PREGATIREA PREOPERATORIE SI EVALUAREA BOLNAVULUI

CHIRURGICAL

Deşi operaţia, în sine, poate fi “MINORĂ” pentru

echipa operatorie, pentru bolnav ea este
întotdeauna “MAJORĂ”

Sef Lucrari Dr. Alin Vasilescu

 EVALUAREA PREOPERATORIE
FOAIA DE OBSERVAŢIE

Componentele foii de observaţie:

 DATE GENERALE
 DIAGNOSTICUL
 ANAMNEZA
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
 TRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIA
 EPICRIZA
 FOAIA DE TEMPERATURĂ
 EVALUAREA PREOPERATORIE
DATE GENERALE

Cuprind:
 Date de identificare: nume, prenume, sex, data
naşterii, vârstă, adresă, număr de telefon, loc de
muncă
 Locul internării: spitalul, clinica
 Perioada internării: data internării, data externării
 Alergic la ...
 Grup sanguin şi Rh
 EVALUAREA PREOPERATORIE
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul are mai multe etape:

 Diagnostic de trimitere
 Diagnostic la internare
 Diagnostic la 72 de ore
 Diagnostic la externare: trebuie să cuprindă diagnosticul bolii de
bază, stadiul evolutiv, forma clinică, complicaţii
 Diagnostice secundare: diagnosticele tuturor bolilor asociate
 Diagnostic în caz de deces:
a. Cauza directă a decesului
b. Patologia iniţială
c. Afecţiuni asociate
d. Stări morbide asociate
 EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA

 Motivele internării: se vor enumera toate acuzele

obiective şi subiective pe care le relatează bolnavul
 Antecedentele personale fiziologice: sunt importante
în special în cazul femeilor, furnizând informaţii legate de
prima menstruaţie, data ultimei menstruaţii, numărul de
sarcini, numărul naşterilor şi a avorturilor (spontan,
terapeutic sau la cerere), starea feţilor la naştere, lactaţia
 Antecedente personale patologice: vor trebui
obţinute date de la pacient legate de orice afecţiune de
care acesta a suferit anterior (alergii, infecţii, intervenţii
chirurgicale, boli degenerative, neoplazii)
 EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA

 Antecedente heredocolaterale: prezintă o importanţă

deosebită în special în cazul bolilor cu transmitere sau
predispoziţie genetică (atopii, neoplazii, boli metabolice,
infecţii)
 Condiţii de viaţă, obiceiuri şi muncă: locuinţa
(importantă în cazul unei familiei în care un membru are
o boală transmisibilă - tuberculoza), obiceiuri alimentare
(predispoziţia spre anumite patologii – obezitate), fumatul
(numărul de ţigări pe zi şi perioada de când fumează),
consumul de alcool (grame alcool 100% exprimate pe zi
sau săptămână), droguri, anticoncepţionale sau locul de
muncă (mediu toxic, substanţe alergice, carcinogene,
efort fizic intens)
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL
 Necesită o cameră de consultaţii care să ofere intimitate pacientului
 Se efectuează cu pacientul în clino-, ortostatism şi în mers
 Trebuie făcut comparativ cu organul sau segmentul controlateral
 Cuprinde:
1. Inspecţie
2. Palpare
3. Percuţie
4. Ascultaţie
 Modalităţi de efectuare:
 PE APARATE ŞI SISTEME
 PE SEGMENTE ALE CORPULUI

EXAMENUL LOCAL
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PE APARATE ŞI SISTEME
 Starea generală
 Tegumente şi mucoase
 Ţesut celular subcutanat
 Sistemul limfo-ganglionar
 Sistemul muscular
 Sistemul osteo-articular
 Aparat respirator
 Aparat cardiovascular
 Aparatul digestiv şi glandele anexe
 Aparatul genito-urinar
 Sistemul nervos, organe de simţ şi glande endocrine
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
STAREA GENERALĂ
 Poate fi: gravă, influenţată, bună
 Aspectul bolnavului: pacient speriat, chinuit de durere -
peritonită
 Atitudinea: paralizii, opistotonus – tetanos, sprijinirea
membrului traumatizat cu cel sănătos
 Faciesul: hipocratic (palid, cu cearcăne, nas ascuţit, bărbia
proeminentă) - peritonită
 Mersul: ataxic – leziuni tabetice
 Starea de nutriţie: denutrit, normoponderal, obezitate
(IMC=Gx100/T²)
 Starea de conştienţă: cooperant, orientat temporospaţial,
somnolent, obnubilat, comă
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

TEGUMENTE ŞI MUCOASE
 Culoare: cianoză – insuficienţă cardiacă cronică,
bronhopenumopatii, palide – hemoragii, anemie, galbene -
icter
 Cicatrice postoperatorii: plagă normal cicatrizată,
cicatrice cheloidă
 Elasticitate: pliu cutanat abdominal leneş – deshidratare
 Mucoase: mucoasă jugală cu aspect prăjit – deshidratare
 Leziuni: peteşii, echimoze – tulburări de coagulare,
escoriaţii – agresiune, traumatism
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT

 Precizează gradul de nutriţie
 Se va măsura pliul cutanat pe faţa antero-laterală a
abdomenului şi toracelui – normal cca. 2 cm
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL LIMFO-GANGLIONAR
Sistemul ganglionar superficial
 Trebuie semnalată prezenţa adenopatiilor: localizare, număr,
consistenţă, mobilitate, prezenţa durerii spontan sau la palpare,
momentul apariţiei şi evoluţia lor
 Regiuni examinate: occipitali, retroauriculari, submandibulari,
mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni,
inghinali
Sistemul limfatic: edem localizat sau generalizat – insuficienţă
cardiacă, insuficienţă renală, hipoproteinemie
Sistemul venos superficial: circulaţie venoasă superficială
periombilicală “cap de meduză” – ciroză hepatică decompensată
vascular
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL MUSCULAR

 Tonusul: hipoton, normoton, hiperton

 Dezvoltarea musculaturii
 Efectuarea mişcărilor: normokinetic
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR

 Deformări osoase: “mătănii costale” – rahitism

 Continuitatea reliefurilor osoase: discontinuitate
însoţită de crepitaţii – fracturi
 Mobilitatea articulară activă şi pasivă: imobilă,
mobilitatea parţială, mobilitate normală, articulaţie
hiperlaxă
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

APARAT RESPIRATOR
 Conformaţia toracelui: normal, sechele de rahitism, torace emfizematos
 Amplitudinea mişcărilor respiratorii: tiraj, cornaj
 Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixtă
 Transmiterea vibraţiilor vocale: se percepe prin palparea toracelui în
momentul în care pacientul rosteşte “33”
 Percuţia: sonoritate normală, submatitate sau matitate – pleurezie,
pneumonie, hipersonoritatea – pneumotorax
 Ascultaţia: raluri crepitante – pneumonie, subcrepitante –
bronhopneumonie, sibilante – astm bronşic, romflante – tabagism cronic
APARAT CARDIOVASCULAR
 Anamneza: poate evidenţia dispnee de efort, dispnee nocturnă, durere
presternală de efort
 Culoare tegumente, mucoase, extremităţi: cianoză în insuficienţă cardiacă
cronică
 Palparea
 Şocului apexian: normal - spaţiul V intercostal stâng linia medioclaviculară
 Pulsului periferic: artera temporală, artera carotidă, artera radială, artera
femurală, artera poplitee, artera pedioasă
 Ascultaţie: zgomote cardiace, ritm, frecvenţa centrală
 Ascultaţia carotidei, femuralelor, aortei abdominale, arterei renale
 Percuţia: matitate cardiacă (rar utilizată azi)
 Măsurarea tensiunii arteriale: clino- şi ortostatism
APARATUL DIGESTIV ŞI GLANDELE ANEXE
 Anamneza: apetitul, scădere ponderală, greaţă, vărsături, durere, tranzit intestinal
 Inspecţia: cavitatea bucală, mişcările abdomenului cu respiraţia, prezenţa cicatricelor
sau a altor leziuni tegumentare (echimoze, hematoame, leziuni de grataj, escoriaţii)
 Palparea
 Superficială: hiperestezia cutanată: peritonită
 Profundă: palparea ficatului şi a splinei, tumori, uter
 Percuţia: matitate hepatică, hipersonoritate – ocluzie
 Ascultaţie: absenţa zgomotelor hidroaerice – ocluzie, sufluri – tumori
 Tuşeul rectal - obligatoriu la orice examinare: tegumente perianale (fistulă perianală,
veruci, hemoroizi externi), tonus sfincter anal (hipo-, normo- hiperton), forma, limitele şi
consistenţa prostatei, supleţea peretelui rectal, prezenţa sau absenţa materiilor fecale,
a sângelui proaspăt sau a melenei sau a altor leziuni tumorale
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
APARATUL GENITO-URINAR
 Anamneza: frecvenţa micţiunilor, simptomatologie asociată micţiunii (durere, usturime,
jet întrerupt), culoare urinei, diureza (cantitatea de urină pe 24 ore), prezenţa nicturiei –
adenom de prostată, incontinenţă urinară
 Inspecţia: zonelor lombare (cicatrice postoperatorie, deformări – tumoră renală),
conformaţia organelor genitale externe
 Palpare: punctele ureterale, zona lombară
 Percuţie: manevra Giordano pozitivă – durere vie la percuţia lombelor – suferinţă acută
 Examenul vaginal digital şi examenul vaginal cu valve: inspecţie, palpare
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL NERVOS, ORGANE DE SIMŢ ŞI GLANDE ENDOCRINE

 Starea de conştienţă: cooperant, orientat temporo-spaţial, somnolent,
obnubilat, comă
 Reflexe: osteotendinoase, cutanate, pupilar, reacţia la durere
 Examinarea coloanei vertebrale este importantă în vederea unei
rahianestezii
 Examinare regiunii cervicale anteriare pentru glanda tiroidă
 Examinarea sânilor comparativ – este obligatorie
 Organe de simţ: auzul, văzul (miopie, hipermetropie), echilibrul
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORĂRI PARACLINICE

 Pentru bolnavul care necesită intervenţie chirurgicală de rutină

este de dorit ca investigaţiile paraclinice să fie făcute în
ambulatoriu. Dacă acest lucru nu este posibil atunci ele se vor
efectua cât mai repede de la momentul internării
 Explorări de rutină
 Explorări speciale
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI DE RUTINĂ
 Biologice
 Hemoleucograma (hemoglobină, hematocrit, trombocite, leucocite, formulă leucocitară)
 Glicemie, uree, creatinină
 Probe de coagulare (timp de sângerare, coagulare, protrombină, produşi de degradare ai
fibrinei)
 Probe hepatice, proteine totale
 RBW, serologie virală pentru HIV şi hepatită
 Sumar urină, eliminări urinare pe 24h
 Imagistice şi funcţionale
 Radiografia pulmonară
 Radiografia abdominală simplă
 Ecografia abdominală
 EKG
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI SPECIALE
 Biologice:
 Ionograma: Na+, K+, Cl -, rezerva alcalină
 Probe hepatice: sdr. de hepatocitoliză (TGP, TGO, GGT, fosfataza alcalină, sideremia), sdr. hepatopriv
(fibrinogen, lipide totale, colesterol), electroforeza proteinelor serice, funcţia biliară (bilirubina totală,
directă şi indirectă)
 Amilazemie, amilazurie
 Hemoculturi, uroculturi
 Imagistice şi funcţionale:
 Ecocardiografia, probe respiratorii, radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast,
irigografie, fistulografie, cavitatografie, CT, IRM, scintigrama, endoscopia, puncţie biopsie,
laparoscopie diagnostică
PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

Pregătirea preoperatorie generală şi specifică reprezintă primul pas

al terapiei chirurgicale aplicată bolnavului. Măsurile de pregătire le
putem sistematiza în 3 categorii:

1. PREGĂTIRE PSIHICĂ
2. PREGĂTIRE BIOLOGICĂ
3. PREGĂTIRE CHIRURGICALĂ

Există puţine situaţii când, în extremă urgenţă, pacientul se

deschide imediat ce a ajuns în sala de operaţie cu o linie venoasă
prinsă şi este intubat odată cu incizia
1.PREGĂTIREA
PSIHICĂ
 Între pacient şi medicul său trebuie să se stabilească o relaţie de
încredere şi respect
 Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca
şi medicamentele administrate
 Odată ajuns la spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiţii
de viaţă, uneori percepute ce “agresive” de anumiţi indivizi
 Esenţial pentru toţi pacienţii dar mai ales pentru cei cu spitalizare
îndelungată, este asigurarea încrederii prin contactul direct cu
chirurgul operator
 Trebuie avută în vedere o altă abordare pentru stabilirea contactului şi
comunicarea diagnosticului la pacienţii cu boli maligne. Diagnosticul
practic nu poate fi ascuns pacientului decât în cazurile care presupun
efectuarea unei intervenţii mutilante. Foarte bine pentru moralul
bolnavului este contactul acestuia cu pacienţi care anterior au suferit
aceeaşi intervenţie şi s-au adaptat bine la handicapul lor
 Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele
acesteia trebuie prezentate bolnavului în cuvinte simple, pe care
acesta să le înţeleagă
 Psihicul pacientului este influenţat şi de mediul ambiant. Cazarea în
saloane mici, cu pat curat, existenţa telefonului şi a televizorului
asigură pacientului un confort psihic
 Vizita familiei şi a prietenilor îi spulberă senzaţia de încarcerare
 Pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi li se vor administra sedative
 Ideală este existenţa în fiecare spital a 1-2 psihologi pregătiţi în
domeniul medical
2. PREGĂTIREA
BIOLOGICĂ
 Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa
actului efectuat

 Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează

diagnosticul, indicându-se şi testele paraclinice necesare

 Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului,

dar şi afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei operatorii

 Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare

 La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,

diabetici, etc. este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în
domeniu
- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii sunt:

 Hemoleucograma
 Grupul şi Rh-ul sanguin
 Electroliţii serici
 Ureea
 Creatinina
 Glicemia
 Probele hepatice
 Sumar de urină
 EKG şi radiografie toracică

- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi

descoperirile clinice, se pot efectua investigaţii suplimentare
specifice care să conducă la un diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi
radiologic pentru operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid
toracele, devin utlie probele respiratorii.

În preoperator trebuie oprit fumatul

b) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a

suferinţelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie
la pacienţii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric
trebuie evitată.

c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către

pacient şi semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator
în preziua operaţiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante
trebuie oprite cu 10 zile înainte de operaţie

d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie

corectată eventuala hipoalbuminemie

e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul

laboratorului
f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toţi cei cu tratament oral trebuie trecuţi
pe insulină i.v.

g) Pacienţii cu suferinţă renală trebuie reechilibraţi biologic în preoperator. La cei

dializaţi este recomandabil ca intervenţia să se desfăşoare în acelaşi spital cu
centru de dializă
 3. PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ

Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale,

pregătirea organului ce urmează a fi operat şi pregătirea echipei
operatorii şi de anestezişti.
a) Măsurile de igienă uzuală constau în spălare generală alături
de raderea largă a părului de pe regiunea de operat, după care
bolnavul va îmbrăca lenjerie curată.
b) Se obişnuieşte ca în seara dinaintea intervenţiei, bolnavul să
fie clismat. În cazul în care pregătirea se poate obţine cu un
laxativ uşor iar intervenţia nu este pe tubul digestiv se poate
renunţa la clismă
c) În cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi

aspirat de secreţiile bronşice şi se va urmări diminuarea lor. În

cazuri de inundaţie bronşică se va aspira cu o sondă Carlens

d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv va fi pregătit în raport de segmentul pe
care va fi operat.

 Megaesofagul ve fi aspirat şi spălat înainte de operaţie pentru a

preveni refluxul în arborele respirator dar şi pentru a nu împrăştia
conţinutul septic în plagă

 Pentru intervenţiile pe stomac, dacă acesta îşi goleşte conţinutul

este suficient ca bolnavul să nu ingere alimente in seara dinaintea
operaţiei. Dacă golirea se face cu dificultate se va efectua
spălătura gastrică
d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv

 Pregătirea colonului şi rectului

 Mecanica- va avea în vedere evacuarea conţinutului ±
aseptizarea acestor segmente.
 Golirea conţinutului se face prin clisme evacuatorii mici şi repetate iar
aseptizarea se face prin administrarea locală de chimioterapice ( sulfamide )
– nu se mai practica.

 Pregătirea modernă se face prin administrarea de soluţii hipertone sub

urmărire medicală – Fortrans (4 plic/4L/4ore), Picoprep (4plic/4 pahare
200ml+1L lichid/4 ore).
e) Pentru intervenţiile din sfera genitală se va efectua toaleta vaginală şi
eventual o meşă îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină
f) Tratamente profilactice:

 Antiinfecţios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru

larg în doză unică. De obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2
sau 3

 Antitrombotic- se face cu heparine fracţionate administrate

subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentată de femeile
ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6
săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale.
g) Medicul anestezist şi ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul
intervenţiei chirurgicale programate.

h) Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Se va efectua o

ultimă verificare a aparaturii.

În urgenţele majore, întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala de

operaţie, fiind de tip terapie intensivă şi coordonată de un medic anestezist
reanimator.
 B. RISCUL OPERATOR
- Orice act operator este însoţit de un cuantum de risc ce însumează neajunsurile
pe care bolnavul le poate avea în urma tratamentului chirurgical.
- Experienţa arată că riscul operator este un calcul realist de probabilitate al
prognosticului vital şi funcţional postoperator care ţine cont de factorii furnizaţi
de examenul fizic, amploarea intervenţiei şi a anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propusă o scală ce cuprindea 7
factori de risc, ulterior fiind simplificată numai la 5 grupe, bazate numai pe patologia
bolnavului:
 Risc ASA 1= stare de sănătate normală
 Risc ASA 2= boli sistemice medii şi moderate
 Risc ASA 3= boală sistemică severă dar nu cu incapacitate
 Risc ASA 4= boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în pericol
 Risc ASA 5= bolnav muribund
La noi în ţară s-a adoptat o scală de risc operator bazată pe următorii parametri:
 Starea generală:
 1p fără afecţiuni asociate
 2p cu afecţiuni compensate
 3p cu afecţiuni decompensate
 4p muribund

 Amploarea intervenţiei
 1p= operaţie mică

 2p= operaţie mijlocie

 3p= operaţie mare

 4p= reintervenţie precoce

 Pentru vârstă
 1p= sub 1an şi peste 60 de ani

 Urgenţa= 1p
 EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
CHIRURGIA DE URGENŢĂ
Urgenţă chirurgicală

Camera de gardă Deces Prosectură

Resuscitare cardiorespiratorie

ATI Resuscitare reuşită

Continuare resuscitare
Staţionar
Stabilizare
Investigaţii Investigaţii
Pregătire pentru operaţie Pregătire pentru operaţie

Sală operaţii
 EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Afecţiune chirurgicală CHIRURGIA ELECTIVĂ

Investigaţii uzuale

Consult chirurgical şi anesteziologic

Internare Investigaţii suplimentare

Pregătire specifică

Staff Staff

Sală operaţii
 EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
Bolnav complet investigat CHIRURGIA DE O ZI

Internare în dimineaţa operaţiei

Pregătire locală

Premedicaţie

Sala operaţii

Supraveghere postoperatorie externare

Supraveghere la domiciliu
câteva ore