Pleureziile, empiemul pleural, destrucţii pulmonare

acute: etiopatogenie,diagnostic, tactici de management,

complicaţii.

Balica I. M.

Catedra chirurgie 4 ,USMF “N. Testemiţanu”

 REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE
Definitie: acumularea de lichid in spatiul pleural.
Pot fi:

- libere -închistate
Diagnosticul radiologic
Revarsate libere

mari medii
 Revarsate libere

medii lateral mici

 Revărsate închistate

Orice zonă între pleura parietală și

- Interlobare (scizurale)
viscerală

frontal profil frontal

 DIAGNOSTICUL
REVARSATELOR PLEURALE

Alte explorari
Toracente
(Echografic, CT- VTS+biopsi
Clinic Radiologic za
toracic) e
 Diagnosticul clinic:

Altele (febra,
Durere Tusea seaca Dispnee debut
brusc/insidios)
 Caracterul lichidului pleural obținut
- Exsudat
- Transudat
- Hemoragic
- Empiem (puroi)
- Chilotorax ( lichid lăptos )
 Toracocenteză
- Scopul (diagnostic si terapeutic).
- Contraindicatii relative (coagulopati majore).
- Complicatii posibile (pneumotorax,
hemotorax, sincopa, embolie aeriana).
- Oprirea evacuarii cind apar: tuse, dureri in
umar, dispnee, constrictie toracica.
 Cum se face toracocenteza?

informăm pacientul cu privire la efectuarea tehnicii explicându-i necesitatea acesteia și

tehnica pe scurt;
obținem consimțământul informat al pacientului;
Localizarea punției se apreciază în dependență de rezultatul imagistic
dezinfectăm locul puncției și fixăm câmpurile sterile desupra și dedesuptul locului de
puncție;
Se efectuează o anestezie locală cu soluție anestezică (Lidocain 1%)
introducem acul în spațiul intercostal apreciat conform imagisticii, perpendicular pe
torace, pe marginea superioară a coastei inferioare (pentru a evita lezarea pachetului
vasculo nervos intercostal);
se recoltează lichidul în 3 seringi pentru analize de labotator și examen citologic;
scoatem acul lent la finalul procedurii;
Se aplica pansament steril.
 Examenul lichidului pleural:

Transudat Exudat

Densitate < 1016 > 1016

Proteine < 3g/dl > 3g/dl

Proteine pleura/ser < 0,5 > 0,5

LDH < 200 Ul > 200UI

LDH pleura/ser < 0,6 > 0,6

Colesterol < 60 mg/dl > 60mg/dl

 Cauze

Transudat Exsudat
Insuficienta cardiaca Pneumonie
Hipoalbuminemia (sd nefrotic, ciroza Neoplazii: bronsic,
hepatica) metastatic, mezoteliom
Hipotiroidie severa (mixedem) Tuberculoza
TEP / infarct pulmonar
Abcesul subfrenic
Pancreatita acuta
Boli tesut conjunctiv
Sdr. Meigs (fibrom ovarian)
 VTS cu Biopsie

Avantajele chirurgiei mini-invazive şi

tehnica relativ simplă au impus-o ca metodă de
elecţie în diagnosticul şi tratamentul a
numeroase afecţiuni pleurale, pulmonare sau
mediastinale. Introducerea tehnicilor de
chirurgie mini-invazivă în practica medicală a
permis renunţarea la toracotomiile clasice în
scop diagnostic, asigurând totodată premizele
unui tratament precoce şi eficient.
 Indicațiile VTS+Biopsie

Diagnostice
Terapeutice

Fibrinotorax (formarea unei

Pentru stabilirea etiologiei
cavități unice)
pleureziilor (recidivante)
 Contraindicațiile VTS
Relative
- sindromul aderenţial pleural
masiv
- empiemul pleural peste 3
săptămâni de evoluţie,
- toracotomia ipsilaterală în
antecedente,
- plămânul necompliant (rigid),
- imposibilitatea intubaţiei
selective
Absolute
- pahipleurita masivă cu retracţie
toracică,
- pneumonectomia în
antecedente,
- bolnavul tarat biologic, cu
disfuncţie ventilatorie severă
sau coagulopatie severă,
- instrumente inadecvate pentru
realizarea procedurii.
Pacienții tratați în cadrul secției chirurgie toracică
Spitalului Clinic Republican ”Timofei Moșneaga”
în anii 01.01.2016 – 31.12.2018
cu diagnosticul: Pleurezie (J90)
cu excepția pleureziilor posttraumatice
Din numărul total de pacienți
(53 pacienți)
 Din numărul total de pacienți
53 pacienți

Puncție pleurală VTS + biopsie FBS

100 % 16 pacienți (30,18 % ) 100 %

Exsudat Parapneum Cancer

Transudat TBC Tumori TBC
62,26 onice 13,20
37,73 % 5,66 % 13,20 % 1,88%
% 11,30 % %
 Empiemul pleural (pleureziile purulente
nespecifice, piotoraxul)

Definiție: inflamaţie localizată sau difuză a

pleurei parietale şi viscerale, cu acumulare de puroi
în cavitatea pleurală, asociată cu semne de
intoxicaţie şi uneori de insuficienţă respiratorie.
Tabloul clinic: dispneea, febra, tusea si durerea
toracica.

Examenul obiectiv : releva un pacient anxios,

cu facies toxic, tahicardic si tahipneic. Se
constata reducerea excursiilor toracice.
Percutia provoaca durere si se constata
matitate si reducerea murmurului vezicular. In
faza cronica se constata degete hipocratice,
retractia peretelui toracic.
 Etiopatogenie
1) Prezenta unui focar supurativ parenchimatos
pulmonar cortical (abcese pulmonare, pneumonie
abcedanta, gangrene pulmonare).
2) Focar septic de vecinatate (flegmoane axilare,
diverticol esofagian infectat si perforat, abcese
subfrenice, cancer esofagian infectat, perforatie de
esofag, mediastinite).
3) Traumatismele (plagile sau contuziile toracice).
4) Pleureziile purulente postoperatorii.
5)Pleureziile in cadrul infectiilor generale sau la
distanta.
 Evolutia pleureziei purulente (stadiile)
1. Stadiul de difuziune (durata 10-14 zile)
2. Stadiul de colectare (acumularea de puroi
posterior si inferior ,,decliv,, ≈ 0,5L-3,0L si
mai mult ).
3. Stadiul de inchistare (cronicizarea
procesului)
 Clasificarea empiemului
Acut-până la 3 luni
Cronic – după 3 luni
Empiem pleural cu fistulă bronhopleurală

Empiem pleural fără fistulă bronhopleurală

Empiem pleural simplu,fără distrucţia ţesutului pulmonar
Empiem cu distrucţia ţesutului pulmonar
Empyema necessitas
Empiem
Empiem pleural total

Empiem pleural localizat

Apical

Paramediastinal
Paracostal
Diafragmal
Interlobar
 Diagnosticul
1. Anamneza
2. Clinic
3. Paraclinic (radiografie toracica, CT-
toracic, echografic)
4. Punctie pleurala (obtinerea puroiului)
 Tratament medicamentos
Antibioticoterapie i/v.

Flora Extraspitalicească Flora Intraspitalicească

Gram +/- Anaerobă Gram +/- Anaerobă

Vancomicină
Ciprofloxacină+Gentamici Amoxacilină/Ac.Clavula
Cefalosporin
Chinolon nă mic
e generația a Clindamicină
e Imepinem; Sau
III
Cefalosporine/ Clindamicină
Piperacilina
 Tratamentul chirurgical
Empiemul acut
1. Punctie aspiratie (radiografie peste 24h), in caz de
acumulare de lichid, punctie repetata cu administrarea de
antibiotic local + antibioticoterapia intravenoasa.
2. Drenajul pleural (pleurotomia a minima)+ Enzime
fibrinolitice la necesitate. si antibioticoterapia
intravenoasa.

3. Empiemul pleural cronic

3. Decorticari pleuropulmonare efectuate in empiemile
cronice si au ca scop reexpansiunea plaminului si
desfiintarea pungii - Delorme
4. Toracoplastii
 Complicatii Empiemului:
1.Agravare : persistenta febrei, alterarea starii
generale, tablou septic, exitus.
2. Locale:
a) Inchistare
b) Fistule : pleuro-bronsice, pleuro- cutanate, pleuro-
esofagiana, pleuro-peritoniala, pleuro-cardiaca.
c) Recidiva (este intilnita in cazul cu asa-zisa
vindecare cu pahipleurita, ce ascunde o punga de
empiem reactivata pe cale generala sau locala).
d) Mediastinita
e) Pericardita
f) Flegmon toracic
3. Generale
- Amiloidoza locala si generala
- Insuficienta cardiorespiratorie
- Sepsis sever
- Complicatii osteoarticulare
Drenarea empiemului pleural
 Cum nu trebuie
de drenat
cavitatea pleurală
!!!
 Pacienții tratați în cadrul secției chirurgie toracică
Spitalului Clinic Republican ”Timofei Moșneaga”
în anii 01.01.2016 – 31.12.2018
cu diagnosticul: Empiem pleural și piopneumotorax
(cu fistulă J86.0, fără fistulă J86.9)
 Tratați

Drenarea cavității
Punție pleurală – 1
VTS – 4 pacienți pleurale – 143
pacient
(2,70 %) pacienți
(0,67 % )
( 96,6% )

Durata medie spitalizare – 12,93 zile

Externați cu dren pleural – 20 pacienți (13,51%)
Pacienții cu fistulă – 34 pacienți (22,97%)
Pacienții fără fistulă – 114 pacienți (77,02%)
Din numărul total de pacienți (148 pacienți)
21 pacienți – nu s-a prelevat însămînțare (14,18 %)
42 pacienți – creșterea bacteriilor nu a fost depistată (28,37 %)

Bacteria Numarul de Bacteria Numarul de pacienți

pacienți
Pseudomonas aeruginosa 10 Enterobacter cloacae 2

Staphylococcus 11 Acinetobacter baumannii 2

haemolyticus
Klebsiella pneumoniae 9 Proteus mirabilis 2
Bacili anaerobi 7 Coci si bacterii anaerobi 2
Staphylococcus aureus 6 Enterococcus faecium 2
Staphylococcus epidermidis 6 Seratia marcences 1
Enterobacter aerogenes 5 Morganella morgani 1
Streptococcus viridans 3 Citrobacter koseri 1
Escherichia coli 3 Bacillus subtilis 1
Acinetobacter spp 3 Candida freundii 2
Enterococcus faecalis 3 Candida glabrata 1
Pseudomonas putida 3 Candida albicans 2
Coci anaerobi 3 Candida Krusei 1
 Drenaj - 81 pacienți
45,76 %

Microtraheostoma - 22
pacienți
12,42 %

Conservativ - 14 pacienți
7,90 %
Abcese tratament
Total pacienți 131.
Lobectomii - 8 pacienți
4,51 %

Puncții – 3 pacienți 1,69 %

Rezecție de coastă – 2
pacinți 1,12 %

VTS – 1 pacient
0,56 %
Durata medie de spitalizare – 16,53 zile
Pneumonie acută bilaterală, empiem pe stînga
Pneumonie bilaterală viral bacteriană gripa A(H1N1)
Pneumonie bilaterală viral bacteriană gripa A(H1N1) morfologie
 Bacteriologia DPA
Anaerobi
Gram-pozitiv Gram-negativ
nonclostridieni
30% - 45% 68% - 82%
56% - 73%

DPA

6% - 39% 85% din procese

din totalul DPA gangrenoase
Repartizarea după entităţile nozologice

48%
32%

11% 9%
Abcese pulmonare
supurative
Abcese gangrenoase

Gangrenă pulmonară

Destrucţie pulmonară
bilaterală
Abces pulmonar acut
Abces pulmonar gangrenos
Gangrenă postpneumonică pulmon drept
Destrucţie pulmonară stafilococică
bilaterală, hematogenă
După mecanismele etiopatogenetice
90%

1% 3% 2% 4%

Postpneumonie acută
Aspiraţie
Obturaţie bronşică
Posttraumatice
Hematogen-embolice
Cauza principală şi cea mai
frecventă a DPA o constitue
Pneumonia acută!!!
 Patologie asociată

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Alcoolism 65%

Fumători 53%

Hepatite cronice 21%

Ciroză hepatică 10%

Diabet 5%

Epilepsie 2%
 Durata tratamentului până la
internare în secţia ch.toracică
100%
90% 76%
80%
70%
60%
50%
40%
19%
30%
20% 5%
10%
0%
2-3 săptămîni 1-2 luni peste 3 luni
 Complicaţiile prezente la internare
Pleuro-pulmonare:
Diseminare bronhogenă ipsi- sau contralaterală-46%
Hemoptizii sau hemoragii pulmonare-10%
Empiem sau piopneumotorace-21%
Parietale:
Flegmon thoracic-4%
Sistemice, la distanţă:
Septicemii-3%
Insuficienţă respiratorie-54%
Hepatite toxice-20%
Miocardite-2%
Insuficienţă renală acută -1,4%
Caşexie-8%
 Elementele principale
ale tabloului radiologic în DPA
opacităţile localizate şi răspîndite,
atelectaziile obturaţionale şi cele inflamatorii,
prezenţa cavităţilor şi pneumonitei pericavitare,
sechestrelor intracavitare,
diseminării bronhogene ipsi şi contralaterale

25%
33%

42%

pînă la 5 cm între 6 şi 20 cm
cavităţi multiple
 Gangrenă pulmonară
29 pacienți.
Tratament

Rezecție de
Pneumonectomi Microtraheostomă Drenaj -
coastă 18 -
i 2 - pacienți 2 - pacienți 7pacienți
pacienți
1,12 % 1,12 % 3,95 %
10,16 %
Microtrahiostomie
Drenajul tip Monaldi
 Tipul pneumotomiei

Pneumotomie anterioară
S 3-4-5

Pneumotomie axilară
S-2 subsegmentul axilar
 Pneumotomie laterală
S 8-9

Pneumotomie
interscapulară
(paravertebrală) S 2-6
Pneumotomie
subscapulară
S 10
 Complicaţii DPA
Complicaţii legate de evoluţia procesului
- empiemul pleural şi piopneumotoracele - 21%
- hemoptizii şi hemoragii pulmonare -10%
- diseminări bronhogene - 46%
- sepsis - 3%
Complicaţiile legate de metodele de tratament:
- pneumotorace - 3%
- emfizem subcutanat - 9%
- piopneumotorace - 4,8%
- flegmon toracic după puncţie şi/sau drenaj - 7,7%
- hemoptizii sau hemoragii pulmonare - 17%
- empiem pleural postoperator cu sau fără FBP - 6%
- embolii aeriene a vaselor creerului - 0,8%
Abces gangrenos pe dreapta cu diseminare
bronhogenă contralaterală
Empiem pleural acut dreapta
Flegmonul toracic
 Hemoragie pulmonară (HP)
Pacienţii cu HP alcătuesc 3,6% din totalul pacienţilor, trataţi în
clinică în 1980-2002
200
180 Letalitatea generală în
160
HP a fost de 17,8%
140
120
100 186 175
80
60
40
20 49
28
0
hemoptizie HP de divers HP profuze HP
grad recidivante

Cauze frecvente ale HP (peste 15%) sunt abcesele pulmonare

gangrenoase şi gangrena pulmonară.
SEPSISUL PULMONAR ACUT.
RADIOGRAFII PULMONARE