Sunteți pe pagina 1din 10

.

Gastroenterologie , C1 SIMPTOME SI SEMNE LOCALE •


DUREREA

reprezinta simptomul cel mai frecvent intilnit la bolnavii cu afectiuni digestive, putandu-se prezenta sub
forma:
-acuta, care imbraca de obicei tabloul clinic de colica,
-cronica , a carei durata se intinde, uneori , pe mai multi ani.

Originea durerii la nivelul tubului digestiv poate fi:


1.viscerala – perforatia unui organ abdominal, distensia si inflamatia organelor abdominale
2.vasculara – infarctele viscerelor abdominale
3.parietala – de perete, afectiuni ale coloanei vertebrale si nervilor rahidieni
4.centrala – la nivel SNC (ex.tumori cerebrale)
5.extra-abdominala – durere iradiata in abdomen de la plaman sau inima (IMA de perete posterior)

Cauzele durerii de la nivelul tubului sunt numeroase:


I.Durerea acuta
a.Cauze frecvente:
1.esofagiene – esofagita acuta postcaustica
2.gastro-intestinale – ulcerul gastric sau duodenal perforat, apendicita acuta, toxiinfectiile alimentare,
ocluzia intestinala, infarctul intestinal
3.hepato-biliare: colica biliara (colica vezicii biliare)
4.pancreatice: pancreatita acuta

b.Cauze mai rare:


1.esofagiene: ruptura si perforatia (spontana sau traumatica ) a esofagului
2.digestive: peritonita primitiva, parazitoze intestinale, hepatita virala
3. genito-urinare: infarct renal, torsiunea testiculara
4. nervoase : zona zoster (infectie cu virusul Varicela - Zoster)
5.metabolice: diabetul zaharat (precoma), intoxicatia cu Pb, crize hemolitice
6.durere iradiata: infarct de miocard, pneumonie.

II.Durerea cronica intermitenta


a.Cauze digestive: refluxul gastroesofagian, ulcerul gastric si duodenal, gastritele si duodenitele, boala
Crohn, tumorile maligne, pancreatita cronica, etc.
b.Alte cauze: infectiile peretelui abdominal, spondiloza si tumorile coloanei vertebrale, etc.

Anamneza completa si amanuntita a durerii are o importanta exceptionala in stabilirea unui diagnostic
exact. Istoricul durerii are in vedere:
1.caracterul –“arsura”in ulcerul gastric si duodenal, “lovitura de pumnal” in perforatia unui viscer
abdominal
2.intensitatea – de obicei foarte intensa in afectiunile abdominale grave, dar nu trebuie omis faptul ca
hemoragiile sau neoplasmele digestive pot evolua cu dureri minime.
3.localizarea – ofera relatii asupra organului bolnav
4.iradierea – de ex. iradierea in umarul drept din colica biliara
5.durata – ore in colici, saptamani in perioadele dureroase ale ulcerului
6.frecventa – uneori durerea poate fi cotidiana (=zilnica), alteori survine la intervale de cateva zile sau
saptamani
7.timpii speciali de aparitie – postprandial (dupa mancare) in ulcer, caracter sezonier de primavara –
toamna in ulcer
8.factori agravanti – alimente iritante, cafea, alcool

1
9.factori ce determina ameliorarea – de ex. medicatia alcalina in ulcer
10.simptome/semne de acompaniament – greturi, varsaturi, diaree, constipatie

PIROZIS= durerea cu caracter de arsura de la nivelul esofagului, resimtita la nivel retrosternal, accentuata
de ingestia de alcool si lichide fierbinti. Poate aparea in refluxul gastro-esofagian, hernia hiatala, esofagita
peptica.

REGURGITATIA = refluxul alimentar din esofag sau stomac in gura, fara efort si neinsotit de greturi,
ceea ce o deosebeste de varsatura. Apare in reflux gastro-esofagian, stenoza esofagiana.
Ruminatia consta intr-o regurgitatie devenita obisnuinta, mestecarea continutului regurgitat si inghitirea lui
din nou.

ERUCTATIA (ragaiala) = eliminarea gazelor din stomac prin gura, aparand ca urmare a cresterii cantitatii
de aer din stomac (aerofagie=inghititul aerului odata cu hrana;situatie frecventa la cei ce vorbesc in timp
ce mananca, stenoza pilorica)

DISFAGIA = reprezinta dificultatea in inghitirea alimentelor, cu senzatia de oprire a bolului alimentar


undeva de-a lungul esofagului. In cele mai multe cazuri pacientul indica locul obstructiei care, insa, rareori
corespunde cu nivelul real al leziunii. Disfagia poate fi secundara unei afectiuni esofagiene, unei afectiuni
de vecinatate sau secundara unei afectiuni sistemice.

Foamea este un fenomen cu semnificatie fiziologica vitala, care are la baza instinctul alimentar de hranire
si se resimte ca o necesitate de a ingera alimente. Satietatea este senzatia opusa foamei , care apare
dupa ingerarea unei cantitati satisfacatoare de alimente. Apetitul (pofta de mancare)are la baza placerea
de a manca (si nu nevoia cum este in cazul foamei), fiind consecinta unor experiente anterioare.
Tulburarile patologice ale apetitului sunt cantitative si calitative.

ANOREXIA (inapetenta) inseamna lipsa foamei si poate fi:


a)totala, pentru orice aliment
b)selectiva, numai pentru unele alimente (carnea pentru cancerul gastric).
Anorexia se intalneste in numeroase afectiuni digestive ( cancer, sindrom de malabsorbtie, gastrite,
duodenite) si extradigestive (psihoze, insuficienta renala cronica, neoplazii diverse).
Anorexia trebuie deosebita de sitofobie, cand apetitul (pofta de mancare) este pastrat, dar bolnavul nu
mananca din alte cauze ca de exemplu:
a) frica de durere pe care o induce alimentatia (afectiuni ale cavitatii bucale, faringelui si esofagului,
cancerul gastric);
b) dorinta de a slabi

VARSATURILE - expulzarea brusca si fortata, pe gura , a continutului gastrointestinal, precedata de


greata (ceea ce o diferentiaza de regurgitatie).
Varsatura este un act reflex
Se desfasoara in trei faze:
1)premonitorie (vagotonica) caracterizata prin stare de rau, jena epigastrica, transpiratii, paloare,
bradicardie;
2)ejectie: contractia musculaturii gastrice, abdominale si diafragmului, in timp ce pilorul se inchide iar
cardia se deschide, determina expulzarea brusca si cu forta a continutului gastric in esofag si apoi in gura,
in una sau mai multe reprize;
3)postvomitiva: senzatie de usurare, recolorarea tegumentelor, puls normal.
Cauzele digestive ale varsaturilor: ulcer gastric si duodenal, stenoza pilorica (benigna sau maligna), atonie
gastrica (vagotomie, gastropareza diabetica), tumori gastrice si duodenale, ocluzie intestinala, apendicita,
fistula gastrocolica, hepatita acuta, cancer de cap de pancreas, peritonita.
Dupa punctul de plecare a excitatiilor, varsatura poate fi periferica si centrala.
Varsatura periferica apare prin mecanism reflex in diferite afectiuni digestive (gastrice, intestinale,
peritoneale, hepatice etc) sau extradigestive (urechea medie, labirint) sau diverse situatii (calatorie pe

2
mare sau cu avionul).
Varsatura centrala apare spontan, fara efort, are caracter exploziv si nu e precedata de greata; are cauze
cerebrale (meningita)

Analiza varsaturii
1.Cantitatea: obisnuit 200-300 ml, dar creste mult (peste 1 litru) in stenoza pilorica.
2. Frecventa variaza in raport cu boala si faza sa evolutiva. Astfel varsaturile pot fi rare (sporadice) (in
ulcerul gastric si duodenal, intoxicatie cu digitala) , frecvente (gastrite acute, stenoza pilorica) sau
incoercibile (disgravidie, uremie).
3.Orarul: a) varsaturi matinale – alcoolism, sarcina, tumori cerebrale
b)varsaturi postprandiale precoce (gastrite acute) sau tardive (ulcer duodenal); in stenoza pilorica,
varsaturile apar la 12-48 de ore de la ingestia alimentelor (abundente, contin resturi alimentare ingerate cu
24 de ore inainte).
4. Mirosul poate fi ranced (staza gastrica, stenoza pilorica), fecaloid (ocluzie intestinala , fistula
gastrocolica) sau de acetona (diabet zaharat decompensat).
5. Continutul: apoase-mucoase (gastrite, sarcina), alimentar (stenoza pilorica, ulcer gastric si duodenal),
biliar (afectiuni colecisto-duodenale), fecaloid (ocluzie intestinala , fistula gastrocolica), sanghinolent
(hematemeza de diferite cauze), purulent (deschiderea unui abces in stomac).

HEMORAGIA DIGESTIVA are doua forme: HEMATEMEZA si MELENA


HEMATEMEZA reprezinta eliminarea , prin varsatura, de sange (proaspat sau digerat) provenit din tractul
digestiv. MELENA este eliminarea de sange prin scaun, caruia ii da un aspect negru (ca pacura) si lucios.
Cauzele hematemezei si melenei sunt extrem de numeroase:
-esofag: varice esofagiene, cancer esofagian, etc
-stomac si duoden: ulcer gastric si duodenal, “leziuni acute” (ulcere de stres, medicamentoase), tumori,
hernie hiatala, gastrite,
-intestin subtire si gros: tumori maligne si benigne, obstructie acuta a arterei mezenterice superioare,
rectocolita hemoragica, boala Crohn
-ficat si cai biliare: hipertensiune portala (varice esofagiene si gastrice), insuficienta hepatica
-pancreas: tumori maligne, pancreatita acuta.
Dintre cauzele enumerate trei se intalnesc cu cea mai mare frecventa:
1)ulcerul gastric si duodenal:
2) varicele esofagiene si gastrice din ciroza hepatica, prin rupere, produc hemoragii digestive grave
3)”leziunile acute” gastrice si duodenale (gastrita difuza, ulceratii acute).

Simptomatologie. Hematemeza se prezinta sub forma de varsatura cu sange proaspat, rosu deschis sau
inchis, uneori ca zatul de cafea sau amestecat cu alimente. In melena, scaunul este negru ca pacura si
lucios, dar acest aspect depinde de viteza tranzitului intestinal, sediul leziunii si cantitatea de sange
pierdut.
Simptomele clinice variaza de la simpla astenie la cele care atesta instalarea starii de soc hemoragic. Pot
exista dureri abdominale, greturi si balonari.

Examenul obiectiv evidentiaza paloarea tegumentelor si mucoaselor si semnele bolii care a produs
hemoragia (hepatosplenomegalie, stelute vasculare). Pulsul este tahicardic si tensiunea arteriala
normala sau scazuta.
Hematemeza trebuie diferentiata de hemoptizie,( care are sangele de culoare rosie aerata, este expulzat
prin tuse si este precedata de o gadilitura retrosternala) sau un epistaxis inghitit.
Melena trebuie diferentiata de aspectul inchis la culoare al scaunului la cei care iau preparate de fier sau
antacide care contin bismut subnitric si carbune. Scaunul cu sange proaspat, rosu, fara hematemeza,
sugereaza ca sursa hemoragiei este colonul sau rectul.

TULBURARI DE TRANZIT
Tulburarile de tranzit sunt reprezentate de diaree si constipatie.
DIAREEA - eliminarea frecventa de scaune, neformate, insotite de o digestie incompleta. Elementul

3
hotarator pentru definirea diareei este prezenta scaunului neformat si cu resturi alimentare nedigerate sau
incomplet digerate (macro- sau microscopic) si nu frecventa scaunelor, cum gresit se considera uneori.
Diareea se intalneste in numeroase afectiuni digestive : boli infectioase (dizenterie, febra tifoida), boli
parazitare (ascaridioza, lambliaza, teniaza), suferinte gastrice (aclorhidrii, gastrectomie), cauze biliare
(icter mecxanic, dischinezii biliare), insuficienta pancreatica; diaree postantibioterapie, cazuri de
malabsorbtie (intoleranta la lapte, la gluten).
Diareea poate fi insotita de febra, diminuarea apetitului, scadere ponderala; deasemeni apare durerea
abdominala difuza sau localizata. Scaunul poate avea consistenta lichida, cu resturi alimentare, uneori cu
mucus, puroi sau sange.
CONSTIPATIA - o evacuare intarziata a continutului intestinului gros (peste 48 ore), cu materii fecale in
cantitate redusa, consistenta crescuta si digestie completa.
Constipatia poate fi :
1)primitiva (habituala) – se datoreaza unei tulburari functionale motorii a intestinului gros, la care se
adauga tulburari in actul defecatiei, sedentarismul, felul alimentatiei, conditii de igiena.
2)simptomatica – se instaleaza in cursul a numeroase afectiuni: lezinui obstructive ale colonului de origine
intrinseca (neoplasm, boala Crohn) sau extrinseca (cancer uterin), hemoroizi, fisuri anale, boli endocrine.
Constipatia se insoteste de senzatie de plenitudine abdominala, uneori dureri pe topografia colonului,
greturi, varsaturi, diminuarea apetitului, eructatii, pirozis, meteorism, flatulenta, cefalee, ameteli, astenie
psihica si fizica, insomnie.
Alternanta constipatiei cu diareea, fara o cauza evidenta , se intalneste de regula in cancerul de colon
ascendent.
Examenul coprologic include un examen macroscopic, microscopic, chimic si examen bacteriologic.
Examenul macroscopic urmareste:
a) volumul si numarul scaunelor – in mod normal, cantitatea de materii fecale din 24 de ore este 100-200
g, iar numarul este unul sau doua.
b) culoarea normala a scaunului este bruna; scaune decolorate, albe apar in obstructii ale cailor biliare
-culoarea verde apare in caz de tranzit intestinal accelerat sau alimentatie bogata in vegetale verzi
-culoarea rosie poate fi data de prezenta sangelui (rect, anus), alimentatie (sfecla, morcov), sau
medicamente (unele antihelmintice)
-culoarea neagra a scaunului se intalneste in melena, dupa ingerarea de mure sau afine, administrarea
unor medicamente ce contin fier, carbune
c) forma – normal, forma cilindrica, cu Ø de 2-4 cm; patologic are forma de panglica sau creion (stenoze
rectale, neo rectal),
d) consistenta – pastoasa; se modifica in diaree, steatoree (scaun spumos, grasos) si constipatie.
e) mirosul – depinde de alimentatie; puternic mirositor la cei care consuma multa carne.

EDEMUL - acumularea de lichid in tesutul celular subcutanat. Pielea edematiata este lucioasa si
transparenta, cu stergerea cutelor si pierderea elasticitatii. Edemul hepatic apare in ciroza hepatica. Este
alb, moale, (lasa godeu), localizat in partile declive (maleole, partea inferioara a gambei); in stadii
avansate se generalizeaza (anasarca).

ICTERUL - expresia clinica a cresterii bilirubinemiei, manifestata prin coloratia galbena a tegumentelor si
mucoaselor.
Icterul poate fi prehepatic, hepatic si posthepatic, corespunzand icterului hemolitic, hepatocelular si
mecanic.
a) Icterul hemolitic este produs in urma unei distrugeri excesive a eritrocitelor
b) Icterul hepatocelular este determinat de incapacitatea celulei hepatice de a prelua, metaboliza sau
secreta bilirubina.
c)Icterul obstructiv – intrahepatic (ciroza biliara, cancer hepatic) sau extrahepatic - obstacol pe caile biliare
extrahepatice (neoplasm, litiaza).

SEMNE GENERALE

4
Alterarea functiilor vitale si vegetative:
Dispneea – poate aparea datorita durerii in colecistita acuta de ex. Mai apare in ocluziile intestinale
Tahicardia – se instaleaza deasemeni din cauza durerii; este de fapt o reactie a sistemului nervos
vegetativ simpatic care reactioneaza la stress. Tahicardia mai este consecinta hemoragiei de orice tip
(hematemeza, melena) cand datorita diminuarii volumului circulant se instaleaza compensator tahicardia
si vasoconstrictia.

Deasemeni , ca in durerea de orice cauza, si in durerea de cauza digestiva, in special cand aceasta este
brusc instalata, apar si celelalte semne de reactie simpatica: paloare, transpiratii profuze, scaderea
diurezei. Aceste manifestari generale sunt mai bine evidentiate in caz de hemoragie digestiva: tahicardia,
hipotensiunea, paloarea, transpiratiile, oliguria vor avea o exprimare mult mai sugestiva.

Scaderea in greutate este o problema relativ frecvent intalnita in patologia tubului digestiv, dar si a altor
aparate. In functie de cauze, denutritia poate fi :

-denutritie prin scaderea aportului alimentar datorata inapetentei, varsaturilor incoercibile (= de


nestapanit), afectarea masticatiei ( dinti lipsa, afectiuni dureroase ale dintilor) si deglutitiei
-prin cresterea pierderilor calorico-proteice
-prin cresterea consumului energetic
-denutritie prin tulburari de digestie si absorbtie intestinala, si anume:
a)scaderea secretiilor digestive – hipo/aclorhidrie, icter mecanic, pancreatite cronice
b)hipermotilitate gastro-intestinala (motilitate = miscare; hiper = mai mult decat normal)
c)reducerea absorbtiei intestinala – deficite enzimatice,

Dpdv clinic, se apreciaza greutatea corporala, notand ca deficit ponderal scaderea peste 15% din
greutatea ideala si valorile pliului cutanat sub 4mm pe fata posterioara a bratului. Este important de
asemeni viteza pierderii ponderale.
Greutatea corporala se apreciaza cu ajutorul indicelui de masa corporala (IMC), ce reprezinta raportul
G/T². (G=greutate T= talie, inaltime)
Clinic, denutritia se manifesta prin: astenie, reducerea rezistentei la frig, piele uscata, edeme,
hipotensiune arteriala, bradicardie, ptoze viscerale, tulburari genitale.
Casexia reprezinta stadiul avansat al denutritiei (“piele si os”)

Ascita este un simdrom caracterizat prin existenta unui revarsat in cavitatea abdominala, care poate fi
seros, chilos, sero-hemoragic, fiind expresia unui fenomen inflamator, neoplazic, circulator. Devine
evidenta clinic atunci cand depaseste 500 ml. (evident clinic=se vede cu ociul liber)
Desi cauzele ascitei sunt numeroase, doar patru dintre ele sunt mai frecvent intalnite in practica clinica:
1) ciroza hepatica (cauza cea mai frecventa)
2)metastazele (cancer digestiv sau genital)
3)tuberculoza peritoneala
4) insuficienta cardiaca congestiva.

Examenul clinic va evidentia un abdomen marit de volum, cu aspect de “batracian” (= broasca) in


clinostatism si de abdomen “in desaga” in ortostatism. Se mai observa circulatie venoasa colaterala
bine dezvoltata si o herniere a ombilicului “in deget de manusa” (cand cantitatea de lichid este
abundenta).
Existenta ascitei implica obligatoriu o punctie abdominala, care se efectueaza cu bolnavul in decubit
lateral stang, in 1/3 externa a liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara stanga.

Aspectul lichidului poate fi serocitrin, purulent, hemoragic , lactescent , chilos.

Dupa volumul lichidului, ascitele pot fi:


-minime : <500ml

5
- mici : 500-1000ml
- moderate : 1500-3000 ml
- voluminoase : 3000 ml – abdomenul este in froma de obuz si este mat in totalitate.
Diagnosticul diferential in acsita se face cu:
- La femei: sarcina si chistul voluminos de ovar
- La ambele sexe : obezitatea, globul vezical, meteorismul abdominal.

Tulburari ale starii de conștiență (Atentie! Nu “cunoștință”, nu “conștiință”)


Acestea pot evolua de la starea de confuzie, trecand prin stadiul de encefalopatie (= pacientul vorbeste
fara sens) pana la stadiul de coma.
Encefalopatia hepatica = manifestarea produsa de alterarea functiilor intelectuale, cu modificari ale
personalitatii, ale activitatii neuro-musculare, cu tulburarea starii de constienta la persoanele cu ciroza
hepatica care au o crestere a substantelor toxice (in special amoniac) in sangele arterial.

Simptomatologia = o multime de simptome neuropsihice care variaza de la tulburari usoare de memorie si


judecata (intr-un prim stadiu) la coma profunda (in stadii avansate).
Tulburari de cunostinta si de comportament:
- stari de apatie si lentoare intelectuala
- ulterior bolnavul devine iritabil, agitat, euforic si uneori agresiv, cu un comportament “bizar”, paranoid
- intr-o faza mai inanintata, apar crize de agitatie psihomotorie , cu logoree (= “diaree” verbala, vorbeste
foaaaaarte mult) incoerenta, alternand cu stari de somnolenta, tulburari maniacale (care imbraca adesea
un caracter sexual – exhibitionism), delir si halucinatii
- intr-un stadiu avansat, apare torpoare progresiva care merge pina la o stare comatoasa, din care, din
cand in cand, bolnavul se trezeste brusc, complet dezorientat, agitat, (uneori furios – “furia hepatica”) ca
apoi, dupa un timp relativ scurt, sa recada in starea comatoasa anterioara. * starea nu este strict specifica
afectiunilor digestive
Tulburari neurologice:
- cea mai caracteristica este “flapping tremor” sau “asterixis”
- rigiditate musculara
- ataxie motoire – se cere bolnavului sa deseneze (incapacitatea de a reproduce un desen simplu) sau sa
scrie (scris neregulat ). Nu-si poate controla miscarile mainii, desi vrea sa scrie frumos sau sa deseneze
corect
- miscari involuntare
Pacientul prezinta “foetor hepaticus”: halena (= mirosul gurii) bolnavilor cu coma hepatica, comparata cu
mirosul de ficat crud, lut, usturoi, mucegai.

AFECTIUNILE ESOFAGULUI

BOALA DE REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN (RGE)


- trecerea continutului gastric in esofag si este, probabil, cea mai frecventa afectiune digestiva.
Refluxul se produce de cateva ori pe ora la orice persoana perfect sanatoasa fara a produce simptome
importante si fara a fi considerat boala. Simptomele, frecventa si persistenta refluxului, precum si injuriile
(= ranile) la nivelul mucoasei esofagiene delimiteaza boala de RGE.

Cauza cea mai frecventa a RGE este hernia hiatala. Alti factori favorizanti sunt cresterea presiunii
abdominale prin tuse, efort de defecatie, obezitate extrema, ascita, haine stramte, tuse, tumori
abdominale masive, stenoza pilorica.
Simptomele considerate de fapt diagnostice sunt:
- pirozisul
- odinofagia – deglutitie dureroasa
- disfagia – dificultatea de inghitire
- regurgitatii acide in faringe, in special noaptea, insotite de tuse, laringospasm.
Pirozisul pune singur diagnosticul de RGE nefiind necesare alte investigatii pentru stabilirea unui plan

6
terapeutic. Este descris de pacienti ca o durere sau o senzatie de arsura cu localizare retrosternala si
iradiere ascendenta spre gat. Poate fi insotita de un gust acru (datorat regurgitatiei) si sialoree reflexa (i se
umple gura de saliva).
Disfagia indica aparitia unei complicatii de tipul stenozei peptice.

Principii de tratament
- evitarea factorilor favorizanti – obezitate, haine stramte
- regim alimentar – evitarea alimentelor ce determina cresterea aciditatii: picant, condimentat, bauturi
carbogazoase, dulciuri concentrate, alimente ce determina cresterea volumului abdominal
-alimentatie cu orar regulat
- evitarea alimentelor fierbinti sau foarte reci
- evitarea decubitului postprandial
- somn cu capataiul ridicat
- evitarea consumului de medicamente iritante (AINS = antiinflamtoare nesteroidiene)
- tratamentul medicamentos – alcaline (almagel), anti H2 (ranitidina, famotidina), inhibitori de pompa de
protoni (omeprazol, lansoprazol), medicatia prokinetica pentru accelerarea golirii gastrice si cresterea
presiunii sfincterului (metoclopramid, cisaprid), medicatie de protectie a mucoasei (sucralfat).

HERNIA HIATALA (HH)


- trecerea permanenta sau intermitenta a unei portiuni a stomacului, prin hiatusul diafragmatic, deasupra
jonctiunii eso-gastrice, in torace.
Simptomele caracteristice sunt legate de refluxul gastro-esofagian.

Etiopatogenie.
Factorii favorizanti: hiatus esofagian larg, esofag scurt (congenital sau castigat), varsta inaintata. Factorul
declansator al HH este obisnuit reprezentat de cresterea presiunii intra-abdominale secundara obezitatii,
sarcinii, tumorilor abdominale, ascitei voluminoase.
Simptome.
-refluxul gastro-esofagian: pirozis, odinofagie, disfagie, regurgitatii acide in faringe, tuse.
- durere aparuta sau agravata de aplecarea pacientului (mai ales in pozitia adoptata cand se incheie la
snurul de la pantofi – semnul snurului), simptome datorate incarcerarii herniei.
Diagnosticul este usor utilizand exameneleRx (tranzit baritat) cu utilizarea mai multor pozitii
(Trendelenburg = masa pe care se afla pacientul in timpul radiografiei este inclinata in asa fel incat capul
sa fie mai jos decat picioarele ) si a diverselor manevre ce cresc presiunea intra-abdominala (Valsalva,
tuse etc) care indica prezenta deasupra diafragmului a unei portiuni a stomacului.
Endoscopia este indicata nu pentru diagnosticul HH ca atare, cat mai ales al complicatiilor: RGE
favorizat de aceasta, esofagite, ulcere in punga herniara, stenoze esofagiene etc.
Principiile de tratament si conduita terapeutica sunt aceleasi ca si in cazul esofagitei de reflux.

ESOFAGITA POSTCAUSTICA
Termenul de esofagita descrie o inflamatie acuta sau cronica a mucoasei esofagiene.
Esofagita acuta postcaustica are drept cauza ingestia accidentala sau cu intentie suicidara a unor
substante corozive, caustice. Acestea pot fi :
- alcali (soda, KOH, NaOH, produse de albire) , care dizolva tesuturile prin producerea unei necroze de
lichefiere (afecteaza esofagul si mai putin stomacul)
- acizi (apa tare, HCl), care produc necroza de coagulare , ce este oarecum autolimitata (afecteaza in
special stomacul).

Tratamentul initial este suportiv, cu lichide (neutre!) si analgezice intravenos.


Aspiratia nazo-gastrica si antidoturile orale pot fi periculoase si in general este bine sa nu se
administreze !!!! Cei mai multi pacienti pot fi tratati medical.
La final - indrumarea spre consult psihiatric.

7
GASTRITELE
= prezenta unei inflamatii acute sau cronice a mucoasei gastrice. Din punct de vedere evolutiv
gastritele pot fi grupate in acute si cronice.
GASTRITA ACUTA
Inflamatia acuta a mucoasei gastrice poate fi determinata de numerosi factori exogeni: - alcool, aspirina,
cortizon, AINS, acizi si baze, agenti microbieni , termici si mecanici
si endogeni: -stari infectioase, toxice, alergice, stresul datorat unor afectiuni medicale sau chirurgicale
severe (“gastrita de stress”)
Simptomul dominant este durerea epigastrica, continua si exacerbata de alimente, la care se asociaza:
greturi, varsaturi alimentare, anorexie, constipatie, ameteli, cefalee, uneori febra.
Examenul obiectiv este negativ in formele usoare de gastrita acuta, spre deosebire de formele grave cand
starea generala este alterata, iar palparea regiunii epigastrice este foarte dureroasa.

GASTRITA CRONICA

Cauze:
- factori traumatizanti ai mucoasei gastrice – alimente prea reci sau prea fierbinti (in mod repetat), exces
de condimente, alcool, fumat, unele medicamente ca aspirina (AINS) etc.
- factori alergici si imunologici –
- refluxul continutului duodenal in stomac
- staza gastrica
- eliminarea prin mucoasa gastrica a unor substante toxice (uree)

Simptomatologie
Clinic, simptomul dominant este durerea epigastrica continua, cu faze de accentuare si ameliorare, insa
fara a se ajunge la o remisiune completa si fara periodicitate (asa cum se intampla in ulcer). Durerea este
insotita de alte simptome : - greturi, -eructatii; -regurgitatii; -pirozis; varsaturi alimentare; -scaderea poftei
de mancare.
Examenul obiectiv este de cele mai multe ori negativ sau releva doar o usoara sensibilitate la palparea
regiunii epigastrice.
Investigatii paraclinice
Gastroscopia si biopsia gastrica aduc cele mai importante date pentru diagnostic

Studiul secretiei gastrice poate arata o aciditate normala, hipo- sau anaciditate si mai rar hiperaciditate!

Diagnostic diferential
Durerea epigastrica poate fi datorata ulcerului, refluxului gastroesofagian, cancerului gastric

ULCERUL GASTRIC SI ULCERUL DUODENAL


Ulcerul gastric si/sau duodenal (U.G., U.D.) – defineste o pierdere de substanta localizata la nivelul
peretelui gastric sau duodenal, care intereseaza mucoasa si depaseste musculara mucoasei, putand
uneori cuprinde toata grosimea peretelui.
(Atentie! ”pierdere de substanta” este o expresie folosita in medicina atunci cand lipseste o portiune dintr-
un tesut (portiune din substanta fundamentala a unui tesut). Nu se refera la lipsa unei substante chimice,
ci, histologice)
Ulcerul gastric este o boala frecventa, afectand impreuna cu localizarea duodenala (mai frecventa de trei
ori)
UG este mai frecvent dupa varsta de 50 ani, avand o predominanta la femei, iar U.D intre 20-45 ani si
este mai frecvent la barbati.
Etiopatogeneza
Nici pana astazi problema etiopatogenezei ulcerului nu e pe deplin cunoscuta. Odata cu descrierea
Helicobacter pylori, “bacteria secolului XX”, s-a crezut pentru o perioada scurta de timp ca toate
necunoscutele au fost aflate. Pe masura ce prevalenta bacteriei a scazut si a fost tot mai frecvent descris
ulcerul non-H.pylori, s-a recurs din nou la teoria multifactoriala, considerandu-se ca nu poate fi data o

8
explicatie unitara.
Explicatia patogeniei ulcerului are drept schelet dezechilibrul dintre factorii de agresiune si cei de aparare
ai mucoasei. Din factorii de aparare fac parte: mucusul, regenerarea epiteliala si vascularizatia. Factorii de
agresiune ar fi:
a) endogeni: acidul si pepsina (“unde nu-i acid nu-i ulcer”)
b) exogeni: infectia cu Helicobacter pylori
- fumatul
- stresul fizic si psihic
- medicamentele – AINS, corticosteroizii
- alimentatia
c)mai sunt incriminati factori genetici, grupa sanguina OI fiind mai predispusa pentru ulcer duodenal

Simptomatologia
- variaza de la forme asimptomatice pana la formele clasice, cu durere caracteristica.
Durerea este simptomul cardinal (care, atunci cand exista, orienteaza cel mai bine clinicianul
pentru stabilirea unui diagnostic corect), fiind prezenta aproape in toate cazurile.
Localiarea durerii este de obicei epigastrica, cu iradiere in spate.
Intensitatea durerii este variabila: unii o prezinta sub forma de arsura, crampa sau distensie dureroasa
epigastrica; la alti bolnavi insa durerea este destul de intensa. Este important de semnalat faptul ca
durerea ulceroasa dispare de obicei dupa instalarea unei hemoragii digestive (sangele este usor
alcalin; pH =7,2, astfel incat neutralizeaza acidul ce intra in contact cu zona sensibila, ulcerata. Evident ca
HDS-ul va avea ca origine zona erodata, ulcerata, nu zonele sanatoase ale mucoasei gastrice sau
duodenale)
Ritmicitatea este o caracteristica importanta a durerii ulceroase. Orarul durerii poate da unele indicatii
asupra lolcalizarii ulcerului.
- durerea este “precoce” (de la 10 min pana la 3-4 ore de la ingestia de alimente) - in UG -“tardiva” (la 5-
6 ore) in U.D.; aceasta din urma aparand pe stomacul gol, inaintea mesei urmatoare, a mai fost descrisa
sub denumirea de “foame dureroasa” (care se calmeaza dupa ingestia de alimente). Ritmicitatea
alimentara a durerii ulceroase se desfasoara in urmatoarea succesiune: mancare –durere- calmare
in U.G. si durere- mancare- calmare in U.D.
Periodicitatea - perioade dureroase (2-4 saptamani) alternand cu perioade de acalmie (cateva luni). La
unii bolnavi imbraca un caracter sezonier (primavara si toamna) (“marea periodicitate”)
Un alt aspect important al durerii ulceroase este calmarea acesteia dupa administrarea de alcaline sau
antisecretorii gastrice.
Varsaturile survin de obicei postprandial, sunt abundente si contin alimente semidigerate. In mod obisnuit
varsaturile sunt rare in ulcerul necomplicat, dar devin frecvente in cel complicat cu stenoza. Dupa
varsatura durerile se calmeaza, de aceea unii bolnavi si le provoaca singuri.
Alte simptome prezente in mod variabil sunt: pirozisul, greturile, eructatiile. Pofta de mancare este in
general pastrata si nu sunt rare cazurile cand in U.D. este chiar crescuta. Constipatia se intalneste in
majoritatea cazurilor de ulcer duodenal.

Investigatii paraclinice
Endoscopia este examenul de electie pentru diagnosticul ulcerelor gastrice si duodenale.
Tranzitul baritat superior (Rx cu substanta de contrast) este o alternativaacceptabila pentru investigarea
pacientilor. Acesta insa nu diferentiaza bine ulcerele benigne de cele maligne.
Teste pentru H.pylori – la endoscopie, test respirator (al ureazei) si test serologic.

Complicatii

1. Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta complicatia cea mai frecventa a ulcerului si se
manifesta sub forma de hematemeza si melena sau de hemoragii oculte, cu anemie feripriva secundara.
2. Perforatia ulcerului este o complicatie grava, urmata de peritonita acuta generalizata care realizeaza
tabloul clinic de abdomen acut. In unele cazuri se produce o penetrare a ulcerului in pancreas, ficat sau
colon,cand durerea devine continua, iradiere atipica, fara ritmicitate si rezistenta la tratament.

9
3. Stenoza, localizata obisnuit la nivelul pilorului, determina fenomene clinice legate de insuficienta
evacuatorie gastrica (staza gastrica)
4. Degenerarea maligna a ulcerului gastric este discutabila ( inca nu s-a stabilit clar daca ulcerul si
neoplazia gastrica apar independent sau intre ele exista si relatie cauza-efect)

Tratamentul
A) Tratamentul igieno-dietetic
- repausul la pat
- psihoterapia (pt cei cu ulcer de stress)
- medicatia sedativa asociata
- evitarea starilor conflictuale
- suprimarea fumatului
- interzicerea utilizarii AINS ( pana la tratarea ulcerului. Interdictia nu este pe viata. Desigur, pentru o
persoana cu ulcer in antecedente, dministrarea de AINS se va face sub protectia pansamentelor
gastrice)
- dieta – se exclud alimentele iritante: ardei iute, piper, mustar, muraturi, ciorbe
- se evita consumul de bauturi alcoolice
- se vor respecta intolerantele individuale
- administrarea alimentelor la ore fixe, in pranzuri mici si repetate
- bananele au un rol benefic particular, intarind protectia mucoasei gastrice
B) Tratamentul medicamentos
*tratament simptomatic
- medicamente care reduc aciditatea
- alcaline – bicarbonat de sodiu
- anti-H2 – ranitidina, famotidina, cimetidina
- inhibitori ai pompei de protoni – omeprazol, pantoprazol, lansoprazol.
- medicamente care cresc rezistenta mucoasei
- citoprotectori – sucralfat
- prostaglandine – misoprostol
*tratament etiologic (la cei cu H pylori - pozitiv)
- medicamente antiinfectioase – amoxicilina, claritromicina, metronidazol (este schema standard in
tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori)

10