ADENOMUL DE PROSTATA

Prostata:
-gland anex a aparatului genital masculin
situat n spaiul subperitoneal pelvin, retropubian i prerectal, n loja prostatic
25-30 g
4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali i lobul anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientat
superior i apexul inferior
strbtut de uretra prostatic
format din capsul i parenchim
componenta epitelial / strom = 45%/55%
-gland cu secreie exocrin lichid prostatic
conine zinc (intervine n aprarea antimicrobian) , prostaglandine, fosfataze
acide, fibrinolizine i acid citric
contractia fibrelor musculare in timpul orgasmului contribuie la ejaculare
-gland hormono-dependent
testosteronul influeneaz n special poriunea epitelial (acinii glandulari)
estrogenii influeneaz n special stroma prostatic
prolactina poteneaz aciunea testosteronului i fixarea lui pe celulele epiteliale
prostatice
inhibina regleaz circuitul hipofiz-prostat-testicul
Prostata mprire anatomo-clinic
-prostata central (periuretral) situat de la baza glandei pn la veru
montanum, la acest nivel dezvoltndu-se de obicei adenomul de prostat
-prostat periferic, din care se dezvolt n special adenocarcinomul de
prostat
Prostata mprirea McNeal
zon central (n jurul uretrei prostatice)
zon tranziional
zon periferic

Adenomul de prostate
Tumor benign, omogen, ncapsulat, care se dezvolt n prostata
central, supramontanal,
prespermatic i intrasfincterian (sfincter neted).
Etiopatogenie
incomplet elucidat
alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explic
dezvoltarea bolii, dar nu i declanarea acesteia.
Debutul real este microscopic n jurul vrstei de 45 de ani
Debutul clinic - peste 80% din brbaii n vrst de peste 50 de ani au adenom de
prostat macroscopic
Primele modificari
- proliferarea tesutului glandular
- la nivelul zonei tranzitionale
Etiologia BPH Dihidrotestosteronul(slide)
Anatomie patologica
Macroscopic
doi lobi laterali aproximativ egali ca volum
uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o
clapeta in timpul mictiunii, determinand disectazie marcata.
greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g
Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care
pleaca travee fibro-conjunctive care compartimenteaza adenomul n lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia
elementelor glandulare, fibroase si musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):

acini glandulari

fibre musculare netede (majoritare)

fibre conjunctive

pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza.

Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale
3 faze:

faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical);

faza de retentie de urina cu:

retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.)
retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.).

faza de asistolie (retentie completa de urina).

Simptomatologie
polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna
disurie (mictiune cu efort)
mictiune imperioasa
hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului,
infarcte ale adenomului
piurie (cand se supraadauga infectia)
falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin".
Repercusiunile obstacolului subvezical:
hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului (vezica "de lupta" cu
celule
si coloane)
diverticulii vezicali dobanditi
rezidiul vezical (< 300 ml.)
retentia cronica incomplet de urin cu distensie vezicala (> 300 ml.)
retentia completa de urina (glob vezical)
litiaza vezicala
afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii
ureterovezicale) cu stenoza si reflux vezico-uretero-renal, alterarea
papilelor renale prin staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal
infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu
aparitia insuficientei renale.

Examen clinic
inspectia regiunii hipogastrice
palparea si percutia hipogastrica
examenul lombelor
tuseul rectal cu palpare bimanuala
Inspectia regiunii hipogastrice
deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in
cazul retentiei complete de urina
Palparea si percutia regiunii hipogastrice
Globul vezical formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila,
dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa superior, situata pe linia
mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica localizarea (la
mobilizarea pacientului)
Globul vezical moale in caz de retentie completa de urina depasita, cu
stare generala alterata, semne clinice de insuficienta renala cronica in faza
de uremie.
Examenul lombelor
Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi
Tuseu rectal cu palpare bimanuala
dupa ce pacientul a urinat
evidentiaza dimensiunile si consistenta prostate
Caractere

crestere de volum (>3/4 cm)

sant median sters

bine delimitata

suprafata neteda

consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata)

nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)

mobila

vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR
Evaluare clinica
Scorurile prostatice

Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice

apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor

nu sunt real obiective

difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul

Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de

prostata

IPSS cel mai utilizat

Diagnostic
Diagnostic diferential
adenocarcinom de prostata
prostatita acuta
litiaza vezicala - calcul inclavat in col
tumora vezicala cu dezvoltare in col
stricturi uretrale
calculi uretrali
tumori uretrale
stenoza de meat uretral
fimoza, parafimoza
vezica neurologica
dissinergism uretrovezical
corpi straini uretrali sau vezicali.

Diagnostic diferential
adenocarcinom de prostata
Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune
prostatita acuta (abces prostatic)
Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata
sensibila, in tensiune, uneori renitenta
litiaza vezicala - calcul inclavat in col
Patognomonic urinarea in 2 timpi cu intreruperea brusca a
mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea pozitiei
Complicatii
Retentie de urina
Retentie incompleta fara distensie vezicala

 Retentie completa cu distensie vezicala

Retentie completa de urina

Glob vezical dureros

Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala
Retentie de urina
Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita)
Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte
deschise la suprafata; nedureroasa, poate impune interventie de urgenta)
Litiaza vezicala
Diverticuli vezicali dobanditi
Insuficienta renala
Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine carcinogeni urinari)

Explorari paraclinice
Analize uzuale
Ecografie
Probe urodinamice
Explorari radiologice
Tomografie computerizata
Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica
Uretrocistoscopie
1. Analize uzuale
Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid
uric, uree urinara, densitate urinara, examen sumar de urina, urocultura.
PSA cu free PSA
PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen)
VN: 0 4 ng/ml
PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic.
Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul
de prostata.
Free PSA fractiunea libera a PSA
Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna

2. Ecografia
Endorectala cea mai importanta
Abdominala
Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de
prostata, evaluand atat caracterele prostatei adenomatoase cat si rasunetul
asupra aparatului urinar inferior si inferior.
Apreciaza:

Marimea

Raporturile

Structura

Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)

Ecografia 3 D
Achizitia imaginilor
in mai multe planuri si imagine ecografica 3D a adenomului de prostata
3. Probe urodinamice
Apreciaza gradul obstructiei subvezicale
(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-sfincterian contribuind
la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice)
Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax
Qmax < 15 ml/s
Obstructie
Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala)
Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak
corepsunzator sfincterului striat)
Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si
detrusor)
Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea
adenomului de prostata.
4. Explorari radiologice
RRVS
Urografia intravenoasa
Uretrocistografia retrograda
RRVS
Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina.
Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: vezica cu dublu contur

Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere in carlig de undita sau in J
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic
diferential cu adenocarcinomul de prostata)
Uretra prostatica in lama de iatagan
Reziduu vezical postmictional
Uretrocistografia retrograda
Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate
evidentia urmarile obstructiei subvezicale.
Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului
Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica
In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale
Uretrocistoscopia
Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate.

Tratament
Alternative de tratament:
Medical
Chirurgical
Endourologic
Particularitati in alegerea tratamentului
Marimea adenomului
Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista
adenoame mari (60 100 g) ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele
mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante
Pentru adenoame peste 50-80 g se indica interventie chirurgicala deschisa
(adenomectomie transvezicala) sau enucleere endoscopica cu morcelare
Pentru adenoamele sub 80 g se indica interventie endourologica (TURP) sau
tratament medical
Asocierea clinica:
Zone dure biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA
Adenomita tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 14 zile
Insuficienta renala drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile 3 luni
pentru reechilibrarea valorilor catabolismului azotat.
Episoade de RCU in antecedente

De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic

Teste urodinamice
Gradul obstructiei
Investigatia radiologica
Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical,
diverticuli vezicali, litiaza, tumora vezicala)
Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita
cronica)
Varsta pacientului
Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual
Posibilitati tehnice
Optiunea pacientului
Tratamentul medical
Exista 4 principii terapeutice:
Alfa blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede
Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei
glandulare.
Antimuscarinicele: utile atunci cand predomina simptomatologia
iritativa (de stocare)
Fitoterapia
Tratamentul combinat
Alfa - blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si
capsulei prostatice.
Recomandate la pacientii cu simptomatologie moderata sau severa
Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei.
Alfuzosin (Xatral)
Doxazosin (Cardura)
Tamsulosin (Omnic)
Silodosin (Urorec) etc.
Inhibitori de 5 alfa reductaza
Finasterid, Dutasterid
Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic

 Singurul tratament medical care previne progresia bolii

Tratament pe termen lung
Preparate existente : AVODART, PROSCAR

Antagonistii receptorilor muscarinici

Principalul neurotransmitator la nivel vezical acetilcolina care stimuleaza
receptorii muscarinici rezultand contractie musculara
Antagonistii receptorilor muscarinici reduc contractia fibrelor musculare
Oxibutinina, Tolterodina, Solifenacin, Trospium
Indicatie pacienti cu simptomatologie iritativa (de stocare) moderata sau severa
Precautie la pacientii cu reziduu vezical (risc de RAU)
Fitoterapia
Efect antiinflamator, antiandrogenic
Inhiba 5alfa reductaza, alfaadrenoreceptorii
Imbunatateste activitatea detrusorului
Extracte diverse: Serenoa Repens, Pygeum africanum, seminte dovleac, etc.
Utile la pacientii cu simptomatologie usoara
Combinatii
Alfa-blocante + inhibitori de 5alfa reductaza pacienti cu simptomatologie
moderat-severa, prostata peste 40 cc si Qmax redus (risc de progresie)
Alfa-blocante + antagonisti ai receptorilor muscarinici pacienti cu
simptomatologie insuficient ameliorata de monoterapie

Tratament chirurgical
Adenomectomie transvezicala
Tratament endourologic
TURP monopolar
TURP bipolar
Indicatie pacientii cu prostate intre 30 80 cc
Procedura cea mai folosita
TURP monopolar morbiditate superioara TURP bipolar

 TURis
Indicatie pacientii cu prostate intre 30 80 cc
Procedeu bipolar in mediu salin

Ablatie cu Laser
(Green Laser)
Rezultate similare TURP
Indicatie pacientii cu tare asociate (tt anticoagulant)
Termoterapie
TUNA
HIFU
Rezultate inferioare TURP cu rate mari de reinterventie
Alte procedee minim invazive
Senturile prostatice (Memokath)
La pacientii care nu pot suporta o interventie chirurgicala
O alternativa la cateterismul permanent