ADENOMUL DE PROSTATA Prostata gland anex a aparatului genital masculin situat n spaiul subperitoneal pelvin, retropubian i prerectal, n loja

prostatic 25-30 g 4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital) clasic: 3 lobi (2 lobi laterali i lobul anterior) forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientat superior i apexul inferior strbtut de uretra prostatic format din capsul i parenchim componenta epitelial / strom = 45%/55% gland cu secreie exocrin lichid prostatic pH=6,5 bogat n enzime proteolitice conine zinc (intervine n aprarea antimicrobian) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine i acid citric gland hormono-dependent testosteronul influeneaz n special poriunea epitelial (acinii glandulari) estrogenii influeneaz n special stroma prostatic prolactina poteneaz aciunea testosteronului i fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice inhibina regleaz circuitul hipofiz-prostat-testicul Prostata mprire anatomic lob anterior - foarte puin dezvoltat lob posterior - reprezint partea periferic a prostatei lob median - situat spre colul vezical doi lobi laterali Prostata mprire anatomo-clinic prostata central (periuretral) situat de la baza glandei pn la veru montanum, la acest nivel dezvoltndu-se de obicei adenomul de prostat prostat periferic, din care se dezvolt n special adenocarcinomul de prostat Prostata mprirea McNeal zon central (n jurul uretrei prostatice) zon tranziional zon periferic

Adenomul de prostata Etiopatogenie incomplet elucidat alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explic dezvoltarea bolii, dar nu i declanarea acesteia. Debutul real este microscopic n jurul vrstei de 45 de ani Debutul clinic - peste 80% din brbaii n vrst de peste 50 de ani au adenom de prostat macroscopic Anatomie patologica Macroscopic doi lobi laterali aproximativ egali ca volum uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii, determinand disectazie marcata. greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g Microscopic tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibroconjunctive care compartimenteaza adenomul n lobuli). lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase si musculare. 3 elemente tisulare (varietati AP): acini glandulari fibre musculare netede (majoritare) fibre conjunctive pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza. Manifestari clinice Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale 3 faze: faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical); faza de retentie de urina cu: retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.) retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.). faza de asistolie (retentie completa de urina). Simptomatologie polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna disurie (mictiune cu efort) mictiune imperioasa hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomului piurie (cand se supraadauga infectia) falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin".

Repercusiunile obstacolului subvezical - hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului(vezica "de lupta" cu celule si coloane) - diverticulii vezicali dobanditi - rezidiul vezical (< 300 ml.) - retentia cronica incomplet de urin cu distensie vezicala (> 300 ml.) - retentia completa de urina (glob vezical) - litiaza vezicala - afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si reflux vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal - infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale Examen clinic inspectia regiunii hipogastrice palparea si percutia hipogastrica examenul lombelor tuseul rectal cu palpare bimanuala Inspectia regiunii hipogastrice deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de urina Palparea si percutia regiunii hipogastrice Globul vezical formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului) Globul vezical moale in caz de retentie completa de urina depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de insuficienta renala cronica in faza de uremie. Examenul lombelor Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi Tuseu rectal cu palpare bimanuala dupa ce pacientul a urinat evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei Caractere crestere de volum (>3/4 cm) sant median sters bine delimitata suprafata neteda consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata) nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei) mobila vezicule seminale nepalpabile In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR

Scorurile prostatice Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor nu sunt real obiective difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostata

IPSS cel mai utilizat

Diagnostic diferential adenocarcinom de prostata Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune prostatita acuta (abces prostatic) Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori renitenta litiaza vezicala - calcul inclavat in col Patognomonic urinarea in 2 timpi cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea pozitiei adenocarcinom de prostata prostatita acuta litiaza vezicala - calcul inclavat in col tumora vezicala cu dezvoltare in col stricturi uretrale calculi uretrali tumori uretrale stenoza de meat uretral fimoza, parafimoza vezica neurologica dissinergism uretrovezical corpi straini uretrali sau vezicali. Complicatii Retentie de urina Retentie incompleta fara distensie vezicala Retentie completa cu distensie vezicala Retentie completa de urina Glob vezical dureros Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita) Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa, poate impune interventie de urgenta)

Litiaza vezicala Diverticuli vezicali dobanditi Insuficienta renala Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine carcinogeni urinari) Explorari paraclinice Analize uzuale Ecografie Probe urodinamice Explorari radiologice Tomografie computerizata Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica Uretrocistoscopie 1. Analize uzuale Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara, densitate urinara, examen sumar de urina, urocultura. PSA cu free PSA Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen) VN: 0 4 ng/ml PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic. Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata. Free PSA fractiunea libera a PSA Raportul Free PSA / PSA total: < 19% - suspiciune ADK > 19% - patologie prostatica benigna 2. Ecografia Endorectala cea mai importanta Abdominala Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat caracterele prostatei adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior. Apreciaza: Marimea Raporturile Structura Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom) 3. Probe urodinamice Apreciaza gradul obstructiei subvezicale(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezicosfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice) Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax Qmax < 15 ml/s Obstructie Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala)

Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat) Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor) Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata. 4. Explorari radiologice RRVS Urografia intravenoasa Uretrocistografia retrograda RRVS Poate evidentia Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare Litiaza vezicala secundara Calcificari prostatice Urografia intravenoasa Nu este indicata de rutina. Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia: Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: vezica cu dublu contur Diverticuli vezicali Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate Ascensionarea planseului vezical si uretere in carlig de undita sau in J Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median) Vezica semilunara Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de prostata) Uretra prostatica in lama de iatagan Reziduu vezical postmictional Uretrocistografia retrograde Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei subvezicale. Tomografia computerizata Putine date suplimentare in cazul adenomului Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica - In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale Uretrocistoscopia Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate.

Tratament Alternative de tratament: Medical Chirurgical Endourologic Particularitati in alegerea tratamentului Marimea adenomului - Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 100 g) ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante - Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala) - Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medical Localizarea - In lobul median tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP. - In lobii laterali adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR. - Atat in lobul median cat si in lobii laterali adenomul trilobat Componenta histologica a adenomului prostatic - Ar necesita punctie prostatica endorectala - Nu a intrat in uzanta - Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau componenta musculara (tratament cu alfa blocante) Asocierea clinica: - Zone dure biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA - Adenomita tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 14 zile - Insuficienta renala drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile 3 luni pentru reechilibrarea valorilor catabolismului azotat. Episoade de RCU in antecedente - De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic Teste urodinamice - Gradul obstructiei Investigatia radiologica - Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza, tumora vezicala) - Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica) Varsta pacientului - Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual Posibilitati tehnice Optiunea pacientului

Tratament medical

Exista 2 principii terapeutice: Alfa blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei glandulare. Alfa blocantele Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D). Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice. Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei. Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc. Inhibitori de 5 alfa reductaza Finasterid, Dutasterid Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron. Reduce volumul prostatic Preparate existente momentan: AVODART, PROSCAR Tratament chirurgical - Adenomectomie transvezicala Tratament endourologic TURP TUIP Ablatie cu Laser (Green Laser) Termoterapie TUNA HIFU Alte procedee minim invazive Senturile prostatice (Memokath)