Adenocarcinomul de prostata

Prostata este o glanda anexa a aparatului genital masculin, ce nconjoara portiunea initiala a uretrei. Este situata posterior de simfiza pubiana, anterior de rect, superior de diafragma urogenitala si inferior de vezica urinara. Componenta majora, parenchimul este reprezentat de epiteliul glandular. Functia prostatei consta n secretia unui lichid care favorizeaza motilitatea spermiilor si fertilitatea spermei. Ca frecventa, cancerul de prostata se afla pe primul loc n rndul cancerelor la barbai. Apare mai frecvent la barbaii cu varsta mai mare de 50 de ani, incidenta crescand o data cu varsta. Rasa neagra este mai afectata, in timp ce asiaticii au un risc scazut de a dezvolta carcinom prostatic. Majoritatea cancerelor de prostata au o evoluie lenta si nu se manifesta clinic, unele fiind descoperite la necropsie. Desi unii pacienti cu cancer de prostata ajung sa decedeze din alte cauze, exista unele forme agresive. In prezent, datorita screeningului ce consta n determinarea valorii PSA-ului, cancerul de prostata poate fi depistat n fazele sale timpurii. Tratamentul cancerului de prostata este cotroversat: unii specialisti recomanda tratamentele radicale (prostatectomie totala i radioterapie), in timp ce altii sunt de parere ca tratamentul trebuie nceput atunci cand boala a devenit simptomatica. Destul de frecvent, cancerele de prostata pot metastaza, cu aparitia determinarilor secundare osoase, ganglionare, rectale i vezicale.

CAPITOLUL I PROSTATA

I.1. Generalitati Definitie. Prostata este o glanda situata in spatiul pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltata in jurul portiunii initiale a uretrei. Numele ii vine de la grecescul prostates = care sta nainte. Culoarea prostatei este cenusie-rosiatica. Consistenta este elastica, dar ferma, usor de perceput prin tactul rectal. In stare normala, suprafata ei este neteda, in anumite mprejurari patologice, prezinta portiuni indurate si neregularitati. Dimensiuni. Prostata este putin dezvoltata la nastere. Creste exploziv la pubertate si continua sa creasca la adulti. La batrani prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiaza si comprima uretra. Ea masoara 3 cm in sens vertical, 4 cm in sens transversal si 2,5 cm in sens sagital. La adult are o greutate de 20 25g. Forma clinica pe care medicul o gaseste prin tactul rectal, este cea a unui as de pica ale carui extremitati superioare coarnele continua cu veziculele seminale, iar vrful cu uretra. Un sant median, usor de perceput, situat pe fata posterioara, marcheaza limita dintre cei doi lobi laterali ai prostatei I.2. Loja prostatica Prostata este situata sub vezica urinara, napoia simfizei pubiene, naintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a muschilor ridicatori anali. Cum acesti muschi separa pelvisul de perineu, rezulta ca prostata se gaseste profund in pelvis, in spatiul pelvisubperitoneal. Axul prostatei este oblic, orientat de sus in jos si dinapoi nainte, formnd cu verticala un unghi de 20-25 grade.

Prostata este continuta intr-o loja, limitata de sase pereti : peretele anterior format din oasele pelviene; peretele posterior format din septul rectore si coprostatic Denovilliers; doi pereti laterali constituiti din muschii ridicatori anali tapetati de fascia pelviana parietala; peretele inferior constituit de diafragma urogenitala; peretele superior format din ligamentele puboprostatice si fundul vezicii urinare. Loja comunica in sus si nainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spatiul prevezical, iar in sus si napoi cu spatiul retrovezical. Mijloace de fixare. Prostata este solid fixata prin perineu, care ii formeaza un important mijloc de sustinere. Acestuia i se adauga aderentele la organele nvecinate vezica si uretra precum si la formatiunile fibroase nconjuratoare (in primul rnd ligamentele puboprostatice). Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata mpreuna cu vezica prin introducerea in rect a balonului Petersen sau a degetului inmanusat, procedeu folosit curent in prostatectomia transvezicala.

I.3. Raporturile prostatei Raporturile prostatei sunt urmatoarele : fata anterioara este verticala, convexa si priveste spre simfiza pubiana, de care este distantata cu aproximativ 2cm. Reamintim ca pe aceasta fata este acoperita de sfincterul uretrei (striat sau extern); fata posterioara este nalta, orientata oblic dinapoi nainte. Am vazut ca prezinta un sant median, vertical, care o mparte in doi lobi laterali. In partea

superioara, pe linia mediana, prezinta o incizura, iar vrful este ascutit. Aceste caracteristici au facut ca fata posterioara sa fie asemanata cu un as de pica. Fetele inferolaterale sunt convexe si raspund muschilor ridicatori anali, acoperiti de fascia lor. La unirea fetelor inferolaterale cu baza se gasesta hilul glandei, adica locul pe unde patrund sau ies vasele ei. Baza a fost comparata cu un acoperis cu doi versanti, separati printr-o usoara creasta transversala. Versantul anterior raspunde colului vezicii urinare, versantul posterior veziculelor seminale si ductelor deferente. Uretra se deformeaza, orificiul e ngustat, iar mictiunea devine anevoioasa. Zona posterioara este de fapt o depresiune transversala, prin care patrund in glanda ductele ejaculatoare. Vrful sau ciocul prostatei se sprijina pe diafragma urogenitala, de care adera prin sfincterul uretrei. El se gaseste sub linia ce trece prin marginea inferioara a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta si la 3 cm de anus.

I.4. Structura prostatei. Structura prostatei este predominent glandulara. Glandele prostatice formeaza parenchimul si sunt dispuse in mai multe grupe, separate in lobi. Pe lnga glande , mai gasim o stroma musculo-conjunctivo-elastica, in care predomina fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristica a organului. Prostata este o glanda de depozit, iar musculatura ei abundenta indeplineste rolul biologic de a evacua extrem de rapid secretia in timpul ejacularii. Ontogenetic, functional si arhitectonic glandele prostatice se grupeaza in patru lobi : doi lobi laterali, legati printr-un istm, lobul mijlociu si lobul posterior.

Parenchimul este format din doua tipuri de glande. glandele periuretrale mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt. glandele prostatice sunt de tip tubulo-alveolar, lungi si puternic ramificate. Sunt in numar de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel ca pana la urma rezulta 15-20-30 canalicule prostatice. Aceste glande sunt att formatiuni secretorii, cat si depozit al lichidului prostatic. Stroma fibro-musculara caracteristic pentru structura prostatei, este prezenta unei importante componente de musculatura neteda . Stroma interglandulara e formata din puternice fascicule de celule musculare netede, intretesute cu fibre colagene si elastice.

I.5. Fiziologia prostatei sau functiile prostatei Glandele prostatice produc un lichid laptos, fluid si tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei. Reactia slab alcalina a secretiei prostatice, favorizeaza motilitatea spermatozoizilor. Este bogata in fosfataza acida, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculatului si prin aceasta permit spermatozoizilor sa-si desfasoare motilitatea. Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel putin la animale), le reduce capacitatea reproducatoare. Prostata este o glanda hormonodependenta fiind puternic influentata de hormonii sexuali. Odata cu naintarea in vrsta, in conditii obisnuite, scade producerea de testosteron si prostata se atrofiaza. Aceasta atrofie senila intereseaza ntreg organul, att componenta glandulara cat si cea musulo-conjunctiva. Daca odata cu diminuarea secretiei de testosteron se instaleaza o crestere a nivelului estrogenilor, se va produce hipertrofia de prostata. Aceasta intereseaza in

special glandele periuretrale si lobul mijlociu. In schimb o crestere a concentratiei de testosteron produce cancerul de prostata, care cuprinde mai ales lobul posterior. De aici se desprinde aplicatia practica a hormono-influentarii tumorilor prostatei: adenomul se trateaza cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni si castrare

I.6. Vascularizatia si inervatia prostatei Arterele provin din vezicalele inferioare si rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare si trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizeaza in jurul glandelor. Venele provenite din aceasta retea capilara urmeaza un traiect para-lel, insa invers arterelor. Ele se deschid in largul plex venos prostatic, care nconjoara glanda si se varsa napoi in vena rusinoasa interna. Limfaticele se formeaza din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale. Nervii provin din plexul nervos prostatic, situat pe fetele posterioara si laterala ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-gastric inferior (plex mixt: simpatic si parasimpatic). Nervii merg de-a lungul vaselor si se termina prin fibre senzitive, secretorii si motoare.

CAPITOLUL II ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA

II.1.Definiie Adenocarcinomul de prostata reprezinta o tumora maligna epiteliala localizata la nivelul epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare in general in glanda periferica (prostata caudala) si mai rar in cea centrala (craniala). II.2. Epidemiologie Carcinomul de prostat constitue, la ora actuala o problema de sanatate majora pe plan mondial.n multe tari dezvoltate, cancerul de prostata este cel mai frecvent cancer diagnosticat si a doua cea mai frecventa cauza de mortalitate prin cancer la barbat ( dupa cel bronhopulmonar). La nceputul deceniului trecut incidenta mondiala a cancerului de prostata a fost estimata la 200 000 de cazuri noi annual. Incidenta cancerului clinic manifest este extrem de variabila pe plan mondial. S-a observat ca aria geografica si rasa au o influenta importanta asupra incidentei, majoritatea cazurilor noi fiind nregistrate in America de Nord i tarile scandinave, in timp ce afectiunea este rara n Extremul Orient . Ratele incidentei sunt cuprinse intre un minim de 2 la 100 000 de barbati in China si valori de 55 i 65 la 100 000 in Suedia si respectiv Canada. SUA au o situatie particulara, cu rate aproape duble, datorita politicii agresive de depistare precoce: 101 la 100 000 pentru euro-americani si 137 la 100 000 pentru afroamericani.

In ceea ce priveste variatia etnica a cancerului clinic manifest, incidenta cea mai mare apare la negrii americani din Atlanta, Georgia (91,2 la 100 000), iar cea mai scazuta la chinezii rezidenti in Shanghai (1,3 la 100 000). Pe ansamblu, la nivel mondial, se apreciaza ca incidenta creste intr-un ritm de 2-3% pe an. Din datele existente, incidenta a avut o crestere marcata in ultimele doua decenii. In Romania, incidenta si mortalitatea datorata cancerului sferei genitale masculine in 1999 se prezenta astfel:

Localizare

Incidenta Nr. Pacienti noi

Mortalitate

Prostata Testicol Penis

1837 167 62

1400 67 32

In Romania incidenta cancerului de prostata era in 1996 de 11,51 la 100 000 de locuitori, ocupand locul al 4-lea intre celelalte cancere, fiind in crestere de atunci. Cancerul de prostata semnificativ clinic este rar sub 50 de ani dupa care incidenta creste rapid cu varsta. Datele din literatura situeaza varsta medie la diagnostic la 73-74 de ani. Evolutia ratei mortalitatii difera in functie de aria geografica si rasa sau grup etnic. Ratele internationale ale mortalitatii, corectate pe grupe de varsta, la 100 000 de barbati, pe an, se situeaza intre un maxim de 36 la negrii americani si un minim de 4 in Japonia.

Mortalitatea creste intr-un ritm mult mai lent decat incidenta, in medie cu 2-8% la fiecare 5 ani. Pe langa forma clinic manifesta, studiile de autopsie au identificat focare de cancer la 30 % din barbatii de 50 de ani si 70% la cei peste 80 de ani. Marea majoritate a acestor cancere prostatice mici, bine diferentiate, detectate la autopsie, sunt clinic nesemnificative, fiind cunoscute sub numele de cancere latente sau oculte.

II.3. Factori de risc Factori genetici si factori de mediu determina aparitia cancerului de prostata fara a se cunoaste, insa, cauza precisa. Varsta are in mod cert o influenta asupra factorilor si modificarilor care conduc la aparitia cancerului de prostata deoarece boala este rar intalnita dupa 60-65 de ani (chiar 50-55 de ani, in forma ereditara) iar incidenta creste pe masura imbatranirii. In functie de prezenta sau absenta aglomerarii familiale si a bolii si de varsta pacientului la debut cancerul de prostata a fost clasificat din punct de vedere epidemiologic in trei categorii: sporadic, familial si ereditar. Cancerul de prostata sporadic apare dupa 65 de ani, la indivizi fara antecedente heredo-colaterale, fiind determinat de defecte genetice induse de factori de mediu (radiatii, carcinogeni chimici, virusuri, etc) sau aparute spontan. Reprezinta aproximativ 85% din cancerele de prostata. Cancerul de prostata familial este intalnit la aproximativ 15% din barbatii cu cancer de prostata, care au boala prezenta in antecedentele heredo-colaterale. Cancerul de prostata ereditar reprezinta 9-10% din toate cancerele de prostata si 45% din cazurile diagnosticare la barbatii sub 55 de ani. Nu s-a

10

descoperit inca un defect genetic specific mostenit, astfel incat cancerul de prostata ereditar a fost definit pe baza unor criterii clinice. Diagnosticul bolii la rude de varsta tanara si afectarea mai multor membri ai familiei sunt factorii cei mai importanti pentru un risc crescut de cancer de prostata la barbatii apartinand unei familii cu cancer de prostata ereditar. Hormonii androgeni joaca un rol important in initierea si progresia cancerului de prostata, rol sustinut de o serie de observatii clinice: Absenta cancerului de prostata la barbatii castrati inainte de pubertate sau cu absenta congenitala a enzimei 5-alfa reductaza; Eficacitatea terapiei de supresie hormonala in stadiul androgeno-dependent al bolii Incidenta mai mare a cancerului de prostata la populatia de culoare fata de populatia alba, a fost explicata prin nivelurile mai mari de androgeni sau metaboliti ai acestora in ser. Hormonii estrogeni actioneaza asupra tesutului prostatic normal si tumoral prin intermediul receptorilor estrogenici care sunt localizati mai ales in celulele stromale, dar si in cele epiteliale Aportul caloric crescut si consumul excesiv de grasimi sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului de prostata. In schimb dieta vegetariana, traditionala in Japonia si in alte tari asiatice, contine niveluri crescute de fitoestrogeni (substante cu activitate estrogenica slaba), carotenoizi, vitamina A, D, E, seleniu, ceai verde, care par a constitui factori protectori. S-a sugerat ca excesul ponderal, activitatea fizica redusa, activitatea sexuala intensa si precoce, parteneri sexuali multiplii, antecedentele de boli cu transmitere sexuala, vasectomia, fumatul sunt factori posibili asociati cu un risc crescut de cancer al prostatei, dar rolul lor nu este bine precizat.

11

IGF-1 (insulin-like growth factor 1) este un factor de crestere cu efecte mitogene si antiapoptice asupra celulelor epiteliale prostatice normale si transformate. Nivelurile plasmatice crescute de IGF-1 se coreleaza cu un risc crescut de cancer de prostata. Nu se cunosc factorii care influenteaza nivelurile de IGF-1. Polimorfismele genetice sunt variante de secventa mostenite ale unei anumite gene, care se pot manifesta prin modificari ale functiei genei respective. Polimorfisme ale genei tipului 2 de 5-alfa-reductaza, care se soldeaza cu o crestere a activitatii enzimatice de transformare a testosteronului in dihidrotestosteron se asociaza cu un risc crescut de cancer al prostatei. De asemenea, polimorfisme ale citocromilor P459C17alfa si P450 3A4 implicati in biosinteza si respectiv degradarea testosteronului, par a fi asociate cu un risc crescut.

II.4. Fiziopatologie Peste 90 % dintre cancerele de prostata sunt reprezentate de ADK(adenocarcinoame), care se dezvolta in acinii ductelor prostatice. Celelalte tipuri histopatologice sunt rare si includ -carcinomul cu celule mici -carcinomul endometroid (carcinomul ductului prostatic) -carcinomul cu celule epiteliale de tranzitie (carcinomul tanzitional) -carcinomul scuamos -carcinomul cu celule bazale -carcinomul chistic -carcinomul cu celule in inel cu pecete -carcinomul neuroendocrin

12

Majoritatea cancerelor se dezvolta in: -zona periferica -70% -zona de tranzitie - 20% - zona centrala - 10%

Pe piesele de prostatectomie radicala tumorile maligne au contur neregulat, consistenta variabila si culoare gri-albicioasa sau galbuie. Focarul initial se extinde centrifug si invadeaza progresiv parenchimul prostatic extinzadu-se spre capsula prostatica. Un factor esential in extensia locala este localizarea cancerului. Cancerele care apar in zone periferice, in apropierea unor defecte capsulare, unde organele vecine au continuitate cu prostata sau unde structuri nervoase sau vasculare penetreaza in prostata, au sanse mai mari de extensie extracapsulara precoce prin aceste defecte. Aceste locuri de minima rezistenta sunt jonctiunea prostatouretrala, jonctiunea cu colul vezical si locul de intrare al ductelor ejaculatoare si pediculilor neurovasculari (in numar de patru) in prostata. Invazia extracapsulara locala cuprinde veziculele seminale, colul si trigonul vezical, ureterele, sfincterul extern striat de la jonctiunea prostatouretrala. Datorita rezistentei opuse de fascia Donanvilliers, invazia rectului se produce rar(6-8%) si tardiv fie cu penetrarea peretelui rectal fie cu stenoza rectului din afara, prin limfangita neoplazica perirectala. Patrunderea celulelor canceroase prostatice prin capsula se coreleaza cu un risc crescut de disiminare la distanta ceea ce are un impact net asupra prognosticului si supravietuirii. In stadiile tardive invazia se prezinta ca o masa dura, fixa, aderenta la peretii ososi, realizand asa numita carcinomatoza prostato-pelvina Neoplasmul prostatic invadeaza limfaticele locale si regionale in general tarziu,in stdiile avasate.

13

Sunt invadati in ordine ganglionii obturatori, hipogastrici, iliaci comuni, ulterior aorto-lombari si chiar mediastinali sau supraclaviculari sau prin blocare neoplazica si limfangita reticulara, ganglionii inghinali. Riscul de adenopatie neoplazica creste si in functie de gradul de diferentiere celulara,fiind foarte mare in carcinoamele anaplazice, inca din stadiile incipiente. Metastazele cancerului prostatic se dezvolta in general in stadii avansate local, dar sunt posibile inca din fazele precoce cand gradingul histologic este mare. Apar cel mai frecvent in oasele lungi si late (intre 33 si 97%), in plamani si ficat si mai rar in corpii cavernosi, in testicul, peritoneu, pleura, splina, suprarenala, etc. Cele mai frecvente metastaze osoase se dezvolta in oasele bazinului, vertebre, femur, oasele cranului, omoplat, coaste. Metastazarea are loc pe calea limfaticelor perineurale sau prin anastomozele Batson dintre reteaua venoasa pelvina si plexurile perivertebrale. Proliferarea celulelor tumorale poate inlocui osul cu aparitia de fracturi patologice si maduva osoasa cu anemie prin deficit ertroblastic. Expresia radiologica a metastazelor apare la aproximativ un an dupa insamantare, aspectul tipic fiind de metastaze osteocondensate(8090%),restul fiind osteolitice. Cancerul de prostata este un adenocarcinom cu origine in stratul epitelial al acinilor secretori, cu caracter histiogenetic multicentric si aspect histologic mixt. Cele 3 criterii majore de diagnostic sunt: - modificarile arhitecturale, ce constau in modificari ale glandelor si ale raportului dintre glande si stroma: glandele pot fii mici sau mari, de obicei inegale, complet neregulate, incomplet diferentiate, fiind dispuse spate la spate sau cu celulele in trabecule sau coloane; glandele adenocarcinomatoase bine

14

diferentiate au epiteliul format dintr-un singur rand de celule si nu se observa celulele bazale; se pot constata proliferari papilifere endoluminale; stroma este redusa cantitativ: - invazia, al carei semn patognomonic este prezenta celulelor carcinomatoase la nivelul spatiilor perineurale: - anaplazia celulara(anizocarii,anizocitoze); membrana nucleara este ingrosata cu prezenta a 1-2 macronucleoli neregulati si a unei vacuole intranucleare; mitozele atipice, monstruozitatile nucleare si celulare gigante sunt rare.

II.5. Stadializarea clinica TNM a cancerului de prostata Pentru a putea prezenta diversele metode terapeutice ale acestei localizari, obligatoriu trebuie prezentata stadializarea clinica TNM (UICC, 1997) pe care o vom reda in continuare. Clasificarea se aplica numai pentru adenocarcinoame. Carcinomul tranzitional al prostatei este clasificat ca tumora uretrala. Trebuie sa existe confirmarea histologica a bolii. Reguli de clasificare T, N si M Categoria T examen clinic, imagistic si endoscopic, biopsie, teste biochimice Categoria N examen clinic si imagistic Categoria M examen clinic, imagistic, studiul scheletului, teste biochimice Ganglionii limfatici regionali Ganglionii regionali sunt cei pelvini cu precadere cei de sub bifurcatia arterelor iliace comune. Lateralitatea nu afecteaza clasificarea categoriei N.

15

Clasificarea clinica TNM a) T tumora primara Tx tumora primara nu poate fi evaluata T0 tumora primara inexistenta / nu se evidentiaza T1 Tumora clinic in aparenta, nepalpabila sau invizibila imagistic T1a Tumora descoperita histologic incidental in 5% sau mai putin din tesutul rezecat T1b - Tumora descoperita histologic incidental in mai mult de 5% din tesutul rezecat T1c tumora identificata prin punctie biopsie efectuata datorita valorii crescute de PSA T2 tumora limitata la prostata T2a tumora invadeaza un lob T2b tumora invadeaza ambii lobi T3 Tumora se extinde dincolo de capsula prostatei T3a extensie extracapsulara ( uni sau bilateral) T3b - Tumora invadeaza veziculele seminale T4 tumora este fixata sau invadeaza structurile invecinate, altele decat veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muschii ridicatori si / sau peretele pelvin b) N ganglioni limfatici regionali Nx Nu poate fi stabilita invazia ganglionilor regionali N0 Nu exista metastaze in ganglionii limfatici regionai N1 Metastaze in ganglionii limfatici regionali

16

c) M Metastaze la distanta Mx Nu au fost stabilite M0 Nu exista metastaze la distanta M1 Metastaze la distanta prezente M1a in ganglionii extraregionali M1b la nivelul oaselor M1c alte localizari Gradul de diferentiere histopatologica G G gradul (grading) histopatologic Gx gradul de diferentiere nu poate fi definit G1 bine diferentiat G2 moderat diferentiat ( anaplazie moderata) G3 slab diferentiat G4 nediferentiat (anaplazie marcata) Gruparea pe stadii: Stadiul Stadiul I Stadiul II T T1a T1a T1b T1c T1 T2 Stadiul III Stadiul IV T3 T4 T1-T4 T1-T4 N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0-N2 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 G G1 G2,3,4 G1-G4 G1-G4 G1-G4 G1-G4 G1-G4 G1-G4 G1-G4 G1-G4

17

SUMAR Categoria T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 Nepalpabila < 5% >5% Punctie biopsie Tumora intraprostatica Un singur lob Ambii lobi Dincolo de capsula prostatica Extracapsular Vezicule seminale Fixata sau invadeaza structurile adiacente: colul vezical, sfincterul extern, rect, muschii ridicatori, peretele pelvin N1 M1 M1a M1b M1c Ganglioni extraregionali La nivelul scheletului osos Alte metastaze Ganglionii regionali

18

Clasificarea AUA (Societatea Americana de Urologie) Stadiul A1 Stadiul A2 Stadiul B1 Stadiul B2 Stadiul C T1a T1b T2a+ T2b T2c C1 = T3a +T3b C2 = T3c Stadiul D1 Stadiul D2 Stadiul D3 T4a, T4b cu N1-N3; orice T cu N1-N3 M1 (ganglionare, osoase, pulmonare, etc. Cancer hormonorezistent

II.6. Diagnosticul cancerului de prostata II.6.1. Simptome Polakiuria este asemanatoare cu cea din adenomul de prostata, cu specificatia ca este predominant nocturna, mai ales spre dimineata, de intensitate variabila si nelegata direct de volumul tumorii prostatice. Este explicata prin iritatia tumorala a colului vezical, prin aparitia rezidului care scade timpul de umplere vezicala, si prin compresia vezicii de prostata tumorala Disuria este provocata de infiltratia tumorala a colului vezical, si are spre deosebire de adenomul prostatic o evolutie constant progresiva, fara remisiuni. Hematuria nu este caracteristica, dar poate aparea prin invazia tumorala a colului vezical si trigonului, sau ca urmare a complicatiilor obstructive (calculi, infectie). Retentia incompleta de urina initial, fara distensie vezicala, ulterior cu distensie vezicala, are aceeasi cauza ca in adenomul de prostata. Clinic se poate

19

manifesta prin falsa incontinenta, prin mictiunile prin prea plin ce insotesc globul vezical moale. Retentia completa de urina reprezinta cea mai reductabila complicatie obstructiva ce apare ca urmare a obstructiei tumorale cervico-prostatice. Durerea loco-regionala se datoreaza extensiei tumorale cu stimularea sensibilitatii loco-regionale. Durerile osoase sunt caracteristice fazelor avansate, cu extensie metastatica osoasa.

II.6.2. Semne Examenul cardinal pentru detectarea unui cancer de prostata este tuseul rectal. Este cea mai inofensiva si mai ieftina metoda, la indemana oricarui medic. Pentru a putea furniza toate datele necesare, tuseul rectal trebuie efectuat in pozitie confortabila, preferabil pe masa de examinare urologica, cu bolnavul in decubit dorsal, relaxat, de catre un medic experimentat in interpretarea datelor recoltate. Datele culese prin tuseu rectal variaza in functie de stadiul de dezvoltare, dupa cum urmeaza: Cancerul in situ nu produce nici o manifestare clinica si care sa fie inregistrata de degetul explorator; aceasta leziune se dezvolta fie in prostata normala, cand medicul examinator nu constata nimic suspect, fie intr-o glanda patologica (adenom, prostatita), situatie in care se stabileste diagnosticul respectiv; descoperirea cancerului in situ ramane exclusiv histologica, deci intamplatoare, pe piesele de tesut prostatic extirpate pentru alte motive;

20

 Nodulul canceros: intr-o prostata normala sau hipertrofiata prin alte procese (adenomatoase, granulomatoase, etc.), degetul explorator sesizeaza un nodul dur, de marime variabila, incastrat in parenchimul glandular, situat de obicei la periferia si spre partea caudala a prostatei; nodulul este de regula, unic, ocupand o mica parte dintr-un lob foarte evident in comparatie cu senzatia de moale a glandei normale sau de rezistenta elastica a adenomului prostatic. Pot exista si nodul multipli, fie in acelasi lob, fie in ambii lobi prostatici sau un nodul mare care ocupa integral lobul respectiv; Prostata mare, dura: intreaga glanda prostatica este marita de volul, cu santul median sters dar cu limite si mobilitate pastrate fata de structurile vecine; ceea ce retine atentia este duritatea lemnoasa a glandei fie cu repartitie uniforma, fie neregulata, in sensul ca suprafata glandei este anfractuoasa; Carcinomatoza prostato-pelvina reprezinta stadiul de dezvoltare maxima a tumorii; in aceasta etapa, tuseul rectal descopera o masa tumorala dura, care cuprinde tot pelvisul, aderenta la peretii ososi, imobila, neregulata, dureroasa sau total indolora; chiar si rectul, neafectat in formele precedente este comprimat, ingustat sau efectiv invadat de masa tumorala.

Examenul obiectiv al bolnavului mai poate pune in evidenta distensia vezicala, nefromegalia consecutiva obstructiilor ureterale, adenopatia inghinala, unele metastaze depistabile clinic (penis, pielem, ficat) sau alte semne ale stadiilor avansate (anemie, sindrom uremic, etc).

21

Oricat de concludent ar parea tuseul rectal, diagnosticul de certitudine este furnizat numai de examenul histologic. In nici o situatie clinica nu ne este permis sa intreprindem masuri terapeutice specifice cancerului prostatic, fara sa avem certificarea microscopica a lui. Punctia-biopsie prostatica devine prin urmare obligatorie in fiecare caz. De altfel, pe langa diagnosticul de certitudine, examenul microscopic furnizeaza elemente necesare gradarii histologice, parte integranta a stadierii clinice si deciziei terapeutice (Proca 1977)

II.6.3. Investigatii de laborator specifice a) Fosfataza acida fractiunea prostatica Valoarea normala a fosfatazelor acide secretate de prostata variaza intre 1 si 5 unitati King-Armstrong (0,5 2 unitati Bodansky sau Gutman). Discutia asupra informatiilor diagnostice furnizate de dozarea fosfatazelor acide ramane inca deschisa si oscileaza intre opinii care le contesta orice valoare, pana la altele care le propun pentru stadierea bolii. In ansamblu s-ar putea rezuma astfel: atata vreme cat cancerul prostatic se dezvolta in limitele capsulei, fosfatazele acide prostatice raman normale sau cresc nesemnificativ (sa nu uitam ca exista barbati cu testul pozitiv permanent fara sa aiba cancer prostatic). Stadiile avansate local si diseminarile la distanta sunt insotite de valori crescute, cele mai mari fiind intalnite in metastazele osoase. Se considera ca valorile crescute ale fosfatezei acide dupa prostatectomie indica dezvoltarea metastazelor. Cea mai specifica determinare a fosfatazei acide prostatice este data de tehnica de imunopreoxidaza, a carei acuratete diagnostica ajunge la 80%.

22

b) Fosfataza alcalina serica Valorile normale ale fosfatazei alcaline serice sunt cuprinse intre 5 13 unitati King-Armstrong, 2 4,5 unitati Bodanski, 3 10 unitati Gutman. Este crescuta in leziunile osteolitice, deci in cancerele prostatice cu metastaze osoase. Valorile tind sa se normalizeze daca tratamentul aplicat este eficient.

c) Antigenul specific al prostatei (P.S.A.) Majoritatea pacientilor cu adenocarcinom prostatic si leziuni secundare osoase, au un raspuns favorabil la tratamentul hormonal, in ceea ce priveste rata de raspuns. Cel mai important marker al raspunsului la tratamentul hormonal al adenocarcinomului prostatic este PSA. I se atribuie un rol esential in depistarea precoce a cancerului prostatic, precum si in evaluarea raspunsului terapeutic, cu cele mai diverse metode terapeutice (chirurgicale si / sau chimio, hormono / radioterapeutice). Un pacient cu adenocarcinom prostatic, obligatoriu, trebuie evaluat, la fiecare trei sau sase luni, din punct de vedere PSA, pentru a vedea cum a raspuns la tratamentul aplicat. In conditiile in care PSA scade sub valoarea de initiere a tratamentului se va continua tratamentul; daca PSA creste, la o valoare, cel putin peste 50%, se vor lua masuri de schimbare a tratamentului initial. Daca statusul de performanta Karnowsky si calitatea vietii pacientului, scad, in concordanta cu cresterea PSA, atunci putem considera ca pacientul este hormonorezistent.

23

II.6.4. Investigatii radiologice

a) Radiografia directa Desi nu contribuie in mod direct la stabilirea diagnosticului de cancer prostatic, radiografia directa contribuie hotarator la depistarea metastazelor osoase care intereseaza, in ordine, oasele bazinului, vertebrelor, coastelor, craniului, ca si la diagnosticul metastazelor pulmonare si ganglionare mediastinale. In consecinta, orice bolnav de cancer de prostata trebuie sa aibe radiografii simple ale abdomenului, toracelui, pelvisului, craniului si oaselor lungi.

b) Urografia Nu are nici un raport diagnostic de semnalat in stadiile initiale ale cancerului prostatic, dar in stadiile avansate poate pune in evidenta efectele obstructiei neoplazice prostato-cervicale asupra vezicii urinare si cailor excretorii superioare. In consecinta, pe urografie se poate observa: - dislocarea craniala a bazei vezicale, lacuna vezicala en dome - distensia vezicala si rezidul urinar - asimetria bazinetala si pielo-ureterala (ureterohidronefroza unilaterala, semnul Couvalaire-Bibus-Hohenfellner) sau modificari inalte bilaterale. Imaginile urografice pot indica invazia trigonului si a ureterelor terminale, contribuind astfel la stadierea clinica a tumorii. Executarea urografiei devine asadar obligatorie la fiecare bolnav suspectat de cancer prostatic.

c) Ureterografia retrograda simpla Are valoare diagnostica foarte redusa pentru cancerul prostatic. Efectuat

24

ca cistoureterografie mictionala, poate evidentia modificarile uretrei subvezicale provocate de tumora prostatica, fara insa a preciza natura acesteia. Pentru cancerul prostatei ar pleda aspectul filiform al uretrei posterioare, neregulat sau rigid, ca tras cu rigla, imaginea in lama de uretrotom sau imaginile lacunare in furca descrise de Jomain. Stenozele uretrei prostatice cu aspect zdrentuit ca si imaginile lacunare rezultate din necroza tesuturilor glandulare sunt intalnite in stadiile avansate ale cancerului prostatei. Prin insasi descrierea semnelor mentionate rezulta ca in stadiile incipiente, ureterografia, in diversele variante, nu aduce informatii importante, iar cand semnele devin evidente, stadiul chirurgical este de mult depasit.

d) Scintigrafia osoasa

Este una dintre investigatiile obligatorii la confirmarea histologica a adenocarcinomului prostatic. In functie de rezultatul scintigrafiei, se indica atitudinea terapeutica ulterioara. Indiferent daca pacientul prezinta sau nu dureri la nivelul scheletului osos, este obligatoriu ca scintigrafia osoasa sa se efectueze la momentul depistarii histologice. Scintigrafic pot aparea leziuni secundare osoase, ceea ce schimba complet atitudinea terapeutica. Scintigrafia osoasa se efectueaza cu Technetium diphosfat, o substanta radioactiva, cu specificitate pentru scheletul osos. Este o metoda relativ, neinvaziva, care se poate repeta, teoretic, la fiecare trei luni, ca modalitate de evaluare a evolutiei bolii. Schimbarile in ceea ce priveste imaginea scintigrafica, se vor reflecta in

25

schimbarea simptomatologiei pacientului cu adenocarcinom de prostata (aparitia durerilor osoase, scaderea statusului de performanta Karnofsky, scaderea calitatii vietii, cresterea valorii PSA si a valorii fosfatazei alcaline). In acest context, scintigrafia osoasa, reprezinta o investigatie obligatorie, la momentul diagnosticului cancerului prostatic, in functie de care se stabileste atitudinea terapeutica si in acelasi timp o modalitatea de urmarire a raspunsului terapeutic, alaturi de celelalte investigatii esentiale ale raspunsului terapeutic (PSA, fosfataza alcalina, calitatea vietii si inclusiv status-ul de performanta Karnofsky)

e) Ultrasonografia Ecografia prostatica transrectala se efectueaza cu aparatura speciala, scanner ultrasonic, prevazut cu transductor rectal, si evidentiaza forma prostatei, dimensiunile si structura ei. Modificarile de consecinta, respectiv nodulii neoplazici, se diferentiaza cu acuratete fata de geodele supurative, zonele chistice si formatiunile adenomatoase, astfel ca se dovedeste utila atat pentru diagnosticul cancerului prostatic, cat si pentru aprecierea extensiei locale, mai ales in caz de invadare trigonala, care scapa examinarii digitale. Metoda este foarte utila pentru diagnostic, deoarece exista posibilitatea punctionarii echoghidate a unui nodul prostatic, nepalpabil la tuseul rectal si implicit recoltarea specimenului tisular, in vederea examenului histologic. Ecografia transabdominala suprapubiana practicata cu un echipament de imagine fixa si scara in gri (Emisonic), poate, de asemenea, sa determine cu destula precizie volumul prostatic,contribuind la stadializarea neoplasmului, ca si metoda descrisa mai sus, este absolut inofensiva, rapida si repetabila.

26

f) Ecografia transrectala Doppler Aceasta metoda este mult mai performanta decat ecografia transrectala obisnuita, aceasta permitand o evaluare mult mai corecta a volumului si consistentei tesutului prostatic si de asemenea o performanta mult mai crescuta in ceea ce priveste depistarea precoce a unei leziuni oncologice, precum si posibilitatea punctionarii in scop diagnostic a acestei leziuni. Este o metoda care in SUA a dat rezultate in ceea ce priveste depistarea precoce a cancerului prostatic la barbatii cu varsta mai mare de 50 de ani, la care se recomanda o evaluare anuala a prostatei prin tuseul rectal si masurare a nivelului PSA, ca urmare a recomandarilor Asociatiei Urologilor Americani (AUA) precum si al Societatii Americane de Cancer (ACS, 1992).

g) Tomografia computerizata Se utilizeaza din ce in ce mai mult in detectarea invaziilor neoplazice ale limfaticelor retroperitoneale. Metoda este neinvaziva si permite reperarea cu mare exactitate a ganglionilor care au dimensiuni minime de 5 mm, dar cu doua dezavantaje: unul economic si se refera la costul ridicat al aparaturii, iar al doilea tine de lipsa de specificitate a imaginilor obtinute.

II.6.5. Diagnosticul pe cale chirurgicala a) Biopsia prostatica Reprezinta investigatia fundamentala a cancerului prostatei, singura capabila sa certifice diagnosticul, indiferent de forma clinica sau de rezultatul altor investigatii. Se poate efectua pe mai multe cai, fiecare cu indicatii aparte, avantaje, dezavantaje, riscuri, incidente, accidente, limite si valoare diagnostica.

27

b) Biopsia transuretrala (TUR) Se aplica de obicei cazurilor care necesita deblocarea colului vezical prin rezectie transuretrala. Are avantaje evidente, fiind practicata in cadrul unui gest terapeutic impus de obstructia mecanica, indiferent daca acesta este de natura maligna sau benigna. Devine informativa doar in cazurile in care tumora a invadat si zonele centrale ale prostatei, ceea ce inseamna ca nodulii neoplazici relativ mici, situati periferic, in afara zonei rezecabile cu ansa rezectoscopului, pot scapa nedetectati.

c) Biopsia pe cale perineala operatorie Descrisa de Young, este rar utilizata, actualmente fiind rezervata doar cazurilor in care actul diagnostic va fi urmat de unul chirurgical efectuat pe aceasta cale. Limitele metodei decurge si din numarul relativ mare de complicatii (fistule perineale, hemoragii, impotenta sexuala etc.)

d) Biopsia operatorie suprapubiana Este cea mai rar folosita in practica, deoarece comporta o adevarata operatie sub anestezie generala, disproportionata ca amploare, fata de ceea ce se poate obtine mai simplu. In plus, accesibile biopsiei pe aceasta cale, se prezinta doar zonele prostatice centrale, cunoscute ca rar sau tardiv invadate neoplazic.

e) Biopsia percutanta perineala Este o metoda larg utilizata, cu mare eficacitate, care expune acului explorator chiar zone mici suspecte din prostata. Anestezia locala este

28

suficienta, iar materialul recoltat prin acul Vim-Silverman, Travenol, este suficient pentru un examen histologic.

f) Biopsia transrectala cu acul Travenol Este o metoda larg folosita, nu necesita anestezie si se poate aplica dupa o pregatire minima a bolnavului, putand fi aplicata, chiar in conditii de ambulator. Desi acul de punctie penetreaza peretele rectal pentru a atinge zona prostatica suspecta, riscul septic este practic inexistent, daca se procedeaza corect. Metoda este simpla, repetabila la nevoie, cu cel mai mic rist de recoltare insuficienta sau punctie alba si, in plus economica. Nu necesita o pregatire speciala a bolnavului; sunt necesare totusi testele de coagulare si, eventual, clisma in prealabil.

g) Cistoscopia in diagnosticul cancerului prostatei Contribuie relativ putin la diagnosticul cancerului prostatei. Cistoscopic se pun in evidenta lobii prostatici hipertrofiati si modificarile vezicale consecutive: distensie vezicala, trabeculatie, saculatie. In stadiile avansate, colul vezical este rigid, edematos, iar trigonul poate prezenta tumorala; se pot observa dislocari importante ale traiectului uretral, fara rasunet asupra caii urinare superioare.

II.7. Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential al cancerului de prostata se face cu toate afectiunile prostatice care modifica dimensiunile, forma si consistenta glandei:

29

 Adenomul prostatic: este, de regula, asociat cu o perioada lunga de simptomatologie de obstacol subvezical, iar la tuseul rectal prostata este de volum mai mare decat in cancer.Hematuria este mai rara si raspunde frecvent la terapia medicamentoasa hormonala sau afa-blocanta. Radiologic, obstructia si distensia supravezicala vor fi mereu simetrice, spre deosebire de cancer unde frecvent sunt asimetrice; Tuberculoza prostatica: evolueaza de obicei cu alte manifestari de tuberculoza locoregionala, astfel ca, pe langa prostata marita, neregulata, ferma, dar nu dura, se mai pot gasi noduli de spermatocistita, epididimita, precum si semne de interesare vezicala (piurie acida, etc); Prostatita acuta difuza si cea abcedata: sunt mai greu comfundate cu cancerul datorita fenomenelor acute caracteristice (febra, dureri locale, tulburari urinare importante, de data recenta, absenta duritatii locale, scurgerea de puroi prin meatul uretral; Litiaza prostatica: mimeaza clinic local cancerul de prostata,dar prezinta aspectul caracteristic al cracmentelor calcare la examenul rectal, care-i confera senzatia descrisa de clasici de ,,sac cu nuci.Se diagnosticheaza usor pe radiografia pelvina si ecografic, si poate coexista cu un cancer prostatic; Prostatita granulomatuasa: reprezinta o entitate climica rara, dar prezenta in sectiile de urologie, mimeaza clinic cancerul de prostata iar diagnosticul diferential se poate face numai prin examen histologic; Prostatita cronica nodulara: nodulul de prostatita este proeminent pe suprafata glandei, cel tumoral incastrat in parenchimul prostatic;

30

Diagnosticul diferential al metastazelor si in principal al celor osoase se va face cu leziunu osoase neoplazice primitive,sau al metastazelor cu alt punct de plecare,cu boala Paget, mielomul multiplu, osteoporoza de diferite cauze. Ca elemente obligatorii pentru diagnostic amintim: Scintigrafia osoasa, Marcherii prostatici, PSA si PAP, Punctia osoasa si in final diagnosticul tumorii prostatice primitive care sa explice diseminarea secundara. In final trebuie sa amintim ca pentru siguranta, nici un diagnostic diferential nu se poate face fara examenul histologic care sa probeze leziunea, si nu trebuie uitat ca neoplasmul prostatic poate coexista cu oricare din leziunile expuse anterior.

II.8. Complicatiile cancerului prostatei si tratamentul acestora Cancerul prostatei evolueaza relativ lent la un mare numar de cazuri, iar complicatiile care apar necesita tratament pentru perioade indelungate de timp. Deciziile clinice sunt influentate de starea generala a pacientului si prognosticul individual. Complicatiile care se observa adesea la bolnavii cu neoplasm prostatic sunt: durerile osoase, compresiunea maduvei spinarii, fracturile patologice, sindromul de obstructie subvezicala, obstructia uretrala, sindromul anemic, coagulopatia si edemele.

a) Durerile osoase Apar ca o consecinta a leziunilor secundare osoase, care pot fi osteoblastice si osteolitice. Metodele prin care se incearca tratarea durerilor osoase sunt multiple. Pacientii care anterior nu au fost tratati hormonal raspund favorabil la terapia cu antiandrogeni in 80% din cazuri. Radioterapia externa in scop antalgic, tratamentul cu Bonefos,

31

analgezicele si combinatia de chimioterapie cu prednison reprezinta de asemenea modalitati terapeutice pentru tratamentul simptomatic al durerilor osoase.

b) Compresiunea maduvei spinarii Este una din cele mai severe complicatii ale cancerului prostatic si se caracterizeaza prin simptome neurologice la nivelul membrelor inferioare, care apar la 10% din pacienti. Clinic, bolnavii prezinta simptome de sciatica, parestezii si paralizii. Radiologic se observa colapsul vertebral, iar pe mielograma apare ingustarea sau blocarea completa a canalului medular. Se recomanda ca atitudine terapeutica, laminectomia, la pacientii cu deficit motor acut si iradierea externa la cei cu simptome subacute.

c) Fracturile patologice Leziunile metastatice determina subtierea corticalei oaselor lungi, factor predispozant al fracturilor patologice. Se observa cu frecventa mai mare la femur si humerus. Tratamentul presupune in primul rand hormonoterapia, daca aceasta nu a fost efectuata anterior. La pacientii la care tratamentul hormonal este ineficient se practica iradiere externa la nivelul leziunilor metastatice si poate fi considerata o modalitate terapeutica profilactica in cazul leziunilor progresive. In cazul fracturilor patologice, acestea se vindeca de obicei dupa imobilizare, dar cu mobilitate redusa la nivelul fracturii.

d) Sindromul de obstructie vezicala sau subvezicala Necesita drenaj cu sonda uretro-vezicala Foley, sau cu rezectie

32

transuretrala a colului vezical, in cazul obstructiei subvezicale si continuarea tratamentului hormonal

e) Obstructia ureterala Este unul din simptomele stadiilor local avansate. Tratamentul acestei complicatii depinde de stadiul clinic. Deprivarea androgena este cea mai eficienta in cazul tumorilor hormonosensibile, obtinandu-se o remisie la 80% din cazuri. Radioterapia cu doze mari s-a dovedit a fi benefica in mai mult de 70% din cazuri.

f) Anemia Apare la bolnavii cu adenocarcinom al prostatei in stadii avansate, dieta si deficitul in fier fiind factorii determinanti. De obicei anemia este de tip microcitar si hipocrom, dar este bine tolerata. Transfuziile repetate pot fi utile pentru ameliorarea statusului functional al pacientului.

g) Coagulopatia Fara a fi specifica tumorilor maligne prostatice, coagularea intravasculara este foarte frecventa in stadiile avansate ale bolii si in special in perioada terminala. Tratamentul se adreseaza in primul rand controlului hemoragiilor si corectiei factorilor de coagulare. Leucopenia si trombopenia apar in situatiile de invazie medulara, aparand necesitatea transfuziei de masa trombocitara.

h) Edemele Sunt frecvente la bolnavii cu neoplasm prostatic si apar ca urmare a

33

obstructiei vaselor limfatice si venoase de la nivelul pelvisului. Initial pot fi influentate prin tratament diuretic si modificari de postura a membrelor inferioare. In stadiile avansate apar edeme gigante ale membrelor inferioare si ale organelor genitale. Ca modalitati terapeutice au fost propuse iradierea externa sau limfodisectia, dar rezultatele sunt foarte slabe.

II.9.Tratamentul Tratamentul cancerului de prostata a suferit modificari importante in ultimii ani existand numeroase optiuni in functie de stadiul bolii. Pentru tratamentul cancerului de prostata exista urmatoarele metode: interventii chirurgicale, radioterapie, hormonoterapie, chimioterapie si metode alternative, care sunt aplicate in functie de caracterul localizat, intracapsular sau diseminat, extracapsular al bolii.

II.9.1. Tratamentul cancerului de prostata localizat Obiectivul tratamentului in stadiile localizate este vindecarea pacientului, un termen care ar avea ca posibile definitii urmatoarele: moartea pacientului din cauze nelegate de cancerul prostatic, absenta bolii diseminate sau locoregionale, biopsii negative, tuseul rectal normal, PSA seric nedetectabil. PROSTATECTOMIA RADICALA: Consta in extirparea prostatei si a veziculelor seminale, in bloc cu tesutul celulo-grasos periprostatoseminal, urmata de anastomoza vezico-uretrala. Prostatectomia radicala este tratamentul de electie pentru pacientii cu cancer de prostata localizat (T1-T2 N0 M0), cu perspectiva de viata de 10 ani sau mai mare, cu absenta contraindicatiilor chirurgicale si in conditiile acordului

34

pacientului in urma unei informari detaliate. Interventia poate fi practicata si in stadiul T3 in anumite conditii: extensie extracapsulara unilaterala si limitata, scor Gleason <8,PSA seric < 20ng\ml. Prostatectomia radicala retropubiana a fost descrisa prima data de Memmelaar si Milin in 1949 si are avantajul de a permite accesul simultan la prostata si la limfonodulii pelvini. Mortalitatea perioperatorie este de 1-2 %. Principalele complicatii si incidenta lor sunt urmatoarele: COMPLICATII INTRAOPERATORII hemoragie (400-1200 ml in medie) lezarea rectului lezarea ureterelor lezarea nervilor obturatori 1-11,5% 0-5,4%

COMPLICATII POSTOPERATORII IMEDIATE tromboza venoasa profunda embolie pulmonara limfocel pelvin fistula urinara supuratii parietale 0,3-15,4% 0-8,3% 0,8-7,7%

COMPLICATIILE POSTOPERATORII TARDIVE Incontinenta urinara de stres severa (usoara) 0-15% (4-50 %) disfunctia erectila obstructia colului vezical stricturi uretrale
35

29-100% 0,5-14,6% 2-9%

In anii 80 Walsh si Donker au efectuat studii ale anatomiei chirurgicale a zonei, in urma carora au adus imbunatatiri extrem de importante tehnicii operatorii. In primul rand, prin cunoasterea anatomiei complexului venos dorsal, a fost posibil un control vascular adecvat cu reducerea hemoragiei intraoperatorii, ceea ce a creat o mai buna vizibilitate in plaga si a permis o disectie amanuntita la varful prostatei, in zona sfincterului extern si o anastomoza corecta vezicouretrala cu scaderea procentului de incontinenta si stricturi. In al doilea rand, a fost identificat traiectul nervilor cavernosi posterolateral de prostata si veziculele seminale si a fost descrisa o tehnica de prostatectomie cu pastrarea nervilor cavernosi( nerve sparing technique) ceea ce permite scaderea importanta a procentului de disfunctie erectila postoperatorie; aceasta tehnica poate fi aplicata numai la pacienti selectati riguros, cu tumori mici (nepalpabile intraoperator), fara extensie apicala, bine sau moderat diferentiate. Abordul perineal al prostatei are o vechime de mii de ani de cand in Grecia Antica se practicau litotomii perineale oarbe pentru calculul vezical. Ttehnica clasica de prostatectomie pe cale perineala este atribuita lui Young, care in 1905 a definit limitele chirurgicale ale disectiei pentru tratamentul cancerului de prostata. Supravietuirea pacientilor supusi prostatectomiei radicale este de 80-94% la 5 ani, 60-80% la 10 ani si 50-60% la 15 ani. PROSTATECTOMIA RADICALA LAPAROSCOPICA: Interventia este realizata pe cale transperitoneala fiind cunoscute doua tehnici: Montsouris (Guillonneau si Valencien) si Heilbronn (Rassweiler).

36

Radiatia ionizanta, utilizata in tratamentul tumorilor maligne, provoaca radioliza apei si determina formarea unor substante foarte reactive chimic, radicalii liberi, care au capacitatea de a produce leziuni ale ADN mono-si bicatenar. Radiatiile ionizante au efect mai important cu cat celulele sunt mai putin diferentiate si au un ritm de diviziune mai crescut. Pentru iradierea externa a tesutului tumoral malign prostatic se utilizeaza cobaltoterapia (raze gamma de 1,25 Mev) si capacitate crescuta de penetrare in profunzime. Doza aplicata este de 60-70 Gy (Gray) fractionat 2 Gy/zi, 4-5 zile/saptamana, deci un studiu nu a demonstrat avantajul iradierii intregului pelvis fata de iradierea numai a prostatei. Procedeele moderne utilizeaza tomografia computerizata si un stimulator pentru localizarea corecta a prostatei si asigurarea maximei protectii a tesuturilor periprostatice. Radioterapia pentru cancerul de prostata intracapsular are acelasi obiectiv ca si tratamentul chirurgical si anume vindecarea bolii. Rezultatele par a fi ceva mai slabe decat cele obtinute prin prostatectomie radicala dar practic este imposibila efectuarea unor comparatii foarte exacte deoarece toate cazurile operate au fost stadializate prin examen histologic al piesei extirpate, ceea ce nu poate face in cazul radioterpiei, cand stdializarea este numai clinica. Pentru stadiile localizate ratele medii ale procentului de supravietuire fara semne de boala (disease-free survival) sunt urmatoarele: . stadiul T1 ----->80-85% la 5 ani, 65-70% la 10 ani . stadiul T2----->70% la 5 ani, 50% la 10 ani

37

 COMPLICATIILE RADIOTERAPIEI: Sunt acute si cronice, majoritatea, minore si limitate in timp (cel mult 6 luni dupa radioterapie): Intestinale (5-21%): rectoragii,tenesme,scaune mucoase, diaree,incontinenta fecala,obstructie intestinala,stenoze sau fistule rectale; Urologie (6-16%): incontinenta,polachiurie,disurie,cistita,hematurie,stricturi uretrale,fistule vezicale; edeme ale membrelor inferioare care sunt de obicei tranzitorii; impotenta sexuala in 40-50% din cazuri, cu etiologie mixta,vasculara,endocrina,neorologica,psihogena. Tehnica radioterapiei conformationale tridimensionale (threedimensional conformal radiation therapy) a permis cresteri ale dozelor peste 70 Gy in speranta obtinerii unui control local mai bun, in conditiile protejarii structurilor vecine si a mentinerii morbiditatii terapeutice la un nivel scazut. Tehnica conformationala precum si iradierea cu alte particule cum ar fi protonii ( cu caracteristici adancime-doza particulare) sau neutroneuronii (cu proprietati radiobiologice particulare) au permis un control local ceva mai bun si in mod cert o scadere a proctitei de iradiere dar aparent fara o imbunatatire a supravietuirii comparativ cu radioterapia externa standard. Radioterapia interstitiala (curieterapia sau brahiterapia) se face cu raze gama emise de radiu, aur, iridiu, iod. Ratiunea teoretica este ca pot fi administrate cantitati mult mai mari, dozele totale ajungand la 100-170 Gy fara a afecta tesuturile inconjuratoare. Exista doua modalitati de realizare:

38

 radioterapia interstiala de intesitate mare(high-dose rate)in care sursa de iradiere este plasata in prostata pentru o perioada foarte scurta de timp si se realizeaza cu Iriudiu-92 radioterapia interstiala de intensitate redusa(low-dose rate) in care sursa este lasata permanent in prostata,utilizeaza paladiu-103 si iod125; Exista anumite criterii de selectie a pacientilor (PSA <10 ng/ml, scor Gleason 5-6, stadiu local T1c-T2a, volumul prostatei< 40g) si anumite contraindicatii (speranta de viata <5 ani, metastaze, TUR-P recent, tulburari de coagulare) pentru brahiterapie. In mare, rezultatele nu s-au dovedit net superioare radioterapiei externe.

Alte optiuni terapeutice pentru cancerul de prostata localizat sunt supravegherea activa (watchful waiting), rezectia transuretrala, tratamentul hormonal, tratamentul cu laser, crioterapia.

II.9.2. Tratamentul cancerului de prostata avansat loco-regional Pentru tratamentul cancerului de prostata clinic avansat local (T3,4 NO,X MO), au fost utilizate o multitudine de alternative terapeutice fara a se stabili cu certitudine avantajul uneia sau alteia din modalitati in controlul tumorii primare si prevenirea diseminarii la distanta: prostatectomie radicala cu sau fara tratament adjuvant, radioterapie externa cu sau fara hormonoterapie ablativa, iradiere interstiala, radioterapie combinata externa si interstiala, tratament chirurgical conservator (TUR-P sau enuclee transveziculare) cu sau fara supresie hormonala.

39

Radioterapia externa este indicata pentru cancerul de prostata avansat local T3-T4. In aceste stadii tratamentul chirurgical nu este recomandat datorita incidentei crescute a adenopatiilor regionale si diseminarilor sistemice precum si a imposibilitatii extirparii radicale a tumorii. Din experienta acumulata s-a stabilit ca tratamentul combinat (radioterapie + hormonal) este superior monoterapiei la pacientii cu cancer de prostata avansat local, supravietuirea fara semne de boala fiind mai indelungata cand pacientii primesc si o forma de tratament adjuvant. Pentru bolnavii cu metastaze in limfonodulii regionali (Tx,N1,M0) tratamentul hormonal este standard; poate fi recomandat si tratament combinat : asocierea radioterapiei + orhiectomie sau prostatectomie + orhiectomie.

II.9.3. Tratamentul canceruli de prostata metastatic Tratamentul hormonal Tratamentul hormonal este tratamentul standard pentru cancerul de prostata metastatic (Tx,Nx,M1), avand scop paleativ. Baza fiziopatologica a tratamentului hormonal consta in suprimarea hormonilor androgeni, pentru care prostata reprezinta organul tinta (scoaterea tesutului prostatic canceros de sub influenta hormonilor androgeni). Huggins(1941) un chirurg canadian a aratat ca adenocarcinomul de prostata regreseaza dupa castrare sau administrarea de estrogeni si a primit premiul Nobel pentru aceasta descoperire. Tratamentul endocrin va fi administrat cat mai precoce, la pacienti cu boala metastatica minima. Dupa deprivare androgenica aproximativ 40% din pacienti vor inregistra o regresie a bolii, 40% isi vor stabiliza afectiunea, iar 20% isi vor continua evolutia tumorala (hormonorezistenta de la inceput). Dintre cei 80% care raspund la tratamentul hormonal, 10% mor in urmatoarele 6 luni,

40

50% in urmatorii 3 ani, 80% in primii 5 ani. Doar 10% din bolnavii tratati exclusiv hormonal supravietuiesc de la 10 ani de la diagnostic. Supravietuirea medie a pacientilor cu cancer prostatic aflati in stadiul metastatic este de circa 2 ani. Teoria clasica afirma ca adenocarcinomul prostatic este o tumora cu populatie celulara heterogena, compusa din celule hormonosensibile si celule hormonorezistente. Raportul dintre ele precum si gradul de hormonosensibilitate determina raspunsul initial al pacientului. Rezultatele tratamentului sunt in plus complicate de modificarea raspunsului tumoral la tratamentul continuu fie din cauza dezvoltarii unei forme de rezistenta, fie din cauza proliferarii celulelor androgen independente de la inceput. 1. Orhiectomia bilaterala este asa numitul ,, standard de aur Pentu terapia hormonala si este cea mai ieftina terapie pe termen lung care scade testosteronul plasmatic cu pana la 90%. Avantajele sunt: este cea mai puternica terapie androgenopriva, nu exista aport hormonal, nu are efecte feminizate si nici efecte secundare ale estrogenoterapiei Efectele adverse: osteoporoza, pierderea masei musculare, trauma psihica, pierderea libidoului, impotenta erectila ireversibila. 2. Estrogeni Actioneaza prin mai multe mecanisme dintre care cel mai important este urmatorul: nivelul lor crescut determina prin feed-bak negativ scaderea LH-RH si LH cu suprimarea consecutiva a productiei androgenilor testiculari. S-a presupus ca estrogenii au si un efect direct citotoxic asupra glandei si de crestere a fibrozei prostatice.

41

Dietilbestrolul (DES) a fost cel mai utilizat, in doza de 3mg\zi; chiar la aceasta doza, redusa, 20-30% din pacienti trebuie sa intrerupa tratamentul in primele 3 luni datorita unor complicatii potential letale, cardiace si pulmonare (tromboembolii). Calea de administrare este un factor crucial in generarea toxicitatii cardiovasculare, si este posibil ca estrogenii administrati parenteral sa nu determine acelasi risc, dar cercetari suplimentare sunt necesare pentru stabilirea precisa a acestui fapt. De asemenea se studiaza posibilitatea administrarii unor doze mai mici de estrogeni, oral, combinata cu administrarea de agenti antitrombotici sau antiandrogeni. Alte preparate estrogenice sunt: fosfatul de dietilstilbestrol (Honvan), etinil-estradiol, clorotrianisen (Clanisen, Tace), Fosfat de estramustin (Estracyt, Stilbostat) Estrogenii cu actiune lenta sunt poliestradiol fosfat (Estradurin) si estradiol undecilat. 3. Agonistii LH-RH Sunt de fapt superagonisti ai hormonului natural LH-RH care au o afinitate mai mare pentru receptorii specifici din hipofiza. Initial se produce o crestere de LH pentru ca ulterior sa aiba loc un fenomen de reglare negativa (down-regulation), de pierdere de receoptori hipofizari, un mecanism de aparare al celulelor la stimularea excesiva determinata de superagonistii LH-RH. Rezultatul este scaderea LH si consecutiv, a hormonilor androgeni. Agonistii LH-RH sunt: Goserelin, Leuprolid, Triptorelin, Leuprorelin, Busurelin, Nafarelin. Tratamentul este echivalent cu 3mg DES/zi sau cu orhiectomia bilaterala. Principalul efect secundar este perioada initiala, de 2-3 saptamani, de intensificare a simptomatologiei, ca urmare a cresterii LH si

42

consecutiv a testosteronului, (the flare phenomenon, manifestata prin: dureri osoase, accentuarea simptomelor de obstructie daca sunt prezente metastaze vertebrale, motiv pentru care medicatia trebuie evitata la cei cu semne neurologice. Aceasta reactie poate fi evitata prin administrarea de antiandrogeni cu 5 zile inaintea inceperii tratamentului cu agonisti LH-RH si continuarea timp de 2-3 saptamani simultan. Alte efecte secundare sunt: impotenta, flashuri de caldura si, mai reduse , greata, ginecomastie si tulburari cardiovasculare.

4. Antagonistii LH-RH Reprezinta o clasa de compusi peptidici care se leaga de receptorii hipofizari ai LH-RH si determina inhibitia imediata a eliberarii de gonadotrofine si hormoni sexuali. Cetorelix-ul este un medicament bine tolerat care administrat parenteral, in doza de 500 mcg, determina inhibitia persistenta a nivelurilor serice ale LH, FSH si testosteronului. Avantajul antagonistilor fata de agonisti este absenta efectului de stimulare a secretiei hormonale din perioada de initiere a tratamentului. Efectele secundare ale acestuia sunt importante, astfel incat compusul nu a intrat, inca, in practica medicala curenta.

5. Antiandrogenii Actioneaza fie prin inhibarea sintezei de androgeni fie prin inhibarea actiunii androgenilor la nivelul receptorilor. Inhibitorii sintezei androgenice cum este ketoconazolul, inhiba enzimele dependente de citocromul P-450 inhiband astfel sinteza androgenilor atat in gonade cat si in suprarenale. Este utilizat ca agent de prima linie la pacientii cu dureri osoase intense, simptome severe, risc de compresie medulara prin tasare vertebrala, etc. deoarece produce niveluri de testosteron similare castrarii in 4-8

43

ore de la administrarea unei doze de 400 mg oral. Efectele secundare sunt importante: intoleranta gastrointestinala, hepatotoxicitate, ginecomastie, hipercalcemie. Inhibitorii actiunii androgenice sunt substante care inhiba competitiv DHT la nivelul receptorului nuclear. Desi, DES, orhiectomia si agonistii LH-RH suprima androgenii testiculari, steroizii slabi androgenici din corticosuprarenala pot fi transformati in androgeni puternici in tesuturile periferice incluzand si prostata. Teoretic efectele adverse sunt mai mici si libidoul este conservat la un numar mare de pacienti. Antiandrogenii puri sunt substante sintetice nesteroidiene: flutamida (Flucinom, Eulexin), nilutamida (Anandron), bicalutamida (Casodex). Antiandrogenii steroidieni au in plus si activitate progestationala puternica care inhiba prin feed-back negativ secretia de LH si productia de testosteron. Substantele folosite sunt: ciproteron acetat (Androcur), megestrol acetat.

II.9.4. Tratamentul cancerului de prostata hormonorezistent Hormonorezistenta este definita ca progresia sau reluarea progresiei tumorii dupa suprimarea surselor de testosteron si administrarea tratamentului antiandrogenic. Practic orice cancer de prostata avansat, tratat prin ablatie androgenica (chirurgicala sau farmacologica) va scapa de sub efectul de limitare a cresterii, determinat de nivelurile scazute de hormoni androgeni si va progresa. Mecanismul cel mai probabil pentru aceasta iesire de sub controlul endocrin este selectia clonala a unor linii celulare androgen-independente. Pacientii tratati initial cu monoterapie (orhitectomie sau analogi LH-RH) beneficieaza de adaugarea unui antiandrogen ca hormonoterapie de linia a II-a. O alta alternativa ar fi adaugarea unui estrogen ca DES sau introducerea de

44

estramustina-fosfat care are efect dual: de scadere a nivelurilor de testosteron si citotoxic prin legarea proteinelor asociate microtubulilor (MAPs), cu dezmembrarea sau blocarea formarii de novo a microtubulilor si blocarea mitozelor. Chimioterapia se indica la bolnavii aflati in stadii avansate de evolutie locala sau sistemica, de obicei atunci cand se apreciaza ca tumora este hormonorezistenta, deci ca tratament de linia a-II-a. La acesti bolnavi se obtin rezultate mai bune daca nu se sisteaza tratamentul hormonal desi riscurile toxice sut mai mari. Chimioterapia de prima intentie se efectueaza la bolnavii cu carcinoame mixte (una din forme fiind nediferentiata) in asociere cu orhiectomie si antiandrogeni si la bolnavii la care histologic s-a demonstrat ca unica forma histologica este carcinomul cu celule mici sau cu celule tranzitionale. Polichimioterapia este metoda care se aplica la majoritatea cazurilor, cele mai bune rezultate fiind obtinute cu combinatia doxorubicina + ciclofosfamida. Sunt testate noi combinatii terapeutice cu efecte sinergice cum ar fi: estramusina + vinblastina sau estramusina + etoposid. La bolnavii cu hormono-rezistenta manifesta suprevietuirea este de 1 an. Agentii citotoxici nu au practic efect asupra cancerului de prostata si in toate studiile randomizate diferentele dintre lotul cu chimioterapie si lotul cu tratament standard, constand in masuri paleative (corticosteroizi, analgetice, radioterapie paleativa pe metastaze), au fost neglijabile. Printre factorii care explica eficacitatea slaba a citostaticelor sunt amintiti: rata lenta de crestere a cancerului prostatic, indexul mitotic scazut, metastazele in maduva hematogena, varsta avansata a pacientilor, asocierile morbide, depresia imunologica. O serie de agenti noi cum sunt suramina, taxolul (Paclitaxel), liarozolul,

45

retinoizii, analogii de somatostatina (Octreotid, Lantreotid) au fost propusi pentru tratamentul cancerului de prostata hormonorezistent. Masuri paleative In aceste stadii terminale tratamentul prezentat anterior trebuie insotit de masuri paleative. In cazurile cu obstructie subvezicala si retentie de urina se poate practica TUR-P al carui rol este controversat. Unii il aplica de la inceput, combinat cu orhiectomia, altii prefera cateterul uretro-vezical a demeure, biopsia prostatica si tratamentul patogenic, care determina reluarea mictiunilor dupa aproximativ 6 saptamani in cazurile hormono-sensibile. Invazia ureterala bilaterala determina insuficienta renala cronica, astfel incat unii autori recomanda reimplantarea ureterelor histologic normale in domul vezical cu sau fara drenaj intern de tip dublu J si rezectie larga a prostatei. Durata supravietuirii acestor persoane variaza intra 1 si 6 ani in conditiile in care tumora este hormono-sensibila. Edemele membrelor inferioare, constant prezente, se remit partial sau chiar total sub tratament cu heparina asociata drenajului ureteral corect. Indicatie au doar bolnavii fara metastaze la distanta (T3-4, M0) deci un numar mic de cazuri. In unele cazuri poate fi administrat un curs scurt de corticoterapie, imbunatatind starea generala, ameliorand anemia si scaderea ponderala. Durerea osoasa produsa de metastaze este una din problemele cu cel mai mare impact asupra calitatii vietii la pacientul cu cancer de prostata hormonorefractar. Agentii analgezici obisnuiti au un efect limitat de combatere a acestor dureri, al caror mecanism este imcomplet inteles. Unii pacienti pot benificia de efectul paleativ al difosfonatilor (Clodronat), analogi pirofosfat, care suprima rezobtia si mineralizarea osoasa prin influenta directa asupra activitatii

46

osteoclastelor. Radioterapia poat fi folosita de asemenea in scop paleativ pentru metastazele scheletice dureroase. Folosirea unui compus ce contine izotopul Strontiu-89, beta-emitator, (Metastron) constitue un avans terapeutic important in controlul durerii osoase. Doza standard este de 148 MBq (4mCi), aproximativ 80% din pacienti raspund la tratament prin ameliorarea deureii in 1-2 saptamani, iar efectul dureaza 3 luni sau mai mult dupa care este necesara repetarea dozei.

47

CAPITOLUL III PROCESUL DE NURSING CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC NR. I GRILA DE CULEGERE A DATELOR

1.Date personale : Nume prenume: A.A. Varsta: 71 ani Domiciliul: Craiova Ocupatia: pensionar Data internare: 10.01.2011 Diagnostic la internare: Adenocarcinom al prostatei Motivele internarii: - ADKP confirmat HP -Retentie completa de urina -Disurie 2.Antecedente: 2.1 Atecedente heredo-colaterale: nesemnificative 2.2 Antecedente personale: nesemnificative 2.3 Conditii de viata: corespunzatoare 2.4 Comportamente: -nefumator -nu consuma alcool - nu consuma cafea 3. Istoricul bolii: Pacient cu ADKP confirmat HP printr-o punctie de prostata in urma cu 2 saptamani, se interneaza in serviciul de urologie pentru tratament de specialitate.

48

4.Examen obiectiv: stare generala: stare de nutritie: stare de constienta: medie corespunzatoare prezenta fara modificari fara modificari fara modificari nepalpapbil superficial hiponton, hipokinetic

facies: tegumente: mucoase: sistem ganglionar: sistem muscular: aparat respirator:

sistem osteo-articular: modificari corespunzatoare varstei - CRS permeabile -AMR egala bilateral - VV egal trnsmise bilateral - MV prezent bilateral - FR = 20r/min aparat cardiovascular: - AV= 70b/min - TA=140/80mmHg - Zg cardiace ritmice aparat digestiv: fara modificari Ficat,Cai Biliare,Splina: in limite normale aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano (-) bilateral,VU nepalpabila, nepercutabila, OGE- testicule absente chirurgical, penis fara modificari, TR: ADKP sistem nervos,endocrin.Organe de simt: ROT,RFM,RCA diminuate

49

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE Se analizeaza pacientul avand in vedere cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: - satisfacuta -pacientul prezinta 23 resp/min -TA=140/75mmHg -Puls=80p/min 2. Nevoia de a bea si a manca: - nesatisfacuta - pacientul este in glob vezical si nu poate sa consume lichide si nici alimente 3. Nevoia de a elimina: - nesatisfacuta - pacientul nu prezinta mictiuni fiziologice de aproximativ 24h, datorita unei obstructii subvezicale 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: - satisfacuta - aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic 5. Nevoia de a dormi si de a se odihni: - nesatisfacuta - insomnie din cauza durerilor determinate de globul vezical 6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca: - satisfacuta - pacientul se poate imbraca si dezbraca singur 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: - satisfacuta - temperatura corpului este in limite normale T=36C

- temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18-25C 8. Nevoia de a pastra tegumentele curate si integre: - satisfacuta - pacientul isi poate efectua singur toaleta corporala - pielea este neteda,curata, catifelata

50

9. Nevoia de a evita pericolele: - nesatisfacuta -salonul in care se afla pacientul este bine aerisit - temperatura ambianta este de 18-25C - umiditate intre 30-60C - anxietate datorita investigatiilor ce urmeaza a fi facute, manifestata prin neliniste - pacientul prezinta dureri din cauza neevacuarii vezicii 10. Nevoia de a comunica: - satisfacuta - pacientul poate comunica verbal si nonverbal, este receptiv la intrebarile echipei medicale - functionare adecvata a organelor de simt: acuitatea auditiva si vizuala, sensibilitate tactila, gustativa si a mirosului - isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile 11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori: - satisfacuta - pacientul este de religie crestin-ortodoxa,participa la slujbele bisericesti si are incredere in Dumnezeu; - pacientul este constient de ceea ce se intampla si actioneaza propriilor convingeri; 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii: - satisfacuta - pacientul i-si acepta starea noua in care se gaseste; - pacientul poate depasi anumite momente critice; - vrea sa revina in mijlocul familiei sanatos; 13. Nevoia de a se recrea: - satisfacuta - pacientul este interesat de ceea ce se petrece in jurul sau,este activ si participa la activitati; - prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii;

51

14. Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea: - satisfacuta - pacientul este constient de necesitatea formarii unei noi atitidini si deprinderi corecte in vederea obtinerii unei stari de bine; -prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa; Posibilitati de evolutie: - Stadializare, ameliorare: - da, prin tratament medical - Vindecare: - da, prin interventie endoscopica; - Agravare: - da, prin complicatii cum ar fi: - Intraoperatorii: - hemoragii (400-1200l in medie), lezarea rectului, lezarea ureterelor,lezarea nervilor obturatori; - Postoperatorii imediate: -tromboza venoasa profunda, embolie pulmonara, fistula urinara;

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

Obiective specifice: - sa revina la programul normal al mictiunilor; - sa nu mai aiba dureri; - sa nu mai prezinte anxietate; - sa poata consuma lichide normal; - sa revina la programul normal al meselor, sa ii revina pofta de mancare - sa fie echilibrat nutritional si hidro-electrolitic ; - sa nu mai prezinte insomnii; - sa poata dormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor;

52

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI SI TRATAMENTULUI CLINIC

EPICRIZA: Pacient cu adenocarcinom al prostatei confirmat histopatologic, printr-o punctie de prostata in urma cu 2 saptamani, se prezinta actual pentru retentie completa de urina. In urma examenului obiectiv, a probelor biologice si explorarea imagistica efectuata s-a stabilit diagnosticul de ADKP. PSA=2,27 mg/mol. Se intervine endoscopic constatansu-se loja prostatica anfractuoasa cu multiple formatini nodulare cu dezvoltare preponderent la nivelul colului vezical. Se decide si se practica TUR-P de regularizare cu evolutie favorabila: se externeaza cu urina limpede. RECOMANDARI: 1.Tratament conform rp. 2.Consum de lichide (minim 2l/zi) 3.Evita frigul, umezeala, efortul fizic 4.Revine peste 14 zile pentru control

53