Sunteți pe pagina 1din 38

Infectii de tract urinar (ITU)

Infectii de tract urinar


Generalitati Infectii ale tractului urinar superior Infectii ale tractului urinar inferior Infectii genitale la barbat

ITU generalitati
-cauza importanta de morbiditate -cea mai frecventa infectie - cistita acuta -cel mai frecvent germen - E coli -cea mai frecventa cale de contaminare ascendenta -factori favorizanti : -sexul feminin -igiena precara -frigul -imunodepresia -staza urinara -RVU - litiaza urinara -prezenta SU, instrumentarile urologice

ITU repartitia pe sex si varsta


-prevalenta mai mare la femei -uretra scurta (infectii ascendente legate de act se ual!
-RVU mai frecvent

-I"U (mai! frecvente la se masculin -perioda neonatala - anomalii anatomice


- contaminare fecala a preputiului -varstnici - obstructie prostatica,modif secretiei prostatice, instrumentari urologice

- I"U (mai! frecvente #$%ani


- reducerea mecanismelor de aparare - imobilizarea - vezica neurogena - incontinenta fecala - prolapsul vezical

Dezvoltarea ITU fc-tie de balanta factori de virulenta organismului &

mi!loace de aparare ale

"# $actori de virulenta :


-fimbrii %pili -productie de 'emolizina ( fagocitele si cel inflamatorii -productia de aerobactina mediu fara fier ) * coli -prezenta antigenului + , rezistenta la fagocitoza -prezenta antigenului - efect to ic si inflamator -generarea unui biofilm protector-catetere, impiedica patrunderea antibioticelor

&# 'i!loace de aparare antibacteriana


-efectul mecanic al mictiunii -proprietatile antibacteriene ale urinii (osmolaritate crescuta, p. crescut, uree in concentratie mare! -mecanisme immune (/c previn reinfectia cu aceeasi susa bacteriana ! -peristaltica ureterala -mecanisme antiaderenta -interferenta bacteriana -uromucoidul -stratul de glocozaminoglicani -Ig( secretorii

)ai de patrundere a infectiei


-calea ascendenta-ascensiunea spontana a germenilor de la nivelul meatului uretral - cea mai frecventa -agentii infectiosi - b gram negativi -frecvent - b gram pozitivi( enterococ , stafilococ! sau fungi -infectii nozocomiale Pseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilis ,Staf epidermidis, Enterococ, Serratia ,Acinetobacter, Staf aureu meticilinorezistent -manevre endoscopice ,sondajul urinar -rezistente la antibiotice -infectie polimicrobiana -calea *ematogena -rara -mecanism - infectie la distanta (focar dentar0-R1 ! 2 bacteriemie - predispozitie : pacienti diabetici,imunodeprimati -agenti infectiosi -bacterii (stafilococ aureu,3+ ! -fungi ('istoplasme! - paraziti(sc'istostoma ,ec'inococ! - virusuri (45V,adenovirusuri ! -calea limfatica -mecanism -de la colon,aparatul genital feminin -calea directa -mecanism -fistule uro-digestive

ITU )oncepte patogenetice -infectie primara infectia urinara la primul diagnostic -bacteriuria persistenta in cursul tratamentului
rezistenta primara sau castigata -concentratii insuficiente de antibiotic in urina -litiaza urinara + infectata ,

-recidiva -izolarea aceluiasi agent infectios la interval scurt

tratamentul infectiei primare - cauze -calculi infectati - prostatita bacteriana - impune evaluare completa radiologica si urologica

(saptamani! dupa

-reinfectie -izolarea unei noi suse bacteriene ( diferita de cea initiala! dupa
eradicarea infectiei primare -dupa luni %ani de la infectia primara -frecvent femei adulte - nu necesita evaluari extensive ( exceptie barbati ,copii!

'etode de depistare a ITU -aspectul urinei tulbure - piurie

-examenul cu bandeleta urinara (test dipstic.)


- rezultate immediate ce necesita confirmare prin *43U (rezultate fals positive 789! - identifica activitatea esterazica )leucociturie semnificativa(/"0%mm1! -identifica prezenta de nitriti ) bacterii secretoare de nitrat reductaza (test negativ in infectiile cu piocianic2 streptococ2 stafilococ) -valoare predictiva buna pt absenta infectiei urinare

-examenul microscopic al sedimentului urinar


-rapid - leucociturie normala 3 "0leucocite %camp - prezenta bacteriilor este patologica -coloratia gram 3G: ; 4G< ) initierea tratamentului antibiotic

-urocultura si antibiograma bacteriurie cantitativa 4caracter mono%plurimicrobian

)onsideratii microbiologice
-infectia urinara 5 leucociturie / "0 6%camp 7 bacteriurie semnificativa (/"00#000cfu%ml) (un singur agent infectios)

-bacteriurie semnificativa in functie de situatie


cistita acuta necomplicata la femei 8 "000 cfu de uropatogen 0ml din urina recoltata din =etul mi=ociu (U>5! pielonefrita acuta necomplicata 8 "0 000 cfu de uropatogen 0ml din U>5 in ITU complicate la barbati sau la femei cu sonda 8 "0 000 cfu de uropatogen 0ml din U>5 la femei in ITU complicate 8 "00 000 cfu de uropatogen 0ml din U>5 orice nr in punctia suprapubiana

-leucocituria abacteriana :
inflamatia cai urinare (calcul ,tumora!,:"I, "3 renal, contaminare vaginala ,'iperdiureza, uretrita0prostatita

-bacteriuria asimptomatica (8"06%camp78"00000 germeni in & culturi consecutive 8&9*


distanta) :ex masculin investigata-patologie urologica corectabila $emeia gravida-ecografie ?tratament ( risc de <:/ 789! Varstnici-nu se trateaza de rutina )ateter ;a demeure<-nu se trateaza de rutina

6ocalizarea infectiilor urogenitale -ITU + inalte ,


-e : -<:/, <:4, <@G, pionefrita (abcesul renal!, pionefroza, abcesul perinefric 2 -clinic 5durere lombara, febra > 38, simptome de infectie sistemica

-ITU + !oase ,
-e : cistita bacteriana acuta si cronica, pericistita, uretrite acute si cronice nespecifice, periuretrite -clinic 5 polachiurie,imperiozitate,disurie ,sensibilitate suprapubiana ,globul vezical

-infectiile genitale la barbat


-e : prostatita acuta ,prostatita bacteriana cronica,prostatita nonbacteriana ,abcesul prostatic,empiem vezicular,epididimita acuta :or'iepididimita acuta,epididimita cronica 2 -clinic 5 durere perineala ,ejaculare dureroasa ,hemospermie,epidididmita 4

-agentii infectiosi cei mai frecventi


-* coli 3G: -Staf epidermidis-4G< -alte 3G::-+lebsiella, *nterococ,<roteus mirabilis, <seudomonas -germeni ureazo-secretori )pp ionilor de fosfat )calculi fosfato-amoniacomagnezieini :=roteus22>lebsiella2=seudomonas , Staf saprofit, Staf aureu ,Ureaplasma urealBticum, 4orinebacterii

Investigarea pacientilor cu ITU Investigatii necesare in toate situatiile cu exceptia primei cistite la femeia tanara se ual activa De prima etapa5
6aborator -'emoleucograma,urea si creatinina serica Imagistica - ecografie ,R simpla,UIV

Investigatii suplimentare :
6aborator Imagistica -uroculturi pe medii speciale, -cistografie mictionala ,cistoscopie -testul CairleB -testul "'omas -proba celor A pa'are

Teste speciale de localizare5 -testul StameB

=rincipii de tratament a infectiilor urinare


-antibioterapie empirica si apoi conform antibiogramei -identificarea si tratarea factorilor favorizanti -uneori necesar drena!ul urinei infectate % colectiilor purulente inainte de rezolvarea cauzei -masuri generale :- *idratare (in absenta obstructiei! - evacuarea regulata a vezicii urinare - igiena locala -profilaxia ITU -limitarea duratei cateterizarii (risc bacteriurie %90zi de sonda=! -la purtatorii cronici -sc'imbarea sondei la 6 saptamani -drena= in sistem inc'is ( punga colectoare) -profilaxia antibiotica

Infectii ale tractului urinar superior -<ielonefrita acuta (<:/! -/bcesul renal (<ionefrita! -/bcesul perirenal -<ionefroza -<ielonefrita emfizematoasa -<ielonefrita antogranulomatoasa (<@G! -<ielonefrita cronica (<:4!

=ielonefrita acuta Etiologie #=atogeneza Dinfectie bacteriana care intereseaza sistemul pielocaliceal si parenc'imul renal
primitiva -femei tinere, cale ascendenta, * coli, <roteus secundara-RVU, obstructie, infectie nozocomiala infectie7 obstructia de tract urinar superior-risc de distrugere rapida a a parenc*imului renal ) drena= rapid evolutie grava- sindrom septic%soc septic

:imptome
-durere lombara2 febra2 frisoane2 greturi2 varsaturi - sindrom vezical : disurie , polac'iurie , imperiozitate -urina tulbure (e ceptie obstacol complet ! -la varstnici ) decompensarea cardio-respiratorie

Examen fizic
-palparea lombei este dureroasa -prezenta - sindromului septic : -febra # 7E0 'ipotermie -ta'icardie( C4 #F80min! -ta'ipnee (CR #680min! -semne de 'ipoperfuzie organica -sindrom septic 7*ipotensiune arteriala (T(:3?0mm@g) fara raspuns la umplere volemica A:B) :E=TI) -dipstic. 7 pentru nitriti si leucociturie

Elemente anamnestice utile :


-ITU prealabile -antecedente urologice :

-antecedente medicale : -tratament antibiotic recent/in curs forma decapitata!

Examinari urinare -examen citobacteriologic urinar (E)CU)-leucociturie ,cilindri leucocitari ,1#., bacteriurie -urocultura - germeni-gram negativi (* coli , +lebsiella, <seudomonas,!2 -gram pozitiv (*nterococ, Stafilococ aureu ,Stafilococ epidermidis! Examinari sanguine - .1G leucocitoza( <5: ! - sindrom inflamator (VS., <4R! -'emocultura poate fi pozitiva -probe de functie renala crescute ( afectare renala bilaterala 0 consecinta a statusului 'ipercatabolic! Examinari imagistice radiografie simpla : rinic'i marit G litiaza opaca ecografia : -e aminare rapida, noninvaziva, fara iradiere
-evidentiaza rinichiul marit de volum, parenchimul renal ingrosat, hipoecogen , D dilatare tract urinar -poate fi normala in obstructia brusca

tomografia computarizata cu si fara contrast


-examinarea cea mai performanta -utila in cazurile atipice de <:/ -imagine caracteristica - ;aspect in spite de roata ; de la calice catre capsula renala (dat de obstructia tubulara si edemul interstitital! -alte aspecte -marirea rinic'iului -edem perirenal(aspect de dublu contur! -parenc'im cu atenuare scazuta -captare tardiva si slaba acontrastului -identificarea micilor abcese intraparenc*imatoase

urografia intravenoasa ( UIV) -valoare limitata -utila dupa trecerea fazei acute ) diagnosticul anomaliilor tractului urinar -aspecte urografice : de partea afectata -rinic*i marit global 0focal ) ; alte mase renale secretie intarziata -concentrare slaba a substantei de contrast H

-dilatare de sistem colector -striatii corticale (obstructie tubulara cu puroi! -malformatii %obstacole pe calea urinara

Imagistica in evaluarea =E( fc-tie de situatie


-femeie tanara cu <:/ simpla -ecografie ? R simpla -femeie gravida -ecografie -<: recidivata, se masculin, copii -evaluare e tensiva (cistografie retrograda,e endoscopic meate ureterale la distanta de episodul acut!

Diagnostic pozitiv 5
durere renala " febra "laborator de infectie urinara " imagistica sugestiva

Diagnostic diferential 5 pancreatita acuta, pneumonie bazala , colecistita acuta , apendicita


acuta , diverticulita acuta cronica , infectii pelvine la femei , prostatita acuta la barbat I

Diagnostic etiologic 5 $orme clinice 5

U.:Jobstructia) &Idrena= urinar si antibioterapie corect condusa 6Ievaluare e tensiva etiologica -<: fara durere : diabetici ,etilici cronici, transplantati renal -<: fara febra : forme decapitate, varstnici, -<: la copilul mic : simptome digestive pe primul plan -<: in sarcina : risc infectios matern si fetal, risc de nastere prematura,

Istoric natural evolutie favorabila -antibioterapie corecta ?rezolvarea factorilor favorizanti evolutie complicata -factori de risc 5

-etiologia nosocomiala -anomalii anatomice sau functionale ale aparatului urinar -graviditatea -pacienti cu traumatisme vertebro-medulare -diabetul za'arat (aparare imuna deficitara! -infectiile cu germeni ureazo-secretori

complicatiile =E( : -septicemie, soc to ico-septic -abces renal E

-pionefroza -abces perinefretic -pielonefrita cronica 'asuri profilactice


-tratarea bacteriuriei asimptomatice la gravide -la varstnici bacteriuria asimptomatica nu se trateaza de rutina -profilaxia recidiveiArezolvarea cauzei % factorilor favorizanti (obstructie , reflu , diabet za'arat! -la pacientii pediatrici cu <:/ secundara RVU) antibioterapie profilactica pana la corectarea c*irurgicala a refluxului

Tratament -antibioterapie ? drena= urinar -ureteral intern -nefrostoma percutana -ulterior -tratamentul c'irurgical al factorilor favorizanti -tratament antibiotic -durata &8-&A zile ) $ saptamani -cale de administrare :-forme usoare : oral -forme medii 0 severe : parenteral)oral -terapia orala -3G::- fluoroc'inolone (4iproflo acin! -4G<- aminopeniciline Gin'ibitori de K lactamaza ( /ugmentin! -terapia parenterala -fluoroc'inolone -aminoglicozide G ampicilina -cefalosporine cu spectru larg -carbo ipeniciline ? in'ibitori de K lactamaza-in cazuri selectionate "ratamentul )modificat in fc-tie de urocultura si antibiograma Uroculturi de control la AE ore, la %-H zile, la A-$ sapt de la debut trat Eu toate cazurile de =E( necesita spitalizare Internare indicata in caz de : -stare septica -obstructie0anomalie de tract urinar -diabetici -imposibilitatea administrarii pe cale orala ( varsaturi! -caz social 0 complianta redusa -diagnostic incert F

-se masculin -infectie nozocomiala


Evolutia favorabilaA remisia febrei si a durerilor in primele zile de tratament

1ipsa de raspuns la antibioterapie)L obstructie sau abcedare <rezenta sindromului 0socului septic ) terapie intensiva Tratament asociat 5 antialgice antispastice /I:S stimularea diurezei in absenta obstacolului Tratamentul complicatiilor : -abcesul renal %perirenal : -drena= percutanat g'idat ecografic 04" -antibioterapie -pionefroza :-primul timp - nefrostoma percutana -antibioterapie -al doilea timp -nefrectomie in caz de rinic'i nefunctional (vezi diureza de pe nefrostoma! (bcesul renal (=ionefrita) Definitie : colectie de puroi limitata la nivelul parenc*imului renal Etiologie : -3G: -progresia unei =E( -)F=(stafilococ auriu)-metastaza septica *ematogena de la un focar infectios aflat la distanta (furuncul, abces dentar! -pac cu risc : -diabeticii -pacientii dializati -consumatorii de droguri iv )linica -durere renala cvasicontinua ? febra vesperala Examinari paraclinice - ecografia 5 -formatiune intraparenc'imatoasa -'ipoecogenaG flocoane -contur neregulat -pseudocapsula - computer tomografia -cea mai buna metoda de identificare )formatiune cu densitate mica (puroiul nu capteaza substanta de contrast!

&8

-in abcesele cronice planurile anatomice de vecinatate pot fi sterse iar fascia Gerota apare ingrosata -radiografia reno-vezicala 5 -contur renal modificat G litiaza opaca -UIV 5 - + leziune inlocuitoare de spatiu , 2 - factori favorizanti - rinic'i 'ipofunctionali -scintigrama renala 5abcesul D zona muta scintigrafic -angiografia 5 utila pt G cu tumora renala -abces - vasele sunt total impinse - nu exista vase de neoformatie - periferia abcesului este 'ipervascularizata 6aborator -sumar de urina, urocultura - pozitive in caz de infectie urinara cronica negative in abcesul metastatic -'emocultura poate fi pozitiva -leucocitoza cu neutrofilie Diagnostic pozitiv -ecografie 0 tomografie -punctia g'idata confirma diagnosticul

Diagnostic diferential -colecistita acuta -apendicita acuta -tumora renala -pielonefrita acuta Istoric natural # =rognostic -terapia antibiotica singura sanse reduse de succes -drena= percutan g'idat ecografic 0tomografic )omplicatii : -pionefroza -abces perirenal -septicemie ,soc to ico septic -profilaxie Arezolvarea la timp a patologiei urologice preexistente -tratamentul abcesului renal constituit consta in 5 -drena= percutan g'idat ecografic 0 4" - antibioterapie parenterala -Ginstilatii antibiotice in cavitatea abcesului
-drena!ului urinar (stent ureteral sau nefrostoma percutana)este obligatorie in caz de tract urinar obstruat antibioterapie parenterala - cel putin "9 zile

&&

-abces metastatic -antibioterapie cu spectru pe stafilococ -abces de origine urinara antibiotic cu spectru pe gram negativi -lombotomia -poate fi necesara pentru drena= adecvat -decapsulare c*irurgicala -pentru abcesele diseminate subcapsular

(bcesul perirenal Definitie: colectie purulenta intre capsula renala si fascia Ferota Brigine : abces renal ,pionefroza 'ecanism : fuzarea unui abces prin ruperea capsulei renale2 difuziune pe cale limfatica sau
venoasa

$actori favorizanti :

-litiaza renala -anomalii de tract urinar -diabetul za'arat

:tadii evolutive : -edem perirenal -colectie constituita -propagare spre regiuni anatomice de vecinatate -spre triung'iul lombar <etit -abcesul retrorenal -spre peritoneu -abcesul prerenal -spre torace -abcesul polar superior -spre fosa iliaca -abcesul polar inferior (namneza # Examen clinic -simptome associate : -febra -dureri abdominale -alterarea starii generale -lomba dureroasa si impastata la palpare -semne % simptome in functie de localizare -edem cutanat (M semnul cearsafului N! -contractura musculara lombara -scolioza -semne de peritonita -reactie pleurala ipsilaterala -semne de psoita 6aborator 5 -*emoleucograma : leucocictoza cu neutrofilie -functie renala : uree ,creatinina ,clearance creatininic &6

-identificarea agentului patogen : - urocultura )*coli,<roteus - *emocultura2 cultura puroiului recoltat prin punctie sunt inconstant pozitive

Examene paraclinice Radiografia simpla -stergerea umbrei renale si a musc'iului psoas -scolioza cu concavitatea de partea abcesului UIV -poate sugera mecanismul de producere -leziune inlocuitoare de spatiu (abces renal! -rinic'i mut si cu umbra mare (pionefroza! -'idronefroza cu semne de pielonefrita Ecografia %)T abdominala cu punctie -e aminarile diagnostice -delimiteaza cu precizie e tinderea si raporturile anatomice ale colectiei -bs:Cunctia rinic'iului ipsilateral si a celui contralateral ( UIV 0 4" cu contrast ! -element important in strategia terapeutica Oiagnostic pozitiv : -ecografie 0 4" cu punctie g'idata Oiagnosticul factorilor favorizanti: radiografie reno-vezicala 0UIV, ecografie ,glicemie Evolutie naturala #=rognostic # )omplicatii

-tipic : lenta (saptamani , luni! cu febra ondulanta -potential de gravitate -nefrectomia frecvent necesara -rata de mortalitate ) &%9

-complicatii 5 -stare septica - fistulizare in regiunea lombara, in fosa iliaca, regiunea ing'inala,scrot -compresie ureterala cu uropatie obstructiva secundara Tratament -de prima intentie -drena= percutanat al colectiei perirenale -antibioterapie parenterala -masuri pentru focarul septic originar : &7

-drena= ureteral intern -nefrostoma percutana


-in al doilea timp (dupa controlarea starii septice si ec'ilibrarea pacientului ! se decide pastrarea sau nu a rinic'iului

-obs : -abcesele perinefrice asociate cu un rinic'i slab functional pot beneficia insa de nefrectomie de la inceput -in stadiul de perinefrita edematoasa0 colectie perirenala minima poate fi suficient tratamentul parenteral intens in conditiile in care drena=ul rinic'iului obstruat este asigurat =ionefroza

Definitie 5 infectie supurativa in rinic*i obstruat cu distrugerea morfo-functionala a


unitatii renale respective

-obstructia ureterala - acuta - cronica - entitati responsabile de obstructie: - litiaza reno-ureterala - tumora vezicala invaziva )linic -durere lombara intermitenta ( sugerand obstructia ! -febra -stare generala alterata -masa lombara dureroasa =araclinic ecografia - *idronefroza 0 U.: cu continut 'ipoecogen - parenc*imul renal fie mult redus , fie mult ingrosat radiografia reno-vezicala (RRV) -rinic'i marit G litiaza opaca UIV -rinic'i mut urografic tomografia computerizata : identifica 'idronefroza si nivelul obstructiei -pionefroza -nefrograma intarziata -nivele lic'id lic'id 0 lic'id gaz in sistemul colector obs: dg ; dificil intre pionefroza si 'idronefroza neinfectata -cistoscopia -pentru diagnosticul de tumora vezicala -ureteropielografia retrograda (U=R) 5 -nivelul obstructiei -scintigrafia - rinic'i nefunctional -utila la pacientii alergici la substante de contrast Examinari de laborator : &A

-*emoleucograma :-'iperleucocitoza cu neutrofilie -probe de functie renala -uree ,creatinina pot fi crescute prin *ipercatabolism 2 in acest caz revin la normal dupa drena= -sumar de urina -urocultura 2 cultura continut cavitar extras prin punctie percutana -identificarea agentului patogen si antibiograma - obs : analiza de urina si urocultura pot fi negative in caz de obstructie completa a caii urinare Diagnostic pozitiv 5 -tablou clinic -ecografie -RRV -UIV )onfirmare 5 -punctia percutana evacueaza puroi -diureza nu se reia pe nefrostoma (atentie ca nefrostoma sa fie corect pozitionata! -dupa drena= rinic*iul ramane nefunctional urografic sau scintigrafic Diagnostic diferential 5 -'idronefroza infectata (=E( obstructiva !-functia renala se reia dupa asigurarea drena=ului renal -pionefroza TC) -tumora uroteliala inalta Istoric natural # =rognostic # )omplicatii

-potential de gravitate prin evolutie septica amenintatoare de viata -frecvent aderente cu tesuturile si organele invecinate) creste dificultatea nefrectomiei (in special pe partea dreapta datorita raporturilor de pro imitate cu duodenul si vena cava !

=rofilaxie # Tratament # Tratamentul complicatiilor -operatia necesara -nefrectomia rinic'iului distrus morfo-functional -strategia terapeutica in doi timpi este benefica -primul timp -nefrostoma percutana ecog*idata -tratament antibiotic -al doilea timp -nefrectomie (de obicei la 6 saptamani dupa nefrostomie! =ielonefrita emfizematoasa Definitie : infetie necrozanta severa a parenc'imului renal Etiopatogenia 5asociere &%

-obstructie urinara -imunodeficienta (diabetici! -infectie cu germeni producatori de gaz ('idrogen, bio id de carbon, amoniu si metan! (gentii patogeni : -*nterobacteriacee ( * coli, +lebsiella , <roteus ! in asociere cu -4lostridium (namneza # Examen clinic -clinica : pielonefrita acuta severa -numai la adult , de obicei femei -frecvent lipsa de raspuns la antibioticele uzuale Examinari paraclinice RRV, UIV, ecografia , 4" evidentiaza bule mici si multiple de gaz in parenc#imul renal Diagnostic "abloul de <:/ ? imagistica care evidentiaza gaz in parenc'imul renal Istoric natural # =rognostic # )omplicatii -infectie grava care ameninta viata pacientului

Tratament -in stadii incipiente -antibioterapia -drena!ul percutanat al rinic'iului -in caz de infectie severa ,persistenta sau progresiva -nefrectomia =ielonefrita xantogranulomatoasa (=HF) Definitie -infectie renala cronica severa care duce, progresiv, la distrugerea parenc'imului renal )aracteristici -rinic*iul capata aspect de + masa tumorala , greu 0 imposibil de ; imagistic si c'iar intraoperator de o tumora renala =atogenie 5 - infectie cu <roteus (rar *coli! - ? obstructie urinara (frecvent litiaza renala!

@istopatologie 5 -celule antomatoase ( macrofage incarcate cu lipide ! dispuse in =urul abceselor parenc'imatoase (spect macroscopic 5 &$

- rinic'i mult marit de volum cu parenc'im inlocuit de noduli galbui si granulatii pericaliceale (namneza -istoric vec*i de infectii urinare sau % si litiaza -simtome : -durere renala -febra -starea generala alterata -palparea lombei -masa tumorala Examinari paraclinice a)Ecografia - rinic'i mult marit de volum (aspect de masa tumorala parenc'imatoasa ! - structura cu ecogenitate modificate global0segmentar - focare 'ipoecogene parenc'imatoase D granuloame antomatoase -litiaza renala b) RRV%UIV 5- rinic'i marit - litiaza renala - functie renala slaba % rinic*i mut ecografic c) )T abdominala -rinic'i marit -functie slaba -calcifieri centrale -parenc'im renal diminuat cu zone 'ipodense (calice dilatate, abcese, tesut inflamator ! - extensie in tesuturile de vecinatate - ganglioni limfatici mariti reactiv -=HF nu capteaza substanta de contrast) G tumora FraIitz (cancer de parenc'im renal al adultului ! Diagnostic pozitiv asocierea -rinic*i marit
-functie renala slaba -litiaza renala -infectie cu =roteus

-diagnosticul de <@G se afirma pe baza e amenului 'istopatologic -celule antomatoase -leziuni de necroza ,inflamatie si incarcare cu 'emosiderina obs :&Icelulele antomatoase pot fi confundate cu celulele renale clare din tumora GraPitz 6I inflamatia cronica se poate asocia cu carcinomul tranzitional pielo-caliceal Diagnosticul diferential 5 &H

-carcinomul cu celule renale -tumora uroteliala inalta -limfomul -malaQoplaQia Istoric natural# =rognostic# )omplicatii -extensia in tesuturile vecine -grasimea peri si pararenala 0musc'iul psoas pot face bloc comun cu rinic'iul pseudotumoral - se pot constitui fistule cutanate %fistule reno-colice care cresc amploarea actului operator D#nefrectomia pentru =HF este dificila si cu morbiditate semnificativa

Tratament -antibioterapie pe termen lung poate eradica infectia (?inlaturare obstructie si litiaza ! -indicatii de nefrectomie -nu se poate exclude malignitatea - pacienti cu simptomatologie persistenta sub antibioterapie

=ielonefrita cronica (=E)) )linic -simptomatologie stearsa -infectii urinare in repetitie -pusee de <:/ -dezvoltare in timp IR4 (in caz de leziuni bilaterale ! -."/ 6aborator : -E)CU :- proteinurie moderata -leucociturie -bacteriurie -urocultura pozitiva -*emoleucograma -anemie ( mai laes in caz de IR4! -probe de functie renala - uree,creatinina crescute in caz de insuficienta renala =ielonefrita cronica (=E)) Examinari paraclinice -ecografia :-rinic*i mic2 contur renal neregulat2 parenc*im diminuat,'iperecogen -G dilatare de sistem colector (consecinta RVU0 obstructiei! &E

-litiaza renala -RRV%UIV -rinic'i mic -contur renal neregulat -calice deformate ;in maciuca ; -!onctiune pielo ureterala stenozanta -functie renala diminuata ( secretie intarziata si concentratie scazuta a contrastului ! -uretere *ipotone -rinic*i contralateral cu *ipertrofie compensatorie
-cistografie mictionala 2cistoscopie ) dg RVU - ureteropielografie retrograda % pielografie antegrada ) identificarea obstructiei in caz de sistem colector dilatat

Diagnostic pozitiv: -cicatrici renale 7 urocultura pozitiva Diagnostic diferential : -TC) renala -infectii urinare !oase recidivante -alte nefropatii tubulo-interstitiale ( imunologice, analgezice, obstructive! Istoric natural -evolueaza lent spre distructia rinic'iului si IR) daca leziunile sunt bilaterale - puseele de acutizare grabesc aceasta evolutie =rognostic - responsabila de &0-J0K din cazurile de IR) terminal )omplicatii -pusee de acutizare -distrugere morfofunctionala a rinic'iului -IR4 -litiaza renala(acidoza renala tubulara distala ,germeni producatori de ureaza ! -pielonefrita antogranulomatoasa -necroza papilara =rofilaxie -tratamentul corect al <:/ si al puseelor de acutizare a <:4 -indepartarea factorilor favorizanti -reflu -obstructie Tratament &F

-tratamentul prompt al puseului de acutizare (vezi <:/! -antibioterapie in doze mici pe tremen lung -la pacientii cu I"U simptomatice frecvente -corectia anomaliilor urologice favorizante -nefrectomia -atingere unilaterala si rinic'i profund alterat morfo-functional -rinic'i mic ,sclero-atrofic cu ."/ secundara Infectii ale tractului urinar inferior 4istita bacteriana acuta 4istita bacteriana cronica 4istita interstitiala

)istita acuta bacteriana Etiologia 2 patogeneza -inflamatia acuta a mucoasei vezicale produsa de bacterii (* coli frecvent! -mecanism ascendent -cistita necomplicata -frecventa la femei -cistita complicata secundara unor factori anatomici (obstructie subvezicala! sau asociata cu anomalii functionale favorizante -factori favorizanti : - se ul feminin ( uretra scurta,contactul se ual! -obstructii subvezicale -vezica neurogena -prolaps uterin -diverticul uretral -imunodepresia -menopauza :imptome -sindrom cistitic: -polac*iurie -usturimi uretrale in timpul mictiunii -nicturie -imperiozitate -disconfort suprapubian -absenta febrei si a durerilor lombare -'ematurie terminala 0 totala -disurie )cistita complicata (obstacol subvezical! Ex obiectiv -sensibilitate vezicala Jpalparea regiunii 'ipogastrice0tuseu vaginal 68

)ontext clinic -femeie tanara , simptome dupa contact se ual )cistita necomplicata -restul cazurilor)identificarea factorilor favorizanti Examinari paraclinice 4istita acuta 2izolata la femeia tanara poate fi tratata direct fara evaluari imagistice sau bacteriologice 4e amenul cu bandeleta este suficient Restul cazurilor5 - ecografie - *43U -UIV -Uretrocistoscopie -e aminare de a adoua etapa -in faza acuta)'iperemie difuza a mucoasei vezicale,care este friabila, sangeranda Diagnostic pozitiv: simptomatologie cistitica ?*43U? cistoscopie Diagnostic factori favorizanti: clinic si imagistic Diagnostic diferential 5 )istita alergica( conte t alergic ,sediment cu eozinofile! )istita psi*osomatica (fara semne de infectie! )istita TC) (piurie sterila, lipsa raspuns tratament, frotiu si culturi specifice , urografie ,cistoscopie! )istita neoplazica (durere suprapubiana ,urina tulbure urat mirositoare ,stare generala alterata, fara raspuns la antibiotice,evaluare imagistica, cistoscopie cu biopsie! )istita infectioasa nonbacteriana (c#lam$dii,lactobacili,virusuri! leucociturie abacteriana )istita interstitiala (istoric cistitic vechi, acutizari repetate ,cistoscopie ,biopsie, vezica mica! Cacteriuria asimptomatica =ericistita durere suprapubiana ,impastare ,aparare ,febra ,cistite sau ane ite repetate in antecedente )istita de iradiere % c*imica (ciclofosfamida ! caracter hemoragic Istoric natural I <rognostic I 4omplicatii 4istita necomplicata )vindecare rapida sub tratament adecvat -reinfectie)%89 din femei - #7 cistite acute 0 an )cistita recidivanta 4istita complicata )recidiva frecventa (in lipsa corectarii anomaliei urologice ! 6&

- germeni multirezistenti - complicatii: -<:/ -cistita cronica <rofila ie cistitei acute la femei /ntiseptic urinar dupa contactul se ual 5ictiune postcoitala "oaleta corecta dupa defecatie : stergere din fata in spate "oaleta regulata (apa si sapun ! a vulvei 2 e cesul nu este nici el recomandat /port 'idric adecvat si mictiuni regulate ,la intervale scurte "ratamentul prompt al infectiilor genitale Tratamentul cistitei acute necomplicate (ntibioterapie doza unica% J-L zile5 /mo icilina, biseptol, fluoroc'inolone, cefalosporine orale Bbs cistita la gravide 5 J-L zile amoxicilina % nitrofurantoin 'asuri auxiliare :-antispastice ,/I:S, caldura locala,aport lic'idian crescut , alcalinizarea urinei :upraveg*ere tratament : urocultura la 6 saptamani si la 7 luni

Tratamentul cistitei complicate -antibioterapia J-L zile : fluoroc'inolona (e I ciproflo acin! -adaptare dupa antibiograma -tratamentul c*irurgical al anomaliei urologice )istita bacteriana cronica Inflamatia cronica a vezicii urinare 7bacteriurie permanenta sau episodica @istopatologic : -inflamatie cronica )intreg peretele vezical -aspecte c'istice Dcistita c'istica -metaplazie scuamoasa )dezvoltarea carcinomului scuamos :imptomatologie variabila : polac*iurie suportabila- episoade frecvente de cistita acuta severa :creening imagistic (e cluderea altor patologii ! RRV ? ecografie ?cistoscopie Tratament -al episoadelor de recurenta -indepartara factori favorizanti -profila ie antibiotica in doza mica pe termen lung (alternativ biseptol, nitrofurantoin! 66

)istita interstitiala (4I! 'anifestari :se dezvolta subacut) complex simptomatic clasic - polac'iurie -imperiozitate -disconfort suprapubian -durere perineala 0pelvina0suprapubica -dispareunie la femei @istopatologie: -inflamatie cronica ?fibroza peretelui vezical)reducere capacitatii vezicale (vezica mica! -nu exista criterii *istologice diagnostice specifice -& variante: -4I ulcerativa .unner(rara! - 4I nonulcerata Etiopatogenia5 multifactoriala - infectia (Gardnerella,1actobacillus! -autoimunitatea(asocierea cu boli autoimune! -reactii alergice -deficiente ale stratului de glicosaminoglicani -alti factori: obstructia vasculara0limfatica,fctori neurogeni si 'ormonali, Diagnostic5 de e cludere pe baza :simptomatologie ?evaluare urologica (inclusiv cistoscopie! Tratament : -eficacitate slaba -steroizi- in administare sistemica - in instilatii vezicale -in caz de simptomatologie severa0vezica mica )cistectomie ?substitutie vezicala0 derivatie urinara Infectii genitale la barbat =rostatita acuta si abcesul prostatic =rostatita cronica =rostatita acuta si abcesul prostatic Definitie : infectia bacteriana acuta a parenc'imului prostatic )ai de infectie : -ascendenta -instrumentare uretrala ,uretrita -retograda -reflu de urina infectata in canalele prostatice 67

-*ematogena -e tractie dentara (gentii infectiosi -E coli si alte enterobacteriacee -stafilococi -enterococ -gonococ -c*almMdia trac*omatis

(bcesul prostatic )rezultatul -unei prostatite acute -metastaze septice la distanta (mai rar! )ontext clinic : e tractie dentara sau instrumentare uretrala :imptome : -debut brusc :indrom infectios pseudogripal 5 stare de rau ,astenie ,adinamie ,cefalee, artralgii, mialgii, febra, fisoane :imptome urinare intense si cu instalare brusca : -disurie ,polac'iurie,imperiozitate ,arsuri mictionale , nicturie, =et ezitant, senzatie de golire incompleta , uneori retentie acuta de urina Dureri : perineale ,ing'ino-scrotale ,uretrale ,lombalgie =oasa $actor favorizant pentru dezvoltarea abcesulu prostatic: - diabetul za'arat Examen obiectiv : -stare generala vizibil alterata R Cebra este ridicata , 7F-A8 S 4 -urina este in general tulbure 2 poate e ista 'ematurie initiala -e amenul cu bandeleta -nitriti, leucociturie -alte semne posibile : glob vezical , epididimita , secretie uretrala -palparea lombelor nu este dureroasa (dg ; cu <:/! -tuseul rectal : -prostata mare, foarte sensibila, calda, mucoas rectala catifelata -fluctuenta - semn de abces prostatic -se recomanda e aminarea cu blandete a prostatei pentru a nu declansa bacteriemie 6aborator -'emoleucograma: -leucocitoza cu neutrofilie, VS. accelerat -*43U : -leucociturie ,bacteriurie , 'ematurie -urocultura : de regula pozitiva 6A

obs :- leucocituria aseptica este posibila in caz de c'lamidii sau mBcoplasme -in cazul infectarii pe cale 'ematogena piuria poate fi absenta -'emocultura ( la pacientul febril ! : poate fi pozitiva -e amenul secretiei uretrale( daca este prezenta ! : ---- leucocite si bacterii

Examinari imagistice : -nu sunt indispensabile pentru a afirma diagnosticul de prostatita acuta -ecografia abdominala -prostata multmarita si intens 'ipoecogena - un abces prostatic -retentia de urina la pacientul obez - ecografia transrectala -risc de bacteriemie - doppler color) crestere a flu ului sanguin in zona priferica, periuretrala si in ple ul venos periprostatic -computer tomografia sau ecografia transrectala -utile in suspiciunea de abces prostatic -leziune cu pereti grosi ,neregulati si centru 'ipoecogen -doppler color )evidentiaza precoce zonele pe cale de abcedare ca focare 'ipervascularizate de parenc'im prostatic - pt g'idarea punctiei de drena= ( ecografia transrectala! -UIV -indicatii- prostatita cu germeni gram negativi aparuta in afara contactului se ual -la distanta de faza acuta - evidentiaza eventuale anomalii de tract urinar responsabile de infectie Dg pozitiv 5 - tablou clinic -simptome urinare =oase 0 retentie -febra -stare generala alterata - tuseul rectal Dg G 5- <:/ -prostatodinia -prostatita congestive acuta ( prostatozis! Evolutie favorabila in ma=oritatea cazurilor sub tratament bine condus 4omplicatii: -retentie acuta de urina -abces prostatic -or'iepididimita acuta -septicemie =rofilaxie : sterilizarea de rutina a urinei inainte de efectuarea procedurilor endourologice Tratamentul prostatitei acute : a! antibioterapie instituita de urgenta si adaptata in functie de -raspunsul clinic 6%

-antibiograma - in formele usoare : -pe cale orala -fluoroc'inolone 0 sulfonamide -in formele severe -Internare ? parenteral -aztreonam -cefalosporine de generatia a 7- a -fluoroc'inolona ? aminoglicozid -in caz de urosepsis -antibioterapie parenterala -asociere de antibiotice -raspunsul incomplet ) poate semnifica dezvoltarea unui abces prostatic -dupa ameliorare clinica tratamentul va fi continuat po inca cel putin 7 saptamani , de regula cu o fluoroc'inolona sau cotrimo azol b! alte masuri terapeutice -cistostomie percutana in caz de retentie acuta de urina -masuri generale : -repaos la pat -antiinflamatoare -antialgice -'idratare suficienta (c'iar pe cale iv! -la ative ( diminuarea efortului de defecatie! -5asa=ul prostatic este containdicat in prostatita acuta R Tratamentul abcesului prostatic <rincipii terapeutice : - drena= prompt -transuretral (cel mai utilizat! -transrectal -pe cale perineala -antibioterapie adecvata : - &8 zile ) $-&6 saptamani

=rostatita cronica
-consecinta unei prostatite acute nediagnosticate sau prost tratate -agenti infectiosi : -*coli , <roteus ,Stafilococ -cu transmisie se uala :-c*lamMdia trac*omatis -mMcoplasme -gonococ -anatomopatologie- leziunile *istologice sunt nespecifice -mici abcese in periferia prostatei care se pot calcifica -leziuni fibroase si sclerozante care determina dificultati de desc'idere a colului vezical -diagnosticul de certitudine al prostatitei cronice nu se bazeaza pe e amenul 'istologic )linic -antecedente :- <rostatita acuta L Instrumentari urologice L Uretrita cu transmitere se uala L -simptome urinare : 6$

-disurie ,polac'iurie ,imperiozitate ,arsuri mictionale ,'ematurie totala sau teminala -simptome genitale : -durere legata de e=aculare -'emospermie -scurgere uretrala -infertilitate -dureri pelvine sau perineale -examenul organelor genitale externe : cauta sa identifice epididimita cronica -tuseul rectal : prostata - cu consistenta modificata (zone indurate! - usor marita - discret sensibila 6aborator 5 - =:( 5-valori normale sau discret crescute -E)CU -leucocituria si bacteriuria cresc la valori semnificative de obicei numai in caz de cistita asociata -test :tameM -leucocituria si bacteriuria cresc dupa masa=ul prostatic Examinari imagistice -ecografia suprapubiana si mai fidel cea transrectala ) -dimensiuni crescute ale prostatei -structura difuz 'iperecogena sau 'eterogena -calcifierilor prostatice (foarte sugestiv! Dg pozitiv : -tablou clinic -urocultura secventiala -examenul secretiei uretrale spontane si dupa masa! -ecografie transrectala sau suprapubiana

Dg G :

-cancerul prostatic :-<S/ -biopsie prostatica -tumora vezicala :-citologia urinara -UIV -ecografia -cistoscopia -prostatodinia :-conte t psi'ologic particular -studii urodinamice ( spasmul sfincterului e tern! -raspuns favorabil la T blocante -secretie prostatica fara leucocite -prostatozis (prostatita congestiva acuta! : -lipsa contactului se ual -sindrom cistitic -absenta febrei -secretie abundenta dupa masa=,bogata in leucocite -masa=ul prostatic determina retrocedarea simptomelor

$orme clinice5 6H

-prostatita tuberculoasa : -culturi specifice pt 3+ in urina sau 0 si lic'idul spermatic -biopsie prostatica sugestiva -prostatita cronica abacteriana : - e secretiei prostatice )leucocite anormal crescute - cultura sterila - diagnosticul este de excludere (cauza necunoscuta, posibil autoimuna, posibil 4'lamBdia ! - tratamentul -an iolitice - anticolinergice -bai de sezut -tratamente de proba cu tetracicline Istoric natural# =rognostic # -episoade de acutizare , separate de remisii partiale 0 complete 4omplicatiile prostatitei cronice: -cistite recidivante -epididdimita acuta si cronica -scleroza colului vezical -raspuns favorabil la tratament -recidivele simptomatice: persistenta focarelor infectioase prostatice =rofilaxia 5 - tratamentul corect al prostatitei acute - asepsia riguroasa a procedurilor urologice instrumentale transuretrale Tratament -antibioterapie prelungita ,timp de 6-7 luni -antibiotice cu penetranta buna in parenc'imul prostatic -fluoroc'inolone ( cele mai utilizate ! -trimetoprim-sulfameto azol -macrolide ( pentru stafilococ! -do iciclina ( c'lamBdia! -/I:S - de preferinta sub forma de supozitoare -reguli igieno-dietetice : -evitarea- alcoolului,condimentelor,sedentarismului, mersului pe bicicleta -raporturi se uale prote=ate -termoterapia prostatica -eficace la cei mai multi bolnavi cu prostatita cronica -alte interventii (rar indicate! -prostatectomia radicala -rezectia transuretrala de prostata

6E

Tratamentul complicatiilor : -persistenta simptomatologiei )-sc'imbarea antibioticului -antibioterapie profilactica pe termen lung in doze mici -disectazia cervicala)-incizie endoscopica a colului vezical Uretrite acute *tiologie -infectioasa -traumatica -alergica Etiologia infectioasa : -infectia gonococcica -metode de evidentiere : - frotiu din secretie uretrala ,colorat gram sau albastru de metilen -coci intracelulari, gram negativi, in diplo - sensibile insa nedisponibile de rutina 5 - cultura : - necesita medii speciale si insamantare imediat - pot fi efectuate pentru testarea sensibilitatii gonococilor la antibiotice - reactiile de amplificare antigenica sau a acizilor nucleici

Infectii nongonococice : a! bacterii nespecifice -patogene -saprofite(e stafilococ alb! -evidentiabile pe frotiu colorat gram si culturi pe medii obisnuite b! 4'lamBdii ( 4'lamBdia trac'omatis ! si 5Bcoplasme ( Ureaplasma urealBticum! - c'lamBdia trac'omatis )cea mai frecventa infectie cu transmitere se uala -culturile pe medii obisnuite sunt sterile -pot fi identificate-pe culturi celulare -utilizarea de anticorpi monoclonali c! 5icoze: -cel mai frecvent : 4andida albicans -necesita culturi pe mediu specific (Sabouraud! -mod de aparitie : -transmitere se uala -secundara tratamentelor antibiotice intempestive -asociata diabetului za'arat

6F

d! <araziti: -cel mai frecvent :-"ric'omonas vaginalis -evidentiabil pe frotiu nativ e! Virusuri : -.erpes simple

=atogenie -uretrite nespecifice : -etiologie bacteriana nespecifice -cale de contaminare : - ascendenta (inclusiv iatrogen! - descendenta ( de la prostata! -uretrite cu transmitere se uala : -etiologie : -:eisseria gonor'eae -4'lamBdii -4andida -"ric'omonas -Virusul 'erpetic Uretrite acute :imptome 6a barbat 5 -secretie uretrala : purulenta cremoasa galben verzuie abundenta )gonococul -senzatie de arsura la mictiune -prurit uretral -simptome urinare : -disurie ,polaQiurie, imperiozitate ,urina tulbure ,'ematurie -simptome genitale -lipsa erectiei, e=aculare precoce, durere la e=aculare -'emospermie -tulburari psi*ice 6a femeie : - modificarea secretiilor vaginale - disurie - dureri pelvine Infectia gonococcica diseminata - evolueaza cu -febra ?eruptii cutanate ?artralgii asimetrice ?artrite septice Brientare etiologica -etiologie specific sexuala -varsta de adult tanar 78

-e istenta antecedentelor venerice -sc'imbarea recenta a partenerei -data ultimului raport se ual compatibila cu o perioada de incubatie de & -F zile pentru infectia gonococica si H- 6& zile pentru 4'lamBdia trac'omatis -uretrita bacteriana nespecifica -sugerata de -antecedente patologice urinare -stricturi de uretra -instrumentari uretrale -traumatisme uretrale Examen local -secretie la e primarea uretrei -inflamatia meatului uretral -balano-postita -sensibilitate uretrala -len=erie patata -prostato-veziculita la tuseu -epididimita Examinari de laborator -e amenul secretiei uretrale -frotiu -nativ -Gram -Uie'l :ielsen -culturi-geloza -Sabouraud -1oPenstein -*43U :-piurie asociata cu bacteriurie redusa cantitativ Dg 7 : -tablou clinic -laborator Dg G : -uretrite traumatice(mecanice ,termice,c'imice! -uretrite alergice -uretrita specifica "34 $orme clinice Uretrita acuta la femei -simptome urinare iritative -scurgere vaginala -dureri 'ipogastrice 0 perineale -dispareunie -depresie0iritabilitate -piurie cu urocultura sterila 7&

:indromul Reiter : -anumite tipuri .1/ predispozante -asociere frecventa cu c'lamBdiile -simptome : -uretrita,balanita -con=unctivita -artrita -leziuni erozive orale -ingrosarea pielii plantare -diagnostic - identificarea incluziunilor celulare in uretra, con=unctiva, sinoviala Infectia duala gonococ-c*lamMdia: - incubatie anormal de lunga iar simptomatologia este mai atenuata - secretia uretrala persista dupa tratamentul antigonococic Istoric natural # =rognostic# )omplicatii -asocierefrecventa: gonococ cu c'lamBdii D# se recomanda aplicarea tratamentului antic'lamBdian la toti pacientii cu gonoree e ceptie : 4 trac'omatis e clusa prin teste de laborator -uretrita postgonococica -persistenta secretiei uretrale dup tratamentul gonoree -coinfectia cu -c'lamBdia -tric'omonas -peniciline si tetracicline) nu se mai recomanda in tratamentul gonoreei(rezistenta! -complicatiile uretritei acute 5 -epididimita -cistita -prostatita -abcesul periuretral

'asuri profilactice Uretrite cu transmisie sexuala -tratamentul trebuie aplicat la ambii parteneri -se interzic raporturile se uale pe durata manif clinice de uretrita -se recomanda testarea concomitenta pentru sifilis in momentul punerii diagnosticului de uretrita si la 7 luni (sub tratament antibiotic leziunile de inoculare sifilitice sunt inaparente! -controlul periodic al eficacitatii la ambii parteneri -serviciile de sanatate publica specializate : -urmarire eficacitate tratamentelor -monitorizare susceptibilitate gonococi la antibiotice -declarare obligatorie in caz de gonoree sau sifilis Uretrite bacteriene banale 76

-respectarea masurilor de asepsie la manevrele urologice -efectuarea de rutina a profila iei antibiotice dupa manevre urologice -la purtatorii de sonda : -adaptarea calibrului sondei la calibrul uretrei -toaleta locala -c'imio-profila ie -drena= vezical in circuit inc'is Tratamentul uretritelor cu transmisie sexuala -se aplica ambilor parteneri Uretrite gonococice forma necomplicata)doza unica din urmatoarele : 4efi ima : oral ,A88mg 4eftria ona: im ,&6%mg 4iproflo acina: oral, %88mg -flo acina : oral, A88 mg 1evoflo acina : oral, 6%8mg daca participarea c'lamBdiilor nu a fost e clusa ,se asociaza : /zotromicina : oral , & g doza unica Oo iciclina : oral , 6 &88 mg 0zi ,Hzile *ritromicina : oral , 6g0zi , H zile in caz de infectie gonococicca diseminata ,tratamentul antigonoreic in doza unica nu este recomandat )se aplica alte sc'eme terapeutice Uretrite nongonococice -uretrita cu )*lamMdii 2Ureaplasma urealMticum -do iciclina : 6 &88mg 0 zi ,H-&A zile (actioneaza mai ales pe c'lamBdii! -eritromicina : 6g0zi , H-&A zile (actioneaza mai ales pe micoplasme! -uretrita tricomoniazica -metronidazol po 6 %88mg 0zi , Hzile -tinidazol 6 %88mg0 zi , % zile -la femei se asociaza spalaturi vaginale antiseptice ?metronidazol ovule -uretrita candidozica : -tratament general cu antimicotice -tratament local : -la barbat :-creioane uretrale ?instilatii uretrale -la femeie :-spalaturi vaginale antiseptice -masuri pentru factorii favorizanti :-stoparea tratamentelor antibiotice -tratamentul diabetului za'arat Tratamentul uretrite nongonococice bacteriene banale -/ntibioterapie conform antibiogramei -"ratamentul factoilor favorizanti Uretrite cronice Etiopatogenie 77

-uretrita acuta inadecvat tratata -evolutie de la inceput cronica a unei uretrite cu transmisie sexuala -urmarea unei prostatite sau stricturi uretrale (namneza # Examen clinic -secretie uretrala - redusa - intermitenta -c'iar numai picatura matinala

-semne de iritatie uretrala -prurit -usturimi uretrale Examinari paraclinice -examenul secretiei uretrale -urocultura segmentara : primul esantion pozitiv -uretrografia retrograda sau mictionala : -strictura de uretra -diverticuli uretrali -uretroscopia 5 -mucoasa uretrala cu aspect inflamator,uneori 'emoragic -strictura de uretra -papiloame -aspecte sugestive de inflamatie a glandelor uretrale -granulatii micotice 0parazitare (candida,actinomicoza ,bil'arioza, c'lamBdii, tric'omonas ! -urografia : -in suspiciunea de "34 Dg 7 :-secretie uretrala -conte t clinic -laborator -uretroscopie Istoric natural # =ragnostic# -uretritele cronice (in speta cele cu transmisie se uala ! -evolutie ondulanta (pusee simptomatice si perioade de remisiune ) -tratamentul )obtinerea unei remisiuni de durata variabila -o mare parte din pacienti dezvolta tulburari psi*ice )omplicatii : -stricturi uretrale -prostatita -epididimita -cistita 7A DgG :- adenomita prostatica -prostato-veziculita -prostatozis -diverticuli uretrali

=rofilaxie : -tratarea corecta a uretritelor acute -evaluarea completa a tractului urinar la cei cu uretrita cronica -e aminari medicale obligatorii la anga=are , prenuptial -educatia sanitara a populatei Tratament 5 -etiologic -masuri igieno dietetice -toaleta mainilor -evitarea e primarii uretrei -interventii c*irurgicale -tratamentul stricturilor uretrale -drena=e de colectii -epididmectomie(in caz de epididimita cronica! -alte tratamente : -vaccinuri specifice si nespecifice -vitamine -masa=e -instilatii uretrale -tratamente psi'ice Tuberculoza urogenitala -localizarea la nivelul aparatului urinar a infectiei tuberculoase -boala cronica -etiologie :membri ai comple ului 5Bcobacterium tuberculosis -patogenia infectiei tuberculoase : -perioada primara- frecvent localizare pulmonara -perioada secundara diseminare sangvina 0limfatica -perioada tertiara- boala se localizeaza la un singur organ -patogenie TC) uro-genitala Dintotdeauna secundara -6 faze de evolutie: -parenc*imatoasa (inc'isa! -ulcero-cazeoasa (desc'isa! -"34 se propaga descendent cu fluxul urinar si ascendent in caile genitale (natomo-patologie - microscopic : folicul cazeo-tuberculos - macroscopic: granulatie(&-6mm! )tuberculul)tuberculomul(&-6cm! *volutievindecare )leziuni sclero-atrofice retractile leziuni cavitare (<: ulcero- cazeoasa)pionefroza! la niv cailor urinare )ureterite eta=ate (sirag de matanii! la niv vezicii urinare )vezica mica tuberculoasa (scleroza si diminuarea capacitatii vezicale! vezica urinara ) prostata )epididim ) testicul 7%

'anifestari clinice -anamneza atenta si e amen clinic amanuntit (inclusiv "R , "V! -"34 renal parenc*imatos(paucisimptomatic)-semne de impregnare -"34 renal desc*is 5 semne nespecifice -simptome renale -dureri lombare -piurie cu urina acida si sterila -'ematurie microscopica -simptome de cistita (H%-E%9 din cazuri! -polaQiurie diurna si nocturna -'ematurie G'emospermie -genital :testicul marit si dureros ce nu raspunde la tratament antiinfectios obisnuit )fistule scrotale 6aborator -e amenul urinei (bandeleta urinara?*43U !-p. acid ?piurie sterila -uroculturi (7-% recoltari urinare!)insamantare pe mediul 1oPenstein >ensen -e aminari sangvine -'emoleucograma, -VS., -functie renala,electroliti (calciu! -IOR la tuberculina -izolarea din piesa de biopsie Investigare imagistica -RRV pe gol calcificari in aria aparatului renal 7alte localizari "34 (osos,ggl!?R <ulmonar -UIV -proba morfo-functionala -forme incipiente )calcificari parenc'imatoase ?modificari la niv unui singur calice -forme avansate )caverne2 lez distructive ale unui pol0intregului rinic'i )nefunctional (rinic'i mastic, pionefroza "34! distorsiuni caliceale2 stricturi ureterale, fibroza vezicala Ureteropielografia ascendenta(U=R) =ielografia percutana anterograda (rteriografia- dg GTU renala )istoscopia%ureteroscopia evalueaza e tensia bolii Ciopsia vezicala )I in cistita acuta TC) -risc de diseminare Ecografia valoare limitata 2 $orme clinice ale TC) desc*ise 7$

-simptomatice -'ematurice -dureroase -febrile -piurice -pseudo-neoplazice -disurice si polaQiurice -leziuni genitale -asociate -IR4 -."/ -litiaza -cancer renal,c'ist 'idatic,anomalii congenitale Dg G5 -<:4 -nefrocalcinoza -papilita necrozanta -rinic'i spongios -cistita cronica nespecifica -cistita interstitiala -cistita neoplazica Dg75 -sugerat de asociereade elemente clinice ?radiologice? 'istologice -certitudine : evidentierea bacilului +oc' (culturi ,inoculari! Tratament medicamentos - & luni Nvadriterapie (I:., Rifampicina ,<irazinamida ,*tambutol ! -9 luni biterapie (I:., Rifampicina! -C> multirezistent (R I:., Rifampicina Galte medicamente! -tratament: Nvadriterapie (e et'ionamida,prot'ionamida,c'inolone,macrolide,aminoglicozide! -durata : fc-tie de raspunsul bacteriologic (/%A "Oluni ) -doze adaptate fc-tiei renale Tratament c*irurgical -afectare importanta unilaterala cu complicatii (durere ,'emoragie! -drena= percutan -cresterea capacitatii vezicale =ielonefrita cronica (=E)) Definitie :nefropatie tubulo-interstitiala cronica de origine bacteriana 'ecanism de producere : -ascendent -la copil -condecinta RVU? infectiilor recurente -la adult urmarea episoadelor repetate de infectie acuta ? litiaza 7H

(natomopatologie : -cicatrici la nivelul parenc'imului renal -conve itatea renala devine neregulata, boselata - calicele corespunzatoare zonelor de retractie parenc'imatoasa M in maciuca N -rinic'i mic ,sclero-atrofic ) - ."/ secundara - IR4 (in caz de interesare bilaterala!

7E