Infectii de tract urinar (ITU)

Infectii de tract urinar

Generalitati Infectii ale tractului urinar superior Infectii ale tractului urinar inferior Infectii genitale la barbat

ITU generalitati
-cauza importanta de morbiditate -cea mai frecventa infectie - cistita acuta -cel mai frecvent germen - E coli -cea mai frecventa cale de contaminare ascendenta -factori favorizanti : -sexul feminin -igiena precara -frigul -imunodepresia -staza urinara -RVU - litiaza urinara -prezenta SU, instrumentarile urologice

ITU repartitia pe sex si varsta

-prevalenta mai mare la femei -uretra scurta (infectii ascendente legate de act se ual!
-RVU mai frecvent

-I"U (mai! frecvente la se masculin -perioda neonatala - anomalii anatomice

- contaminare fecala a preputiului -varstnici - obstructie prostatica,modif secretiei prostatice, instrumentari urologice

- I"U (mai! frecvente #$%ani

- reducerea mecanismelor de aparare - imobilizarea - vezica neurogena - incontinenta fecala - prolapsul vezical

Dezvoltarea ITU fc-tie de balanta factori de virulenta organismului &

mi!loace de aparare ale

"# $actori de virulenta :

-fimbrii %pili -productie de 'emolizina ( fagocitele si cel inflamatorii -productia de aerobactina mediu fara fier ) * coli -prezenta antigenului + , rezistenta la fagocitoza -prezenta antigenului - efect to ic si inflamator -generarea unui biofilm protector-catetere, impiedica patrunderea antibioticelor

&# 'i!loace de aparare antibacteriana

-efectul mecanic al mictiunii -proprietatile antibacteriene ale urinii (osmolaritate crescuta, p. crescut, uree in concentratie mare! -mecanisme immune (/c previn reinfectia cu aceeasi susa bacteriana ! -peristaltica ureterala -mecanisme antiaderenta -interferenta bacteriana -uromucoidul -stratul de glocozaminoglicani -Ig( secretorii

)ai de patrundere a infectiei

-calea ascendenta-ascensiunea spontana a germenilor de la nivelul meatului uretral - cea mai frecventa -agentii infectiosi - b gram negativi -frecvent - b gram pozitivi( enterococ , stafilococ! sau fungi -infectii nozocomiale Pseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilis ,Staf epidermidis, Enterococ, Serratia ,Acinetobacter, Staf aureu meticilinorezistent -manevre endoscopice ,sondajul urinar -rezistente la antibiotice -infectie polimicrobiana -calea *ematogena -rara -mecanism - infectie la distanta (focar dentar0-R1 ! 2 bacteriemie - predispozitie : pacienti diabetici,imunodeprimati -agenti infectiosi -bacterii (stafilococ aureu,3+ ! -fungi ('istoplasme! - paraziti(sc'istostoma ,ec'inococ! - virusuri (45V,adenovirusuri ! -calea limfatica -mecanism -de la colon,aparatul genital feminin -calea directa -mecanism -fistule uro-digestive

ITU )oncepte patogenetice -infectie primara infectia urinara la primul diagnostic -bacteriuria persistenta in cursul tratamentului
rezistenta primara sau castigata -concentratii insuficiente de antibiotic in urina -litiaza urinara + infectata ,

-recidiva -izolarea aceluiasi agent infectios la interval scurt

tratamentul infectiei primare - cauze -calculi infectati - prostatita bacteriana - impune evaluare completa radiologica si urologica

(saptamani! dupa

-reinfectie -izolarea unei noi suse bacteriene ( diferita de cea initiala! dupa
eradicarea infectiei primare -dupa luni %ani de la infectia primara -frecvent femei adulte - nu necesita evaluari extensive ( exceptie barbati ,copii!

'etode de depistare a ITU -aspectul urinei tulbure - piurie

-examenul cu bandeleta urinara (test dipstic.)

- rezultate immediate ce necesita confirmare prin *43U (rezultate fals positive 789! - identifica activitatea esterazica )leucociturie semnificativa(/"0%mm1! -identifica prezenta de nitriti ) bacterii secretoare de nitrat reductaza (test negativ in infectiile cu piocianic2 streptococ2 stafilococ) -valoare predictiva buna pt absenta infectiei urinare

-examenul microscopic al sedimentului urinar

-rapid - leucociturie normala 3 "0leucocite %camp - prezenta bacteriilor este patologica -coloratia gram 3G: ; 4G< ) initierea tratamentului antibiotic

-urocultura si antibiograma bacteriurie cantitativa 4caracter mono%plurimicrobian

)onsideratii microbiologice
-infectia urinara 5 leucociturie / "0 6%camp 7 bacteriurie semnificativa (/"00#000cfu%ml) (un singur agent infectios)

-bacteriurie semnificativa in functie de situatie

cistita acuta necomplicata la femei 8 "000 cfu de uropatogen 0ml din urina recoltata din =etul mi=ociu (U>5! pielonefrita acuta necomplicata 8 "0 000 cfu de uropatogen 0ml din U>5 in ITU complicate la barbati sau la femei cu sonda 8 "0 000 cfu de uropatogen 0ml din U>5 la femei in ITU complicate 8 "00 000 cfu de uropatogen 0ml din U>5 orice nr in punctia suprapubiana

-leucocituria abacteriana :
inflamatia cai urinare (calcul ,tumora!,:"I, "3 renal, contaminare vaginala ,'iperdiureza, uretrita0prostatita

-bacteriuria asimptomatica (8"06%camp78"00000 germeni in & culturi consecutive 8&9*

distanta) :ex masculin investigata-patologie urologica corectabila $emeia gravida-ecografie ?tratament ( risc de <:/ 789! Varstnici-nu se trateaza de rutina )ateter ;a demeure<-nu se trateaza de rutina

6ocalizarea infectiilor urogenitale -ITU + inalte ,

-e : -<:/, <:4, <@G, pionefrita (abcesul renal!, pionefroza, abcesul perinefric 2 -clinic 5durere lombara, febra > 38, simptome de infectie sistemica

-ITU + !oase ,
-e : cistita bacteriana acuta si cronica, pericistita, uretrite acute si cronice nespecifice, periuretrite -clinic 5 polachiurie,imperiozitate,disurie ,sensibilitate suprapubiana ,globul vezical

-infectiile genitale la barbat

-e : prostatita acuta ,prostatita bacteriana cronica,prostatita nonbacteriana ,abcesul prostatic,empiem vezicular,epididimita acuta :or'iepididimita acuta,epididimita cronica 2 -clinic 5 durere perineala ,ejaculare dureroasa ,hemospermie,epidididmita 4

-agentii infectiosi cei mai frecventi

-* coli 3G: -Staf epidermidis-4G< -alte 3G::-+lebsiella, *nterococ,<roteus mirabilis, <seudomonas -germeni ureazo-secretori )pp ionilor de fosfat )calculi fosfato-amoniacomagnezieini :=roteus22>lebsiella2=seudomonas , Staf saprofit, Staf aureu ,Ureaplasma urealBticum, 4orinebacterii

Investigarea pacientilor cu ITU Investigatii necesare in toate situatiile cu exceptia primei cistite la femeia tanara se ual activa De prima etapa5
6aborator -'emoleucograma,urea si creatinina serica Imagistica - ecografie ,R simpla,UIV

Investigatii suplimentare :
6aborator Imagistica -uroculturi pe medii speciale, -cistografie mictionala ,cistoscopie -testul CairleB -testul "'omas -proba celor A pa'are

Teste speciale de localizare5 -testul StameB

=rincipii de tratament a infectiilor urinare

-antibioterapie empirica si apoi conform antibiogramei -identificarea si tratarea factorilor favorizanti -uneori necesar drena!ul urinei infectate % colectiilor purulente inainte de rezolvarea cauzei -masuri generale :- *idratare (in absenta obstructiei! - evacuarea regulata a vezicii urinare - igiena locala -profilaxia ITU -limitarea duratei cateterizarii (risc bacteriurie %90zi de sonda=! -la purtatorii cronici -sc'imbarea sondei la 6 saptamani -drena= in sistem inc'is ( punga colectoare) -profilaxia antibiotica

Infectii ale tractului urinar superior -<ielonefrita acuta (<:/! -/bcesul renal (<ionefrita! -/bcesul perirenal -<ionefroza -<ielonefrita emfizematoasa -<ielonefrita antogranulomatoasa (<@G! -<ielonefrita cronica (<:4!

=ielonefrita acuta Etiologie #=atogeneza Dinfectie bacteriana care intereseaza sistemul pielocaliceal si parenc'imul renal
primitiva -femei tinere, cale ascendenta, * coli, <roteus secundara-RVU, obstructie, infectie nozocomiala infectie7 obstructia de tract urinar superior-risc de distrugere rapida a a parenc*imului renal ) drena= rapid evolutie grava- sindrom septic%soc septic

:imptome
-durere lombara2 febra2 frisoane2 greturi2 varsaturi - sindrom vezical : disurie , polac'iurie , imperiozitate -urina tulbure (e ceptie obstacol complet ! -la varstnici ) decompensarea cardio-respiratorie

Examen fizic
-palparea lombei este dureroasa -prezenta - sindromului septic : -febra # 7E0 'ipotermie -ta'icardie( C4 #F80min! -ta'ipnee (CR #680min! -semne de 'ipoperfuzie organica -sindrom septic 7*ipotensiune arteriala (T(:3?0mm@g) fara raspuns la umplere volemica A:B) :E=TI) -dipstic. 7 pentru nitriti si leucociturie

Elemente anamnestice utile :

-ITU prealabile -antecedente urologice :

-antecedente medicale : -tratament antibiotic recent/in curs forma decapitata!

Examinari urinare -examen citobacteriologic urinar (E)CU)-leucociturie ,cilindri leucocitari ,1#., bacteriurie -urocultura - germeni-gram negativi (* coli , +lebsiella, <seudomonas,!2 -gram pozitiv (*nterococ, Stafilococ aureu ,Stafilococ epidermidis! Examinari sanguine - .1G leucocitoza( <5: ! - sindrom inflamator (VS., <4R! -'emocultura poate fi pozitiva -probe de functie renala crescute ( afectare renala bilaterala 0 consecinta a statusului 'ipercatabolic! Examinari imagistice radiografie simpla : rinic'i marit G litiaza opaca ecografia : -e aminare rapida, noninvaziva, fara iradiere
-evidentiaza rinichiul marit de volum, parenchimul renal ingrosat, hipoecogen , D dilatare tract urinar -poate fi normala in obstructia brusca

tomografia computarizata cu si fara contrast

-examinarea cea mai performanta -utila in cazurile atipice de <:/ -imagine caracteristica - ;aspect in spite de roata ; de la calice catre capsula renala (dat de obstructia tubulara si edemul interstitital! -alte aspecte -marirea rinic'iului -edem perirenal(aspect de dublu contur! -parenc'im cu atenuare scazuta -captare tardiva si slaba acontrastului -identificarea micilor abcese intraparenc*imatoase

urografia intravenoasa ( UIV) -valoare limitata -utila dupa trecerea fazei acute ) diagnosticul anomaliilor tractului urinar -aspecte urografice : de partea afectata -rinic*i marit global 0focal ) ; alte mase renale secretie intarziata -concentrare slaba a substantei de contrast H

-dilatare de sistem colector -striatii corticale (obstructie tubulara cu puroi! -malformatii %obstacole pe calea urinara

Imagistica in evaluarea =E( fc-tie de situatie

-femeie tanara cu <:/ simpla -ecografie ? R simpla -femeie gravida -ecografie -<: recidivata, se masculin, copii -evaluare e tensiva (cistografie retrograda,e endoscopic meate ureterale la distanta de episodul acut!

Diagnostic pozitiv 5
durere renala " febra "laborator de infectie urinara " imagistica sugestiva

Diagnostic diferential 5 pancreatita acuta, pneumonie bazala , colecistita acuta , apendicita

acuta , diverticulita acuta cronica , infectii pelvine la femei , prostatita acuta la barbat I

Diagnostic etiologic 5 $orme clinice 5

U.:Jobstructia) &Idrena= urinar si antibioterapie corect condusa 6Ievaluare e tensiva etiologica -<: fara durere : diabetici ,etilici cronici, transplantati renal -<: fara febra : forme decapitate, varstnici, -<: la copilul mic : simptome digestive pe primul plan -<: in sarcina : risc infectios matern si fetal, risc de nastere prematura,

Istoric natural evolutie favorabila -antibioterapie corecta ?rezolvarea factorilor favorizanti evolutie complicata -factori de risc 5

-etiologia nosocomiala -anomalii anatomice sau functionale ale aparatului urinar -graviditatea -pacienti cu traumatisme vertebro-medulare -diabetul za'arat (aparare imuna deficitara! -infectiile cu germeni ureazo-secretori

complicatiile =E( : -septicemie, soc to ico-septic -abces renal E

-pionefroza -abces perinefretic -pielonefrita cronica 'asuri profilactice

-tratarea bacteriuriei asimptomatice la gravide -la varstnici bacteriuria asimptomatica nu se trateaza de rutina -profilaxia recidiveiArezolvarea cauzei % factorilor favorizanti (obstructie , reflu , diabet za'arat! -la pacientii pediatrici cu <:/ secundara RVU) antibioterapie profilactica pana la corectarea c*irurgicala a refluxului

Tratament -antibioterapie ? drena= urinar -ureteral intern -nefrostoma percutana -ulterior -tratamentul c'irurgical al factorilor favorizanti -tratament antibiotic -durata &8-&A zile ) $ saptamani -cale de administrare :-forme usoare : oral -forme medii 0 severe : parenteral)oral -terapia orala -3G::- fluoroc'inolone (4iproflo acin! -4G<- aminopeniciline Gin'ibitori de K lactamaza ( /ugmentin! -terapia parenterala -fluoroc'inolone -aminoglicozide G ampicilina -cefalosporine cu spectru larg -carbo ipeniciline ? in'ibitori de K lactamaza-in cazuri selectionate "ratamentul )modificat in fc-tie de urocultura si antibiograma Uroculturi de control la AE ore, la %-H zile, la A-$ sapt de la debut trat Eu toate cazurile de =E( necesita spitalizare Internare indicata in caz de : -stare septica -obstructie0anomalie de tract urinar -diabetici -imposibilitatea administrarii pe cale orala ( varsaturi! -caz social 0 complianta redusa -diagnostic incert F

-se masculin -infectie nozocomiala

Evolutia favorabilaA remisia febrei si a durerilor in primele zile de tratament

1ipsa de raspuns la antibioterapie)L obstructie sau abcedare <rezenta sindromului 0socului septic ) terapie intensiva Tratament asociat 5 antialgice antispastice /I:S stimularea diurezei in absenta obstacolului Tratamentul complicatiilor : -abcesul renal %perirenal : -drena= percutanat g'idat ecografic 04" -antibioterapie -pionefroza :-primul timp - nefrostoma percutana -antibioterapie -al doilea timp -nefrectomie in caz de rinic'i nefunctional (vezi diureza de pe nefrostoma! (bcesul renal (=ionefrita) Definitie : colectie de puroi limitata la nivelul parenc*imului renal Etiologie : -3G: -progresia unei =E( -)F=(stafilococ auriu)-metastaza septica *ematogena de la un focar infectios aflat la distanta (furuncul, abces dentar! -pac cu risc : -diabeticii -pacientii dializati -consumatorii de droguri iv )linica -durere renala cvasicontinua ? febra vesperala Examinari paraclinice - ecografia 5 -formatiune intraparenc'imatoasa -'ipoecogenaG flocoane -contur neregulat -pseudocapsula - computer tomografia -cea mai buna metoda de identificare )formatiune cu densitate mica (puroiul nu capteaza substanta de contrast!

&8

-in abcesele cronice planurile anatomice de vecinatate pot fi sterse iar fascia Gerota apare ingrosata -radiografia reno-vezicala 5 -contur renal modificat G litiaza opaca -UIV 5 - + leziune inlocuitoare de spatiu , 2 - factori favorizanti - rinic'i 'ipofunctionali -scintigrama renala 5abcesul D zona muta scintigrafic -angiografia 5 utila pt G cu tumora renala -abces - vasele sunt total impinse - nu exista vase de neoformatie - periferia abcesului este 'ipervascularizata 6aborator -sumar de urina, urocultura - pozitive in caz de infectie urinara cronica negative in abcesul metastatic -'emocultura poate fi pozitiva -leucocitoza cu neutrofilie Diagnostic pozitiv -ecografie 0 tomografie -punctia g'idata confirma diagnosticul

Diagnostic diferential -colecistita acuta -apendicita acuta -tumora renala -pielonefrita acuta Istoric natural # =rognostic -terapia antibiotica singura sanse reduse de succes -drena= percutan g'idat ecografic 0tomografic )omplicatii : -pionefroza -abces perirenal -septicemie ,soc to ico septic -profilaxie Arezolvarea la timp a patologiei urologice preexistente -tratamentul abcesului renal constituit consta in 5 -drena= percutan g'idat ecografic 0 4" - antibioterapie parenterala -Ginstilatii antibiotice in cavitatea abcesului
-drena!ului urinar (stent ureteral sau nefrostoma percutana)este obligatorie in caz de tract urinar obstruat antibioterapie parenterala - cel putin "9 zile

&&

-abces metastatic -antibioterapie cu spectru pe stafilococ -abces de origine urinara antibiotic cu spectru pe gram negativi -lombotomia -poate fi necesara pentru drena= adecvat -decapsulare c*irurgicala -pentru abcesele diseminate subcapsular

(bcesul perirenal Definitie: colectie purulenta intre capsula renala si fascia Ferota Brigine : abces renal ,pionefroza 'ecanism : fuzarea unui abces prin ruperea capsulei renale2 difuziune pe cale limfatica sau
venoasa

$actori favorizanti :

-litiaza renala -anomalii de tract urinar -diabetul za'arat

:tadii evolutive : -edem perirenal -colectie constituita -propagare spre regiuni anatomice de vecinatate -spre triung'iul lombar <etit -abcesul retrorenal -spre peritoneu -abcesul prerenal -spre torace -abcesul polar superior -spre fosa iliaca -abcesul polar inferior (namneza # Examen clinic -simptome associate : -febra -dureri abdominale -alterarea starii generale -lomba dureroasa si impastata la palpare -semne % simptome in functie de localizare -edem cutanat (M semnul cearsafului N! -contractura musculara lombara -scolioza -semne de peritonita -reactie pleurala ipsilaterala -semne de psoita 6aborator 5 -*emoleucograma : leucocictoza cu neutrofilie -functie renala : uree ,creatinina ,clearance creatininic &6

-identificarea agentului patogen : - urocultura )*coli,<roteus - *emocultura2 cultura puroiului recoltat prin punctie sunt inconstant pozitive

Examene paraclinice Radiografia simpla -stergerea umbrei renale si a musc'iului psoas -scolioza cu concavitatea de partea abcesului UIV -poate sugera mecanismul de producere -leziune inlocuitoare de spatiu (abces renal! -rinic'i mut si cu umbra mare (pionefroza! -'idronefroza cu semne de pielonefrita Ecografia %)T abdominala cu punctie -e aminarile diagnostice -delimiteaza cu precizie e tinderea si raporturile anatomice ale colectiei -bs:Cunctia rinic'iului ipsilateral si a celui contralateral ( UIV 0 4" cu contrast ! -element important in strategia terapeutica Oiagnostic pozitiv : -ecografie 0 4" cu punctie g'idata Oiagnosticul factorilor favorizanti: radiografie reno-vezicala 0UIV, ecografie ,glicemie Evolutie naturala #=rognostic # )omplicatii

-tipic : lenta (saptamani , luni! cu febra ondulanta -potential de gravitate -nefrectomia frecvent necesara -rata de mortalitate ) &%9

-complicatii 5 -stare septica - fistulizare in regiunea lombara, in fosa iliaca, regiunea ing'inala,scrot -compresie ureterala cu uropatie obstructiva secundara Tratament -de prima intentie -drena= percutanat al colectiei perirenale -antibioterapie parenterala -masuri pentru focarul septic originar : &7

-drena= ureteral intern -nefrostoma percutana

-in al doilea timp (dupa controlarea starii septice si ec'ilibrarea pacientului ! se decide pastrarea sau nu a rinic'iului

-obs : -abcesele perinefrice asociate cu un rinic'i slab functional pot beneficia insa de nefrectomie de la inceput -in stadiul de perinefrita edematoasa0 colectie perirenala minima poate fi suficient tratamentul parenteral intens in conditiile in care drena=ul rinic'iului obstruat este asigurat =ionefroza

Definitie 5 infectie supurativa in rinic*i obstruat cu distrugerea morfo-functionala a

unitatii renale respective

-obstructia ureterala - acuta - cronica - entitati responsabile de obstructie: - litiaza reno-ureterala - tumora vezicala invaziva )linic -durere lombara intermitenta ( sugerand obstructia ! -febra -stare generala alterata -masa lombara dureroasa =araclinic ecografia - *idronefroza 0 U.: cu continut 'ipoecogen - parenc*imul renal fie mult redus , fie mult ingrosat radiografia reno-vezicala (RRV) -rinic'i marit G litiaza opaca UIV -rinic'i mut urografic tomografia computerizata : identifica 'idronefroza si nivelul obstructiei -pionefroza -nefrograma intarziata -nivele lic'id lic'id 0 lic'id gaz in sistemul colector obs: dg ; dificil intre pionefroza si 'idronefroza neinfectata -cistoscopia -pentru diagnosticul de tumora vezicala -ureteropielografia retrograda (U=R) 5 -nivelul obstructiei -scintigrafia - rinic'i nefunctional -utila la pacientii alergici la substante de contrast Examinari de laborator : &A

-*emoleucograma :-'iperleucocitoza cu neutrofilie -probe de functie renala -uree ,creatinina pot fi crescute prin *ipercatabolism 2 in acest caz revin la normal dupa drena= -sumar de urina -urocultura 2 cultura continut cavitar extras prin punctie percutana -identificarea agentului patogen si antibiograma - obs : analiza de urina si urocultura pot fi negative in caz de obstructie completa a caii urinare Diagnostic pozitiv 5 -tablou clinic -ecografie -RRV -UIV )onfirmare 5 -punctia percutana evacueaza puroi -diureza nu se reia pe nefrostoma (atentie ca nefrostoma sa fie corect pozitionata! -dupa drena= rinic*iul ramane nefunctional urografic sau scintigrafic Diagnostic diferential 5 -'idronefroza infectata (=E( obstructiva !-functia renala se reia dupa asigurarea drena=ului renal -pionefroza TC) -tumora uroteliala inalta Istoric natural # =rognostic # )omplicatii

-potential de gravitate prin evolutie septica amenintatoare de viata -frecvent aderente cu tesuturile si organele invecinate) creste dificultatea nefrectomiei (in special pe partea dreapta datorita raporturilor de pro imitate cu duodenul si vena cava !

=rofilaxie # Tratament # Tratamentul complicatiilor -operatia necesara -nefrectomia rinic'iului distrus morfo-functional -strategia terapeutica in doi timpi este benefica -primul timp -nefrostoma percutana ecog*idata -tratament antibiotic -al doilea timp -nefrectomie (de obicei la 6 saptamani dupa nefrostomie! =ielonefrita emfizematoasa Definitie : infetie necrozanta severa a parenc'imului renal Etiopatogenia 5asociere &%

-obstructie urinara -imunodeficienta (diabetici! -infectie cu germeni producatori de gaz ('idrogen, bio id de carbon, amoniu si metan! (gentii patogeni : -*nterobacteriacee ( * coli, +lebsiella , <roteus ! in asociere cu -4lostridium (namneza # Examen clinic -clinica : pielonefrita acuta severa -numai la adult , de obicei femei -frecvent lipsa de raspuns la antibioticele uzuale Examinari paraclinice RRV, UIV, ecografia , 4" evidentiaza bule mici si multiple de gaz in parenc#imul renal Diagnostic "abloul de <:/ ? imagistica care evidentiaza gaz in parenc'imul renal Istoric natural # =rognostic # )omplicatii -infectie grava care ameninta viata pacientului

Tratament -in stadii incipiente -antibioterapia -drena!ul percutanat al rinic'iului -in caz de infectie severa ,persistenta sau progresiva -nefrectomia =ielonefrita xantogranulomatoasa (=HF) Definitie -infectie renala cronica severa care duce, progresiv, la distrugerea parenc'imului renal )aracteristici -rinic*iul capata aspect de + masa tumorala , greu 0 imposibil de ; imagistic si c'iar intraoperator de o tumora renala =atogenie 5 - infectie cu <roteus (rar *coli! - ? obstructie urinara (frecvent litiaza renala!

@istopatologie 5 -celule antomatoase ( macrofage incarcate cu lipide ! dispuse in =urul abceselor parenc'imatoase (spect macroscopic 5 &$

- rinic'i mult marit de volum cu parenc'im inlocuit de noduli galbui si granulatii pericaliceale (namneza -istoric vec*i de infectii urinare sau % si litiaza -simtome : -durere renala -febra -starea generala alterata -palparea lombei -masa tumorala Examinari paraclinice a)Ecografia - rinic'i mult marit de volum (aspect de masa tumorala parenc'imatoasa ! - structura cu ecogenitate modificate global0segmentar - focare 'ipoecogene parenc'imatoase D granuloame antomatoase -litiaza renala b) RRV%UIV 5- rinic'i marit - litiaza renala - functie renala slaba % rinic*i mut ecografic c) )T abdominala -rinic'i marit -functie slaba -calcifieri centrale -parenc'im renal diminuat cu zone 'ipodense (calice dilatate, abcese, tesut inflamator ! - extensie in tesuturile de vecinatate - ganglioni limfatici mariti reactiv -=HF nu capteaza substanta de contrast) G tumora FraIitz (cancer de parenc'im renal al adultului ! Diagnostic pozitiv asocierea -rinic*i marit
-functie renala slaba -litiaza renala -infectie cu =roteus

-diagnosticul de <@G se afirma pe baza e amenului 'istopatologic -celule antomatoase -leziuni de necroza ,inflamatie si incarcare cu 'emosiderina obs :&Icelulele antomatoase pot fi confundate cu celulele renale clare din tumora GraPitz 6I inflamatia cronica se poate asocia cu carcinomul tranzitional pielo-caliceal Diagnosticul diferential 5 &H

-carcinomul cu celule renale -tumora uroteliala inalta -limfomul -malaQoplaQia Istoric natural# =rognostic# )omplicatii -extensia in tesuturile vecine -grasimea peri si pararenala 0musc'iul psoas pot face bloc comun cu rinic'iul pseudotumoral - se pot constitui fistule cutanate %fistule reno-colice care cresc amploarea actului operator D#nefrectomia pentru =HF este dificila si cu morbiditate semnificativa

Tratament -antibioterapie pe termen lung poate eradica infectia (?inlaturare obstructie si litiaza ! -indicatii de nefrectomie -nu se poate exclude malignitatea - pacienti cu simptomatologie persistenta sub antibioterapie

=ielonefrita cronica (=E)) )linic -simptomatologie stearsa -infectii urinare in repetitie -pusee de <:/ -dezvoltare in timp IR4 (in caz de leziuni bilaterale ! -."/ 6aborator : -E)CU :- proteinurie moderata -leucociturie -bacteriurie -urocultura pozitiva -*emoleucograma -anemie ( mai laes in caz de IR4! -probe de functie renala - uree,creatinina crescute in caz de insuficienta renala =ielonefrita cronica (=E)) Examinari paraclinice -ecografia :-rinic*i mic2 contur renal neregulat2 parenc*im diminuat,'iperecogen -G dilatare de sistem colector (consecinta RVU0 obstructiei! &E

-litiaza renala -RRV%UIV -rinic'i mic -contur renal neregulat -calice deformate ;in maciuca ; -!onctiune pielo ureterala stenozanta -functie renala diminuata ( secretie intarziata si concentratie scazuta a contrastului ! -uretere *ipotone -rinic*i contralateral cu *ipertrofie compensatorie
-cistografie mictionala 2cistoscopie ) dg RVU - ureteropielografie retrograda % pielografie antegrada ) identificarea obstructiei in caz de sistem colector dilatat

Diagnostic pozitiv: -cicatrici renale 7 urocultura pozitiva Diagnostic diferential : -TC) renala -infectii urinare !oase recidivante -alte nefropatii tubulo-interstitiale ( imunologice, analgezice, obstructive! Istoric natural -evolueaza lent spre distructia rinic'iului si IR) daca leziunile sunt bilaterale - puseele de acutizare grabesc aceasta evolutie =rognostic - responsabila de &0-J0K din cazurile de IR) terminal )omplicatii -pusee de acutizare -distrugere morfofunctionala a rinic'iului -IR4 -litiaza renala(acidoza renala tubulara distala ,germeni producatori de ureaza ! -pielonefrita antogranulomatoasa -necroza papilara =rofilaxie -tratamentul corect al <:/ si al puseelor de acutizare a <:4 -indepartarea factorilor favorizanti -reflu -obstructie Tratament &F

-tratamentul prompt al puseului de acutizare (vezi <:/! -antibioterapie in doze mici pe tremen lung -la pacientii cu I"U simptomatice frecvente -corectia anomaliilor urologice favorizante -nefrectomia -atingere unilaterala si rinic'i profund alterat morfo-functional -rinic'i mic ,sclero-atrofic cu ."/ secundara Infectii ale tractului urinar inferior 4istita bacteriana acuta 4istita bacteriana cronica 4istita interstitiala

)istita acuta bacteriana Etiologia 2 patogeneza -inflamatia acuta a mucoasei vezicale produsa de bacterii (* coli frecvent! -mecanism ascendent -cistita necomplicata -frecventa la femei -cistita complicata secundara unor factori anatomici (obstructie subvezicala! sau asociata cu anomalii functionale favorizante -factori favorizanti : - se ul feminin ( uretra scurta,contactul se ual! -obstructii subvezicale -vezica neurogena -prolaps uterin -diverticul uretral -imunodepresia -menopauza :imptome -sindrom cistitic: -polac*iurie -usturimi uretrale in timpul mictiunii -nicturie -imperiozitate -disconfort suprapubian -absenta febrei si a durerilor lombare -'ematurie terminala 0 totala -disurie )cistita complicata (obstacol subvezical! Ex obiectiv -sensibilitate vezicala Jpalparea regiunii 'ipogastrice0tuseu vaginal 68

)ontext clinic -femeie tanara , simptome dupa contact se ual )cistita necomplicata -restul cazurilor)identificarea factorilor favorizanti Examinari paraclinice 4istita acuta 2izolata la femeia tanara poate fi tratata direct fara evaluari imagistice sau bacteriologice 4e amenul cu bandeleta este suficient Restul cazurilor5 - ecografie - *43U -UIV -Uretrocistoscopie -e aminare de a adoua etapa -in faza acuta)'iperemie difuza a mucoasei vezicale,care este friabila, sangeranda Diagnostic pozitiv: simptomatologie cistitica ?*43U? cistoscopie Diagnostic factori favorizanti: clinic si imagistic Diagnostic diferential 5 )istita alergica( conte t alergic ,sediment cu eozinofile! )istita psi*osomatica (fara semne de infectie! )istita TC) (piurie sterila, lipsa raspuns tratament, frotiu si culturi specifice , urografie ,cistoscopie! )istita neoplazica (durere suprapubiana ,urina tulbure urat mirositoare ,stare generala alterata, fara raspuns la antibiotice,evaluare imagistica, cistoscopie cu biopsie! )istita infectioasa nonbacteriana (c#lam$dii,lactobacili,virusuri! leucociturie abacteriana )istita interstitiala (istoric cistitic vechi, acutizari repetate ,cistoscopie ,biopsie, vezica mica! Cacteriuria asimptomatica =ericistita durere suprapubiana ,impastare ,aparare ,febra ,cistite sau ane ite repetate in antecedente )istita de iradiere % c*imica (ciclofosfamida ! caracter hemoragic Istoric natural I <rognostic I 4omplicatii 4istita necomplicata )vindecare rapida sub tratament adecvat -reinfectie)%89 din femei - #7 cistite acute 0 an )cistita recidivanta 4istita complicata )recidiva frecventa (in lipsa corectarii anomaliei urologice ! 6&

- germeni multirezistenti - complicatii: -<:/ -cistita cronica <rofila ie cistitei acute la femei /ntiseptic urinar dupa contactul se ual 5ictiune postcoitala "oaleta corecta dupa defecatie : stergere din fata in spate "oaleta regulata (apa si sapun ! a vulvei 2 e cesul nu este nici el recomandat /port 'idric adecvat si mictiuni regulate ,la intervale scurte "ratamentul prompt al infectiilor genitale Tratamentul cistitei acute necomplicate (ntibioterapie doza unica% J-L zile5 /mo icilina, biseptol, fluoroc'inolone, cefalosporine orale Bbs cistita la gravide 5 J-L zile amoxicilina % nitrofurantoin 'asuri auxiliare :-antispastice ,/I:S, caldura locala,aport lic'idian crescut , alcalinizarea urinei :upraveg*ere tratament : urocultura la 6 saptamani si la 7 luni

Tratamentul cistitei complicate -antibioterapia J-L zile : fluoroc'inolona (e I ciproflo acin! -adaptare dupa antibiograma -tratamentul c*irurgical al anomaliei urologice )istita bacteriana cronica Inflamatia cronica a vezicii urinare 7bacteriurie permanenta sau episodica @istopatologic : -inflamatie cronica )intreg peretele vezical -aspecte c'istice Dcistita c'istica -metaplazie scuamoasa )dezvoltarea carcinomului scuamos :imptomatologie variabila : polac*iurie suportabila- episoade frecvente de cistita acuta severa :creening imagistic (e cluderea altor patologii ! RRV ? ecografie ?cistoscopie Tratament -al episoadelor de recurenta -indepartara factori favorizanti -profila ie antibiotica in doza mica pe termen lung (alternativ biseptol, nitrofurantoin! 66

)istita interstitiala (4I! 'anifestari :se dezvolta subacut) complex simptomatic clasic - polac'iurie -imperiozitate -disconfort suprapubian -durere perineala 0pelvina0suprapubica -dispareunie la femei @istopatologie: -inflamatie cronica ?fibroza peretelui vezical)reducere capacitatii vezicale (vezica mica! -nu exista criterii *istologice diagnostice specifice -& variante: -4I ulcerativa .unner(rara! - 4I nonulcerata Etiopatogenia5 multifactoriala - infectia (Gardnerella,1actobacillus! -autoimunitatea(asocierea cu boli autoimune! -reactii alergice -deficiente ale stratului de glicosaminoglicani -alti factori: obstructia vasculara0limfatica,fctori neurogeni si 'ormonali, Diagnostic5 de e cludere pe baza :simptomatologie ?evaluare urologica (inclusiv cistoscopie! Tratament : -eficacitate slaba -steroizi- in administare sistemica - in instilatii vezicale -in caz de simptomatologie severa0vezica mica )cistectomie ?substitutie vezicala0 derivatie urinara Infectii genitale la barbat =rostatita acuta si abcesul prostatic =rostatita cronica =rostatita acuta si abcesul prostatic Definitie : infectia bacteriana acuta a parenc'imului prostatic )ai de infectie : -ascendenta -instrumentare uretrala ,uretrita -retograda -reflu de urina infectata in canalele prostatice 67

-*ematogena -e tractie dentara (gentii infectiosi -E coli si alte enterobacteriacee -stafilococi -enterococ -gonococ -c*almMdia trac*omatis

(bcesul prostatic )rezultatul -unei prostatite acute -metastaze septice la distanta (mai rar! )ontext clinic : e tractie dentara sau instrumentare uretrala :imptome : -debut brusc :indrom infectios pseudogripal 5 stare de rau ,astenie ,adinamie ,cefalee, artralgii, mialgii, febra, fisoane :imptome urinare intense si cu instalare brusca : -disurie ,polac'iurie,imperiozitate ,arsuri mictionale , nicturie, =et ezitant, senzatie de golire incompleta , uneori retentie acuta de urina Dureri : perineale ,ing'ino-scrotale ,uretrale ,lombalgie =oasa $actor favorizant pentru dezvoltarea abcesulu prostatic: - diabetul za'arat Examen obiectiv : -stare generala vizibil alterata R Cebra este ridicata , 7F-A8 S 4 -urina este in general tulbure 2 poate e ista 'ematurie initiala -e amenul cu bandeleta -nitriti, leucociturie -alte semne posibile : glob vezical , epididimita , secretie uretrala -palparea lombelor nu este dureroasa (dg ; cu <:/! -tuseul rectal : -prostata mare, foarte sensibila, calda, mucoas rectala catifelata -fluctuenta - semn de abces prostatic -se recomanda e aminarea cu blandete a prostatei pentru a nu declansa bacteriemie 6aborator -'emoleucograma: -leucocitoza cu neutrofilie, VS. accelerat -*43U : -leucociturie ,bacteriurie , 'ematurie -urocultura : de regula pozitiva 6A

obs :- leucocituria aseptica este posibila in caz de c'lamidii sau mBcoplasme -in cazul infectarii pe cale 'ematogena piuria poate fi absenta -'emocultura ( la pacientul febril ! : poate fi pozitiva -e amenul secretiei uretrale( daca este prezenta ! : ---- leucocite si bacterii

Examinari imagistice : -nu sunt indispensabile pentru a afirma diagnosticul de prostatita acuta -ecografia abdominala -prostata multmarita si intens 'ipoecogena - un abces prostatic -retentia de urina la pacientul obez - ecografia transrectala -risc de bacteriemie - doppler color) crestere a flu ului sanguin in zona priferica, periuretrala si in ple ul venos periprostatic -computer tomografia sau ecografia transrectala -utile in suspiciunea de abces prostatic -leziune cu pereti grosi ,neregulati si centru 'ipoecogen -doppler color )evidentiaza precoce zonele pe cale de abcedare ca focare 'ipervascularizate de parenc'im prostatic - pt g'idarea punctiei de drena= ( ecografia transrectala! -UIV -indicatii- prostatita cu germeni gram negativi aparuta in afara contactului se ual -la distanta de faza acuta - evidentiaza eventuale anomalii de tract urinar responsabile de infectie Dg pozitiv 5 - tablou clinic -simptome urinare =oase 0 retentie -febra -stare generala alterata - tuseul rectal Dg G 5- <:/ -prostatodinia -prostatita congestive acuta ( prostatozis! Evolutie favorabila in ma=oritatea cazurilor sub tratament bine condus 4omplicatii: -retentie acuta de urina -abces prostatic -or'iepididimita acuta -septicemie =rofilaxie : sterilizarea de rutina a urinei inainte de efectuarea procedurilor endourologice Tratamentul prostatitei acute : a! antibioterapie instituita de urgenta si adaptata in functie de -raspunsul clinic 6%

-antibiograma - in formele usoare : -pe cale orala -fluoroc'inolone 0 sulfonamide -in formele severe -Internare ? parenteral -aztreonam -cefalosporine de generatia a 7- a -fluoroc'inolona ? aminoglicozid -in caz de urosepsis -antibioterapie parenterala -asociere de antibiotice -raspunsul incomplet ) poate semnifica dezvoltarea unui abces prostatic -dupa ameliorare clinica tratamentul va fi continuat po inca cel putin 7 saptamani , de regula cu o fluoroc'inolona sau cotrimo azol b! alte masuri terapeutice -cistostomie percutana in caz de retentie acuta de urina -masuri generale : -repaos la pat -antiinflamatoare -antialgice -'idratare suficienta (c'iar pe cale iv! -la ative ( diminuarea efortului de defecatie! -5asa=ul prostatic este containdicat in prostatita acuta R Tratamentul abcesului prostatic <rincipii terapeutice : - drena= prompt -transuretral (cel mai utilizat! -transrectal -pe cale perineala -antibioterapie adecvata : - &8 zile ) $-&6 saptamani

=rostatita cronica
-consecinta unei prostatite acute nediagnosticate sau prost tratate -agenti infectiosi : -*coli , <roteus ,Stafilococ -cu transmisie se uala :-c*lamMdia trac*omatis -mMcoplasme -gonococ -anatomopatologie- leziunile *istologice sunt nespecifice -mici abcese in periferia prostatei care se pot calcifica -leziuni fibroase si sclerozante care determina dificultati de desc'idere a colului vezical -diagnosticul de certitudine al prostatitei cronice nu se bazeaza pe e amenul 'istologic )linic -antecedente :- <rostatita acuta L Instrumentari urologice L Uretrita cu transmitere se uala L -simptome urinare : 6$

-disurie ,polac'iurie ,imperiozitate ,arsuri mictionale ,'ematurie totala sau teminala -simptome genitale : -durere legata de e=aculare -'emospermie -scurgere uretrala -infertilitate -dureri pelvine sau perineale -examenul organelor genitale externe : cauta sa identifice epididimita cronica -tuseul rectal : prostata - cu consistenta modificata (zone indurate! - usor marita - discret sensibila 6aborator 5 - =:( 5-valori normale sau discret crescute -E)CU -leucocituria si bacteriuria cresc la valori semnificative de obicei numai in caz de cistita asociata -test :tameM -leucocituria si bacteriuria cresc dupa masa=ul prostatic Examinari imagistice -ecografia suprapubiana si mai fidel cea transrectala ) -dimensiuni crescute ale prostatei -structura difuz 'iperecogena sau 'eterogena -calcifierilor prostatice (foarte sugestiv! Dg pozitiv : -tablou clinic -urocultura secventiala -examenul secretiei uretrale spontane si dupa masa! -ecografie transrectala sau suprapubiana

Dg G :

-cancerul prostatic :-<S/ -biopsie prostatica -tumora vezicala :-citologia urinara -UIV -ecografia -cistoscopia -prostatodinia :-conte t psi'ologic particular -studii urodinamice ( spasmul sfincterului e tern! -raspuns favorabil la T blocante -secretie prostatica fara leucocite -prostatozis (prostatita congestiva acuta! : -lipsa contactului se ual -sindrom cistitic -absenta febrei -secretie abundenta dupa masa=,bogata in leucocite -masa=ul prostatic determina retrocedarea simptomelor

$orme clinice5 6H

-prostatita tuberculoasa : -culturi specifice pt 3+ in urina sau 0 si lic'idul spermatic -biopsie prostatica sugestiva -prostatita cronica abacteriana : - e secretiei prostatice )leucocite anormal crescute - cultura sterila - diagnosticul este de excludere (cauza necunoscuta, posibil autoimuna, posibil 4'lamBdia ! - tratamentul -an iolitice - anticolinergice -bai de sezut -tratamente de proba cu tetracicline Istoric natural# =rognostic # -episoade de acutizare , separate de remisii partiale 0 complete 4omplicatiile prostatitei cronice: -cistite recidivante -epididdimita acuta si cronica -scleroza colului vezical -raspuns favorabil la tratament -recidivele simptomatice: persistenta focarelor infectioase prostatice =rofilaxia 5 - tratamentul corect al prostatitei acute - asepsia riguroasa a procedurilor urologice instrumentale transuretrale Tratament -antibioterapie prelungita ,timp de 6-7 luni -antibiotice cu penetranta buna in parenc'imul prostatic -fluoroc'inolone ( cele mai utilizate ! -trimetoprim-sulfameto azol -macrolide ( pentru stafilococ! -do iciclina ( c'lamBdia! -/I:S - de preferinta sub forma de supozitoare -reguli igieno-dietetice : -evitarea- alcoolului,condimentelor,sedentarismului, mersului pe bicicleta -raporturi se uale prote=ate -termoterapia prostatica -eficace la cei mai multi bolnavi cu prostatita cronica -alte interventii (rar indicate! -prostatectomia radicala -rezectia transuretrala de prostata

6E

Tratamentul complicatiilor : -persistenta simptomatologiei )-sc'imbarea antibioticului -antibioterapie profilactica pe termen lung in doze mici -disectazia cervicala)-incizie endoscopica a colului vezical Uretrite acute *tiologie -infectioasa -traumatica -alergica Etiologia infectioasa : -infectia gonococcica -metode de evidentiere : - frotiu din secretie uretrala ,colorat gram sau albastru de metilen -coci intracelulari, gram negativi, in diplo - sensibile insa nedisponibile de rutina 5 - cultura : - necesita medii speciale si insamantare imediat - pot fi efectuate pentru testarea sensibilitatii gonococilor la antibiotice - reactiile de amplificare antigenica sau a acizilor nucleici

Infectii nongonococice : a! bacterii nespecifice -patogene -saprofite(e stafilococ alb! -evidentiabile pe frotiu colorat gram si culturi pe medii obisnuite b! 4'lamBdii ( 4'lamBdia trac'omatis ! si 5Bcoplasme ( Ureaplasma urealBticum! - c'lamBdia trac'omatis )cea mai frecventa infectie cu transmitere se uala -culturile pe medii obisnuite sunt sterile -pot fi identificate-pe culturi celulare -utilizarea de anticorpi monoclonali c! 5icoze: -cel mai frecvent : 4andida albicans -necesita culturi pe mediu specific (Sabouraud! -mod de aparitie : -transmitere se uala -secundara tratamentelor antibiotice intempestive -asociata diabetului za'arat

6F

d! <araziti: -cel mai frecvent :-"ric'omonas vaginalis -evidentiabil pe frotiu nativ e! Virusuri : -.erpes simple

=atogenie -uretrite nespecifice : -etiologie bacteriana nespecifice -cale de contaminare : - ascendenta (inclusiv iatrogen! - descendenta ( de la prostata! -uretrite cu transmitere se uala : -etiologie : -:eisseria gonor'eae -4'lamBdii -4andida -"ric'omonas -Virusul 'erpetic Uretrite acute :imptome 6a barbat 5 -secretie uretrala : purulenta cremoasa galben verzuie abundenta )gonococul -senzatie de arsura la mictiune -prurit uretral -simptome urinare : -disurie ,polaQiurie, imperiozitate ,urina tulbure ,'ematurie -simptome genitale -lipsa erectiei, e=aculare precoce, durere la e=aculare -'emospermie -tulburari psi*ice 6a femeie : - modificarea secretiilor vaginale - disurie - dureri pelvine Infectia gonococcica diseminata - evolueaza cu -febra ?eruptii cutanate ?artralgii asimetrice ?artrite septice Brientare etiologica -etiologie specific sexuala -varsta de adult tanar 78

-e istenta antecedentelor venerice -sc'imbarea recenta a partenerei -data ultimului raport se ual compatibila cu o perioada de incubatie de & -F zile pentru infectia gonococica si H- 6& zile pentru 4'lamBdia trac'omatis -uretrita bacteriana nespecifica -sugerata de -antecedente patologice urinare -stricturi de uretra -instrumentari uretrale -traumatisme uretrale Examen local -secretie la e primarea uretrei -inflamatia meatului uretral -balano-postita -sensibilitate uretrala -len=erie patata -prostato-veziculita la tuseu -epididimita Examinari de laborator -e amenul secretiei uretrale -frotiu -nativ -Gram -Uie'l :ielsen -culturi-geloza -Sabouraud -1oPenstein -*43U :-piurie asociata cu bacteriurie redusa cantitativ Dg 7 : -tablou clinic -laborator Dg G : -uretrite traumatice(mecanice ,termice,c'imice! -uretrite alergice -uretrita specifica "34 $orme clinice Uretrita acuta la femei -simptome urinare iritative -scurgere vaginala -dureri 'ipogastrice 0 perineale -dispareunie -depresie0iritabilitate -piurie cu urocultura sterila 7&

:indromul Reiter : -anumite tipuri .1/ predispozante -asociere frecventa cu c'lamBdiile -simptome : -uretrita,balanita -con=unctivita -artrita -leziuni erozive orale -ingrosarea pielii plantare -diagnostic - identificarea incluziunilor celulare in uretra, con=unctiva, sinoviala Infectia duala gonococ-c*lamMdia: - incubatie anormal de lunga iar simptomatologia este mai atenuata - secretia uretrala persista dupa tratamentul antigonococic Istoric natural # =rognostic# )omplicatii -asocierefrecventa: gonococ cu c'lamBdii D# se recomanda aplicarea tratamentului antic'lamBdian la toti pacientii cu gonoree e ceptie : 4 trac'omatis e clusa prin teste de laborator -uretrita postgonococica -persistenta secretiei uretrale dup tratamentul gonoree -coinfectia cu -c'lamBdia -tric'omonas -peniciline si tetracicline) nu se mai recomanda in tratamentul gonoreei(rezistenta! -complicatiile uretritei acute 5 -epididimita -cistita -prostatita -abcesul periuretral

'asuri profilactice Uretrite cu transmisie sexuala -tratamentul trebuie aplicat la ambii parteneri -se interzic raporturile se uale pe durata manif clinice de uretrita -se recomanda testarea concomitenta pentru sifilis in momentul punerii diagnosticului de uretrita si la 7 luni (sub tratament antibiotic leziunile de inoculare sifilitice sunt inaparente! -controlul periodic al eficacitatii la ambii parteneri -serviciile de sanatate publica specializate : -urmarire eficacitate tratamentelor -monitorizare susceptibilitate gonococi la antibiotice -declarare obligatorie in caz de gonoree sau sifilis Uretrite bacteriene banale 76

-respectarea masurilor de asepsie la manevrele urologice -efectuarea de rutina a profila iei antibiotice dupa manevre urologice -la purtatorii de sonda : -adaptarea calibrului sondei la calibrul uretrei -toaleta locala -c'imio-profila ie -drena= vezical in circuit inc'is Tratamentul uretritelor cu transmisie sexuala -se aplica ambilor parteneri Uretrite gonococice forma necomplicata)doza unica din urmatoarele : 4efi ima : oral ,A88mg 4eftria ona: im ,&6%mg 4iproflo acina: oral, %88mg -flo acina : oral, A88 mg 1evoflo acina : oral, 6%8mg daca participarea c'lamBdiilor nu a fost e clusa ,se asociaza : /zotromicina : oral , & g doza unica Oo iciclina : oral , 6 &88 mg 0zi ,Hzile *ritromicina : oral , 6g0zi , H zile in caz de infectie gonococicca diseminata ,tratamentul antigonoreic in doza unica nu este recomandat )se aplica alte sc'eme terapeutice Uretrite nongonococice -uretrita cu )*lamMdii 2Ureaplasma urealMticum -do iciclina : 6 &88mg 0 zi ,H-&A zile (actioneaza mai ales pe c'lamBdii! -eritromicina : 6g0zi , H-&A zile (actioneaza mai ales pe micoplasme! -uretrita tricomoniazica -metronidazol po 6 %88mg 0zi , Hzile -tinidazol 6 %88mg0 zi , % zile -la femei se asociaza spalaturi vaginale antiseptice ?metronidazol ovule -uretrita candidozica : -tratament general cu antimicotice -tratament local : -la barbat :-creioane uretrale ?instilatii uretrale -la femeie :-spalaturi vaginale antiseptice -masuri pentru factorii favorizanti :-stoparea tratamentelor antibiotice -tratamentul diabetului za'arat Tratamentul uretrite nongonococice bacteriene banale -/ntibioterapie conform antibiogramei -"ratamentul factoilor favorizanti Uretrite cronice Etiopatogenie 77

-uretrita acuta inadecvat tratata -evolutie de la inceput cronica a unei uretrite cu transmisie sexuala -urmarea unei prostatite sau stricturi uretrale (namneza # Examen clinic -secretie uretrala - redusa - intermitenta -c'iar numai picatura matinala

-semne de iritatie uretrala -prurit -usturimi uretrale Examinari paraclinice -examenul secretiei uretrale -urocultura segmentara : primul esantion pozitiv -uretrografia retrograda sau mictionala : -strictura de uretra -diverticuli uretrali -uretroscopia 5 -mucoasa uretrala cu aspect inflamator,uneori 'emoragic -strictura de uretra -papiloame -aspecte sugestive de inflamatie a glandelor uretrale -granulatii micotice 0parazitare (candida,actinomicoza ,bil'arioza, c'lamBdii, tric'omonas ! -urografia : -in suspiciunea de "34 Dg 7 :-secretie uretrala -conte t clinic -laborator -uretroscopie Istoric natural # =ragnostic# -uretritele cronice (in speta cele cu transmisie se uala ! -evolutie ondulanta (pusee simptomatice si perioade de remisiune ) -tratamentul )obtinerea unei remisiuni de durata variabila -o mare parte din pacienti dezvolta tulburari psi*ice )omplicatii : -stricturi uretrale -prostatita -epididimita -cistita 7A DgG :- adenomita prostatica -prostato-veziculita -prostatozis -diverticuli uretrali

=rofilaxie : -tratarea corecta a uretritelor acute -evaluarea completa a tractului urinar la cei cu uretrita cronica -e aminari medicale obligatorii la anga=are , prenuptial -educatia sanitara a populatei Tratament 5 -etiologic -masuri igieno dietetice -toaleta mainilor -evitarea e primarii uretrei -interventii c*irurgicale -tratamentul stricturilor uretrale -drena=e de colectii -epididmectomie(in caz de epididimita cronica! -alte tratamente : -vaccinuri specifice si nespecifice -vitamine -masa=e -instilatii uretrale -tratamente psi'ice Tuberculoza urogenitala -localizarea la nivelul aparatului urinar a infectiei tuberculoase -boala cronica -etiologie :membri ai comple ului 5Bcobacterium tuberculosis -patogenia infectiei tuberculoase : -perioada primara- frecvent localizare pulmonara -perioada secundara diseminare sangvina 0limfatica -perioada tertiara- boala se localizeaza la un singur organ -patogenie TC) uro-genitala Dintotdeauna secundara -6 faze de evolutie: -parenc*imatoasa (inc'isa! -ulcero-cazeoasa (desc'isa! -"34 se propaga descendent cu fluxul urinar si ascendent in caile genitale (natomo-patologie - microscopic : folicul cazeo-tuberculos - macroscopic: granulatie(&-6mm! )tuberculul)tuberculomul(&-6cm! *volutievindecare )leziuni sclero-atrofice retractile leziuni cavitare (<: ulcero- cazeoasa)pionefroza! la niv cailor urinare )ureterite eta=ate (sirag de matanii! la niv vezicii urinare )vezica mica tuberculoasa (scleroza si diminuarea capacitatii vezicale! vezica urinara ) prostata )epididim ) testicul 7%

'anifestari clinice -anamneza atenta si e amen clinic amanuntit (inclusiv "R , "V! -"34 renal parenc*imatos(paucisimptomatic)-semne de impregnare -"34 renal desc*is 5 semne nespecifice -simptome renale -dureri lombare -piurie cu urina acida si sterila -'ematurie microscopica -simptome de cistita (H%-E%9 din cazuri! -polaQiurie diurna si nocturna -'ematurie G'emospermie -genital :testicul marit si dureros ce nu raspunde la tratament antiinfectios obisnuit )fistule scrotale 6aborator -e amenul urinei (bandeleta urinara?*43U !-p. acid ?piurie sterila -uroculturi (7-% recoltari urinare!)insamantare pe mediul 1oPenstein >ensen -e aminari sangvine -'emoleucograma, -VS., -functie renala,electroliti (calciu! -IOR la tuberculina -izolarea din piesa de biopsie Investigare imagistica -RRV pe gol calcificari in aria aparatului renal 7alte localizari "34 (osos,ggl!?R <ulmonar -UIV -proba morfo-functionala -forme incipiente )calcificari parenc'imatoase ?modificari la niv unui singur calice -forme avansate )caverne2 lez distructive ale unui pol0intregului rinic'i )nefunctional (rinic'i mastic, pionefroza "34! distorsiuni caliceale2 stricturi ureterale, fibroza vezicala Ureteropielografia ascendenta(U=R) =ielografia percutana anterograda (rteriografia- dg GTU renala )istoscopia%ureteroscopia evalueaza e tensia bolii Ciopsia vezicala )I in cistita acuta TC) -risc de diseminare Ecografia valoare limitata 2 $orme clinice ale TC) desc*ise 7$

-simptomatice -'ematurice -dureroase -febrile -piurice -pseudo-neoplazice -disurice si polaQiurice -leziuni genitale -asociate -IR4 -."/ -litiaza -cancer renal,c'ist 'idatic,anomalii congenitale Dg G5 -<:4 -nefrocalcinoza -papilita necrozanta -rinic'i spongios -cistita cronica nespecifica -cistita interstitiala -cistita neoplazica Dg75 -sugerat de asociereade elemente clinice ?radiologice? 'istologice -certitudine : evidentierea bacilului +oc' (culturi ,inoculari! Tratament medicamentos - & luni Nvadriterapie (I:., Rifampicina ,<irazinamida ,*tambutol ! -9 luni biterapie (I:., Rifampicina! -C> multirezistent (R I:., Rifampicina Galte medicamente! -tratament: Nvadriterapie (e et'ionamida,prot'ionamida,c'inolone,macrolide,aminoglicozide! -durata : fc-tie de raspunsul bacteriologic (/%A "Oluni ) -doze adaptate fc-tiei renale Tratament c*irurgical -afectare importanta unilaterala cu complicatii (durere ,'emoragie! -drena= percutan -cresterea capacitatii vezicale =ielonefrita cronica (=E)) Definitie :nefropatie tubulo-interstitiala cronica de origine bacteriana 'ecanism de producere : -ascendent -la copil -condecinta RVU? infectiilor recurente -la adult urmarea episoadelor repetate de infectie acuta ? litiaza 7H

(natomopatologie : -cicatrici la nivelul parenc'imului renal -conve itatea renala devine neregulata, boselata - calicele corespunzatoare zonelor de retractie parenc'imatoasa M in maciuca N -rinic'i mic ,sclero-atrofic ) - ."/ secundara - IR4 (in caz de interesare bilaterala!

7E