CURS 2

I. Metode de diagnostic clinic și paraclinic în patologia pneumologică

(Partea II): Examenul radiologic standard și computerizat. Opacități
și mase intratoracice: Opacități alveolare. Opacități interstițiale.
Opacități rotunde- Sindromul de nodul pulmonar solitar. Sindromul
cavitar. Sindromul mediastinal.
II. Patologie pleurală- revărsat pleural (transsudat, exudat),
pneumotorax

I. Metode de diagnostic clinic și paraclinic în patologia pneumologică (Partea

II)
I. 1. METODE RADIO-IMAGISTICE IN
PATOLOGIA PLEURO-PULMONARA
Explorarea radiologică a plamanului, mai ales folosind tehnicile actuale perfecţionate, a devenit astăzi
un mijloc indispensabil clinicianului pentru stabilirea diagnosticului cu atât mai mult cu cât anumite boli
pulmonare pot fi simple revelaţii radiologice, în absenţa semnelor subiectiv.
Examenul radiologic pulmonar presupune o anumită ierarhizare a procedeelor radiologice începând cu
cele sintetice, standard, continuând apoi cu cele analitice, într-un ansamblu sistematic progresiv şi
electiv, eliminând indicaţiile de rutină:
 procedeele standard (sintetice) oferă date generale de ansamblu ale leziunilor examinate şi sunt
reprezentate de: radioscopia, radiofotografia, radiografia standard.
 procedeele analitice, utilizate în completarea celor standard, oferă date de detaliu adresându-se
caracterelor restrânse lezionale, elemente care vin să precizeze cu date detaliate imaginile
obţinute prin procedurile standard:
- tomografia convenţională şi computerizată,
- bronhografia,
- scintigrafia,
- angiografia,
- rezonanţa magneticǎ nuclearǎ,

1
 - ecografia,
- tranzitul esofagian.

1. RADIOSCOPIA – nu se mai practică. Ea permitea observarea în dinamică a toracelui, diafragmului

şi a organelor intratoracice, și furniza indicaţii de ordin funcţional cardio-pulmonar. Radioscopia
toraco-pulmonară foloseşte în funcţie de tipul examinării necesare, clasică sau televizată, 75-80 KV şi
1.5-2 mA pentru adulţi – distanţa dintre tub şi ecran fiind de minimum 50 cm.
2. RADIOFOTOGRAFIA - metodă utilizată larg în trecut pentru depistarea tuberculozei folosind
caravanele mobile şi vizînd fie populaţia unui teritoriu, fie grupuri populaţionale cu risc, este, astăzi,
practic abandonată datorită unui cost-beneficiu nesatisfăcător şi desfăşurări unor resurse umane şi
materiale care nu şi-au demonstrat utilitatea practică.
3. RADIOGRAFIA PULMONARA
În raport cu radioscopia, examenul radiografic relevă un aspect static, care însumeazǎ aspecte anatomice
normale şi patologice de la nivelul ansamblului toraco-mediastino-pulmonar.
Este un negativ fotografic compus din zone clare ce reprezintǎ zonele aerate (negre) şi zone opace de
ţesuturi cu diferite densitǎţi (albe, gri). Implică un flux de radiaţii mai puternic (60-80 kV) care să
acopere un timp de expunere foarte scurt, 0.1-0.2 secunde, 300 mA.
De obicei se efectuează radiografii în poziţie ortostatică, în incidenţă frontalǎ (postero-anterioară PA sau
anteroposterioară AP). Uneori sunt necesare diferite incidenţe oblice (oblicǎ anterioarǎ dreaptǎ OAD sau
stângǎ OAD) sau radiografii de profil care permit explorarea spaţiului retrocardiac şi retrosternal,
coloana vertebralǎ, partea orizontalǎ a crosei aortei şi sinusurile costo-diafragmatice posterioare.
Poziţionarea pacientului şi tehnica corectǎ a filmului radiologic reprezintǎ condiţii indispensabile pentru
o interpretare corectǎ a leziunilor toracice.
Radiografia se execută în apnee după o inspiraţie profundă, fixatǎ, pentru o bunǎ distensie a bazelor
pulmonare. Atunci când starea pacientului o impune radiografia toracicǎ se poate efectua în decubit
dorsal, deşi are o calitate inferioarǎ- cordul şi mediastinul apǎrând lǎrgite, diafragmele împinse în sus de
organele abdominale iar sinusurile pleurale şterse. Radiografia toracicǎ se poate efectua în expir pentru
evidenţierea “air trapping” localizat sau difuz sau a pneumotoraxului de dimensiuni reduse.
Datorită calităţilor pe care le prezintă, această metodă este obligatorie în bateria de investigaţii
imagistice ale oricărei patologii pleuro-pulmonare, prezentând urmǎtoarele avantaje: fixează imaginea
radiologică pe un document obiectiv, care poate fi comparat cu imaginile de la examenele anterioare şi

2
de mai mulţi specialişti; iradierea este micǎ, evidenţiază leziuni mici, care scapă examinări scopice
(miliara tuberculoasă, leziuni minime apicale, etc) și poate fi folositǎ ca meterial didactic.
Dezavantaje : nu poate evidenţia pe aceeaşi imagine detaliile tuturor ţesuturilor, este staticǎ, are un
cost mai ridicat faţǎ de radioscopia.
4. TOMOGRAFIA CONVENȚIONALĂ – este o metoda analitica care evidentiaza modificari
patologice ca apartin unor imagini complexe, suprapuse si dificil de interpretat, evidentiindu-se astfel
numai modificarile aflate intr-un strat pulmonar gros de 0,5-1 cm dintr-o anumita zona. Datorita
gradului inalt al iradierii in timpul tomografiei, este necesara o alegere cat mai buna a sectiunilor cu
ajutorul radiografiei de profil si nu mai mult de 3-4 sectiuni.
5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Computer-tomografia sau tomodensitometria reprezintă o metodă revoluţionară în tehnologia
investigaţiilor medicale pentru care în 1979 fizicianul Cormack şi inginerul Hannsfield au primit
premiul Nobel.
Principial este vorba de formarea şi reconstrucţia unei imagini în termeni de densitate convertiţi apoi în
imagini pe monitoare TV. Acest nou tip de imagine permite nu numai vizualizarea calitativă superioară
ci şi măsurarea cantitativă a unor mici diferenţe de absorbţie la nivelul ţesuturilor examinate într-un strat
subţire mergând până la 1 mm.
Până la CT se considera că organismul are 4 grade de absorbţie a razelor Roentgen disociabile pe un
film radiologic şi toate apreciate subiectiv: densitatea osoasă, densitatea părţilor moi, densitatea grăsimii
şi densitatea aerică.
Computerul tomograf apreciază absorbţia fiecărui volum studiat pe o scară de 2048 nuanţe de gri, ceea
ce creşte considerabil puterea de separaţie şi gradul de fineţe al imaginilor obţinute în final.
Volumul analizat printr-o cupa tomodensitometrica (TDM) este divizat in cuburi elementare numite
voxels si fiecare voxel corespunde la nivelul matricei unui mic careu sau pixel caracterizat prin valoarea
de atenuare exprimata in unitati Hounsfield (UH).
Tomograful computerizat se compune din :
- o sursă de radiaţii (tub radiogen de mare putere cu funcţionare stabilă) care balează circular în jurul
segmentului examinat cu un fascicul de radiaţii foarte îngust (2-10 mm);
- un bloc omogenizator care filtrează radiaţiile;
- un ansamblu de detectori faţă îm faţă şi solidar cu tubul radiologic, care transformă energia luminoasă
într-un flux de fotoelectroni amplificaţi de un convertizor şi redaţi ca un curent măsurabil;

3
- un ordinator care analizează absorbţia razelor X în funcţie de greutatea anatomică a ţesuturilor
străbătută după ce baleajul tomografic obţine un număr impresionant de măsurători densitometrice.
Reconstituirea imaginii se face prin imprimarea rapidă – 0.1 secunde pe un document grafic al
coeficienţilor de absorbţie. Aceştia sunt convertiţi în imagine pe un ecran TV sau un osciloscop.
Imaginea poate fi memorizată, imprimată pe bandă sau fotografiată pe film polaroid.
Iradierea pacientului în funcţie de numărul secţiunilor nu depăşeşte pe aceea a unei radiografii craniene
simple.
Se realizează în felul acesta tomografii în plan transversal care pot fi coroborate cu secţiunile
tomografice frontale şi sagitale, realizeazându-se posibilitatea examinării tridimensionale a regiunii
examinate.
Selectarea planurilor se face dupa radiografia standard si profil, fiecare cliseu realizandu-se in apnee
scurta iar grosimea sectiunilor variaza intre 1-10 mm, in functie de indicatii:
- sectiuni standard de 10mm incepand cu apexurile spre cupolele diafragmatice;
- sectiuni fine de 1-2mm, cu inalta rezolutie (HRCT) pot fi utilizate pentru o mai buna analiza a
peretilor si lumenelor bronsice, cat si pentru detectarea unui sindrom interstitial;
- sectiuni intermediare de 4-5mm pentru studiul regiunilor complexe anatomic, hilul pulmonar si
masele mediastinale mici.
Computer-tomografia nu poate fi o metodă de screening ci reprezintă o suprainvestigaţie care clarifică
incertitudinile, certifică prezumţiile, detaliază diagnostice parţial cunoscute.
Decizia de explorare computer-tomografică este obligatoriu consecutivă unei preinvestigaţii clinice,
biologice, radiologice.
Indicatiile CT in patologia toracica:
 in diagnosticarea si extensia cancerului bronhopulmonar, actualmente tehnica de electie pentru
diagnosticul pozitiv al tumorilor periferice in special datorita punctiei biopsie trasparietala; se
apreciaza volumul tumoral, extensia tumorii la nivelul parenchimului in raport cu pediculul,
raporturile sale cu vasele in mediastin, cu pleura, peretele cat si existenta eventualelor localizari
secundare toracice;
 in diagnosticarea maselor mediastinale precizand localizarea si natura lor (lichidiana sau tisulara)
si poate propune examinarea histopatologica daca punctia biopsie transparietala este posibila;
 analiza patologiei pulmonare interstitiale difuze;
 aprecierea extinderii si importantei lizei osoase si caracterelor sale in sindromul pleural;

4
  in bilantul BPOC, cu sau fara dilatatii bronsice, CT fiind o metoda optima pentru evidentierea
bronsiectaziilor si pentru bilantul pre-operator al acestei patologii.
Explorarea CT precizează :
- numărul, forma, dimensiunile axiale, poziţia, conturul, structura, gradul de vascularitate globală a
organelor toracice în afara organelor cavitare;
- aceeaşi parametrii în cazul tumorilor;
- pune în evidenţă relaţiile de vecinătate cu alte structuri;
- permite investigarea cu substanţe de contrast şi dirijarea tridimensională a instrumentului introdus în
torace.
CT cu substanta de contrast (iodata hidrosolubila) administrata iv se utilizeaza in special pentru
recunoasterea naturii vasculare a unor anomalii mediastinale, hilare si pediculare, iar pe de alta parte
permite studiul prizei de contrast anormale a unei leziuni toracice.
CT spirala este conjugarea unei emisii de raze X si achizitia datelor in timpul rotatiei continue a tubului
de raze X si detectori, asociata unei deplasari cu viteza constanta a masei de examinare. Rezultatul
acestei achizitii este explorarea unui anumit volum. Astfel se pot obtine reconstructii multiplanare, in
planuri curbe si reprezentari tridimensionale.
Tomografia reprezintă o metodă curentă de investigaţie radiologică pulmonară cu rezultate şi utilitate
necontestată, permiţând obţinerea unor detalii importante mascate sau deformate de radiografiile
obişnuite. Tomografiile se folosesc pentru cercetarea hilurilor, punerea în evidenţă a adenopatiilor,
prezenţa şi evoluţia cavernelor, topografia leziunilor.
6. TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI (PET) – este o tehnica imagistica noua al carei rol
in evaluarea tumorilor maligne pulmonare este bine stabilit.
Avantajele nete ale acestei tehnici, in raport cu cele clasice, sunt reprezentate de sensibilitatea crescuta
in detectarea neoplaziilor si posibilitatea obtinerii imaginii de ansamblu a intregului corp intr-o singura
examinare.
PET constituie o metoda imagistica fiziologica care foloseste substante radiofarmaceutice obtinute prin
legarea unor markeri metabolici (aminoacizi, glucoza) cu radionuclizi emitatori de pozitroni.
Celulele tumorale pulmonare au o rata crescuta a glicolizei in comparatie cu celulele non-neoplazice si o
absorbtie crescuta a glucozei, datorita cresterii numarului de proteine transportatoare. Astfel captarea
fluoro 18-2 deoxiglucoza (FDG) este proportionala cu agresivitatea tumorii si cu rata de crestere a
acesteia. Imaginile obtinute se pot analiza vizual sau cu ajutorul unui indicator semicantitativ, SUV

5
(standardized uptake value) care exprima raportul dintre radioactivitatea “fixata” si cea “injectata”. Cele
mai multe studii folosesc un criteriu conform caruia nodulul pulmonar solitar (NSP) cu SUV<2,5 sau o
radioactivitate scazuta sunt mai probabili benigni.
Indicatiile principale ale PET in oncologia pulmonara sunt:
- Indicatii clinice curente pentru :
 diagnostic (evaluarea nodulilor si a maselor pulmonare) si
 stadializare (locoregionala sau extratoracica).
- Indicatii terapeutice:
 stabilirea planului de radioterapie,
 monitorizarea terapiei,
 raspunsul postradioterapie,
 raspunsul post chimioterapie de inductie,
 evaluarea postterapuetica privind diagnosticul recurentelor si
 stabilirea prognosticului.
Rezultatele fals negative pot apare in cazul NPS < 10mm, in tumorile cu activitate metabolica scazuta
(tumori carcinoide sau carcinoamele bronhiolo-alveolare) si in hiperglicemia acuta (>200 mg/dl).
Rezultatele fals pozitive apar in cazul unor inflamatii de tipul pneumonie bacteriana, abcesele
pulmonare, aspergiloza, sarcoidoza, granulomatoza Wegener, absorbtia cresuta a FDG fiind atribuita
cresterii activitatii granulocitelor si macrofagelor.
Desi s-a dovedit a fi una din cele mai importante tehnici folosite in diagnosticul NPS, costul crescut si
accesibilitatea scazuta a PET cu FDG o fac putin aplicabila clinic.
Deoarece detaliile anatomice furnizate de PET sunt destul de reduse, combinarea acestei metode cu CT
toracica creste capacitatea de diagnostic a NPS cu o sensibilitate de 93%, specificitate de 97% si o
acuratete de 96%.
7. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA – metoda relativ recenta, in plina ascensiune pe scara
imagisticii medicale, completand in prezent metodele clasice.
Principiu : Când sunt plasate într-un câmp magnetic şi sunt supuse unei radio-frecvenţe precise,
anumite nuclee atomice emit un semnal radio. Această radio-frecvenţă de rezonanţă este dependentă de
forţa câmpului magnetic şi este specifică nucleului studiat.
Principiul este total diferit faţă de metodele radiologice sau ecografice. În RMN este vizat nucleul de
hidrogen, fiind cel mai răspândit în corpul omenesc şi cel care emite semnalul cel mai puternic şi mai

6
uşor de înregistrat. Concentraţia de hidrogen este esenţială pentru compoziţia imaginii. Concentraţia de
hidrogen este mai mare în apă, grăsimi şi nulă în oase.
Informaţiile furnizate de RMN sub formă de date numerice sunt tratate de un ordinator pentru a construi
imaginea.
In studiul imaginii toracice prezinta anumite avantaje:
- permite explorarea multiplanara;
- vizualizeaza spontan structurile vasculare;
- absenta iradierii;
In practica utilizarii RMN se disting 2 situatii:
 cand RMN este utilizata ca prima intentie – extinderea tumorii la peretele toracic,
diagnosticul un ei mase mediastinale posterioare, a tumorii de apex pulmonar;
 ca imagine secundara dupa CT toracic – diagnosticul unei mase mediastinale, extinderea
tumorala mediastinala si/sau vasculara, obstructia arterei pulmonare, diferentierea unei
mase hilare de o condensare pulmonara.
Prezenta aerului sau a scheletului nu altereaza calitatea imaginii ca in cazul ecografiei.
Realizarea examenului cu o calitate satisfacatoare impune o buna sincronizare electro-cardiografica si
respectarea contraindicatiilor clasice:
- stimulator cardiac;
- corpi straini metalici intratoracici, intraocolari (clipsuri, agrafe);
- unele valve cardiace.
Actualmente, existenta materialului non feromagnetic permite realizarea examenului prin RMN la
pacientii din serviciul de reanimare.
Aceasta examinare este de lunga durata (30-90 minute) compusa din mai multe secvente, fiecare de
cateva minute, in cursul carora pacientul ramane imobil in pasajul prin tunel, astfel incat cei cu
claustrofobie nu pot beneficia de aceasta tehnica.
8. SCINTIGRAFIA PULMONARA
Este o metodă care permite vizualizarea unor organe prin intermediul radiaţiilor gama emise de un
radiofarmaceutic introdus în organul respectiv datorită tropismului său electiv pentru acel organ.
Dispozitivul care realizează imaginea permite detecţia radiaţiilor, intensitatea lor şi localizarea punctului
de emisie.

7
Detectorul de radiaţii este construit dintr-un cristal de scintilaţie cu diametrul de 30-35 cm. Sistemul de
afişare al camerei de scintilaţie (cel mai frecvent dispozitiv scintigrafic folosit) este un osciloscop pe
care impulsurile apar sub formă de scântei luminoase scurte care pot fi fotografiate.
Camerele moderne sunt legate de un dispozitiv de calcul.
Substanţa farmaceutică folosită este un macroagregat de albumină umană marcat cu 99mTc sau I131 sau
113 mIn.
Scintigrafia pulmonară serveşte pentru detecţia zonelor de perfuzie redusă (zone reci) fiind o metodă
neinvazivă foarte utilă pentru diagnosticul trombozelor şi emboliilor pulmonare.
Metoda se mai foloseşte înainte de intervenţiile chirurgicale pe pulmon pentru a delimita zonele
neirigate în cazul unor tumori pulmonare. De asemenea scintigrafiile pulmonare pot delimita teritoriile
pulmonare prost irigate şi hipoventilate (scintigrafie inhalatorie).
9. BRONHOGRAFIA
Poate pune în evidenţă arborele bronşic şi modificările sale patologice de formă, calibru şi traiect.
Este vorba de opacifierea unui teritoriu din arborele bronşic cu ajutorul unei substanţe opace la razele
roentgen. Cel mai frecvent se foloseşte iodul în produsul lipiodol.
Substanţa opacă se întrebuinţează ca pastă, în amestec cu talc sau sulfamidă pentru a nu pătrunde în
alveole, ceea ce ar compromite bronhografia prin opacifierea generală a teritoriului.
Indicaţiile bronhografiei sunt reduse astăzi datorită folosirii tehnicilor noi, fibroscopia şi tomografia
computerizată. Uneori se mai indică bronhografia în scopul cercetării bronşiilor distale unde
fibrobronhoscopul nu pătrunde şi pentru diagnosticul de certitudine în dilataţiile bronşice. Computerul
tomograf limitează astăzi şi această ultimă indicaţie, punând direct în evidenţă valoarea şi localizarea
ectaziilor bronşice.
10. ECOGRAFIA TORACICA – este o metoda de examinare imagistica ce utilizeaza ultrasunetele
reflectate in corpul uman. Sunetul este o vibratie mecanica a materiei, transmisa sub forma undelor,
acestea fiind oscilatii mecanice transmise de catre particulele mediilor solide, lichide sau gazoase.
Ecografia se bazeaza pe utilizarea unui fascicul ultrasonor a carui reflexie va determina o imagine
ecografica variabila in functie de aspectul si natura patologiei explorate. Este o tehnica neiradianta, usor
de realizat, repetitiva si mai putin costisitoare.
Aplicarea ecografiei in patologia toracica este relativ recenta, dupa 1980, primele indicatii fiind
patologia pleurala, plamanul “opac” postpneumonectomie si embolia pulmonara. Ulterior tehnica a fost

8
imbogatita prin aparitia ecografiei cu inalta frecventa (7,5-10 MHz) care a permis studiul teritoriilor
parietale si a ecoendoscopiei esofagiene cu studiul mediastinului mijlociu.
Explorarea patologiei pulmonare proprii, in special a opacitatilor periferice se realizeaza prin fereastra
intercostala iar a patologiei apexului si a medistinului superior se realizeaza prin fereastra
supraclaviculara sau parasternala.
Limitele ecografiei toracice sunt datorate in special prezentei aerului in parenchimul pulmonar.
Indicatii:
- in cazul epansamentelor pleurale permite cuantificarea absentei sau reduse cantitativ in care
imaginea radiologica are inca aspect normal; Permite recunoasterea pleureziei inchistate pentru
reperaj in vederea punctiei evacuatorii si diferentiaza pahipleurita de un epansament pleural;
- in tumorile pleurale premite identificarea unei mase solide, tehnica eficace in diferentierea
pleureziilor inchistate si tumorilor pleurale;
- patologia parietala, permitand diferentierea maselor lichidiene de cele parietale cu origine
tumorala;
- in leziunile parenchimatoase pulmonare permite:
= diferentierea unei mase lichidiene de o masa solida cand este localizata
periferic, in cazul chistului putand identifica o masa lichidiana cu
membrane proligere pe cand in cazul leziunilor neoplazice recunoaste
o masa solida;
= recunosterea unei tulburari ventilatorii pulmonare;
= efectuarea punctiei biopsie cand masa tumorala este accesibila.
- in patologia mediastinului, ecografia este performanta in diagnosticarea gusei endotoracice, a
maselor unghiului cardio-frenic si in unele tumori mediastinale anterioare; are interes redus in
diagnosticul maselor mediasitnale mijlocii si posterioare.
- patologia diafragmului constituie un punct forte, de interes in ecografia toracica, permitand:
= aprecierea cineticii si mobilitatii diafragmatice;
= recunosterea maselor si tumorilor diafragmatice;
= recunosterea localizarii precise a unei mase supra sau diafragmatice
abdominale, notabile hepatice, cu expresie toracica.
Ecografia interventionala permite in unele situatii punctia mpleurala evacuatorie, drenajul colectiei
toracice sau punctia biopsie.

9
11. TRANZITUL ESOFAGIAN, prin opacifierea esofagului este necesar pentru:
 explorarea formatiunilor tumorale din mediastinul mijlociu sau posterior cu precizarea naturii
esofagiene sau raportul ei cu esofagul;
 evaluarea unei afectiuni esofagiene suspectate a fii la originea anomaliilor bronhopulmonare sau
pleurale, in principal o fistula eso-trahela sau eso-bronsica;
 cercetarea unui reflux gastro-esofagian.
12. ANGIOGRAFIA PULMONARA – este metoda de opacifiere a arterelor pulmonare. Indicatiile
sunt limitate prin dezvoltarea tomografiei computerizate. Interesul sau rezida in diagnosticul emboliei
pulmonare si al malformatiilor arterio-venoase.

I.2. SINDROAME CLINICO-ANATOMO-RADIOLOGICE

Imagini radiologice patologice prezintă valoare semiologică de ordin radiologic, însă pentru precizarea
diagnosticului necesită a fi completate de anamneză, examinarea fizică şi de laborator.
Inainte de a interpreta leziunile propriu-zise ale toracelui este necesar sǎ recunoaştem artefactele sau
imaginile parazite care sunt determinate de structuri anatomice fiziologice ale toracelui precum;
- umbra de însoţire a claviculei –opacitate în bandǎ ce dedubleza conturul superior al claviculei
datǎ de forma conicǎ a fascicolului de raze,
- umbra mamarǎ-sânii voluminoşi la femei pot determina opacifierea bazelor pulmonare, la fel şi
muşchii pectorali bine dezvoltaţi,
- umbra muşchilor sternocleidomastoidieni pot conduce la erori de interpretare a apexului
pulmonar,
- leziuni cutanate sau ale ţesutului subcutanat (cicatrici cheloide, nevi, fibroame, lipoame) pot fi
interpretate ca false opacitǎţi,
- scizura venei azygos -poate fi confundatǎ ca o micǎ tumorǎ sau adenopatie,
- coasta supranumerarǎ cervicalǎ-confundatǎ cu infiltrat pulmonar,
- arcul costal al primei coaste impreuma cu marginea SCM pot fi confundate cu imagine cavitarǎ a
vârfului pulmonar,
- bifiditatea arcurilor costale, punţi intercostale, calcificarea cartilagiilor condro-sternale în special
la vârstnici,
- scoliozǎ a coloanei dorsale.

10
Schematic, aceste imagini, se prezintă ca
A. opacităţi în care transparenţa normală pulmonară este diminuată sau absentă
B. hipertransparenţe
C. imagini mixte, constituite din opacităţi şi transparenţe.
A. Opacităţile constatate radiologic sunt de origine pulmonară sau pleurală.
În descrierea unei opacitati pulmonare se va aprecia :
1. localizarea,
2. numarul,
3. dimensiunea,
4. forma,
5. conturul,
6. structura,
7. intensitatea.
1. Localizarea opacitǎţilor se exprima radiologic astfel:
- în funcţie de diferite elemente din torace: paratraheal, paracardiac, supradiafragmatic, lateral in
apropierea peretelui toracic sau in contact cu acesta, la nivelul scizurilor, in plin parenchim;
- in hemitoracele drept sau stang (pe radiografia de fata);
- anterior sau posterior (pe radiografia de profil);
- in functie de tipul examinarii: in examinarea radioscopica formatiunile peretelui toracic se misca
in acelasi sens si au aceeasi amplitudine cu coastele, pe cand formatiunile pulmonare au o
miscare cu amplitudine mai mica.
Opacitatile din vecinatatea diafragmului pun problema apartenentei lor la etajul abdominal sau toracic si
doar realizarea unui contrast radiologic artificial (pneumoperitoneu) poate elucida problema.
Semnul Bernou poate preciza apartenenta opacitatii la plaman sau la alte elemente invecinate:nperete
toracic, mediastin, diafragm. Astfel, conturul opacitatilor ce traduc modificari pulmonare realizeaza cu
peretele toracic (respectiv mediastin, diafragm) unghiuri ascutite, pe cand cele care traduc modificari ale
peretelui toracic (respectiv medistin, diafragm) realizeaza unghiuri obtuze. Acest semn, desi nu este
categoric, elucideaza de multe ori problema localizarii.
- in functie de impartirea lobara sau segmentara a plamanilor dupa scizuri;
Semnul siluetei ajuta de asemenea la precizarea topografiei proceselor patologice. Pe baza legilor de
formare a imaginii radiologice (legea incidentelor tangentiale si legea sumatiei umbrelor) semnul siluetei

11
stabileste ca: opacitatile patologice care se gasesc in acelasi plan cu un organ toracic fata de planul de
proiectie (cord, aorta, diafragm) ai au acelasi indice de absorbtie a razelor X sau foarte asemanator, cand
se ating, in locul de contact le dispar contururile realizandu-se o opacitate unica. In cazul in care
procesul patologic opac se gaseste intr-un plan diferit fata de organul toracic din vecinatate (situat
anterior sau posterior), opacitatea acestor formatiuni isi pastreaza contururile iar teritoriul comun apare
mai opac.
In consecinta o leziune pulmonara (proces pneumonic in LM sau in segmentele lingulare stangi, tumora
in medistinul anterior) ce atinge marginea cordului va sterge conturul cordului, realizand o imagine
unica fara posibilitatea de delimitare a conturului cardiac. In cazul in care procesul patologic este
localizat in segmentele posterioare umbra cordului isi pastreaza conturul
- in functie de impartirea conventionala a campurilor pulmonare in diferite regiuni: = apicalǎ
(deasupra claviculelor),
= subclaviculara (regiunea dintre clavicule şi planul ce trece pe
deasupra hilului pulmonar) subimpartita in 2 zone:
intercleidohilara (interna) si subclaviculara externa,
= mijlocie (cuprinsǎ între cele douǎ planuri ce trec superior şi
inferior de hilul pulmonar) subimpartita in 2 zone: juxtahilara
si mijlocie externa),
= regiunea inferioarǎ sau bazalǎ(situatǎ sub planul hilului)
subimpartita in 2 zone: infrahilara (paracardiaca) si bazala
externa.
2. Numarul opacitatilor:
- unice, apar in procese solitare: pneumonii, chiste, tumori, colectii pleurale;
- multiple, apar prin diseminare bronhogena sau hematogena, pot fi simetrice (granulia TBC,
carcinomatoza, sarcoidoza, PIDF) sau asimetrice (metastaze, chiste hidatice multiple);
3. Dupǎ dimensiune opacitǎţile se clasificǎ în:
- punctiforme (pana la 1,5 mm) si micronodulare (intre 1,5-3 mm) întâlnite în tuberculoza miliară,
stafilococii, micoze, viroze, cisticercoza, hemosideroza, colagenoze, fibroze interstiţiale difuze,
pulmonul post hemoptoic, carcinomatoză.
- nodulare (intre 3-10 mm) cum apar în bronhopneumonie, adenomatoză, silicoză, metastaze
carcinomatoase, colagenoze;

12
- macronodulare (între 1-3 cm) ca în infiltratul Assman, infiltratul Loeffler, neoplasmul pulmonar,
tuberculom, cancer pulmonar, tumori benigne (fibroame, neurofibroame), pleurezii interlobare, chist
hidatic etc.
- opacităţi întinse pulmonare (peste 3 cm): care pot fi sistematizate: pneumonii lobare, infarctul
pulmonar, atelectaziile segmentare sau lobare sau nesistematizate : infiltratul Loeffler, fibrotorax
Opacitǎţile de origine pleuralǎ pot fi difereniate de cele parenchimatoase prin aprecierea unghiului
Bernou, realizat de tangentele la peretele toracic şi la formţiunea opacǎ. Un unghi obtuz sugereazǎ un
proces parietal (mezotelioame, pleurezii închistate, formaţiuni osoase sau de pǎrţi moi invadante în
parenchimul pulmonar) iar unghiul este ascuţit în formaţiuni parenchimatoase ce ating peretele thoracic
(chist hidatic, abces pulmonar, tumori).
4. Forma opacitǎţilor:
- opacitati liniare sau in banda: sunt localizate peribronhovascular (sunt hilifuge, neregulate, nu se
subtiaza spre periferie si apar in pneumonii virale, fibroze peribronho-vasculare), la nivelul pleurelor
(postpleuretic), in manta (liniile Kerley ce exprima un edem interstitial de staza prin tulburari de
circulatie limfatica si venoasa din insuficienta cardiaca, limfangite, valvulopatii).
- opacitati tubulare: sunt linii neregulate paralele, hilifuge reprezentand peretii bronsici ingrosati, apar
in bronsiectazii si sunt situate predominant in regiunile bazale.
- opacitati reticulare: determina prin intretaierea lor aspectul de retea. Se asociaza frecvent cu opacitati
micronodulare si realizeaza aspectul reticulo-nodular. Apar in procese interstitiale inflamatorii prin
ingrosarea septurilor alveolo-capilare: pneumonii virale, miliara TBC, colagenoze, vasculite, sarcoidoza
stadiul II-III, pneumoconioze, alveolite alergice;
- opacitati nodulare: rotunde 1-5 mm, frecvent proliferative peribronho-vascular sau interstitiale;
poligonale, lobulare (in bronhopneumonii, atelectazii lobulare);
- opacitati rotunde, ovalare, macronodulare sau extinse: apar in chiste, tumori maligne sau benigne,
pleurezii inchistate, infarct pulmonar, abcese, sechestratii pulmonare;
- nodulul pulmonar solitar: este o opacitate bine circumscrisa localizata in parenchimul pulmonar, cu
etiologie variata: NBP primitiv periferic, metastaza unica, tumori benigne, tuberculom, histoplasmoza,
chist hidatic pulmonar, chist bronhogenic plin, infarct pulmonar, nodul reumatoid, malformatie arterio-
venoasa,
- opacitati segmentare sistematizate: ocupa un segment, lob sau un plaman. Apar in: pneumonii
specifice (TBC) sau nespecifice, atelectazii, fibroze dense sechelare.

13
- opacitati neregulate, nesistematizate, intinse: nu se incadreaza intr-o unitate morfofunctionala de tip
segment sau lob, depasind scizurile. Sunt determinate de: tumori bronhopulmonare, supuratii pulmonare,
sechestratii pulmonare, congestii perifocale din TBC (epituberculoze).
- opacitati policiclice: au diametru mare, contur policiclic si sunt caracteristice hipertrofiilor
ganglionare. Apar in: limfoame (adenopatii hilare, peritraheale, mediastinale), sarcoame si alte tumori
mediastinale, TBC primara (adenopatie hilara satelita afectului primar parenchimatos), sarcoidoza
stadiul I,II.
- hemitoracele opac:
- cu mediastin situat central: pneumonie extinsa unilateral, edem pulmonar unilateral, mezoteliom,
pahipleurita masiva globala unilaterala;
- cu mediastin impins contralateral: pleurezie masiva, hernie diafragmatica;
- cu mediastin tractionat: atelectazie totala a plamanului respectiv, fibrotorace, pneumectomie cu
ocuparea intregii loje restante de catre mediastin;
5. Conturul opacitatilor:
- net delimitat: in pleurezia inchistata, chiste (au pereti proprii fibrosi), tumori (frecvent cu spiculi),
fibroze dense, procese sistematizate bine delimitate de scizuri (pneumonii, atelectazii complete);
- flu, sters: in leziuni exudative parenchimatoase: pneumonii, infiltrate Lӧeffler, congestii perifocale,
infarct pulmonar, edem pulmonar acut, atelectazii incipiente sau in exudatii pleurale mai ales la debut
(cu cat o pleurezie este mai veche conturul devine mai net delimitat prin depunerea de fibrina, tendinta
la inchistare si simfize pleurale).
6. Structura opacitǎţii:
- omogenǎ: când are aceeaşi intensitate pe toatǎ suprafaţa: pneumonia franca in faza de hepatizatie,
atelectazia, chiste sau abcese pline, tumori solide neexcavate si necalcificate, pleurezii;
- neomogenǎ prin prezenţa de zone de intensitǎţi diferite în interior: tuberculozǎ, bronhopneumonie,
supuratii pulmonare, ganglioni calcificati, tumori excavate, fibrotorace cu bronsiectazii si caverne
reziduale, bronsiectzii.
7. Intensitatea opacitatilor depinde de densitatea tesutului ce o determina si de grosimea stratului
strabatut de raze. Intensitatea diferitelor elemente din campurile pulmonare se compara cu cea a
medistinului sau cu a coastelor:

14
- subcostală – palida, de voal; apare in exudate si transudate alveolare (edem pulmonar, pneumonii),
atelectazii incipiente, exudate incipiente sau regresive pleurale (frecvent in sinusurile
costodiafragmatice);
- medie, de mediastin – exprima un proces proliferativ celular cu densitate mai mare decat cel exudativ
(TBC, carcinomatoza, tumori benigne sau maligne) sau un proces purulent/cazeos dens circumscris
(abces, tuberculom, cazeum, chist hidatic vechi cu septuri si vezicule fiice);
- supracostală – apare in leziuni sechelare fibro-calcare din parenchimul pulmonar sau ganglionii hilari
(dupa TB, silicoza, histoplasmoza), placi calcare pleurale dupa pleurezii TBC sau expunere la azbest,
pericardite postTB cu depuneri fibrocalcare, paraziti morti si calcificati, bronholiti, tumori benigne,
condrosarcoame si metastaze ale unor sarcoame osteogene).
Opacităţile de origine pleurală sunt în general omogene, mai mult sau mai puţin intense şi ocupă o parte
sau în totalitate, cîmpul pulmonar. Sunt frecvent localizate la bază, se confundă în dreapta cu umbra
ficatului, iar în stînga contrastează cu transparenţa bulei de gaz a stomacului.
Colecţiile pleurale din marea cavitate, în special cele sero-fibrinoase, determină opacităţi omogene, de
intensitate variabilă ce ocupă unghiul infero-extern al cimpului pulmonar. Sinusul costo-diafragmatic
apare opacifiat, iar lichidul determină la nivelul cîmpului pulmonar o linie concavă orientată în sus şi
spre interior care porneşte de la cupola diafragmei, se orientează spre peretele toracic şi se pierde
progresiv în axilă. In cazul colecţiilor abundente, opacifierea se însoţeşte de deplasarea organelor din
vecinătate, cîmpul pulmonar apare lărgit, peretele toracic bombat, hemidiafragmul împins în jos, iar
componentele mediastinului sunt deplasate înspre partea opusă.
Colecţiile închistate în cavitatea pleurală determină opacităţi variabile ca formă, sediu şi extindere în
funcţie de localizarea lor:
- apical realizează opacităţi omogene ce coafează vîrful pulmonar, sunt net delimitate inferior printr-o
curbă cu concavitatea orientată spre domul pleural;
- axilar, determină opacităţi fusiforme lipite de peretele toracic, cu contur net şi bombat spre aria
pulmonară, mai ales polul inferior al colecţiei care poate lua aspect de picătură;
- interlobar, din scizura mică determină opacităţi în formă de bandă transversală, extinsă de la mediastin
la peretele toracic; dacă lichidul este în cantitate mai mare scizura este suflată, marginile sunt încurbate,
cu aspectul unei lentile biconvexe (fusiforme). Cele din scizura mare apar la examinarea din profil ca o
umbrire fusiformă sau ovoidală, cu marele ax orientat în lungul scizurii, un pol fiind orientat spre hil şi
un altul spre sinusul costo-diafragmatic anterior sprijinit pe diafragm. In poziţia de lordoză (Fleischner),

15
colecţiile interlobare au aspect de opacităţi triunghiulare (isoscel) cu baza la mediastin şi vîrful la
peretele toracic (spre axilă), cu marginile superioară şi inferioară net delimitate.
- mediastinal, în funcţie de localizare superioare şi inferioare, determină în prima situaţie opacităţi
juxtamediastinale care lărgesc pediculul vascular cu formă uşor triunghiulară şi coboară de la vîrful
plămînului pînă la hil, iar în a doua, mult mai frecvente, umbre triunghiulare, cu vîrful la hil, avînd
ipotenuza spre transparenţa plămînului, o latura spre coloană cu care se confundă şi o alta spre diafragm;
- supradiafragmatic, apar ca opacităţi omogene sub formă de semilună ce coafează cupola
diafragmatică, sinusurile cardio şi costo-diafragmatice fiind libere, iar cele din stînga fiind mai bine
evidenţiate datorită bulei de gaz a stomacului ce serveşte ca mediu de contrast.
B. Hipertransparenţe pulmonare:
Difuze apar prin:
- cresterea spatiilor aeriene distale: emfizem obstructiv, compensator sau senil.
Emfizemul asociaza distensia elementelor din jur: creste spatiul retrosternal si retrocardiac, cresc
distantele dintre coastele orizontalizate, cupolele diafragmatice sunt aplatizate, creste unghiul de
dihotomizare al arterelor care par mai subtiri.
- diminuarea vascularizatiei pulmonare: transparenta nu se asociaza cu distensie, plamanul bolnav fiind
chiar mai mic decat cel sanatos. Apare in hipoplazia arterelor pulmonare lobare sau primitive,
congenitata (Sd. McLeod) sau castigata (tumorala, inflamatorie, microembolism pulmonar),
hipertensiune pulmonara cu ingustarea vaselor periferice;
- pneumotorax total: hipertransparenta omogena, fara desen pulmonar, limitata lateral de peretele
toracic si medial de pleura viscerala aplicata pe plamanul colabat la hil.
Circumscrise: procese care contin aer si au perete propriu care realizeaza o opacitate. Se vor descrie
urmatoarele caracteristici:
- localizare,
-numar;
- dimensiunea transparentei- se apreciaza evolutia in timp (progresie prin necroza, regresie, stationare);
- dimensiunea opacitatii care inconjoara transparenta – mai mare in procesele recent excavate
(supuratii, infiltrate TBC) si mai redusa odata cu evolutia spre evacuare a masei necrozate si resorbtia
alveolitei exudative din jur. In cavitatile vechi cu procese de granulatie excesive, inelul pericavitar este
gros, scleros. Neoplasmele excavate au inel gros si neregulat (“caverna in chenar”) datorita proliferarii
tumorale de la nivelul peretilor.

16
- forma zonei hipertransparente:
= rotunda/ovalara regulata (chiste congenitale, bule de emfizem, caverne TBC deterjate, bule-
“pneumatocele”- din stafilococia pleuro-pulmonara, bronsiecatzia chistica);
= aspect de “fagure” (TBC pulmonara, PIDF stadiu avansat);
= aspect “spongios” sau polichistic (plaman polichistic, histiocitoza X, limfangioleiomiomatoza);
= tubulara (bronsiectazia cilindrica, bronhia de drenaj a cavernelor);
= neregulata, anfractuoasa (caverne TBC, neoplasm excavat);
= policiclica (supuratii pulmonare);
- conturul interior al hipertransparentei:
= net – abcese vechi, chist hidatic, pneumotorax;
= neregulat – tumori, infiltrate TBC in curs de escavare, supuratii pulmonare;
- conturul exterior al opacitatii delimitante a hipertransparentei:
= regulat, net, inelar – proces fibros pericavitar;
= neregulat cu prelungiri spre parenchim - NBP, supuratii recente;
- comunicarea zonei de transparenta cu elementele din jur – bronhie de drenaj;
- intensitatea opacitatii din jurul transparentei – redusa in procesele recente in care predomina exudatia
si intensa in procele cronice in care predomina fibroza.
C. Imaginea mixta hidroaerica
Este o imagine mixta sistematizata formata dintr-o hipertransparenta pulmonara si o opacitate lichidiana
cu nivel orizontal care poate apare in urmatoarele situatii: chist hidatic rupt si partial evacuat, chiste
bronhogene cu lichid retentionat, chist congenital sau bula de emfizem cu lichid, abces pulmonar,
caverna bronsiectatica suprainfectata, tumora necrozata sau zona de infarct pulmonar excavata si
suprainfectata, hernie diafragmatica, megaesofag sau diverticul esofagian cu lichid de retentie.
Inaltimea lichidului depinde de:
- nivelul la care este situata bronhia de drenaj;
- numarul bronhiilor de drenaj si de gradul lor de permeabilitate;
- pozitia bolnavului (decubitul si anumite pozitii pot ameliora drenajul; ortostatismul impiedica
drenajul);
- capacitatea de refacere a continutului este mai mare in cazul supuratiilor nespecifice (caverne TBC au
rar nivel lichidian);

17
Rectitudinea nivelului apare cand continutul este pur lichidian indiferent de tip (seros, purulent,
sanguinolent). O linie boselata exprima asocierea cu elemente solide: membrane hidatice (semnul
“membranei ondulante”), aspergiloame intracavitare (“semnul semilunei”), tumori suprainfectate.
Sindroame radiologice:
In cursul proceselor patologice opacitatile si hipertransparentele se asociaza constituin sindroame
radiologice cu particularitati bine definite:
1. Sindromul alveolar;
2. Sindromul interstitial;
3. Sindromul bronsic;
4. Sindromul cavitar;
5. Sindromul atelectatic;
6. Sindromul vascular;
7. Sindromul pleural;
8. Sindromul mediastinal;
9. Sindromul parietal.
1. Sindromul alveolar reprezinta ansamblul modificarilor radiologice determinate de inlocuirea aerului
alveolar cu lichid, celule benigne sau maligne sau substanta amorfa, fara reducerea volumului
parenchimului pulmonar.
Caracteristici radiologice:
- leziunile elementare sunt nodulii parenchimatosi acinari sau alveolari reprezentati de o opacitate
rotund-ovalara , de intensitate redusa, contur flu;
- opacitatile mici au tendinta de a conflua rapid determinand opacitati mari de condensare,
datorita comunicarilor interalveolare si interlobulare (porii Kohn si canalele Lambert)
intinzandu-se in “pata de ulei”, procesul nefiind oprit decat de delimitarea scizurala
lobara/segmentara sau de tratament;
- au contur flu, pierzandu-se in parenchimul sanator din jur (unde alterneaza alveole sanatoase cu
alveole ”umplute ” patologic) ;
- nu au componenta retractila (astfel se diferentiaza de atelectazii) si nu modifica volumul
pulmonar si toracic ;
- au bronhograma aeriana (care exprima permeabilitatea cailor aeriene care contin aer) ce
contrasteaza cu opacitatile de « umplere alveolara » ;

18
 - au evolutie rapida in relatie cu simptomatologia clinica ;
Clasificarea leziunilor alveolare :
- opacitati sistematizate la nivelul unui lob (de forma triunghiulara cu baza spre periferie si varful
spre hil, bordate de scizuri) sau segment pulmonar (mai dificil de definit in afara situatiilor cand
sunt bordate de pleura);
- opacitati nesistematizate cu forma difuza in “aripi de fluture” (corespunde unui aspect particular
de sindrom alveolar difuz localizat bilateral la nivelul hilurilor, atingand bazele dar respctand
varful si periferia plamanului- edem pulmonar) sau forma nodulara diseminata neuniform
(bronhopneumonie) sau uniform (diseminari hematogene) in campurile pulmonare.
Etiologie:
- Sindrom alveolar acut localizat: pneumonia franca lobara bacteriana nespecificata, TBC
pulmonara infiltrativa, pneumonia micotica, pneumonia cu eozinofile, infarctul pulmonar (initial
apare o zona de hipertransparenta urmata de o opacitate prin inundare cu sange, de forma
piramidala);
- Sindrom alveolar acut difuz: edem pulmonar (cardiac, renal, lezional), bronhopneumonia;
- Sindrom alveolar subacut sau cronic: TBC pulmonara infiltrativa, Carcinomul bronhiolo-alveolar
difuz, pneumonii micotice, virale sau cu Pneumocystis jiroveci, proteinoza alveolara, limfoame
si leucemii.
2. Sindromul interstitial reprezinta ansamblul modificarilor determinate de cresterea in volum a
tesutului interstitial de la nivelul plamanului. Interstitiul este format din tesut conjunctiv de sustinere si
este divizat in 3 sectoare:
- periferic, ce cuprinde tesutul conjunctiv subpleural si septurile interlobulare;
- axial, reprezentat de compartimentul conjunctiv peribronhovascular;
- parenchimatos, format din tracturi conjunctive intralobulare care emerg din cele interalveolare;
Sectoarele interstitiului devin vizibile in conditii patologice de edem, infiltrare celulara sau fibroza, cand
talia elementelor devine suficient de mare pentru a putea fi identificata. In functie de afectarea sectorului
interstitial, semiologia radiologica difera, sindromul interstitial poate fi localizat periferic in parenchimul
pulmonar sau peribronhovascular:
 Sindromul interstitial parenchimatos determina urmatoarele imagini radiologice:

19
 - aspect de “sticla mata” sau “geam slefuit” – corespunde stadiului de debut al afectarii
interstitiului intralobular, este difuza, bilaterala, predomina in baze, apare prin cresterea
raportului lichid/aer din interstitiu;
- imagini reticulare determinate de opacitati rectilinii si curbe, cu directii diferite, in diferite
planuri, care determina o retea in ochiurile careia transparenta are densitate aeriana;
- imagini micronodulare sau reticulo-micronodulare (sarcoidoza, TBC miliara, penumoconioze);
- imaginea de “fagure de miere” – cuprinde o retea reticulara sau reticulonodulara ce delimiteaza
ochiuri mari rotunde, ovalare de cca 1 cm cu pereti grosi; corespunde unor leziuni distructive ale
peretilor alveolari, dilatatii bronsice si condensari septale interlobulare. Este stadiul final al unei
distructii pulmonare si corespunde evolutiei ireversibile a unor pneumopatii interstitiale difuze.
 Sindromul interstitial peribronhovascular cuprinde opacitati situate in interstitiul
peribronhovascular, au contur flu si au la baza ingrosarea tecilor conjunctive bronhovasculare si
a septurilor interlobulare:
- liniile Kerley A sunt perihilare spre apex, sunt mai lungi si apar in staza limfatica;
- liniile Kerley B sunt periferice, spre baze, sunt scurte, perpendiculare pe pleure si apar in edemul
interstitial acut.
Etiologie: Pneumonii interstitiale (virale, cu germeni atipici-Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia,
Legionella, parazitare-Pnaumocystis jiroveci, limfoida sin infectia HIV), Pneumonii interstitiale dupa
expunere la gaze toxice, medicamente sau radiatii, bronhopneumonii nespecificate, TB miliara,
Histoplasmoza, Pneumoconioze, Alveolita alergica extrinseca, Sarcoidoza, Colagenoze, Vasculite
imune, Carcinomatoza miliara, Carcinom bronhiolo-alveolar multiplu.
3. Sindromul bronsic reprezinta ansamblul modificarilor determinate de modificarea calibrului
bronhiilor (cresterea sau scaderea lui) si de ingrosarea peretilor bronsici.
 Cresterea calibrului bronsic apare in bronsiectazii. Dilatatiile bronsice incipiente nu se
vizualizeaza radiografic, doar bronhografic sau prin CT torace.
In fazele avansate, dupa o evolutie de mai multi ani, in prezenta suprainfectiilor bronsice frecvente si
dupa aparitia ingrosarilor peretilor bronsici, bronsiectaziile se pot evidentia sub diverse aspecte
radiografice:
- imagini de hipertransparenta cuprinse intre benzi opace neregulare, localizate mai ales infrahilar,
paracardiac, uni sau bilateral, paralele “linii de tramvai” (bronsiectazii cilindrice”), aspect de “sirag de
margele” (bronsiectazii moniliforme);

20
- benzi opace groase amputate “in deget de manusa” (bronhii ingrosate pline cu secretii)’
- claritati areolare, aspect de “fagure de miere” (bronsiectazii chistice, extinse);
- imagini cavitare uneori cu nivel de lichid (bronsiectazii sacciforme) ;
 Reducerea calibrului bronsic prin:
- stenoza bronsica cu ventil – poate fi cu ventil inspirator (in inspir mediastinul este atras catre partea
bolnava) sau expirator (in expir plamanul bolnav se goleste cu greutate si mediastinul este impins spre
partea sanatoasa) si asociaza semne radiologice indirecte (pendularea mediastinului-semnul
Holtzcknecht Jacobson);
- obstructie bronsica – care determina retrograd opacitati retractile (atelectazii);
 Ingrosarea peretilor bronsici prin edem, infiltrare celulara sau fibroza,
permitand evidentierea radiografica a bronhiilor sub 2 aspecte:
- in “sina” cand formeaza opacitati liniare paralele delimitand claritati tubulare convergente spre
periferie si nu trebuie confundate cu imaginea construita de doua vase pulmonare;
- in “inel” cu perete ingrosat variabil.
4. Sindromul cavitar este definit prin prezenta uneia sau mai multor cavitati neoformate in parenchimul
pulmonar. In aparitia acestora sunt implicate mai multe mecanisme:
- un nodul sau o masa pulmonara se poate necroza central cu lichefierea materialului necrotic –o tumora
bronhopulmonara, o masa pneumoconiotica, un nodul necrobiotic din poliartrita reumatoida. Materialul
de necroza poate fi evacuat partial sau in totalitate prin bronhie, aerul intrand sa umple lumenul rezidual.
- un exudat infalamator sau hemoragic afectat prin fenomene de necroza supurata si/sau ischemica cu
distructie pulmonara – infarct, abces, tuberculoza. Excavarea este secundara eliminarii materialului
necrotic printr-o bronhie, cavitatea reziduala fiind bine delimitata pentru limitarea extinderii procesului.
- o leziune pulmonara distala necrozata dar comunicanta cu o bronhiola cu rol de ventil suflant poate
deveni o cavitate pulmonara chistica – pneumatocel postinfectios.
- o distructie pulmonara in afara unei necroze poate conduce la constituirea de cavitati reziduale ce
inlocuiesc parenchimul distrus – bulele de emfizem in “fagure de miere” din fibroza pulmonara.
5. Sindromul atelectatic- reprezinta diminuarea volumului unei zone pulmonare (subsegment, segment,
lob, plaman) datorita absentei ventilatiei. Atelectazia (atelles=incomplet, ektasis=destindere) se produce
prin mecanisme diferite care impiedica expansiunea normala a parenchimului pulmonar in cursul
ventilatiei:

21
  prin obstructie bronsica – hipoventilatia alveolara datorata obstructiei bronsice determina
rezorbtia aerului alveolar, trecerea lui in capilarele pulmonare urmata de colabarea reflexa prin
contractia fibrelor elastice si musculare din peretii alveolelor si bronhiolelor. Teritoriul
atelectaziat devine mai dens si scade in volum, cu retractia elementelor din jur. Atelectazia poate
fi partiala sau completa.
Criterii radiologice:
- opacitate pulmonara sistematizata, net delimitata de septuri conjunctive sau scizuri, omogena, cu
varful spre hil si baza spre pleura;
- intensitate diferita in functie de gradul resorbtiei aerului alveolar;
- fara bronhograma aeriana;
- asociaza retractia structurilor din jur: trahee, scizuri, hil, diafragme, coaste, mediastin, gradul
retractiei depinde de marimea si vechimea atelectaziei.
- Scaderea volumului lobului sau plamanului atelectaziat si expansiunea compensatorie a lobilor
vecini sau a plamanului contralateral.
Etiologie:
- obstructie bronsica prin tumori benigne sau maligne, corpi straini inhalati, secretii vascoase (TB,
supuratii, bronsiectazii, postoperator, mucoviscidoza), paraziti;
- procese inflamatorii extensive bronsice – edem, granulatii (TB, sarcoidoza), stenoze cicatriciale
bronsice (TB bronsica, silicoza, stenoze postoperatorii sau dupa corpi straini);
- compresie extrinseca bronsica prin tumori bronhopulmonare sau mediastinale, gusa plonjanta,
adenopatii.
 prin compresia extrinseca a unei leziuni parenchimatoase de vecinatate – “atelectazie
pasiva”:
- nu este sistematizata;
- colapsul alveolar este localizat in jurul unei opacitati (tumori) sau a unei transparente localizate
(chist) sau are o cauza pleurala compresiva (pneumotorax, pleurezie, toracoplastie);
- zona atelectatica comunica cu exteriorul datorita bronhiilor permeabile.
 prin colabarea alveolelor datorita inactivarii sau lipsei surfactantului alveolar – “atelectazia
pasiva”:
- creste tensiunea superficiala la nivelul peretilor alveolari ;

22
- apare in afectarile primitive sau secundare ale surfactantului: boala membranelor hialine la nou nascut,
plamanul de iradiere, mucoviscidoza, PID;
 prin colabarea alveolelor secundara unui proces fibrotic retractil – ”atelectazie
cicatriciala”:
- apare datorita organizarii fibroase si retractiilor de la nivelul unor procese infalamtorii cronice: TBC,
supuratii pulmonare, pneumoconioze, PID.
6. Sindromul vascular cuprinde modificarile radiologice ale vascularizatiei pulmonare induse de
tulburarile vascularizatiei pulmonare. Aceste anomalii pot fi localizate sau generalizate, pot fi dobandite
sau congenitale. In aprecierea acestui sindrom este necesara analiza analiza sistematica a vascularizatiei
pulmonare in ansamblu, comparative pe cele doua campuri pulmonare, intre varfuri si baze, precum si in
detaliu in zonele: hilara, infrahilara, intercleidohilara, portiunea mijlocie a campurilor pulmonare si in
cea bazala externa, bilateral. Astfel se disting urmatoarele sindroame:
 diminuarea debitului vascular – Olighemia;
Radiologic se manifestă prin urmatoarele aspecte:
- plamani hipertransparenti cu hiluri mici;
- desen vascular sarac cu vase slab vizibile, diminuate in calibru;
Etiologie:
- embolia pulmonara la debut;
- hipoplazia si stenoza arterei pulmonare;
- cardiopatii congenitale cianogene complexe cu sunt dreapta-stanga;
- stenoza tricuspidiana;
- hipovolemii;
- pericardita exudativa voluminoasa;
 cresterea debitului vascular – Hiperemia;
Radiologic apar urmatoarele aspecte:
- scaderea transparentei pulmonare;
- vasele apar dilatate cu hiluri marite, hiperpulsatile;
- vasele periferice au calibru mare si vizibilitate buna pana in periferia plamanului, disparand in zona
de manta;
- aspectul de “egalizare a circulatiei” – vasele se vizualizeaza si in jumatatea superioara a plamanului
(normal desenul vascular este mult mai bogat in jumatatea inferioara a plamanului);

23
 - in timp apare hipertensiunea pulmonara care duce la diminuarea acestor modificari;
- hipervolemii;
- cardiopatii congenitale cu sunt stanga-dreapta (persistenta canalului arterial, DSA, DSV);
- fistule arteriovenoase;
- stari febrile;
- hipertiroidism;
 cresterea rezistentei vasculare arteriale precapilare– Hipertensiune arteriala pulmonară
(HTAP);
La o HTAP>25 mmHg a presiunii sistolice sau >15mmHg a presiunii medii se evidentiaza radiologic:
- vase hilare de tip arterial dilatate, diametrul AP drepte marit peste normalul de 15-16 mm, aria AP
stangi peste 4 cm2;
- hil marit de volum, amputat;
- desen vascular periferic sarac cu vasoconstrictie arteriolara, plaman hipertransparent ;
- bombarea arcului II stang al cordului (conul AP);
7. Sindromul pleural inglobeaza totalitatea semnelor care traduc prezenta lichidului, aerului sau
tesutului anormal intre foitele pleurale. Investigatia imagistica permite o evaluare mai preciza a cantitatii
de lichid si/sau aer si permite diagnosticul diferential cu atelectaziile complete masive, placile pleurale
extinse, herniile diafragmatice, traumatice sau congenitale care pot mima un pneumotorax.
Radiografia toracica standard necesita a fii realizata la toate cazurile iar cea de profil permite
confirmarea colectiilor lichidiene de volum redus.
La nivelul pleurelor se pot intalni:
a) Colectii lichidiene – pot fi libere in marea cavitate sau inchistate la diferite nivele ;
Colectiile lichidiene libere in marea cavitate determina pe radiografia pulmonara in incidenta PA o
opacitate bazala ce urca laterotoracic cu contur flu care descrie o curba cu concavitate superior. Pe
radiografia de profil conturul superior descrie un menisc concav superior. In decubit lateral opacitatea se
deplaseaza in partea decliva a hemitoracelui.
In raport cu cantitatea de lichid din cavitatea pleurala se descriu urmatoarele forme:
- Colectii mici <60ml nu se vad radiologic dar exista o hipomobilitate a diafragmului, contur
estompat si o usoara ascensiune a diafragmunului. Cand cantitatea de lichid creste pana la 100ml
si se acumuleaza in sinusul costodiafragmatic posterior incidenta optima de vizualizare este
radiografia de profil, din fata lichidul fiind mascat de diafragm. Asezarea pacientului in decubit

24
 lateral, pe partea afectata permite mobilizarea lichidului de-a lungul peretelui axilar al toracelui,
care constituie punctul decliv al cavitatii pleurale si apare sub forma unei benzi opace. Ecografia
toracica permite evidentierea unor colectii foarte mici de cca 20 ml.
- Colectii mici 100-300ml – opacitate, “voal” in sinusul costodiafragmatic lateral (incidenta PA)
sau posterior (incidenta profil), mobila cu pozitia balnavului si cu respiratia;
- Colectii mijlocii pana la 1500ml – opacitate de intensitate mijlocie, omogena in 1/3 inferioara a
hemitoracelui, mobila cu respiratia (scade in inspir) si cu pozitia bolnavului (se etaleaza in
decubit lateral pe peretele lateral sau chiar interscizural);
- Colectii mari – pot opacifia intreg hemitoracele, au intensitate supracostala, sunt omogene,
mediastinul este deplasat spre partea sanatoasa, conturul diafragmului nu se mai evidentiaza,
peretele toracic bombeaza la copii si la persoanele casective.
Colectiile inchistate:
- in marea cavitate: opacitate omogena laterotoracica (axilar), submamar (in dreptul scizurii oblice
evidentiata pe radiografia de profil), apical (diagnostic diferential de pahipleurita varfului) sau
mediastinal (opacitate in banda cu contur net, neregulat, ce coafeaza mediastinul);
- interlobare: in scizura orizontala (opacitate fuziforma, intensitate supracostala, omogena, net
delimitata pe radiografia de fata, orizontala pe radiografia de profil) sau in scizura oblica
(opacitate difuza slab pe radiografia de fata etalata in campul pulmonar longitudinal iar pe
radiografia de profil opacitate fuziforma, net delimitata, in forma de “S” oblic);
- mediastinale: opacitate in banda situata supra sau infrahilar, omogena, bine delimitata ce largeste
mediastinul.Diagnosticul diferential se efectueaza cu mase mediastinale solide sau cu colectii
pericardice prin CT torace sau ecografie toracica;
- diafragmatice: diafragmul este estompat, sus situat, cu mobilitate redusa, lichidul nu reflueaza
lateral la decubitul lateral. In stanga opacitatea este bine vizibila, intre transparenta pulmonara si
cea data de aerul din bula de gaz a stomacului. In dreapta, colectia face corp comun cu opacitatea
ficatului, diagnosticul diferential trebuie facut cu o relaxare diafragmatica sau o colectie
subdiafragmatica prin CT torace sau ecografie abdominala.
b) Colectii aeriene – pneumotorax – cand in cavitatea pleurala patrunde aer, foitele pleurale sunt
dezlipite si indepertate intre ele iar cavitatea pleurala, materializata de aer devine din virtuala, reala.
Exista 3 situatii:

25
 - pneumotorax patial liber in cavitatea pleurala: hipertransparenta fara desen pulmonar, net
delimitata de foita viscerala a pleurei; se evidentiaza mai bine in expir cand scade distensia
si transparenta plamanului;
- pneumotorax partial inchistat: transparenta circumscrisa, net delimitata de foitele pleurale
care sunt simfizate la extremitatea pneumotoraxului si nu permie circulatia libera a aerului in
marea cavitate; poate fi situat la orice nivel al cavitatii pleurale.
- pneumotorax total: hipertransparenta ocupa tot hemitoracele si impinge plamanul la hil
determinand atelectazia pasiva a plamanului si deplasarea mediastinului de partea sanatoasa.
c) Colectii mixte – hidropneumotorax – existenta concomitenta de aer si lichid in cavitatea pleurala
care determina o imagine mixta hidroaerica: hipertransparenta aplicata pe peretele toracic delimitata
superior si lateral de foitele pleurale iar inferior de un nivel orizontal de lichid, rectiliniu, net care se
modifica cu pozitia bolnavului ;
d) Ingrosari pleurale inflamatorii – apar dupa leziuni inflamatorii, cel mai frecvent dupa TBC dar si
dupa pleurezii purulente nespecifice, hemotorax, pneumoconioze (mai ales dupa expunerea la
azbest). Radiologic apar ca benzi opace la nivelul peretelui toracic de intensitate mare si contur net.
Se asociaza frecvent cu calcificari pleurale. Ecografia toracica si CT torace pot evidentia pungi
lichidiene restante la nivelul blocului de pahipleurita si permit drenajul colectiilor inchistate.
e) Tumori pleurale determina opacitati parietale dense cu contur neregulat, lobulat. Pot determina
liza unor structuri osoase de vecinatate. Se pot asocia colectii lichidiene care pot masca procesul
parietal. Radiografia toracica efectuata dupa evacuarea lichidului, Ct torace sau ecografia ofera
informatii suplimentare asupra prezentei formatiunilor pleurale si a eroziunilor costale.
8. Sindromul mediastinal inglobeaza ansamblul semnelor, frecvent tardive, ce traduc prezenta unui
proces expansiv sau infiltrant anormal in interiorul mediastinului.
Mediastinul este regiunea anatomica din torace centrata pe linia mediana cuprins intre diafragm-
inferior, defileul cervicotoracic-superior, plastronul sternocostal-anterior, coloana vertebrala si
articulatiile costovertebrale-posterior, pleurele mediastinale-lateral. Mediastinul comunica cu regiunile
pleuro-pulmonare prin tesut conjunctiv mediastinal aflat in directa continuare cu interstitiul
peribronhovascular prin intermediul hilurilor pulmonare. Acest spatiul nu este inchis, el se continua
superior cu regiunea cervicala iar inferior cu spatiul retroperitoneal si constituie sediul unor organe
vitale (cord, unele vase mari) sau locul de tranzit al altora (trahee, bronhii principale, aorta, esofag).

26
In mediastin exista si alte structuri: lanturi ganglionare (paratraheal, intertraheobronsic, interbronsic),
lanturi nervoase (simpatice, parasimpatice, frenic, recurent, vag), timusul, gusa aberanta a caror
imbolnavire determina semne mediastinale comune. Cea mai mare parte a proceselor patologice se
traduc printr-o opacitate mediastinala, omogena, cu limite externe nete si continue, convexe spre plaman
iar limitele interne invizibile in mediastin. Cand simptomele clinice sunt prezente, fara a fi specifice, in
functie de natura leziunii se sistematizeaza in urmatoarele grupe:
- sindromul mediastinal superior “de tip cav superior” manifestat prin congestia fetei, cianoza,
edem in pelerina;
- sindromul mediastinal mijlociu “de tip bronho-recurential” manifestat prin disfonie, dispnee, tuse
iritativa;
- sindromul mediastinal inferior “de tip cav inferior” manifestat prin hepatosplenomegalie, ascita,
circulatie colaterala;
Pot apare si semne generale sau la distanta dintre care unele prezinta o anumita specificitate: miastenie,
dureri osteoarticulare, degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofica, microchiste falangiene.
9. Sindromul parietal – totalitatea semnelor radiologice care traduc leziuni ale peretelui toracic. Aceste
leziuni pot avea sediul la nivelul tesutului moale al peretelui toracic, scheletului sau ambelor.
Cresterea sau diminuarea grosimii partilor moi ale toracelui pot fi reperate prin comparatie cu partea
opusa.
Opacitatile difuze sunt rare, induse de ingrosarea peretelui printr-o hipertrofie musculara.
Hiperclaritatea parietala poate fi determinata de o asimetrie congenitala de perete, de atrofii musculare
de origine neurologica sau postmastectomie.
Masele parietale tumorale sau infectioase dezvoltate spre exterior sunt accesibile examenului clinic si au
expresie radiologica. Pe radiografia de fata leziunile apar ca opacitati cu contur variat: net, bine delimitat
sau net de-o parte si flu de alta sau flu in totalitate.
Masele parietale dezvoltate spre interiorul toracelui pot ”scapa” examenului clinic dar devin reperabile
radiologic. Astfel, pe radiografia standard opacitatea prezinta contur net de-o parte si flu de cealalta
parte sau in totalitate flu iar pe profil este localizata periferic, racordata la peretele toracic, limita interna
cu pleura sau plamanul este neta si convexa spre parenchim. Caracterele sale sunt comune cu ale
sindromului pleural. In caz de afectare parietala fundul de sac costodiafragmatic este liber iar semnele
pleurale sunt absente.
Leziunile osoase pot fi:

27
 - litice – corespund unei demineralizari localizate, lacune bine delimitate, lizei difuze sau unei
fracturi cu deplasare. Principalele etiologii ale leziunile litice osoase toracice sunt:tumori
maligne primitive osoase, tumori maligne secundare, leziuni infectioase specifice sau
nespecifice, mielom multiplu, hidatidoza osoasa;
- productive (condensante) – sunt mai rare si se traduc printr-o opacitate in raport cu leziunile
traumatice, leziuni tumorale de tip exostoza sau condrom.

II. Patologie pleurală- revărsat pleural (transsudat, exudat), pneumotorax

1.Noțiuni de anatomie și fiziologie a spațiului pleural

II.Revărsatul pleural- definiție, criterii de diagnostic, metode de diagnostic, etiologie
III.Pneumotoraxul- definiție, diagnostic, tipuri de pneumotorax

II.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SPAȚIULUI PLEURAL

Noțiuni de anatomie: 2 foițe pleurale aflate în contiguitate la nivelul hilurilor pulmonare:
o pleura viscerală,

o pleura parietală

Intre cele 2 foite pleurale, se află spatiul pleural. Foita pleurala are o grosime de 18-20 microni.
Cantitatea de lichid pleural este normal de cca 0.1ml/kgc la o presiune negative de -5cm H20.
Presiunea negative intrapleurala reprezinta forta care mentine plamanul expansionat permanent;
astfel , acesta s-ar colaba sub actiunea reculului elastic intrinsec.

Funcțiile spatiului pleural:

-permite miscarea libera a plamanului in contact cu peretele thoracic
-permite distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonary
-reprezinta o zona “tampon” care preia excesul de lichid alveolar
Spatiul pleural este capabil sa preia un exces de lichid de pana la 30 de ori mai mare decat rata
normal de producer.
Inervatia pleurei: doar la nivelul pleurei parietale -> terminatii nervoase din vecinatate (nn.
intercostali, n frenic)
Vascularizatia pleurei:

28
 -pleura parietala – rr. din aa. Intercostale
-pleura viscerala – rr. din aa. Bronsice
Drenajul limfatic:
Există pori în pleura parietala -> lacuna -> retea limfatica submezoteliatala -> diverse statii
limfatice regionale (gg. Parasternali, paravertebrali, paraaortici, traheobronsici, duct toracic, etc)
Terminatiile nervoase pentru durere provin din diverși nervi, ceea ce explica anumite
modalitati particulare de exprimare a durerii pleurale in situatii speciale (de exemplu durerea in
umar de tip frenic- in revarsatele inchistate supradiafragmatic), s.a
Fiziologia spațiului pleural:
Lichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin ambele foite pleurale, de unde este apoi
preluat de limfaticele parietale;
-compozitia normal a lichidului pleural: ultrafiltrat plasmatic*
-volumul normal al lichidului pleural: 5-15 ml
-turn-over rapid: 1-2l/zi
-rata de formare=rata de absorbtie
-presiunea intrapleurala: negative(-5cm H20 la jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la
CPT)
-presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus cu reculul elastic pulmonary;
*Ultrafiltrat plasmatic=lichid care are anumite component(apa, glucoza, alte molecule mici) in
cantitate egala cu cea din plasma, iar altele(cele cu molecula mai mare, ex. Proteinele) in
cantitate < decat cea plasmatica.
Fiziopatologia acumularii de lichid in spatiul pleural:
Acumularea de lichid in spatiul pleural apare prin urmatoarele mecanisme:
1 -productie crescuta
2 -resorbtie scazuta de lichid:
-obstruarea stomelor limfatice parietale
-contractilitate limfatice alterata
-infiltrare statii gg.limfatice
-cresterea presiunii in vv. care dreneaza limfa
3 – ambele mecanisme(1+2)

29
 II.2. REVĂRSATUL PLEURAL
Definiție. Revărsatele lichidiene pleurale sunt acumulări de lichid în spatial pleural.
Revărsatul poate să fie:
-liber, în marea cavitate pleurală, deplasabil cu poziția bolnavului,
-închistat, oriunde între pleura viscerală și cea parietală.
-la nivelul marii cavități pleurale sau interlobar.
Criterii de diagnostic al revărsatelor pleurale : clinico-radiologic și paraclinic
Diagnosticul clinic:
-durere de tip pleuritic: caracter, mechanism de producer, localizare, factor agravanti/atenunati
-tuse seaca
-dispnee
Alte elemente de orientare etiologica: febra, debutul(brusc/insidious)
Examenul clinic: deceleaza minim 300 ml
-inspectie(+/-bombare hemitorace)
-palpare(reducere ampliatii costale, abolire vibratii vocale)
-percutie(matitate “lemnoasa” , curba Damoiseau, deplasabila cu pozitia)
-auscultatie(abolire m.v, +/- frecatura pleurala si suflu pleuretic)
Diagnostic radiologic:
-revarsate libere in marea cavitate pleurala: mici, medii, voluminoase
-revarsate inchistate: interlobar(scizural), oriunde intre pleura parietala si viscerala;
Toracocenteza: Tehnica: vezi cursul 1.
Aspectul macroscopic al lichidului:
2 categorii mari:
-lichid clar(serocitrin/serohemoragic)
-lichid tulbure(purulent/lactescent))
Aspecte particulare:
-transudatele: lichid limpede, galben pal
-empiemele: aspect macroscopic de puroi
-chilotoraxul: lichid alb-laptos(limfa)
-hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit >50% din cel sanguine
-mezoteliomul malign: lichid filand, gelatinos

30
Multe revarsate maligne au lichid serohemoragic.
Determinari biochimice in lichid:
1. Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre
-exudate: proteine > 3% (g/dl), rap. Prot.pl./prot.plasm >0.5
-transudate: proteine <3 g%; raport <0.5
2. LDH: al doilea criteriu de diferentiere exudate/transudate:
-exudat: LDH pl > 200 UI
LDH pleural / LDH seric >0.6
-transsudat: LDH pl < 200 UI
LDH pl/LDH seric <0.6
3. Glicopleuria vs glicemia contemporana:

‐ Normal valorile sunt egale

‐ Informatiile etiologice sunt relative

‐ Valorile extreme sunt mai utile:

‐ glicopleurie> 1g/l – revarsatul probabil NU este tuberculos;

‐ valori <0.3g/l – revarsat fie in cadrul PR, fie empiem; 
‐ valori <0.6g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR; 

‐ revarsate maligne cu glicopleurie mica: probabilitate mare de citologie tumorala

pozitiva in lichid.
Toate constantele din lichidul pleural se raporteaza la valorile sanguine (protein, LDH, ADA,
glucoza) - trebuie recoltat sânge simultan pentru comparare.
4. Adenozin-dezaminaza(ADA):
a. Utila in dg diferential tbc/neoplazie
b. Valori crescute > 65u/L -> pl. tuberculoasa
5. Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
a. Boala pancreatica(amilaza pl>amilaza serica)
b. Perforatie esofag
c. Pleurezii neoplazie(10%)
6. Acidul hialuronic > 200mg% - 2 cauze:

31
 a. Mezoteliom malign
b. Metastaza pleurala de adenocarcinom
7. pH-ul lichidului pleural: valori < 7.2 apar in:
-revarsat parapneumonic complicat
-ruptura de esofag
-pleurezia reumatoida
-pleurezia tbc
-revarsate maligne
-hemotorax
-acidoza sistemica
-pleurezie lupica
8. Colesterolul: revarsate pleurale vechi
9. Anticorpi antinucleari, complement, cellule lupice, factor rheumatoid: utile in
revarsatele pleurale din cadrul colagenozelor.
10. Determinarea pH-ului se face rareori, deoarece conditiile de recolate si de transport a
lichidului pleural sunt foarte dificil de asigurat: recoltare in anaerobioza stricta, lichid transport
rapid, in gheata a probei, etc.
Determinari citologice din lichid:
Nr. Total de cellule: >600cel/mm3 = exudat
1.Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revarsate TB
2.Celule sanguine
-nr total de leucocite > 1000/mm3 – exudate
-PMN > empieme, paraneoplazii, embolie, pancreatite, abcese intraabdominale,
precoce TB
-eozinofile >10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne,
hipersensibilitate la medicamente, sindrom Chrug Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza
reparatorie, boala Hodkin
-limfocite > 50 %: TB pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza
cardiac

32
 -hematii: valoare dg cand sunt > 100.000 / mm3(neoplazie, embolie,
traumatisme)
3. Celule maligne – semnificatie:
-pun diagnosticul de pleurezie neoplazica daca exista “placarde de celule”, “muguri
celulari”
-prognostic: speranta de viata <1 an
-randamentul examenului citologic in revarsatele maligne – cca 60 %, dar creste la 90 %
prin repetarea examenului din lichid proaspat refacut;
-randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25% pt revarsatele din limfoame, 100
% pt adenocarcinoame
-localizare neo primar: bronhopulmonar, san,, limfoame maligne
-imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg diferential
intre neoplasm.
Investigatia bacteriologica din lichid:
o se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa
o consta in efectuare de frotiuri si culture
o frotiu pozitiv + culture aerobe negative:
o germeni anaerobi
o medii de cultura inadecvate
o antibioterapie prealabila
o Pleurezia TB: e paucibacilara de aceea randamentul examenului bacteriologic bk e
redus: 10-20% iar diagnosticul de certitudine e stabilit prin examen histopatologic.

Diagnosticul histopatologic necesită prealabil toracenteză + biopsie pleurală

Tehnica biopsiei pleurale transtoracice: - cu ace special(Cope, Abrams) e similară toracentezei
Incidente, accidente: pneumothorax, lexarea pachetului nervos i.c, sincopa vagala
Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c foarte mult reduse
Indicatii: in orice exudat, pt diferentierea TB de neoplazie.
Randament diagnostic: 80 % TB, 40-60 % neo, creste prin repetarea biopsiei
Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. Etiologic nici prin biopsie ->indic pleurocopie.

33
ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE
Transsudate:
1. Insuficienta cardiaca congestiva
2. Ciroza
3. Sindrom nefrotic
4. Dializa peritoneala
5. Pericardita constrictiva
6. Obstructia venei cave superioare
7. Mixedem
8. Embolie pulmonara*
9. Sindrom Meigs*
10. Sarcoidoza*
11. Urinotorax
Exsudate :
1. Neoplazii: pleurezii metastatice, mezoteliom malign
2. Boli infectioasei bacteriene, micobacteriene (tuberculoza), virale, fungice, parazitare
3. Tromboembolismul pulmonar
4. Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
- afectiuni pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernie diafragmatica
- dupa chirurgie abdominala
- boala Whipple
- dupa sceroterapia endosc.varice
- postpartum
5. Boli vasculare de colagen
-poliartrita reumatoida
- lupus eritematos sistemic/postmedic.

34
 - limfadenopatie angioimunoblastica
- sindrom Sjögren
- granulomatoza Wegener
- sindrom Churg-Strauss
6. Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina,
Procarbazina, Amiodarona

7. Sindrom Dressler (posttraumatic card.)

8. Expunere la azbest
9. Uremie
10. Sindromul unghiilor galbene
11. Radioterapie
12. Trapped lung
13. Hemotorax
14. Chilotorax
CONCLUZIE : ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - cele 3 cauze majore :
1. Neoplasm
2. Tuberculoza
3. Afectiuni cardiovasculare
Variatii legate de varsta:
4. Tineri  predomina TB
5. Varstnici  predomina neo
6. 30-40 ani  proportii egale TB/neo
PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE
(mezotelioamele maligne):
• Rare (< 10% din pleureziile maligne)

• Legate de expunerea la azbest (crocidolit, amosit); interval de latenta mare

• Clinic: durere toracica, dispnee, retractia hemitoracelui afectat

35
• Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, ± revarsat pleural, retractie torace

• Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos,
filant, acid hialuronic crescut

• Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de diferentiat de adenocarcinom)

• Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic

• Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE (metastatice):

• A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase

• > 40 ani: etiologia neoplazica – locul I

• Neoplasmele care dau metastazare pleurala:

- bronhopulmonar 30%
- cancer san 25% 75%
- limfoame maligne 20%
- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)
• Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogena

Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele
• Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +

• Restul de 40% cu citologie negativa – posibilitati:

- descuamare redusa cel. maligne

- alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie
retrostenotica, pericardita neoplazica  transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere,
secundar chimioterapiei, etc)
• Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare.

• Biopsia toracoscopica: randament crecut

• Prognostic prost, supravietuire 3-6 luni

36
• Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie
chirurgicala !!

CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE NEOPLAZICE:

• Tratament exclusiv paleativ iar optiunile terapeutice sunt legate de

- tipul tumorii de origine

- stare generala
- speranta de viata
- ritm de refacere lichid
a) Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea spatiului pleural): cu talc,
tetraciclina/doxiciclina, bleomicina, thiotepa s.a.

b) Sunt pleuroperitoneal
c) Drenaj pleural permanent
d) Pleurectomia parietala
e) Toracenteze repetate
Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo san, neo pulm. microcelular,
limfoame, neo tiroida)
PLEUREZIILE BACTERIENE (parapneumonice):
• Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului
• Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor
• Germeni:Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni
anaeobi, s.a.
• Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
• Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>.
• Ex. bacteriologic: identificarea germenilor
• Tratament
 antibioterapie adecvata
evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin punctie sau pleurotomie minima cu drenaj.

37
La nevoie se introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural . Esec: toracoscopie cu desfacere
aderente / decorticare
PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE
(virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme):
• Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni, apar intr-un context epidemiologic sugestiv
(epidemic), au incidenta subestimată.

• Caractere comune:

‐ cantitate redusa de lichid pleural

‐ tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile
‐ Rx: adesea revarsate inchistate
‐ lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare
‐ biospia pleurala: nondiagnostica
‐ dg (+): teste serologice pozitive
• Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)

II.3. PNEUMOTORAXUL
• Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural, cu colabarea in grade diferite a plamanului

• Clasificare (functie de cauza):

1. PTX spontane - primitive (idiopatice) şi secundare altor afectiuni pulm.

2. PTX traumatice (plagi penetrante/nepenetrante)
3. PTX iatrogene (ventilatie mecanica, biopsii transbronsice, rupturi bronsice, catetere venoase
centrale)
 Clinic: debut acut cu junghi toracic, dispnee, tuse seaca. 10%  asimptomatici. În PTX
cu supapa: semne de insuficienta cardio-respiratorie acuta  mare urgenta medicala.
Examen fizic: hipersonoritate, abolire vibratii vocale si murmur vezicular, ± suflu
amforic.
• Rx: plaman colabat in diferite grade, pleura viscerala vizibila, zona lipsita de desen
vascular pulmonar in afara ei

38
• PTX cu supapa: deplasare mediastin controlateral (presiune pozitiva pe toata durata
ciclului respirator)

Pneumotoraxul spontan primitiv:

• De obicei la tineri, fumatori, raport B/F=6/1

• Mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale; acestea pot fi congenitale sau
dobandite

• Tendinta la recidiva (50%), de obicei homolat.

• Atitudine terapeutica:

- aspiratia simpla
- toracostomia cu drenaj + pleurodeza
- toracoscopie / toracotomie cu abraziune pleurala  succes 100% in
prevenire recidive
Pneumotoraxul spontan secundar:
• Este mai grav decat cel primitiv

• Etiologie: Practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent cele obstructive:

- BPOC - abcesul pulmonar - orice PID

- astm bronsic - tuberculoza - limfangioleiomiomatoza
- mucoviscidoza - chistul hidatic - neoplasmul br.pulm.
- histiocitoza X - pn. stafilococica - sarcoidoza, etc
• Necesita din start toracostomie cu drenaj si instilare agent sclerozant; in caz de esec (lipsa
expansionarii plamanului) toracoscopie cu rezectie si abraziune pleurala.

Tratamentul PTX:
• PTX spontane mici, oligosimptomatice: expectativa, urmarire clinica si radiologica

• PTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie)

in sp. II I.c. pe linia medioclaviculara.

Esec:
‐ toracostomie cu drenaj

39
 ‐ pleurodeza cu agent sclerozant
‐ toracotomie cu excizie/abraziune
• PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital)

• Hemo-PTX: dublu drenaj (sus – pt. aer, jos – pt. sange)

40