CHIRURGIE CARDIOVASCULARA

AN II AMG

AS.MED.PR.MORARU ROZALIA

ACTIVITATI IN CHIRURGIA CARDIOVASCULARA:

1.Circulatia extracorporeala(CEC) este o metoda care permite oprirea si golirea

de sange a inimii in timpul operatiei, functia acesteia este preluata de un
aparat(cord pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte si pompe preia
sangele din ea si-l deriva inafara organismului; la acest sistem se anexeaza un
dispozitiv de oxigenare a sangelui

2.”Cord-pulmon artificial” este un aparat alcatuit din pompa si oxigenator, care

are rol de a inlocui functia inimii si a plaminului in timpul cand aceasta este supusa
actului operator.

3. Hipotermia indusa medie sau profunda consta in racirea organismului

bolnavului in timpul operatiei, la 28-29 grade Celsius in hipotermia moderata sau
mai scazuta in hipotermia profunda; hipotermia locala consta in
aplicarea pe cord de ser fiziologi steril cu gheata.

4 Balonul de contrapulsatie aortica este un dispozitiv tip cateter care se foloseste

la asistarea circulatiei postoperator pana la revenirea la normal a functiei inimii.
Denumirea folosita pentru balonul de contrapulsatie este de IABP- terapie. Balonul
se insera de catre medic in urgenta. Balonul cateter se introduce transcutanat prin
artera femurala pana in aorta descendenta, umflarea si dezumflarea lui fiind
sincronizata cu ciclul cardiac. In diastola balonul se umfla si dezloca o cantitate de
sange din aorta trimitand-o spre coronare asigurand astfel oxigenarea miocardului,
iar in timpul sistolei se dezumfla pentru a permite trecerea sangelui din ventriculi
in circulatie.

Indicatiile IABP – terapiei sunt:

-dupa interventiile pe cord cand inima nu-si revine la normal;
-in soc cardiogen;
-in boala valvulara.
 Rolul asistentei:
-          supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza, functionarea cateterului,
pansamentul;
-          informarea medicului asupra modificarilor aparute in functiile vitale (respiratie,
puls, TA), a durerilor toracice sau abdominale, pentru a se institui la timp
atitudinea terapeutica necesara;
-          se instituie la timp atitudinea terapeutica necesara;
-          ingrijirea bolnavului si supravegherea locului dupa scoaterea tecilor de catre
medic;

-          pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectueaza folosind o

cantitate mai mare de comprese care sunt fixate cu o fasa lata, iar deasupra se
aplica o greutate; membrul inferior al pacientului se imobilizeaza pentru 24 ore.

Chirurgia cardiovasculară românească s-a înfiinţat în secolul al -XX- lea începând

cu anii 1950 când s-au efectuat primele intervenţii chirurgicale pe inimă.
Chirurgia cardiovasculară s-a dezvoltat datorită inventării şi aplicării în practică a
următoarelor metode şi aparate:
• Circulaţia extracorporală (CEC) este o metodă care permite oprirea şi golirea de
sânge a inimii în timpul operaţiei, funcţia acesteia este preluată de un aparat( cord
pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte şi pompe preia sângele din ea
şi-l derivă în afara organismului; la acest sistem extracorporal se anexează un
dispozitiv de oxigenare a sângelui.
• "Cordul pulmon artificial” este un aparat alcătuit din pompă şi oxigenator care
are rol de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului în timpul când aceasta este
supusă actului operator. Această metodă a fost introdusă în practica curentă în
1953 de către Gibbon.
• Hipotermia indusă medie sau profundă constă în răcirea organismului bolnavului
în timpul operaţiei, la 28° - 29° în hipotermia moderată sau mai scăzută în
hipotermia profundă; hipotermia locală constă în aplicarea pe cord de ser fiziologic
steril eu gheaţă.
• Balonul de contrapulsaţie aortică este un dispozitiv tip cateter care se foloseşte la
asistarea circulaţiei postoperator până la revenirea la normal a funcţiei inimii.
Denumirea folosită pentru balonul de contrapulsaţie este de IABP-terapie. Balonul
se inseră de către medic în urgenţă. Balonul cateter se introduce transcutanat prin
artera femurală până în aorta descendentă, umflarea şi dezumflarea lui fiind
sincronizată cu ciclu cardiac. In diastolă balonul se umflă şi dezlocă o cantitate de
sânge din aortă trimiţând-o spre coronare asigurând astfel oxigenarea miocardului,
iar în timpul sistolei se dezumflă pentru a permite trecerea sângelui din ventriculi
în circulaţie.

Indicaţiile IABP- terapiei sunt:

o după intervenţiile pe cord când inima nu-şi revine la normal;
o în şoc cardiogen;
o în boală valvulară.
Rolul asistentei:
- supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza, funcţionarea cateterului,
pansamentul;
- informare medicului asupra modificărilor apărute în funcţiile vitale ( respiraţie,
puls, TA), a durerilor toracice sau abdominale, pentru a se institui la timp
atitudinea terapeutică necesară;
îngrijirea bolnavului şi supravegherea locului după scoaterea tecilor de către
medic;
pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectuează folosind o cantitate
mai mare de comprese care sunt fixate cu o faşă lată , iar deasupra se aplică o
greutate; membrul inferior al pacientului se imobilizează pentru 24 de ore.

I. CULEGEREA DATELOR
Principalele simptome şi semne ale bolnavul care necesită intervenţie pe cord
• tulburări de hemodinamieă manifestate prin presiune venoasă crescută,
hepatomegalie, stază venoasă, edeme la membrele inferioare cianotice;
• incapacitatea de orice efort datorită suferinţelor cardiace;
• oboseală permanentă;
• dispnee de efort;
• dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
• tulburări de ritm, palpitaţii;
• durere precordială de tip anginos.

Risc de complicaţie - moarte subită.

în aceste condiţii pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni cardio-vasculare sau malformaţii
ale cordului se adresează Centrelor de cardiologie.
Centrele de cardiologie existente la ora actuală în România sunt în oraşele
Bucureşti, Târgu-Mureş, Cluj, Timişoara şi Iaşi care deservesc populaţia din
regiunea respectivă a ţării.
Un centru de cardiologie cuprinde:
1. serviciul de primire uregenţe sau triajul;
2. secţia de cardiologie unde se tratează medical toate bolile cardiovasculare;
3. secţia ATI = terapie intensivă cardiologie tratează urgenţele cardiace;
4. secţia de chirurgie cardiovasculară cu ATI chirurgie cardiovasculară;
5. alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie, hematologie,
bacteriologie inclusiv laborator de imunologie, radiologie, cateterism
cardio¬vascular, farmacie, anexe gospodăreşti.

Chirurgia cardio-vasculară lucrează în colaborare cu serviciul de cardiologie.

Astfel un bolnav care urmează să fie operat este internat şi investigat la
cardiologie, după care medicul cardiolog îl trimite la chirurgie. Majoritatea
intervenţiilor în chirurgia cardio-vasculară sunt programate din timp. Cei pentru
transplant de cord sunt trecuţi pe liste de aşteptare.
METODE DE INVESTIGAŢIE

Examenul clinic şi toate investigaţiile pacientului ce urmează a fi operat se fac la

clinica de cardiologie.
Examenul clinic care constă în inspecţie, palpare, ascultaţie, măsurare puls , TA
este efectuat mai întâi de medicul cardiolog apoi şi de medicul chirurg care va
stabili dacă bolnavul va fi operat.
Investigaţii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:
• EKG; fonocardiogramă;
• Ecografie; Eco-Doppler
• Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;
• Angiografie;
• Radiografie cardio-toracică.
• Computer Tomografie
Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice, bacteriologice.

METODE DE TRATAMENT
I. Protezarea vaivulară sau plastiile valvulelor aplicate în bolile valvulare ale
cordului. Protezele sunt operaţii de înlocuire a valvelor defecte.
Valvuloplastiile sunt operaţii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.
Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comportă ca
nişte uşi cu sens unic între camerele inimii (atrii şi ventricule); ele pennit circulaţia
sângelui care trece prin inimă numai înainte împiedicând refluxul acestuia
deoarece se închid.
Boli care afectează valvele cardiace:
- malformaţii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
- infecţioase - RAA cu afectarea miocardică, endocardite, miocardite, pericardite;
- metabolice - hipercolesterolemia.
Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale şi aortice, ele pot fi îngustate,
stenozate şi nu se mai pot închide complet; se produce insuficienţa vaivulară, iar
sângele curge înapoi forţând inima să lucreze mai mult pentru a pompa sângele
necesar nevoilor organismului.
Boala se tratează iniţial medical, iar mai târziu chirurgical.
Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:
- biologice, confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman);
- mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bilă;

Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice porcine.
Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu - Shiley,
Carpentier- Edwards, Flancock, etc.
Bioprotezele au o durată de 10 ani, au avantaje nu dau tulburări hemodinamice, nu
necesită tratamente cu anticoagulante permanent, tinerele femei pot face copii. Se
fac cercetări pentru durabilitate de 20 de ani.
Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani însă necesită tratament
cu anticoagulante permanent.
în ultimii ani se folosesc şi hemogrefe recoltate de la cadavre proaspete, conservate
prin răcire (îngheţare) la - 80 0 ce permite păstorea câteva luni, în gheaţă carbonică
la -150° -190° C în vapori sau azot lichid.
Mulţi bolnavi beneficiază de protezare a valvelor mitrale şi valvelor aortice şi în
România (Iaşi, Bucureşti, Cluj, Tg. Mureş).
Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este în funcţie de importanţa
suferinţei bolnavului, de starea evolutivă a bolii şi nu în ultimul rând_ de calitatea
muşchiului cardiac .

Comisurotomie - intervenţie chirurgicală la nivelul valvulei mitrale (operaţie

practică în caz de stenoză mitrală; lărgirea şi corecţia mitralei se poate efectua pe
cord închis prin toracotomie); operaţia pe cord deschis se practică în caz de
calcifîcări valvulare, recidive ale stenozei mitrale, FA, tromboze întinse.

II. Revascularizarea miocardului după un infarct se face prin următoarele procedee:

1. Angioplastie transluminală pereutanată (PTCA) este dilatarea intraluminalâ a
coronarelor prin abord trascutanat cunoscută şi sub denumirea de cardiologie
intervenţională (nonchimrgicală) .
După angioplastie, care constă în dilatarea cu ajutorul unei sonde cu balon a arterei
coronare stenozate, pentru a împiedica restenozarea se poate introduce o proteză
( un tub) în arteră, cunoscut sub numele “stent” sau endoproteză. De acest
tratament beneficiază 400 000 de cazur anual.
2. In cazuri speciale există posibilitatea de înlăturare a plăcii de aterom care
stenozează artera coronară prin PTCA sau cu ajutorul unui aparat, intervenţia se
numeşte Arterectomie, introdusă după 1990.
3. Bypass aorto - coronarian este o intervenţie pe cord deschis, prin care se creează
un scurt circuit ( şunt) între aortă şi artera coronară lezată distal de leziune.

Înainte de intervenţie se efectuează coronarografie selectivă pentru stabilirea cu

exactitate a localizării obstacolelor arteriale; coronarografia se efectuează cu
substanţă de contrast ultravist introdus prin cateterism pe calea unei artere
periferice (artera humerală sau femurală).
In practica chirurgicală se foloseşte procedeul cu auto-grefon utilizându-se un
fragment din vena safenă internă a bolnavului recoltată de la gambă sau coapsă; un
capăt al grefonului se aplică în aorta ascendentă şi celălalt în artera coronară mai
jos de leziune;
- Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot asocia şi alte tipuri de
intervenţie;
- Se poate folosi şi artera mamară pentru bypass.

4. Revascularizarea prin procedeu transmiocardică TMR -- este o metodă care

foloseşte laserul cu CO2 de mare putere pentru a realiza orificii (20-27) în
muşchiul miocardic în zonă mai puţin irigată cu sânge oxigenat, deoarece arterele
sunt stenozate sau obstinate. Operaţia se face pe cord (închis) bătând, spitalizarea
5-7 zile; intervenţia se realizează prin toracotomie ( 10 cm sau cu un toracoscop).
Acest procedeu se aplică la cei cu reintervenţii pe coronare sau la cei la care sau
epuizat celelalte metode clasice.
5. Transplantul de inimă
6. Bypass-uri arteriale sunt intervenţii chirurgicale ale arterelor; se utilizează ca
proteze artere din material plastic sau vena safenă a pacientului; operaţia constă în
crearea unei căi noi pentru sângele arterial scurt-circuitând artera obstruată.
Exemple : bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.
7. Anevrismectomia = intervenţia chirurgicală de în depărtare a unui anevrism şi
refacerea arterei afectate prin proteză arterială sintetică la arterele mari şi grefe
venoase la cele mici. Anevrismele sunt formaţiuni pseudotumorale(dilatări) ale
arterelor, pulsatile şi pot comprima organele din jur. Evoluţia lor este dramatică
spre tromboză, embolie şi ruptură anevrismului, dacă nu se intervine chirurgical la
timp.
Termeni medicali
Simpatectomie = operaţia de secţionare a fibrelor nervoase autonome care
controlează muşchii voluntari specifici. Este indicată în tulburări circulatorii
arteriale, venoase (boala Raymond, Arterită obliterantă).
Implantologia = înlocuirea organelor bolnave care nu mai pot fi reparate cu
materiale protetice artificiale, proteze valvulare metalice, plase, artere artificiale,
sau biologice- ţesuturi sau organe recoltate de la donatori.
Transplantul de organe = înlocuirea organelor bolnave cu altele de la donator.
Toracotomie = interveţie chirurgicală la nivelul peretelui toracic Sternotomie =
intervenţi chirurgicală de deschidere a toracelui prin incizia sternului Grefa =
reprezintă transferul de ţesuturi, piele, vene, cornee, măduvă pe organismele
afectate. Exemple de transplant, de cord; de rinichi; de ficat; de pancreas.
Şunt = deviere a circulaţiei sângelui datorită unui defect congenital în cazul DSIV
sau DISA; sau deviere prin operaţie.

PREGĂTIREA GENERALĂ A BOLNAVULUI PENTRU OPERAŢIE PE CORD

1) analize de laborator obligatorii:
- Hematologice
- Biochimice -CPK - MB (creatinfosfokinaza)
- Imunologice- inclusiv HIV, ag hbs, ac.Antivirus hcs, rbwsau VDRL;
- Bacteriologice: spută, urină , scaun, exudat faringian;
- Alte secreţii (ginecologice, ORL, tegumentare)
Important
Bolnavul care urmează a fi operat nu trebuie să aibă nici un focar de infecţie!
2) explorări cardiace şi pulmonare:
- Echocardiografii
- Radiografie pulmonară
- Coronarografie la coronarieni
- Cateterism cardiac la valvulari
- Probe de efort; E.K.G., Spirogramă
3) Examene interclinice:
gastroenterologice
urologice
- neurologice ginecologice endocrinologice diabetologice oftalmologice, o.r.l.
psihiatrice
control stomatologic şi tratarea focarelor de infecţie dentare.
4) Monitorizarea funcţiilor vitale
TA, puls, temperatura, respiraţie;
Oximetria.

B) Pregătirea preoperatorie în seara zilei dinaintea intervenţiei:

- pregătirea psihică - încurajarea, liniştirea pacientului; măsurarea funcţiilor vitale :
TA, puls, temperatura, EKG; clismă evacuatoare, baie generală;
raderea părului de pe toata suprafaţa corpului excluzând zona capului; apoi iar baie
generală;
baie dezinfectantă cu betadină prin badijonaj cu tampon fixat pe port tampon pe
toata suprafaţa corpului excluzând zona feţei;
Preanestezie - se administreaza un sedativ.
Dimineaţa înaintea intervenţiei:
- măsurarea şi notarea funcţiilor vitale : TA, puls temperatura, EKG, clisma
evacuatoare;
baie dezinfectantă pe toata suprafaţa corpului cu soluţie Betadine, excluzând zona
feţei; îmbrăcarea cu un halat special; pregătirea psihică,
insoţirea bolnavului la sala de operaţie.
Transportul bolnavului de la sala de operaţie la ATI
Perioada postoperatorie este considerată o perioadă critică care are drept obiectiv
restabilirea independenţei respiratorii şi hemodinamice. Serviciu de terapie
intensivă este anunţat cel puţin cu 30 de minute înainte de venirea bolnavului de la
sală.
Bolnavul se transportă cu un cărucior special prevăzut cu dispozitive pentru
monitor, aparat de ventilaţie, aparate de perfuzie catetere speciale( presiune
venoasă centrala, Swan- Ganz). Bolnavul va fi însoţit de medicul anestezist,
chirurg, asistenţi medicali.
Primirea pacientului din sala de operaţie în ATI
Transferul bolnavului de pe căruţ în patul de la ATI se face ţinând seama de:
trecerea de la ventilaţia mecanică la aparatul de respiraţie artificială de pe secţie;
transferul monitorizării pacientului de la monitorul de transport la monitorul de la
pat; verificarea sondei de intubaţie; verificarea perfuziilor; verificarea drenurilor;
verificarea cateterului pentru măsurarea PVC, a TA pe cale sângerândă;
1. Conectarea la aparatul de respiraţie artificială
• realizarea liniei de ‘zero’ la presiunile monitorizate;
• poziţionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid şi conectarea la
sistemul de aspiraţie .
• poziţionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat şi notarea nivelului
de urină
• verificarea tuturor perfuziilor , a cateterelor, robineţilor şi conexiunilor recoltarea
probelor pentru analize: Ht. , Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK, GGT, uree,
glicemie, coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2, CO2, ionii, glicemie, Ht, Hb);
• solicitarea serviciului de radiologie în vederea efectuării examenului radiologie;
• înregistrarea unui traseu electrocardigrafic în 12 derivaţii; 
• preluarea de informaţii de la medicul anestezist referitoare la eventualele
probleme din sala de operaţie;
• luarea la cunoştinţă a indicaţiilor imediate de tratament;
• consemnarea în f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit
(ex.din 5 în 5 min.sau din 10 în 10 min.).
Fire folosite la intervenţiile pe cord
fire rieresorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO,
ETHIBONT
- fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
- sârme de inox - SURGESTEEL - pentru închis sternul.
Tehnici specifice de îngrijire la ATI:
monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat artificial cel puţin 6-18 ore după
intervenţie;
monitorizarea hemodinamică constă:
- în monitorizare EKG în două derivaţii DII şi V5 ;
monitorizarea TA la început prin metoda invazivă adică sângerândă şi apoi
neinvazivă;
măsurarea PVC',
saturaţia periferică a oxigenului;
monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi în capilarul pulmonar cu ajutorul
cateterului Swan- Ganz; monitorizare presiunii în atriul stâng; urmărirea semnelor
clinice