PUNCTIILE D = definiie, Cl = clasificare, S = scop, I = indicaii, CI= contraindicaii, Pp = pregtirea pacientului, Mn = materiale necesare, Le = loc de elecie, T = tehnic, Au = aciuni

ulterioare tehnicii, AI = accidente i incidente, Pr = pregtirea produsului recoltat, R = reorganizarea locului de munc, N = notare, ! atenie, av. = avantaje, dezav = dezavantaje, Sd = surse de dificultate, Md.as = manifestri de dependen ce trebuie depistate obligatoriu de asistenta medical, Mdx = alte manifestri de dependen, MnV = materiale necesare pentru vizita medical, O = obiective, Rp = rol propriu, Rd = rol delegat, Iv = intervenii, P.a. = prim ajutor, Co = complicaii, i.v. = intravenos, i.m. = intramuscular, s.c. = subcutanat, i.d. = intradermic D Cl S: =  operaia prin care se ptrunde ntr-un vas, ntr-o cavitate natural sau neoformat, ntr-un organ sau orice esut al organismului, cu ajutorul unui ac sau a unui trocar, venoas, arterial, pleural, abdominal, pericardic, articular, rahidian, osoas, a vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, a ventriculului cerebral, puncia biopsic i puncia unor colecii purulente, diagnostic H pentru a stabili prezena sau absena lichidului dintr-o cavitate, explorator H pentru a stabili natura, cantitatea i caracteristicile lichidului existent ntr-o cavitate , H pentru examinarea histo-patologic a fragmentelor de esut obinute prin puncie, terapeutic H puncia evacuatoare, H administrarea de medicamente, lichide hidratante, aer sau alte soluii, asigur recoltarea unor produse biologice i patologice, metode invazive, existnd riscul unor infecii, hemoragii, etc., n funcie de tipul de puncie, n funcie de tipul de puncie, n funcie de puncie, pentru dezinfecia minilor: o ap curent, spun, alcool medicinal, mnui de cauciuc sterile (! la integritatea ambalajului i data de valabilitate), pentru dezinfecia i protecia cmpului cutanat: o ap, spun, aparat de ras, alcool iodat, tinctur de iod, alcool medicinal, pense, porttampon, cmpuri sterile pentru izolarea locului, pentru anestezie local: o soluii anestezice (xilin 1%, clorhidrat de procain 1%, instrumente specifice punciei: o seringi, o ace sterile (tuburi metalice de lungimi i grosimi diferite, cu bizou lung sau scurt), o trocarele (o canul boant asemntoare cu un ac gros cu vrful tiat + mandrenul cu vrf ascuit), alte materiale: o vase colectoare (eprubete, cilindru gradat, lam de microscop, sticl de ceasornic), o materiale pentru pansarea locului punciei (tampoane, comprese sterile, leucoplast, fa), o recipiente pentru colectarea deeurilor (acestea se vor plasa ntotdeauna n acelai loc, departe de materialele sterile - ex. tvia renal se va aeza ntotdeauna pe raftul de jos al cruciorului de tratamente), H explicarea necesitii efecturii tehnicii, H informarea corect a pacientului i asigurarea confortului psihic necesar, const n asigurarea poziiei corespunztoare fiecrei puncii,

 Av Dv I CI Le Mn:  

Pp:

psihic fizic

47

PUNCTIILE T:

executat de:

o asistenta medical - puncia venoas, o de medic ajutat de 1-2 asistente - celelalte puncii, asistenta: - dezinfecteaz locul punciei dezinfecie de tip I (alcool) sau tip III (splare, radere, degresare i badijonare) a cmpului cutanat, - protejeaz patul sau masa pe care se execut puncia, - supravegheaz pacientul n timpul punciei, - ngrijete locul punciei, - nmneaz medicului instrumentele (n condiii de asepsie), - ajut medicul la recoltarea i evacuarea produselor din cavitatea puncionat, Au: pacientul: e instalat comod n pat, supravegheat, Pr,R se eticheteaz eprubetele, se completeaz formularele de trimitere pentru examenele de laborator, se msoar cantitatea, materialele refolosibile: se dezinfecteaz, se spal i se pregtesc pentru o nou sterilizare, deeurile: se ndeprteaz cu atenie i responsabilitate: o seringile folosite cu acul montat, instrumentele ascuite folosite se ndeprteaz prin depozitarea n recipiente de colectare de PVC, incasabile i rezistente, o recipientele pline trebuie s prezinte un sistem sigur de nchidere, AI puncia alb: o cantitate mic de lichid (acul depete lichidul), o lichid de consisten mult prea mare fa de diametrul acului, hemoragie prin puncionarea unui vas, infectarea cavitii, N se face n FO sau foaia de temperatur, menionndu-se cantitatea de lichid evacuat, aspectul lui, puncia alb, ! se verific nainte de utilizare (integritatea ambalajului, data expirrii valabilitii sterilizrii), o materialele de unic folosin, o materialul moale - existent n casolete, o instrumentarul sterilizat, trebuie evitat atingerea produsului evacuat din cavitate - risc de mbolnvire profesional Desen: acul Haindl - lungimea i grosimea acelor Nr. Culoare Utilizare lungim diametrul Gauge e mm mm 1 galben injecii i.m. 35-40 0.90 20 2 verde injecii i.v., recoltarea sngelui 0.80 21 12 negru injecii s.c. cu cantiti mari i pentru tegumente 30-32 0.70 22 14 lila ngroate 0.60 23 16 albastru injecii s.c. cu un unghi de injectare mai mic de 45* 25-35 0.60 23 18 portocaliu 20 verde injecii s.c., i.d. 20-22 0.40 27 injectarea insulinei sau heparinei (unghi de injectare de 900) 12-14 0.40-0.45 26 1. Puncia venoas: D = crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie S:  diagnostic H recoltarea sngelui pentru examene de laborator-biochimice, hematologie, serologie i bacteorologie,  terapeutic H administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase, H recoltarea sngelui n vederea autotransfuzrii, H transfuzie de snge sau derivate ale sngelui, H sngerare, Av obinerea de produse biologice pentru determinarea parametrilor biologici, se pot administra medicamente la care dorim ca aciunea s se fac ct mai rapid i absorbia s fie ct mai mare, 48

PUNCTIILE Dv I CI   


 Le

metod invaziv, necesit o tehnic bun, administrarea unor medicamente, soluii izotone, hipertone, edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial - cnd e indicat sngerarea (300- 500 ml), toate cazurile n care e indicat transfuzia (hemoragii, anemie), pentru abordul venos periferic: o celulit, tromboflebit, fistula arterio-venoas, pentru abordul venos central: o celulit, tromboflebit, antecedente chirurgicale locale, radioterapie local, tulburri de coagulare, protez vascular, vena cefalic: o avantaje: dimensiunea mare a venei, uor accesibil, poate fi palpat, o dezavantaje: poate fi mascat de tendoane, puncionarea defectuoas poate afecta micarea articular, vena bazilic: o avantaje: ven de dimensiuni mari, poate fi uor palpat, o dezavantaje: acces dificil datorit localizrii, alterarea mobilitii articulare, greu de supravegheat locul punciei de ctre pacient, vena median: o avantaje: dimensiuni medii, uor accesibil, uor de fixat, o dezavantaje: poate fi dificil de vizualizat i palpat, puncionarea poate fi dureroas, venele de pe faa dorsal a minii: o avantaje: localizare distal, pot fi uor vizualitate i palpate, uor accesibile, o dezavantaje: poziie incomod a minii, mai mici dect a venelor antebraului, turgor diminuat, esut subcutanat diminuat la vrstnici sau n exces la copii, venele subclaviculare - n unghiul costo-clavicular, razant la marginea inferioar a claviculei la unirea treimii medii cu cea intern: o avantaje: uor accesibil, suprafa plat pentru meninerea pansamentului, delimitare anatomic bun, o dezavantaje: datorit contracie musculaturii locale canula poate fi rupt, venele supraclaviculare: o avantaje: distan mic de la tegument la ven, uor accesibil, o dezavantaje: asociere frecvent cu pneumotorax, hemotorax, hidrotorax, alterarea plexului nervului brahial, ductului toracic, venele femurale - la 2 cm sub arcada crural (spre interior fa de arter): o avantaje: abordabil n urgene, o dezavantaje: pansament greu de fixat, frecvena mare a infeciilor, trombozelor, venele maleolare interne: o avantaje: uor accesibile, o dezavantaje: necesit o poziie incomod, venele jugulare i epicraniene - mai ales la sugar i copilul mic: o avantaje: uor accesibile la copil, o dezavantaje: necesit o bine cunoatere a tehnicii, vena jugular intern - n centrul triunghiului Sdillot - unghiul format de cele 2 inserii ale muchiului sterno-cleido-mastoidian: o avantaje: dimensiuni mari, uor accesibil, traseu direct spre vena cav superioar, o dezavantaje: afectarea arterelor carotide, complicaii mai frecvente dect n abordarea subclaviei, vena jugular extern: locul de ncruciare cu marginea extern a muchiului sterno-cleido-mastoidian: o avantaje: ven mare, uor accesibil n situaiile de urgen, o dezavantaje: imobilizarea gtului, pansament greu de meninut, necesit o tehnic foarte bun, reeaua venoas dorsal a piciorului: o avantaje: uor accesibil, o dezavantaje: poate s nu fie uor palpabil datorit vrstei sau datorit modificrilor induse 49

PUNCTIILE de unele afeciuni, greu de imobilizat regiunea, limitarea mobilitii, venele safene (mare i mic): o avantaje: vene largi, uor vizibile sau palpabile, o dezavantaje: apar frecvent complicaii, de protecie: o muama, alez, pentru fixarea locului de elecie: o pern elastic pentru sprijinirea braului, o atel dac vena aleas este deasupra unei articulaii i puncionarea venei se face n scopul unei perfuzii sau transfuzii, (atenie, metoda de fixare - faa sau scai, s nu aib efect de garou), pentru dezinfecia tegumentului: alcool etilic, betadin, tinctur de iod, instrumentar i materiale sterile: o pense, mnui chirurgicale, tampoane, o ace de 25-30 mm, diametru 6/10, 7/10, 10/10 mm, o seringi, o canule venoase (cateter sau branul) pentru cateterizarea venei; se aleg n funcie de mrimea venei i de scopul propus: i terapie medicamentoas - de obicei cateter mic, i rehidratare - cu ct diametrul e mai mare cu att debitul fluidelor e mai mare, - debite aproximative/minut, n funcie de diametrul branulei 22 G 18 G 16 G 14 G Dimensiune n Gauge 31 ml 80 ml 170 ml 213 ml Fluxuri aproximative i branulele mici au o proprietate special care le face mai dificil de inserat; nvai s le folosii n situaii calme, nu de urgen, alte materiale: o garou sau band Esmarch, o eprubete uscate i etichetate, o cilindru gradat, o fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, o tvia renal (materialele se vor pregti n funcie de scopul punciei), o medii de cultur, psihic H explicarea necesitii administrrii medicamentului, H se informeaz asupra scopului punciei, fizic poziia: o pentru puncia la venele braului, antebraului se aeaz n decubitul dorsal poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru persoana ce execut puncia, o pentru puncionarea venelor jugulare, pacientul se aeaz n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 150, cu capul ntors contralateral, o pentru vena femural: n decubit dorsal, cu membrele inferioare n abducie i rotaie extern, o pentru vena subclavie: n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 150, cu capul ntors contralateral, cu un rulou ntre omoplai i braele de-a lungul corpului, se examineaz calitatea i starea venelor, se ndeprteaz hainele care mpiedic circulaia de ntoarcere, se protejeaz patul cu o muama, se aeaz braul pe perini n abducie i extensie maxim, se degreseaz i dezinfecteaz tegumentele, se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a o ntrerupe pe cea arterial, pacientul va strnge pumnul, venele devenind astfel turgescene, efectuat de: asistenta medical n puncionarea vaselor periferice sau de medic pentru cele centrale, aciuni premergtoare: o splare cu ap i spun, mbrcarea mnuilor, 50

Mn:

Pp:

T:

PUNCTIILE poziia asistentei: vis-a-vis de bolnav, o fixarea venei cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, comprimnd i tracionnd n jos esuturilor vecine, poziia seringii: cu gradaiile i acul ataat cu bizoul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor, tehnica propriu-zis: o se ptrunde cu acul traversnd tegumentul (oblic sub un unghi de 30 grade), peretele venos, pn cnd apare senzaia de naintare n gol, o se schimb direcia acului pentru a ptrunde 1 -2 cm n lumenul venei, o se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu sering, o se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie, o n caz de sngerare, se prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat pe bra, terminarea tehnicii: o se ndeprteaz staza venoas prin desfacerea garoului i a pumnului, o se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului, o se retrage brusc acul, o se comprim locul punciei 1- 3 minute, braul fiind n poziie vertical, recoltarea cu sistem vacutainer: o se ine acul n carcasa sa protectoare cu ambele mini; carcasa protectoare poate avea trei culori n funcie de diametrul acului: galben-20G (0,9 mm), verde-21G (0,8 mm), negru 22G (0,7 mm), o se verific integritatea benzii de siguran dintre partea alb i cea colorat, o se efectueaz o micare de rotaie dintr-o parte spre cealalt, o se nurubeaz acul n holder fr a se scoate carcasa protectoare a acului de puncie, o se respect ordinea recoltrii n flacoane: flacoane pentru hemocultur, flacoane fr aditivi, flacoane pentru studiul coagulrii (citrat, diatube-h), alte tuburi cu aditivi (EDTA, heparina, trombina), o se introduce primul tub n holder, fr a se perfora dopul acestuia, o se ine ansamblul format din holder i tub ntre degetul mare i index, o se puncioneaz vena, o n timp ce arttorul i mediusul opun rezistena pe cele 2 aripioare ale corpului, cu policele se mpinge flaconul n holder ca pentru o injecie cu o sering; nu se exercit presiune asupra acului aflat n ven, o cnd n tub s-a recoltat cantitatea potrivit de snge, se schimb flaconul, cu cealalt mn, meninnd holderul imobil, o se omogenizeaz coninutul tubului, ! Dac sngele nu se scurge n tub:  v asigurai c tubul este corect mpins n holder: o sngele - curge (acul nu perforase dopul) se termin recoltarea, o nu curge: se trece la etapa urmtoare,  mpingei uor acul ncercnd s intrai n ven: o sngele - curge (acul nu intrase suficient n ven), o nu curge: se trece la etapa urmtoare,  rsucii acul cu 1800: o sngele - curge (peretele intern al venei ader la orificiul acului, o nu curge: se trece la etapa urmtoare,  retragei cu atenie acul, dar fr a-l scoate din ven: o sngele - curge (acul traversase vena)- desfacei garoul, o nu curge: se trece la etapa urmtoare,  scoatei tubul pentru a lsa vena s revin la forma iniial, apoi reintroducei tubul: o sngele - curge (vena era colabat),
o

51

PUNCTIILE o nu curge: se trece la etapa urmtoare,

scoatei acul dup desfacerea garoului i cutai alt loc de puncie (vena este n ntregime colabat
sau acul este lng ven), toaleta local a tegumentului, Au: schimbarea lenjeriei dac este murdar, asigurarea unei poziii comode n pat, supravegherea pacientului, Pr,R produsul recoltat: o transportul la laborator se face ct mai rapid, o se eticheteaz, se nsoete de biletul de trimitere, reorganizarea locului de munc: o ndeprtarea materialului de protecie, o ndeprtarea materialului folosit n condiii de siguran (colectare n cutii speciale care vor fi transportate la incinerator), o se dezinfecteaz instrumentarul folosit i se pregtete pentru sterilizare (cel care nu e de unic folosin), hematom - se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minute, AI strpungerea venei (perforarea peretelui opus)- se retrage acul n lumenul venei, ameeli, paloare, lipotimie - se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern, se anun medicul, extravazarea soluiei perfuzabile, tromboz venoas, septicemie, lezarea venei, arterei, canalului limfatic sau nervului adiacent, crearea unei ci false, embolie gazoas, N notarea n foaia de temperatur sau de observaie, ! pentru evidenierea venelor: o la care nu se poate aplica garoul se face o presiune digital pe traiectul venei deasupra locului punciei (n sensul circulaiei venoase), o se fac micri n sensul circulaiei de ntoarcere cu partea cubital a minii pe faa anterioar a antebraului, o aducei membrul la marginea patului i poziionai-l decliv fa de restul corpului, o frecionai, masai cu un unguent cu aciune vasodilatatoare, o scufundai antebraul i mna n apa cald, prin puncia venoas, se pot fixa pe cale transcutanat catetere din material plastic - ace Braunulen sau Venflons (cateterul este introdus n lumenul acului cu care se face puncia, dup puncionarea venei acul se retrage rmnnd numai cateterul), se utilizeaz numai materiale de unic folosin, NU se puncioneaz vena din lateral, trebuie evitate urmtoarele erori de tehnic: o puncionarea venei cu acul avnd bizoul n jos, o manevrarea incorect a instrumentului steril, o atingerea produsului recoltat (puncia crend o legtur direct ntre mediul exterior i sistemul vascular pot intra i iei germeni patogeni), o flectarea antebraului pe bra cu tamponul la plica cotului, deoarece mpiedic nchiderea plgii venoase, favoriznd revrsarea sngelui, !Atenie: o sunt de preferat venele pe suprafa ntins, cu traiect drept, nu peste articulaii, o de multe ori, o ven care se poate palpa e de preferat uneia care doar se vede, o atenie - la persoanele n vrst, venele se vd bine dar sunt foarte fragile, o folosii venele cele mai distale, o folosii venele membrelor inferioare doar n cazuri extreme, o nu v grbii n a alege vena de puncionat, o verificai staza (trebuie s fie doar venoas pentru a permite umplerea venelor), o dac dup montarea garoului pacientul are senzaia de rece sau prezint frisoane, se slbete garoul care este fie prea strns, fie a fost pus de prea mult timp, o dac ntre extremitatea braului i garou apare o cianoza se slbete de asemenea garoul, o staz venoas prea lung (mai mult de 3 min.) antreneaz modificri ale parametrilor biologici, 2. Puncia arterial: 52

PUNCTIILE D S: = crearea unei ci de acces cu o arter prin intermediul unui ac de puncie,  diagnostic H analiza gazelor sanguine, H introducerea substanelor de contrast pentru examenul radiologic arteriografie, H msurarea direct, pe cale sngernd a TA,  terapeutic H injectarea medicamentelor cu aciune vasodilatatoare, H epurare extrarenal n condiii de urgen prin introducerea unui cateter cu dublu curent n artera femural, permite abordarea sistemului arterial i determinarea valorii gazelor sanguine, metod invaziv, tehnic dificil,  tulburri ale compoziiei gazelor sanguine,  arteriografie,  administrarea vasodilatatoarelor n arteriopatii,  ocul hemoragic grav - transfuzia intraarterial,  hemodializa n condiii de urgen i la bolnavii n colaps,  infecii, tulburri de coagulare,  hipertensiune arterial necontrolat, artera femural, artera humeral, artera radial, artera cubital, de protecie: muama, alez, pentru dezinfecie tip II: tinctur de iod, alcool medicinal, instrumentar i materiale sterile: o ace de mrimi diferite n funcie de artera puncionat, o seringi (heparinizate pentru examenul gazelor sanguine), o seringi pentru injectarea substanelor de contrast i anestezice, o mnui, pense, comprese, tampoane, cmp chirurgical, medicamente: soluii anestezice, substane de contrast, alte materiale: eprubete, scule cu nisip, tvi renal, psihic H i se explic scopul punciei, poziia n care va sta n timpul punciei i dup, H este ajutat s i exprime frica, teama, H i se va insufla ncredere n echipa medical, H i se acord tot sprijinul moral necesar, fizic loc de elecie: artera femural, humeral, radial, cubital, poziia: o pentru puncia arterei femurale, pacientul st n decubit dorsal pe un plan tare cu coapsa n extensie, o pentru puncia arterei radiale, pacientul n decubit dorsal cu mna ntins, cu articulaia pumnului n hiperextensie sprijinit pe un scule cu nisip-sub regiunea puncionat, se examineaz calitatea i starea arterelor, se protejeaz patul cu o muama, se degreseaz i dezinfecteaz tegumentele, este executat de medic ajutat de asistent; cei doi se spl pe mini, se dezinfecteaz, mbrc mnui sterile, medicul: o alege locul punciei, o face anestezia local, o acoper locul punciei cu cmpul steril, o execut puncia, o retrage acul de puncie, asistenta: abord arter brahial o dezinfecteaz locul punciei, o servete mnuile sterile, servete cmpul steril, o prepar seringa cu acul de puncie i le servete n mod aseptic, o menine pacientul n poziia dat, o l supravegheaz, 53

Av Dv I

CI Le

Mn:

Pp:

T:

PUNCTIILE

tampon compresiv, meninndu-l 5 minute, dup care aplic pansament uscat pe care-l comprim cu un scule cu nisip de 1-5 kg n funcie de arter, pacientul este aezat ntr-o poziie comod n pat, Au: repaus de 1-6 ore; asistenta medical va controla locul punciei i aspectul pansamentului i supravegheaz n continuare pacientul (inclusiv temperatura local), Pr,R pregtirea sngelui pentru examen de laborator: sngele recoltat se ferete de contactul cu aerul, recipientele vor fi etichetate i trimise la laborator, reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie, AI n timpul punciei: o puncionarea altor formaiuni, o hemoragie, o injectare periarterial, etc. dup puncie: o hemoragii, hematoame cu compresiunea esuturilor, o obstrucie vascular din cauza spasmelor i trombozelor, o abcese, fistule arterio-venoase, N notarea punciei n foaia de observaie, ! prin puncia arterial, se poate introduce un cateter n vederea unor explorri ale parametrilor sngelui arterial, de evitat: atingerea produsului, pentru a preveni mbolnvirea persoanelor care lucreaz cu sngele, 3. Puncia pleural sau toracocenteza: D = stabilirea unei legturi ntre cavitatea pleural i mediul exterior prin intermediul unui ac,  diagnostic H punerea n eviden a prezenei lichidului pleural, S: explorator: H recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativ i calitativ (elemente figurate ale sngelui, dozarea proteinelor, glucozei sau amilazelor, evidenierea celulelor maligne) i pentru examen bacteriologic, H recoltarea pentru biopsie pleural,  terapeutic H evacuarea lichidului, aerului, H administrarea medicamentelor n cavitatea pleural (antibiotice, citostatice) dup splarea cavitii, Av asigur posibilitatea explorrii lichidului pleural, Dv metod invaziv,  boli inflamatorii sau tumori pulmonare, I  insuficiena cardiac nsoit de colecii lichidiene n cavitatea pleural,  pneumotorax cu supap,  hemotorax,  chilotorax,  colecii pleurale cronice,  revrsate pleurale neoplazice pentru instilare de ageni chimioterapici sau sclerozani,  instilare intrapleural de ageni sclerozani, CI  tulburri de coagulare a sngelui hemofilie,  tratament cu anticoagulante,  pneumotorax traumatic ventilat mecanic, Le se alege dup coninutul spaiului pleural: o pleurezie nenchistat - n spaiu VII-VIII intercostal pe linia axilar posterioar sau scapular, o pleurezie nchistat - n zona de matitate, o coleciile purulente i tuberculoase - ct mai aproape de nivelul lor superior (evit fistulizarea), o pentru extragerea aerului - spaiul II intercostal pe linia medio-clavicular, puncia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punciei, Mn: materiale nesterile: o de protecie a patului: muama, alez, o pentru dezinfecia tegumentului - tip II (tinctur de iod, spirt sanitar), 54

! la orice modificare asistenta anun medicul, medicul retrage acul, iar asistenta aplic un

aplic tamponul compresiv pe care l ine cu pensa porttampon 5 minute,

PUNCTIILE aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, o tvia renal, instrumentele i materiale sterile: o 2-3 ace de 10 cm lungime (calibru 16 sau 18 G), cu diametrul de 1mm; o trocar din metal sau canulele din teflon, (dup scoaterea mandrenului ne mai existnd pericolul lezrii plmnului), o 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml i ac pentru anestezie (20 G), robinet cu 3 ci, o pense, mnui, cmp chirurgical, tampoane, comprese, alte materiale: o romplast, eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tvia renal, pentru drenajul pleural o dispozitiv de drenaj sub ap (a la Beclere sau Bulau) - asigur aspiraia pasiv a fluidelor intratoracice i constituie o supap de siguran mpotriva ptrunderii intratoracice a aerului sau sngelui evacuat, o un flacon de 1500-2000 ml, prevzut cu un dop cu dou orificii: printr-unul din ele coboar pn aproape de fundul borcanului un tub pentru evacuarea lichidului sau a aerului din cavitatea pleural, iar prin cellalt, un tub mai scurt permite evacuarea aerului, pe msur ce lichidul pleural se acumuleaz n flacon, o 1/4 din flacon se umple cu soluie de cloramin sau ap distilat, tubul aflndu-se pe 5 cm sub nivelul lichidului, o acul de toracocentez se racordeaz la flaconul de drenaj cu ajutorul unui tub de plastic, transparent, lung de 70-80 cm., medicamente: atropina, morfina, tonice-cardiace, soluii anestezice, xilin 1%, novocain 1%, materiale pentru reacia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilat, soluie de acid acetic glacial, pipete, psihic H explicarea necesitii efecturii tehnicii, H este important ca pacientul s fie avertizat s nu se mite n momentul introducerii acului pentru a preveni leziuni ale plmnului sau pleurei; n momentul puncionrii pleurei poate aprea o durere vie dup descrierea pacienilor, fizic se administreaz cu 30 min. naintea punciei 1 fiol atropin (scade excitabilitatea general i a nervului pneumogastric) + 1 fiol diazepam, efectuarea unei radiografii PA, L pentru localizarea coleciei pleurale, poziie: o eznd la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un scunel, cu mna de partea bolnav ridicat peste cap pn la urechea opus sau cu trunchiul uor aplecat n fa, cu antebraele flectate pe brae, cu minile la ceaf, coatele nainte, o clare pe un scaun cu sptar, antebraele fiind sprijinite pe sptarul scaunului (cei cu stare bun), o decubit lateral, pe partea sntoas, la marginea patului pacienii (cei n stare grav), se face de ctre medic, ajutat de dou asistente medicale, se desfoar n salon sau n sala de tratamente, ! dac aspirarea lichidului pleural se face alternativ cu 2 seringi de 20 ml, demontarea i adaptarea lor repetat permite ptrunderea unei cantiti necontrolabile de aer, se pot folosi robinei cu 3 ci sau aparatele aspiratoare, De evitat: o evacuarea unei cantiti de lichid pleural mai mare de 1000-1200ml, o evacuarea complet a lichidului pleural pentru a mpiedica formarea aderenelor, medicul i spal minile, le dezinfecteaz, stabilete locul punciei, mbrac mnuile sterile, efectueaz anestezia, ateapt efectul anesteziei, aeaz cmpul chirurgical n jurul toracelui sub locul punciei, execut puncia, aspir lichidul, introduce soluiile medicamentoase, retrage acul de puncie, asistenta I o i spal minile, le dezinfecteaz, o pregtete radiografia pacientului,
o

Pp:

T:

55

PUNCTIILE o o o o o o o o o o asistenta II servete medicul cu mnui sterile, pregtete locul punciei, servete seringa cu anestezic, mnuile chirurgicale, apoi cmpul chirurgical, servete acul de puncie adaptat la sering, dezinfecteaz locul punciei, preia seringa cu lichid i l introduce n eprubete, servete aparatul aspirator, servete seringa cu soluie medicamentoas n funcie de scopul punciei, dezinfecteaz locul i l comprim cu un tampon steril, aplic pansament uscat fixat cu romplast, ajut pacientul, cu micri blnde, s se aeze n pat, nvelete pacientul,

i spal minile, le dezinfecteaz, administreaz o fiol atropin cu 30 minute naintea punciei, aeaz muamaua, aleza, pe masa de puncie, dezbrac toracele pacientului, aeaz pacientul n poziie corespunztoare locului ales, menine pacientul, l supravegheaz, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia,

toracocenteza prin sifonaj:

Au: o cu un trocar prelungit cu un tub lung de cauciuc cu pereii rigizi o captul liber al tubului ntr-un recipient cu lichid aezat mai jos dect locul punciei toracocenteza prin trocarul cu supap o cu trocar simplu acoperit de un deget de la o mnu de cauciuc n care s-a practicat un mic orificiu repausul la pat; se supravegheaz periodic pulsul, tensiunea arterial, respiraia, culoarea tegumentelor, se informeaz imediat medicul n cazul modificrilor de tipul: cianozei, dispneei, tahicardiei, secreiilor bronhice transportul lichidului pleural la laborator, o lichidul se examineaz: macroscopic - culoarea, aspectul i cantitatea lichidului extras; C seros sau serocitrin; este limpede, galben deschis, avnd cauze inflamatoare (tuberculoza); sau avnd drept cauz o tulburare circulatorie (insuficiena cardiac, cancer pulmonar), C tulbure - lichidul poate fi purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent, C hemoragic sau sero-hemoragic; este roz sau rou intens n hemoragiile pleurale i pleurezia hemoragic, biochimic - reacia Rivalta: C n paharul conic se pun 50 ml de ap i o pictur de acid acetic, glacial, se adaug 1-2 picturi din lichidul de cercetat, C reacia este pozitiv cnd pictura de lichid se transform ntr-un nor ca un fum de igar- lichidul pleural este bogat n albumine - exsudat; C reacia este negativ cnd pictura de lichid cade n pahar fr s produc modificare - lichidul srac n albumine transsudat, o pentru dozarea cantitii de albumin, pentru examen citologic i bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator, reorganizarea locului de munc conform regulilor obinuite, minore: o durere la locul punciei pleurale, tuse, puncie alb, majore: o hemoragii intrapleurale, rupturi pleuro-pulmonare, o lipotimie, colaps - se suspend tehnica, se aeaz pacientul n decubit dorsal, se administreaz analeptice cardio-respiratorii, 56

Pr,R

AI

PUNCTIILE edem pulmonar acut, determinat de evacuarea rapid a lichidului - se ntrerupe puncia, se administreaz tonice cardiace i diuretice, o pneumotorax, o infecia cavitii pleurale, embolie gazoas, o lezarea ficatului sau a splinei, o tulburri vagale (sincope), o moarte subit, N notarea n foaia de observaie, ! se recurge la puncie cnd cantitatea revrsatului pleural depete 1,5 l i exercit o presiune ! asupra inimii i plmnului, mpiedicndu-le funciile, aspirarea lichidului pleural se face alternativ cu 2 seringi de 20 ml, dar demontarea i adaptarea lor repetat la acul de puncie traumatizeaz pacientul i permite ptrunderea unei cantiti necontrolabile de aer, se pot folosi robinei cu 3 ci, aparatele aspiratoare nltur neajunsul aspiraiei cu sering, ! De evitat: evacuarea unei cantiti de lichid pleural mai mare de 1000-1200 ml, evacuarea complet a lichidului pleural pentru a mpiedica formarea aderenelor, ! Dac pacientul tuete se ncetinete sau chiar ntrerupe puncia, 4. Puncia abdominal = paracenteza = puncia peritoneal D = const n stabilirea unei legturi ntre cavitatea peritoneal i exterior, S:  diagnostic H punere n eviden a lichidului peritoneal i recoltarea acestuia pentru explorator: examinarea sa macroscopic i microscopic n vederea stabilirii naturii sale,  terapeutic H evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive, H pentru efectuarea dializei peritoneale, Av asigur evaluarea cavitii pleurale, Dv metod invaziv, I  ascitele masive sau cele care nu se resorb prin metode obinuite de tratament,  traumatismele nchise ale viscerelor abdominale (hemoperitoneu),  obstacole n circulaia portal (n ciroza hepatic, insuficiena cardiac, tumorile peritoneale),  hemoragii interne posttraumatice,  sarcin extrauterin rupt,  chiste ovariene hematice fisurate,  abcese n cavitatea peritoneal, CI  chisturi ovariene mari, sarcina, hidronefroza;  se execut cu pruden la pacienii cu diateze hemoragice i n precom;  coleciile de lichid nchistate (se evacueaz numai chirurgical),  distensii gazoase mari ale intestinului,  multiple operaii abdominale, Le pe linia Monroe Richter - n fosa iliac stng, la punctul de unire a 1/3 externe cu cea mijlocie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng, pe linia ombilico-pubian, la mijlocul ei, Mn: nesterile: o de protecie a patului pe care se execut puncia, o pentru dezinfecia tegumentului, o paravan, o pentru ngrijirea locului punciei-cearceaf mpturit pe lungime, romplast, o pentru recoltarea i colectarea lichidului (cilindru gradat, gleat gradat de 10 l), instrumente i materiale sterile: o ace roz sau pentru pacienii supraponderali de peridural, ace de 5-6 mm, o seringi de 5 i 20 ml, o pense hemostatice, cmp chirurgical, mnui chirurgicale, comprese, tampoane, tuburi prelungitoare; o pentru recoltarea i colectarea lichidului (eprubete), o substane medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace, Pp: psihic H se informeaz asupra necesitii punciei, i se asigur securitatea i intimitatea, fizic se invit s urineze (dac este cazul se va face sondaj vezical), se dezbrac regiunea abdominal, se aeaz pacientul n poziie decubit lateral stng n pat, peste cearaful mpturit n o 57

PUNCTIILE lung, cu flancul stng la marginea patului i trunchiul uor ridicat, pacientul poate fi aezat i n poziie semieznd, n fotoliu, se msoar circumferina abdominal, se face de ctre medic, ajutat de una-dou asistente, se deruleaz n salon sau n sala de tratamente, medicul: o i spal minile, le dezinfecteaz, o alege locul punciei, o face anestezia local, o protejeaz locul punciei cu cmpul steril, o execut puncia, o adapteaz tubul prelungitor, o retrage acul, asistenta I: o i spal minile, le dezinfecteaz, o pregtete patul cu muama, aleza, cearaf, o aeaz pacientul n poziie corespunztoare locului ales, o pregtete locul punciei, dezinfecie tip II (dezinfecie cu alcool, apoi cu tinctur de iod, pe o suprafa de 10 x 10cm, o servete seringa ncrcat cu anestezic (novocain), o servete mnuile chirurgicale medicului, o servete cmpul chirurgical, o dezinfecteaz locul punciei, o servete acul de puncie cu tinctur de iod), o recolteaz n eprubete lichidul de ascit; o servete tubul prelungitor al acului (pentru evacuare), o supravegheaz scurgerea lichidului n vasul colector, o schimb poziia pacientului dac se ntrerupe scurgerea lichidului, o dezinfecteaz locul punciei, o face o cut a pielii, o aplic pansament uscat compresiv, asistenta II: o i spal minile, le dezinfecteaz, o menine pacientul n poziia dat, o supravegheaz permanent faciesul, respiraia, starea bolnavului, o strnge cearceaful n jurul abdomenului, fixndu-l cu ace de siguran, se aeaz comod n pat, astfel ca locul punciei s fie ct mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului i scurgerea lichidului n continuare, se asigur o temperatur optim n ncpere i linite, dup 6 ore se ndeprteaz cearaful strns n jurul abdomenului, se msoar circumferina abdominal i se noteaz, se suplinete pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale, se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, se noteaz valorile nregistrate n primele 24 de ore, pansamentul se schimb, respectnd msurile de asepsie, pregtirea produsului recoltat: o examenul macroscopic const n msurarea cantitii de lichid evacuat, aprecierea aspectului lui, determinarea densitii, o reacia Rivalta (vezi puncia pleural), examenul citologic, bacteriologic, biochimiceprubetele cu lichid, etichetate, se trimit la laborator, reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, colaps vascular prin decomprimarea brusc a cavitii abdominale, peritonita (perforarea intestinului), persistenta orificiului de puncie prin care se scurge lichid, hemoperitoneu, hematom, insuficien renal funcional (pierderea unei cantiti mari de albumin), fistul ascitic,

T:

Au:

Pr,R

AI

58

PUNCTIILE hipoproteinemie, melen, N n foaia de observaie, se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat puncia, se noteaz circumferina abdominal nainte i dup evacuarea lichidului, ! dac scurgerea lichidului se oprete brusc, se restabilete prin schimbarea poziiei pacientului, sau se introduce mandrinul bont pentru a ndeprta o ans intestinal sau flocoanele de fibrin care acoper orificiul canulei trocarului, viteza de scurgere a lichidului este de 1litru la 15 minute, la prima paracentez se evacueaz o cantitate de maximum 4-5 litri, ulterior i 10 litri, se obinuiete mrirea cantitii de lichid de ascit evacuat dup administrarea de Albumin uman 20% (100 ml Albumin pentru fiecare 1000 ml lichid evacuat), De evitat: decomprimarea brusc a cavitii abdominale, punciile evacuatoare repetate, deoarece duc la stri de hipoproteinemie i caectizeaz, 5. Puncia pericardic: D = ptrunderea cu un ac n cavitatea pericardic, care se transform din spaiu virtual n cavitate real, prin acumularea sngelui lichidului de transsudaie S:  diagnostic H constatarea prezentei lichidului n cavitatea pericardic, explorator H recoltarea lichidului pentru examinare n vederea stabilirii naturii sale,  terapeutic H evacuarea lichidului acumulat, H introducerea substanelor medicamentoase dup evacuarea lichidului, Av posibilitate de evaluare a spaiului pericardic, Dv metod invaziv, I  pericardit exsudativ, CI  pericardit constrictiv, Le spaiul V intercostal stng la 6 cm de marginea sternului n cazul punciei exploratoare; spaiul VI-VII la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea medio-clavicular stng, n cazul n care cantitatea de lichid este mare (dup un control radiologic); la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind n poziie semieznd, n cazul punciei evacuatoare (calea epigastric), Mn: aceleai materiale ca i pentru puncia pleural, n afara aparatelor aspiratoare, acul de puncie are o lungime de 8- 10 cm, Pp: psihic H explicarea necesitatea tehnicii, fizic se face un examen radiologic al toracelui; oxigenoterapie; poziia n funcie de scopul punciei i cantitatea de lichid existent, o semieznd, pentru puncia evacuatoare, o decubit dorsal, n celelalte cazuri, T: se face de ctre medic, ajutat de dou asistente, medicul: H i spal minile, stabilete locul punciei, efectueaz anestezia, aeaz cmpul sub locul punciei, aspir lichidul, retrage acul de puncie, asistenta I: H pregtete radiografia pacientului, H i spal minile, H pregtete locul punciei, dezinfecie tip II, H servete seringa cu anestezic, mnuile chirurgicale, cmpul chirurgical, H servete seringa cu acul de puncie, H preia seringa cu lichid pe care l introduce n eprubete, H dezinfecteaz locul punciei, H aplic pansament steril, uscat la locul punciei, fixat cu benzi de romplast, H aeaz pacientul n decubit dorsal cu toracele uor ridicat, asistenta II: H administreaz o fiol de atropin cu 30 min. nainte, H i spal minile, H aeaz materialul de protecie pe pat, H dezbrac toracele pacientului, H aeaz pacientul n poziia recomandat de medic, 59

PUNCTIILE H menine pacientul n poziia dat, H menine pacientul imobilizndu-i braele, H supravegheaz culoarea feei, respiraia, pulsul, apariia dispneei, Au: se asigur repausul fizic i psihic, se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, comprese reci n regiunea precordial (dac se presupune o hemoragie intrapericardic), se administreaz la indicaia medicului - tonice-cardiace, Pr,R ca i pentru lichidul pleural, AI ptrunderea acului n miocard (apar micri ale acului sincrone cu micrile inimii), insuficien cardiac prin decomprimarea brusc a cavitii pericardice, infecii ale mediastinului - dac coninutul pericardic este septic, oc pericardic, N Notarea n foaia de observaie, cantitatea i aspectul lichidului extras i eventualele accidente survenite, ! n timpul punciei, pacientul trebuie s fie imobilizat pentru a se preveni orice deviere de la poziia dat, fapt ce poate avea urmri periculoase prin lezarea inimii sau a vaselor mari, 6. Puncia rahidian: D = reprezint ptrunderea cu un ac n spaiul subarahnoidian, printre vertebre S:  diagnostic H msurarea presiunii lichidului cefalorahidian, explorator H recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator, H injectarea de substane radioopace pentru examenul radiologic al mduvei (aer sau substane pe baz de iod),  terapeutic H decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian, H introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n spaiul subarahnoidian, H scop anestezic: introducerea substanelor anestezice-rahianestezia, Av asigur evaluarea lichidului cefalo-rahidian, Dv metod invaziv, I  boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita, encefalita), scleroza multipl,  hemoragie subarahonidian,  tumori cerebrale maligne,  intervenii chirurgicale - cu scop anestezic, CI  infecii ale tegumentelor sau ale spaiului peridural n vecintatea locului punciei,  tratament cu anticoagulant, coagulopatii,  hipertensiune intracranian (edem papilar),  refuzul bolnavului, Le puncia lombar - D12 - L1 sau L4 - L5, L3- L4, puncia dorsal - D6 - D7, puncia suboccipital - ntre protuberana occipital extern i apofiza axisului, pe linia median, Mn: nesterile, o de protecie a mesei sau a patului, o pentru dezinfecia pielii tip II- tinctur de iod, o alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tvia renal, manometru Claude, instrumente i materiale sterile: o ace lungi cu diametrul 1- 1,5 mm cu mandrin, seringi, ace i sering pentru anestezie, o cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui de cauciuc, pense hemostatice anatomice, o medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice, xilin 1%, Pp: psihic H se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii punciei, i se explic poziia n care va sta, fizic pacientul a jeun, poziia - n funcie de locul punciei i starea pacientului, o decubit lateral n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, brbia atinge pieptul (poziie spate de pisic sau asemntoare cu cea a embrionului), o eznd pe masa de operaie sau de tratament cu minile pe coapse, capul n 60

PUNCTIILE hiperflexie, poziia de coco de puc, pacientul este meninut n aceste poziii de asistenta medical, se face de ctre medic, ajutat de una - dou asistente medicale, se desfoar n salon, n sala de tratamente sau n sala de operaie (puncia anestezic), aeaz cmpul steril sub locul punciei, medicul: H i spal minile, se dezinfecteaz, H stabilete locul punciei, H face anestezia local, H execut puncia, H scoate mandrinul, msoar tensiunea L.C.R., retrage acul de puncie, asistenta I: H i spal minile, le dezinfecteaz, H pregtete locul punciei, dezinfecie tip II, H servete seringa cu anestezic (dac e cazul), mnuile chirurgicale, cmpul steril, H dezinfecteaz locul punciei, H servete acul de puncie cu mandrin, H menine eprubetele pentru recoltarea lichidului, H servete manometru Claude, servete seringa cu soluiile medicamentoase, H dezinfecteaz locul punciei, H comprim cu o compres steril locul punciei, H aplic pansament uscat fixat cu romplast, H aeaz pacientul n pat n poziie decubit dorsal, fr pern, asistenta II: H i spal minile, le dezinfecteaz, H dezbrac pacientul, H protejeaz patul sau masa de puncie cu muama, aleza, H aeaz pacientul n poziie corespunztoare n funcie de starea lui i locul punciei, H menine pacientul n poziia recomandat, susinndu-i ceafa cu o mn iar cu cealalt mpingnd uor regiunea epigastric, n decubit dorsal, fr pern, 24 ore, dup 6 ore se poate alimenta i hidrata la pat, se supravegheaz semnele vitale: puls, tensiune arterial, respiraie, se informeaz medicul n caz de: vrsturi, greuri, cefalee, examen microscopic: culoare, aspect, presiunea lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa de stnc, se scurge pictura cu pictur); n stri patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar viteza sa de scurgere poate crete, pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator, sindrom postpuncional (ameeli, cefalee, vrsturi, rahialgii), datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncie - se vor folosi ace cu diametru redus; pacientul va sta n decubit dorsal cteva ore, complicaii neurologice minore, meningite i empiem epidural sau subdural, hemoragii, hernierea encefalului, puncie irealizabil (canal rahidian situat profund la obezi, osificarea ligamentelor la vrstnici, puncie alb, senzaie de durere pongitiv n membrele inferioare, contractura feei, gtului sau a unui membru prin atingerea mduvei cervicale, cnd s-a executat puncia sub occipital, lipotimie, ocul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregti mijloacele de reanimare), reorganizarea conform regulilor generale, n foaia de observaie, mandrinul, dup scoaterea din interiorul acului, se menine steril pentru a putea fi refolosit dac se ntrerupe scurgerea lichidului n timpul recoltrii (cnd lichidul este purulent, vscos sau cu sfacele de fibrin), n cazul evacurii unei cantiti mari de lichid, dup puncie, - poziia Trendelenburg, puncia suboccipital se poate executa i pacienilor ambulatori deoarece nu necesit post

T:

Au:

Pr,R

AI

N !

61

PUNCTIILE puncional poziia decubit dorsal 24 ore, dac dup cteva picturi de snge la nceputul punciei apare lichidul clar, se schimb eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede, De evitat: evacuarea unei cantiti mari de lichid cefalorahidian, modificarea poziiei pacientului n timpul punciei (ndreptarea coloanei vertebrale) care poate determina ruperea acului i traumatizarea substanei nervoase, suprainfectarea produsului n timpul pregtirii pentru trimiterea la laborator, 7. Puncia articular: D = reprezint realizarea unei comunicri instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern S:  diagnostic H punerea n eviden a prezenei lichidului articular (seros, purulent, sanguinolent), explorator H recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale,  terapeutic H evacuarea lichidului articular, H administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice, anestezice locale, substane de contrast pentru examen radiologic), Av realizeaz o conexiune cu o cavitate nchis, Dv metod invaziv, I  artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz, CI  procese inflamatorii tegumentare n zona care urmeaz a se face puncia, Le se puncioneaz mai frecvent articulaiile: genunchiului, cotului, umrului, gleznei, o articulaia scapulo-humeral - pe cale anterioar n anul deltoido-pectoral la 1 cm n jos i n afar de apofiza coracoid sau pe cale lateral la 2 cm distal de punctul acromial, o articulaia cotului: ntre epicondilul humeral i corpul radial, extern i anterior de vrful olecranului, cu antebraul n pronaie maxim, o articulaia radio-carpian: lng vrful apofizei radiale n spaiul articular radio-carpian, o articulaia coxo-femural: la 2 cm extern de punctul rezultat din intersecia dintre linia perpendicular pe linia ce unete spina iliac antero-superioar i simfiza pubian cu artera femural, o articulaia genunchiului: intern sau extern de tendonul rotulian, mai aproape de condilii femurali, suprameniscal, o articulaia tibio-tarsian: ntre tendonul muchiului tibial anterior i vrful maleolei tibiale, Mn: nesterile: o de protecie a patului, o pentru dezinfecia pielii - tip II, o alte materiale: romplast, fei, tvia renal, pahar conic gradat, instrumentar i materiale sterile: o ace de 4-5 cm lungime, seringa de 5 ml pentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0,5 - 2 mm pentru aspirat lichidul, pense, mnui, cmp chirurgical, tampoane, comprese, o medicamente anestezice locale - xilina 1%, medicamente antiinflamatoare, antibiotice, substane de contrast radiologic, Pp: psihic H explicarea necesitii efecturii tehnicii, fizic toalet riguroas cu benzin i dezinfecie local cu tinctur de iod pe o suprafa de 6/6 cm (12/12 cm pentru articulaia oldului), se aeaz ntr-o poziie care s permit executarea punciei, cu articulaia relaxat; eventual articulaia se aeaz pe o pern; se ndeprteaz pilozitatea, o articulaia scapulo-humeral - decubit dorsal cu membrul homolateral punciei n abducie 150 i cotul flectat la 900, antebraul i mna sprijinindu-se pe abdomen, o articulaia cotului: n ezut, cu cotul sprijinit pe masa de consultaie, n decubit 62

PUNCTIILE ventral, cu cotul flectat la 900, o articulaia radio-carpian: n ezut, cu antebraul i mna sprijinit pe masa de consultaie, mna flectat la maxim n poziie palmar i n abducie forat, o articulaia coxo-femural: decubit dorsal cu genunchiul uor flectat sau n extensie, coapsa n abducie i rotaie extern de aproximativ 50 o articulaia genunchiului: decubit dorsal cu genunchiul n flexie maxim sau n poziie eznd, cu gamba i piciorul atrnate peste marginea mesei de consultaii, o articulaia tibio-tarsian: decubit dorsal cu piciorul n flexie plantar, T: se face de ctre medic ajutat de una - dou asistente n sala de tratament sau n salon, medicul: H i spal minile, le dezinfecteaz, H alege locul punciei (zona de maxim fluctuen), H execut puncia, aspir lichidul, retrage acul de puncie, asistenta I: H i spal minile, le dezinfecteaz, H protejeaz patul sub articulaia puncionat, H pregtete locul punciei, dezinfecie tip II, H efectueaz anestezia local, H servete cmpul protector, H servete sering cu acul de puncie, colecteaz lichidul n vasul gradat, recolteaz n eprubete, H dezinfecteaz locul punciei i comprim cu tampon steril, H aplic pansament compresiv la locul punciei, fixat cu faa, H aplic atele care s imobilizeze articulaia puncionat, asistenta II: H i spal minile, le dezinfecteaz, H menine pacientul n poziia adecvat, l supravegheaz, H servete mnuile sterile, Au: se asigur repausul regiunii, se supravegheaz starea general i semnele vitale, se supravegheaz aspectul pansamentului, se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp de 24 - 48 ore, Pr,R se pregtesc eprubetele cu lichid pentru trimiterea la laborator; se eticheteaz menionndu-se examenul cerut (citologic, bacteriologic), examenul macroscopic se face imediat, msurndu-se cantitatea i apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent), reorganizarea conform regulilor generale, AI imediate - lezarea pachetului vasculo-nervos tardive infecii, N n foaia de observaie: cantitatea i aspectul lichidului extras, ! tehnica se desfoar n condiii de asepsie desvrit, seroasele articulare prezint receptivitate deosebit fa de infecii, De evitat: zonele tegumentare n care se gsesc procese inflamatoare pentru execuia punciei, 8. Puncia osoas: D = crearea unei comunicri ntre mediul extern i zona spongioas a osului, strbtnd stratul sau cortical, prin intermediul unui ac S:  diagnostic H recoltarea mduvei osoase hematogene pentru examinare,  terapeutic H administrarea de medicamente, lichide hidratante i nutritive, H transfuzia intraosoas; H recoltarea mduvei de la persoane sntoase n vederea transplantrii, Av asigur stabilirea structurii, compoziiei i pentru studierea elementelor figurate ale sngelui n diferite faze ale dezvoltrii lor, Dv metod invaziv, I  boli hematologice, Le la 5 cm napoia spinei iliace postero-superioar, antero-superior pe creasta iliac, sternul - manubriul sau corpul - la nlimea coastelor a IV, V- n spaiul II, III intercostal, puin 63

PUNCTIILE n afar de linia median, maleolele tibiale: pe faa intern a tibiei, la 1-2 cm sub tuberozitatea anterioar, calcaneul: la mijlocul osului calcaneu, pe faa intern, perpendicular pe suprafa, apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale i primelor vertebre lombare, nesterile: o materiale pentru protecia patului, o materiale pentru dezinfecie - tip II, o sticl de ceasornic, lame de microscop, instrumentar i materiale sterile: o ace de puncie Rohr, Rosegger, Klima (de cca. 5 cm lungime, rezistente, cu diametrul de 12mm, vrful scurt, ascuit, prevzute cu mandrin); seringi de 10- 20 ml, ace i sering pentru anestezia local, pense, tampoane, comprese, cmp chirurgical, mnui, mediul de cultur, o medicamente: anestezice, ser fiziologic, soluii perfuzabile i medicamentele recomandate n cazul punciei terapeutice (la 370), psihic H explicarea necesitii efecturii tehnicii, H se explic c se va nltura durerea prin anestezie, fizic se controleaz n preziua punciei timpul de sngerare, timpul de coagulare i timpul Quick, se aeaz n poziia adecvat locului de puncie i anume: o decubit dorsal cu toracele puin ridicat, pe un plan dur pentru puncia sternal, tibial, o decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectai pentru puncia n creasta iliac; o decubit lateral cu picioarele desfcute pentru puncionarea calcaneului, se rade pilozitatea, se face de ctre medic ajutat de una - dou asistente, se desfoar n sala de tratament, medicul: H i spal minile, le dezinfecteaz, stabilete locul punciei, H face anestezia, H aeaz cmpul chirurgical, H execut puncia, scoate mandrinul, adapteaz seringa, H aspir 1-2 ml de mduv, H retrage acul de puncie, asistenta I: H i spal minile, le dezinfecteaz, pregtete locul punciei, dezinfecie tip II, H servete seringa ncrcat cu anestezic 2-5ml soluie novocain (2-4% pentru aduli, 1% pentru copii), mnuile chirurgicale, cmpul chirurgical, H dezinfecteaz locul punciei, H servete acul de puncie medicului, H ia mandrinul cu pensa i l aeaz pe un cmp steril, H servete seringa pentru aspiraie, seringa cu medicamente, H dezinfecteaz locul punciei i face compresiune cu un tampon steril, asistenta II: H i spal minile, le dezinfecteaz, protejeaz patul, dezbrac regiunea, aeaz pacientul n poziie corespunztoare locului ales, menine pacientul n poziie fix, l supravegheaz, aplic comprese sterile pe locul punciei pe care le fixeaz cu benzi de romplast - mbrac pacientul, l aeaz comod n pat, se asigur repausul la pat, se supravegheaz starea general i semnele vitale, se observ pansamentul dac se mbib cu snge, medicul evacueaz imediat produsul aspirat din seringa pe sticla de ceasornic sau pe o lam de sticl mare 20/30 cm, efectueaz frotiurile i nsmnrile pe medii de cultur, reorganizarea conform regulilor generale, imediate: o puncie alb, 64

Mn:

Pp:

T:

Au: Pr,R

AI

PUNCTIILE o perforaie ale organelor interne (inima, plmni), o fracturi, o pneumotorax, o hemoragie, tardive: o hematoame, o infecii ale osului (osteomielita), o tulburri de cretere la copii dup puncia tibial, N notarea punciei: n foaia de observaie, ! mandrinul acului de puncie se pstreaz steril pentru a ncerca desfundarea acului n cazul punciei albe, serul fiziologic se va pstra cldu i va fi servit medicului n sering dac, dei acul a ptruns n cavitatea medular, nu se obine mduva; va fi introdus i apoi aspirat, pe cale transmedular se administreaz numai soluii izotone, ritmul de administrare fiind de 1520 picturi /minut, De evitat: manipularea incorect a instrumentarului steril (pericol de infecii ale osului), 9. Puncia vezicii urinare: D = introducerea unui ac, pe cale transabdominal, n interiorul vezicii urinare, S:  diagnostic H recoltarea urinei, explorator H injectarea substanei de contrast pentru examenul radiologic al vezicii urinare,  terapeutic H evacuarea urinei n cazurile de retenie acut de urin, cnd sondajul vezical nu poate fi executat, Av prelevarea urinei direct din vezica urinar pentru examenul de laborator, fr pericolul contaminrii sale, Dv metod invaziv, I  stricturi uretrale sau hipertrofie de prostat cnd ncercrile de ptrundere cu sonda n vezica urinar rmn fr rezultat,  traumatisme uretrale sau ale vaginului,  cistostomie permanent, de lung durat, CI  cnd sondajul vezical este contraindicat,  diatez hemoragic,  intervenii chirurgicale n antecedente pe abdomenul inferior,  infecii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene,  obezitate excesiv,  tumori vezicale, tumori abdominale inferioare,  ascit, sarcin, ocluzie intestinal, peritonit, Le pe linia median abdominal la 1-2 cm deasupra simfizei pubiene, Mn: nesterile: o de protecie a mesei pe care se execut puncia, o pentru dezinfecia locului punciei tip II, o vase colectoare, cilindru gradat, tvia renal, o perna tare, instrumente i materiale sterile: o trocar subire sau un ac pentru injecie intramuscular de 10-12 cm lungime, seringi de 2-20 ml, ace pentru anestezie, pense anatomice i hemostatice, tub subire din polietilen, cmp chirurgical, comprese, tampoane, mnui din cauciuc, eprubete, o medicamente: anestezice locale, xilina 1%, Pp: psihic H explicarea necesitii efecturii tehnicii, H se informeaz privind necesitatea punciei, se asigur securitatea i intimitatea sa prin aezarea paravanului n jurul patului, fizic se aeaz n decubit dorsal, sub bazin se introduce o pern tare, se dezbrac regiunea abdominal, se rade prul pubian, nu urineaz cu cteva ore naintea punciei exploratoare sau dac vezica este puin 65

PUNCTIILE plin i se administreaz lichide sau diuretice, T:

se face de ctre medic, ajutat de una-dou asistente medicale,

medicul:

H i spal minile, le dezinfecteaz, H determin gradul de umplere a vezicii urinare, H execut anestezia local, H aeaz cmpul chirurgical sub locul punciei, H executa puncia, H aspira urin, H adapteaz tubul prelungitor pentru scurgerea urinei, H retrage acul de puncie, asistenta I: H i spal minile, le dezinfecteaz, H pregtete locul punciei, dezinfecie tip II, H servete seringa ncrcat cu anestezic, H servete cmpul chirurgical, servete mnuile chirurgicale, H servete acul de puncie adaptat la sering, H recolteaz urina n eprubete sterile, H urmrete scurgerea urinei, H dezinfecteaz locul punciei i l comprim, asistenta II: H i spal minile, le dezinfecteaz, H pregtete materialul de protecie, H aeaz pacientul n decubit dorsal, H dezbrac partea inferioar a corpului pacientului, H menine pacientul i l supravegheaz, H aplic pansament, H ajut pacientul s se mbrace, Au: pacientul rmne la pat, se supravegheaz semnele vitale, se observ locul punciei, pansamentul, pentru a sesiza scurgerea n continuare a urinii, prin traiectul neoformat, Pr,R eprubetele cu urina recoltat se eticheteaz i se trimit la laborator pentru urocultur, se determin volumul de urin, se msoar densitatea acesteia, reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, AI puncie negativ n cazul n care peretele abdominal prezint un strat gros de grsime i acul nu ptrunde profund n vezica urinar, hemoragie vezical, astuparea acului cu flocoane de fibrin sau esut, infecii postpuncionale care apar tardiv, formarea de fistule urinare, N n foaia de observaie, se noteaz cantitatea de urin evacuat, aspectul i densitatea ei, ! este o intervenie de urgen. Se practic numai dac vezica urinar este supradestins, existnd pericolul ruperii ei, mandrinul acului se menine steril pentru a se folosi n caz de nevoie, n caz de ntrerupere a scurgerii urinei se va introduce mandrinul pentru desfundarea acului, vezica urinar se golete ncet i incomplet (500 ml urin), puncia se poate repeta, la nevoie, de mai multe ori, De evitat: comprimarea abdomenului n timpul evacurii urinei, 10. Puncia fundului de sac Douglas: D = puncie intraperitoneal ce face legtur ntre fundul de sac i mediul extern, S:  diagnostic H pentru confirmarea prezenei unei colecii lichidiene, explorator H stabilirea naturii coleciei (puroi, snge, ascit),  terapeutic H evacuarea coleciei de lichid, H administrarea unor soluii medicamentoase (antibiotice), I  suspiciune de sarcin extrauterin,  colecii purulente, Le n dreapta sau n stnga colului uterin i uor napoia acestuia, urmrind s ajung n regiunile 66

PUNCTIILE parauterine; puncia se execut pe cale vaginal, nesterile: o de protecia mesei pe care se execut puncia, o pentru dezinfecia mucoasei vaginale - soluie permanganat de potasiu 0,2- 0,3; alcool iodat, o tvi renal, irigator, instrumentar i materiale sterile: o ace cu diametrul de 2mm i lungi de 12-14cm, seringi de 5-20ml, valve vaginale, pense pentru prins colul uterin, pense lungi porttampon, sonde vezicale, eprubete sterile, tampoane, comprese din tifon, mnui chirurgicale, cmpuri chirurgicale, canul vaginal, o medicamente: anestezice, Pp: psihic H explicarea necesitii efecturii tehnicii, H se asigur c durerea este nlturat prin anestezia local, H i se asigur intimitate, fizic pacienta urineaz (se poate face sondaj vezical), se asigur poziia ginecologic pe mas ginecologic, se face spltur vaginal cu soluie de permanganat de potasiu 0,2-0,3, T: se face de ctre medic asistat de ctre una sau dou asistente, se desfoar n sala de tratamente, medicul: H se spal pe mini, se dezinfecteaz, H mbrac mnui chirurgicale sterile, H introduce valvele vaginale (una superior, alta inferior), H prinde colul uterin cu pensa, H dezinfecteaz fundul de sac posterior al vaginului, H face anestezia, H execut puncia, H aspir lichidul alternnd dou seringi, H retrage acul de puncie, H badijoneaz locul punciei cu tamponul mbibat n alcool, H ndeprteaz pensa de prins colul i valvele vaginale, H aplic tampon vaginal, asistenta I: H se spal pe mini, se dezinfecteaz, mbrac mnui chirurgicale sterile, H servete medicul cu pensa pentru prins colul uterin, H preia pensa de col, o fixeaz cu mna, H servete medicul cu tamponul mbibat cu alcool iodat fixat n porttampon, H ofer seringa cu anestezic, H ofer acul de puncie adaptat la seringa de 20 ml pentru puncie, H recolteaz lichid n eprubeta golete pe rnd seringile, asistenta II: H se spal pe mini, se dezinfecteaz, mbrac mnui chirurgicale sterile, H ine valvele vaginale deprtate, Au: se transport la pat, se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, pansamentul, Pr,R eprubetele cu lichidul extras se eticheteaz i se trimit la laborator; din lichidul purulent se fac nsmnri pe medii de cultur, examen macroscopic: aspectul lichidului: seros, purulent, hemoragic sau snge pur, reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, AI colaps, infecii, N notarea punciei n foaia de observaia; se noteaz cantitatea de produs extras, aspectul i coninutul lui, 11. Punciile biopsice: D = introducerea unui ac de puncie ntr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de esut. C hepatice, splenice, renale, a ganglionilor limfatici, pulmonare, tumorale, S:  explorator H pentru stabilirea calitilor histo-patologice a esuturilor, Av asigur material pentru examenul histo-patologic al esutului extras, Dv metod invaziv, Mn: 67

PUNCTIILE I  punciei biopsice hepatice, o investigaia hepatomegaliei, splenomegaliei, o diferenierea colestazei intra i extrahepatice, o evaluarea unei hepatite cronice sau ciroze, o diagnosticul bolii Wilson, cancer hepatic, o monitorizarea rspunsului bolilor acute i cronice, o investigaia hipertensiunii portale, o diferenierea ntre atrezia biliar i hepatic neonatal,  puncia splenic: o sindroame hematologice cu splenomegalie,  puncia ganglionar, o adenopatii,  punciei biopsiei bronice, transbronice, o inflamaii acute ale bronice, inflamaii cronice, cancer bronho-pulmonar, limfoame maligne,  punciei biopsiei pleurale, o TBC pulmonar, cancer pleural,  diateze hemoragice,  rinichi unic (anatomic, funcional): pentru puncia renal,  pentru puncia hepatic: infecii severe ale tractului biliar, chist hidatic, ficat fibrotic, ascit, anemie, puncia hepatic: o faa anterioar sau lateral a ficatului pe linia medio-clavicular imediat sub rebordul costal sau n plin matitate (dac ficatul este mrit), o de-a lungul liniei axilare posterioare n spaiul IX sau X intercostal drept (dac ficatul se menine n limite normale sau sub aceste limite), puncia splenic: spaiul VII sau IX intercostal stng, ntre linia axilar anterioar i cea medie, n afara rebordului costal, puncia renal: regiunea lombar n dreptul discului intervertebral L1 -L2 la 8 cm de linia median; se prefer puncia rinichiului drept fa de cel stng pentru a evita lezarea splinei sau a unor vase mari, puncia ganglionar i a tumorilor solide: locul se alege n funcie de masa ganglionar sau tumoral selecionat pentru examenul histo-patologic, nesterile: o de protecie a mesei de operaie, o pentru dezinfecia pielii tip II, o lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tvi renal, sterile: o 2-3 ace: Vim-Silverman, Menghini (pentru puncia hepatic), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru puncia splenic), ace cu diametrul de 1-2 mm i lungimi diferite pentru puncia ganglionar, ace Iversen Brown sau Vim-Silverman pentru puncia renal, o seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, mnui, comprese, tampoane, trus de perfuzie, pense hemostatice, o medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, snge izogrup, izoRh, novocain, psihic H se informeaz asupra necesitii punciei, a poziiei n care va sta, H se asigur c durerea este nlturat prin anestezie, H se instruiete cum s se comporte n timpul punciei, fizic se controleaz cu cteva zile mai nainte timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, numrul trombocitelor, se administreaz cu dou zile naintea punciei medicaie coagulant, tonico-capilar (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continu i dup puncie 1-2 zile (aceasta pregtire se face n deosebi pentru puncia hepatic, splenic, renal), se asigur poziia pentru puncia: o hepatic - decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat sau decubit lateral stng cu mna dreapt sub cap, o splenic - decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp, 68

CI Le

Mn:

Pp:

PUNCTIILE necontractate sau decubit lateral drept cu mna stng sub cap, o renal - decubit ventral cu un scule de nisip aezat sub abdomen, o tumorilor i ganglionilor - n funcie de localizarea i mrimea lor, dac la anestezia pentru puncia biopsie cutanat se folosete adrenalina trebuie s ateptm timp de 5 min., este fcut de ctre medic ajutat de dou asistente, se desfoar n sala de tratament, medicul: H i spal minile, le dezinfecteaz, H alege locul punciei, H face anestezia local, H protejeaz locul punciei cu cmp steril, H servete mnuile chirurgicale sterile, H execut puncia, H aspir esutul (cu excepia punciei efectuate cu acul Vim-Silverman care e prevzut cu obturator despicat), H ndeprteaz acul prin aspiraie, asistenta I: H i spal minile, le dezinfecteaz, H pregtete locul punciei, dezinfecie tip II, H servete medicului seringa cu acul pentru anestezie, H servete cmpul chirurgical, acul de puncie, seringa pentru aspiraie, H badijoneaz locul punciei cu tinctura de iod, H aplic pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast asistenta II: H i spal minile, le dezinfecteaz, H aeaz pacientul n poziie corespunztoare, H menine poziia pacientului, H supravegheaz pacientul: pulsul, respiraia, culoarea feei, pacientul rmne la pat 24-48 ore n decubit lateral drept, pentru puncia hepatic i n decubit dorsal, dup puncia splenic i renal; pentru celelalte puncii rmne n repaus 4-5 ore, la locul punciei se aplic un pansament compresiv, se administreaz calmante ale tusei, dac e cazul, se controleaz urina 3-4 zile dup puncia renal pentru a sesiza apariia hematuriei, fragmente de esuturi se ndeprteaz din ace prin insuflare de aer cu seringa i sunt pregtite de medic sub form de amprente pe lama de sticl sub form de frotiuri, se ntocmete buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologic, reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleural, oc pleural, hemoragie care se combate prin administrarea medicaiei hemostatice, peritonit biliar, infecii, notarea punciei n foaia de observaie, acele de puncie se sterilizeaz numai prin cldur uscat (umezeal altereaz esuturile), De evitat: micarea pacientului n timpul punciei poate duce la ruperea acelor i lezarea organelor puncionate

T:

Au:

Pr,R

AI

N !

69

PUNCTIILE

70