FIȘĂ PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ

Data primirii fișei de anunțare . . ./. . ./. . . Copil

Data anunțării medicului, epidemiolog . . ./. . ./. . . Nume Prenume Data nașterii Ex.
efectuat Data Rezultatul

Data anunțării medicului de familie . . ./. . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data declanșării anchetei epidemiologice . . ./. . ./. . . .....................

.....................

Ancheta epidemiologică. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....................

.....................

Nume . . . . . . . . . Prenume . . . . . . . . .

Cod pacient . . . . . . CNP . . . . . . . . . .

Sex . . Data nașterii . . ./. . ./. . . B.I. . . . . . . . Contacții extradomiciliari:

Locul nașterii (localitatea/județul/țara) . . . . . . . . . Nume Prenume Data nașterii Ex.

efectuat Data Rezultatul

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cetățenia . . . . . . . Naționalitatea . . . . . . . . .....................

Adresa reală . . . . . . . . . Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresa legală . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ocupația . . . . . . . Locul de muncă . . . . . . . .....................

Categoria socială . . . . . . . . . . Asigurat . . Medic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

de familie . . . . . . . . . Nr. registru TB . . . . . .....................

Data declarării . . ./. . ./. . . Categoria caz la înregistrare . . .....................

Anul primei înregistrări . . . Anul ultimei înregistrări . . .

Localizarea TB . . Diagnostic principal . . . . . . . . .

Diagnostice secundare . . . . . . . . . . . . . . .

Examen bacteriologic inițial: M . . . . . . C . . . . . .

ABG: sensibilitate . . . . . rezistență . . . . . MDR . . Măsuri luate:

Examen histopatologic: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Condiții asociate: . . . . . . . . . Istoric detenție . . .....................

Cicatrice BCG (la copiii 0-15 ani): . . . . mm .....................

Internat la spitalul . . . . . . . județul . . . . . . .....................

din data . . ./. . ./. . . .....................

Data începerii tratamentului: . . ./. . ./. . . .....................

Regimul . . . Asocierea . . . Ritmul . . /7 .....................

Sursa de îmbolnăvire: identificată da/nu . . . . . . . . . .....................

Numele și prenumele sursei: . . . . . . . . . . . . . .....................

Codul de pacient al sursei: . . . . . . . . . . . . . .....................

Locuința: nr. camere . . Nr. persoane în locuință . . din care copii .

Alte observații: . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mențiuni speciale:

Contacții intradomiciliari:

Adulți

Nume Prenume Data nașterii Ex. efectuat Data Rezultatul

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

Data încheierii anchetei epidemiologic