CHIRURGIE CARDIOVASCULARA

Chirurgia cardiovasculară românească s-a înfiinţat în secolul al -XX- lea începând cu anii 1950 când s-au
efectuat primele intervenţii chirurgicale pe inimă.
Chirurgia cardiovasculară s-a dezvoltat datorită inventării şi aplicării în practică a următoarelor metode şi
aparate:

• Circulaţia extracorporală (CEC) este o metodă care permite oprirea şi golirea de sânge a inimii în timpul
operaţiei, funcţia acesteia este preluată de un aparat( cord pulmon artificial), care printr-un sistem de
conducte şi pompe preia sângele din ea şi-l derivă în afara organismului; la acest sistem extracorporal se
anexează un dispozitiv de oxigenare a sângelui.
• "Cordul pulmon artificial” este un aparat alcătuit din pompă şi oxigenator care are rol de a înlocui funcţia
inimii şi a plămânului în timpul când aceasta este supusă actului operator. Această metodă a fost
introdusă în practica curentă în 1953 de către Gibbon.
• Hipotermia indusă medie sau profundă constă în răcirea organismului bolnavului în timpul operaţiei, la
28° - 29° în hipotermia moderată sau mai scăzută în hipotermia profundă; hipotermia locală constă în
aplicarea pe cord de ser fiziologic steril eu gheaţă.
• Balonul de contrapulsaţie aortică este un dispozitiv tip cateter care se foloseşte la asistarea circulaţiei
postoperator până la revenirea la normal a funcţiei inimii. Denumirea folosită pentru balonul de
contrapulsaţie este de IABP-terapie. Balonul se inseră de către medic în urgenţă. Balonul cateter se
introduce transcutanat prin artera femurală până în aorta descendentă, umflarea şi dezumflarea lui fiind
sincronizată cu ciclu cardiac. In diastolă balonul se umflă şi dezlocă o cantitate de sânge din aortă
trimiţând-o spre coronare asigurând astfel oxigenarea miocardului, iar în timpul sistolei se dezumflă
pentru a permite trecerea sângelui din ventriculi în circulaţie.

Indicaţiile IABP- terapiei sunt:

o după intervenţiile pe cord când inima nu-şi revine la normal;
o în şoc cardiogen;
o în boală valvulară.
Rolul asistentei:
- supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza, funcţionarea cateterului, pansamentul;
- informare medicului asupra modificărilor apărute în funcţiile vitale ( respiraţie, puls, TA), a durerilor
toracice sau abdominale, pentru a se institui la timp atitudinea terapeutică necesară;
îngrijirea bolnavului şi supravegherea locului după scoaterea tecilor de către medic;
pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectuează folosind o cantitate mai mare de
comprese care sunt fixate cu o faşă lată , iar deasupra se aplică o greutate; membrul inferior al
pacientului se imobilizează pentru 24 de ore.

I. CULEGEREA DATELOR
Principalele simptome şi semne ale bolnavul care necesită intervenţie pe cord
• tulburări de hemodinamieă manifestate prin presiune venoasă crescută, hepatomegalie, stază venoasă,
edeme la membrele inferioare cianotice;
• incapacitatea de orice efort datorită suferinţelor cardiace;
• oboseală permanentă;
• dispnee de efort;
• dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
• tulburări de ritm, palpitaţii;
• durere precordială de tip anginos.

Risc de complicaţie - moarte subită.

în aceste condiţii pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni cardio-vasculare sau malformaţii ale cordului se
adresează Centrelor de cardiologie.
Centrele de cardiologie existente la ora actuală în România sunt în oraşele Bucureşti, Târgu-Mureş, Cluj,
Timişoara şi Iaşi care deservesc populaţia din regiunea respectivă a ţării.
Un centru de cardiologie cuprinde:
1. serviciul de primire uregenţe sau triajul;
2. secţia de cardiologie unde se tratează medical toate bolile cardiovasculare;
3. secţia ATI = terapie intensivă cardiologie tratează urgenţele cardiace;
4. secţia de chirurgie cardiovasculară cu ATI chirurgie cardiovasculară;
5. alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie, hematologie, bacteriologie inclusiv laborator
de imunologie, radiologie, cateterism cardio¬vascular, farmacie, anexe gospodăreşti.

Chirurgia cardio-vasculară lucrează în colaborare cu serviciul de cardiologie. Astfel un bolnav care

urmează să fie operat este internat şi investigat la cardiologie, după care medicul cardiolog îl trimite la
chirurgie. Majoritatea intervenţiilor în chirurgia cardio-vasculară sunt programate din timp. Cei pentru
transplant de cord sunt trecuţi pe liste de aşteptare.
METODE DE INVESTIGAŢIE

Examenul clinic şi toate investigaţiile pacientului ce urmează a fi operat se fac la clinica de cardiologie.
Examenul clinic care constă în inspecţie, palpare, ascultaţie, măsurare puls , TA este efectuat mai întâi
de medicul cardiolog apoi şi de medicul chirurg care va stabili dacă bolnavul va fi operat.
Investigaţii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:
• EKG; fonocardiogramă;
• Ecografie; Eco-Doppler
• Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;
• Angiografie;
• Radiografie cardio-toracică.
• Computer Tomografie
Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice, bacteriologice.

METODE DE TRATAMENT

I. Protezarea vaivulară sau plastiile valvulelor aplicate în bolile valvulare ale cordului. Protezele sunt
operaţii de înlocuire a valvelor defecte.
Valvuloplastiile sunt operaţii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.
Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comportă ca nişte uşi cu sens unic
între camerele inimii (atrii şi ventricule); ele pennit circulaţia sângelui care trece prin inimă numai înainte
împiedicând refluxul acestuia deoarece se închid.
Boli care afectează valvele cardiace:
- malformaţii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
- infecţioase - RAA cu afectarea miocardică, endocardite, miocardite, pericardite;
- metabolice - hipercolesterolemia.
Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale şi aortice, ele pot fi îngustate, stenozate şi nu se mai pot
închide complet; se produce insuficienţa vaivulară, iar sângele curge înapoi forţând inima să lucreze mai
mult pentru a pompa sângele necesar nevoilor organismului.
Boala se tratează iniţial medical, iar mai târziu chirurgical.
Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:
- biologice, confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman);
- mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bilă;

Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice porcine.
Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu - Shiley, Carpentier- Edwards,
Flancock, etc.
Bioprotezele au o durată de 10 ani, au avantaje nu dau tulburări hemodinamice, nu necesită tratamente
cu anticoagulante permanent, tinerele femei pot face copii. Se fac cercetări pentru durabilitate de 20 de
ani.
Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani însă necesită tratament cu anticoagulante
permanent.
în ultimii ani se folosesc şi hemogrefe recoltate de la cadavre proaspete, conservate prin răcire
(îngheţare) la - 80 0 ce permite păstorea câteva luni, în gheaţă carbonică la -150° -190° C în vapori sau
azot lichid.
Mulţi bolnavi beneficiază de protezare a valvelor mitrale şi valvelor aortice şi în România (Iaşi, Bucureşti,
Cluj, Tg. Mureş).
Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este în funcţie de importanţa suferinţei bolnavului, de
starea evolutivă a bolii şi nu în ultimul rând_ de calitatea muşchiului cardiac .

Comisurotomie - intervenţie chirurgicală la nivelul valvulei mitrale (operaţie practică în caz de stenoză
mitrală; lărgirea şi corecţia mitralei se poate efectua pe cord închis prin toracotomie); operaţia pe cord
deschis se practică în caz de calcifîcări valvulare, recidive ale stenozei mitrale, FA, tromboze întinse.

II. Revascularizarea miocardului după un infarct se face prin următoarele procedee:

1. Angioplastie transluminală pereutanată (PTCA) este dilatarea intraluminalâ a coronarelor prin abord
trascutanat cunoscută şi sub denumirea de cardiologie intervenţională (nonchimrgicală) .
După angioplastie, care constă în dilatarea cu ajutorul unei sonde cu balon a arterei coronare stenozate,
pentru a împiedica restenozarea se poate introduce o proteză ( un tub) în arteră, cunoscut sub numele
“stent” sau endoproteză. De acest tratament beneficiază 400 000 de cazur anual.
2. In cazuri speciale există posibilitatea de înlăturare a plăcii de aterom care stenozează artera coronară
prin PTCA sau cu ajutorul unui aparat, intervenţia se numeşte Arterectomie, introdusă după 1990.
3. Bypass aorto - coronarian este o intervenţie pe cord deschis, prin care se creează un scurt circuit
( şunt) între aortă şi artera coronară lezată distal de leziune.

Înainte de intervenţie se efectuează coronarografie selectivă pentru stabilirea cu exactitate a localizării

obstacolelor arteriale; coronarografia se efectuează cu substanţă de contrast ultravist introdus prin
cateterism pe calea unei artere periferice (artera humerală sau femurală).
In practica chirurgicală se foloseşte procedeul cu auto-grefon utilizându-se un fragment din vena safenă
internă a bolnavului recoltată de la gambă sau coapsă; un capăt al grefonului se aplică în aorta
ascendentă şi celălalt în artera coronară mai jos de leziune;
- Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot asocia şi alte tipuri de intervenţie;
- Se poate folosi şi artera mamară pentru bypass.
4. Revascularizarea prin procedeu transmiocardică TMR -- este o metodă care foloseşte laserul cu
CO2 de mare putere pentru a realiza orificii (20-27) în muşchiul miocardic în zonă mai puţin irigată cu
sânge oxigenat, deoarece arterele sunt stenozate sau obstinate. Operaţia se face pe cord (închis)
bătând, spitalizarea 5-7 zile; intervenţia se realizează prin toracotomie ( 10 cm sau cu un toracoscop).
Acest procedeu se aplică la cei cu reintervenţii pe coronare sau la cei la care sau epuizat celelalte
metode clasice.
5. Transplantul de inimă
6. Bypass-uri arteriale sunt intervenţii chirurgicale ale arterelor; se utilizează ca proteze artere din
material plastic sau vena safenă a pacientului; operaţia constă în crearea unei căi noi pentru sângele
arterial scurt-circuitând artera obstruată.
Exemple : bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.
7. Anevrismectomia = intervenţia chirurgicală de în depărtare a unui anevrism şi refacerea arterei
afectate prin proteză arterială sintetică la arterele mari şi grefe venoase la cele mici. Anevrismele sunt
formaţiuni pseudotumorale(dilatări) ale arterelor, pulsatile şi pot comprima organele din jur. Evoluţia lor
este dramatică spre tromboză, embolie şi ruptură anevrismului, dacă nu se intervine chirurgical la timp.

Termeni medicali
Simpatectomie = operaţia de secţionare a fibrelor nervoase autonome care controlează muşchii
voluntari specifici. Este indicată în tulburări circulatorii arteriale, venoase (boala Raymond, Arterită
obliterantă).
Implantologia = înlocuirea organelor bolnave care nu mai pot fi reparate cu materiale protetice artificiale,
proteze valvulare metalice, plase, artere artificiale, sau biologice- ţesuturi sau organe recoltate de la
donatori.
Transplantul de organe = înlocuirea organelor bolnave cu altele de la donator.
Toracotomie = interveţie chirurgicală la nivelul peretelui toracic Sternotomie = intervenţi chirurgicală de
deschidere a toracelui prin incizia sternului Grefa = reprezintă transferul de ţesuturi, piele, vene, cornee,
măduvă pe organismele afectate. Exemple de transplant, de cord; de rinichi; de ficat; de pancreas.
Şunt = deviere a circulaţiei sângelui datorită unui defect congenital în cazul DSIV sau DISA; sau deviere
prin operaţie.

PREGĂTIREA GENERALĂ A BOLNAVULUI PENTRU OPERAŢIE PE CORD

1) analize de laborator obligatorii:
- Hematologice
- Biochimice -CPK - MB (creatinfosfokinaza)
- Imunologice- inclusiv HIV, ag hbs, ac.Antivirus hcs, rbwsau VDRL;
- Bacteriologice: spută, urină , scaun, exudat faringian;
- Alte secreţii (ginecologice, ORL, tegumentare)
Important
Bolnavul care urmează a fi operat nu trebuie să aibă nici un focar de infecţie!
2) explorări cardiace şi pulmonare:
- Echocardiografii
- Radiografie pulmonară
- Coronarografie la coronarieni
- Cateterism cardiac la valvulari
- Probe de efort; E.K.G., Spirogramă.
3) Examene interclinice:
gastroenterologice
urologice
- neurologice ginecologice endocrinologice diabetologice oftalmologice, o.r.l. psihiatrice
control stomatologic şi tratarea focarelor de infecţie dentare.
4) Monitorizarea funcţiilor vitale
TA, puls, temperatura, respiraţie;
Oximetria.

B) Pregătirea preoperatorie în seara zilei dinaintea intervenţiei:

- pregătirea psihică - încurajarea, liniştirea pacientului; măsurarea funcţiilor vitale : TA, puls, temperatura,
EKG; clismă evacuatoare, baie generală;
raderea părului de pe toata suprafaţa corpului excluzând zona capului; apoi iar baie generală;
baie dezinfectantă cu betadină prin badijonaj cu tampon fixat pe port tampon pe toata suprafaţa corpului
excluzând zona feţei;

Preanestezie - se administreaza un sedativ.

Dimineaţa înaintea intervenţiei:
- măsurarea şi notarea funcţiilor vitale : TA, puls temperatura, EKG, clisma evacuatoare;
baie dezinfectantă pe toata suprafaţa corpului cu soluţie Betadine, excluzând zona feţei; îmbrăcarea cu
un halat special; pregătirea psihică,
insoţirea bolnavului la sala de operaţie.
Transportul bolnavului de la sala de operaţie la ATI
Perioada postoperatorie este considerată o perioadă critică care are drept obiectiv restabilirea
independenţei respiratorii şi hemodinamice. Serviciu de terapie intensivă este anunţat cel puţin cu 30 de
minute înainte de venirea bolnavului de la sală.
Bolnavul se transportă cu un cărucior special prevăzut cu dispozitive pentru monitor, aparat de ventilaţie,
aparate de perfuzie catetere speciale( presiune venoasă centrala, Swan- Ganz). Bolnavul va fi însoţit de
medicul anestezist, chirurg, asistenţi medicali.

Primirea pacientului din sala de operaţie în ATI

Transferul bolnavului de pe căruţ în patul de la ATI se face ţinând seama de:
trecerea de la ventilaţia mecanică la aparatul de respiraţie artificială de pe secţie; transferul monitorizării
pacientului de la monitorul de transport la monitorul de la pat; verificarea sondei de intubaţie; verificarea
perfuziilor; verificarea drenurilor;
verificarea cateterului pentru măsurarea PVC, a TA pe cale sângerândă;

1. Conectarea la aparatul de respiraţie artificială

• realizarea liniei de ‘zero’ la presiunile monitorizate;
• poziţionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid şi conectarea la sistemul de aspiraţie .
• poziţionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat şi notarea nivelului de urină
• verificarea tuturor perfuziilor , a cateterelor, robineţilor şi conexiunilor recoltarea probelor pentru analize:
Ht. , Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK, GGT, uree, glicemie, coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2,
CO2, ionii, glicemie, Ht, Hb);
• solicitarea serviciului de radiologie în vederea efectuării examenului radiologie;
•  înregistrarea unui traseu electrocardigrafic în 12 derivaţii;
• preluarea de informaţii de la medicul anestezist referitoare la eventualele probleme din sala de operaţie;
• luarea la cunoştinţă a indicaţiilor imediate de tratament;
• consemnarea în f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit (ex.din 5 în 5 min.sau din 10
în 10 min.).
Fire folosite la intervenţiile pe cord
fire rieresorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO, ETHIBONT
- fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
- sârme de inox - SURGESTEEL - pentru închis sternul.

Tehnici specifice de îngrijire la ATI:

monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat artificial cel puţin 6-18 ore după intervenţie;
monitorizarea hemodinamică constă:
- în monitorizare EKG în două derivaţii DII şi V5 ;
monitorizarea TA la început prin metoda invazivă adică sângerândă şi apoi neinvazivă;
măsurarea PVC',
saturaţia periferică a oxigenului;
monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi în capilarul pulmonar cu ajutorul cateterului Swan- Ganz;
monitorizare presiunii în atriul stâng; urmărirea semnelor clinice