C5

25.11.2020
ASPECTE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de imbatranire.
Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din componenta aparatului locomotor este
accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului.
Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile .
Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si
cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari
sunt mai evidente la femei.
La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial, cartilaj,
discuri intervertebrale, tendoane.
La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari
prelungite, tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi barbituricele sau
corticoizii. Acestea determina o involutie senila normala, care include: cifoza dorsala,
hiperlordoza cervicala si lombara, hipomobilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la
articulatia genunchiului, picior plat.
In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si fractura
proximala a femurului.

OSTEOPOROZA

Este o afectiune aproape “fiziologica ” a varstelor inaintate.Contribuţia factorului „vîrstă"

în determinismul acestei tulburări este minoră.
Astfel, se ştie că masa osoasă este determinată genetic şi diferă în funcţie de sex, fiind
superioară la bărbat cu o treime faţă de femei. Scheletul osos, ca orice ţesut viu, suferă un
proces de îmbătrînire. Prin urmare imbătrînirea se însoţeşte în mod constant de o reducere
progresivăa masei osoase care, între anumite limite, poate fi considerată fiziologică osteopenia
senilă sau osteoporoza fiziologică de vîrstă (senilă). În momentul cînd apar fracturi sau
deformaţii si invalidităţi care nu mai pot fi considerate fiziologice, vorbim de osteporoza-boală.
Masa osoasă creşte pînă la vîrstă adultă şi apoi rămîne la o valoare constantă un număr mai
mare de ani, după care, în jurul vîrstei de 45 de ani la femei şi 55 de ani la bărbaţi, începe să
diminue progresiv, dar mai accentuat la femei.
Diferenţele dintre sexe sunt importante şi au la bază condiţionări funcţionale. Situaţia este
totdeauna mai critică la femeie, aceasta fiind atacată mai precoce, mai frecvent şi mai sever,
speranţa ei de viaţă fiind superioară.
Sporirea longevităţii aduce o creştere corespunzătoare a numărului cazuri de osteoporoză.
Se apreciază că masa osoasă atinge la 70 de ani doar 70% din valorea sa iniţială atît
prin deperdiţie osoasă (atrofie), cît şi prin reducerea capacităţii osteoformatoare.
La vîrstnici apar şi alţi factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importanţi factori
hormonali este scăderea nivelului estrogenilor, aşa cum întîmplă la femei postmenopauza. La
bărbaţi se adaugă diminuarea funcţiei testiculare cu atît mai importanta, cu cît se instalează mai
precoce.
Un alt factor specific vîrstnicilor este restrîngerea activităţii fizice progresiv, în multe cazuri pînă
la imobilizare („sindromul de imobilizare a vîstnicului", de cauze variate).
S-a demonstrat că forţa de gravitaţie şi o activitate musculară normală au un rol determinant în
remanierea normală a osului. Din motive multiple vîrstnicul îşi restringe progresiv mişcarea,
hipomobilitatea şi hipokinezia fiind cu atît mai accentuate, cu cît vîrsta este mai înaintată.
Pe de altă parte, observaţii foarte vechi au scos în evidenţă că orice imobilizare duce la o
pierdere rapidă a substanţei osoase, mai cu seamă la segmentele imobilizate. Batrânii, mai mult
decît subiecţii de alte vîrste, sunt expuşi imobilizării fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a
unor accidente vasculare cerebrale soldate cu paraplegii, hemiplegii impor¬tante etc.
In sfîrşit, vîrstnicii cumulează şi alţi factori adjuvanţi, nutriţionali (malabsorbţie, malnutriţie cu
efecte carenţiale proteinice-calorice, vita¬minice), tulburări circulatorii.
De aceea osteoporoza este definită, mai ales ca o reacţie a osului la un număr mare de
influenţe nocive, nefiind generată niciodată de o cauză unică; cel mai adesea, rezultă din efectul
aditiv al vîrstei înaintate, al reducerii activităţii fizice, al tulburărilor hormonale la care se pot
adăuga factori disnutritionali şi circulatori,
toate aceste situaţii fiind întîlnite în acestă asociere, mai ales la vîrstnici.
Pot fi trecute în revistă şi alte modalităţi de definire a osteoporo¬zei.
Astfel, unii autori consideră osteoporoza ca exagerarea unei rarefieri fiziologice, care în formele
cele mai severe determină o incompetenţă mecanică a scheletului generatoare de leziuni
fracturare. Alţii sunt de părere că osteoporoza ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de
volum sub o valoare critică, care permite încă o funcţie mecanică normală a acesteia, iar alţii,
mai simplu, că ar fi vorba de o diminuare a masei osoase sub pragul de fractură.
Osteoporoza este în esenţă o atrofie osoasă caracterizată printr-o afectare egală a celor două
componente ale osului (substanţa organică fundamentală si substanta minerală), atrofie care
porneşte de la alterări fiziologice, adică cele senile, considerate procese normale, pînă la forma
patologică.
Impresia că osteoporoza este, în mare măsură, o stare mai ales fi¬ziologică, ce îşi schimbă
acest statut numai în momentul cînd generează modificări patologice (fracturile), este întărită şi
de faptul că subiecţii nu resimt în nici un fel, nu acuză rarefierea substanţei osoase; de aceea si
diagnosticul, în afara stadiului fracturilor, nu este uşor de pus. Practic un subiect nu se
adresează medicului pentru o simptomatologie ţinînd de osteoporoză. Şi totuşi, diagnosticul
trebuie pus înainte de a apărea efectele patologice pentru că permite instituirea măsurilor
tera¬peutice şi a profilaxiei efecfelor patologice.
In cele mai multe cazuri medicul intră în joc cînd apare o deficienţă mecanică, adică fractura
unui segment al scheletului devenit fragil; în acest moment boala capătă o expresie clinică
evidentă. Este ceea ce nu¬mesc unii autori „stadiul fracturilor", care poate fi urmat, mai tîrziu,
de un alt stadiu caracterizat prin: tasarea corpilor vertebrali, reducerea înălţimii scheletului,
malpoziţia coloanei vertebrale, care toate duc la o suprasarcină a musculaturii posturale . In
cazurile înaintate ale insuficienţei statice a scheletului se poate instala o invaliditate parţială sau
totală.
În practică diagnosticul este tardiv. Atunci cînd este pusă în evidenţă o diminuare a densităţii
radiologice a ţesutului osos se poate pune un diagnostic precoce. Acesta probabil dacă
elementele clinice şi elementele radiologice sunt interpretate corect şi corelate. Acest lucru
apare si mai dificil la subiecţii la care elementele clinice se pot pierde în multiplele suferinţe
variate, atribuite vîrstei.
Totuşi exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporoze :dorsalgii,
relaxări musculare, cifoză, micşorarea, scurtarea trunchiului, apariţia unui pliu cutanat
transversal rotunjit.
Elemente radiologice sugestive: hipertransparenţă, structura trabeculară a corpilor vertebrali,
biconcavitatea platourilor vertebrale, deformările corpilor vertebrali (microfracturi, tasări),
îngustări ale spongioasei. În acest stadiu, testele biologice (V.S.H., electroforeza, calcemia,
fosforemia) sunt de obicei normale. Examenul simultan al metabolismului osos (calciu, fosfaţii
anorganici, fosfataza alcalină), la care se pot adăuga electroforeza , pot permite diagnosticarea
altei afecţiuni scheletice sistemice, sau prin excluderea lor se poate pune diagnosticul de
osteoporoză.
Localizarea fracturilor este condiţionată într-o anumită măsură de ostoporoza in sensul ca la
femei între 50 şi 60 de ani, fractura de natură osteopor otica este mai frecventă la încheietura
mîinii; în jurul vîrstei de 70 de ani domină fractura vertebrelor pentru ca după, 70 de ani fractura
de col femural să devină cea mai frecventă. La bărbati este aceeaşi localizare dar cu o
întîrziere de 10—15 ani.

Profilaxie.- Tratament Se poate vorbi de o profilaxie a osteoporozei prin identificarea şi

eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici pregnanţi şi favorizanţi. Dacă factorul vîrstă nu
poate fi influenţat, se poate acţiona asupra celorlalţi factori şi anume activarea fizică,
hormonală, a tulburărilor de nutriţie şi a celor circulatorii.
La populaţia osteoporotică vîrstnică, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de fractură.
Potrivit acestui principiu, profilaxia şi tratmentul osteoporozei se identifică cu profilaxia
fracturilor.
Un alt principiu profilactic, deosebit de important, este conservarea activităţii fizice, chiar
modestă; aceasta permite să se limiteze rarefierea osoasă prin efectul osteoformator al mişcării.
De altfel, la vârstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sunt în prezent de
natura fizică (fizioterapie, kineziterapie), incluse în cadrul mal larg al reabilitării (recuperării).
Practic, tratamentul osteoporozei înseamnă tratamentul care se instituie în stadiul fracturilor.
Evitarea imobilizării prelungite după o fractură şi mobilizarea pre¬coce constituie primul act al
acestei terapii.
După depăşirea primelor faze dureroase ale fracturilor, adică între 10 zile 3 săptămâni,
subiectului i se impune un program de gimnastică special condus, orientat în direcţia mobilităţii
şi a forţei musculaturii, în special a celei dorsale. Acest program se execută o dată sau de două
ori pe zi, în medie cîte 10 minute pe şedinţă şi trebuie să cuprindă iniţial un instructaj, din care
să reiasă ce mişcări trebuie evitate şi ce mişcări sunt indicate în activitatea cotidiană ulterioară.
Concomitent se instituie un regim alimentar echilibrat, se combat durerile cu antialgice,
indomatacinul dovedindu-se util.
Ideal ar fi să se obţină o disciplină de postură adaptată fiecărui bol¬nav, dar experienţa a arătat
că acest lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele în vîrstă, deoarece înseamnă
abandonarea micilor lor „plăceri şi obişnuinţe cotidiene" şi un control conştient al oricăror
mişcări, de unde necesitatea în aceste cazuri, şi a intervenţiei unui psihoterapeut. De altfel
reabilitarea se prescrie şi se execută în echipă: geriatru-kinetoterapeut. Un control riguros
cardiovascu¬lar este totdeauna necesar, pentru a corela dozarea intensităţii mişcării şi cantităţii
de efort cu posibilităţile aparatului cardiovascular, totdeauna limitate atît fiziologic, cît şi ca
urmare a îmbolnăvirilor frecvente la această vîrstă.
Pe de altă parte, performanţele subiecţilor în activitatea lor obiş¬nuită sunt foarte limitate în
această fază, ca urmare în special a lentorii mişcărilor; de aceea, pentru a favoriza menţinerea
corectă a corpului, corsetul moale sintetic s-a dovedit foarte util şi poate fi fixat printr-o bandă
pentru a creşte presiunea intraabdominală.
A doua latură a terapeuticii are drept obiectiv combaterea procesu¬lui osteoporotic.
Pornind de la premisa că osteoporoza este rezultanta dezechilibrului dintre distrucţia osoasă
crescută şi formarea diminuată a osului, trata¬mentul trebuie să aibă drept obiectiv inhibarea
distrucţiei şi favorizarea formări osului.
Cînd osteoporoza este clinic manifestă, adică pragul de fractură este depăşit, osul a pierdut,
într-o proporţie de peste 50% substanţele, sale componente. In această fază inhibitorii
distrucţiei nu mai sunt suficienţi; cel mult pot să prevină extinderea osteoporozei, indicaţia
majoră avînd-o substanţele care stimulează formarea stimulenţii osteoblastelor.

Din inhibitorii distrucţiei osoase estrogenii sunt indicaţi în osteopo¬roza postmenopauză,

tratamentul substitutiv cu estrogeni ar avea nu numai beneficii antiosteoporotice, ci ar reduce şi
riscul cardiovascular si al cancerului genital la femeie, prelungind speranţa de viaţa.
Un alt inbibitor al distrucţiei osoase este şi calciul în doze mari, căci şi dozele mari de calciu
permit pozitivarea bilanţului calcic. Tratamentul cu calciu este indicat în special în caz de
regimuri carenţate. Terapia calcică are însă si limite; o administrare de calciu pe termen lung
expune persoanele vîrsţnice,la procese de calcifiere arterială sau venoasă. In principiu vitamina
D si metaboliţii activi ai acesteia acţionează în aceeaşi manieră. Ei stimulează absorbţia
intestinală de calciu şi fosfor, asigură un bilanţ mineral echilibrat şi chiar pozitiv pentru o periodă
de timp. Teoretic aceste preparate, sunt preferate administrării de calciu, deşi în practică
rezultatele clinice nu s-au dovedit mai bune.
Preparatele care stimulează formarea osului sunt anabolizantele, care însă nu au confirmat
speranţele, singurul efect fiind ameliorarea funcţiei musculare.
Singurul care s-a dovedit util în practică, ca stimulent al osteoblastelor este fluorura de sodiu.
La aproximativ 2/3din bolnavii trataţi nu se mai observă fracturi la interval de aproximativ doi
ani, iar fizilogic structura osoasă apare mai întărită , ca o hipertrofie osoasă. Uneorii apar
inconveniente majore care-i anulează avantajele: tolerabilitate gastrică dificilă la subiecţii cu
suferinţe digestive (ulcer gastric), dureri osteoarticulare şi chiar microfracturi localizate la
membrele inferioare şi ramurile pubiene.
În concluzie, tratamentul osteoporozei se bazează, in primul rînd, pe recuperarea activităţii
fizice prin proceduri de gimnastică medicală exerciţii de postură, la care se poate adăugă şi un
tratament medicamentos inidividualizat de la caz la caz şi în funcţie de toleranţă: estrogeni,
calciu, calcitonină, fluorură de-sodiu.