CAPITOLUL 12.

RADIO-IMAGISTICA INTERVENȚIONALĂ

Metodele imagistice deţin un rol deosebit de important în stabilirea diagnosticului, de

aceste metode beneficiind aproape toate celelalte specilaităţi medicale sau chirurgicale.
Odată cu dezvoltarea şi perfecţionarea rapidă a aparaturii imagistice pe lângă rolul
decisiv în diagnostic, metodele imagistice devin din ce în ce mai importante ca metode
intervenţionale pentru manevre diagnostice (biopsii) sau terapeutice (drenaje, terapii
vasculare endoluminale, terapii nonvasculare, etc).
Metodele imagistice cu rol intervenţional sunt atât radiologice (angiografie, CT,
radiologie) cât şi cele care utilizează alte metode de obţinere a imaginii (ecografie, IRM).
Angiografia sau arteriografia reprezintă o tehnică imagistică minim invazivă, folosită
pentru a vizualiza calibrul şi lumenul vaselor de sânge şi vascularizatia organelor. Aceasta se
efectuează prin injectarea în lumenul vascular a unei substanţe de contrast radioopace sau
radiotransparente şi vizualizarea parcursului ei folosind tehnici bazate pe radiaţii X.
Angiografia – deşi prezintă un minim risc suplimentar pentru accidente şi reacţii
adverse şi este o tehnică mai costisitoare, rămâne gold standard-ul examinărilor imagistice,
iar pe lângă aceasta este singura metodă minim invazivă de terapie în ocluziile sau stenozele
ateriale.

1. ANGIOGRAFIA/FLEBOGRAFIA DIAGNOSTICĂ

1.1. Noțiuni generale de anatomie

În structura vaselor de tip arterial se regăsesc, de la interior la exterior, următoarele
tunici:
- intima (tunica internă alcătuită dintr-un singur strat de celule epiteliale care
căptușesc lumenul vascular);
- media (tunica medie prezintă în structura sa fibre de colagen și de elastină, precum
și fibre musculare netede, cu dispoziție longitudinală și circumferențială, cu implicare directă
în propulsia sângelui de la nivelul cordului către periferie, dar și în reglarea volumului de
sânge în funcție de necesitate); arterele mari au predominenţa fibrelor elastice în timp ce la
arteriole şi arterele precapilare predomină fibrele musculare în tunica medie.
- adventicea (tunica externă ce prezintă fibre de colagen și elastină, precum și
fibroblaști).
Vascularizația tunicii interne și a celei medii se realizează din lumenul arterial prin
difuziune, în timp ce vascularizația tunicii externe a vaselor mari de tip arterial se realizează
prin vascularizație proprie arterială, prin vase mici denumite vasa vasorum.
În structura peretelui venos se regăsesc, de la interior la exterior, aceleasi trei tunici
(intima, media și adventicea), însă diferă proporţia acestora iar delimitarea între acestea se
face cu dificultate comparativ cu vasele de tip arterial. De asemenea, peretele venelor este
supus unei presiuni intraluminale reduse față de cele de tip arterial și prezintă un perete mai
subțire și mai puțin elastic. În plus, venele situate sub nivelul cordului sunt prevăzute cu
valvule care dirijază volumul de sânge dinspre periferie spre cord în sens antigravitațional și
ajută întoarcerea sângelui.

Materiale utilizate în tehnicile angiografice

 Materialele de angioplastie utilizate în tehnicile endovasculare sunt unele de tip
general, iar altele adaptate fiecărui pacient în parte, în funcţie de calibrul vascular şi
dimensiunea leziunilor existente.
Materialele comune:
- Teaca atrerială cu ac de punctie arterială, teaca propriu-zisă fiind prevazută cu robinet
cu trei căi şi valvă hemostatică, dilatator şi ghid metalic.
- Ghid hidrofil sau stiff de 0,035” cu lungime de 180 cm sau 300 cm,
- Catetere cu lungimi diferite şi forma capătului distal adaptată regiunii de interes (tip
Cobra ,Vertebrală, Pig-tail, aretră carotidă, MP, etc)
- Alte materiale: seringi de 2, 5, 10, 20 ml, soluţii antiseptice, anestezic local (Xilina
1%), solutie ser fiziologic, comprese sterile, soluţie de contrast iodată nonionică, etc.
Materialele specifice:
- Baloane de dilalatie endovasculară cu diametre de 2 - 10mm.
- Baloane farmacologic active (Paclitaxel) cu diametre similare celor descrise anterior.
- Stenturi autoexpanadbile sau stenturi montate pe balon cu diametru corespunzator
vasului interesat, (cu 1 mm mai mare decat diametrul maxim al vasului în sectorul
respectiv).

Materiale pentru abordul arterial prin tehnica Seldinger

1.2. Puncția arterială și venoasă prin tehnica Seldinger

Pentru orice manevră intervenţională intraluminală arterială sau venoasă este necesar
realizarea unui abord vascular sigur care să poată fi menţinut pe toată durata intervenţiei şi
care să împiedice pierderea inutilă de sânge.
În principiu poate fi realizat abordul arterial în orice arteră decelabilă palpator sau
imagistic. Se preferă arterele superficiale situate deasupra unui plan osos care pot fi palpate
uşor pentru aprecierea traiectului şi caracterelor pulsului.
De cele mai multe ori, se preferă puncția la nivelul arterei femurale comune datorită
calibrului crescut, dispoziției superficiale și posibilității de realizare a hemostazei manuale
prin comprimarea acesteia pe capul femural. Artera femurală poate fi identificată la nivelul
trigonului Scarpa alături de celelalte două elemente anatomice (vena femurală și nervul
femural). Dispoziția acestora dinspre medial spre lateral la nivelul trigonului Scarpa, în
teaca femurală, este: vena femurală, artera femurală și nervul femural. Puncția arterei
femurale se face la nivelul plicii inghinale, fie în sens ascendent, când se realizează caudal de
ligamentul inghinal, fie descendent în locul în care se palpează pulsul arterial cu intensitate
maximă. Puncția venei femurale se face medial de artera femurală, la aproximativ 1 cm.
 Tehnica Seldinger presupune următorii pași:
- se realizează anestezie locală prin infiltrarea ţesutului subcutanat şi periarterial cu
Xilină 1-2%;

Tehnica Seldinger: anestezie locala, introducerea tecii arteriale

- se pătrunde cu acul de puncţie arterială în mijlocul vasului sub un unghi de 45°;

acul de puncţie trebuie să aibă bizou scurt iar amboul este faţetat sau prevăzut cu aripioare
pentru orientarea corectă a acestuia.
- când acul se află în lumenul vasului, obectivat de obţinerea unui flux de sânge de
culoare roşu aprins, pulsatil, se introduce ghidul metalic;
- acest ghid rămâne pe loc, în timp ce acul de puncție introdus inițial se
îndepărtează;
- pe ghidul metalic introdus anterior se avansează teaca introductoare cu dilatator
prevăzută cu o valva hemostatică ce nu permite refluxul sângelui;
- se îndepărtează dilatatorul împreună cu ghidul metalic iar teaca introductoare
rămâne pe loc și servește drept cale de abord pentru restul dispozitivelor folosite, ulterior [1,
2].

1.3. Căi alternative de abord

Atunci când abordul arterei femurale nu este posibil din diverse motive, sau este mai
utilă o altă cale de pătrundere în teritoriul de interes se poate apela la abordul brahial, radial
sau atrerelor tibiale sau pedioase. Mai rar folosite sunt arterele poplitee, carotide sau
subclavii.
Abordul radial sau brahial poate fi practicat în prezența următoarelor indicații:
- lipsa pulsului la nivelul arterelor femurale bilateral;
- ocluzia aortei abdominale.
- emergenţe dificile ale trunchiului celiac, arterei mezenterice
superioare, arterelor renale,
- efectuarea de embolizări ale orgenelor pelvine sau în traumatismele
bazinului.
- Este preferat abordul de partea stângă, traseul cateterului fiind mai uşor
controlabil de către angiografist.
Abordul radial este mai dificil de realizat pentru operator datorită calibrului scăzut al
arterei radiale, necesită teci arteriale speciale şi poate duce la tromboze ale arterei radiale.

1.4. Angiografia cu substracție digitală

 Tehnica de angiografie cu substracție digitală presupune obținerea unei imagini
radiologice inițiale, în lipsa administrării intravasculare a unei substanțe de contrast. Ulterior,
se administrează intravascular substanța de contrast și se obține o nouă achiziție radiologică
în care nuanţele de gri sunt inversate. Această tehnică presupune o substracție (scădere
electronică) între imaginea inițială (fără contrast intravascular) și cea obținută ulterior (cu
prezența de contrast intravascular). Imaginea finală ce rezultă în urma acestui proces afişază
pe monitor doar lumenul vascular umplut cu contrast, lipsind imaginea structurilor osoase şi a
părţilor moi din zona examinată [3].
Această tehnică de angiografie presupune menținerea pacientului în poziție fixă,
nemișcat, în apnee și oferă o serie de avantaje, printre care se numără:
- Vizualizarea optimă a detaliilor lumenului vascular fără suprapunerea cu
elemente anatomice opace
- utilizarea unui volum mai mic de substanță de contrast administrată
intravascular;
- scăderea dozei de iradiere a cadrelor medicale și a pacientului.

1.5. Principii de realizare a angiografiei vaselor periferice

1.5.1. Arteriografia membrelor superioare

- presupune de regulă abord inghinal;
- se avansează cu cateterul prin aorta abdominală, crosa aortei până la nivelul
emergenţei arterei subclavii sau trunchiului brahio-cefalic sub control fluoroscopic,
- se folosesc incidențe antero-posterioare, laterale şi oblice pentru evidenţierea cât
mai completă a leziunilor;
- această tehnică oferă informații despre calibrul și pereții vasului, prezența unor
leziuni de tipul anevrismelor sau fistulelor arterio-venoase, evidențierea unei stenoze și
evaluarea gradului stenotic, precizarea tipului de ocluzie (prin tromb, prin embol, prin
compresie extrinsecă).

Angiografie a membrului superior drept. Artera axilara si brahiala

1.5.2. Arteriografia membrelor inferioare

- debutează prin examinarea pulsului la nivelul arterelor femurale bilateral și
stabilirea căii de abord inghinal pe partea în care pulsul este resimțit mai puternic;
 - abordul poate fi anterograd sau retrograd corelat cu scopul diagnostic sau
terapeutic al manevrei intervenţionale.
- se poate folosi și abordul brahial;
- această tehnică oferă informații despre calibrul și pereții vasului, prezența unor
leziuni de tipul anevrismelor sau fistulelor arterio-venoase, evidențierea unei stenoze și
evaluarea gradului stenotic, precizarea tipului de ocluzie (prin tromb, prin embol, prin
compresie extrinsecă) (Fig. 1A, B) [4].

Arteriografie de bazin si membru superior stang. Aorta terminala, arterele iliace comune,
interne si externe, artera femurala superficiala

I.5.3. Arteriografia arterelor subclavii, carotide și vertebrale

- Examinarea arerelor carotide şi vertebrale în teritoriul extra şi intracranian este
cunoscută şi ca examinare angiografică cerebrală „4 vase”
- de obicei, se preferă abordul inghinal;
- se folosesc incidențe antero- posterioare, laterale şi oblice cu digerite grade de
înclinare pentru evidenţierea exactă a tipului şi extensiei leziunilor;
- este necesară cooperarea bună cu pacientul pentru că mişcările pot oferi imagini
greu interpretabile,
- această tehnică oferă informații despre calibrul și pereții vasului, prezența unor
leziuni de tipul anevrismelor sau fistulelor arterio-venoase, evidențierea unei stenoze și
evaluarea gradului stenotic, precizarea tipului de ocluzie (prin tromb, prin embol, prin
compresie extrinsecă) (Fig. 2A, B).
Arteriografie cerebrala. Artera carotida comina, bifurcatia, artera carotida interna, timpul venos.

Atrera bazilară şi arterele cerebrale posterioare, incidenţă de faţă şi profil.

Figura 1 (A, B). A. Stenoză critică de arteră femurală stângă; B. Ocluzie a arterei
femurale stângi.
 Figura 2 (A, B). Stenoză de arteră subclaviculară și arteră vertebrală stângă.

1.6. Principiile aortografiei

1.6.1. Principiile aortografiei toracice

- în principal, se folosește abordul femural;
- se poate apela și la abordul brahial atunci când pulsul femural este absent bilateral
sau când există suspiciune de leziuni aortice în context posttraumatic sau disecție de aortă;
- prin această tehnică se vizualizează aorta ascendentă, crosa aortică împreună cu
ramurile emergente și aorta descendentă în porțiunea intratoracică;
- această tehnică oferă informații despre calibrul și pereții vasului, prezența unor
leziuni de tipul anevrismelor sau fistulelor arterio-venoase, evidențierea unei stenoze și
evaluarea gradului stenotic, precizarea tipului de ocluzie (prin tromb, prin embol, prin
compresie extrinsecă).

1.6.2. Principiile aortografiei abdominale

- în absența contraindicațiilor, se folosește abordul femural;
- inițial, se folosește incidența antero-posterioară, după care se completează cu alte
tipuri de incidențe pentru o evaluare corectă a leziunilor;
- în dreptul corpurilor vertebrale T12, L1 și L2, pe peretele anterior al aortei
abdominale se localizează emergența trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare;
- emergența arterei mezenterice inferioare este situată pe peretele antero-lateral
stâng al aortei abdominale, în dreptul corpurilor vertebrale L3 și L4;

Aortografie. Aretere spinale. Sd. Leriche

1.7. Flebografia
Flebografia reprezintă metoda de examinare a structurilor vasculare venoase după
administrarea unei substanţe de contrast pozitiv sau negativ şi obţinerea de imagini
radiologice statice sau dinamice.

1.7.1. Principiile flebografiei membrului superior

- presupune cateterizarea unei vene situate la nivelul mâinii şi administrarea unei
cantităţi de substanţă de contrast care este apoi urmărită în parcursul spre cord;
 - se realizează o compresie manuală sau prin aplicarea unei manşete de tensiometru
în 1/3 proximală a braţului pentru a asigura o acumulare a substanţei de contrast in teritoriul
venos după care este urmărit angiografic parcursul bolului de contrast până la nivelul VCS.
- vizualizarea venei cave superioare se poate realiza prin administrarea
intravasculară a substanței de contrast venei jugulare interne.

1.7.2. Principiile flebografiei membrului inferior

- pacientul este poziționat în decubit dorsal cu membrul inferior în poziție declivă
pentru a permite umplerea patului venos superficial;
- se realizează cateterizarea unei vene dorsale situată superficial;
- substanța de contrast administrată intravenos se deplasează de la nivelul gleznei
către coapsă prin intermediul sistemului venos superficial și al celui profund;
- pentru a facilita umplerea și respectiv vizualizarea venelor iliace și a venei cave
inferioare, se pot realiza manevre de compresiune asupra gambei, coapsei şi în triunghiul
Scarpa;
- pentru vizualizarea venei cave inferioare se poate realiza și cateterizarea
anterogradă a venei femurale.

1.8. Utilizarea angiografiei în scop diagnostic

1.8.1. Diagnosticarea bolii aterosclerotice prin intermediul angiografiei

- angiografia constituie standardul de aur în diagnosticarea leziunilor arteriale;
- boala aterosclerotică este o afecțiune cu evoluție lentă, în timp, ce permite
dezvoltarea de ramuri colaterale multiple care scurtcircuitează zona afectată;
- modificări care sugerează prezența bolii aterosclerotice: prezența de multiple
ramuri colaterale, defecte de umplere a lumenului vascular principal (ocluzii, stenoze);
- pentru a caracteriza corect și complet o leziune, este necesară măsurarea lungimii
leziunii, aprecierea stării peretelui arterial precum și diametrul vasului în amonte şi aval de
leziune;
- după stabilirea cu certitudine a diagnosticului, se pot aplica metode terapeutice
endovasculare ( dilataţie cu balon arterial, implantare de stent).

1.8.2. Diagnosticarea bolii anevrismale prin intermediul angiografiei

- anevrismul reprezintă o mărire focală sau difuză a calibrului arterial cu peste 50%;
- cel mai frecvent, anevrismele se localizează la nivelul aortei abdominale, inferior
de emergența arterelor renale dar pot fi afectate orice artere cu perete elastic;
- există mai multe tipuri de anevrisme:
a. anevrisme fusiforme – în care este afectată întreaga circumferință a vasului, iar
toate cele 3 tunici rămân intacte;
b. anevrisme sacciforme – în care se produce ruptura uneia sau mai multor tunici
vasculare și prezintă formă saculară (ca aspect, acest tip de anevrism se aseamănă cu
diverticulii dezvoltați la nivelul tubului digestiv).
- de regulă, anevrismele fusiforme apar în context degenerativ, iar cele saculare
apar în context posttraumatic sau infecțios.

IMAGINE SCHEMATICA POATE

1.8.3. Diagnosticarea trombozei prin intermediul angiografiei

- dezvoltarea trombozei implică mecanismele patogenice descrise de triada
Virchow: stază vasculară, lezarea pereților vasculari și statusul hipercoagulant;
 - realizarea abordului arterial se face la distanță sau contralateral;
- angiografic, prezența trombozei se vizualizează sub forma unui defect de umplere
intraluminală cu contur neregulat, imagine de „semiton” sau chiar ocluzie completă a
lumenului vascular ;
- în eventualitatea în care tromboza s-a dezvoltat lent, în timp, există posibilitatea
evidențierii unei circulații colaterale bine reprezentate;
- dacă este un episod acut de tromboză, rețeaua de vase colaterale lipsește sau este
insuficient dezvoltată și pune astfel probleme de diagnostic diferențial cu embolia;
- după stabilirea cu certitudine a diagnosticului, se pot aplica metode terapeutice
endovasculare (tromboliză, tromboaspirație, implantare de stent) sau de chirurgie vasculară.

1.8.4. Diagnosticarea emboliei prin intermediul angiografiei

- embolul se referă orice material liber aflat în torentul circulator sangvin care poate
determina obstrucția fluxului sangvin la nivelul unui vas și poate fi reprezentat de cheaguri de
sânge formate în cavitățile cordului, vegetații endocardice, bule de gaz sau corpi străini
(emboli tumorali);
- la fel ca în cazul trombozei, realizarea abordului arterial se face la distanță sau
contralateral;
- embolia fiind de regulă un proces acut, circulația colaterală este dezvoltată
insuficient față de necesarul de oxigen și nutrienți, fiind întâlnite semne clinice zgomotoase;
- este importantă localizarea cu precizie a ocluziei, precum și evaluarea circulației
în porțiunea situată distal de zona de ocluzie;
- după stabilirea cu certitudine a diagnosticului, se pot aplica metode terapeutice
endovasculare (aspirație).

1.9. Complicațiile manevrelor angiografice

- în contextul unui teren alergic, pacientul poate dezvolta o reacție alergică, a cărei
gravitate depinde de răspunsul sistemului imun individual de la reacţii uşoare de intoleranţă
până la şoc anafilactic;
- în contextul unei afectări renale, pacientul poate dezvolta nefropatie în urma
administrării de substanță de contrast, a cărei gravitate depinde de gradul de afectare renală și
de cantitatea de substanță de contrast administrată intravascular;
- posibilitatea de dezvoltare a unei tromboze intravasculare;
- posibilitatea de extravazare la locul injectării.
- hematom adiacent locului de puncţie,
- fistulă arterio-venoasă
- anevrism
 Hematom prin extravazare la locul injectarii substantei de contrast

2. INTERVENȚII VASCULARE

2.1. Indicații pentru tratamentul endovascular în cazul arteriopatiei obstructive

periferice
- pacienții care prezintă dureri de repaus și claudicație moderată sau severă;
- ideal, o leziune ce necesită tratament endovascular:
a. este unică;
b. prezintă dimensiuni reduse;
c. este concentrică;
d. nu prezintă calcificări;
e. nu este ocluzivă;
f. este dispusă la nivelul unui vas de calibru crescut;
g. pacientul prezintă claudicație intermitentă.
Aceste cazuri ideale sunt foarte rare în practică, astfel că tehnicile de revascularizare
angiografică trebuie utilizate la orice pacient la care metodele terapeutice medicamentoase
sau chirurgicale sunt depăşite sau nu pot fi utilizate.

2.2. Tehnica angioplastiei transluminale percutane cu balon (PTA)

La pacienţii tineri cu patologie arterială obstructivă este preferată metoda de

revascularizare endoluminală cu balon angiografic din următoarele considerente:
- peretele arterial prezintă un grad mai redus de impregnare calcară,
- metoda terapeutică poate fi repetată permiţând menţinerea permeabilităţii
lumenului vascular pentru perioade lungi de timp
- presupune costuri mai mici faţă de metoda stantării sau revascularizarea
chirurgicală
Tehnica angioplastiei transluminale percutane cu balon (PTA) presupune parcurgerea
următoarelor etape:
- inițial, proximal de stenoză se plasează teaca introductoare și se realizează o
angiografie pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului;
- ulterior, leziunea se traversează cu ajutorul unui ghid hidrofil pe care se inseră
apoi cateterul cu balon;
- la început, se alege balonul cu diametrul cel mai mic, capabil să traverseze
leziunea și după aceea, inflația progresivă a balonului la nivelul zonei de stenoză,
determinând astfel disecția plăcii de aterom și a intimei din zona afectată, cu păstrarea
indemnă a tunicii elastice şi adventicei, astfel încât lumenul arterial se mărește, iar placa de
aterom nu mai exercită efect obstructiv; diametrul balonului utilizat trebuie să fie cu
maximum 1 mm mai mare faţă de diametrul normal al vasului.
- vindecarea endoteliului denudat se realizează într-o perioadă de câteva săptămâni;
- zona afectată a vasului se dilată cu ajutorul balonului până în momentul în care
ajunge la un diametru similar cu restul vasului;
- în timpul inflării balonului, cei mai mulți pacienți resimt un disconfort local, însă
dacă durerea resimțită este importantă, atunci medicul va opta pentru dezumflarea balonului
și înlocuirea acestuia cu unul de diametru mai mic;
- în eventualitatea în care pacientul continuă să resimtă durerea inclusiv după
dezumflarea balonului, atunci există suspiciunea unei rupturi arteriale (Fig. 3, Fig. 4) [6].
- Post intervenţional se administrează tratament antiagregant şi anticoagulant timp
de 3-6 săptămâni cu scopul de a împiedica formarea de trombi în zona de lezare a intimei.

Figura 3 (A-C). Ocluzie la nivelul arterei femurale stângi – angioplastie cu balon.

Figura 4 (A-C). Stenoză la nivelul arterei iliace comune de partea stângă –

angioplastie cu balon.

Complicații posibile ale PTA:

- perforație arterială;
 - ruptură vasculară;
- disecție arterială limitată;
- tromboză;
- embolizare distală;
- insuficiență renală acută;
- complicații apărute la locul puncției arteriale (perforație, sângerare sau hematom,
obstrucție prin tromboză sau embolie, fistulă arterio-venoasă).

2.3. Implantarea de stent

Tehnica:
- tehnica de execuţie presupune aceeiaşi paşi de la terapia cu balon endoluminal, în
plus fiind plasarea şi montarea stentului
- inițial, proximal de stenoză se plasează teaca introductoare;
- în eventualitatea în care stentul este premontat pe balon, acesta este înaintat până
la nivelul leziunii, după tehnica dilataţiei cu balon iar ulterior se umflă balonul timp de 30
secunde conform specificațiilor indicate de producător pentru fixarea la perete;
- dacă se folosește un stent autoexpandabil, acesta este înaintat la nivelul leziunii și
se autoexpandează după care este fixat la peretele vasului prin inflarea unui balon plasat
intrastent.

Stentare AFS stanga

Indicații pentru implantarea stenturilor

- în cazul eșecului PTA;
- în cazul restenozei acute/subacute după PTA
- în cazul pereţilor vasculari cu calcificări importante care sunt puţin distensibili;
- în cazul unei stenoze reziduale mai mare de 30% după PTA [7].

2.4. Introducere a filtrului de venă cavă

Tehnica:
- se preferă vena femurală sau vena jugulară internă;
- se realizează o venografie în scop diagnostic pentru a putea evalua lumenul venos
în vederea depistării trombilor;
- de cele mai multe ori, filtrul se montează la nivelul venei cave inferioare, sub
emergența venelor renale;
 - în situația în care există tromboză la nivelul venelor renale sau gonadale, precum
și atunci când există tromboză la nivelul venei cave inferioare se preferă poziționarea filtrului
la nivelul venei cave inferioare, superior de emergența venelor renale.
Indicații pentru introducerea filtrului de venă cavă
- pacienți cu tromboză venoasă profundă în prezența unor contraindicații și
complicații ale tratamentului anticoagulant;
- embolie pulmonară masivă, cu prezența unui tromb rezidual la nivelul sistemului
venos profund [8, 9, 10].

2.5. Embolizare selectivă

2.5.1. Chemoembolizarea convențională/cu micro-particule

Această tehnică are ca scop final inducerea procesului de necroză intratumorală atât
pe cale chimică (administrarea injectabilă a unui citostatic în interiorul tumorii), cât și pe cale
mecanică cu oprirea fluxului de sânge intratumoral (administrarea în paralel cu citostaticul a
unui material emboligen ce prezintă tropism față de țesutul tumoral). Astfel, citostaticul este
eliberat lent, la nivel intratumoral (Fig. 5, Fig. 6, Fig. 7) [11, 12, 13].

Figura 5 (A-C). Embolizare formațiune tumorală la nivelul coapsei.

Figura 6 (A-C). Chemoembolizare formațiune tumorală hepatică.

2.5.2. Chemoinfuzia locală

Această metodă presupune administrarea injectabilă selectivă a citostaticului, fără să
fie însoțită de materialul emboligen folosit în cazul chemoembolizării. Reacțiile adverse sunt
mai reduse comparativ cu terapia sistemică datorită administrării locale a citostaticului,
concentraţia intratumorală a substanşei este mai mare, însă eficiența acestei metode este mai
scăzută comparativ cu chemoembolizarea.

Figura 7 (A-C). Embolizarea selectivă a unui angiofibrom voluminos dezvoltat în

regiunea lombară paravertebral dreapta.

2.5.3. Implantarea unui rezervor subcutanat

Această tehnică presupune existența unui rezervor plasat subcutanat în care se
administrează citostaticul. Acest rezervor este conectat cu capătul proximal al unui cateter
endovascular care permite eliberarea lentă de citostatice în torentul circulator.

3. BIOPSIE ȘI TERMOABLAȚIE

3.1. Pregătirea pacientului în vederea biopsiei

Înainte de efectuarea biopsiei, medicul care efectuează procedura trebuie să obțină
următoarele date:
- istoricul pacientului;
- investigațiile imagistice efectuate anterior;
- testele de laborator – în special cele care vizează coagularea;
- tratamente urmate anterior de către pacient – există posibilitatea ca unii pacienți să
urmeze tratament cronic cu anticoagulant.

Contraindicații:
- zona de interes nu permite o cale de acces sigură;
- existența unor anomalii de coagulare;
- pacient necooperant care poate crește riscul de sângerare prin nerespectarea
indicațiilor medicului în momentul examinării.

3.2. Utilizarea fluoroscopiei pentru ghidajul biopsiei

- utilitate crescută în biopsierea maselor pulmonare și pleurale;
- este o tehnică ce presupune expunerea atât a medicului, cât și a pacientului la o
cantitate mare de radiații ionizante;
- spre deosebire de CT și IRM, cu ajutorul fluoroscopiei nu se pot vizualiza
structurile adiacente pe măsură ce acul avansează.
 3.3. Utilizarea ecografiei pentru ghidajul biopsiei
- la nivel toracic, ultrasonografia poate fi folosită pentru ghidajul biopsiei maselor
pleurale sau a maselor pulmonare superficiale, precum și pentru aspirația colecțiilor pleurale;
- cea mai utilă metodă pentru ghidajul bioptic al leziunilor mamare;
- la nivel abdominal, ecografia poate fi utilă pentru biopsierea maselor hepatice,
renale, pancreatice, precum și a blocurilor adenopatice retroperitoneale sau a maselor de mari
dimensiuni localizate la nivelul glandelor suprarenale;
- ultrasonografia permite un control în timp real al poziției acului fără să utilizeze
radiații ionizante, însă vizualizarea cu dificultate a leziunilor profunde și prezența artefactelor
date de aer sau de structurile osoase constituie dezavantaje importante.

Fig. Puncţie biopsie formaţiune chistică ghidată ecografic

3.4. Utilizarea CT pentru ghidajul biopsiei

- examenul CT poate fi util pentru biopsierea leziunilor de mici dimensiuni
localizate intratoracic și intraabdominal;
- această metodă imagistică oferă o rezoluție spațială ridicată și permite vizualizarea
structurilor interpuse pe traiect între acul de biopsie și leziune;
- principalele dezavantaje ale acestei tehnici constau în faptul că folosește radiații
ionizante pentru pacient și nu permite un control în timp real al acului de biopsie [14, 15].

IMAGINE PUNCTIE BIOPSIE DE LA CHIRURGIE TORACICA (VEZI

SPITAL)

3.5. Ablația prin radiofrecvență

- tehnică minim invazivă ce utilizează energie electromagnetică (microunde) și are
ca scop final inducerea de leziuni termice tisulare;
- prezintă o utilitate crescută în ablația ghidată imagistic a formațiunilor tumorale
primare sau secundare (metastatice), în cardiologie pentru ablația căilor electrice anormale, în
dermato-cosmetică, în tratamentul dilatațiilor varicoase venoase, patologia degenerativă
disco-vertebrală;
- pentru a determina necroză de coagulare la nivelul zonei de interes, este necesară
atingerea unei temperaturi de 60-100°C;
- utilizarea ablației prin radiofrecvență ca mijloc terapeutic curativ implică
următoarele:
a. leziunea tumorală trebuie să fie mai mică de 5 cm;
 b. este necesară realizarea unei zone de necroză de aproximativ 0,5-1 cm în jurul
leziunii tumorale, pentru a preveni recidiva locală precoce și pentru a distruge
micrometastazele de la acest nivel).
- utilizarea ablației prin radiofrecvență în cazul leziunilor tumorale peste 5 cm
prezintă un rol paliativ [16, 17].

Manevre de radiologie intervenţională nonvasculare

Tratamentul leziunilor degenerative ale coloanei vertebrale

Nucleoplastia percutană
Nucleoplastia percutană reprezită o metodă modernă de tratament, minim invazivă a
pacienţilor cu hernie de disc.
Intervenţia se efectuează în condiţii de spitalizare de zi şi nu este necesară anestezie
generală.
Constă în introducerea percutană a unui ac cât mai aproape de mijlocul discului
intervertebral şi prin acesta se poate introduce un dispozitiv de discectomie mecanică, sau de
termoablaţie sau se pot introduce substanţe care au rolul de a precipita proteinele din disc şi a
micşora volumul nucleului pulpos, reducând astfel presiunea pe inelul fibros.

Fig. Nucleoplastie cu Discogel la nivel L4

Fig. Nucleoplastie prin termoablaţie la nivel L5

 Vetrebroplastia
Este o metodă minim invazivă prin care se introduce ciment ortopedic printr-un ac
introdus de regulă transpedicular în corpul vertebral, cu scopul de a consolida structura
osoasă la pacienţii cu tasări ale vertebrelor datorate osteoporozei sau posttraumatic.
Se efectuează sub control fluoroscopic, pentru urrmărirea permanentă a traiectului
acului evitându-se lezarea structurilor nervoase intracanalare sau intraforaminale.

Fig. Vertebroplastie L2

Colangiografie percutana

Cateterizarea percutană a căilor biliare permite atât efectuarea drenajului biliar extern
cât şi introducerea unei substanţe de contrast care să opacifieze arborele biliar şi identificarea
locului şi caracterelor obstacolelor din căile biliare.

Colangiografie percutană
 Bibliografie
1. Garry BP, Bivens HE.The Seldinger technique. J Cardiothorac Anesth, 1988,
2(3):403.
2. Higgs ZC, Macafee DA, Braithwaite BD, Maxwell-Armstrong CA.The Seldinger
technique: 50 years on. Lancet, 2005, 366(9494):1407-1409.
3. Megumi Y, Yasuhiko O, Masaharu I, Masayuki K, Kengo H, Takayuki I.
Development of Digital Subtraction Angiography for Coronary Artery. J Digit Imaging,
2009, 22(3): 319–325.
4. Valji K. Vascular and Interventional Radiology, 2nd Edition, Saunders Elsevier,
Philadelphia, 2006.
5. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging., 7th Edition, Churchill Livingstone,
Edinburgh, 2003.
6. Kandarpa K. Peripheral Vascular Interventions, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2007.
7. Mehta RH, Harjai KJ, Boura JA, Tcheng JE, Dixon SR, Stone GW, Grines
CL.Short-term outcomes of balloon angioplasty versus stent placement for patients
undergoing primary percutaneous coronary intervention: Implications for patients requiring
early coronary artery bypass surgery. Am Heart J, 2013, 165(6):1000-1007.
8. Elliot DY, Jeet M. Inferior Vena Cava Filters: Guidelines, Best Practice, and
Expanding Indications. Semin Intervent Radiol, 2016, 33(2): 65–70.
9. Simer G, Murthy RC, Sanjeeva PK. Complications of inferior vena cava filters.
Cardiovasc Diagn Ther, 2016, 6(6): 632–641.
10. Christopher M. Inferior Vena Cava Filtration in the Management of Venous
Thromboembolism: Filtering the Data. Semin Intervent Radiol, 2012, 29(3): 204–217.
11. Riccardo L, Pasquale P, Laura C. Chemoembolization of Hepatocellular
Carcinoma. Semin Intervent Radiol, 2013, 30(1): 3–11.
12. Sanoff HK, Chang Y, Stavas JM, Stürmer T, Lund J.Effectiveness of Initial
Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma Among Medicare
Beneficiaries. J Natl Compr Canc Netw, 2015, 13(9):1102-1110.
13. Sieghart W, Hucke F, Peck-Radosavljevic M.Transarterial chemoembolization:
modalities, indication, and patient selection.J Hepatol, 2015, 62(5):1187-1195.
14. Anna C, Adam R, Tomasz D, Beata MB, Jarosław A. CT-guided fine-needle
biopsy of focal lung lesions as the method for reducing the number of invasive diagnostic
procedures. Pol J Radiol, 2010, 75(2): 55–57.
15. Marcos DG, Edson M, Bruno H, Rubens C, Jefferson LG. CT-guided biopsy of
lung lesions: defining the best needle option for a specific diagnosis. Clinics (Sao Paulo),
2014, 69(5): 335–340.
16. Tatli S, Tapan U, Morrison PR, Silverman SG.Radiofrequency ablation: technique
and clinical applications. Diagn Interv Radiol, 2012, 18(5):508-516.
17. Julia KL, Bradford JW. Radiofrequency Ablation: A Nursing Perspective. Clin J
Oncol Nurs, 2005, 9(3): 346–349.