Imagistica medicala C1.

05.11.2014

DEFINITIA RX interventionala
= specialitatea de RX imagistica medicala ce reuneste totaliatea metodelor si tehnicilor
intrumentale de abord percutant ghidat radio imagistic,practicate in scop diagnostic si/sau
terapeutic.

Scurt isotric al RX interventionale. ( 18.05-18.30 ???? :)))))) ...foarte scurt )

1953 S.I Seldinger comunica prima data tehnica de cateterism percutant arterial ce foloseste
un fir-ghid introdus pe acul de punctie arteriala urmat de introducerea coaxiala unui cateter de
calibru mai mare decat acul.
Aceasta metoda sta la baza tuturor metodelor de abord interventional percutant, atat
vascular cat si nonvascular.
1961-prof.Alfidi (SUA),dupa dezobstructia cu fir ghid de angiografie a unui dren colmatat
(montat chirurgical):".am facut o interventie radiologica..";fraza a ramas in istorie,si s-a
transformat in definirea unei intregi subspecializari a radio-imagisticii medicale..:

1964 DOTTER,JUDKINS (Oregon-USA) executa prima Angioplastie Percutana

Transluminala (APT) -dilatarea unei stenoze femurale,folosind tehnica 11211g622l Seldinger si
un sistem de catetere coaxiale cu calibru crescator.
1972 -ROSCH,DOTTER,BROWN-prima embolizare arteriala terapeutica(EAT) a
a.gastroepiploice,cu cheag autolog in HDS
1974 OKUDA (Univ.Chiba,Japonia)-inventeaza acul fin,ultraflexibil, atraumatic ("ACUL
CHIBA")si aplica prima data punctia percutana cu ac fin,ghidata imagistic(pe ficat,cai biliare)
efectuind primele Colangiografii Percutane Transhepatice(CPT) cu ac fin..
1974- LUNDERQUIST(SUA) -efectuiaza primele drenaje percutane ghidate fluoroscopic in
icterul obstructiv neoplazic.
1974 CAREY,GRACE-prima EAT cu particule de Gelaspon(Gelfoam);
1975 -GIANTURCO-creeaza si aplica spiralele metalice ca agent emboligen in
embolizari arteriale terapeutice. ( EAT)
1976 GRUNTZIG (Elvetia),inventeaza si aplica pe animal si la om cateterul cu dublu lumen
si balon gonflabil,ce a permis aplicarea APT in toate teritoriile vasculare.
1980 Danil si Stanciu la Iasi efectueaza primele angiografii prcutane cu ac CHIBA din
Romania in icter obstrucitv neoplazic.
1982 Danil si colaboratorii sai primul drenaj percutant trasn- hepatic biliar din RO
prima embolizarea arteriala terapeutica hepatica in RO in cazul cancerului hepatic.
1983- primele embolizari pe lienala
1985 prima embolizare pt abces hepatic din RO
1985 PALMAZ(SUA)-inventeaza si aplica prima endoproteza arteriala expandabila (a.iliaca);
1988 ROSSLE-(Freiburg-Germania)-efectuiaza primele TIPS (Shunt Transjugular
Intrahepatic Porto-Sistemic) la om;
In urmatorii 25 de ani o multitudine de interventii si tehnologii aplicate au accelerat si perfectat
progresiv metodele si tehnicile de RX interventionala, realizand dezobstructia arteriala ,
destrugerea percutana a tumorilor cu unde de radio-frecventa, ghidajul RMN in abordul
 percutan al tumorilor.

Ce este RX inetrventionala ? ( intrebare de examen def).

- realizarea unor tratam tintite sub ghidaj imagistic
comparativ cu chirurgia clasica, pacientul are mai putina durere, timpul de recuperare si recuperare
rapida.

AVANTEAJELE RX interventionala. ( intrebare de examen)

majorit procedurilor pot fi realizate la pacientii din ambulator sau necisita o spitalizare
scurta
de obicei nu e necesara anestezia generala ( se poate cu locala)
se reduc riscurile, durerea, timpul de recuperare
mai putin costisitoare decat chirurgia sau alte proceduri terapeutice.

CE PROCEDURI sunt realizate prin RX inetrventionala? (intrebare de examen)

Interventii vascualre
Interventii nevasculare

Cele vasculare:
anigografia
angioplastia cu balon
stentare la nivelul vaselor de sange.
chimioterapia
embolizarea endovascualara.
tromboliza intravascualra
acces venos pe termen lung pentru dialliza si administrarea medicatiei.
biopsii hepatice transjugulare
plasare de filtre la nivelul VCI.

Cele nevascualre.
drenajul abceselor
aspirarea lichidului pleural si de ascita in scop dg si terapeutic.
punctia aspirativa tiroidiana cu ac fin ghidata ecografic
biopsie hepatica ghidata ecografic
drenaj biliar pt canalele biliare hepatice obtructionate.
nefrostomii percutanate si stentari.
ablatia prin radio frecventa a tumorilor
gastrostome de alimentare
biopsie cu ac ghidata CT
drenaj percutanat.
colecistostomie ghidata RX
biopsie prostatica.
Imagistica medicala C2.
19.11.2014.

Angiografia.

= examinarea RX a arterelor si venelor pt a diagnostica blocajele si alte probleme la nivelul vaselor de

sange
utilizeaza un cateter pt a avea acces la nivelul vaselor de sange si o substanta de contrast pt a
face vizibila artera sau vena.

Angiografia e o tehnologie cu potenital.

Exista si angiografie cu substanta digitala realizandu-se astfel substractia oaselor si a tesuturilor moi
pentru a vizualiza doar vasele de sange dupa injectarea subst. de contrast.
Angiografia = interventie bazata pe cunoastreea anatomiei si pe memorarea imagilinor vizuale.

Angiografia CT.

utiliz RX pt a vizualiza sistemul arterial si venos din organism.

Combina utilizarea RX cu analiza tomografica.
E mai putin invaziva si mai usor acceptata de pacienti decat cataterismul angiografic.

Utilizarile ei:

examinarea arterelor pulmonare pt a exclude embolismul pulmonar.

vizalizarea fluxului sanguin in artera renalela la pacientii hipertensivi si la cei suspectati de a
avea probleme renale.
la donatorii de rinichi.
identificarea anevrismelor aortice sau de la nivelul altor vase sanguine mari.
detectarea bolii aterosclerotice la nivelul memebrelor inferioare
detectarea trombozei venoase la nivelul pelvisului si membrelor inferioare.

Tehnica:

inaintea examenului se injecteaza o substanta de contrast intr-o vena.

In timpul examinarii, dispozitivul se roteste in jurul pacientului, creand un fascicol de RX in
forma de evantai, iar detectorul inregistreaza imagini ale fasciculului dupa ce trece prin pacient.
Pot fi inregistarte 1000 de imagini/ sedinta
sunt utilizate tehnici de reconstuctie pt vizualizarea imaginilor.
Beneficiile:
pt vase de sange din majoritatea corpului.
E mai precisa decat angioRMN si ECHO.
E modalitate utila de screening a vaselor de sange pt ca e mai sigura si cosuma mai putin timp
 decat cateterismul angiografic.

Riscurile:
de reactie alergica la substanta de contrast ( Iodul)
periculoasa in DZ si in probelme renale.

Angio RMN:

iamagini ale corpului fara sa utilizeze RX.

Energia electromagnetica elibereata la expunerea unui pacient la unde de radiofrecventa intr-un
camp magnetic puternic e masurata si analizata de un computer.
Furnizeaza imagini detaliate, fara a utiliza substanta de contrast.

Utilizarea obisnuita:

ivestigarea pacientilor cu suspiciune de afectiuni ale arterelor intra cerebrale

boli ale aortei, a.renale, a.pulmonare, a. Mbr.Inf.
In stenoze artere carotidiene ( in stenoze)

Tehnica:

sunt utilizate aparate RMN standart

pacientul e plasat in aparat
expunerea pacientului la unde radio intr-un camp magnetic puternic ce generaza date care sunt
utilizarte de computer pentru a genera imagini ale sectiunilor prin corp ce pot fi vizualizate in
orce plan/directie.
Gadoliniumul ( substata de contrast utilizata) , se admin I.V. in timpul efecturarii investigatiilor.

Beneficii:
tip de recupeare mic
lipsa de expunere la RX
cost-beneficiu bun.
Posibilistate ade a amana interv chirurgicala

Riscuri:

daca sunt prezente implanturi e dificil sa se obtina o imagine de buna calitate

procedura interzisa la F insarcinate.

Angiografie si stenting vascular.

Utilizate pt a debloca arterele ingustate de la nivelul membrelor inferioare, rinichi, ficat.

 Deschid artere blocate sau ingustate prin inserarea unui balon mic la nivleul vasului si umflarea
acestuia.
Baloanele sunt inserate cu catetere subtiri pt a functiona la nivleul afectat fara a fi nevoie de o
interventie chirugicala clasica.

Procedura minim invaziva ce imbunatateste fluxul sanguin in artere

Tehnica:
se introd un cateter cu balon la locul obstructiei.
Balonul e umflat si se restabileste circualtia ( se dezumfla apoi) si se indeparteaza.

Stentarea vascualra poate fi realizata in acelasi timp.

Stentul este un dispozitiv permanent asezat la nivelul arterei si ajut ala ridicarea arterei in pozitie
deschisa dupa angioplastie.
Utilizari:
boala vascualra periferica,
HT renala-vascualar
evidentierea unui acces pentru hemodializa
stenoze carotidiene/coronare.

Tehnica:
insertia balonului
umflare/dezumflare si indepartarea
plasarea unui stent cu ajutorul cataterului pentru consolidarea peretilori arteriali.
Exista stent sau invelis medical utilizat in cazul bolii coronariere care previne stenozarea.

Beneficii:
cost scazut,
putin invaziv decat by-pass-ul.
putin invaziv
cost scazut
risc mai mic
nu necesita anestezie generala
nu necesita incizii chirgicale
pacientii pot reveni la activiatea obisnuita dupa procedura.

Riscuri:

insertia cateterului poate cauza lezarea arterei, iar balonasul poate duce la foramarea de
cheaguri sau ruptura arteriala.
Blocajele pot sa reapara, iar in caz de ingustare brusca a vaselor poate fi practicat by-pass de
urgenta.
Complcatii ale agiopalstiei cu balon:
emblizarea placii de aterom
 disectia vasului de sange
recurenta bolii
ruptura vasului
 Biopsia mamara

Anatomia sanului
Glanda mamara este in specia umana un organ pereche si simetric situat in reg mamara ce se
intinde de la coasa a 2 sau a 3a pana la al 6-lea sau al 7-lea cartilaj costal si de la marg
sternului pana lalinia axilar ant
Sanul cuprinde t glandular si t celulo-adipos dispus intre lobii si lobulii glandulari impreuna cu
vasele sanguine,limfatice si nv
Conturul glandei prezinta 4 prelungiri :
Axilara / externa
Superioara / subclaviculara
Interna / parasternala
Inferioara
Pe sectiune sanul prezinta urmatoarele straturi : pielea, tesutul celulo-adipos pre si retromamar,fascia
glandei mamare si fascia axilara si gl mamara
Afectiuni benigne reprezentate de anomalii congenitale si de dezvoltare, afect inflamatorii acute
si cronice, leziuni degenerative care sunt de fapt stari precanceroase si afectiuni maligne.

Cancerul mamar

- reprezinta cea mai frecventa neoplazie a sanului feminin reprezentand 32% din toate cancerele
feminine
- este responsabil de 15% din decesele prin cancer
Etiologia si fact de risc
Fact genetici : mutatii genelor BRCA 1 si 2 , istoricul familial , stari benigne proliferative ale
sanului
Istoricul personnal de cancer
Fact reproductivi
Tratamentele hormonale
Contraceptivele orale
Terapia de substitutie hormonala in menopauza
Epidemiologie
F/B 100/1
Varsta > 50 ani
Rasa mai frecvent la caucaziene decat la afro-americane
Aria geografica
Variatiile incidentei se datoareaza cel putin partial obiceiurilo alim consumul grasimi animale
Status socio-economic
Sediul tumorii sanul stang este mai frecvent afectat , cadranele cele mai frecvente supero-
extern si central
 Diag clinic
Principalul simptom aparitia unei formatiuni tumorale mamare detectate prin auto-palpare si
pe examenul clinic

Diag imagistic
Mamografia
Metoda preferata pt screeningul si diag cancerului mamar la femeile peste 45 de ani
Echo mamar
Indicatii :
Scop diagnostic si diag diferential
Diag si stadializare
Urmarirea postoperatorie si post terapeutica
RMN
Prin utilizarea subs de contrast si prin progresele tehnice inregistrate RMN-ul si-a demonstrat
sensibilitatea crescuta in diag cancerului mamar
Metoda de diag imagistic electiva dupa efectuarea unei sectorectomii / tumorectomii
Se efectueaza pt stadializare preoperator
Costul ridicat si specificitatea scazuta continua sa ii limiteze indicatia ca metoda de screening
Caracterizarea leziunilor
Cele benigne apar bine delimitate ,cu contur regulat , axul mare paralel la peretele toracic
Cele maligne au contur neregulat , imprecis , prelungiri spiculiforme , distorsionare
arhitecturala , hipervascularizatie , axul mare perpedincular la peretele toracic

Echo
Metoda de examinare imagistica ce utilizeaza drept vector al informatiei medicale ultrasunetele
reflectate in corpul uman
Biopsia mamara
Desi biopsia incizionala / excizionala reprezinta standardul de aur in diag lez mamare incerte
,ele pot fi inlocuite in majoritatea cazurilor de biopsia percutana sub ghidaj echo
Indicatiile biopsiei :
Este efectuata pt unul din 2 motive
Biopsia se efectueaza cand se pune sub semnul intrebarii natura unui nodul / mase tisulare din
structura gl mamare
Pt tumorile cunoscute biopsia se efectueaza pt a evalua efectul terapeutic / pt a obtine tesut pt
diferite alte studii

Materiale necesare
Echograf 3D/4D preferabil
Pistol de biopsie ( ex Bard Magnum , Gallini)
Ace de biopsie (Trucat)
Seringi
 Ecogel steril
Comprese sterile
Manusi sterile
Dezinfectant,pansament
Xilina 1%
Recipient de biopsie cu sol de cloroform 10%

Metoda
Inainte de inceperea procedurii propriu-zise se efectueaza dezinfectia prealabila a tegumentului
cu betadina sau cu solutie alcoolica
Se executa acoperirea transductorului cu o husa sterila
Se acopera regiunea toracica anterioara cu un camp steril prevazut cu o fanta la nivelul glandei
mamare
Se utileaza gelul echografic steril
Dupa dezinfectia tegumentului se practica anestezia locala prin infiltrarea tegumentului si a
planurilor superficiale cu solutie de lidocaina 1% / xilina
Dupa instalarea anesteziei se efectueaza o micro-incizie la nivelul tegumentului pt a facilita
introducerea acului de biopsie cu minimalizarea discomfortului pacientelor
Acul de biopsie se insera intotdeauna longitudinal cat mai paralel cu transductorul p
vizualizarea lui echografica pe toata lungimea
Se patrunde cu vf acului pana la marginea tumorii si apoi se declanseaza pistolul de biopsie
Punctiile se realizeaza dinspre planul profund spre cel superficial deoarece pe traiectul acului
poate patrunde aer care reduce vizibilitatea locala
Numarul de fragmente este variabil de la caz la caz in functie de calitatea fragmentelor si de
gradul hemoragiei de la locul biopsiei
La sfarsitul procedurii se aplica bandaj compresiv 5-10 minute si locul micro-inciziei va fi
pansat
Fragmentele tisulare se recolteaza in recipiente cu solutie de formol 10%
Datele din literatura sugereaza necesitatea prelevarii a minim 6 fragmente bioptice in cazul
micro-calcificarilor si minim 3 fragm sub ghidaj echo 3D
Piesele se trimit spre centrul de anatomie patologica in vederea examenului histopatologic

Complicatiile punctiei biopsie

Semnificative depind de localizare ,cele mai frecvente hematoame si echimoze
Exista un risc atunci cand fragm biopsitate sunt f mici de a rata celulele problematice => un
raspuns fals negativ al tesutului
Mai exista riscul ca aceste celule sa fie insuficiente pt a stabili un diag definitiv

Alte incidente
Leziuni ale venei / artere axilare
Sangerare abundenta
Pneumotorax
Beneficiile metodei
Punctia biopsie percutana are o val deosebita in diag lez mamare atat in strategiile de screening
cat si in cele de diag
In cazul lez maligne in care interventia chirurgicala este primul pas terapeutic punctia pozitiva
permite planificarea corespunzatoare a tipului de interventie
Biopsia percutana echo ghidata permite extragerea mai multor fragm tisulare cu examen
histopat consecutiv metoda fiind mai ieftina si mai rapid de efectuat
Modificarile cicatriceale secundare sunt minime pe cliseele mamografice ulterioare
Are val si in cazul leziunilor benigne
Triplul test negativ respectiv examen clinic negativ, mamografie si sau echo negativa si biopsie
negativa evita interventiile chirurgicale inutile
Complicatiile de genul infectiilor , hematoamelor sau a pneumotoraxului sunt extrem de rare
una la 1000 de proceduri

Punctia biopsie renala

Implica prelevarea unuia sau a mai multor fragmente bioptice de la nivelul parenchimului
renal ,fragment ce va fi ulterior analizat atat in microscopie optica cat si in in electronica , in
unele situatii se realizeaza si studii imunohistochimice in scopul confirmarii unor diagnostice pt
unele afectiuni renale
Exista mai multe modalitati de realizare a punctiei renale :
Ghidata prin ultrasunete
Ghidata CT
Prelevata in cursul unor interv chirurgicale
Cea mai frecvent intalnita este punctia renala echo-ghidata
Prelevarea de tesut renal se poate face prin 2 modalitati :
Biopsia percutana utilizeaza un ac special semiautomat avand dimensiuni de 16-18 G ,ac ce
va fi pozitionat la nivelul proiectiei cutanate a rinichiului
Biopsia deschisa prelevarea de paranchim renal se realizeaza direct din rinichi in timpul unei
interv chirurgicale
Indicatii
Orice patologie renala pt care examenul anatomopatologic al tesutului renal prelevat prezinta
un beneficiu terapeutic
Sindrom nefrotic
IRA care nu e determinata de necroza tubulara acuta
Proteinurie / hematurie de cauza necunoscuta
Afectiuni sistemice asociate cu disfunctie renala precum LES si sindromul Goodpasture
Granulomatoza Wegener
Suspectarea rejetului de grefa renala pt a o diferentia de alta cauza de insuficienta renala
IRA care dupa 3 sapt de tratament nu prezinta o inbunatatire / ameliorare a functiei renale
Glomerulonefrita rapid progresiva
 Pt ghidarea tratamentului , pentru a vedea daca sub trat actual afectarea renala s-a ameliorat /
inrautatit
Indicatiile in glomerulonefritele acute postinfectioase
Absenta infectiei inaintea debutului
Absenta scaderii complementului
Absenta dovezii serologice pt infectia streptococica
Persistenta anemiei dupa eliminarea edemelor si dupa excluderea unei anemii carentiale
preexistente
Prezenta sindr nefrotic asociat cu elemente de nefrita acuta cum ar fi hematurie macroscopica ,
HTA in absenta edemelor , retentie azotata nejustificata de oligurie
Varsta < 2 ani
Azotemie fara alte semne clinice
Istoric anterior de boli renale
Simptomatologie sistemica precum febra ,artralgii, artrita ,afectare hepatica si hematologica
Oligurie si / sau azotemie cu durata > 2 sapt
HTA > 3 sapt
Hematurie macroscopica > 3 sapt
Fractiunea serica a complementului scazuta > 8 sapt
Proteinurie si hematurie > 6 luni
Hematurie microscopica persistenta > 8-12 luni
Contraindicatii
Absolute
Rinichi unic congenital
Rinichi unic ectopic
Rinichi in potcoava
Malrotatii renale
Diateze hemoragice necorectate
Refuzul pacientului
Neoplasm renal exista risc de diseminare a celulelor
Relative
HTA severa necontrolata
Infectia urinara
Boala renala cronica stadiul 5
Rinichi polichistic
Rinichi cu dimensiuni reduse ce pledeaza pt o boala renala cronica
Deformari severe ale coloanei vertebrale
Obezitate
Incapacitatea de a sta nemiscat pe parcusul procedurii
Metoda de realizare
Se realizeaza in cadrul unei unitati spitalicesti cu toate dotarile necesare
In timpul procedurii pacientul poate suferi o usoara sedare sau se poate realiza o anestezie
locala inaintea introducerii acului
 Pozitia pacientului este de decubit ventral iar pacientii ce au rinichi transplantat se pozitioneaza
in decubit dorsal
Se marcheaza locul de intrare a acului de punctie , se antiseptizeaza zona cu betadina sau alcool
iodat si se injecteaza anestezicul local
Pt cea percutana se utilizeaza un echipament cu ultrasunete sau raze x in vederea localizarii
rinichiului anterior realizarii procedurii
Pacientul este rugat sa isi tina respiratia in timpul realizarii manevrei ce dureaza aprox 30 sec
sau cateodata mai mult atunci cand se are in vedere prelevarea de mai multe fragmente bioptice
Intreaga procedura dureaza aprox 1 h incluzand timpul necesar localizarii rinichilor
,antiseptizarea locului de realizare a biopsiei renale ,injectarea anestezicului local si prelevarea
tesutului bioptic
In situatii particulare cand sangerarea nu se opreste de la sine transfuzia de sange poate fi
necesara in vederea inlocuirii pierderilor sanguine
Majoritatea pacientilor parasesc spitalul in aceeasi zi
Se poate observa eventual o hematurie in urmatoarele 24 de h post-procedura

O complicatie rara a punctiei biopsie renala este infectia

Dupa procedura pacientilr li se recomanda repaus la pat in cadrul spitalului in decubit dorsal pt
cateva ore.in aceasta perioada se va monitoriza TA,frecventa cardiaca
Riscuri
Sangerare renala
Hematom renal
Sangerare in muschii zonei renale
Infectie
Glob vezical
Durere cu intensitate progresiv crescanda la nivelul locului biopsiei
Vertij / lipotimie
Pneumotorax
Punctia unui vas major de sange ce poate necesita transfuzie sau angiografie renala ,embolizare
sau hemostaza chirurgicala

Sub pt biopsii
Indicatiile punctiei biopsiei renale / hepatice/ mamara
Metoda de realizare
Complicatiile
Alte sub
Definitia radiologiei interventionale
Aplicatiile radiologiei interventionale

Punctia biopsie hepatica

Se extrage un mic fragment de ficat pentru examinarea morfopat

Indicatii
 Hepatite cronice cu virus C,D sau B
Tumori hepatice descoperite la echo sau CT
Icter de cauza neprecizata
Hepatomegalie de cauza necunoscuta
Analize de laborat care sugereaza o boala a ficatului dar nu poate preciza diagnosticul
Febra de cauza neprecizata
Afectiunea hepatica de cauza medicamentoasa/alcoolica/boli de sange
Urmarirea evolutiei starii ficatului la bolnavul care a primit transplat hepatic
Materiale necesare
Echograf 3D/4D
Pistol de biopsie
Ace de biopsie
Seringi
Ecogel steril
Comprese sterile,manusi sterile,dezinfectant si pansament
Anestezic local lidocaina 1%
Recipienti de biopsie cu sol de cloroform 1%

Metoda
Inainte de efectuarea investigatiei este necesara evaluarea coagularii , punctia nu se face daca
exista risc mare de sangerare
Pacientul este asezat in decubit lateral stang,se face echo abdominal pt a se stabili locul din care
se face punctia apoi se face anestezia locala , apoi punctia cu un pistol/ac subtire
Dupa extragerea tesutului hepatic se face pansament local si pacientul ramane sub supraveghere
medicala 24 h
Imediat dupa punctia pacientul va ramane culcat pe partea dreapta 2 ore , in acest timp nu se va
alimenta

Complicatii
Sangerare la piele
Sangerare in ficat
Sangerare in peritoneu
Rupturi hepatice
Perforatia colecistului / a altui organ
Riscuri mai mari de complciatii au persoanele cu urmatoarele afectiuni: CH avansata ,
hemangiom hepatic , chiste hepatice,tumori hepatice cu risc de sangerare,tulb de coagulare, pers
care iau tratamente anticoagulante, antiagregante sau AINS , infectii ale pielii in zona de biopsie