Sunteți pe pagina 1din 238

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

CURS
OTO-RINO-LARINGOLOGIE

Dr. Dinca Danut


EDITURA OVIDIUS UNIVERSITY PRESS CONSTANTA 2016
ISBN 978-973-614-904-7

Cuprins
I.
II.
II.2.
II.3.
II.4.
III.
III.1.
III.2.
III.3.
III.4.
III.5.
III.6.
III.7.
III.8.
III.9.
III.10.
III.11.
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3.
IV.4.
V.
V.1.
VI.
VII.
VIII.

IX.
X.
X.1.
X.2.
X.3.

RINOLOGIA
EMBRIOLOGIA NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE
ANATOMIA NASULUI
VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE
SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE
INERVAIA FOSELOR NAZALE
FIZIOLOGIA RINOLOGICA
Funcia respiratore
Funcia de secreie
Funcia de ncalzire a aerului
Funcia de purificare
Funcia ciliara
Funcia fonatorie
Funcia imunologica
Funcia senzitiva
Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator
Reflexe nazale cu influena asupra restului organismului
Funcia olfactiv
FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA
Sindromul de obstrucie nazala
Sindromul secretor
Sindromul senzitiv
Sindromul senzorial
SINDROMUL VASCULAR
Epistaxisul
ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE
FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE
MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE
Etiopatogenie
Proboscis lateral
Arinia
Polirinia
Encefalocelul i meningoencefalocelul
Teratoamele nazo-faringiene i Epignatus
Imperforaia coanala
Traumatismele nazale
TRAUMATISMELE SINUSALE
Tumorile nasului
PATOLOGIA RINOSINUZALA
Rinitele acute
Rinitele cronice
Rinite cronice specifice

7
7
8
11
12
12
13
13
13
13
13
14
14
14
14
14
15
15
15
15
17
18
18
19
19
23
27
28
28
28
29
29
29
30
31
31
35
40
43
43
46
46

X.4.
XI.
XI.1.
XI.2.
XI.3.
XI.4.
XI.5.
XI.6.
XI.7.
XI.8.
XI.9.
XI.10.
XI.11.
XII.
XII.1.
XII.2.
XII.3.
XII.4.
XII.5.
I.
II.
II.1.
II.2.
II.3.
III.
III.1.
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3
V.
VI.
VI.1.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

I.

Alergia naso-sinusala
SINUZITELE
Sinuzita maxilara acuta
Sinuzita maxilar cronic
Osteomielita acut maxilar a sugarului
Sinuzita frontal acut
Sinuzita frontal cronic
Sinuzita etmoidal acut
Etmoidita acuta a copilului
Sinuzita etmoidala supurata cronica
Sinuzita sfenoidal acut
Sinuzita sfenoidala cronica
Complicaiile sinuzitelor
TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR
Neoplasmele de suprastructura-Neoplasmul sinusurilor etmoidale
Neoplasmele de mezostructura Neoplasmul sinusurilor maxilare
Neoplasmele de infrastructura (neoplasmele de tip dentar)
Neoplasmul sinusului frontal
Neoplasmul sfenoidal
FARINGOLOGIE
NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE
Anatomia i fiziologia clinica a faringelui
Anatomia faringelui
Fiziologia faringelui
Fiziopatologia faringelui
Malformatiile faringelui
Malformatiile endofaringiene
TRAUMATISMELE FARINGELUI
Traumatisme mecanice
Traumatismele termice
Traumatismele chimice
CORPII STRAINI FARINGIENI
ANGINELE ACUTE
ANGINELE ACUTE NESPECIFICE
ANGINE ACUTE SPECIFICE
ANGINELE BOLILOR DE SANGE
SEPTICEMIA AMIGDALIANA
ANGINELE CRONICE
ANGINE CRONICE SPECIFICE
Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita)
TUMORI BENIGNE FARINGIENE
TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI
Tumori maligne ale hipofaringelui
LARINGOLOGIE
EMBRIOLOGIA LARINGELUI
3

52
57
57
57
58
59
59
59
60
61
61
61
61
62
62
62
63
63
64
65
65
65
65
70
71
72
72
73
73
74
74
74
74
76
78
80
83
83
90
90
92
94
100
101
101

II.
B.
C.
D.
E.
III.
III.1.
III.2.
III.3.
III.4.
III.5.
III.6.
III.7.
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3.
IV.4.
V.
V.1.
VI.
VI.1.
VI.2.
VI.3.
VII.
1.
2.
VIII.
VIII.1.

VIII.2.

VIII.3.

ANATOMIE
Ligamentele extrinseci
Ligamentele intrinseci
Muschii
Histologia corzilor vocale
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Functia respiratorie
Functia fonatorie
Functia sfincterian-de protecie (aprare) a cilor aeriene inferioare
Functia de tuse i expectoratie
Functia reflexa
Functia de fixare toracic
Functia laringelui n circulatia sngelui
SINDROAMELE LARINGELUI
Sindromul fonator
Sindromul senzitiv
DISPNEEA LARINGIAN
TUSEA
MALFORMATIILE LARINGELUI
MALFORMATIILE CONGENITALE
TRAHEOSTOMIA
TRAUMATISMELE LARINGELUI
Traumatisme laringiene nchise
Traumatisme laringiene deschise
Traumatismele endolaringiene
CORPII STRINI LARINGIENI
Corpii strini laringieni
Corpii strini traheali
AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI
LARINGITE ACUTE
Laringita acut simpl cataral
Laringita acut edematos subglotic (pseudocrup)
Laringita striduloasa sau spasmodica
Laringotraheobronsita
Epiglotita acut (laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)
LARINGITE ACUTE SPECIFICE
Laringita difteric (crupul difteric)
Laringita gripal
Laringita acut din scarlatin
Laringita acut din febra tifoid
Laringita aftoas i herpetic
LARINGITELE CRONICE
Laringita cronic cataral difuz
Laringita cronic hipertrofic
Stri precanceroase
4

102
105
105
106
108
113
113
113
116
117
117
118
118
118
118
119
120
122
122
122
122
131
131
131
132
132
133
133
133
133
134
135
138
138
139
141
141
142
142
143
143
143
143
144
144

VIII.4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI


VIII.5. AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE
Ulcerul de contact sau pahidermia de contact
IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI
X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI
CANCERUL DE LARINGE
Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian
Tratament
XI. PARALIZIILE CORZILOR VOCALE
Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala
OTOLOGIA
I. EMBRIOLOGIA URECHII
II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV
III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR
IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
IV.1. Hipoacuzia
Hipoacuzia de transmisie
Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala)
IV.2. Acufenele (Tinitus auris)
IV.3. Otalgia
IV.4. Otoreea
IV.5. Sindromul vestibular periferic
V. MALFORMATIILE URECHII
V.1. Malformatiile pavilionului
V.2. Malformatiile conductului auditiv extern
V.3. Malformatii ale urechii medii
V.4. Anomalii ale urechii interne
VI. TRAUMATISMELE URECHII
VI.1. Traumatismele pavilionului
VI.2. Traumatismele conductului auditiv extern
VI.3. Traumatismele urechii medii
VI.4. Traumatismele urechii interne
VII. CORPII STRAINI AURICULARI
VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII
EXTERNE
IX. OTITELE MEDII
IX.1. Otitele medii nesupurate
IX.2. Otitele medii supurate
IX.3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase
IX.4. Otitele medii supurate cronice
Otita medie supurata cronica simpla (banala)
Otita medie supurata colesteatomatoasa
Otita medie tuberculoasa
IX.5. Complicatiile exocraniene i endocraniene ale otitelor
COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR

145
148
152
154
158
162
164
166
170
173
176
176
176
183
184
184
185
185
186
186
186
186
187
187
188
188
188
188
188
189
189
190
190
191
193
193
196
197
198
198
200
202
203
203

X.
X.1.
X.2.
XI.
XI.1.
XI.2.
XII.
XII.1.
XII.2.

XII.3.

I.
II.

COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR


SURDITATILE NESUPURATIVE
Surditati de transmisie
Surditatea de tip mixt
PATOLOGIA URECHII INTERNE
Labirintitele infectioase
Labirintozele
SINDROMUL MENIERE
TUMORILE URECHII
Tumorile urechii externe
Tumorile urechii medii
A Tumorile benigne
B Tumorile maligne
Neurinomul acustic
CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA
NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE
ANATOMIA ESOFAGULUI
FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI
DISFAGIA
ESOFAGITA COROZIVA
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI
BIBLIOGRAFIE

208
213
213
214
215
215
216
220
221
221
222
222
223
223
224
229
229
231
231
233
234
235
237

RINOLOGIA
I. EMBRIOLOGIA NASULUI i A SINUSURILOR PARANAZALE
Nasul, a carui schita apare in saptamana a-6-a i care la nastere este prevazut cu
toate structurile anatomice in formare, continua sa se dezvolte pe intreaga perioada a
copilariei.
Formarea embrionara a piramidei i foselor nazale este in stransa legatura cu
formarea aparatului digestiv la embrion.
Extremitatea cefalica a embrionului este o proeminenta lipsita de orice fel de
orificiu iar intestinul cefalic apare ca un fund de sac care nu comunica cu exteriorul.
Pe fata ventral a extremitatii cefalice apare o adancitura numita stomodeum, care
prin adancire progresiva se uneste cu fundul de sac al intestinului cephalic.
Aceasta depresiune este apoi circumscrisa de 5 muguri care prin dezvoltarea lor
vor da nastere masivului facial:
unul median i superior mugurele frontal;
doi laterali mijlocii i asimetrici muguri maxilari superiori;
doi laterali inferiori i simetrici mugurii maxilari inferiori.
Stomodeum se dezvolta intre acesti 5 muguri. Prin invaginarea sa pe de o parte i
prin dezvoltarea extremitatii superioare a intestinului cephalic pe de alta parte, aceste
doua formatiuni se vor intalni intr-u punct (care corespunde viitorului val palatin), fara a
comunica inca, intre ele, ramanand despartite doar de o membrana membrana
faringiana care se va rezorbi i astfel va apare conductul naso-buco-faringian.
Mugurii maxilari superiori formeaza buza superioara in portiunea sa lateral i osul
maxilar superior incepand de la osul incisiv spre exterior, precum i bolta palatina.
Cei doi muguri maxilari inferiori vor fuziona pe linia mediana formand potcoava
mandibulei.
Intre cele doua planuri astfel constituite, unul inferior prin fuzionarea mugurilor
maxilari inferiori i unul superior format de mugurele frontal pe linia mediana i din cei
doi muguri maxilari superiori, lateral, se va forma orificiul bucal.
Mugurele frontal voluminos coboara i se insinueaza intre cei doi muguri maxilari
superiori, delimitand lateral cavitatile orbitare. Apoi in mugurele frontal se diferentiaza
doua invaginatii laterale, separate una de alta fosetele olfactive, care comunica cu
cavitatea nazala prin santurile nazale sau olfactive.
Din aceste santuri nazale, prin ingrosarea i inaltarea marginilor lor, iau nastere
petru muguri nazali, 2 interni i 2 externi care reprezinta fosa nazala primitive.
Prin coalescenta pe linia mediana a mugurilor nazali interni, se vor forma dorsul i
varful nasului, portiunea mediana a buzei superioare, osul incisive i dintii incisivi
median.
Mugurii nazali externi vor forma peretii laterali ai nasului i regiunea etmoidala.
Mai tarziu santurile nazale se inchid ventral i formeaza astfel doua cavitati
tubular, care sunt fosele nazale. Fiecare se deschide anterior prin cate un orificiu
narinele primitive, separate intre ele printr-un perete median, viitorul sept nazal.

Acesta se formeaza dintr-un al cincelea mugure frontal, care coboara i el, dar pe
un plan mai posterior. El se va insinua intre prelungirile orizontale ale mugurilor maxilari
superiori i prin fuzionare vor imparti gura primitiva in trei subcavitati:
una mediana, unica i inferioara, cavitatea bucala;
doua laterale simetrice i superioare fosele nazale.
Fosele nazale, cavitati tubulare, fiind deschise doar anterior, sunt adevarate
funduri de sac.
Posterior ele sunt separate de conductul buco-faringian, printr-un diaphragm
subtire, care se va rezorbi, lasand totusi un prag intre fosele nazale i cavitatea bucala,
acestea find coanele primitive.

Fig. 1a Extremitatea cefalica a embrionului-1 Stomodeum; 2 Intestinul cefalic.


Fig. 1b Mugurii faciali F. mugure frontal; MS. muguri maxilari superiori; MI. Muguri
maxilari inferiori.
Mecanismul morfogenezei sinusurilor fetei i craniului, constitue un proces
insuficient elucidat. Pneumatizarea acestor cavitati este un proces lent i de durata. Ele un
exista nici la embrion i nici la nastere, incep sa apara de la 1 an pana la 14 ani i ajung la
o dezvoltare completa la 20 de ani.

II. ANATOMIA NASULUI


Nasul are o forma piramidala. Structura piramidei nazale este formata dintr-un
schelet osteo-cartilaginos, acoperit de muchi i piele (Fig. 1)
Structura osoasa
Structura osoasa ocupa 1/3 superioara a piramidei nazale n timp ce structura
cartilaginoasa ocupa cele 2/3 inferioare ale piramidei nazale. Partea osoasa este
reprezentata de cele doua oase proprii nazale, unite pe linia mediana. Superior oasele
proprii nazale se articuleaza cu procesulnazal al osului frontal, iar lateral se articuleaza cu
apofizele ascendente ale maxilarului superior.

Structura cartilaginoasa
Cartilajele triunghiulare, fac legatura superior cu oasele proprii nazale iar inferior
se continua cu partea superioara a cartilajelor alare. (Fig. 2)
Cartilajul septal (septul nazal), prezinta o margine antero-superioara (dorsul
nazal), care se ntinde de la nivelul oaselor proprii nazale pana la virful nasului.

Fig. 1. Structura osteocartilaginoasa


Musculatura nazala
Acopera structura osteo-cartilaginoasa.
Muchii nazali sunt: transversul, ridicatorul buzei superioare, muchiul dilatator
anterior i posterior al narilor i muchiul depresor septal.
Pielea
Acopera structura piramidala i conine numeroase glande sebacee.
Structura interna a nasului
Nasul este divizat de catre septul nazal n doua cavitai numite fose nazale.
Fiecare fosa nazala comunica cu exteriorul prin intermediul celor doua nari iar posterior
cu nazo-faringele prin intermediul celor doua coane.
Fosele nazale prezinta anterior o zona numita vestibul nazal, acoperita de piele, care se
continua apoi cu mucoasa nazala (mucoasa pituitara), care tapeteaza ntreaga suprafaa a
foselor nazale.
Vestibulul nazal, este poriunea acoperita de piele (zona de intrare in fosa nazala),
care conine glande sebacee i foliculi piloi numiti vibrize,
Fosele nazale prezinta, fiecare, un perete median, unul lateral, un perete superior i unul
inferior.

Fig. 3 -Cartilajele alare (Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)

Peretele lateral-lama cornetelor (Fig. 3) are n componena trei structuri osoase


numite cornete(inferior, mijlociu i superior).

Fig. 4.Seciune pe cadavru cu evidenierea structurii osoase a foselor nazale (1-vomerul;


2-cornetul inferior; 3-cornetul mijlociu; 4-lama perpendiculara a etmoidului; 5-Crista
galli; 6-meatul inferior; 7-meatul mijlociu
n fiecare meat se deschid elemente anatomice importante, astfel:
n meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal;
n meatul mijlociu se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feei
(maxilar, etmoid anterior i frontal);
n meatul superior se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor posterioare ale
feei (etmoidul posterior i sinusurile sfenoidale).

Fig. 5. Septul nazal: 1. Lama perpendiculara a etmoidului, 2. Vomerul


3. Cartilajul patrulater

10

Fig. 6. Aspect endoscopic endonazal (colectia Clinicii ORL Constanta) 1. sept; 2. Cornet
inferior; 3. Cornet mijlociu; 4. Meat mijlociu;5. Meat inferior. Fiecare cornet delimiteaza
inferior i lateral un spaiu numit meat (inferior, mijlociu, superior).
Peretele median este format din septul nazal.
Peretele superior plafonul foselor nazale, este format anterior de oasele proprii
nazale i spina nazala a osului frontal, n partea mijlocie prezinta faa inferioara la lamei
ciuruite a etmoidului (prin orificiile careia patrund n cavitatea nazala filetele nervilor
olfactivi, care formeaza n partea superioara a septului, pata olfactiva, iar partea
posterioara este formata din faa anterioara i inferioara a corpului osului sfenoid.
Peretele inferior al foselor nazale sau planeul, constituie peretele despartitor
dintre fosa nazala i cavitatea bucala, avind in structura, apofiza palatina a osului maxilar
superior i lama orizontala a osului palatin.

II. 2 VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE


Sistemul arterial este reprezentat de arterele carotide, externa i interna.
Sistemul arterial carotidian extern, este reprezentat de arterea sfeno-palatina,
ramura terminala a arterei maxilare interne.
Sistemul arterial carotidian intern este reprezentat de arterele etmoidale anterioare
i posterioare, care sunt ramuri ale arterei oftalmice.
Partea externa a nasului este irigata de artera faciala.
Intern, pereii laterali ai foselor i septul nazal, primesc vascularizaia din artera
sfenopalatina, postero-inferior i arterele etmoidale anterioare i posterioare, n partea
superioara.
La nivelul zonei antero-inferioare a septului cele trei artere se termina ntr-o zona
care poarta numele depata vasculara Kisselbach, punct de plecare al hemoragiilor
nazale (epistaxis), mai ales la copii i adulii tineri.
Sistemul venos al foselor nazale este organizat n trei grupe, unul anterior ce se
colecteaza n zona faciala, unul posterior care ajunge n plexul venos maxilar intern i un

11

grup superior ce se aduna n vena oftalmica, o parte din acesta deschizindu-se n sinusul
longitudinal superior. De aceea infeciile situate n regiunea piramidei nazale (foliculita
vestibulara, furunculul vestibulului nazal sau al lobulului nazal), pot da complicaii grave
care pun viaa n pericol, datorita riscului de propagare a infeciei n circulaia venoasa a
sinusurilor intracraniene i la meninge.
Tot ca urmare a faptului ca circulaia nazala venoasa comunica cu cea
intracraniana, explica i efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evita
accidentul vascular cerebral.
n anumite zone ale mucoasei pituitare i anume la nivelul cornetelor inferior i
mijlociu, precum i la nivelul septului, se gasesc plexuri venoase cu caracter erectil, care
fiind situate n zonele unde aerul inspirat vine mai mult n contact cu mucoasa nazala, au
rolul sa ncalzeasca aerul rece care ajunge n caile aeriene inferioare, la o temperatura
potrivita, evitindu-se riscul infecilor de alta natura.

II. 3 SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE


Reeaua de origine
Limfaticele formeaza o reea ntinsa pe toatsuprafaa pituitarei, cu predilecie n
poriunea posterioara i mai ales la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Comunicarea
reelelor limfatice de la nivelul foselor nazale se face n poriunea posterioara a septului.
Limfaticele aferente urmeza o cale dubla de colectare, una anterioara prin care
limfaticele anterioare se dirijeaza spre limfonodulii submaxilari i alta posterioara care se
dirijeaza spre trompa lui Eustache.
De la acest nivel se mpart n trei grupe:
superior cu originea n cornetul superior i care dreneaza n limfonodulii
retrofaringieni;
mijlociu cu originea la nivelul cornetelor mijlociu, inferior, meat inferior i
partea externa a planeului i care dreneaza ntr-un limfonodul din apropierea osului
hioid;
inferior colecteaza limfaticele septului nasal i ale planeului i care
dreneaza n limfonodulii de la nivelul bifurcaiei carotidei primitive.

II. 4 INERVAIA FOSELOR NAZALE


Inervatia senzitiva este asigurata de nervul trigemen prin cele cinci ramuri (nazal
intern, sfeno-palatin extern, sfenopalatin intern, nervul nazal posterior).
Inervatia vegetativ este asigurata de ganglionul sfenopalatin care nu are fibre
eferente proprii.
Inervatia simpatica fibrele simpatice provenind din plexul carotidian urmeaza
fie calea nervului vidian fie calea ramificatiilor vasculare.
Inervatia parasimpatica fibrele parasimpatice urmeaza calea nervului vidian.
Inervatia senzoriala este asigurata de nervul olfactiv. Filetele olfactive, plecind
din bulbul olfactiv aezat pe lama ciuruita a etmoidului, traverseaza orificiile lamei
ciuruite nvelite de prelungiri ale durei mater i ajung n partea superioara a foselor nazale
unde se mpart n doua grupuri, unul extern care se etaleaza pe cornetul superior i altul
intern care se termina n partea superioara a mucoasei septale, formind pata olfactiva.
Calea olfactiva prezinta trei neuroni:

12

neuronal periferic celula bipolar SCHULTZE situat in zona olfactiva a


mucoasei nazale;
neuronal central celula mitrala din bulbul olfactiv;
neuronal cortical situat in circumvolutia hipocampului i partea anterioara a
circumvolutiei corpului calos.

III. FIZIOLOGIA RINOLOGICA


Funciile nasului se clasific astfel:

III. 1. Funcia respiratorie


Nasul reprezint o cale natural pentru respiraie i n acelai timp permite
respiraia i efectuarea deglutiiei simultan.
Funcia respiratorie este strins legata de celelalte funcii ale mucoasei nazale
(funcia de secreie i funcia ciliara).
Structura anatomica a foselor nazale ofera un traiect sinuos pentru curentul aerian
care are drept consecina o ncetinire a acestuia i realizarea unui debit aerian constant.
Etajul mijlociu al foselor nazale constitue zona ventilatorie principala.
Etajul inferior are un rol minor.
Curentul inspirator nu patrunde n meaturi, acestea fiind n acest fel protejate de
elementele poluante, curentul expirator fiind de tip turbionar, este cel care patrunde n
meaturi.
Zona olfactiva primete mai mult aer expirat decit inspirat, realizind legatura ntre
funcia de olfacie i cea gustativa cu implicaie i asupra secreiei salivare i gastrice.

III. 2. Funcia de secreie


Este asigurata de mucusul secretat de glandele mucoasei pituitare.
Mucusul are ca rol:
umidifierea aerului inspirat;
protecia mucoasei pituitare i a arborelui respirator prin fixarea particulelor
solide din aerul inspirat;
drenaj al impuritailor;
bactericid i bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente n secreii i lizozimul
secretat (enzima bacteriana);
rol n activitatea olfactiva, prin retenia particulelor odorivectoare;
rol n fonaie prin umidifierea aerului, protejind laringele de uscaciune;
rol n deglutiie, prin drenajul secreiilor de mucus spre faringe ceea ce contribuie
la umectarea acestuia.

III. 3. Funcia de ncalzire a aerului


Este asigurata prin intervenia a doi factori i anume anfractuozitatea pereilor
externi ai foselor nazale care maresc suprafaa de contact dintre mucoasa i aerul inspirat
i existena plexurilor vasculare de la nivelul mucoasei nazale care permit un aflux mare
de singe, ncalzind aerul inspirat.

III. 4. Funcia de purificare


Este asigurata de:
13

retenia de catre firele de par (vibrize) a particulelor mari din aerul inspirat;
lizozim i gamaglobuline prin aciunea bactericida i bacteriostatica a acestora;

III. 5. Funcia ciliara


Este asigurata de existena cililor vibratili care captuesc pereii foselor nazale.
Micarea ciliara este optima n condiii de umiditate i temperatura normala.
Uscaciunea mucoasei nazale crete viscozitatea mucusului i mpiedica activitatea
ciliara normala.
Temperatura optima pentru activitatea ciliara este cuprinsa ntre 18-36. Sub 18
micarea ciliara diminueaza i nceteaza complet la minus 12.
n condiii de frig micarea ciliara este reversibila daca nu scade sub 0 .

III. 6. Funcia fonatorie


Atit nasul cit i sinusurile constitue cavitai de rezonana ale vocii.
Sunetul glotic sufera modificari parcurgind fosele nazale.
Cercetari recente afirma ca modificarile fonatorii au la baza i perturbari produse
pe cale neuro-hormonala.
Obstrucia nazala determina apariia modificarilor vocale sub forma rinolaliei
nchise, din contra, comunicarile largi ale cavitailor nazale de exemplu despicatura
palatina sau paralizia de val palatin determina apariia rinolaliei deschise.

III. 7. Funcia imunologica


Fiind expusa n permanena ocului antigenelor, mucoasa pituitara produce i
fixeaza n interiorul ei anticorpi, ndeplinind un rol immunologic important.

III. 8. Funcia senzitiva


Intervenia factorilor exogeni (tactili, termici, chimici, electrici) sau endogeni
(toxici i mecanici prin mecanism de compresie inflamatorie, neoplazica sau corpi
straini), determina excitaii locale ale terminaiilor nervoase trigeminale, bogat
reprezentate la nivelul foselor nazale i manifestate prin senzaii durerose.
Mucoasa pituitara este extrem de sensibila la orice factor iritant. Daca factorul
iritant acioneaza prelungit la nivelul foselor nazale, senzaia de durere locala este nsoita
de senzaii dureroase i n teritoriile vecine nasului.

III. 9. Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator


Aceste reflexe au un rol de protecie a aparatului respirator:
reflexul de stranut, apare prin iritarea mucoasei i este nsoit de lacrimare i
hipersecreie nazala;
reflexul de tuse, este declanat tot de iritarea mucoasei (ex: introducerea unui
port-vat n fosa nazala);
reflexul nazo-laringian, produs prin iritaie chimica (diverse soluii introduse
n fosele nazale) declaneaza o ngustare sau chiar spasm glotic pentru perioade scurte de
timp.

14

III. 10. Reflexe nazale cu influena asupra restului organismului


Corelaia nazo-toracica exista o strinsa corelaie ntre mucoasa pituitara i
musculatura cutiei toracice, ceea ce poate declana un reflex de aparare bronhoconstrictiv, prin intermediul reelei trigemino-simpatice bogat reprezentate la nivelul
pituitarei.
Corelaia nazo-genitala exista o asemanare de structura ntre mucoasa pituitara
i cea a uretrei i penisului. Experimental, cocainizare zonelorgenitale ale mucoasei
nazale (cap cornet inferior, coada cornetului mijlociu), a avut ca efect dispariia
dismenoreelor i a durerilor menstruale.
Corelaia nazo-cardiaca excitaia pituitarei poate determina rarirea ritmului
cardiac, iar o lipsa de excitaie a mucoasei pitiutare (dupa administrarea de cocaina), duce
la o accelerare a frecvenei cardiace.

III. 11. Funcia olfactiv


Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel chimic. Pentru a excita filetele
olfactive particulele odorivectoare trebuie sa ajunga n zona olfactiva (pata olfactiva),
fapt realizat prin difuziunea aerului inspirat. Aerul inspirat ce conine particule
odorivectoare nu impresioneaza decit foarte puin zona olfactiva, nsa n timpul expirului
substanele eliberate din alimente n timpul masticaiei intra n fosele nazale prin coane i
de aici ajung n zona olfactiva. Exista o strinsa corelaie ntre miros i gust, corelaia cu
aparatul digestiv se traduce prin marirea reflexa a secreiei salivare i gastrice sau
declanarea reflexului de voma la excitaiile olfactive neplacute.

IV. FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA


IV. 1. Sindromul de obstrucie nazala
Cauzele sindromului obstructiv nazal
Prezena unor obstacole nazale determina modificarea curenilor respiratori care
din punct de vedere clinic se pot manifesta sub forma de :
jena respiratorie nazala in obstructia unilateral;
respiraie predominant bucala in obstructia bilateral;
tulburari olfactive (hiposmie sau anosmie);
rinolalie nchisa (vocea nazonata);
tulburari gustative;
tulburari auditive, prin obstrucia orificiului faringian al trompei Eustache.
Factorul obstructiv nazal determina i o aerisire i un drenaj deficitar al cavitailor
sinusale prin transformarea acestora n spaii inchise cu apariia rinosinuzitelor acute sau
reacutizarea celor cronice.

15

Fig. 7. Rinolit-fosa nazala stanga (imagine endoscopica-colectia clinicii ORL


Constanta)

a
b
Fig. 8 a-b. Deviatie sept i hipertrofie de cornet inferior (colectia Clinicii ORL Constanta)
Cauzele sindromului de obstrucie nazala la copil
Obstacole retronazale:
hipertrofia amigdalei Luscka (vegetaiile adenoide);
imperforaia coanala;
polipul sinuso-coanal;
fibromul nazo-faringian;
rinitele hipertrofice (ex: hipertrofia cozilor de cornete).
Obstacole la nivelul foselor nazale:
deviaia de sept;
rinitele (acuta, cronica, alergica);
corpii straini;
polipoza nazala;
tumori benigne sau maligne;
sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale.
Obstacole anterioare:
Deviaii anterioare ale septului nasal;
16

Atrezia narilor;
Insuficiena cartilajelor alare;
Malformaii obstructive;
Sechele post-traumatice.
Insuficiena respiratorie nazala funcionala:
lipsa de reeducare respiratorie post adenoidectomie;
tulburari neuropsihice.
Cauzele obstructiei nazale la adult:
rinitele acute;
rinitele catarale cronice i hipertrofice;
rinitele alergice;
rinita vasomotorie;
polipoza nazala;
conca bulosa;
rinitele cronice specifice tbc, lues, sclerom;
tumori benigne sau maligne.
Simptomele obstructiei cailor aeriene superioare
Examinarea unui bolnav cu obstructive nazala trebuie sa stabileasca daca
modificarile patologice sunt uni sau bilateral i daca obstructia este completa sau
incompleta.
Obstructia nazala se manifesta clinic prin tulburari a caror intensitate i moment
de aparitie depind de vechimea factorului obstructiv.
Respiratia bucala
Se insoteste de uscaciune i senzatia de corp strain. Bolnavii sforaie noaptea
uneori ajungand la fenomene de apnee in somn, de asemenea se mai adauga i
dificultatea la deglutitie.
Tulburari morfologice
Apar in special la copii adenoidieni la care nu s-a intervenit chirurgical la timp.
Acestia capata asa zisulfacies adenoidiancu nari ingustate, sinusuri mai putin
dezvoltate, bolta palatine devine ogivala, dintii prezinta un prognatism accentuat, uneori
fiind incalecati. Apar i tulburari concomitente de masticatie care duc la tulburari
digestive. Se mai semnaleaza intarziere in crestere, devieri ale coloanei
vertebrale(scolioze), deformari toracice (torace in carena).
Tulburari ale vocii
Timbrul vocii este mai sters i rinolalia inchisa.
Tulburari ale mirosului
Hipoosmie sau chiar anosmie, apar atunci cand curentul expirator nu ajunge in
zona olfactiva (polipul coanal).
Tulburari ale gustului,
Tulburari ale intelectului
Aprosexia (imposibilitatea de concentrare) sau tulburari ale memoriei.

IV. 2. Sindromul secretor


Secreia nazala, indiferent de natura ei este numita rinoree.
n funcie de cauza care o produce, rinoreea poate fi:
seroasa rinitele acute sau alergice;

17

mucoasa rinitele acute banale, rinitele cronice;


muco-purulenta sau net purulenta rinite i rinosinuzitele cronice;
rinoreea purulenta fetida, ca forma aparte este observata n sinuzitele de
origine dentara, sifilis, ozena, corpi straini neglijai ai foselor nazale, tumori maligne
ulcerate;
sanghinolenta tumori, traumatisme;
rinoreea cerebro-spinala (rinolicvoree), manifestata prin scurgerea de lichid
cefalo-rahidian la nivelul foselor nazale i care poate fi post-tramatica, ca urmare a
traumatismelor lamei ciuruite a etmoidului, sau spontana (malformaii ale lamei ciuruite
etmoidale asociata cu sindromul de hipertensiune intracraniana).

IV. 3. Sindromul senzitiv


IV. 3. 1. Durerea
n afeciunile rinosinuzale durerea se proiecteaza sau poate fi provocata prin
palpare n zona superficiala corespunzatoare sinusurilor respective, afirmaie valabila
pentru sinusurile anterioare ale feei (maxilare, etmoidale anterioare, frontale vezi
capitolul SINUZITE), pentru sinusurile posterioare (etmoidale posterioare i sfenoidale),
proiecia durerii se face la baza craniului, vertex, retro-orbitar sau occipital.
Durerea se poate manifesta sub forma de:
hemicranie;
cefalee difuza sau poate fi localizata n aa zisele zone inta (trigger zone)
specifice nevralgiei de trigemen;
Durerea se poate nsoi de rinoree, lacrimare sau congestie conjunctivala.
IV. 3. 2. Hiperestezia
Apare ca urmare a reaciei exagerate a pituitarei la diveri factori excitani, avind
ca suport inflamaiile, tulburarile neuro-vegetative sau endocrine.
IV3. 3. Hipoestezia
Este caracteristica rinitelor atrofice i ozenei.
IV. 3. 4. Anestezia
Se caracterizeaza prin pierderea sensibilitaii tactile, termice, sau dureroase i a
reflexului de stranut i apare n nevrite, meningo-encefalite, leziuni ale centrului
trigeminal.

IV. 4. Sindromul senzorial


Tulburarile de olfacie numite i disosmii, sunt fie de origine congenitala, fie
citigate, avind suport anatomic, neurologic, traumatic sau toxiinfecios.
Disosmiile pot fi cantitative (hipoosmie, anosmie i hiperosmie) sau calitative (parosmia
i cacosmia).
IV. 4. 1 Anosmia-pierderea total a mirosului, poate fi congenitala sau poate apare n
rinite atrofice, leziuni traumatice ale nervului olfactiv, tumori, meningite.
IV. 4. 2. Hiposmia-pierderea parial a mirosului poate apare datorit unor factori
obstructivi nazali, cum sunt, polipoza nazal, deviaia de sept, rinitele hipertrofice,
rinitele vasomotorii sau terenul alergic.

18

IV. 4. 3. Hiperosmia-se manifesta ca o exagerare a intensitaii senzaiei olfactive. Poate fi


de natura toxica sau infecioasa sau poate apare n cazul tumorilor centrilor olfactivi.
Poate fi i fiziologica (gustatorii de vinuri).
IV. 4. 4. Parosmia consta n perceperea eronata a unui miros real sau inexistent i are
drept cauza, tumorile intracraniene, epilepsia, menopauza, isteria.
IV. 4. 5. Cacosmia-perceperea unui miros neplacut fara existena unei substane
odorizante exterioare.
Cacosmia poate fi:
subiectiva i apare n nevrite infecioase, traumatisme craniene, tumori
cerebrale;
obiectiva, de cauza nazo-sinusala (ozena, corpi straini ignorai ai foselor
nazale, sifilis nasal);
faringiana (amigdalitele cazeoase, cariile dentare), auriculara (supuraiile otice
cu drenaj faringian prin trompa lui Eustachio).

V. SINDROMUL VASCULAR
V. 1. Epistaxisul
Scurgerea de snge din nas-rinoragia sau epistaxisul-constituie o urgena n otorino-laringologie. Cel mai adesea afeciunea este uor de stapinit nsa, uneori, ea poate
constitui o urgena, pentru rezolvarea careia se impune instituirea unui tratament medicochirurgical.
Pe aceste considerente se descriu trei forme:
uoara sau benigna, cu rinoragie n cantitate mica, care se poate opri spontan;
mijlocie, fie continua, fie interminenta, sau o rinoragie mai puin abundenta, dar
prelungita n timp. Aceasta forma poate pune n pericol viaa bolnavului i necesita
intervenia de urgena;
maligna sau severa, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate
provoca exitus n citeva minute, sau complicaii, prin spolierea de singe a
organismului.
n funcie de localizare, epistaxisul poate fi:
anterior (originea singerarii este la nivelul petei vasculare Kisselbach;
posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine);
difuz (leucemie, trombopenii).
Etiologie
Etiologia este diversa. Cauzele pot fi locale sau generale.
Epistaxisul de cauza locala:
lnflamaii generale, care pot fi:
acute: n decursul unei boli infecioase (gripa, scarlatina, febra tifoida etc. )
cronice: rinita cronica, ulcerul lui Hajeck, rinita uscata;
inflamaiile locale, care sunt provocate de corpi straini ai foselor nazale (rinolii),
etc.
tumori benigne: granulom, polip singerind, fibromul nazo-faringian, angiofibromul, papilomul, etc.
tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc.

19

Acte reflexe nazale (stranutul), traumatismele accidentale (suflatul nasului,


gratajul nazal, instilaii de soluii caustice sau inhalaii de pulberi, fracturi nazale, barotraumatismele, etc).
Epistaxisul de cauza generala:
Cauze hemopatice prin perturbarea hemostazei maladia Rendu-Osler
(vasculita necrozanta), maladia Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor
VIII sau IX); ciroza hepatica, tratamentul cu anticoagulante;
Cauze endocrine epistaxisul tinerilor n perioada pubertaii sau cel aparut n
perioada ciclului menstrual;
Cauze cardio-vasculare H. T. A. ;
Cauze nedeterminate-de multe ori cauza nu poate fi pusa n evidena, iar la cei n
varsta care nu au hipertensiune arteriala se pare ca ateromatoza joaca un rol
important.
Tratament
Terapeutica epistaxisului vizeaza trei obiective importante:
oprirea hemoragiei;
remontarea starii psihice a bolnavului;
terapia cauzei pentru a nlatura recidivele.
Hemostaza
Hemostaza se prezinta sub trei aspecte: locala, regionala i generala;
a. Hemostaza locala
Poate fi realizata pina la momentul internarii, prin:
Compresiunea digitala-se apasa pe aripa nazala uni sau bilateral, citeva minute i
daca sediul rinoragiei este la nivelul petei vasculare Kisselbach, singerarea poate fi
uneori oprita;
Introducerea n vestibulul nazal a unui mic tampon de vata mbibata cu o soluie
vasoconstrictoare, gelaspon, apa oxigenata, trombina uscata sterila, pulbere de fibrina
care va acoperi pata vasculara Kisselbach.
n serviciile de specialitate:
n cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al hemoragiei
consta n evacuarea cheagurilor de singe din fosele nazale prin suflarea nasului sau
aspiraie
decongestionarea mucoasei nazale i anestezierea ei cu ajutorul soluiilor de
Xilina, Lidocaina sau a preparatelor tipizate, Rinofug, spray Olynth etc. Aceaste
soluii, prin vasoconstricia provocata, pot opri sau diminua rinoragia;
injeciile subpericondro-mucoase cu soluie de Xilina 1% la care se adauga citeva
picaturi de Adrenalina vor aciona prin dublu mecanism, de distensie a esutului i
aciunea vasoconstrictoare n oprirea hemoragiei:
cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint sau
electrocauterizarea.
compresiunea la nivelul foselor i a cavumului utilizind sonda cu dublul balona
de tip Foley, Barton, etc.
n caz de eec al metodelor descrise se apeleaza la:
Tamponamentul nazal anterior
Se realizeaza prin rinoscopie anterioara, utilizand speculul nazal i pensa LubetBarbon (cu cioc de barza), prin introducerea in ambele fose nazale a unei mese din tifon

20

lata de 1 cm i lunga de aproximativ 50 cm. De preferat este ca mesa sa fie imbibata cu


solutie uleioasa pentru a facilita atat introducerea cat i extragerea acesteia. Pentru a evita
caderea capatului mesei in cavum i apoi in bucofaringe, ceea ce provoaca senzatii
neplacute, se introduce mesa cu un capat de aproximativ 10 cm pliat care va ramane
astfel in afara fosei nazale. Se tamponeaza intreaga fosa de sus in jos i din posterior catre
anterior, incepand cat mai posterior i finalizand la nivelul narinei astfel ca
tamponamentul a fost comparat ca aspect cu cel de armonica. Se controleaza in final prin
bucofaringoscopie daca rinoragia continua in posterior, caz in care se reface
tamponamentul cat mai mulat pe anfractuozitatile foselor nazale.
Manevra se termina prin fixarea la nivelul narinelor a unui asa zis capastru
confectionat din fasa i care anterior are un cosulet plin cu vata fixat la nivelul narilor, iar
capetele se leaga in partea posterioara a craniului.
Pacientul va fi internat in spital
Tamponamentul anterior se menine 24-48 ore, perioada n care se vor administra
antibiotice pentru evitarea complicaiilor otice, faringiene, sinusale i medicaie
hemostatica.
Atunci cand exista deviatii ale septului nazal care impiedica efectuarea corecta a
tamponamentului nazal este necesara corectia chirurgicala a acestuia (rezectia septala).
Tamponamentul nazal anterior se poate face i cu mese simple supraetajate dar cu risc
mai mare de a cadea posterior. In leucoze, ciroze, trombocitopenii, pentru a evita lezarea
i mai mult a mucoasei pituitare se pot utiliza bureti de fibrina, gelaspon, etc. Mai pot fi
utilizate dar cu rezultate mai reduce, degetul de manusa chirurgicala unplut cu mesa sau
sonde cu un singur sau dublu baln care se umfla atat in cavitatea foselor cat i in cavum
mulandu-se, sau mulaje gonflabile strabatute de un tub care permite i respiratia nazala in
formele grave de epistaxis care necesita tamponul mai multe zile sau saptamani.

a.

b.

c.
Fig. 9. Tamponament nazal anterior (a), sonde cu balonas (b), bureti hemostatici (c).
21

Fig. 10. Tamponamentul nazal posterior a-b-c-d


Acesta se efectueaza n cazul n care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatina,
zona coanelor sau a cavumului.
Manevra consta in introducerea unui tampn confectionat din 2-3 comprese
impaturite i legate cu fir gros chirurgical in cavum i presat digital i apoi prin tractiune
in dreptul coanelor cu obstructia totala a acestora.
Materiale necesare
sonda Nelaton
pensa Lubet-Barbon
specul nazal
apasator de limba
ata groasa chirurgicala nr 5
comprese sterile.
Confectionarea tamponului care va fi fixat in cavum depinde de marimea
cavumului (adult, copil) i va fi puternic presat la nivelul coanelor pentru a evita
scurgerea secretiilor care il pot imbiba i astfel micsora, permitand sangelui sa se
exteriorizeze in continuare pe peretele posterior faringian.
Ca tehnica de confectionare, se innoada strans doua fire de matase la mijlocul
compreselor pliate, apoi se introduce prin fosa nazala sonda Nelaton i se exteriorizeaza
prin cavitatea bucala astfel vom avea un capat nazal i un capat bucal al sondei. De
capatul bucal vom lega capetele firului de ata i astfel tractionam de capatul nazal al
sondei pana cand tamponul ajunge in bucofaringe i de aici fie in continuare prin
tractiunea capatului nazal fie cu ajutorul a doua degete executam un tuseu al cavumului
dirijand tamponul la nivelul coanelor dar tractionand continuu de capatul nazal al sondei.

22

Dupa fixarea in cavum a tamponului refacem bilateral tamponamentul anterior iar la final
cele doua capete de ata se fixeaza la baza narii respactive peste o alta compresa pentru a
evita leziunea bazei narinare i se leaga strans. Intreaga manevra tamponament posterior
i completarea cu cel anterior) trebuie executata cu rapiditate pentru a scurta suferinta
pacientului dar i perioada de sangerare.
In momentul introducerii tamponului in cavum acesta poate antrena i valul
palatin cu lueta care se pot necroza de aceea dupa fixarea in cavum cu ajutorul indexului,
vom repozitiona atat valul cat i lueta.
Detamponarea se va face dupa 4872 ore.
n acest timp bolnavul va fi internat i inut sub protecie de antibiotice,
antiinflamatorii, sedative, pentru a evita complicaiile.
Hemostaza regionala se realizeaza la distana de zona hemoragica i include
interventii chirurgicale:
Metodele chirurgicale care se practica sunt:
infiltraii ale canalului palatin posterior;
cauterizare endonazala pe cale endoscopica (art. sfeno-palatina, art etmoidale
anterioare i posterioare)
ligatura arterei carotide externe;
ligatura arterei maxilare interne;
ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare.
Hemostaza generala, are ca scop remontarea starii generale a bolnavului n urma
spolierii sanguine i presupune transfuzii cu singe izo-grup, izo-rh, corticoterapie
intravenoasa, calciu, vitaminoterapie (C, K), medicaie hemostatica (Adrenostazin,
Venostat).

VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE


Sinusurile paranazale sunt cavitai pereche, situate n grosimea osului maxilar
superior, osul frontal, osul sfenoid i etmoid.
Sinusurile anterioare (maxilare, frontale i etmoidale anterioare), se deschid n
meatul mijlociu, sinusurile posterioare (sfenoidale i etmoidale posterioare), se deschid la
nivelul meatului superior.
Sinusurile maxilare (antrul lui Highmore)
Sinusurile maxilare au forma unei piramide i comunica cu fosele nazale printr-un
orificiu numit ostium maxilar care se deschide n meatul mijlociu.

23

Fig. 11-1. sinus frontal; 2 celula etmoidala; 3. sinus maxilar; 4. sinus sfenoidal

Fig. 12-Baza de craniu cu vizualizarea sinusurilor posterioare


Rapoarte anatomice:
peretele anterior (jugal), prezinta ca elemente anatomice, fosa canina situata n
dreptul celor doi premolari superiori i gaura suborbitara.
peretele superior (orbitar), formeaza o parte din planeul orbitei;
peretele posterior (pterigo-maxilar), vine n raport cu fosa pterigo-maxilara;
peretele intern, are n componena o zona subire apofiza maxilara a cornetului
inferior locul de elecie al punciei sinusului maxilar;
planeul sinusului vine n raport cu premolarul al II-lea, I i al II-lea molar, cu
posibilitatea de propagare a infeciilor dentare spre cavitatea sinusala i apariia
sinuzitelor odontogene.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, artera faciala i ramuri ale arterei
maxilare interne.
Venele dreneaza n plexul pterigo-maxilar i n vena oftalmica prin intermediul
venei faciale.
Limfaticele dreneaza n plexurile peritubare.
Inervaia este asigurata de filetele suborbitare i ganglionul sfeno-palatin prin
filetele dentare.
Sinusurile frontale
Sunt doua cavitai situate n grosimea osului frontal i separate printr-un sept osos.

24

Fig. 13. Sinusurile frontale.


Peretele anterior este acoperit de piele.
Peretele posterior are rapoarte cu meningele i lobul frontal.
Peretele inferior sau planeul are rapoarte cu orbita n partea externa i cu
segmentul etmoido-nazal in partea interna.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera etmoidala anterioara.
Venele dreneaza n venele orbitare i n sinusul longitudinal superior.
Limfaticele, dreneaza spre fosele nazale i meninge.
Inervatia este asigurata de nervul oftalmic.
Sinusurile etmoidale
Sunt cavitai pneumatice situate n masele laterale ale osului etmoid (Fig. 4. ) i
care se deschid n meatul mijlociu (etmoidul anterior) i meatul superior (etmoidul
posterior).

Fig. 14. Celule etmoidale anterioare/posterioare


Masele laterale etmoidale prezinta 6 fee:
Fata interna formata din cornetul mijlociu i superior.
Fata externa a maselor laterale etmoidale este formata din osul plan sau lama
papiracee.
Fata superioara vine n raport cu planeul sinusului frontal n partea anterioara i
posterior cu aripa mica a sfenoidului.
Faa inferioara vine n raport cu sinusul maxilar.
Faa anterioara se articuleaza cu apofiza ascendenta a maxilarului superior.
Fata posterioara are raport cu faa anterioara a sfenoidului.
25

Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, maxilara interna i artera
etmoidala anterioara.
Venele dreneaza n vena faciala, plexul pterigoidian i sinusul cavernos.
Inervaia
Este asigurata de nervul oftalmic prin nervul nazal intern i filetul sfeno-etmoidal
al lui Lushka.
Limfaticele dreneaza n limfonodulii retrofaringieni i subdigastrici.
Sinusurile sfenoidale
Ocupa corpul osului sfenoid, sunt cavitai pereche care se deschid n meatul superior.
Sinusurile sfenoidale au rapoarte anatomice cu elementele anatomice nobile ale craniului.

Fig. 15. Sinus sfenoidal

Fig. 16. Sectiune prin baza craniului(sinus sfenoidal)

Peretele anterior nazal (peretele de abord chirurgical), vine n raport cu:


Septul nazal n partea anterioara i lateral cu etmoidul posterior;
Peretele posterior, corespunde cu etajul posterior al bazei craniului. Rapoartele
anatomice sunt cu:
dura-mater;
trunchiul arterial bazilar;
cei doi nervi VI;
protuberana.
Peretele superior, corespunde etajului anterior i mijlociu al bazei craniului. Aici
gasin trei zone anatomice de mare importana:
zona olfactiva;
zona optica (rapoarte cu canalul optic);
zona hipofizara (aua turceasca i glanda hipofiza).
Peretele inferior, formeaza bolta coanelor i corespunde cavumului nazo-faringian
Peretele extern, este subire i are are rapoarte cu:
nervul optic;
nervii VI, III, IV, i nervul oftalmic;
carotida interna;
nervul maxilar.

26

Vascularizaia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina i artera oftalmica iar sistemul
venos dreneaza catre vena sfeno-platina.
Limfaticele dreneaza n plexurile peritubare, limfonodulii retro-faringieni i lanul
jugular.

Fig. 17 Vascularizatia foselor nazale


Inervaia
Este asigurata de filetul sfeno-etmoidal al lui Lushka, nervul nazal intern i etmoidal
posterior.

VII. FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE


Funciile sinusurilor paranazale sunt:
funcia de ventilaie (schimburile gazoase ntre fosele nazale i sinusuri);
funcia de drenaj (evacuarea secreiilor normale i patologice);
funcia de aparare a mucoasei (asigurata de mucus, IgA i lizozim);
funcia ostiumului maxilar (drenajul i ventilaia sinusului).
Sinusurile paranazale mai au rol i n:
dezvoltarea feei i a masivului facial;
rol n uurarea craniului, fiind cavitai aerate;
izolator termic al centrilor nervoi;
rol n rezonana vocii.

27

VIII. MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE


Etiopatogenie
Frecvena destul de ridicata a malformaiilor nazale este urmarea numeroaselor
cauze care le pot produce. Ele pot fi grupate n:
congenitale, cel mai adesea ereditare (forma nasului poate fi transmisa genetic);
dobindite, cele mai numeroase, fapt explicabil prin patogenia variata care le
produce i care poate fi mparita n 3 grupe:
1. Traumatica
Este cauza cea mai frecventa datorita faptului ca, prin forma i poziia sa, nasul
este foarte des supus agresiunii. Dintre traumatismele implicate notam:
traumatismul obstetrical fiziologic, datorat trecerii fatului n expulsie printr-un
bazin prea strimt sau ntr-o prezena defavorabila;
traumatismul obstetrical n urma aplicarii forcepsului;
traumatismele primei copilarii;
traumatismele accidentale produse n sport, accidente de munca, accidente de
circulaie sau intemperii (degeraturi, arsuri) etc;
2. Tulburari de morfogeneza, generate de vegetaiile adenoide, care declaneaza
modificari somatice ale faciesului;
3. lnfecii i boli: lupusul, (cicatrici tegumentare i leziuni cartilaginoase), luesul (cu
forma caracteristica de nas n a), polipoza deformanta juvenila (sindromul Woackes),
mucocelul fronto-etmoidal, meningocelul; tumorile maligne etc.
Proboscis lateral
Proboscis lateralis (Fig. 18-nasul congenital tubular), este o afeciune extreme de
rara care are drept cauza lipsa formarii nasului, n cursul dezvoltarii embrionare care are
ca rezultat fuzionarea procesului maxilar cu cel nasal, controlateral. Astfel nasul, care nu
se mai formeaza este nlocuit cu un organ tubular localizat in poziie mediala.
Clinic, se caracterizeaza prin lipsa cavitaii nasale i paranazale de o parte i
prezena unui canal lacrimo-nazal nchis n fund de sac.
Tratament
Intervenia chirurgicala se realizeaza n perioada adolescenei i consta n excizia
formaiunii tubulare i recalibrarea canalului lacrimo-nazal.

Fig. 18-Proboscis lateral (sugar de 4 zile)-Colecia Clinicii ORL Constanta).

28

Arinia
Arinia (Fig. 19) consta n absena congenitala a nasului, cavitailor nazale i a aparatului
olfactiv.

Fig. 19-Arinie
Clinic
Arinia apare evident la natere i se prezinta sub forma unei depresiuni localizata
ntre globii oculari, acolo unde ar trebui sa fie nasul. Tulburarile respiratorii sunt prezente
ceea ce justifica i tratamentul chirurgical, precoce n jurul virstei de 5 ani.
Polirinia
Afeciunea este caracterizata prin prezena a doua piramide nazale Aceasta
anomalie este extreme de rara i se datorete unei duplicari ale procesului nazal median n
cursul embriogenezei.
Tratamentul este chirurgical i consta n excizia unei jumatai mediane din fiecare
nas.
Encefalocelul i meningoencefalocelul
Etiologie
Encefalocelul (Fig. 20) reprezinta hernierea esutului neural printr-un defect de
sutura al oaselor craniului.

Fig. 20

29

Coninutul poate fi meninge (meningocel) sau coninut cerebral i meninge


(meningoencefalocel), iar n caz de comunicare cu un ventricul cerebral, afeciunea ia
denumirea de encefalo-meningo-cistocel.
Clinic
Localizarile le ntilnim la nivel nazo-frontal, nazo-etmoidal sau nazo-orbitar. Au
drept caracteristici clinice, faptul ca se maresc n volum n cursul manevrei Valsalva i
sunt transparente la transiluminare. Pacienii prezinta obiectiv, modificari ale formei
nasului, (nas lat) iar subiectiv n antecedente, rinolicvoree sau meningite recurente.
Tratament
Biopsia este total contraindicata, datorita riscului de infecie sau al apariiei meningitei.
Tratamentul este chirurgical i consta n excizie i refacerea defectului osos.
Teratoamele nazo-faringiene i Epignatus
Malformaii extrem de rare, manifestate la noul nascut uneori, prin detresa
respiratorie care necesita intubaie endotraheala sau traheotomie

b
Fig. 21-Teratom amigdalian stang (a). Piesa-post-operator(b)
Colecia Clinicii O. R. L. Constanta

Cele mai multe teratoame nazo-faringiene nu au conexiuni intracraniale i pot fi


rezolvate chirurgical prin metoda de abord trans-orala. Cele care prezinta extensie
intracraniala, necesita abord neurochirurgical.
Displaziile nazale acestea se pot prezenta sub forma hipoplaziilor (nfundarea
dorsului, a virfului, aripilor nazale), sau hiperplaziilor care include hipertrofia oaselor
proprii nazale.
Malformaii endonazale deviaia de sept, imperforaia coanala.
Deviaia de sept
Simptomatologie
Subiectiv:
obstrucie nazala unilaterala sau bilaterala, respiraia fiind din aceasta cauza,
predominant orala;
tulburari olfactive.

30

Obiectiv: malformaii ale piramidei nazale (latero-devierea piramidei nazale, nas turtit,
nas n a, etc); rinoscopia anterioara pune n evidena marimea deviaiei precum i
obstrucia pe care aceasta o provoaca.
Diagnostic pozitiv: Este destul de uor de stabilit, atit pe baza simptomatologiei
subiective, cit i a inspeciei piramidei nazale, a rinoscopiei i uneori a examenului
radiografic.
Tratament: Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie locala sau generala i
consta n rezecia poriunii deviate i uneori repoziia fragmentului cartilaginos rezecat.

Fig 22. Diverse aspecte endoscopice ale deviatiei de sept Colectia Clinicii O. R. L.
Constanta
Imperforaia coanala
Este semnalata nca din primele clipe ale vieii. Respiraia nou nascutului este
dramatica, n inspir se produce o aspiraie a parilor moi ale fetei, n special buzele,
obrajii i partile laterale ale gitului.
Diagnosticul
Un indiciu important este oferit de testul cu oglinda Gltzell, n urma caruia nu se
constata nici o urma de vapori pe suprafaa acesteia.
Tratament chirurgical.

Traumatismele nazale
Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa
anatomica i proeminenta n centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la
nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de circulatie munca i a actelor de
agresiune.
Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza i zonele
nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala i determina tulburari locale i
generale imediate sau tardive.
Leziuni ale tegumentelor i structurilor musculo-aponevrotice:
Leziuni traumatice fara solutie de continuitate:
contuzii,
edeme,
echimoze.
leziuni traumatice cu solutie de continuitate;
plagi.
Leziunile scheletului cartilaginos:
31

fracturile cartilajului septal patrulater;


luxatia cartilajului septal;
hematomul cartilagiului septal (colectie de singe ntre mucopericondru i cartilaj)
Semne clinice
Tumefiere bilaterala a septului, depresibila la atingere, obstructie nazala, rareori
cefalee frontala.
Complicatii
pericondrita sau condrita septului;
perforatia septului;
necroza septului;

Fig. 23. Perforatie sept nazal Colecia Clinicii O. R. L. Constanta.


abces septal;
tromboflebita sinusului cavernos.
Tratament incizie bilaterala NON-PARALELA (pentru a evita perforatia septului),
drenaj, mese locale, antibiotice, hemostatice.

Fig. 24. Hematom septal Colecia Clinicii O. R. L. Constanta.


Leziunile scheletului osos:
fisuri osoase;
fracturi osoase:
fracturi fara deplasare;
fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare;
fracturi cominutive sau explozive;
fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.
Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate ntre ele cu
fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare i craniocerebrale.
32

Traumatismele nazale pot fi deschise sau nchise, cu sau fara deplasarea


fragmentelor.
Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala, locala,
examenul clinic obiectiv O. R. L. i examenul radiologic(Fig. 8-9).
Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de comotie cu
paloare, lipotimie tranzitorie, n traumatismele usoare i medii, care se accentueaza n
cele grave.
Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis uni-sau
bilateral; obstructie nazala uni-sau bilaterala, rinolalie nchisa, hiposmie, anosmie.
Inspectia piramidei nazale evidentiaza:
plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde i care pot fi ntepate, taiate, cu
pierdere de substanta sau transfixiante i care se nsotesc de hemoragie abundenta;
tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale i ale partilor moi perinazale,
palpebrale i subconjunctivale;
piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau nfundata

Fig. 25. Radiografie simpla de profil piramida nazala fractura oaselor proprii nazale
Colecia Clinicii O. R. L. Constanta.

Fig. 26. Fractura piramida nazala cu latero-deviere dreapta Colecia Clinicii O. R. L.


Constanta.
Tratament
Palparea pune n evidenta: durerea n punct fix i tumefierea elastica datorita
aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a fragmentelor osoase fracturate,
nsotita de crepitatii osoase n focarul de fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat
consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise
endonazal.

33

Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor i crustelor sanguine,


congestia i edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfisieri ale mucoasei la nivelul
peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori, deplasat sau nfundat; prezenta
unui hematom septal elastic, depresibil.
Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de L. C. R. prin fosele nazale, n fracturile
anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de L. C. R. este
unilaterala, intermitenta sau continua i se poate accentua cu schimbarea pozitiei capului.
Examenul radiologic, efectuat n diverse incidente, evidentiaza traiectul de
fractura, constituind i un document medico-legal.
Complicatiile imediate i tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal, necroza
septului i a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice,
obstructia nazala
Principii terapeutice n traumatismele nazale:
calmarea durerii;
hemostaza;
refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale;
tratamentul 10 eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) i
combaterea socului traumatic.
Tratamentul plagilor:
toaleta plagii, sutura atraumatica estetica;
profilaxia antitetanica;
antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie.
Tratamentul fracturilor nazale
Obiective terapeutice:
Refacerea aspectului anatomic, functional i estetic al nasului prin reducerea
fragmentelor fracturate i restabilirea permeabilitatii foselor nazale. Anestezia este locala,
prin infiltratie cu xilina 1%, i anestezie de suprafata sau generala. Repozitia fracturii se
face cit mai precoce posibil: manual, prin compresiune digitala externa, n fracturile cu
deplasare, sau prin ridicarea fragmentelor osoase prabusite, n fracturile cu nfundare, cu
ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian). Contentie interna prin
tamponament endonazal anterior care se mentine 48 ore. Contentie externa cu atele
metalice fixate cu benzi de leucoplast care se mentin 78 zile. n caz de fractura deschisa
se practica sutura plagii cutanate i ulterior reducerea fragmentelor fracturate n pozitie
anatomica. Repozitia se poate temporiza, n fracturile cu denudari tegumentare,
hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie corespunzatoare pina la
retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a calusului
vicios, dupa 78 zile. Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a
piramidei nazale evita dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de rinoseptoplastice corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflarii
nasului.
Perforatia septului nazal
Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate
structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru i cartilaj), localizata n zona sa
antero-inferioara.
Perforatiile septale pot fi primitive i secundare.

34

Perforatiile primitive sunt cauzate de:


traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau
netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie curativa i iatrogene.
tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse printr-un
mecanism vascular, avind drept cauza microtraumatismele fizice i chimice.
Perforatiile secundare tuberculoza, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza
Wegener.
Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze:
cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura, suieratura la inspirul prin nas.
Tratamentul este medical local spalaturi nazale cu ser fiziologic, i chirurgical
nchiderea chirurgicala a defectului i insertia de buton septal fiind utilizate diverse
procedee.
Rinolicvoreea
Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalorahidian (L. C. R. ) prin fosele nazale i si poate avea originea n fractura lamei ciuruite a
etmoidului, n sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau celor din urechea medie via trompa
lui Eustachio.
Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze posttraumatice,
care produc:
fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite;
fracturi iradiate i care produc deschiderea sinusului frontal, etmoidal i sfenoidal;
fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi craniofaciale nalte;
iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) i dupa
interventii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara);
secundare (tumori, adenoame cromofobe);
idiopatice.
Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stinca,
unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu schimbarea pozitiei capului,
sau prin compresiune pe jugulara. Testul dozarii glucozei n secretia nazala nu este
concludent (glucoza LCR = 60mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de
izotopi radioactivi n L. C. R., sau cu fluoresceina i prin tomografie.
Tratamentul poate fi initial conservativ i consta n antibioterapie profilactica.
Tratamentul chirurgical vizeaza nchiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facinduse prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru nchiderea fistulei cu muschi sau
fascie musculara, sau endoscopic prin abord endonazal.

IX. TRAUMATISMELE SINUSALE


Traumatismele sinusului frontal
Sinusul frontal este cel mai expus traumelor datorita poziiei anatomice n
comparaie cu celelalte sinusuri paranazale.
Fracturile peretelui anterior i n special cele cu deplasare produc modificari de
ordin estetic.

35

Fracturile de perete posterior au ca urmare leziuni ale masei cerebrale, n zona


frontala, infecii (meningite), pierdere de L. C. R., sau pneumatocelul daca dura-mater a
fost lezata.
Simptomatologie
dureri locale;
tumefacia i echimozele parilor moi;
crepitaii osoase n caz de fractura.
Radiografia i tomografia este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.
Traumatismele sinusului etmoidal
Aceste traumatisme determina apariia comunicarilor ntre fosa craniana i fosele
nazale cel mai frecvent cu apariia rinolicvoreei.
Traumatismele sinusului maxilar
Sinusul maxilar poate fi deschis cu ocazia extraciei dentare sau a unui chist
paradentar.
n aceste cazuri simptomatologia se traduce prin:
ieirea aerului din nas prin alveola n momentul suflarii nasului;
rinoree purulenta i intens fetida.
n cazul traumatismelor masivului facial, interesarea sinusurilor maxilare se
manifesta prin
plagi ale tegumentelor parilor moi, echimoze palatine, emfizem subcutan.
Complicaiile traumatismelor sinusale:
hemosinusul (prezena sangelui n sinusul maxilar);
sinuzite supurate;
meningita;
tromboflebita sinusului longitudinal sau cavernos;
rinolicvoree.
Tratamentul traumatismelor sinusurilor paranazale este chirurgical, efectuat n
echipe mixte, O. R. L., neurochirurg, chirurg oro-maxilo-facial.
Corpii straini ai foselor nazale
La fel ca i corpii straini faringieni sau laringo-bronici, corpii straini ai foselor
nazale pot constitui urgene, datorita complicaiilor pe care le pot declana, aspiraia
endotraheala spontana sau n momentul extraciei din fosa nazala.
Etiologie
Din punct de vedere al provenienei ntilnim corpi straini exogeni i corpi straini
endogeni.
Corpii straini exogeni pot fi animai (insecte, larve etc. ) sau, neanimai (boabe de
grau, de porumb, fasole, tampoane de vata, margele, etc. ). Corpii straini organici n
contact cu secreiile nazale i maresc volumul, iar la extragere, devin friabili i se
fragmenteaza ndepartarea lor devenind dificila i nsoita de pericolul migrarii n zona
faringo-laringo-bronica.
Patrunderea lor anterior, n fosa nazala se poate face accidental, voit (mai ales la
copii) sau pe cale coanala, n urma unui act fiziologic (tuse, deglutiie, voma), sau
datorita unor afeciui neurologice, pareze sau paralizii ale valului palatin.

36

Simptomatologie
n cazul corpului strain recent, rinoscopia anterioara evideniaza, congestia
mucoasei pituitare, nsoita de rinoree seroasa. n cazul stagnarii de lunga durata, rinoreea
devine purulenta i este extrem de fetida.
Obstrucia nazala i pruritul local, uneori epistaxisul redus cantitativ sunt semne
de nsoire care denota prezena corpului strain.
Stagnarea de lunga durata duce la apariia rinolitului care, se formeaza datorita
depunerilor calcare n jurul corpului strain.
Tratament
Extragerea corpului strain se face sub anestezie locala (aplicarea de soluii
vasoconstrictoare, care au rolul de a pune n evidena prin retracia mucoasei, corpul
strain), sau generala n funcie de caz, cu pense speciale, La copilul mai mare i cooperant
se poate incerca obstructia digitala a narii libere i apoi copilul isi va sufla nasul cu
putere, in cazul corpilor straini exteriorizati partial se poate apasa usor aripa nazala de
partea afectata cu expulzia corpului strain.
Tratament in absenta unui mediu spitalicesc i in lipsa oricarui instrument la
indemana se poate utiliza metoda numitamothers kiss, la cei mici, care consta in
obstructia fosei libere i insuflatia de aer prin gura copilului, manevra care poate realiza
expulzia corpului strain nazal.
In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage corpul strain
cu o sonda Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat curbat, a carui varf se introduce
deasupra i inapoia corpului strain, se apasa usor spre planseul fosei i se va tractiona
inainte. Copilul trebuie bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul
impingerii corpului strain in faringe i apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu
aparitia sindromului de insuficienta respiratorie acuta de tip superior i exitus. Corpii
straini voluminosi (proiectile, etc, ), beneficiaza de interventii chirurgicale laborioase.

Fig. 27 Endoscopie Corp strain fosa nazala stanga Colecia Clinicii O. R. L.


Constanta.

Fig. 28 Corp strain fosa nazala stanga la copil Colecia Clinicii O. R. L. Constanta.

37

Afeciuni dermatologice ale piramidei i vestibulului nazal


Rinofima

Fig. 29 Preoperator (Colecia Clinicii ORL Constanta)

Fig. 30 Postoperator (Colecia Clinicii ORL Constanta)


Afeciunea ia natere pe fondul unei acnee rozacee sub forma hipertrofica,
localizata la nivelul piramidei nazale ceea ce i confera un aspect particular n timp.
Etiopatogenie
Este caracteristica sexului masculin.
Cauza reala nu se cunoate, factorii favorizani ar fi, consumul excesiv de
grasime, tulburarile hepatice, colopatiile, disfunciile metabolice etc.
Simptomatologie
Cea subiectiva este absenta, dei uneori apar tulburari respiratorii minore.
Pe langa obstructia nazala mai putin manifesta, aspectul inestetic, ramine
singurul motiv de prezentare la medic.
Lobulul nasal capata un aspect plurilobat, conopidiform, cu aspect grasos, datorita
dilatarii porilor glandelor sebacee. Formaiunea nu este dureroasa, iar evoluia este lenta.
38

Tratament
Este chirurgical i consta n decorticarea esuturilor hipertrofiate.
Furunculul nazal
Este o foliculita cauzata de stafilococul auriu.
Simptomatologie
Subiectiv
algii pulsatile ale virfului nasului;
cefalee, febra, stare generala alterata.
Obiectiv
tumefierea nasului, fie in totalitatea sa, fie numai pe aripa nazala;
limfangita anului nazo-genian, a buzei superioare sau tumefacia limfonodulilor
submandibulari.
Inspecia narinara (narinoscopia), evideniaza cu uurina existena furunculului.
Complicaii
furunculoza (furuncule ce se succed timp de citeva luni de zile);
furuncul antracoid;
limfangita obrazului;
tromboflebita sinusului cavernos cu exoftalmie, chemozis, edem palpebral;
paralizii oculo-motorii i chiar complicaii endocraniene ce pot duce la exitus.
Tratament
Este local i general.
Local nu se admite nici o intervenie traumatizanta (presiune locala sau
deschidere chirurgicala). Se utilizeaza aplicaiile locale cu Rivanol, Betadina, atit pe
exteriorul cit i interiorul fosei nazale incriminate, soluii sau unguente cu antibiotice.
Tratamentul general, consta n administrarea de antibiotice, n funcie de antibiograma.
Concomitent se vor asana focarele infecioase de vecinatate, (rinite, sinuzite) i se vor
depista eventualele dereglari digestive, hepatice, pancreatice, existente, vaccinarea
antistafilococica.
Rinitele vestibulare (dermatoze vestibulare)
Sunt infectii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea acestora este favorizata de
iritatia provocata de secretiile nazale sau sunt consecutive gratajului nazal.
Fisurile sau ragadele vestibulare
Le gasim la nivelul vestibulului nazal ca urmare a rinitelor acute dar mai ales
cronice i sunt mai frecvente la adenoidieni. Se pot complica cu impetigo care se extinde
i la buza superioara.
Tratamentul consta in igiena locala, evitarea gratajului digital, aplicare de
unguente cu antibiotic.
Foliculita vestibulara
Este o stafilococie a foliculilor pilosebacei din vestibulul nazal i apare datorita
gratajului digital.
Afectiunea este frecventa la copii limfatici, la femei dupa menopauza, la diabetici.
Se manifesta cu dureri, prurit, usturimi, cruste, congestia varfului piramidei
nazale.

39

Tratamentul este local i se face cu unguente cu antibiotice, vitaminoterapie.


Impetigo
Afectiune de cauza streptococica sau stafilococica avand ca manifestare clnica
aparitia unor vezicule purulente perinarinare care se transforma in cruste umede care la
eliminare lasa leziuni erozive tegumentare.
Tratamentul consta in unguente, pomezi cu antibiotice, nitratari locale.
Eczema
Apare ca urmare a infectiilor nazale cu secretii abundente, mai ales la persoanele
alergice.
Are caracter recidivant i tendinta la cronicizare.
Clinic:Tegumentele sunt la inceput rosii, inflamate apoi, apar vezicule cu continut
sero-citrin care se sparg i isi elimina continutul, dupa care apar cruste, epiteliul
vestibular se descuameaza i apar fisuri sau ragade, pruritul este accentuat, se poate
complica cu impetigo, furunculoza sau erizipel al nasului.
Tratamentul combate terenul alergic iar local, pomezi cu cortizon, apa boricata,
consultul dermatologic este util.

Tumorile nasului
Tumori benigne ale piramidei nazale
Angioamele
Tumori vasculare localizate pe aripa nazala situate ntre cartilaj i tegument.
Produc deformaii ale aripilor nazale i uneori prin comprimarea aripii nazale obstructie
nazala.
Tratamentul este chirurgical.
Papilomul
Este situat cel mai frecvent la nivelul vestibulului nazal i poate produce
obstrucie nazala datorita dimensiunilor mari.
Tratamentul este chirurgical, urmat de electrocoagularea zonei de implantare.
Recidiveaza frecvent.
Chistul dermoid

Fig. 31 Chist dermoid


Constituie anomalia congenitala cea mai frecventa la nivelul nasului. Coninutul
lor include, foliculi piloi, glande sebacee sau endocrine. Se formeaza ntre piele i
scheletul osos al nasului sau al regiunii frontale.
Tratamentul este chirurgical i consta n ablaia n totalitate a chistului i a
traiectului fistulos cind exista.

40

n cazul extensiei intracraniene, este necesara i intervenia neurochirurgului.


Exciziile incomplete duc la apariia recidivelor.

Fig. 32 Formatiune tumorala benigna fosa nazala dreapta aspect endoscopic preoperator
(Colectia Clinicii ORL Constanta)

Fig. 33 Piesa postoperatorie-(Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)


Tumori benigne ale foselor nazale
Polipul sngernd al septului
Este un angiofibrom pediculat i unilateral, localizat la nivelul petei vasculare
Kisselbach, cap cornet inferior sau mijlociu, planeul sau peretele extern al foselor
nazale.
Simptomatologie:Polipul determina singerare unilaterala iar prin evoluia sa determina
obstrucie respiratorie nazala. Are culoare rosie-violacee i singereaza la atingere.
Tratamentul este chirurgical i consta n extirparea tumorii cu baza de implantare,
inclusiv pericondrul i cartilajul subiacent. Ablaia cu electrocauterul poate duce la
recidiva.

Fig. 34 Polip sangerand al septului (Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)

41

Papilomatoza foselor nazale de pus endoscopie imag


Este o afeciune rara a foselor nazale.
Infectiile virale, traumatismele locale sunt incriminate n aparitia acesteia.
Simptomatologie
Obiectiv apare sub forma unor formatiuni vegetante, muriforme de culoare roie,
unilateral la nivelul mucoasei pituitare sau a cornetelor inferior i mijlociu iar la palpare
singereaza uor.
Determina epistaxisuri repetate i obstructie nazala.
Tratament
Chirurgical cu ansa rece urmata de electrocauterizarea locului de implantare.
Recidivele sunt frecvente.
Osteomul
Osteomul nazal este rar ntilnit este mai frecvent o prelungire a unui osteom cu
localizare n sinusul etmoid, frontal sau maxilar.
Tratamentul este chirurgical.
Gliomul (tumora nervoasa)
Glioamele sunt colecii de celule gliale migrate n afara masei cerebrale i care nu
prezinta o capsula de delimitare. Sunt ntilnite n decursul copilariei i la tineri, avind
localizare intranasala, extranazala sau combinata. Se prezinta sub forma unei mase
necompresibile, care nu crete n volum n cursul manevrei Valsalva i nu sunt
transparente n cursul transiluminarii.
Clinic: obstrucie nazala unilaterala, epistaxis sau rinolicvoree.
Obiectiv: n evoluie apar deformari osoase sau exoftalmie prin invazia orbitei.
Tratamentul este chirurgical.
Tumori maligne ale nasului
Tumori maligne ale piramidei nazale
Epiteliomul

Fig. 35 Epiteliom nazal


Tumora cutanata maligna, frecvent ntilnita la nivelul tegumentelor piramidei
nazale.
Din punct de vedere anatomo-patologic se descriu doua forme:

42

epiteliomul bazo-celular, cel mai frecvent care apare sub forma unei cicatrici
albicioase, localizat la nivelul aripii nazale;
epiteliomul spino-celular mai redus ca frecvena, apare sub forma unei
excrescene sau a unei mici mase burjonate ulcerate, localizata pe dorsul nasal sau pe
feele laterale ale piramidei nazale.
Diagnosticul clinic este stabilit n urma biopsiei.
Tratament:Epitelioamele nazale pot fi abordate prin mai multe procedee:
electrocoagularea;
radioterapia de contact;
radio-punctura cu ace de iridium sau cesium;
exereza chirurgicala a tumorii.
Tumori maligne ale foselor nazale
La nivelul foselor nazale se pot ntilni:
epitelioame;
melanoame;
adenocarcinoame;
sarcoame (limfo, fibrosarcom);
estezio-neuro-epiteliomul (cu origine la nivelul epiteliului olfactiv).

X. PATOLOGIA RINOSINUZALA
X. 1. Rinitele acute
Inflamaie acuta de tip cataral a mucoasei nazale, rinita acuta este una din
afeciunile cele mai frecvente ale patologiei nazale, care survine la toate virstele.
Din punct de vedere etiologic acest tip de afeciune se poate clasifica n
urmatoarele grupe:
rinita acuta banala;
rinitele acute ale nou-nascutului i ale sugarului;
rinitele bolilor infecioase.
Rinita acuta banala
Cunoscuta i sub denumirea de coriza acuta (guturai), este o inflamaie acuta de
tip cataral a mucoasei pituitarei.
Etiopatogenie
Ageni etiologici pot fi, virusul corizei, adenovirusurile, mixovirusurile sau
enterovirusurile la care se adauga i suprainfecia bacteriana.
Afeciunea este favorizata de frig, umezeala, schimbari de temperatura, factori poluani.
Simptomatologie
Discreta n faza de debut se manifesta sub forma de:
uscaciunea mucoasei nazale sau a epifaringelui;
cefalee, febra, obstrucia nazala, rinoree seroasa care devine rapid purulenta;
hipoosmie pina la anosmie.
Rinoscopia anterioara, evideniaza turgescena mucoasei pituitare.
n faza terminala, care dureaza ntre 2 i 4 zile, simptomele subiective rinoreea i
obstrucia nazala sunt mult diminuate.

43

Evoluie
Aceasta este de obicei benigna i duce la vindecare n decurs de 8-12 ziIe.
Afeciunea se poate complica sau se cronicizeaza.
Complicaii
otice (catarul ototubar, otita congestiva sau supurata acuta);
sinusale (sinuzita acuta, pansinuzita);
oculare (conjunctivite acute);
faringite sau amigdalite acute.
Tratament
Tratamentul se adreseaza: restabilirii permeabilitaii nazale, prin utilizarea
soluiilor dezinfectante nazo-faringiene de tipul Rinofug, Picnaz, Efedrina, pulverizaii cu
spray-uri, aerosoli, combaterea starii febrile.
Rinitele acute ale sugarului
Etiologie
Afeciunea ntilnita cel mai frecvent la nou-nascui. Infectarea cailor aeriene
superioare este factorul determinant i aceasta se realizeaza foarte timpuriu, n timpul
trecerii fatului prin caile genitale materne, care pot fi infectate. Ulterior, infectarea se
realizeaza i prin contactul cu mediul extern.
Simptomatologie
Se manifest prin:
stranut;
rinoree;
obstrucie nazala;
ascensiune febrila care se instaleaza brusc.
Obstrucia nazala determina o respiraie zgomotoasa la care copilul se adapteaza
greu, avind tendina de a se asfixia.
Rinoreea la nceput seroasa, devine curind muco-purulenta, apoi purulenta i n
final viscoasa. Cum nou-nascutul nu poate sufla nasul, o parte din secreii sunt nghiite
(muco-piofagie), iar altele se transforma n cruste care vor obstrua orificiile narinare.
Toate acestea, alaturi de toxiinfecii, pot duce la stari toxice deosebite care, n
final, pot conduce spre un sfirit letal.
Complicaii
laringitele acute striduloase, spasmele laringiene;
traheobronitele, bronitele acute, bronhopneumonie;
adenoidita;
catarul oto-tubar, otita media acuta;
tulburari digestive prin pio-muco-fagie.
Tratament
Local se adreseaza n primul rind obstruciei nazale.
dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreiilor cu o sonda fina a
aspiratorului electric sau cu para de cauciuc;
descongestionarea
pituitarei
i
permeabilizarea
foselor.
Folosirea
vasoconstrictoarelor la nou-nascui trebuie facuta cu deosebita grija, datorita riscului
de spasm cerebral;

44

dezinfecia se realizeaza cuantiseptice locale de tipul, Protargol 2%, Colargol 1%


1-2 picaturi pentru fiecare nara, de 3-4 ori pe zi
Rinita purulenta citrina
Apare n primele zile de la natere i se datorete infectarii mucoasei nazale de
catre stafilococul auriu provenit din filiera genitala.
Simptomatologie
obstrucie nazala;
rinoree purulenta de culoare galben-citrin, care acopera tegumentele vestibului
nasal.
Examenul bacteriologic stabilete germenul incriminat (stafilococul aureus sau /i
streptococul).
Tratament
Antibiotice n doze mari, permeabilizarea foselor nazale, la fel ca n cazul rinitei
banale, tonifierea organismului.
Rinita streptococica are acelai tratament ca al rinitrei citrine, germenul incriminat
este streptococul hemolitic.
Rinita pneumococica diagnosticul este cel bacteriologic care pune n evidena
pneumococul, tratamentul constind n administrarea de antibiotice n doze mari.
Rinitele acute specifice
Rinita gonococica se datorete infectarii nou-nascutului prin trecerea prin filiera
genitala deja contaminata cu gonococ.
Simptomatologie
obstrucie nazala;
rinoree purulenta verzuie consistenta, tumefacii ale buzei superioare, ulceraii
mucoase, stare toxico-septica.
Tratament
Tratamentul consta n administrarea dozelor mari de Penicilina, iar curativ
instilaii nazale cu Protargol 1%, imediat dupa natere.
Rinita sifilitica
Apare n primele 3 saptamini de la natere.
Simptomatologie
obstrucie nazala;
rinoree mucoasa care devine treptat sero-purulenta i fetida.
se nsoete i de alte semne caracteristice bolii, pemfigus palmar i plantar,
sifilide cutanate etc.
Tratament
Consta n administrarea de Penicilina, sub supravegherea pediatrului i a
dermatologului.
Rinita difterica
Maladie extrem de rara dar cu prognostic grav. Este produsa de bacilii KlebsLoeffler.

45

Simptomatologie: Se manifesta sub forma unei rinite muco-purulente, cu tenta


hemoragica i fetiditate. Rinoscopia anterioara pune n evidena falsele membrane
extreme de aderente i care lasa o mucoasa pituitara singerinda la detaare. Diagnosticul
este stabilit bacteriologic.
Tratament: Antibiotice (Penicilina), seroterapie cu ser antidifteric.
Rinitele acute ale bolilor infecioase
Rinita gripala
Apare n epidemiile de gripa, virusurile respiratorii sunt incriminate i mai ales
mixovirusurile.
Simptomatologie: Debut brutal cu febra, cefalee, astenie, rinoree muco-purulenta,
obstrucie nazala, faringita, conjunctivita.
Tratamentul: Este cel al oricarei rinite acute la care se adauga tratamentul specific gripei.
Rinita rujeolica se manifesta prin catar oculo-nazo-faringian, copilul luind aspectul
caracteristic de facies plingare. Tratamentul aparine medicului infecionist.
Rinita scarlatinoasa apare dupa o angina i este apanajul celei de-a doua copilarii, se
poate manifesta foarte zgomotos luand aspectul rinitei pseudo-membranoase cu false
membrane nesingerinde dar care se refac extrem de rapid.
Tratament:Antibiotice,
seroterapie
antiscarlatinoasa
i
tratamentul
rinitei
(decongestionarea i dezinfecia mucoasei).
Rinita micotica
Produsa in special de Candida, se intalneste la copiii cu dispepsii prelungite sau cu
tratamente indelungate cu antibiotice. Contaminarea se poate face i cu ocazia innotului
in piscina.
Rinoscopia anterioara rinoree purulenta, cenusie cu miros de mucegai i
mucoasa pituitara cu false membrane alb-cenusii.
Tratament local cu antifungice, Stamicin, Clotrimazol, etc.
X. 2. Rinitele cronice
Rinitele cronice catarale: sunt inflamaii cronice ale mucoasei pituitare, ca urmare a
unor forme de rinita virala sau rinite acute banale sau a unor infecii de vecinatate
(sinuzita cronica supurata, adenoidita cronica).
La toate acestea se mai pot adauga, factorii alergici, poluarea, schimbarile de
temperatura, factori care duc la un process de iritare continua a pituitarei care are drept
consecina distrugerea esutului glandular i proliferarea celui conjunctiv care se
hipertrofiaza.
Simptomatologie
obstrucie nazala permanenta;
rinoree mucoasa i uneori muco-purulenta, este asa zisa raceala cu caracter
permanent, descrisa de bolnav, mai accentuate toamna i care se amelioreaza vara.

46

Rinoscopia anterioara, evideniaza, congestia pituitarei i prezena secreiilor n


fose. Administrarea de substane vasoconstrictoare, restabilete pentru scurt timp
permeabilitatea nazala.
Tratament
Instilaii cu vasoconstrictoare, aerosoli, vitamino-terapie, cure balneare cu ape
sulfuroase, sau iodate, cura helio-marina.
Rinita vasomotorie
Simptomatologie
Este asemanatoare cu a celei catarale. Mecanismul patologic incriminat ar fi o
staza n plexurile venoase pterigoidiene.
Obstrucie nazala unilaterala (obstrucie alternativan bascula a foselor nazale).
Tratament: Consta in infiltratii locale cu produse cortizonice, criocauterizare, etc.
Rinita cronica hipertrofica

Fig. 36 Hipertrofie cornet inferior aspect endoscopic (Colectia Clinicii O. R. L.


Constanta)

Fig. 37 Hipertrofie cornet mijlocii piesa post-operatorie-(Colectia Clinicii ORL


Constanta)
Reprezinta un stadiu avansat al rinitelor cronice catarale, caracterizate printr-un
proces de degenerescenta hipertrofica, sau edematoasa a mucoasei pituitare.
Aceste forme de rinita au ca numitor comun lipsa de retracie a mucoasei
pituitare la aplicarea substanelor vasoconstrictoare.
Din punct de vedere anatomo-patologic mucoasa pituitara trece prin doua faze:
faza de hipertrofie moale, cu pastrarea sistemului erectil i reacie pozitiva la
soluiile vasoconstrictoare;

47

faza de hipertrofie fibroasa, n care esutul elastic este nlocuit cu cel conjunctivfibros, cu reacie negativa la aplicarea soluiilor vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifesta la nivelul capetelor cornetelor inferioare, n special i
apoi se extinde i la nivelul cozilor cornetelor.
Simptomatologie
Se manifesta iniial, prin:
obstrucie nazala n bascula apoi obstrucie totala chiar i dupa aplicarea de soluii
vasoconstrictoare:
tulburari ale mirosului;
repiraie predominant bucala.
Tratament chirurgical: consta n mucotomie (rezecia mucoasei pituitare n exces) i /sau
a cozilor de cornete.

Fig. 38 Rinita cronica hipertrofica bilaterala (imagine CT)


Rinita atrofica
Se manifesta ca o atrofie a mucoasei pituitare. Prezena acestei forme de rinita
este contestata de diveri autori.
n urma studiilor efectuate s-a ajuns la concluzia ca este o afeciune dobindita, mai
frecvent ntilnita la femei. Datorita faptului ca un numar mare de cazuri sunt furnizate de
mediile profesionale cu noxe fizice sau chimice a mai fost numita i rinita profesionala.
Aceste noxe irita mucoasa pitiutara n mod repetat, favorizeaza agresiunea
microorganismelor i duc n final la atrofia mucoasei.
Simptomatologie
obstrucie nazala;
senzaia de uscaciune nazala;
cefalee;
algii nazale.

Fig. 39 Rinita atrofica fosa nazala dreapta(imagine CT)

48

Rinoscopia anterioara evideniaza un lumen larg al foselor nazale, mucoasa


pituitara palida care se muleaza i evideniaza anfractuozitatile foselor nazale.
Tratamentul este medical i chirurgical.
Tratamentul medical consta n vitaminoterapie (vit A, E, PP), aerosoli cu
antibiotice.
Tratamentul chirurgical, are ca scop tonifierea i vascularizaia mai buna a
mucoasei, prin metode de iritare a pituitarei cu ajutorul unor homogrefe introduse sub
mucoasa pituitara.
Rinita atrofica ozenoasa-OZENA
Etiopatogenie
Afeciunea se caracterizeaza prin atrofia accentuata a cornetelor i mucoasei
pituitare. Apare ntre 12 i 15 ani, cu frecvena mare la sexul feminin. Sunt incriminai ca
factori declanatori, mediul profesional, clima, ereditatea alimentaia afeciunea fiind mai
frecventa la populaia saraca i rara la cei cu nivel de trai mai ridicat, fara a fi o regula.
Simptomatologie
Afeciunea se manifesta prin triada caracteristica:
cruste de culoare galben-verzui, acoperite de secreii purulente, la nivelul foselor
nazale;
fetiditatea respiraiei nazale, pe care nu o percepe bolnavul ci persoanele din
anturaj;
fose nazale largi.
Afeciunea are evoluie descendenta cu afectarea faringelui i a laringelui la
nivelul caruia poate determina apariia fenomenelor de insuficiena respiratorie acuta de
tip superior.
Tratament este medical i chirurgical.
Tratamentul medical
Are ca principiu de baza metode de tonifiere a mucoasei (inhalaii de vapori cu
apa minerala, aerosoli sonici cu apa de mare sau apa iodata, vitaminoterapie), metode de
modificare a florei microbiene (pensulaii cu soluie Lugol glicerinat, sau streptomicina),
preparate hormonale, antibiotice, tonifierea starii generale.
Tratamentul chirurgical
Are ca scop reducerea calibrului foselor nazale prin luxarea i apropierea pereilor
externi ai foselor nazale, introducerea de bastonae de acrylic, silicon sau teflon sub
mucoasa pituitara, sau cartilaj costal.
Numeroaselor metode chirurgicale le stau la baza i tot atitea eecuri, cele mai
frecvente fiind respingerea materialelor implantate.
X. 3. Rinite cornice specifice
Lupusul nazal tuberculos
Lupusul nazal tuberculos se caracterizeaza printr-o leziune infiltrativa de culoare
roietica, sesizabila mai mult palpatoriu decat vizibila.
Etiopatogenie
Afeciunea are la baza o infecie virulenta cu bacilul Koch localizata la nivelul
piramidei nazale, care produce deformari i distrucii.

49

Se ntilnete, la persoane care prezinta tare ereditare sau imunitate generala


scazuta.
Punctul de plecare al lupusului tuberculos este endonazal, ca o vestibulita fisurata
cu extensie ulterior la pielea aripilor nasului, antul nazo-genian, subcloazon.
Inocularea cu bacil Koch se face pe cale naturala n fosele nazale, fie prin gratajul
vestibular digital.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza polimorfismului lezional iar cel de
certitudine este oferit de existena bacilului Koch n leziune, prin nsaminari pe mediul
Lowenstein sau inoculare la cobai.
Tratament
Terapia medicamentoasa este cea specifica tuberculozei fiind de competena
medicului ftiziolog.
Tratamentul chirurgical vizeaza deformarile funcionale i estetice ale piramidei
nazale.

Fig. 40 Lupus nazal TBC


Sifilisul piramidei nazale
Afeciunea apare prin inoculare mucoasa pe cale genitala, anala, bucofaringiana
sau pituitara
Etiologie
n ceea privete sifilisul nazal, ancrul piramidei nazale, se explica prin gratajul
nasului cu degetele sau cu batista ce conin secreii cu agentul patogen.
Anatomie patologica
Leziunile produse de Treponema Pallidum sunt de tip ulcerativ.

Fig. 41 Sifilis nazal aspect denas in sa

50

Fig. 42 a-b Sifilis nazal cu distructia piramidei nazale Distructie de palat dur i
comunicare buco-nazala
Simptomatologie
ancrul primar apare la 2-3 saptamini de la inoculare. Este unilateral i se prezinta
sub forma unei tumefacii dureroase nsoita de adenopatie satelita subangulomandibulara sau preauriculara.
Sifilisul tardiv, dupa 7-8 ani se manifesta prin triada Hutchinson (dinii cu margini
de fierastrau sau microdonie, cheratita, hipoacuzie tip percepie) i apariia gomei care
produce distrucia piramidei, sau a palatului dur, cu apariia comunicarii buco-nazale.
Tratament
Administrarea de Penicilina, Eritromocina sauTetraciclina n dozele indicate de
dermatolog.
Local, ancrul se va trata cu pomada de oxid galben de mercur 2 %.
Lepra piramidei nazale
Etiopatogenie
Cauza afeciunii este agentul patogen Mycobacterium leprae (bacilul Hansen).
Contagiunea este numai interumana i se face pe cale cutanata i, mai rar, pe calea
mucoasei nazale.
Forma sub care se prezinta este cea de leprom situat fie n antul nazo-genian, fie
narinar. Lepromul apare sub forma unui nodul dureros. Ulterior apar i leziuni ulcerative.
Evolueaza descendent catre laringe.
Tratamentul consta n administrarea de Rifampicina.

Fig. 43 Lepra faciesul leonin

51

Scleromul nazal (rinoscleromul)


Etiopatogenie
Afeciunea este provocata de bacilul Frisch.
Debuteaza sub forma unui catar cronic, treptat fosele se ingusteaza i se
obstrueaza datorita hipertrofiei scleroase a mucoasei. Boala se extinde catre faringe,
laringe, trahee.
Tratamentul consta n administrarea de Rifampicina.

Fig. 44 Rinosclerom
X. 4. Alergia naso-sinusala
Rinita alergica
Definitie afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la alergeni care
provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale.
Frecventa i tendinte actuale: Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei
alergice la nivel mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o
concordanta intre cresterea gradului de poluare, utilizarea adjuvantilor alimentari i
frecventa patologiei alergice.
Clasificarea veche: Rinita alergica sezoniera (febra fanului), polinoza) apare in fiecare
an, in acelasi sezon i este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in
momentul aparitiei polenului, cand concentratia acestuia in aer creste.
Rinita alergica cronica (aperiodica) dureaza tot timpul anului i este adesea asociata
astmului.
Alergenii implicati frecvent sunt acarienii, praful de casa, parul de pisica,
mucegaiul, gandacii de bucatarie.
Noua clasificare OMS
Ia in considerare durata i severitatea alergiei:
Intermitenta-sub 4 zile /saptamana i sub 4 saptamani, ca durata:
Persistenta interval care depaseste 4 zile i 4 saptamani
Lejera nu impiedica activitatile sociale, concediul, activitatile profesionale sau
somnul
Moderata pana la severa-unul din parametrii precedenti sunt perturbati
Factorii declansanti:
Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc major in
aparitia rinitei alergice;
Poluarea interioara prin tabacismul pasiv, activ sau maternal.

52

Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal i afectiunilor


respiratorii la copil.
Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice izolante
sau poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de bucatarie, lenjeria de corp i
pat, animalele din casa in special parul de pisica.
Poluarea exterioara automobile (cele mai poluante fiind motoarele diesel
particulele emise au capacitatea de a adsorbi polenul i dimensiunea mica a acestor
particule de sub 1 micron permite sa se infiltreze profund in alveole).
Ozonul: acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea astmului
dar nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice
Polenul i ciupercile
Factori personali terenul alergic familial.
Factorii nutritionali reducerea alaptarii in favoarea administrarii de alimente
care contin aditivi, consumul de alimente reci, dezechilibrele alimentare in favoarea
grasimii, carentele vitaminice, infectiile care influenteaza maturarea sistemului
imunitar.
Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand e vorba de. .
pisica din casa !!!!!!
Asocierea astm i rinita alergica
Numeroase rapoarte ale expertilor, insista asupra asocierii frecvente a astmului cu
rinita, sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene superioare (CAS).
Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa nazala.
Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza:
integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor repiratorii cronice;
considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in aparitia astmului;
diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei rinite alergice.
Semne clinice
rinoree apoasa;
obstructie nazala;
stranuturi dese (in salve);
rinoree posterioara;
Simptome oculare sau bronsice intregesc acest tablou clinic.
Semne clinice reversibile spontan sau sub tratament.

Fig. 45 Aspect violaceu al mucoasei pituitare caracteristic rinitei alergice


Examene complementare
Testele cutanate alergice element de baza al bilantului alergologic (necesita
oprirea administrarii antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare);
53

Dosajul sanguin al Ig E specifice;


testele multialergenice de depistare sunt teste imuno-enzimologice a caror
specificitate i sensibilitate trec pragul de 80-90%;
teste de provocare nazala aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile, care cer
experienta i dotare corespunzatoare.
Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara.

Fig. 4 Acarieni Mucegai


Etiopatogenie
Alergia este o boala imunologica tip I anafilaxie (reacie sistemic acut,
mediat de IgE, ce urmeaz expunerii repetate la antigen (reactie Ag-Ac)
Ag strabate mucoasa, reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata mastocitelor
i produce degranulare mastocitara cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei adica
histamina, bradichinina, prostaglandina), determinand vasodilatatie cu cresterea
permeabilitatii capilare i edem.
Tratamentul
a. Specific actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei, a locului de
munca, indepartarea animalelor de casa).
Imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata de un
alergen (polen, acarieni) in rinita i astmul la copil i adult principiu, administrarea
substantei responsabile (alergenul) in doze crescande cu scopul de a obtine toleranta
la alergen;
Desensibilizarea specifica pe cale su cutanata utilizata pentru tratamentul rinoconjunctivitei i a astmului moderat;
Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sublinguala este un
real progres.
b. Nespecific corticoizii (ANS), antialergice specifice in tratamentul astmului
(antiastmatice), adrenalina utilizata in cazurile de urgenta.
Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele antialergice impiedica actiunea
histaminei la nivelul receptorilor H1 diminuand simptomatologia alergica(edemul,
rinorea, lacrimarea).
Tratamentul medicamentos sau chirurgical:
hipertrofia cornetelor;
deviatiile de sept;
polipoza nazala;
infiltratii cu produse cortizonice.

54

Polipoza nazala
Polipoza nazala este o sinuzita cronica inflamatorie a carei origine ramane putin
cunoscuta.
Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei
sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori benigne), care invadeaza cavitatile nazale
i sinuzale
Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa
etmoidala. Afectiunea este mai frecventa la adulti.
Etiopatogenie
polipoza alergica;
polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele);
polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile).
Semne clinice:
Obstructia nazala unilaterala (infectie, tumora), bilaterala (alergie);
pierderea mirosului (anosmie), la care se pot adauga durerea (frontala, oculara,
maxilara)in caz de infectie asociata rinoree apoasa/purulenta(suprainfectie), stranuturi
frecvente.

Fig. 47 Polipoza nazala-aspect endoscopic i C. T. Colectia Clinicii O. R. L. Constanta


Forme clinice ale polipozei nazo-sinuzale:
Polipoza nazosinuzala i astm-25% sunt asociate astmului, polipoza fiind
manifesta dupa aparitia astmului la varste de 40-50 ani;
Tratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice.
Sindromul Fernand Widal asociaza polipoza nazala cu astmul i intoleranta la
aspirina. Are contraindicatie absoluta i anume interzicerea AINS.
Polipoza nazosinuzala i Mucoviscidoza (fibroza chistica)
Mucoviscidoza este o boala in care secretiile mucoase ale organismului au
consistenta crescuta, sunt uscate i aderente. Acest mucus asemanator lipiciului se
intareste i afecteaza multe organe, in special plamanii i pancreasul. Mucoviscidoza este
responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani. Clinic se manifesta sub
forma unor sinuzite repetitive care necesita antibiotic.
Tratament chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor)
Diagnostic: testul sudorii-testele de transpiratie masoara nivelul de sare i
transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au o cantitate mai mare decat in mod normal
de electroliti in transpiratie.

55

Forme unilaterale ale polipozei nazale


Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se formeaza in sinusul maxilar,
apoi se exteriorizeaza in fosa nazala producand obstructie totala. Tratamentul este
chirurgical;
Cancerul de sinus;
Papilomul inversat (papilomul inversat apare aproape ntotdeauna unilateral i
prezint 3 caracteristici clinice: 1. tendin crescut la recuren (0-78%) ce depinde
de procedura chirurgical aleas; 2. capacitatea de distrugere a structurilor nvecinate
i 3. asocierea malign cu carcinomul scuamos.
Tabloul clinic este dominat de obstrucia nazal cronic, ntilnindu-se de
asemenea i epistaxis recidivant n antecedente, rinoree, cefalee, epifora).
Tratament: Radioterapia sau excizia chirurgical.
Mucocelul (chist al sinusurilor) leziune chistica cu plecare din mucoasa sinusala
datorata unui blocaj al ostiumului sinusal (origine traumatica sau chirurgicala).
Continutul este lichidian, determina distructii osoase (sinus frontal, orbita).
Diagnosticul este completat de imagistica, CT/RMN. Tratamentul este chirurgical.

Fig. 48 Polip sinuso-choanal Colectia Clinicii O. R. L. Constanta


Alte forme de manifestare ale polipozei nazale la adult i copil.
Polipoza nazala deformanta (sindromul Woaks)
Este o afectiune ereditara.
a. Forma juvenila: (poate apare de la varsta de 1 an) se manifesta prin:
polipoza nazala bilaterala, polipoza cu punct de plecare in meat mijlociu sau apare
ca o etmoidita rarefianta;
proces deformant hipertrofic implica piramida nazala (contrast intre largimea
nasului osos i aspectul normal al nasului cartilaginos).
Radiologic contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale etmoidului.
Simptome asociate:
dilatatia bronsica;
mucusul hipervascos bronsic;
polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.
b. Polipoza nazala deformanta a adultului
Deformatia nazala este inversa, in prima faza se deformeaza nasul cartilaginos,
apoi apare deformarea osoasa cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma
juvenila), polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul meatului mijlociu.
Este vorba de o forma de mucoviscidoza, ca urmare evolutia este descendenta
catre arborele pulmonar.

56

Fig. 49 Polipoza nazala deformanta a adultului


Tratament medical
Kineziterapie respiratorie, ingrijiri locale rinosinusale cu ser fiziologic, antibiotice
in caz de suprainfectie.
Tratamentul chirurgical
Se soldeaza totdeauna cu recidive dar, mai putin frecvente in cazurile cu abord
endscopic rinosinuzal (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery)

XI. SINUZITELE
XI. 1 Sinuzita maxilara acuta
Etiologie
Rinita acuta, coriza (guturaiul), abcesele apicale, extraciile dentare,
traumatismele rino-sinusale.
Simptomatologie
dureri spontane sau la palparea peretelui anterior sinusal;
obstrucie nazala;
rinoree purulenta fetida (la efortul de suflare al nasului), care indica originea
dentara
De reinut ca:
tumefacia obrazului, este rar ntilnita n sinuzitele maxilare;
tumefacia obrazului este mai frecvent ntilnita n sinuzitele de cauza dentara;
tumefacia obrazului este semnul cel mai des ntilnit n carcinoamele sinusurilor
maxilare.
Diagnostic Radiografia S. A. F. i n cazuri complexe C. T. sau R. M. N.
Tratament
repaus la pat;
inhalaii;
antibiotice
dezinfectante nazo-faringiene;
analgezice.
extracia dentara (n caz de sinuzita de origine odontogena).
XI. 2 Sinuzita maxilar cronic
Etiologie
Sinuzite acute incorect tratate, alergia nazala, deviaii de sept, rinite cronice
hipertrofice, polipoza nazala, infecii dentare netratate, etc.

57

Simptomatologie
Sinuzita maxilara cronica este saraca n semne, cele mai frecvente sunt:
obstructia;
rinoree purulenta anterioara sau posterioara;
cefalee;
dureri la palpare n regiunea latero-nazala sau suborbitara;
expectoraie i tuse matinala;
cacosmie, n cazul originii dentare.

Fig. 50 C. T. -Opacifiere totala bilaterala a sinusurilor maxilare (Colectia Clinicii ORL


Constanta)
Diagnostic: Este completat de investigatii imagistice, CT/RMN.
Tratament:
Medical: Antibiotice, vasoconstrictoare nazale, inhalaii.
Chirurgical: Daca tratamentul medical nu da rezultatele scontate se recurge la:
puncia sinusala maxilara;
intervenie chirurgicala (cura radicala a sinusului maxilar-tip Caldwell-Luc)
chirurgie endoscopica funcionala sinusala (FESS).
X. 3. Osteomielita acut maxilar a sugarului
Este de fapt o pseudo-sinuzita, datorita dezvoltarii reduse a sinusurilor maxilare la
aceasta virsta, afeciunea este de fapt o osteomielita, manifestata prin:
rinoree purulenta;
tumefacia maxilarului superior.
Evolutiv, piofagia i resorbia toxica poate duce la deces rapid.
Tratament:Antibiotice i antiinflamatorii.

58

X. 4. Sinuzita frontal acut


Etiologie
infecii virale cu suprainfecie secundara bacteriana;
patrunderea apei n sinus n timpul nnotului;
traumatisme ale sinusului;
factori obstructivi nazali care favorizeaza edemul meatului mijlociu.
Simptomatologie
dureri frontale cu caracter periodic, care debuteaza dimineaa, odata cu trecerea n
ortostatism, se intensifica spre prinz i apoi dispare, repetindu-se a doua zi, aa
ziselecolici sinuso-frontale;
edem al pleoapei superioare;
obstrucie nazala.
Diagnostic-radiofgrafia S. A. F., C. T., RMN.
Tratament
Medical-acelai ca la sinuzita acuta maxilara.
Chirurgical-Abord endoscopic (FESS), trepano-puncia sinusului frontal. Daca
supuratia este prezenta i la nivelul sinusului maxilar se practica puncia acestuia
pentru a se debloca i sinusul frontal prin reducerea edemului ostiumului maxilar.
X. 5. Sinuzita frontal cronic
Etiologie-urmeaza unei forme acute, trenante.
Simptomatologie:Durerile frontale accentuate la flectarea capului, apar n perioada de
reacutizare.
Tratament
corectarea factorilor mecanici obstructivi nazali (deviaia de sept, polipectomie
nazala, luxarea cornetului mijlociu n scopul deblocarii canalului fronto-nazal);
trepanarea sinusului frontal;
abordul extern al sinusului la nivelul peretelui anterior;
abordul extern, etmoido-frontal;
abord endoscopic rinosinuzal (FESS).
X. 6. Sinuzita etmoidal acut
Etiologie:Infecia sinusului etmoidal se face de cele mai multe ori n contextul afectarii i
a altor sinusuri. Mai frecvent apare la sugari i copii mici.
Simptomatologie:
dureri spontane, cu caracter pulsatil, localizate n regiunea nazala i frontoorbitara cu edem al comisurii interne a ochiului;
rinoree purulenta;
congestia i edemul pituitarei;
cefalee, febra.
Diagnostic radiologic.
Tratament
Tratamentul este similar celui aplicat n sinuzita maxilara acuta.
n formele complicate, se recomanda tratamentul chirurgical, care consta n
etmoidectomie pe cale externa sub protecie de antibiotice i drenaj. Nu se recomanda
chiuretarea etmoidului datorita riscului diseminarii infectiei.

59

n mod normal, intervenia chirurgicala este recomandata numai n formele


cronice.

Fig. 51 Etmoido-sfenoidita acuta stanga-Colectia Clinicii ORL Constanta


X. 7. Etmoidita acuta a copilului
Este o forma izolata, pentru ca sinusul maxilar este puin dezvoltat pina la virsta
de 5 ani.
Etiologie: Vegetaiile adenoide, bolile infecto-contagioase.
Simptomatologie:Extrem de zgomotoasa manifestata prin febra, cefalee, edem al
pleoapelor, exoftalmia, deplasarea laterala a globului ocular.

Fig. 52 Etmoidita acuta stanga la copil


Tratament
Acelai ca la sinuzitele maxilare acute. n formele complicate, mai ales la copilul
cu edem al pleoapelor, exoftalmie, deplasare laterala a globului ocular, care reprezinta
semne ale existenei unui flegmon orbitar, este necesara intervenia chirurgicala, fie prin
deschiderea flegmonului la nivelul unghiului intern al orbitei, fie prin etmoidectomie pe
cale externa sau endonazala (FESS).

60

X. 8 Sinuzita etmoidala supurata cronica


Etiologie:
Este asociata unei sinuzite cronice supurate maxilare sau frontale.
Simptomatologie: nu are o simptomatologie proprie, se manifesta prin:
obstrucie nazala, uni sau bilaterala;
rinoree purulenta;
senzaie de presiune intranazala sau fronto-orbitara.
Tratament: Etmoidectomie intranazala pe cale trans-sinuso-maxilara, abord endoscopic
nazal (FESS).
X. 9. Sinuzita sfenoidal acut
Etiologie: Este asociata altor forme de sinuzita anterioara, diagnosticul fiind precizat
datorita complicaiilor de vecinatate (nevrita optica, pahimeningita, arahnoidita
optochiazmatica) sau, apare n contextul unei pansinuzite.
Simptomatologie:
cefalee cu localizare n occiput sau vertex, cu iradieri uneori n regiunea
mastoidiana sau umar;
rinoree posterioara, vizibila numai prin rinoscopie posterioara;
Diagnosticul se bazeaza pe radiografia bazei de craniu (incidena Hirtz), C. T., RMN.
Tratament: Acelai ca n celelalte forme acute sinusale.
X. 10. Sinuzita sfenoidala cronica
Necesita intervenie chirurgicala. Pentru abordul sinusurilor posterioare se
utilizeaza calea trans-maxilo-etmoidala a lui Pietrantoni i De Lima. Abordul sinusurilor
sfenoidale se poate face i trans-septal sau transetmoidal prin abord endoscopic (FESS).
X. 11. Complicaiile sinuzitelor
Majore:
Craniene i endocraniene
Meningita;
Abcesul extradural;
Abcesul cerebral (lob frontal);
Tromboflebita sinusului longitudinal superior;
Tromboflebita sinusului cavernos. (ambele forme se manifesta prin staza venoasa
epicraniana, sub aspectul capului de meduza, cei afectai prezentind paralizii cu
evoluie ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, datorate focarului
septicemic. ).
Complicaii oculo-orbitare:
flegmonul orbitar;
conjunctivite.
Complicaii descendente:
laringita striduloasa la copii;
laringe-traheo-bronita cronica;
otite catarale i supurate.
Complicatii osoase: Osteomielita oaselor craniului.

61

Minore:
chisturile sinusurilor maxilare;
chisturile para-dentare;
adamantionul (disembrioplazie de origine dentara).

XI. TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR


XI. 1. Neoplasmele de suprastructura-Neoplasmul sinusurilor etmoidale
Sa ne reamintim relaiile etmoidului cu fosele nazale, sinusurile maxilere, orbita i
fosa craniana anterioara (vezi figura de jos).

Fig. 53 Sectiune frontala la nivel etmoidal


Simptomatologia este marcata de semnele oculare:
diplopie;
exoftalmia unilaterala cu deplasarea globului ocular;
scaderea acuitaii vizuale;
edemul pleoapei inferioare unilateral;
Rinoree, purulenta/sanguinolenta, obstructie nazala, nevralgii suborbitare;
Rinoscop ant/post polipi de insotire;
Punctia sinusala este totdeauna hemoragica.
Diagnosicul se stabileste pe baza semnelor clinice i a investigatiilor imagistice,
CT, RMN, urmate obligatoriu de biopsie i examen histopatologic.
XI. 2. Neoplasmele de mezostructura Neoplasmul sinusurilor maxilareneoplasmul care deformeaza obrazul
Are punctul de plecare la nivelul sinusului maxilar i se confunda frecvent cu o
sinuzita maxilara mai ales n stadiile incipiente cind este difcil de diagnosticat.
Simptomatologie
deformarea obrazului;
anestezia nervului suborbital;
trismus (cind se produce invazia peretelui posterior al sinusului maxilar, cu
invadarea fosei pterigomaxilare i infiltraia muchilor pterigoidieni).
Evolutie:
orbitara (diplopie, exoftalmie, deplasarea, imobilitatea glob ocular, nevralgii);
posterioara (spre fosa pterigo-maxilara-trismus, nevralgii sfeno-palatine);
punctie SM sangaranda.

62

XI. 3. Neoplasmele de infrastructura (neoplasmele de tip dentar)


Au punctul de plecare la nivelul marginii alveolare a maxilarelor.
Simptomatologie
nevralgii dentare;
mobilizarea anormala a dinilor care duc la extracii dentare fara rezultat;
apariia mugurilor tumorali alveolari;
ngroarea rebordului osos alveolar (pacientul nu mai poate utiliza proteza
dentara);
osteoperiostita dentara;
necroze osoase.
Tratamentul
Aceste forme de neoplasm beneficiaza de tratament combinat, chirurgical i
radioterapeutic.
Sarcoamele sunt radiorezistente, limfosarcoamele sunt sensibile la radioterapia
dar au procent mare de recidiva.

Fig. 54 Polipi de insotire, tumorali Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 55 Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal Colectia Clnicii ORL Constanta


XI. 4. Neoplasmul sinusului frontal
Sunt rare. Intalnim epitelioame sau sarcoame la ambele sexe.
Semne clinice-se confunda cu cea a sinuzitei sfenoidale supurate.
Diagnosticul se pune pe evolutia rapida, invazia i infiltratia tesuturilor, alterari
osoase de vecinatate, aspectele radiologice.

63

XI. 5. Neoplasmul sfenoidal


Rar intalnite, epitelioame, sarcoame.
Semne clinice de debut, asemanatoare sinuzitei sfenoidale suppurate.
Evolutie:
complicatii ocular grave-nevrita optica, cecitate;
meningite;
tromboflebia sinusului cavernos.

64

FARINGOLOGIE
I. I NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE
In primele stadii ale dezvoltarii, embrionul este alcatuit din trei foite: ectodermul,
mezodermul i endodermul.
Mezodermul va da nastere muschilor i scheletului iar dintre derivatele
endodermului amintim in primul rand epiteliul aparatului respirator i digestive.
Cavitatea nazo-bucala primitive stim ca se aflainaintea membrane faringiene.
inapoia membrane se afla extremitatea anterioara a tubului digestive, constituind
faringele primitive. Aceasta este prima schita a cavitatii bucale i faringelui.
In cursul dezvoltarii faringele primitive emite patru diverticuli laterali care se
intalnesc cu patru invaginatii ectodermice i se aseaza una peste alta, constituind pungile
branhiale endo i respective ectodermice.
Pungile sunt separate de cinci proieminente, care constitue arcurile branhiale. In
component arcurilor branhiale intra toate cele trei foite embrionare.
Ansamblul aparatului branhial, care cuprinde arcurile i pungile sau fantele
branhiale, evolueaza rapid in cursul embriogenezei.
Din arcul I branhial se dezvolta regiunea maxilarului superior i inferior.
Scheletul sau embrionar (cartilajul Merkel), va da nastere prin extremitatea sa
posterioara, ciocanului i nicovalei.
Din cartilajul Reichert, care apartine celui de-al doilea arc, provine scarita in
partea posterioara i aparatul hioidian in partea anterioara (coarnele mici ale hioidului,
apofiza stiloida i ligamentul stilohioidian).
Din arcul III se dezvolta, corpul i coarnele mari ale hioidului, precum i partea
superioara a cartilajului hyoid. Partea inferioara a hioidului deriva din arcul IV.
Dintre pungile ectodermice persista numai prima din care se formeaza conductul
auditiv extern.
Pavilionul auricular se dezvolta din cele doua arcuri limitrofe, I i II.
Din pungile branhiale endodermice ale versantului endofaringian iau nastere
formatiuni epiteliale sau glandular ale faringelui i gatului.
Nazofaringele care are o autonomie embrionara este legat la inceput de
dezvoltarea arcului I branhial, care participa la formarea foselor nazale precum i de
dezvoltarea primei pungi branhiale endodermice (care da nastere canalului tubo-timpanic
i tuturor cavitatilor pneumatice annexe ale urechii mijlocii).
Astfel din aceasta evolutie embriologica comuna, putem considera ca
nazofaringele, cavitatile foselor nazale i otomastoidiene, constitue un tot anatomic.
Prin captusirea acestor cavitati cu epiteliu cilindric ciliat de tip respirator,
rinofaringele nu poate fi separate din punct de vedere anatomic, functional i clinic de
aparatul nazal i auricular.

II. Anatomia i fiziologia clinica a faringelui


II. 1 Anatomia faringelui
Faringele este un conduct musculo-fibros impar i simetric, situat inaintea
coloanei vertebrale cervicale i inapoia foselor nazale, cavitatii bucale i laringelui.

65

Fig. 56 Calea aeriana i digestiva


Faringele constitue calea aero-digestiva in care se deschid trompele auditive.
Proiectie scheletica
Faringele se intinde de la baza craniului pana la nivelul vertebrei cervicale C6 in
dreptul cartilajului cricoid.
Eroare! Fr surs de referin.
Fig. 57 Insertia faringelui pe baza craniului
Este constituit din, aponevroza faringiana care se insera pe baza craniului
sicoboara apoi pe apofizele pterigoide, mandibula, osul hioid i aripile cartilajului tiroid.
Aponevroza faringiana este acoperita la exterior de muschii constrictori ai faringelui.
Rapoarte externe
Posterior regiunea prevertebrala;
Superior sinusurile sfenoidale, apofiza bazilara, gaurile rupte anterioare;
Lateral pachetul vasculo-nervs al regiunii cervicale (artera carotida interna, vena
jugulara, nervul vag); nervii cranieni IX, XI i XII, simpaticul cervical, ganglionii
limfatici jugulo-carotidieni, buchetul musculo-ligamentar stilian (buchetul lui
Riolan), glanda parotida superior i lobii glandei tiroide inferior;

Rapoartele topografice
Etajul superior (rinofaringe, nazo-faringe, epifaringe sau cavum), prezinta pe
peretele anterior, orificiile coanale prin care comunica cu fosele nazale.
Pe peretele lateral al cavumului se gasesc orificiile faringiene ale trompei Eustachio.
In jurul acestor orificii faringiene ale trompei Eustachio se gaseseste o cantitate mica de
tesut limfatic care formeaza amigdala tubara Gerlach.
Inapoia acestora se afla fosetele Rosenmuller, un punct de plecare frecvent al
cancerului de cavum. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afla amigdala

66

faringiana a lui Luschka, care se atrofiaza la pubertate, fara a fi o regula. Mucoasa care
captuseste rinofaringele este de tip respirator.
Etajul mijlociu numit i bucofaringe, mezofaringe sau orofaringeprezinta pe
peretele anterior comunicarea cu cavitatea bucala istmul faringian sau faucium-,
delimitat de lueta, marginea libera a valului palatin, stalpii amigdalieni anteriori i limba.
Pe peretele lateral al bucofaringelui se afla loja amigdalei palatine, de forma
triunghiulara, delimitata de cei doi pilieri sau stalpi amigdalieni (anterior i posterior) i
de catre limba. Loja este ocupata de amigdala palatina (cea mai mare formatiune
limfatica a inelului Waldayer), care se prezinta sub forma unei proieminente ovalare cu
suprafata presarata de mici depresiuni in care se deschid criptele amigdaliene. Criptele
sunt canale sapate in tesutul limfatic al amigdalei. In loja sa amigdala este acoperita de o
capsula iar intre capsula i musculatura se afla un strat de tesut conjunctiv care adesea se
infecteaza.
Etajul inferior numit hipofaringe sau faringolaringe, are in componenta un perete
anterior format de baza limbii care prezinta tesut limfatic grupat sub numele de amigdala
linguala. Acest perete prezinta un orificiu numit coroana laringiana.
Intre baza limbii i epiglota se formeaza cele doua fosete numite valecule sau fosetele
gloso-epiglotice. Mucoasa hipofaringelui acopera i fata posterioara a laringelui i
formeaza cu peretii laterali ai hipofaringelui doua santuri, de forma semilunara numite
santuri faringo-laringiene sau sinusuri piriforme care coboara pana la gura esofagului.
Sinusurile piriforme au un rol important in deglutitie, unul din ele fiind sinus
dominant.
Mucoasa buco i hipofaringelui este de tip digestiv, pavimentos stratificata.

Fig. 58 Peretii anterior i lateral ai rinofaringelui

67

Fig. 59 Imagine endoscopica a orificiului faringian al trompei Eustachio (colectia Clinicii ORL
Constanta)

Musculatura faringelui
Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe:
Muschii intrinseci /constrictori, care din profunzime catre suprafata i de sus in
jos sunt:
Constrictorul superior
Constrictorul mijlociu
Constrictorul inferior
Muschii extrinseci/ridicatori:
Stylo-faringianul
Faringo-stafilinul
Actiunea muschilor constrictori:
Actiune sinergica de tip sfincterian
Micsorarea celor 2 diametre ale faringelui
Retine !!!! Incrucisarea posterioara a celor 3 constrictori pe linia mediana
formeaza rafeul median posterior al faringelui
Muschiul stilo-faringian
Se insera pe apofiza stiloida a temporalului
Se termina prin 3 fascicule
Faringian
Epiglotic
Tiroidian
Actiune-ridicator al faringelui i laringelui

68

Fig. 60 Muschii faringelui


Muschiul faringo-stafilin
Insertie prin 3 fascicule:
Palatin
Pterigoidian
tubar
Insertiile terminale sunt pe cartilajul tiroid i peretele posterior al faringelui
Actiune
Ridicator al faringelui
Retine !!!-Muschiul faringo-stafilin formeaza pilierul posterior al valului palatin
Vascularizatia faringelui
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile ACExt prin:
Artera faringiana ascendenta;
Artera linguala;
Arterele palatine;
Arterele pterigopalatine.
Venele formeaza doua plexuri: unul submucos i altul perifaringian i dreneaza in
vena jugulara interna.
Reteaua limfatica este foarte bogata. Limfaticele riofaringelui dreneaza in
ganglionii jugulo-carotidieni, situati inapoia mandibulei, iar la copilul pana la doi ani, i
in ganglionii retrofaringieni ai lui Gilette.
Limfaticele amigdaleleor palatine, se unesc pe fata externa in unul pana la cinci
trunchiuri, care strabat aponevroza faringiana, muschiul constrictor superior i se termina
in ganglionii cervicali profunzi substernocleidomastoidieni, care corespund unghiului
mandibulei. Restul limfaticelor dreneaza in lantul jugular intern.
Inervatia motorie a faringelui este asigurata de nervul glosofaringian (pentru muschii
constrictori) i de nervul vag (pentru muschii valului).
Inervatia senzitiva este asigurata tot de glosofaringian la fel i cea senzoriala (pentru
gust).

69

ARTERA
FARINGIANA
ASCENDENTA

Fig. 61 Vascularizatia faringelui

II. 2 Fiziologia faringelui


Faringele este organul unde se incruciseaza calea digestiva cu cea respiratorie. El
participa la functia:
digestiva;
respiratorie;
fonatorie, avand rolul de cavitate de rezonanta;
gustativa;
aparare contra infectiilor prin inelul limfatic Waldayer;
auditiva.
Principala functie a faringelui este deglutitia, care se desfasoara in trei timpi i
anume, bucal (act voluntar), faringian i esofagian.
Deglutitia faringiana
Este timpul doi al deglutitiei i decurge prin mecanism reflex, astfel bolul
alimentar patrunde in bucofaringe, istmul faringian se inchide prin apropierea pilierilor
amigdalieni i ridicarea bazei limbii, valul palatin se ridica obturand comunicarea cu
rinofaringele. In acelasi timp, laringele este tras sub baza limbii.
In acest mod alimentele sunt impinse in hipofaringe i de aici in esofag prin
miscari de contractie peristaltice.
Functia respiratorie
Faringele nu este numai un conduct de trecere al aerului, el continua conditionarea
aerului-inceputa la nivelul foselor nazale prin purificare (la nivelul formatiunilor
limfoide), incalzire i umectare.

70

Functia fonatorie
Vocea, articulatia i cantatul nu sunt posibile fara participarea faringelui. Etajul
superior (rinofaringele), are rol de cavitate de rezonanta a sunetului laringian, imprimand
timbrul particular al vocii individului iar prin actiunea musculaturii valului palatin, ajuta
la emiterea vocii articulate.
Functia gustativa
Prin papilele gustative de la baza limbii se recepteaza gustul amar, celelalte trei
gusturi (acru, dulce, sarat), sunt percepute in cele 2/3 anterioare ale limbii, desii unii
cercatatori sustin faptul ca toate senzatiile gustative le simtim pe intreaga suprafata a
limbii fara o delimitare fixa.
Rolul de aparare
Este realizat prin mai multe mecanisme:
Spasmul de oprire al lichidelor fierbinti, corpilor straini i substantelor caustice;
Reflexul de voma;
Purificarea aerului prin lizozimul din mucus;
Lupte contra infectiilor prin intermediul formatiunilor limfoide ale ineluli
Waldayer.
Tesutul limfatic faringian are rol important mai ales in primii 4 ani de viata. Fiind
un tesut limfatic primar, contribue la mecanismele de stergere a clonelor specializate
impotriva propriilor proteine (recunoasterea selfului de non-self).
Rolul in auditie
Rinofaringele participa la mentinerea unei bune auditii prin deschiderea orificiului
faringian al al trompei Eustachio, in timpul doi al deglutitiei. In acest fel se realizeaza o
echipresiune pe ambele fete ale timpanului.

II. 3 Fiziopatologia faringelui


Sindromul disfagic
Reprezinta dificultatea in deglutitie, prin perturbarea timpului faringian (cauze
mecanice, nervoase-pareze, paralizii-, spasme)
Clinic se manifesta prin:
Imposibilitatea introducerii bolului alimentar in faringe, (tumori limba, paralizii)
Stagnarea bolului in faringe (paralizii ale constrictorilor)
Refluarea alimentelor i lichidelor pe nas (paralizii, rupturi, malformatii, tumori
ale valului)
Patrunderea alimentelor in caile respiratorii (anestezii faringo-laringiene)
Refluarea alimentelor in cavitatea bucala (stenoze, obstructii faringiene)

Sindromul fonator
Obstructia rinofaringelui determina vocea nazonata rinolalia inchisa

71

Insuficienta valului palatin nu permite inchiderea comunicarii intre buco i rinofaringe in


timpul vorbirii ceea ce duce la dificultate in pronuntia mai ales a consoanelor rinolalia
deschisa
Obstructia buco sau hipofaringelui nu permit vorbirea articulata
Sindromul senzorial
Tulburarile gustative (disgueziile), apar in afectiuni ale mucoasei linguale in 2/3
anterioare (acru, dulce, sarat);
Gustul amar se percepe prin intermediul n. glosogaringian;
Hipersensibilitatea gustativa (care poate fi dobandita prin educare, antrenament,
exemplu degustatorii de vinuri), patologic apare in isterie, tabes, neurastenii, fiziologic
apare in timpul sarcinii;
Hipoguezia i aguezia, o intalnim in alcoholism, tabacism, nevrite gripale,
intoxicatii cu As, Hg.
Sindromul senzitiv
Odinofagia, reprezinta durerea faringiana (se accentueaza la deglutitie i radiaza
spre ureche);
Disfagia reprezinta jena la deglutitie (dificultatea de tranzitare a bolului alimentar
din cavitatea bucala, faringe esofag)si poate fi inalta (cauza faringiana) sau joasa (cauza
esofagiana);
Hiperestezia apare de regula in procesele inflamatorii;
Hipoestezia apare la alcoolici, in afectiuni nervoase, sau la cei cu obiceiuri
alimentare (consum de alimente fierbinti);
Paresteziile frecvent intalnite apar in procese iritative cronice, procese
inflamatorii, rar tumori. Cel mai frecvent acestea se intalnesc la persoanele cu tulburari
nevrotice. Descrise de Hipocrate caglobus histericusse manifesta sub forma de senzatii
de corp strain, intepatura, contracturi, senzatia de fir de par in gat.

III. Malformatiile faringelui


Pot fi congenitale sau dobandite. Cele dobandite reprezinta de fapt stenozele
cicatriciale faringiene. In continuare vom prezenta malformatiile congenitale ale
faringelui.
Dupa regiunea in care apar acestea se impart in malformatii endolaringiene i
malformatii exolaringiene sau cervical.
III. 1 Malformatiile endofaringiene
Pot interesa toate cele trei etaje ale faringelui.
1. Malformatii ale rinofaringelui (cavum)
Cea mai importanta este atrezia. Insotita frecvent de imperforatia coanala sau
aplazia foselor nazale, atrezia congenital a cavumului coincide cu hipertrofia tuberculului
faringian al occipitalului i al tuberculului anterior al atlasului i axisului. Se mai descrie
imperforatia tubara insotita de hipoacuzie i disembrioame indeosebi chistice ale fosetei
Rosenmuller i regiunii peritubare.

72

2. Malformatiile bucofaringelui.
Malformatiile valului palatin constau in despicaturi ale valului palatin (veloskizis)
isolate sau in cadrul gurii de lup (cheilo-gnato-palato-veloskizis) sau in insuficienta
velara (val palatin prea scurt).
Clinic deglutitia este afectata astfel nou-nascutul nu poate suge. Vorbirea va fi
dificila in sensul rinolaliei deschise.
Tratamentul consta in alimentative cu lingurita sau cu sonda nazo-gastrica iar in
jurul varstei de 2 ani se poate interveni chirurgical reparatorii (stafilorafie).
Toate cazurile necesita reeducare ortofonica. Uneori despicatura velara poate fi
inaparenta, submucoasa i se poate manifesta clinic numai dupa o interventie chirurgical
ape faringe (adenoidectomie). De aceea inainte de adenoidectomie, valul palatin trebuie
examinat cu atentie.
In caz de lueta bifida, examinarea trebuie sa fie de asemenea atenta sau interventia
chirurgicala contraindicata.
Alte malformatii cu importanta mai redusa sunt:
Perforatiile i absenta stalpilor amigdalieni;
Tumori embrionare (chisturi, disembrioane, angioame).

3. Malformatiile hipofaringelui
Glanda tiroida ectopica se manifesta ca o proieminenta rotunda, neteda, rosie,
bogat vascularizata, situate median inapoia V-ului lingual in regiunea unde se gaseste
foramen caecum, locul de origine al canalului tireoglos ce formeaza in mod normal
glanda tiroida.
Tiroida ectopica poate determina tulburari digestive i fonatorii prin volumul sau,
necesitand interventie chirurgicala.
Alte maformatii
-Diverticulii sinusurilor piriforme
-Chisturile juxtalaringiene.
III. 2 Malformatiile exofaringiene
Chisti i fistule mediocervicale
Sunt resturi ale canalului tireoglos ramase pe traiectul parcurs de glanda tiroida de la
foramen caecum la sediul normal.
Chistele i fistulele cervical laterale sunt vestigii ale fantelor branhiale. Traiectul
lor atinge adesea bifurcatia carotidiana i pot ajunge la nivelul amigdalei palatine.
Manifestarea clinica poate apare oricand in timpul vietii de obicei in urma unui
proces inflamator (frecvent infectiile cailor respiratorii aeriene superioare)

IV. TRAUMATISMELE FARINGELUI


Se clasifica in mecanice, termice i chimice.
IV. 1. Traumatisme mecanice

73

Mai frecvent intalnite la copii, constau in leziuni produse de corpuri ascutite,


exemplu perforatia valului la copilul care cade cu creionul in gura, leziuni parietale
provocate de cioburi de sticla, oase (peste, pasare), lame de ras, ace scobitori etc.
Clinic se manifesta prin odinofagie, uneori saliva sanguinolenta sau disfagie.
Uneori simptomatologia imita pe cea a corpului strainsi convingem cu greu bolnavul ca
este vorba numai de un traumatism.
Riscul conritia infectiilor perifaringiene care apar prin crearea unei solutii de
continuitate (celulo-flegmoane).
Tratamentul consta in alimentatie moale sau lichida la nevoie parenterala pentru
cateva zile in functie de gravitatea i profunzimea leziunii.
Antibioterapia i seroprofilaxia antitetanica sunt necesare.
IV. 2 Traumatismele termice
Se produc prin ingestia accidentala de lichide fierbinti. Pacientul acuza
odinofagie, uneori edemul produs este important, incat produce tulburari respiratorii.
Vindecarea survine in aproximativ o saptamana, cu un regim alimentar adecvat (alimente
lichide, pastoase, neiritante).
IV. 3. Traumatismele chimice
Se produc datorita actiunii agentilor caustici acizi sau baze. Simptomatologia va fi
descrisa in capitolul ESOFAGITA COROZIVA.

V. CORPII STRAINI FARINGIENI


Corpii straini ajung in faringe accidental, inclavarea lor fiind favorizate atat de
anfractuozitatile faringelui cat i de contractile spastic ale musculaturii faringiene.
Cauzele care duc la oprirea lor in faringe sunt variate: rasul, stranutul, tusea spastic,
survenite in timpul alimentatiei.
Se intalnesc mai frecvent, oase de peste, carne, alimente.
Oasele de peste se infig in amigdale alteori se aseaza transversal in hipofaringe.
Ele patrund in criptele amigdaliene i pot fi invizibile la bucofaringoscopie, dar o
presiune discrete cu pens ape amigdala poate determina iesirea corpului starin la
suprafata.
Corpii straini pot ajunge prin varsatura, in rinofaringe, cei ascutiti vor leza
peretele faringian producand infectii ale spatiilor perifaringiene. Uneori corpii straini pot
starbate peretii faringelui i se localizeaza in tesutul celular perifaringian, producand
flegmoane retro sau laterofaringiene sau o celulita difuza cu tendinta la extensie in lojile
gatului sau in mediastin.

VI. ANGINELE ACUTE


Sunt inflamatii acute ale orofaringelui care intereseaza i amigdalele. Inflamatia
inelului limfatic duce la stramtarea faringelui (angere = a stramta). Din punct de vedere
bacteriologic infectia amigdaliana este consecutive inhalarii microorganismelor.
Acestea pot fi, virusi, germeni banali sau specifici (bacilul Loefler) sau saprofiti ai florei
bucale (streptococul b-hemolitic de grup A). Streptococul este cel mai frecvent intalnit i

74

localizat in criptele amigdaliene, cand devine pathogen fiind vorba cel mai frecvent de
streptococul b-hemolitic de grup A.
Peste 70% din amigdalitele cornice sunt provocate de acest germen i numeroase
amigdalite acute nu sunt altceva decat reincalziri a unor amigdalite cronice necunoscute.
Inflamatiile faringiene pot fi impartite in trei tipuri:
Leziuni catarale corespunzand anginelor banale cu congestie difuza (angine
rosii) sau asociate cu puncte albe i depozite cazeoase (angine eritemato-pultacee
Leziuni cu false membrane angina pseudomembranoasa din difterie
Leziuni cu pierdere de substanta anginele ulceroase

Clasificare
Anginele rosii (virale)
Sunt produse de parotidita, rujeola, poliomielita, gripa, virusul APC (ele diminua
apararea locala i preced angina eritemato-pultacee).
Anginele eritemato-pultacee (microbiene)
Le succed pe primele, cel mai frecvent sunt streptococice dar intalnim i
stafilococul i bacilul Friedlander.
Angine cu false membrane:
Angina difteria, afectiune rar intalnita astazi.
Angine ulceroase:
a. Ulceratie superficiala a invelisului epithelial:
Angina herpetica;
Angina aftoasa;
Angina zosteriana;
Angina din pemfigus.

Fig. 62 Angina acuta


b. Angine cu ulceratii necrotice profunde:
Angina ulceroasa Moure;

75

Angina Plaut-Vincent (asociatie de fuzo-spirili);


Angina scorbutica;
Angina cangrenoasa;
Angine necrotice din cadrul bolilor de sange (afectiuni neutropenizante,
monocitoza, agranulocitoza, leucemia).
VI. 1. ANGINELE ACUTE NESPECIFICE
Angina acuta eritematoasa
Este determinate de virusuri respiratorii i este contagioasa i afecteaza toate
varstele
Virusul ataca celulele epiteliale de suprafata inflamatie virala fiind difuza i
superficiala
Simptomatologie
Debut brusc, febra, frison cefalee, convulsii, uscaciunea gatului, odinofagie,
alteori semnele generale sunt discrete.
Obiectiv se constata congestia difuza faringiana, edem lueta, adenopatie laterocervicala dureroasa care poate fi prezenta sau lipsi. Dupa o evolutie de 2-3 zile pe val
raman arborizatii disparate, semn al virozei in remisie.
Laboratorul nu arata nimic characteristic.
Complicatii angina eritemato-pultacee (suprainfectia bacteriana),
laringo-traheo-bronsite.
Tratament
General: este simptomatic (hidratare, aspirina, evitarea condimentelor i a
toxicelor);
Local: dezinfectante buco-faringiene citrolin, decasept, strepsils etc. ).

Fig. 63 Angina eritematoasa Fig. 64 Angina eritemato-pultacee


Angina eritemato-pultacee
Cunoscuta i sub denumirea de angina lacunara/foliculara.
Etiologia este cel mai frecvent microbiana. Intalnim frecvent, streptococ,
stafilococ, pneumococ, Friedlander.
Este contagioasa in mai mica masura ca precedenta, germenii ataca tesutul
limfatic al amigdalei.
Simptomatologie:asemanatoare celei precedente dar mai accentuata, febra,
odinofagie intensa, adenopatii subangulo-mandibulare

76

La bucofaringoscopie:amigdale tumefiate, congestionate, depozite alb-cremoase,


neaderente care se extind i iau aspect pseudo-membranos
Laborator arata semne de infectie microbiana acuta, leucocitoza cu neutrofilie.
Forme clinice
grava-edem lueta, adenopatie importanta i complicatii frecvente;
alimentara cu streptococ hemolitic tip B (din lapte de vaca nefiert), frecvent
epistaxis;
pseudomembranoasa asociaza strepto-pneumococul, membranele se deslipesc
usor i sunt localizate numai la nivelul amigdalelor;
ulceroasa cu evolutie grava.
COMPLICATII comune tuturor anginelor
locale-flegmoane periamigdaliene/cervicale,
generale renale (glomerulonefrita) reumatismale, digestive, vasculare (flebite,
endarterite). Din cauza frecventei mari a glomerulonefritei este necesara depistarea
streptococului B-hemolitic in exudatul faringian, titrul ASLO i examenul de urina
efectuat din 3 in 3 zile pe timpul bolii i inca 3 saptamani dupa vindecare.
Tratament
Se incepe cu un antibiotic antistreptococic cu inlocuirea lor in functie de
examenul bacteriologic. Tratamentul general consta in repaus la pat, antitermice.
Angina PLAUT VINCENT
Este o angina ulcero-necrotica unilateral.
Etiologia este inca neelucidata, unii afirmand ca este vorba de o asociatie de
fuzospirili, altii ca este o mononucleoza infectioasa cu manifestari fruste
Apare cu predilectie la tineri cu igiena bucala deficitara.
Starea generala este moderat influentata.
Simptomatologie-pacientii se plang de odinogagie moderata, astenie,
subfebrilitati.
Bucofaringoscopia evidentiaza, o adenopatie discrete, o ulceratie amigdaliana, pe
fond murdar necrotic, margini anfractuoase, fara duritate la palpare
Diagnosticul diferential trebuie facut obligator cu sancrul sifilitic unde marginile
ulceratiei sunt nete i dure dar inaintea inceperii tratamentului de electie cu penicilina,
este necesara efectuarea diagnosticului bacteriologic din ulceratie, pentru nu a masca un
sifilis primar.
Adenoidita acuta
Apanajul copilariei, reprezinta inflamatia amigdalei faringiene Luschka, localizata
in rinofaringe/cavum.
Etiologie
Flora microbiana banala (streptococ, stafilococ, pneumococi, etc) sau virala.
La sugar evolutia este severa: febra 40 de grade, polipnee, convulsii, suptul dificil
(datorita obstructiei nazale), scadere rapida in greutate, piofagia cronica determina
tulburari dispeptice.
La copilul peste 1 an tabloul clinic se axeaza pe un sindrom febril brusc instalat
(neregulat cu durata de la 3-4 zile la 3-4 saptamani) i obstructie nazala.

77

Rinoscopia posterioara (dificil de efectuat, endoscopia acceptata) evidentiaza o


tumefactie congestiva a amigdalei faringiene cu depozite pultacee.

Fig. 65 Vegetatii adenoide


Tuseul cavumului este contraindicat in infectiile acute.
Complicatii: Otitele cel mai frecvent, mai rar adenoflegmonul retrofaringian sau
laringita striduloasa.
Tratament: Antibiotice, dezinfectante nazo-faringiene ce contin vasoconstrictoare nazale,
antitermice, vitamine.
Amigdalita linguala acuta
Apare frecvent in evolutia anginelor acute, manifestandu-se prin aceeasi reactie
eritematoasa, pultacee sau pseudomembranoasa. Afectiunea este mai frecventa la
adolescentii i adultii amigdalectomizati i se poate complica cu un reumatism articular
sau afectare renala.
Subiectiv pacientul prezinta odinofagie cu otalgie reflexa, senzatie de corp strain
la deglutitie, tuse seaca (datorata atingerii marginii libere a epiglotei prin tumefactie) fara
suport pulmonar.
Laringoscopia indirect evidentiaza congestia, tumefactia amigdalelor linguale
acoperite de un exudat sub forma de puncte sau placi.
Evolutia este de 3-10 zile iar tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante
faringiene, alimentatie la temperatura camerei.

VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE


Angina difterica
Este o angina alba, infecto-contagioasa grava, provocata de bacilul Loefler dar pe
cale de disparitie datorita vaccinarilor sistematice.
Faringele i laringele sunt zonele de elective ale difteriei. Bacilul nu patrunde in
organism ci numai toxinele sale. Sursa de infectie o reprezinta bolnavii dar i purtatorii
sanatosi iar transmisia este aeriana prin picaturile Pflugge.
Incubatia este de 2 pana la 11 zile.

78

Semnele clinice sunt dominate de febra, cefalee, paloare, astenie marcata,


adenopatie subangulo-mandibulara.
Amigdalele palatine sunt congestionate i acoperite cu pete albicioase-cenusii, la
inceput izolate dar care apoi se unesc i formeaza falsele membrane aderente care se
extind depasind amigdala i cuprind i stalpii, valul i lueta.
Caracteristica afectiunii consta in sangerarea locala la incercarea de detasare a
falselor membrane.
Exista forme extensive cand falsele membrane ajung in rino-faringe, fosele nazale
i laringe. Aceste forme sunt toxice determinand miocardite i nevrite urmate de paralizii.
Diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic, spitalizarea este obligatory i
tratamentul efectuat de urgent cu ser antidifteric i penicilina.
Profilactic se pot administra anturajului instilatii nazale cu ser antidifteric,
seroterapie sau vaccinoterapie preventive.
Angina scarlatinoasa
Este o angina rosie, apare in faza de invazie a bolii cu cefalee, varsaturi, febra,
odinofagie, adenopatie latero-cervicala.
Angina este eritemato-pultacee dar cu congestie intensa a valului, net delimitata
de zona sanatoasa.
Limba este la inceput alba contrastand cu faringele rosu apoi se depapileaza i
devine zmeurie.
Tratamentul consta in administrarea de antibiotice i dezinfectante locale.
Angina rujeolica
Este o forma eritematoasa i apare in perioada preeruptiva insotita de catar oculonazal.
Angina rubeolica
Asemanatoare cu precedent, dar bolnavul prezinta adenopatie cervicala i
occipitala.
Angina gripala
Forma de angina eritematoasa pe fondul tabloului clinic al gripei.
Varicela
Determina un enantem vesicular
Variola
Provoaca ulceratii faringiene.
Febra tifoida
Provoaca ulceratii ovalare pe stalpii amigdalieni
Tularemia
Determina o amigdalita ulceroasa cu adenopatie masiva care are tendinta la
supuratie.

79

Erizipelul faringian
Produce un edem masiv cu tendinta la colectare i supuratie, are evolutie grava.
Angina herpetica
Apare pe un fond congestive sub forma de vezicule grupate care se sparg i lasa
ulceratii superficial dureroase.
Zona zoster
Aspectul este identic cu al anginei herpetice dar leziunile sunt unilateral i insotite
de dureri puternice.
Angina aftoasa
Se manifesta cu ulceratii superficial, ovalare, foarte dureroase ce se vindeca in 1015 zile. Uneori apare febra i adenopatie.
Virozele adeno-faringo-conjunctivale
Sunt provocate de adenovirusul tip III i se manifesta prin angina eritematoasa,
conjunctivita foliculara i adenopatie jugulo-carotidiana.
Pemfigusul
Determina o angina caracterizata prin bule care se sparg lasand eroziuni
superficial dureroase uneori sangerande.
Anginele toxice
Sunt manifestari faringiene, congestive sau edematoase provocate de intoxicatii
cu mercur, bismut, iod, bromuri, fosfor, plumb, belladonna.
Edemul Quinke faringian
Apare la atopici ca o manifestare a urticariei la nivelul mucoasei faringiene.
Edemul evolueaza rapid i poate produce asfixie mecanica in minute sau ore. Tratamentul
este de urgent i consta in administrarea de adrenalina 1/1000 subcutanat (0, 4-0, 5 ml),
antihistaminice, corticoterapie i traheostoma la nevoie.

VIII. ANGINELE BOLILOR DE SNGE


Afectiunile sanguine neutropenizante determina angine care au in comun
ulceratia amigdaliana.
Angina monocitara
Apare in mononucleoza infectioasa, produsa de herpes-virusul Epstein-Barr.
Boala este contagioasa, afectand cu predilectie tinerii. Subiectiv pacientul acuza
cefalee i astenie accentuate.
Obiectiv, adenopatie generalizata, splenomegalie uneori hepatomegalie.

80

Angina care uneori poate lipsi poate fi eritematopultacee dar cel mai frecvent
ulcero-necrotica.
Laboratorul arata leucocitoza 10. 000-30. 000 cu monocitoza de 40%-60%. Serul
bolnavului aglutineaza hematiile de berbec (reactia Paul-Bunell-Hanganutiu).
Tratamentul consta in administrarea de antibiotic associate cu corticoizi in formele grave.
Local gargara cu solutii alkaline badijonaje cu antibiotic.
Leucemia acuta
Determina o angina ulcero-necrotica bilateral cu tendinta la sangerare.
Stomatita ulceroasa fetida precede in 80% din cazuri angina. Adenopatia
totdeauna prezenta este de consistent moale.
Bolnavul este anemic i are hepatosplenomegalie. Leucocitoza ajunge la 200. 000
1. 000. 000/mmc cu predominenta formelor immature blastice.
Tratamentul anginei se face cu antibiotic i dezinfectante locale.
Agranulocitoza sau boala Schultze
Apare izolat sau in cursul mielopatiilor cu afectarea concomitenta a tuturor
seriilor medulare. Apare frecvent dupa administrarea de salicilati, sulfamide,
cloramfenicol, saruri de aur, antitiroidiene, citostatice, expunere la radiatii. Poate apare i
dupa boli infectioase, gripa, febra tifoida, difterie.
Se manifesta ca o forma de angina ulcero-necrotica fara adenopatie.
Diagnosticul este hematologic i necesita punctie sternala. Bolnavul prezinta
leucopenia marcata (uneori sub 500 elemente/ml cu neutrofilie).
Tratamentul consta in perfuzii de sange, antibiotic local i general, acid folic,
vitamine. Se indica i transplantul medular.
Complicatiile anginelor acute
Sunt mai frecvente la inceputul iernii i primavera fiind favorizate de epidemiile
de gripa, apar pe teren debilitate (surmenaj, avitaminoze, diabet). Etiologia este
reprezentata de germeni patogeni.
Abcesul lojii amigdaliene (flegmonul periamigdalian)
Este o supuratie a tesutului celular lax dintre capsula amigdalei palatine i peretele
musculo-aponevrotic faringian. Este cea mai frecventa complicatie a amigdalitei acute
pultacee sau a unui puseu acut in cadrul unei amigdalite cronice.
Dupa localizare se descriu urmatoarele forme clinice:
Antero-superior-80%
Postero-superior-15%
Inferior-4%
Extern-1%
Foarte rar se intalneste abcesul intraamigdalian.
Semne clinice
Dupa 2-3 zile de evolutie a unei angine eritemato-pultacee durerea se accentueaza
unilateral cu otalgie reflexa, trismus i sialoree. Febra este intre 38-39 grade, starea
generala alterata. Bolnavul sta cu capul fixat, usor aplecat inainte pentru a putea elimina
sputa care nu se inghite din cauza odinofagiei.

81

Vocea capata un timbre special (voce amigdaliana) datorita edemului i parezei


valului. Respiratia este fetida, adenopatia importanta, dureroasa situate subangulomandibular.
Bucofaringoscopia se executa dificil datorita trismusului, local se observa
congestia i bombarea pilierului anterior sau posterior i a valului cu impingerea
amigdalei in jos i inauntru (in varianta anterioara), respectiv inainte (in varianta
posterioara). In forma posterioara poate apare edem al mucoasei laringiene.
Evolutia se poate face spre deschidere spontana dupa cateva zile sau aparitia de
complicatii (supuratii perifaringiene sau septicemie).
Diagnosticul este confirmat de semnele clinice i prezenta puroiului la punctia
locala.
Tratamentul este chirurgical.
Dupa efectuarea punctiei i extragerea de puroi cu un ac gros in punctul de
maxima bombare (nu se extrage intreaga colectie purulenta), se face o incizie cu varful
bisturiului i apoi se deschide colectia cu o pensa cu brate lungi Lubet-Barbon in plan
vertical cu eliminarea colectiei, manevra care se repeta, in zilele urmatoare, de 2-3 ori
pana devine negativa, se administreaza antibiotic, calmante, se recomanda regim
alimentar moale, fara condimente sau bauturi acidulate.
La 2 saptamani se recomanda amigdalectomia pentru evitarea recidivelor.
Adenoflegmonul retro-faringian
Cunoscut i ca adenoflegmonul ganglionilor Gilette (care involueaza catre 3-4
ani), se intalneste la sugar i copilul mic. Supuratia lor este o complicatie a adenoiditei
acute.
Clinic, starea generala se altereaza brusc copilul prezinta disfagie i dispnee
datorate obstructiei buco i rinofaringelui.
Obiectiv se constata o adenopatie latero-cervicala superioara iar la
bucofaringoscopie se observa bombarea peretelui posterior faringian care apare rosu,
infiltrate i edem local.
Sediul colectiei poate fi median sau paramedian in acest caz impingand inainte
stalpul posterior i amigdala de partea respectiva. Evolutia spontana este spre deschidere
dupa 7-8 zile dar cu complicatii deoarece puroiul inunda caile respiratorii cu
bronhopneumonie de aspiratie, letala pentru micul pacient.
Tratamentul consta in incizie de jos in sus cu copilul tinut in pozitia Rose (decubit
dorsal cu capul in extensie la marginea mesei). In momentul expulziei puroiului copilul
este ridicat de ajutor cu picioarele in sus pentru ca puroiul sa se exteriorizeze pe gura sau
se aspira colectia cu un aspirator efficient. Antibioterapie obligatorie post-operator.
La o luna de la vindecare se recomanda adenoidectomia.
In cazul adultului care face un celuloflegmon retrofaringian de origine traumatica,
tabloul clinic este acelasi ca i tratamentul cu deosebire ca incizia se face cu bolnavul in
sezut.
Flegmoanele latero-faringiene
Apar la orice varsta. Se descriu 2 forme clinice: adenoflegmonul laterocervical i
celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian.

82

Adenoflegmonul laterocervical
Se dezvolta intre pachetul vasculo-nervos al gatului i muschiul
sternocleidomastoidian i prinde ganglionii jugulo-carotidieni.
Clinic se manifesta prin tumefactia regiunii latero-cervicale superioare cu
impingerea muschiului sternocleidomastoidian, torticolis i o discreta tumefactie a
peretelui lateral al faringelui (stalp posterior, loja amigdaliana).
Deschiderea gurii este dureroasa, tegumentele sunt congestionate i cu caldura
locala.
La palpare masa ganglionara este sensibila i dura.
Complicatii:
Erodarea vaselor mari (art. carotida interna, faringiana ascendenta) cu hemoragie
letala;
Tromboflebita venei jugulare interne;
Tratamentul de elective consta in deschiderea colectiei pe cale externa, dupa o
prealabila punctie.
Celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian
Se intalneste mai rar. Poate fi confundat cu flegmonul amigdalian, variant externa.
Colectia purulenta este situata intre peretele farigian i pachetul vasculo-nervos.
Clinic
disfagie cu odinofagie;
bombarea peretelui lateral faringian. Dupa cateva zile colectia se extinde i in
regiunea cervical inferioara.
Complicatia principala o constitue invadarea cailor respiratorii dar poate da i
complicatii vasculare.
Tratamentul este chirurgical i consta in deschiderea colectiei pe cale faringiana
iar in caz de drenaj insufficient se combina cu deschidere pe cale externa. Post-operator
se administreaza antibiotic cu spectru larg.

IX. SEPTICEMIA AMIGDALIANA


Este o complicatie grava a anginelor acute, foarte rara in prezent. Septicemiile
zise primitive pot apare dupa orice angina banala, iar cele secundare, cele mai grave, apar
la cazuri cu amigdalite ulcero-necrotice.
Alaturi de semnele afectiunii cauzale se adauga semnele de septicemie i ale
metastazelor septic (febra, frison, hepatosplenomegalie, hemoculturi positive).
Tratamentul consta in antibioterapie masiva, heparina, cortizon rareori ligature
venei jugulare interne.

X. ANGINELE CRONICE
Anginele cronice nespecifice
Faringita cronica difuza
Inflamatie cronica a mucoasei faringiene care poate trece prin trei stadii
anatomopatologice: catarala, hipertrofica, atrofica.

83

Etiologia este in general rinosinusala.


Factorii favorizanti pot fi:
Utilizarea iritantelor fumat, alcool sau mediul cu noxe profesionale;
Afectiuni generale hepatice, reumatismale, dispepsii;
Extirparea amigdalelor palatine la varste fragede (sub 4 ani, cand poate apare o
faringita cronica amigdalopriva);
Obstructia nazala, care irita mucoasa faringiana, mai ales in mediu uscat, bolnavul
fiind obligat sa respire numai pe gura.
Simptomatologie
Bolnavul acuza jena in gat, senzatie de corp strain, uscaciune, secretii aderente
mai ales dimineata, greu de eliminate. In cursul zilei prezinta tuse seaca, obositoare.
La examenul obiectiv se observa secretii pe peretele posterior faringian. Uneori
apar pe valul palatin mici puncte de mucus secretat de glandele mucoase, realizand aspect
de faringita catarala cronica.
Uneori pe mucoasa peretelui posterior faringian se observa granulatii limfoide
difuze faringita granuloasa.
Mucoasa faringiana se poate hipertrofia sub forma unor cordoane, inapoia
pilierilor posterior faringita cronica laterala.
In alte cazuri intalnim o atrofie a mucoasei care devine uscata, palida subtiata cu
largirea faringelui i secretii uscate aderente faringita atrofica.
La fumatorii pasionati apare o coloratie vie rosietica a mucoasei faringiene,
senzatia de uscaciune, tuse cronica cu expectoratie matinala faringita tabacica, aspect
asemanator are i faringita etilica.
Tratamentul consta in indepartarea cauzelor favorizante, dezinfectante nazofaringiene, aerosoli cu antiinflamatoare, badijonaje cu vit. A uleioasa (epiteliotrop), cure
heliomarine, cure balneare cu ape sulfuroase sau iodurate, apiterapie.
In faringita catarala cronica se indica gargarisme alkaline (bicarbonat de Na),
badijonari cu solutii uleioase.
In faringita hipertrofica se pot utiliza badijonari cu solutie de nitrat de argint 1%5%. Se va evita cauterizarea granulatiilor datorita riscului de atrofie al mucoasei.
In faringita atrofica, se indica tratament indelungat cu vit. A i C, pe cale locala
sau generala i gargara cu solutii alkaline.
Faringocheratoza
Este o afectiune care mult timp a fost confundata cu micoza faringiana datorita
tabloului clinic asemanator. Evolutia bolii se caracterizeaza printr-o cheratinizare
accentuate a epiteliului, mai ales la nivelul criptelor amigdaliene sub forma unor
excrescente dure, de culoare albicios-galbuie, foarte rezistente la tentative de extragere cu
pensa.
Micoza cu leptotrix produce excrescente pe toatsuprafata mucoasei faringiene
spre deosebire de keratoza care apare numai la nivelul criptelor.
Subiectiv bolnavul prezinta simple parestezii. La bolnavii cu cancerofobie, se va
indica amigdalectomia.
Adenoidita cronica

84

Fig. 66 Facies adenoidian Colectia Clinicii ORL


Reprezinta inflamatia cronica a amigdalei faringiene. Cand inflamatia cronica este
insotita de hipertrofie, vorbim de vegetatii adenoide. Se intalneste la copii intre 2-6 ani,
dar nu constitue exceptie nici varsta de 40 ani.
Etiologie adenoidite acute nevindecate, terenul limfatic, schimbarile de
temperatura, insalubritatea. Exceptional intalnim vegetatii adenoide tuberculoase la copiii
cu antecedente bacilare sau la batrani.
Anatomo-patologie se prezinta ca o masa tumorala de diferite dimensiuni care
ocupa peretii superior i posterior al rinifaringelui, cu posibilitatea de extindere pe peretii
laterali i pot cobora ca niste muguri pana in buco-faringe. Vegetatiile mijlocii ca
dimensiune obtureaza partial coanele iar cele mici ocupa doar bolta rinofaringelui.
Consistenta este moale dar evolutiv pot deveni mai dure. Se intalnesc cazuri la care
regresia vegetatiilor la pubertate nu are loc i atunci le intalnim la varste adulte,
exceptional i la batrani.
Simptomatologie
Copilul este adus la consult pentru obstructive nazala incomplete, instalata lent,
somn agitat, zgomotos interrupt de perioade de apnee. Vocea este nazonata i pot apare i
crize de laringita striduloasa.
Fosele nazale sunt pline de secretii purulente. In cazul in care boala are vechime,
sindromul de obstructive nazala cronica determina modificari grupate sub denumirea
defacies adenoidian:
Nas ingustat cu narile aspirate;
Buza superioara mai mare;
Prognatism superior;
Bolta palatine ogivala;
Dintii superiori vicios implantati;
Toracele se deformeaza incarena;
Copilul prezinta somnolenta, scaderea atentiei, torpoare intelectuala (aprosexie)
sau chiar expresia de copil prost, fara ca inteligenta sa-i fie afectata.

85

Fig. 67 Dinti superiori vicios implantati


Complicatii
Oculo-conjunctivale
Laringo-bronsice
Otite catarale sau purulente
enurezis
Diagnostic
Se stabileste pe baza semnelor clinice i se confirma prin rinoscopie
anterioara/posterioara/tuseul cavumului.
Diagnosticul diferential se va face cu alte cauze de obstructie nazala care pot
reproduce faciesul adenoidian (deviatie de sept, rinite cronice sau alergice, fibromul
nazo-faringian)
Explorari complementare pot fi utilizate-Rx de profil/CT/RMN, studiul apneei in
somn.
Tratament
Chirurgical adenoidectomie Ablatia vegetatiilor adenoide se poate efectua
incepand cu varsta de 1 an, uneori mai putin, dar nu realizeaza niciodata o eradicare
completa a tesutului limfoid al rinofaringelui, astfel ca se pot reface rapid cu cat varsta
pacientului e mai mica. -contraindicatiile fiind starile inflamatorii acute i malformatiile
faringelui

Fig. 68 Tehnica chiuretajului rino-faringian

86

Fig. 69 Pachet de vegetatii adenoide colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 70 Pachet vegetatii-aspect post-operator colectia Clinicii ORL Constanta


Dupa interventia chirurgicala este necesara reeducarea respiratorie.
Amigdalita cronic
Inflamatia cronica a amigdalelor palatine, consecinta puseelor acute repetate.
Cronicizarea este favorizata i de structura anatomica a amigdalei (prezenta criptelor
glandulare) precum i modul de reactie imunologica a tesutului limfatic amigdalian
Alti factori favorizanti:inflamatiile buco-dentare, alimentatia rece, climatul umed,
consumul excesiv de condimente, terenul limfatic i alergic.
Anatomo-patologie amigdalele pot fi normale ca volum, hipertrofiate sau
atrofice.
Simptomatologie generala
Manifestarea clinica nu este bine definita, pacientul poate prezenta, astenie,
subfebrilitati, senzatii dureroase discrete dupa consumul de apa rece, inghetata, jena
permanenta la deglutitie, frecvente angine pultacee sau flegmoane periamigdaliene.
Volumul amigdalelor nu reprezinta un criteriu de diagnostic.
Valoare are:
congestia permanenta a pilierilor anteriori amigdalieni, cazeumul bundant (la
exprimarea cu spatula) fetid, dar mai ales secretii purulente lichide.
Adenopatia subangulo-mandibulara (semnul Kuttner) are valoare mai ales la
copil.
Analizele de laborator nu sunt caracteristice.

87

DE RETINUT !!! aa-zisul gt rou pentru care parintii solicita insistent


interventia chirurgicala, poate evita o interventie chirurgicala daca anamnestic desi
episoadele acute sunt frecvente, nu se insotesc de febra, in acest caz este vorba de o
faringita alergica.
Amigdalita cronica la copil
Este secundara unei perturbari imnologice locale in cursul primilor ani de viata i
poate fi favorizata de o antibioterapie abuziva.
Clinic se manifesta prin:
Angine repetate (adesea albe), prelungite cu adenopatii importante i astenie
durabila;
Persistenta intre pusee a unei stari inflamatorii cu amigdale dure/moi/atrofice care
la exprimarea cu apasatorul elimina secretie purulenta
Un sindrom biologic inflamator manifestat prin hiperleucocitoza, PCR crescuta;
ganglioni cervicali subangulo-mandibulari cronici;
Eficacitatea redusa a administrarii unei antibioterapii generale;
Evolutia da nastere modificarilor statturo-ponderale, absenteism scolar,
complicatii locoregionale (nazo-sinusale, otice, traheo-bronsice) sau generale.
Tratamentul amigdalectomie.

Fig. 71 Amigdale i pachet de vegetatii adenoide-colectia Clinicii ORL Constanta


Amigdalita cronica la adult
Este caracterizata printr-o reactie fibro-cicatriceala importanta a amigdalelor la
care se adauga o atrofie normala a tesutului limfoid.
Simptomatologia locala este moderat manifestata prin anxietate, distonie neurovegetativa, cancerofobie, disfagie unilaterala cu otalgie reflexa, halena, tuse cu
expectoratie fetida, fara semne infectioase generale.
Examenul local evidentiaza:
amigdale mici, atrofiate, intravelice, cripte cu cazeum (resturi de keratina/germeni
fagocitati/micoza);
chisturi intraamigdaliene de culoare galbuie formate prin ocluzia criptelor.
Evolutia este cronica dar benigna cel mai frecvent. Punerea in evidenta a unui
reflux gastro-esofagian, poate ameliora evolutia.
Diagnostic diferential:
faringita cronica (inflamatia este difuza);

88

boala digestiva, micoza (dupa administrare prelungitade antibiotice,


chimioterapie);
diabet, guta, alergie;
paresteziile faringiene (globus histericus) examen local normal.
Complicatii locale
flegmonul periamigdalian;
adenita cervicala supurata (adenoflegmon latero-cervical);
abcesul retro-faringian;
otita medie acuta;
sinuzita,
mastoidita;
celulita cervicala.
Complicatii generale-sunt datorate streptococului B-hemolitic de grup A i pot fi:
Renale;
Articulare;
Cardiace.
Patogenia (mult discutata) pare a fi un mecanism imunitar consecutiv punerii in
circulatie a complexelor imune care asociaza AG streptococului B-hemolitic de gr A i
IgG care se depun peste tot in, glomerulii renali, articulatii declansand activarea
complementului i o reactie inflamatorie.
Indicatiile amigdalectomiei
Amigdalectomia nu mai constituie o interventie asa de frecventa ca in trecut
DAR!!!, pastreaza indicatii mai precise i indiscutabile:
Pentru rationamente infectioase:
in caz de amigdalite acute recidivante (in cursul anginelor care prin frecventa i
gravitatea lor determina modificari staturo-ponderale i scolare importante pusee in
numar de 3-4 /iarna, 2 ierni consecutive) sau in caz de amigdalita cronica la copil
(amigdalita a carei semne inflamatorii locale i regionale persista 3 luni sau mai mult
i care nu raspund la tratamentul bine condus);
in caz de complicatii generale (nefrita, reumatism post-anginos) cand amigdala a
constituit focarul infectios de regula streptococic, interventia se va face sub protectie
antibiotica;
In caz de obstructie faringiana la copii cu amigdale hipertrofice, sforait nocturn,
respiratie nocturna dificila cu dispnee, somn agitat cu cosmar, treziri repetate sau
obstructie alimentara;
La adult hipertrofia amigdaliana poate cauza sau participa la Sindromul de
apnee in cursul somnului (SAS) , manifestat prin sforait, apnee in somn care are ca
rezultat astenia matinala, somnolenta diurna, cefalee matinala sau nicturie. SAS poate
fi diagnosticat prin inregistrarea polisomnografica a somnului.
Contraindicatii
Nu exista contraindicatii absolute pentru adenoidectomie sau amigdalectomie
contraindicatii relative trebuiesc studiate de la caz la caz;
tulburarile de coagulare, pot fi in general depistate i nu constitue o
contraindicatie atunci cand chirurgia este imperativa;

89

despicatura palatina reprezinta o contraindicatie relativa in caz de adenoidectomie


datorita riscului de decompensare a unei insuficiente velo-palatine potential mascata
de hipertrofia adenoidiana, dar nu contraindica amigdalectomia;
febra > 38 necesita un repaus de cateva zile;
terenul alergic si/sau un astm preexistent nu constitue o contraindicatie pentru
adenoidectomie sau amigdalectomie.
Diagnostic diferential
Amigdalita acuta febra i fenomene generale accentuate;
Sifilisul secundar forma hipertrofica manifestata prin hipertrofie brusca,
generalizata la intregul inel Waldeyer, insotita i de semnele clinice cutaneo-mucoase
(pemfigus palmo-plantar);
TBC-ul forma hipertrofica simpla, prezinta paloarea caracteristica a mucoasei,
adenopatie cervicala i mediastinala;
Sarcomul in primele faze de evolutie (biopsia este necesara);
limfomul Hodgkin;
leucemia limfoida.
Tratament amigdalectomia.

XI. ANGINE CRONICE SPECIFICE


Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita)
Sindromul de imunodeficien dobndit este provocat de virusul HIV (human
deficiency virus) care face parte din categoria retrovirusurilor. El se transmite de la
bolnav la omul sntos mai ales prin snge, de exemplu prin utilizarea acului i siringii la
mai multe persoane, cum fac cei ce se drogheaz pe cale intravenoas, prin contact sexual
traumatizant (mai ales la homosexuali), transfuzii cu snge infectat cu HIV. Mai rar se
transmite prin infecii ce conin virusul (sperm, secreie vaginal, saliv, etc).
Debutul infeciei (primoinfecia) se manifest clinic sub forma unei faringite acute
cu adenopatii ce seamn bine cu mononucleoza infecioas. Semnele dispar i bolnavul
rmne seropozitiv. Urmeaz operioad asimptomatic de 2 pn la 10 ani. O parte din
cei seropozitivi (34%) fac boala SIDA declarat, care se manifest prin diferite grupuri de
sindroame i afeciuni: 1-adenopatie generalizat persistent, 2-infecii cu germeni
oportuniti (pneumonii cu Pneumocistis Carinii, infecii cu citomegalovirusuri,
toxoplasmoz, histoplasmoz, infecii cu herpes-virusuri, cu micobacterii), 3-cancere
secundare (sarcom Kaposi, limfoame cu localizri cervicale, viscerale, cerebrale).
n cadrul specialitii oto-rino-laringologice, SIDA se manifest sub urmtoarele
forme:
Primoinfecia: faringit acut cu febr, poliadenopatii, uneori erupie cutanat
(rush);
Sindrom limfoadenopatic: poliadenopatii superficiale persistente n cel puin dou
teritorii diferite;
Candidoz bucofaringian, care de obicei semnific o evoluie grav a bolii;
leziunile coboar adesea pn n esofag (85 % dintre bolnavi);
Infecii herpetice (25 % dintre bolnavi), care determin leziuni severe bucale i
faringiene sau/i nazale. Sunt adesea nsoite de leziuni pulmonare sau cerebrale.
Uneori infeciile herpetice se manifest ca zona zoster;

90

Leziuni neoplazice manifestate ca: sarcom Kaposi care apare ca o tumoret


violacee sub o mucoas sntoas, de dimensiuni ce merg de la un bob de linte la o
cirea, localizate pe mucoasa bucal, palat, vl, perete posterior faringian; evoluia
lor este mai mult un factor de prognostic general al bolii, dect o gravitate proprie;
limfoame cu localizare n sfera cervico-facial, n special cervicale;
Hipoacuzia neuro-senzorial (la 49 % dintre bolnavi), determinat de infecii
meningeale sau ale substanei nervoase, provocate de micoze, protozoare,
micobacterii, sau limfoame ale sistemului nervos central. Hipoacuzia poate fi i
iatrogen (ototoxicoz) prin antibioticele administrate pentru a combate infeciile din
SIDA;
Infecii diverse banale (sinuzite, otite), care apar mai frecvent la aceti bolnavi,
dup cum i cancerul din sfera ORL, care are o inciden crescut la bolnavii seropozitivi.
Diagnosticul i tratamentul bolii SIDA nu aparin specialitii noastre, dar
specialistul ORL trebuie s suspicioneze boala n prezena manifestrilor descrise i
trebuie s solicite testele serologice specifice.
Riscul contaminrii cu virusul HIV n practicarea specialitii este minor cu
ocazia examinrii clinice, dac medicul folosete instrumente separate pentru fiecare
bolnav i le sterilizeaz corespunztor. Pentru protecia personal, noi recomandm
medicilor s poarte mnui, masc i ochelari de protecie, mai ales n cursul
examinrilor endoscopice sau cnd se lucreaz n prezena sngelui bolnavului (epistaxis,
biopsii etc. ). n cursul interveniilor chirurgicale trebuie luate msuri severe de
mpiedicare a contactului cu sngele bolnavului: se folosesc dou perechi de mnui, o
singur mn ine instrumentul tios sau neptor, produsele recoltate trebuie s fie
ambalate perfect etan i s poarte etichet cu specificaie vizibil de risc SIDA. Nu
trebuie neglijat nici riscul bolnavului tratat sau operat de un medic HIV pozitiv.
Tuberculoza faringiana
Se intalneste din ce in ce mai rar ca o complicatie a TBC-ului pulmonar sau
laringian avansat.
Lupusul faringian
Este o extensie a lupusului nazal sau bucal. Indolor, provoaca distrugeri
importante. Aspectul caracteristic (nodul-ulceratie-cicatrice) se mentine i la nivelul
faringelui. Leziunile se intalnesc pe val, lueta, epiglota, exceptional pe stalpi sau
amigdale.
Tuberculoza miliara acuta ISAMBERT
Apare in septicemiile cu bacil Koch. Determina febra, odinofagie, iar in faringe
apar noduli galbui pe fond congestiv.
La bucofaringoscopie, se constata ulceratii cu un fond cenusiu murdar iar
mucoasa este palida. Evolueaza in concordanta cu leziunile pulmonare.
Tuberculoza latenta
Apare la copilul cu hipertrofie limfatica, amigdale mari palide i mucoasa
faringiana palida. IDR-ul la tuberculina i tratamentul de proba, stabilesc diagnosticul.

91

Abcesul rece retrofaringian


Este o forma de tuberculoza osoasa localizata la corpul primei vertebre cervicale.
Abcesul ce se formeaza, da semne de obstructie mecanica dar i inflamatorii. Poate fi
confundat cu flegmonul retrofaringian, vegetatiile adenoide, tumori. Imagistica CT/RMN,
arata leziunile osoase. Tratamentul apartine ftiziologului.
Sifilisul faringian
Exceptional intalnit in zilele noastre.
Sifilisul primar
Este rar i apare sub forma anginoasa, cu dureri, febra, o singura amigdala marita
de volum, rosie, indurata cu sau fara eroziune i adenopatie satelita.
Se descriu forma, ulceroasa, gangrenoasa i pseudoneoplazica.
Ulceratia sifilitica are margini indurate, taiate net i se insoteste de adenopatie
dura, nedureroasa, situata subangulomandibular.
Sifilisul secundar
Se intalneste frecvent la nivelul faringelui, precedand, coexistand sau urmand
rozeolelor, care apar intre 30-80 de zile dupa sancru.
Se prezinta clinic sub trei forme:
Enantem cu disfagie atroce;
Placi mucoase de culoare albicioasa;
Hipertrofia intregului tesut limfoid al inelului Waldayer.
Sifilisul tertiar
Produce leziuni profunde distructive. La inceput goma are un aspect tumoral,
rosie, apoi se necrozeaza i se elimina lasand o ulceratie profunda. Goma se poate
localiza pe peretele posterior al faringelui, val, palatul dur i rar pe amigdala, ducand la
distructii intinse. Retractiile cicatriciale, modifica aspectul faringelui. Tratamentul este
medical combinat uneori cu cel chirurgical.
Scleromul faringian
Afectiune rara in zona noastra, caracterizata de un catar cronic al mucoaselor
cailor respiratorii, cu infiltratii progresive de la nas la bronhii.
Candidoza faringiana
Produsa de candida albicans, este favorizata de tratamente indelungate cu
antibiotice. Apare la sugari sub forma unor depozite albe pe fond inflamator. La adult
leziunile sunt indeosebi eritematoase, cu mucoasa uscata i mata, dar poate avea acelasi
aspect ca la sugar. Tratamentul consta in alcalinizarea mediului i medicatie antifungica.

XII. TUMORI BENIGNE FARINGIENE


Fibromul nazo-faringian

92

Au evolutie lenta i in majoritatea cazurilor sunt descoperite intamplator daca au


ajuns la un volum suficient de mare pentru a produce tulburari functionale.
Fibromul nazo-faringian, este o tumora dura fibroasa, foarte sangeranda, cu punct
de plecare din cavum, ce apare exclusiv la sexul masculin.
Cauzele sunt necunoscute dar, se pare ca un rol joaca tulburarile endocrine ale
pubertatii masculine. Dozajul hormonal arata un exces de 11 dezoxicetosteroizi(hormoni
femenini) i un deficit de 17 cetosteroizi (hormoni masculini).
Anatomopatologic este vorba de o tumora neteda, roz-palida, boselata, uneori,
dura, inserata sesil la nivelul cadrului coanal.
Semne clinice:
epistaxisuri repetate;
respiratie bucala;
hipoacuzie prin obstructie tubara;
tulburari de miros i gust.
Debutul este insidios cu obstructie nazala unilaterala initial apoi bilaterala.
Evolutiv pacientul prezinta, hipoacuzie de transmisie, exoftalmie(fata de broasca),
disfagie, nevralgie trigeminala, cefalee, anemie.
Rinoscopia anterioara evidentiaza secretii muco-purulente i polul anterior al
tumorii.
Rinoscopia posterioara evidentiaza usor tumora.
Nu se recomanda tuseul cavumului i nici biopsia din cauza riscului hemoragic
Examenul radiologic i mai ales angiografia arata prelungirile i pediculii
vasculari.
Evolutie letala in maxim 6 ani prin hemoragii sau complicatii endocraniene.
Daca bolnavul a trecut de 20 ani tumora poate involua.
Tratament chirurgical pe cale nazala sau faringiana. Interventia fiind extrem de
hemoragica se recomanda pe langa anestezia generala i transfuzii de sange, ligatura
prealabila a ACE sau embolizarea pediculilor vasculari (metoda Seldinger).
Radioterapia poate fi utilizata ca metoda preoperatorie.

Fig. 72 Fibrom nazofaringian CT/Piesa post-operatorie


Fibromixomul (polipul coanal)
Ia nastere pe cadrul coanal sau bolta etmoido-sfenoidala, sub aspectul unui polip
pediculat in cavum care nu sangereaza.
Se aseamana cu polipii mucosi ai foselor nazale dar de consistenta mai dura.

93

Polipul solitar (sinuso-coanal) Killian


Este un polip mucos cu punct de plecare in sinusul maxilar, mai rar sfenoid, cu un
pedicul foarte lung de care atarna in nazo-faringe.
Alte forme de tumori benign faringiene sunt:
Papiloame
Lipoame
Angiofibroame
Fibroame
Condroame.
Polipii dermoizi ai faringelui (teratoame), sunt tumori congenitale foarte rare,
intalnite mai ales la sugari i care se dezvolta foarte incet.

Fig. 73 Teratom amigdalian Colectia Clinicii ORL Constanta

XIII. TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI


Neoplasmul de rinofaringe

Fig. 74 Evolutie i stadializare:

94

Anatomie-patologica
Cancerul de rinofaringe apartine la trei grupe histologice principale:
Carcinoame epidermoide sau malpighiene diferentiate, mai mult sau mai putin
keratinizante;
Carcinoame epidermoide nediferentiate, numite carcinoame nazo-faringiene
(undifferenciated carcinomas of nasopharyngeal type-UCNT);
Limfoamele maligne non hodgkidiene (LMNH) care sunt mai rare.
Carcinoamele de cavum sunt foarte limfofile i se insotesc de adenopatii in 6080% din cazuri, cel mai frecvent bilaterale.
Epidemiologie
In forma de epiteliom nediferentiat, cea mai frecventa, cancerul de cavum ocupa
un loc original avand o distributie geografica mondiala particulara cu trei zone endemice,
Asia de sud-est (mai ales China de sud), tarile din Maghreb (Tunisia, Algeria, Maroc) i
bazinul Mediteranean, Alaska (zona eschimosilor). Europa, USA, japonia sunt zone cu
risc scazut de neoplasm de cavum
Neoplasmul de cavum apare la orice varsta, cu predominanta la barbati (3
barbati/1 femeie)
Diferiti factori intervin in geneza sa:
Legatura cu virusul Epstein Barr (prezenta de markeri virali in celulele tumorale
epiteliale i cresterea nivelului de anticorpi anti EBV);
Factori genetici;
Factori de mediu;
Alcoolul i tutunul nu sunt recunoscuti ca factori carcinogeni in acest tip de
cancer.
Semne clinice
Diagnosticul este adesea tardiv, semnele clinice cele mai frecvente sunt:
Semne otologice hipoacuzie unilaterala, progresiva, de transmisie prin
disfunctia tubara, acufene, otofonie;
Semne rinologice epistaxis recidivant, rinoree purulenta/sanguinolenta care nu
cedeaza la un tratament clasic, obstructie nazala uni/bilaterala cu aparitie progresiva;
Semne neurologice paralizie oculomotorie de nerv VI (abducens), sindromul
dureros al hemifetei sau faringelui cu prinderea nervilor V sau IX, cefalee cronica.
Prinderea ultimilor patru nervi cranieni (IX, X, XI, XII) se face prin adenopatie la
gaura rupta posterioara; Sindromul Garcin prinderea tuturor nervilor cranieni de o
parte;
Adenopatia semnul cel mai frecvent intalnit, sunt adenopatii cervicale sus
situate, in teritoriul subdigastric sau spinal superior (triunghiul posterior al gatului),
fiind uni /bilateral;
Tardiv apare sindromul TROTTER diminuarea mobilitatii valului palatin,
nevralgie trigeminala i hipoacuzie tip transmisie.
Bilantul clinic
Examenul clinic este ghidat de nazofibroscop sau de optice rigide pe cale nazala
sau la 90 grade pe cale orofaringiana.

95

Acest examen este completat obligator cu un bilant endoscopic sub AG-IOT care
permite sa se precize aspectul macroscopic al tumorii (ulcerant /infiltrant) i extensia
tumorala ale carei limite se vor preciza pe o schema.
Biopsii profunde sunt realizate pentru a preciza natura leziunii.
Bilantul clinic regional va preciza, extensia ganglionara cervicala, prezenta unei
adenopatii agravand pronosticul i poate modifica indicatia terapeutica.
Otoscopia i audiograma au un rol orientativ.
Examenul nervilor cranieni, fundul de ochi i campul vizual, precizeaza extensia
la structurile de vecinatate i in particular baza craniului.
Bilantul general cuprinde cercetarea metastazelor viscerale, pulmonare, hepatice,
osoase sau cerebrale.
Bilantul general apreciaza functia cardio-respiratorie, renala i nutritionala cat i
bilantul dentar avand in vedere eventuala radioterapie.
Examene complementare
Bilantul radiologic care precizeaza extensia locala a tumorii.
Tomodensimetria indispensabila, precizeaza sediul exact al tumorii i extensia
osoasa la structurile vecine
RMN permite precizarea extensiei tumorale la structurile endocraniene,
parafaringiene sau fosa pterigo-maxilara.
Scintigrafia osoasa permite aprecierea extensiei tumorale locale catre baza
craniului i evidentierea metastazelor osoase disseminate.
Dozajul anticorpilor anti EBV trebuie facut sistematic inainte de a incepe
tratamentul. Nivelul acestora este ridicat in caz de carcinom epidermoid nediferentiat i
permite urmarirea evolutiei bolii.
Clasificarea TNM
Tis carcinoma in situ;
T1 Tumora limitata la o singura zona a cavumului;
T2 Extensie tmorala in tesuturile moi ale orofaringelui si/sau fosele nazale;
T2a Fara extensie parafaringiana;
T2b Cu extensie parafaringiana;
T3 Invazie tumorala a structurilor osoase si/sau sinusuri maxilare;
T4 Tumora cu extensie intracraniana si/sau atingere de nervi cranieni, fosa
subtemporala, hipofaringe sau orbita;
Adenopatii cervicale
N0 Fara adenopatii regionale metastatice;
N1 Adenopatie(i), metastatica (e) unilaterala (e) < sau egal cu 6 cm, deasupra
fosei supraclaviculare (adenopatiile situate pe linia mediana sunt considerate
homolaterale);
N2 Adenopatii metastatice bilaterale,, < sau egale cu 6 cm deasupra foselor
supraclaviculare;
N3 Adenopatie metastatica;
N3a > 6 cm;
N3b la nivelul foselor supra-claviculare;
Metastaze la distanta

96

M0 Fara metastaze la distanta;


M1 Prezenta metastazelor la distanta.
Forme clinice i diagnostic diferential
Formele clinice la copil sunt rare i reprezinta 25% din cancerele cervico-faciale
ale copilului. Diagnosticul este adesea tardiv pentru ca simptomatologia este
asemanatoare cu cea a hipertrofiei vegetatiilor adenoide.
Limfomul malign non-hodgkinian reprezinta 30% din localizarile tumorale ale
cavumului. Se manifesta prin adenopatii cerviclae inalte dar fara simptomatologie
dureroasa, fara paralizii de nervi cranieni, fara epistaxis
Diagnostic diferential
La adult poate fi vorba de un kist de cavum, relicva embrionara sau hipertrofie a
vegetatiilor adenoide. Localizarile nazo-faringiene ale TBC, sarcoidoza sau sifilis au
devenit rare.
La copil sau adolescent poate fi vorba de o hipertrofie adenoidiana sau de un
angiofibrom. Caracterul vascular al angiofibromului la endoscopie permite sa se
suspicioneze diagnosticul la un adolescent de sex masculin i contra-indica formal
biopsia. RMN, va stabili diagnosticul care va fi confirmat prin arteriografie preoperatorie
care permite i o embolizare a leziunii.
Tratament
Radioterapia: iradierea externa este cu atat mai eficace cu cat este vorba de o
forma histologica nediferentiata. Iradierea se adreseaza bazei craniului i ariilor
ganglionare bilaterale cu o doza uzuala de 70 gray. Curieterapia poate fi utilizata in caz
de relicve tumorale.
Chirurgia: este numai cervicala ganglionara pentru o evidare ganglionara pe
relicve postcobaltoterapie
Chimioterapia poate fi propusa in anumite forme histologice (forme nediferentiate
cu adenopatii metastatice).
Indicatii
La adult radioterapia poate fi utilizata singura sau in asociere cu chimioterapia.
Tratamentul poate fi urmat de o evidare ganglionara in caz de recidiva gangkionara
cervicala.
La copil asocierea radio-chimioterapie este cea mai frecvent utilizata. In caz de
limfom malign non-hodgkidian, radioterapia externa este cel mai frecvent asociata cu
chimioterapaia in functie de tipul leziunilor i datele bilantului de extensie.

97

Neoplasmul amigdalian

Fig. 75 Neoplasm amigdalian dr. Colectia Clinicii ORL Constanta


Epidemiologie
Cancerele orofaringelui afecteaza cel mai frecvent sexul masculin (> 80%) care
asociaza alcoolul cu tutunul, varsta medie fiind cuprinsa intre 50-70 ani. Franta detine un
record in ceea ce priveste cancerele oro-faringelui, frecventa fiind mai mare in Nord, in
Bretania, Normandia, regiunea Parisiana i in Alsacia. Aceste forme de cancer sunt rare
in tari ca Japonia sau Israel. Factorii de risc sunt dominati de tutun i alcool. Daca tutunul
joaca un rol cancerigen demonstrat, alcoolul se pare ca are un rol iritativ la nivelul
mucoasei i de agent cocarcinogen vis-a-vis de tutun. Este de notat ca tutunul i alcoolul
nu se adauga unul cu altul ci se multiplica.
Igiena buco-dentara defectuoasa este o i o consecinta a consumului de alcool i
tutun dar constitue i o cauza reala de cancer.
Factorii de intoxicatie profesionala nu au un rol demonstrat.
Anumite stari precanceroase ca de pilda placile de leucoplazie se adauga
factorilor favorizanti.
Semne clinice de debut:
Jena, dureri faringiene la deglutitia solidelor sau a salivei;
Otalgie izolata (otalgia cu timpan normal = suspiciune leziune orofaringe);
Adenopatie subdigastrica, este evocatoare de neoplazie atunci cand este dura,
regulata, indolora i cu mobilitate diminuata;
Sialoragie;
Aspect de flegmon care nu reactioneaza la tratamentul clasic bine condus.
Examenul clinic comporta 2 etape:
I. Examenul oro-faringelui
Necesita 2 apasatoare de metal, oglinda laringiana, sursa de lumina i manusi.
Inspectia este primul timp al examinarii i permite un diagnostic de prezumtie.
Palparea este indispensabila pentru a aprecia infiltratia asociata i eventuala
extensie la structurile vecine, cel mai frecvent baza de limba.
Cel mai adesea diagnosticul este evident in fata unei tumori ulcero-vegetanta sau
ulcero-infiltrante de dimensiuni mijlocii ocupand amigdala i depasind unul sau cei doi
pilieri.

98

Uneori diagnosticul este dificil de stabilit: in fata unui mic burjon amigdalian,
indurat la palpare i sangerand la contact; in fata unei hipertrofii a unui pilier sau o zona
de infiltratie a polului superior amigdalian.
In toate cazurile trebuie sa notam, mobilitatea amigdalei, protractia limbii,
existenta unui trismus i mobilitatea valului palatin, aceste semne permit aprecierea
infiltratiei in profunzime a tumorii.
Examenul ariilor ganglionare
Examenul trebuie facut pe regiuni i bilateral. Prezenta unui ganglion suspect este
frecventa inca de la prima examinare (70% din cazuri). Acest ganglion are tipic sediul
sub-digastric, indurat mai mult sau mai putin mobil i este unilateral. Sediul sub-maxilar
este mai putin frecvent (10-15%), i se remarca foarte rar un ganglion contro-lateral.
2. Un bilant general care cuprinde:
Radiografia toracica (fata-profil) pentru diseminarile metastatice eventuale;
ECHO abdomen;
Scintigrafie osoasa;
Evaluarea starii generale clinic i paraclinic in vederea unui tratament
(chimioterapie, chirurgie);
Clasificare TNM a pacientului.
Diagnostic diferential-se discuta inaintea rezultatelor HP:
tbc sau sancrul sifilitic(rare azi);
angina VINCENT;
ulceratie traumatica
un chist cazeos ulceratie trofica;
leucoplasie;
tumora parafaringiana amigdala nu este invadata ci impinsa inauntru i inainte
Anatomie patologica
Dupa ce am stabilit prezenta tumorii i a extensiei loco-regionale, se trece la
biopsie pentru confirmarea caracterului malign. Biopsia se realizaeza sub AG care
cuprinde i examinarea endoscopica a cailor aero-digestive superioare (CADS), examen
care permite confirmarea sediului, extensia tumorii i cauta alte localizari la nivelul
CADS (esofagoscopia sistematica).
Carcinoamele malpighiene sau epidermoide bine diferentiate reprezinta varietatea
histologica cea mai frecvent a epitelioamelor amigdaliene.
Carcinoamele epidermoide putin diferentiate sunt foarte limfofile cu peste 80%
din ganglioni suspecti palpabili inca de la prima examinare, aceste forme sunt foarte
radiosensibile.
Bilantul unei tumori amigdaliene
Bilantul extensiei loco-regionale
In afara examenului clinic este necesar o radiografie a mandibulei
(ortopantomograma maxilara desfasurata) pentru a evidentia o extensie osoasa de
vecinatate.
Tomodensimetria sau RMN pentru extensia profunda musculara perifaringiana
(peretele extern al amigdalei) i la baza limbii sau prinderea altor arii ganglionare.

99

Cautarea unei a 2-a localizari la nivelul CADS (caile aeriene i digestive


superioare).
Tratamentul neoplasmului amigdalian
Radioterapia externa
Constituie tratamentul de electie. Se utilizeaza telecobaltoterapia in doze de 65-70
Gy pe intreaga loja sau pentru ariile ganglionare 50-65 Gy.
Se vor lua masuri de protectie a maduvei spinarii (risc de mielita) ingrijire dentara
inainte de tratament i protectie cu Fluor a dintilor pe toatdurata vietii.
Tratament chirurgical
Exista 3 tipuri de abord chirurgical pentru exereza tumorala:
chirurgia pe cale bucala trebuie abandonata datorita riscului de exereza
insuficienta
buco-faringectomia-transmandibulara prinde in monobloc, unghiul mandibulei,
muschii pterigoidien, loja amigdaliana i se poate largi pentru baza limbii, val, pana la
comisura intermaxilara i planseul posterior.
Se adauga evidarea ganglionara submaxilara, subdigastrica, supra omo-hioidiana.
Se asociaza o alimentatie pe sonda nazo-gastrica i o traheotomie provizorie.
Chimioterapie
Cis platine i 5 Fluoro-Uracil in asociatie, pre-operator sau pre-radioterapeutic.

Tumori maligne ale hipofaringelui


Se situeaza cu predilectie in sinusul piriform, apoi pe baza limbii, mai rar pe
peretii laterali sau posterior al faringelui.
Simptomele apar tardiv cu senzatie de corp strain apoi odinofagie cu disfagie.
Adenopatia este frecventa.
Diagnosticul se stabileste prin laringoscopie indirect sau directa, fibroscopie
faring-esofagiana, CT/RMN i biopsie tumorala care certifica diagnosticul.
Tratamentul este chirurgical de extirpare a tumorii i evidare ganglionara, deseori
imposibil de practicat datorita leziunilor cu grad mare de extensie loco-regionala.
Radioterapia i citostaticele au efect paleativ.
Rezultatele sunt slabe.

100

LARINGOLOGIE
Laringele este un organ cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioara a
traheei i deschis spre hipofaringe. Laringele ca organ fonator lipseste la vertebratele
inferioare. Apare la vertebrate cu exceptia pestilor. La om capata cea mai perfecta
dezvoltare. La nivelul laringelui nu se produce decat sunetul fundamental (laringian),
vocea fiind rezultatul modificarilor pe care le sufera sunetul la trecerea prin diferitele
portiuni ale laringelui. Din modularea vocii la nivelul organelor situate deasupra
laringelui i cu participarea limbii, a valului palatin i buzelor, rezulta vorbirea articulate
specifica rasei umane.
Scopul principal al laringelui este de a aciona ca un sfincter conceput pentru a
proteja distal cile respiratorii de alimentele ingerate i saliv i pentru a reglementa
fluxul de aer n i din cile aeriene.
Laringele este, de asemenea, proiectat pentru a menine cile respiratorii
permeabile. Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginous complet ce susine cile
respiratorii
n cele din urm, funcia cea mai nou filogenetic a laringelui este n producii
sunetului fundamental al vocii.
De asemenea, este cunoscut sub numele organul fonator, funcie obinut n urma
unor modificri speciale anatomice n timpul evoluiei, care l-au fcut n stare s produc
sunetul fundamental al vocii. ntr-adevr, din punct de vedere fiziologic, este n esen un
sfincter cu funcie tripl:
se deschide n respiraie;
n poziie parial nchis supapa permite modularea curenilor de aer n fonaie;
n poziie nchis, protejeaz traheea i arboreal bronsic de aspiraie alimetelor in
timpul deglutitie.

I. EMBRIOLOGIA LARINGELUI
Laringele este un organ sfincterian care separa calea digestiva de cea aeriana.
Pe masura inaintarii pe scara animal apare treptat i scheletul cartilaginous ca
element de sustinere al musculaturii aparatului vocal.
Forma cea mai primitive s-a observant la unele amfibii la care scheletul laringian,
apare sub forma a doua plici cartilaginoase unite intre ele. Din acestea se dezvolta
cartilajele aritenoide i apoi cricoidul. Cartilajul tiroid apare mai tarziu iar epiglora este
ultimul element anatomic care apare. Scheletul laringelui ia nastere din arcurile branhiale
prin modificari functionale treptate i se dezvolta in stransa legatura cu osul hioid.
Cricoidul i aritenoizii, provin din al VII-lea arc branhial, din care provin i inelele
traheale.
Epiglota se formeaza din arcul IV, iar lamele tiroidiene din arcul IV i V.
Ontogenetic, laringele apare sub forma unui jgheab ventral al intestinului
cephalic, care se transforma intr-un tub inchis i se separa de tubul digestiv.
Intai apar aritenoizii apoi plicile ari-epiglotice, cricoidul i tiroidul. Lumenul este
inchis printr-o membrana epiteliala care va dispare in luna a-II-a a vietii embrionare.
Corzile vocale i cartilajele, incep sa se dezvolte la embrionul de 19mm (40 zile), iar la
embrionul de 50 mm, se gasesc toate elementele organului fonator uman.
La oul nascut, corzile vocale masoara 8-9mm, la 3 ani ajung la 13mm i nu mai
cresc pana la pubertate.

101

La sexul masculin in perioada pubertatii, laringele creste mai repede,


dezvoltandu-se complet in interval de 15-20 de luni, determinand concomitant i
schimbarea vocii.
Tubul este cptuit cu endoderm din care se va dezvolta epiteliul respirator,
captul cranian al tubului formeaz laringele i traheea. Iar cel caudal produce dou
excrescene laterale de la care va lua natere arborele bronic n special, laringele se
dezvolt astfel:
supraglota din mugurele bucofaringian (al patrulea arc branhial), iar
glota i subglota din mugurele traheobronsic(al cincilea i al aselea arc).
Acest fapt are un impact major n chirurgia oncologic, glota reprezint o barier
embriologica ntre caile superioare i inferioare de drenaj limfatic

II. ANATOMIE
Configuratie extern
Laringele este plasat n compartimentul visceral al gtului, care corespunde
triunghiului anterior cervical delimitat de osul hioid sus, incizura sternala inferior i
marginile mediale ale muchilor sternocleidomastoidieni in lateral. La adult, este situat pe
partea ventral de la a patra pana la a asea vertebr cervical (de obicei mai mult cranial
la femei, i mai mult caudal la brbai), n timp la copil de este poziionat cranial, ajunge
la a doua vertebr cervical cu partea sa superioara doar la natere. Posterior laringele
este separat de coloana vertebral prin interpunerea oro-i hipofaringelui. Poziia a
acestui organ este influenat de micrile capului i gtului i, de asemenea de cele din
timpul deglutiiei i fonaiei.
Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n sus i
baza mic n jos, spre trahee. El prezint trei fete i trei margini: dou fete anterolaterale
i o fat posterioar, o margine anterioar i dou margini posterioare.
Laringele este o structur susinut de un cadru format din cartilaje legate prin
membrane i ligamente, cptuit cu mucoasa, suspendat de hioid i micat de muschi
intralaringieni ce acioneaz articulaii, de asemenea este suspendat de muchii extrinseci.
Anatomia descriptiv
Laringele este situat la captul de sus al traheei; superior in dreptulul celei de-a
treia a vertebr cervical iar inferior pn la cea de-a asea la brbai, fiind ceva mai sus
situat la femei i la copii. Dimensiunilor medii sunt-lungime, diametru transversal, i
diametrul anteroposterior-44mm, 43mmm, i 36 mm. la brbai i respectiv 36mm,
41mm, i 26 mm, la femei.
Exist o diferen mic de mrime a laringelui la baieti i fete pn la pubertate,
cnd diametrul antero-posterior la barbati aproape se dubleaza. Cadrul scheletic al
laringelui este format din cartilagii, care sunt conectate prin ligamente i membrane i
sunt deplasate una fa de altul de muchii intrindeci ascensionat de cei extrinseci. La
interior este cptuit cu o membran mucoas care o continu pe cea a faringelui i jos se
continua cu cea a traheei.
Laringele infantil este n toate dimensiunile mai mic dect laringele adultului iar
lumenul este, prin urmare, disproporionat mai ngust. Este parte cea mai ingust parte
este a cii respiratorii aflat la intersecia laringelui subglotic cu traheea. Un foarte uor
edem de orice cauz duce poate produce astfel un obstacol foarte serios pentru respiraie.

102

A. Cartilajele laringelui
Cartilajul tiroidian
Cartilajul tiroidian cu aspectul su de unghi diedru, de asemenea comparat cu un
scut, este cel mai lung dintre cartilajele laringiene i const din dou lame care se unesc
pe linia median, lsand o incizur uor palpabil, incizura tiroidian superioar. Unghiul
de fuziune al lamelelor este de aproximativ 90 de grade la brbai i 120 de grade la
femei. La brbati, proeminena anterioar dat de unirea median a lamelelor formeaz o
proiecie uor palpabil numit mrul lui Adam. Posterior, laminele sunt divergente i
marginea posterioar a fiecreia este prelungit ca dou procese numite, coarne superior i
cornul inferior.
Cornul superior este lung i ngust, curbe n sus, napoi, i medial, se termin ntro extremitate conic la care este ataat ligamentul tirohioidian lateral.
Cornul inferior este mai scurt i mai gros i se curbeaz n jos i medial, pentru
articularea cu cartilajul cricoid.
Pe suprafaa exterioar a fiecrui lamine, se gsete o linie oblic curb n jos i
nainte, linie ce marcheaz ataamentele muschilor tirohioidieni, sternotiroidieni, muchii
constrictori inferiori. Ligamentul tiroepiglotic se inser pe linia median a incizurii
tiroidiene i chiar sub aceasta, ligamentele vestibulare, vocale i muchii, tiroepiglotic i
muchii vocali. Fuziunea dintre capetele anterioare ale celor dou ligamentelor vocale
produce comisura anterioar, tendon, care are o importan n rspndirea carcinoamelor.
Marginea superioar a fiecrei lamine permite ataares membranei tirohioidian.
Membrana cricotiroidian este ataata la marginea inferioar a cartilajului tiroidian.
Cartilajul cricoid
Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginos complet prezent n cile aeriene.
Formeaz partea inferioar a pereilor laterali i anterior i cea mai mare parte a
peretelui posterior al laringelui. Amintind de un inel cu pecete, aceasta cuprinde o lamin
patrulater larg posterioar i un arc ngust anterior. n apropiere de intersecia arcului
cu pecetea se gsete suprafaa articular pentru cornul inferior al cartilajului tiroidian.
Aceste articulaii sunt de tip sinovial cu ligamente capsulare. Rotaia cartilajului cricoid
pe cartilajul tiroidian poate avea loc n jurul unei axe care trece transversal prin
articulaii. O creast vertical pe linia median a plcii este destinat inseriei muchiului
longitudinal al esofagului i produce o concavitate superficial pe fiecare parte pentru
originea posterioar a muchiului cricoaritenoidian.
Cartilajele aritenoidiene
Cele dou cartilaje aritenoidiene sunt plasate unul lng celalalt la marginile
superioare i laterale ale pecetei cricoidului. Fiecare este n form de piramid cu trei fete
neregulate, cu o proiecie anterioar, procesul vocal, ataat la corzile vocale i cu o
proiecie lateral, procesul muscular, la care sunt ataai muchii cricoaritenoid posterior
i lateral. Intre aceste doua procese suprafata antero-lateral, este neregulat i mprit
n dou fosete de o creast ce pleac de la apex. Foseta superioar triunghiular servete
inseriei ligamentului vestibular i cea inferioar muchilor vocalis i muschilor
cricoaritenoidieni laterali.

103

Apex este curbat napoi i medial i este aplatizat pentru articularea cu cartilajul
corniculat la care sunt ataate pliurile ariepiglotice. Suprafeele mediale sunt acoperite cu
mucoas i formeaz lateral limita parii intercartilaginoase spaiului glotic.
Suprafaa posterioar este acoperit n ntregime de ctre fibrele musculare
transversal interaritenoidiene.
Baza este concav i prezint o suprafa neted pentru articulare, cu o nclinaie
ctre marginea superioar a pecetei cricoidului. Ligamentului capsular al acestei sinoviale
este lax, ca s permit att rotaii ct i glisri mediale i laterale.
Cartilajele corniculate i cuneiforme ??????
Epiglota
Epiglota este o foi subire, de forma unei frunze, de cartilaj elastic care se
proiecteaz n sus n spatele limbii i corpul de osul hioid. Piciorul ngust este ataat prin
ligamentul tiroepiglotic de tiroid n unghiul diedru dintre lamele tiroidului, sub incizura
tiroidian.
Partea larg superioar este ndreptat n sus i napoi, i marginea superioar este
liber.
Partile laterale ale epiglotei sunt ataate la cartilajele aritenoide prin repliurile
ariepiglotice ale mucoasei i astfel mpreun cu marginea liber a epiglotei, formeaz
limita anterioar a vestibulului laringian. Pe faa sa posterioar epiglota este concav i
neted, doar o mic proeminen central, tuberculul faringian, este prezent n partea
inferioar.
Suprafaa cartilajului este dantelata de o serie de gropi mici n care se gsesc
glandele mucoase. Suprafaa anterioar a epiglotei este liber i este acoperit cu mucoas,
care se reflect de la partea faringian a limbii i peretele lateral al faringelui, formnd un
pliu glosoepiglotic median i dou repliuri glosoepiglotice laterale. Depresiunea format
pe fiecare parte a repliului glosoepiglotic median se numete valecul.
Un ligament elastic, ligamentul hipoepiglotic, ce conecteaz partea inferioar a
epiglotei la osul hioid din fa duce la formarea unui spaiu ntre epiglot i membrana
tirohioidian ocupat cu esut gras i numit spaiul preepiglotic.
Epiglot nu este dezvoltat funcional la om astfel c respiraia, deglutiia, i
fonaia pot avea loc aproape n mod normal, chiar dac aceasta a fost distrus. La nounscui i sugari, epiglota este n form de omega, aceast epiglot nrulat strns
seamn cu cea a mamiferelor acvatice i este mai adecvat pentru funcia sa de protejare
a trecerii aerului nazotraheal n timpul alptrii.

Fig. 76 Cartilajele laringelui


B. Ligamentele extrinseci conecteaz cartilajele la osul hioid i la trahee.

104

1. Membrana tirohioidian se ntinde ntre marginea superioar a tiroidului i faa


posterioar a corpului i cornului mare al osului hioid. Membrana este compus din esut
fibroelastic i este consolidat anterior de tesut fibros condensat numit ligamentul median
tirohioidian. Marginea posterioar, este ntins pentru a forma ligamentul tirohioidian
lateral care leag vrfurile coarnelor superioare ale cartilajului tiroid la capetele
posterioare ale coarnelor mari ale osului hioid.
2. Ligamentul cricotraheal uneste marginea inferioar a cartilajului cricoidian cu primul
inel traheal.
3. Ligamentul hipoepiglotic conecteaz epiglota la partea din spate a corpului osului
hioid.
C. Ligamentele intrinseci conecteaz cartilajele ntre ele i mpreun consolideaz
capsulele articulaiilor intercartilaginoase i formeaz membrana fibroelastic, care se
afl sub mucoasa laringelui i creeaz un schelet intern.
Membrana fibroelastic este mprit ntr-o parte superioar i uma inferioar de catre
ventriculul laringian. Cea superioar numit membran patrulater se extinde ntre
marginea epiglotei i cartilajul aritenoidian. Marginea superioar formeaz suportul
repliului ariepiglotic; marginea inferioar este ngroat pentru a forma ligamentul
vestibular care sta la baza structurii benzii vestibulare.

Fig. 77 Sectiune frontala prin laringe


Partea inferioar este tot o membran groas, care conine multe fibre elastice,
denumit n mod obinuit ligament cricovocal, cricotiroidian sau, cu un termen mai liber,
conus elasticus. Este ataat inferior la marginea de sus a cricoidului i sus este ntins ntre
proeminena laringiena a tiroidului anterior i apofiza vocal a aritenoidului posterior.
Marginea superioar a membranei este ligamentul vocal sau coarda vocal adevrat.
D. Muschii laringelui pot fi mpriti n extrinseci, care ataeaz laringele la structurile
vecine i menin poziia laringelui i intrinseci, care deplaseaz diferitele cartilaje ale
laringelui i regleaz proprietile mecanice ale corzilor vocale.
1. Muschii extrinseci pot fi mpriti dup poziia fa de os hioid n muschi subhioidieni
i suprahioidieni. Muschii infrahioidieni includ tirohioidianul, sternohioidianul
sternohioidianul i omohioidianulEste posibil ca cel mai important rol al acestor muschi

105

este de a se opune ridicrii laringelui de ctre muchii suprahioidieni timpul contraciei


ridictorilor; coborrea laringelui, dup ascensiune se datoreaz recului elastic al traheei.
Muschii suprahioidieni se insera pe linia milohioidiana a mandibulei i se opresc pe
rafeul median i fibrele posterioare ajung la osul hioid pentru a-l ridica i trage anterior,
m.geniohioidian, stilohioidian, digastric, stilofaringian, Palatofaringeu., salpingofaringeu
2. Muschii intrinseci sunt de mare importan n reglementarea proprietilor mecanice a
corzilor vocale, pentru c controleaz poziia i forma a corzilor vocale, ci i elasticitatea
i vscozitatea fiecrui strat al corzii vocale.
Musculatura intrinsec a laringelui
realizeaz o unitate functional i serveste functiilor laringelui (sfincterian, fonatorie).
Acetia pot fi mprii n:
cei care deschid i nchid glota i anume cricoaritenoidianul posterior,
cricoaritenoidianul lateral i aritenoidianul transvers i oblic;
cei care controleaz tensiunea corzilor vocale, respectiv tiroaritenoidianul
(muchiul vocal) i cricotiroidianul i
cei care modifica forma vestibulului laringelui. anume ariepiglotic i tiroepiglotic.
Cu excepia interaritenoidianului, toi aceti muchi sunt pereche.

Fig. 78 Musculatura intrinseca a laringelui


a. Cricoaritenoidianul lateral se inser superior pe partea lateral a arcului cricoidului i
apoi pe procesul muscular al aritenoidului, realizand adducie i rotirea aritenoidului spre
medial astfel ntreaga coard vocal este alungit, subiat, cobort, medializat.
Marginea corzii vocale devine ascuit i toate straturi sunt pasiv rigidizate.
b. Cricoaritenoidianul posterior este singurul muchi ce deschide glota, se inser pe
suprafaa inferioar i medial posterioar a pecetei apoi pe procesul muscular al
aritenoidului. Fibrele sale superioare sunt aproape orizontale n timp ce fibrele sale
laterale sunt aproape verticale. Aciunea orizontal rotete arytenoizii
i deplaseaz procesele musculare unul fa de altul, astfel le separ i produce abducia
corzilor vocale.
Aciunea vertical (fibre laterale) trage aritenoizii n jos de pe cartilajul cricoid,
separndu-i astfel unul de cellalt. Aceste aciuni au loc simultan, cu toate c la om exist
o mai mare proporie de micare vertical, deschiznd astfel glota n form de V.

106

Cricoaritenoidianul posterior face abducie i ridic vrful procesul vocal al cartilajului


arytenoid i, prin urmare, ntrega coard vocal devine deosebit de alungit i subire,
marginea ei este rotunjit i toate straturile sunt rigidizate pasiv.
c. Muchii interaritenoizi cuprind un muchi nepereche aritenoidianul transversal i
muchii pereche aritenoidieni oblici. d. Muchiul aritenoidian transversal se inser pe
procesul muscular i pe marginea exterioar a unui aritenoid i trece la structurile
similare de pe cealalt e. Muchiul aritenoidian oblic se afl superficial fa de muchiul
aritenoidian transversal i trece de la procesul muscular al unui cartilaj aritenoid la vrful
celuilalt, i reciproc. O parte din fibrele trec n jurul vrfului aritenoidului i sunt
prelungite n repliul ariepiglotic ori ca muschi ariepiglotic care acioneaza destul de slab
asupra vestibulului de admisie laringian.
f.Muschiul interaritenoidian face adducia corzii vocale n principal la partea
cartilaginoas asrfel controleaz poziia ei, dar nu i afecteaz n mod semnificativ
proprietile sale mecanice.
g. Muchiul tiroaritenoidian (muchiul vocalis) se ntinde de la proeminena tiroidianian
i ligamentul cricotiroidian la procesul vocal al aritenoidului i suprafa anterolateral
corpului cartilajului. Fiecare muchi este sub forma unei pturi largi, care se afl lateral i
deasupra marginii libere a ligamentul cricovocal.
Partea inferioar a muchiului este mai groas i formeaz o parte distinct numit
muchiul vocalis, care face adducia corzii vocale, mai ales la partea membranoas.
Acesta coboar, scurteaz, i ingroa coarda vocal fcnd i marginea ei s fie mai
rotunjit. Corpul (strat muscular) al corzii vocale este nepenit n mod activ, dar straturile
de acoperire i de tranziie sunt pasiv slbite. Un numr considerabil de fibre ale
tiroaritenoidianului sunt prelungite n pliul ariepiglotic, unele continu spre marginea
epiglotei ca muchi tiroepiglotic care tinde s se extind vestibulul laringelui trgnd uor
n afar repliul ariepiglotic. Ocazional, un foarte fin muchi este prezent-tiroarytenoidian
superior, care se afl pe suprafaa lateral a masei principale a tiroaritenoidianului i se
extinde oblic de unghiul cartilajului tiroidian la procesul muscular al cartilajului
aritenoidian.
h. Muschiul cricotiroidian este singurul muchi intrinsec laringian, care se afl n afara
scheletului cartilaginos. Are form de evantai i se inser cu un capt pe suprafaa lateral
a arcului anterior al cartilajului cricoidian. Fibrele sale se despart napoi n dou grupuri.
Cele inferioare, oblice trec napoi i lateral pn la marginea anterioar a cornului inferior
al cartilajului tiroidian, iar cele anterioare, drepte urc la partea posterioar a marginii
inferioare a cartilajului tiroid.
Aciunea muchiului cricotiroidian este de a ntinde corzile 0vocale prin creterea
distanei dintre unghiul de cartilajului tiroidian i aritenoizi. Cnd cricoaritenoidienii se
contract corzile vocale sunt aduse n linie ntre comisura anterioar i
ligamentul posterior cricoaritenoidian i anume poziia paramedian. Coarda vocal este
cobort, ntins, alungit, i subiat. Marginea corzii vocale devine ascuit i toate
straturile sunt rigidizate pasiv.
E. Histologia corzilor vocale:
Histologic coarda vocala conine 5 straturi:
Stratul 1: epitelial scuamos, foarte subire i ajut s dein forma corzii vocale. Acest
strat nu conine glande mucoase

107

Stratul 2: strat superfical de lamina propria. Acesta este compus din fibrele libere i
matrice. n limbajul clinic, este, de asemenea, menionat ca spaiul lui Reinke ce conine
fibre elastice i de colagen i ofer cea mai puin mic la vibraii. Integritatea acestui strat
este vital pentru funcia fonatorie.
Stratul 3: Este stratul intermediar din lamina propria, conine o concentraie mai mare de
fibre elastice i de colagen n comparaie cu strat 2. Acest strat este ngroat la comisurile
anterioar i posterioar ale corzilor vocale. Aceste regiuni ngroate sunt cunoscute ca
macula flava. Aceste structuri ofer protecie la faldurile vocale la daune mecanice.
Stratul 4: Este stratul profund al laminei propria cu o colecie dens de fibre elastice i de
colagen. Acest strat, mpreun cu stratul intermediar constituie ligamentul vocal.
Ligamentul vocal este considerat a fi cel mai poriunea superioar a conusului elasticus
conus (ligament cricotiroidian). O parte din fibrele de colagen prezente aici ptrund n
muchiul vocalis.
Stratul 5: este format de vocalis musculare. Fibrele din aceast muchi merg paralel cu
direcia pliului vocal. La partea anterioar a pliului vocal se afl o mas de collagentendonul comisurii anterioare sau ligamentul lui de Broyle, ataat la pericondrul intern
tiroidian.
F. Configuratia intern (endolaringele)
Cavitatea endolaringelui poate fi comparat cu dou pilnii unite la virfuri sau cu o
clepsidr. Zona virfurilor este mai ingusta datorita prezentei corzilor vocale i a benzilor
ventriculare (falsele corzi vocale), care proemina in cavitatea laringelui. Pilniile se
lrgesc in sus spre aditusul laringian i in jos spre trahee. Benzile ventriculare i corzile
vocale impart canalul laringian in 3 etaje: superior (etajul supraglotic), mijlociu (etajul
glotic) i inferior (etajul subglotic).

Fig. 79 Aspectul intern i pe sectiune al laringelui


a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii i i se descriu patru pereti:
peretele anterior, format din epiglot
peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene
peretii laterali, constituiti din fata median a plicilor aritenoepiglotice i fata
superomedial a benzilor ventriculare.
108

Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe i vestibul laringian, care, impreuna,


formeaza aditusul laringelui. Epilaringele este alcatuit din fata laringian a epiglotei,
repliul ariepiglotic i aritenoizi. Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile
ventriculare i ventriculii lui Morgagni, pina la marginea superioara a corzilor vocale.
Benzile ventriculare sau falsele corzi vocale sunt formate de proeminena determinat de
mucoas la nivelul ligamentului vestibular.
Vestibulul laringian este o cavitate ovalar, care se intinde de la orificiul superior al
laringelui (aditusul laringian) pn la nivelul corzilor vocale i cuprinde aditusul, benzile
ventriculare i ventriculii Morgagni. Aditusul reprezinta orificiul larg de comunicare
faringo-laringiana, prin care trece aerul in respiratie. Are o forma ovalar cu axul mare
antero-posterior i oblic de sus in jos, fiind delimitat astfel:
Anterior: marginea superioara a epiglotei. Intre aceasta (situat posterior) i baz
limbii (situate anterior) se gaseste o fanta transversala cu trei plici sagitale ale
mucoasei (plicile gloso-epiglotice)ce leaga fata anterioara a epiglotei de baza limbii,
una mediana i doua laterale, intre ele delimitindu-se fosetele gloso-epiglotice sau
valeculele. De la epiglot pleaca spre peretele lateral al faringelui plicile faringoepiglotice.
Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide i corniculate, intre
aritenoizi delimitindu-se incizura interaritenoidian.
Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, doua plici mucoase ce
unesc aritenoizii cu epiglota.
.

Fig. 80 Etajele laringelui


Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt doua benzi cu directie
antero-posterioara, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul cartilajului tiroid
i fata antero-laterala a cartilajelor aritenoide. Prezinta o margine laterala aderenta de
plica ariepiglotic cu care se continu i o margine medial liber spre cavitatea
laringelui ce delimiteaza cu cea de parte opusa un spatiu triunghiular cu baza posterior,
denumit fanta vestibulara.
Intre plicile vestibulare (superior) i corzile vocale (inferior) se delimiteaza ventriculul
laringian Morgagni, spatiu ingust cu directie antero-posterioara ce comunica cu glota prin

109

spatiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer, intervine
in modelarea timbrului vocal.
b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o portiune median, numit glota i dou prelungiri
laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprins ntre marginile libere ale
corzilor vocale i apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compus din dou
segmente: glota membranoas sau vocal i glota cartilaginoas sau respiratorie.
Ventricolii laringieni sau Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale i benzile
ventriculare. Corzile vocale sunt repliuri musculo-ligamentare cu directie anteroposterioara ce contin ligamentul tiroaritenoidian inferior i fasciculul intern al muschiului
tiroaritenoidian.
c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale i circumscris de cartilajul
cricoid, are forma unei plnii ce se lrgeste de sus n jos i se continu cu traheea, tine de
la terminarea etajului glotic pina la marginea inferioara a cartilajului cricoid. Subglota
este formata dintr-o membran fibro-elastica ce uneste marginea superioara a cricoidului
de marginea inferioara a tiroidului, mai bine individualizata anterior i care formeaza
conul elastic. Cavitatea laringiana este captusita de o mucoasa ce este formata din epiteliu
i corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe
marginea liber a benzilor ventriculare, in spatiul interaritenoidian, pe partea superioar a
fetei laringiene a epiglotei i cilindric ciliat in rest. Trecerea dintre cele doua forme de
epiteliu se face treptat, la nivelul zonelor de tranzitie, unde celula pavimentoas devine
cilindric, apoi cilindric-ciliat. Iritatia mecanic sau inflamatorie a mucoasei laringiene
favorizeaz metaplazia epiteliului cilindric ciliat n epiteliu pavimentos. Pe
toatintinderea ligamentului vocal exist un spatiu virtual ntre ligament i mucoasa
spatial decolabil al lui Reinke ceea ce explica predominanta edemului glotic la acest
nivel.

Fig. 81 Aspectul laringelui vazut prin laringoscopie

110

Fig. 82 Vascularizatia laringelui


G. Vascularizatia laringelui
Arterele laringelui sunt n numr de trei n fiecare parte:
artera laringian superioar,
artera laringian inferioar i
artera laringian posterioar.
Supraglota este vascularizat de artera laringian superioar, ramur a arterei
carotide externe, n timp ce etajul subglotic este irigat de artera laringian inferioar, ram
al trunchiului tirocervical, ram al arterei subclavicular. Venele laringelui urmeaz
traiectul arterelor corespunztoare. Drenajul venos se face superior, prin vena tiroidian
superioar, ctre vena jugular intern i inferior prin vena tiroidian inferioar, spre
trunchiul brahiocefalic.
Limfaticele laringelui si au originea n reteaua limfatic a mucoasei laringelui.
Reteaua limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat la nivelul
etajului supraglotic i subglotic. Glota constituie o bariera embriologica intre teritoriile
limfatice supra-i subglotice. Astfel, coarda vocal nu are practic capilare limfatice. Rare
vase limfatice se intilnesc la jonctiunea fibro-muscular. Etajul supraglotic are in schimb
o bogat reea limfatic. Caile limfatice supraglotice, alcatuite pe mai multe straturi,
converg spre insertia anterioara a repliului ariepiglotic i ies din laringe de-a lungul
pediculului laringeu superior. Exista la nivelul liniei mediane anastomoze orizontale ce
explic prezenta metastazelor bilaterale sau controlaterale. Reteaua subglotic nu este la
fel de dens ca cea supraglotic, dar invazia metastatica se face prin intermediul
ganglionilor pre-i paratraheali. De asemenea, este important i posibilitatea drenajului
mediastinal. In final, limfa va ajunge n ganglionii jugulo-carotidieni.

111

Fig. 83 Vascularizatia i inervatia laringelui


H. Inervatia laringelui
Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) i contin att fibre
somatomotorii i somatosenzitive, ct i filete vegetative.
a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri, intern i extern. Ramura
intern se distribuie la mucoasa etajului supraglotic i la portiunea superioar a santului
faringolaringian. Ramura extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic i inerveaz
muschiul cricotiroidian.
b) Nervii laringieni inferiori (recurenti) inerveaz motor toti muschii laringelui cu
exceptia cricotiroidianului. Una din ramuri se anastomozeaz cu un filet din laringeul
superior i formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa prtii
superioare a laringelui.

III. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE


Din punct de vedere funcional laringele particip la realizarea a trei funcii
fundamentale: deglutiia, respiraia i fonaia. n respiraie laringele este cale respiratorie,
iar n fonaie este i emitor de sunete n timpul expirul
III. 1. Functia respiratorie
1. Controlul SNC al micrilor respiratorii ale laringelui este de natur dual: centre
medulare controleaz micrile respiratorii involuntare, i centre de corticale superioare
controleaz pe cele voluntare.

112

2. Fiecare dintre aceste centre poate trece peste cellalt, dac este necesar; o persoan i
poate ine respiraia n mod voluntar, dar cum acumuleaz CO2, intervin centri de control
centrali i medulare ca urmare a unui proces coordonat involuntar.
3. Deschiderea glotei are loc cu explozii ritmice n activitatea n RLN. Deschiderea glotei
o fraciune de secund este suficient ca aerul s fie atras n plmni prin coborrea
diafragmei.
4. Faza inspiratorie duce la contracia muchiului cricotiroidian (adductor al corzilor
vocale i tensor izotonic), ceea ce crete diametrul AP al glotei.
5. Plmnii i laringele se pot influena reciproc printr-un mecanism extrem de rafinat de
feedback neurologic-laringe poate aciona ca un sistem de rupere in timpul expirului prin
capacitatea sa de a modifica instantaneu deschiderea glotei.
6. Variaiile ratei respiratorii n principal se fac prin schimbarea duratei fazei de expiraie,
mai degrab dect de inspiraie. Aceste schimbri reflexe sunt declansate de receptorii de
presiune din plamani, traheea subglotic i laringe. Receptorii din periferia plmnului
influeneaz n primul rnd diafragma glotei n timpul respiraiei.
Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulatia aerului prin fanta
glotic, dup cum urmeaz: n respiratia obinuit, trecerea aerului are loc prin portiunea
intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar n inspiratia forat, fanta
glotic este deschis la maximum, prin abductia ligamentelor vocale.
III. 2. Functia fonatorie
Este functia social a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu
evolutia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al vietii de relatie i
progresului social.
n mecanismele fonaiei contribuia laringelui este esenial i se manifest prin
implicarea sa major la producerea i prelucrarea sunetelor emise. Aceste contribuii se
realizeaz de ctre laringe datorit:
asigurrii mpreun cu plmnii a fluxului de aer fonator i direcionarea acestuia;
generrii sunetelor;
participrii la fenomenul de rezonan a sunetelor;
participrii la articularea sunetelor emise.
Participarea laringelui are loc n grade variabile n fenomenele fonatorii
enumerate mai sus i anume, total n primele dou aspecte menionate i parial n
ultimele. n producerea coloanei de aer fonatorii, plmnii asigur n expir un flux de aer
cu amplitudinea necesar i suficient nvingerii rezistenei opuse de corzile vocale mai
mult sau mai puin apropiate. Corzile vocale sunt mobilizate adecvat ca poziie i
tensiune (gradele de apropiere sau deprtare a corzilor vocale) de ctre aparatul muscular
fonator care ajusteaz astfel nlimea i tonul sunetelor emise. Generarea sunetelor este
dat de vibraia marginii interne a fiecrei corzi vocale, orice modificare a acestora
ducnd la alterarea producerii vocii i calitilor ei.
Articularea cuvintelor i rezonana constituie procesele imediat urmtoare emisiei
sunetelor, ele avnd loc ncepnd chiar din laringe, continund cu faringele i
finalizndu-se n cavitatea oral cu participarea major a limbii, palatului, obrajilor i
muchilor acestora, cavitilor nazale i sinusurilor maxilare. Aparatul fonator reprezint
un sistem funcional complex ale crui elemente, dup cum se va vedea n continuare,

113

conlucreaz sinergic temporo-spaial pentru realizarea sunetelor sub coordonare cortical,


conform unui program elaborat i engramat prin exerciiu.
Rolul corzilor vocale nu este pur i simplu numai pasiv, dat de micri (vibraii)
mai mari ale acestora n plan orizontal de apropiere-deprtare (pe o distan de 4 mm) i
mai mici n plan vertical (pe o distan de 0, 2-0, 5 mm) la trecerea coloanei de aer n
expir, aa cum s-a considerat pn nu demult conform teoriei lui Helmholtz, ci ele au i o
component de participare activ, aa cum au demonstrat numeroase investigaii
laborioase relativ recente, bazate pe msurtori imagistice n dinamic, completate cu
cercetri de histologie funcional i de metabolism anaerob/aerob ale corzilor vocale.
Descrcrile de poteniale de aciune ajung simultan la muchii corzilor vocale,
dei nervul recurent stng este mai lung cu 10 cm dect cel drept (valori medii : 42, 4
cm/stg fa de 31, 7 cm/dr) ntruct fibrele axonale motorii stngi au i un calibru mai
mare cu 0, 0019 mm dect cele aflate n nervul recurent drept (ctignd prin vitez la
nervul mai gros, ceea ce pierd prin lungimea mai mare a aceluiai nerv, asemntor cu
ceea ce se ntmpl la cablurile electrice conductoare). Faptul este consecina unei
adaptri a structurii la funcie prin apariia i exerciiul vorbirii (la indivizii mui calibrul
axonilor stnga-dreapta este acelai). Impulsurile nervoase recureniale adapteaz
mrimea fantei glotice, intensitatea tonusului muscular a corzilor vocale i concordana
(homoritmia) celor dou mrimi ntre ele. La pubertate, schimbarea vocii se datoreaz
dublrii lungimii corzilor vocale la sexul masculin (la sexul feminin numai cu 30%) sub
influena modificrilor hormonale.
Fiecrei corzi vocale i corespund doi muchi vocali, muchiul arivocal i
muchiul tirovocal, ambii prezentnd o activitate tonic de baz, peste care se suprapun
contraciile generate de impulsurile plecate de la centrul cortical al vorbirii. n respiraia
obinuit corzile vocale stau deprtate, att n inspir ct i n expir. n schimb, n cursul
fonaiei dac presiunea n expir a aerului subglotic este suficient, prin deschiderile i
nchiderile ritmate ale glotei (care las s treac coloana de aer cu diferite viteze)
combinate cu contraciile active ale corzilor vocale, are loc producerea sunetelor.
Explicaiile privind modul n care se elaboreaz sunetele au cunoscut de-a lungul
timpului diferite variante.
Teoria neuro-cronaxic susine c frecvena vibraiei corzilor vocale este
determinat de cronaxia nervului recurent ce le inerveaz. Fiecare vibraie izolat a
corzilor vocale la trecerea coloanei de aer s-ar datora unui impuls sosit prin nervii
recureni laringeali, iar centrul acustic cerebral regleaz viteza vibraiei acestora.
Teoria mio-elastic consider c atunci cnd corzile vocale sunt apropiate i n
condiiile n care este aplicat n expir asupra lor o presiune a aerului n spaiul subglotic,
corzile rmn nchise pn cnd aceast presiune n cretere reuete s le separe permind
coloanei de aer s ias. Ieirea aerului reduce presiunea aplicat asupra corzilor, implicit
tensiunea muscular a muchilor vocali i revenirea n poziie apropiat a corzilor vocale
datorit elasticitii acestora i mpingerii lor de ctre muchii relaxai. n faa revenirii
obstacolului, presiunea subglotic crete din nou, corzile vocale sunt mpinse pn la o
no separare i ntreg ciclul se repet.
Teoria aero-dinamic se bazeaz pe legea energiei fluidelor a lui Bernoulli
referitoare la curgerea fluidelor incompresibile n regim laminar i anume: presiunea
total ntr-un fluid perfect aflat n curgere staionar este constant de-a lungul unei linii
de curent (cteva aplicaii practice: pulverizatorul, sonda de presiune, tubul Pitot, tubul

114

Venturi, zborul avionului). Mecanismul de producere al sunetelor a fost comparat mai


demult de Husson (1962) cu cel care are loc la siren. n mod asemntor acesteia,
coloana de aer trecnd prin orificiul glotic uor ntredeschis /ngustat vibreaz n
segmentul faringo-oral (n timp ce cartilajele aritenoide sunt n poziie fix datorit
contraciei muchilor interaritenoizi). Vibraiile se transmit n aerul din mediul
nconjurtor unde se vor propaga sub form de unde acustice. n timpul trecerii prin glot
a coloanei de aer are loc un efect de mpingere-tragere (push-pull effect) asupra
corzilor vocale, ceea ce induce o oscilaie auto-ntreinut a acestora. mpingerea corzilor
vocale are loc n timpul deschiderii glotei (glot convergent) n timp ce tragerea lor are
loc n timpul nchiderii glotei (glot divergent). n timpul nchiderii glotei fluxul de aer
este ntrerupt pn cnd presiunea n cretere a aerului adunat subglotic separ la un
moment dat corzile din nou, fluxul de aer i reia pasajul i ciclul se repet. Dac corzile
vocale sunt complet relaxate, iar cartilajele aritenoide separate permit maximul fluxului
de aer, corzile nu vibreaz. Cantitatea de aer care trece prin orificiul glotic este limitat
de durata deschiderii glotei, apropierea corzilor vocale producnd strangulaii (gtuiri,
fragmentri) ale coloanei de aer, dndu-i acesteia un caracter de curgere laminarintermitent.
Sub aspect neuro-fiziologic, limbajul presupune dou categorii de mecanisme:
mecanisme centrale situate la nivel cortical, responsabile de dimensiunile de
coninut ale comunicrii (stabilirea ideilor ce urmeaz a fi transmise, interpretarea
mesajelor receptate etc. );
mecanisme periferice, responsabile de aspectele executive, legate de forma pe
care o mbrac un mesaj.
Dac restrngem nivelul de analiz doar asupra limbajului oral, mecanismele
periferice specifice rezid n urmtoarele componente:
componenta energetic: aparatul respirator i sistemul muscular aferent acestuia
(diafragma i muchii intercostali);
componenta generatoare: laringele;
componenta articulatorie i de rezonan: buzele, dinii, limba, palatul dur, vlul
palatin, cavitatea bucal i cea nazal per ansamblu.
Astfel, fluxul emisiilor sonore are la baz aerul expirat cu ajutorul plmnilor i a
musculaturii aferente (componenta energetic) trece prin laringe determinnd vibraia
acestuia. n acest mod se produce un sunet brut, ce poate fi modulat doar n materie de
nalime i intensitate, ns fr a fi purttorul unor mesaje specifice (componenta
generatoare). Laringele este cel care d timbrul vocii specific fiecrei persoane.
Urmtorul segment care intr n uz este cel articulator, n care, cu aportul limbii, al
buzelor i dinilor (componenta articulatorie), sunetul brut capt forme specifice,
distincte i inteligibile, articulate n silabe i cuvinte cu sens. n fine, sunetul odat
obinut rezoneaz n cavitatea bucal, respectiv cea nazal (componenta de rezonan).
Orice deficien sau funcionare defectuoas la nivelul unuia dintre mecanismele
periferice enumerate i pune amprenta asupra calitii i claritii emisiilor orale,
afectnd implicit caracterul inteligibil al celor spuse.
Modificrile specifice ale sunetelor laringiene date de pavilionul faringo-oral
privesc formarea vocalelor i consoanelor. Aa dup cum este bine cunoscut, sunetele
vocii umane sunt constituite fonetic din vocale i consoane.
Vocea are urmtoarele caractere:

115

Intensitatea, care este proportional cu presiunea aerului din trahee i cu amplitudinea


vibratiilor corzilor vocale.
nltimea sau tonul este dependent att de frecventa vibratiilor corzilor vocale, ct i de
lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile, care pot fi emise, variaz dup vrst i sex.
Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonant i de structura aparatului vocal. Se
modific cu pozitia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de
cap i mijlociu
III. 3. Functia sfincterian-de protecie (aprare) a cilor aeriene inferioare.
Se adauga ca mecanism de protectie suplimentar reflexului de tuse, protejnd
cile aeriene inferioare fa de ptrunderea corpilor strini. Se produce prin ridicarea i
ascunderea laringelui sub baza limbii n timpul deglutitiei;i prin actiunea muschilor
adductori ai laringelui care nchid glota i vestibulul laringian oprirea reflex a respiratiei;
contractarea repliurilor ariepiglotice, a benzilor ventriculare i a corzilor vocale (rol
sfincterian); acoperirea partiala a vestibulului laringian de ctre epiglota., astfel c
alimentele trec prin prtile laterale spre esofag.
Funcia primar a laringelui este de protejare a cilor respiratorii inferioare de
intrarea de lichide i produse alimentare n timpul deglutiiei, vrsatului, i tusei.
Mecanismul celor trei sfinctere se refer la cele trei nivele de protecie din
laringe:
a. Repliurile ariepiglotice nu realizeaz o nchidere valvular adevrat, dar
nchiderea muscular simpl pentru efectul lor de a se apropia n timpul deglutiiei,
deturneaz lichidele i alimentele departe de tractul respirator i nspre sinusurile
piriforme i esofag. -din cauza mrimii i micrilor largi ale acestor falduri la intrarea
laringelui de nchidere la acest nivel servete unei funcii importante de protecie
mpotriva ptrunderii corpilor strini ingerai i vomai.
b. Benzile ventriculare funcioneaz ca nite supape pentru a preveni ieirea de
aer din trahee dar ajut i n funcia de expectoraie, de aceea funcia de expectoraie a
laringelui rmne neatins n paralizia laringian bilateral nchiderea pasiv doar a
benzilor ventriculare pare esenial pentru producia de tuse eficient.
c. Adevratele corzile vocale au rolul primar de protecie a cilor respiratorii (cel
mai semnificativ mpotriva aspiraiei). -sunt capabile de a mpiedica ptrunderea de aer,
s reziste presiunii de mai sus (funcie de protecie). Aceast aciune valvular este
implicat atunci cnd este depit n declanarea spasmului laringian ca un vrf de
presiune bruc la ventilaia cu presiune pozitiv care servete doar pentru a sigila n
continuare glota.
nchiderea lor n manevra Valsalva-permite laringelui s reziste forelor
expiratorii foarte puternice care rezult din presiunile intratoracice mari. -aceast
manevr este important n defecaie, natere deoarece presiunea este transmis din
cavitatea abdominal i, de asemenea, servete pentru a stabiliza torace n timpul ridicrii
n brae a unor greuti mari.
III. 4. Functia de tuse i expectoratie
Aceasta se produce prin nchiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice i apoi
expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz n afar i
secretiile din trahee.

116

III. 5. Functia reflexa


Datorita bogatei sale inervatii, laringele este sediul unor reflexe vago-vagale.
Iritatia mecanica sau chimica a endolaringelui poate declansa aritmie, bradicardie, stop
cardiac. Reflexul vagal este foarte puternic la fumatori i poate fi blocat cu atropin.
Reflexul de nchidere a glotei nchidere laringian reflex este produs de contracia
rapid a muchiului tiroaritenoidian ca rspuns la stimularea nervului laringeu superior.
Stimuli senzoriali, alii dect cei ce provoac uzual stimularea direct a nervul
laringeu superior sunt de asemenea capabili s provoace acest reflex. Exemple ale
acestora includ stimularea tuturor nervilor cranieni de aferene majore i senzoriale i
spinale somatice. Susceptibilitatea acestui rspuns reflex la astfel de excitaie senzorial
divers este ic insistnd asupra modului primitiv n protecia cilor respiratorii printr-o
mare varietate de stimuli nocivi.
Laringospasmul
a. exagerarea reflexului fiziologic laringian de nchidere a glotei-puternic i
prelungit.
b. meninut mult dincolo de ncetarea iritaiei mucoasei.
c. cel mai probabil e s apar atunci cnd pacientul este n sau n curs de intubatie
endotraheal i este foarte bine oxigenat i sub anestezie foarte uoar.
d. apneea obstructiv produs poate provoca moartea prin hipoxie acut i
hipercapnie.
e. laringospasmul este inhibat prin: creterea pCO2 arterial, scderea pO2 arterial,
presiune intratoracic pozitiv, i faza de inspiraie a respiraiei.
f. cele mai frecvente cauze sunt inhalaie de iritante, manipularea tractului
superior aerodigestiv, organisme strine, mucus sau snge n ptrunse n glot.
Tusea reflex
a. prin tuse se elimin mucusul i materiile strine din plmni i deci ajut la
meninerea permeabilitii alveolelor pulmonare.
b. poate fi voluntar, dar cel mai adesea apare ca rspuns la stimularea
receptorilor din laringe sau din tractul respirator inferior.
c. are trei faze: inspiratorie-inspiraie rapid i profund; nchidere compresiunestrns glotei i activarea puternic a muschilor expirator; expulsiv-laringe se
deschide larg i o ieire brusc a aerului n intervalul de 6-10 l / sec.
Reflexul de apnee
a. senzori chimici i termici pot irita limitat zona supraglotic, i apnee poate
aprea ca raspuns la stimuli nocivi (fum de tigar, amoniac, etc), diverse produse
chimice.
b. acest reflex de apnee ca rspuns la stimularea laringian probabil a evoluat
pentru mpiedica aspirarea materialului stimulator n cile respiratorii inferioare.
c. Apa este cunoscut c poate iniia acest reflex mai ales la sugari
d. la adulti contieni, rspunsul ptrunderea apei n laringe este o tuse puternic.
Cu toate acestea, la sugari, aceasta poate duce la apnee.
e. reflexele laringiene au fost implicate n patogeneza sindromului morii subite
infantile deoarece reflexele trec printr-un proces de maturizare in copilrie.
f. acest reflex poate fi utilizat ntr-o manier terapeutic n tratamentul crupului n
care inhalarea de picaturi de ap sub form de aerosoli poate duce la ncetinirea

117

respiratorie cu creterea concomitent a volumului-un efect benefic n obstrucia


parial a cilor aeriene superioare.
Reflexele circulatorii
a. stimularea laringelui poate produce modificri ale ritmului cardiac i ale
tensiunii arteriale
b. acest efect este cel mai evident n timpul inducerii anesteziei i poate avea loc
n condiii naturale, cum ar fi apneea de somn obstructiv.
c. rezultatul direct de stimulare laringian asupra tensiunii arteriale este de
hipertensiune arterial, dar n cazul n care stimularea laringian produce
bradicardie semnificativ de stimulare vagal, hipotensiune arterial poate s
apar n mod indirect.
d. calea aferent pentru acesta este nervul laringeu superior i secionarea acestui
nerv desfiineaz rspunsul cardiovascular la stimularea laringelui i stimularea
lui efectiv afecteaz frecvena i tensiunea arterial
e. efectul de stimulare a nervului laringeu superior este modulat de nivelurile
sanguine de CO2, deoarece supresia se observ n timpul hipocapniei.
III. 6 .Functia de fixare toracic
nchiderea glotei i cresterea presiunii intratoracice n urma unui inspir profund asigur
rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care execut un efort fizic mai mare
s gseasc un sprijin eficient. Are loc prin inchiderea glutei, blocarea reflexa a
sistemului respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborrea diafragmului, ceea ce face
posibil desfasurarea actului de defecaie, de miciune, expulzia ftului n timpul naterii
i desfsurarea unor activiti fizice intense ca sapatul sau ridicarea de greutati.
III. 7. Functia laringelui n circulatia sngelui
Const n asigurarea variatiilor de presiune endotoracice cu efect de pomp.

IV. SINDROAMELE LARINGELUI


IV. 1. Sindromul fonator
Este caracterizat de o modificare patologic a sunetului fundamental emis de
corzile vocale, cu aparitia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea un caracter
permanent sau intermitent, conditionata de afectiuni acute sau cronice laringiene de
pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini,
tumori benigne sau maligne, malformatii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici
reprezentate de fonastenie (oboseala la vorbit), rezastenie (oboseala la cintat). Mai rar se
poate intlni afonia (pierderea completa a tonalitatii vocale), care poate fi functionala (in
cadrul crizei isterice), sau obiectiva(in cadrul paraliziei recurentiale bilaterale in
abductie).
Vocea bitonala este caracteristica paraliziilor recurentiala unilaterale. Disfonia
poate avea un caracter tranzitoriu la varsta pubertatii i se numeste mutatia vocii sau
vocea eunucoida.
Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate
manifesta sub mai multe forme:

118

Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind
consecinta unei miozite a muschiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri
fonatorii.
Rguseala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este
neclar i insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori,
paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas, dur i progresiv.
Afonia este pierderea complet a tonalittii vocale i apare n diferite laringopatii,
inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale.
Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale.
Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada puberttii.
IV. 2. Sindromul senzitiv
Include urmatoarele tipuri de manifestari clinice:
Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringolaringiene, sau dupa aspiratia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu
nevroze abuziv fobice sau cancerofobice.
Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local;
favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar
unele boli reumatologice. Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in
leziunile atrofice ale mucoasei.
Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringolaringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzatilor de
constrictie sau arsuri locale, senzatia de corp strain.
Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor.
Ea poate sa apara in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor
maligne sau in leziunile de tip neurologic. Ea se accentueaza in cursul deglutitiei i
prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otica (otalgie reflexa)
STRIDORUL este definit ca un sunet strident cauzat de fluxul de aer turbulent n
cilor respiratorii superioare obstructionate de o anumita cauz. Aceasta este o situaie de
urgen ce impune asigurarea libertaii cilor respiratorii ct mai repede, n scopul de a
salva pacientul de la moarte prin asfixie.
Clasificarea stridorului:
stridor inspirator-n caz de obstrucie a cilor aeriene de la corzile vocale in sus
expirator vocal-n caz de obstrucie la nivelul bronhiilor (astm bronic )
stridor bifasic-prezent n ambii timpi respirator inspirator i expirator, cauzat de
obstrucie traheal (Traheomalacia este un exemplu clasic, corpi strini flotani in
trahee )
Cauzele de stridor la sugari i adulti sunt diferite i variable i pot fi clasificate n:
Cauze laringiene
Cauze-congenitale produc stridor la sugari i includ:
Laringe infantil, imatur din pct de vedere neurologic-care cauzeaz
laringomalacie
Glot palmat / stenoz subglotic-inel cricoidian deformat
Laringomalacie
Congenital-chist, hemangiom,
Tumori Includ ambele tipuri, benigne i maligne.

119

Papilomatoza difuz a copilululi papilomul hiperketatozic al adultului.


Papiloamele la copil sunt multiple la adult localizarea este unica.
Papilloma juvenil are o rat ridicat de recuren n timp ce papiloamele la
aduli dup ndeprtare nu sunt cunoscute de a se repeta.
Chisturile-acestea sunt benigne i pot crete foarte mult prin hipersecreie
Tumorile maligne care implica laringele provoac stridor datorit urmtoarelor
cauze
Obstrucia culoarului respirator
Paralizia ambelor corzile vocale
Fixitatea ambilor aritenoizi
Edem laringian neoplazic sau radioindus radiomucit.
Cauze inflamatorii
Acestea produc brutal acuze
Laringita acuta subglotic edematoas
Difteria crupul difteric produs de pseudomembrana ce obstrueaz glota
dar i toxina prin invazie paralizeaz nervii cranieni
Angioedemul allergic Quincke-medicamentos, alimente, venin de viespe,
albine, etc
Traheobronita acut membranoas crustoas-copii, influenza
Cauze neurologice - Paralizii recureniale bilateral:
Traumatisme
Traume externe
Iatrogen-intubaia prelungit
-intervenii chirurgicale-endoscopice-sinechie comisural anterioar, laser
CO2
-laringectomii pariale, traheostomia sus situat la cricoid, inelul I tracheal
Ageni caustici, fizici
Aspirarea de vapori fierbini, de acizi, ingestia de sod caustic,
Radioterapia
IV. 3. Dispneea laringian
Sindrom major i grav, const n perturbarea functiei respiratorii a laringelui, n
sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian.
Acest sindrom este denumit i insuficient respiratorie de tip obstructiv superior
laringian.
Cauze:
Malformaii laringiene (glota palmat, chiste juxtalaringiene, stenoze subglotice)
Corpi strini laringieni
Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu prbusire, hematoame,
arsuri, stenoze)
Inflamatii acute (laringita acut edematoas, subglotic, crupul difteric etc. )
Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui)
Tulburri neuromotorii (paralizia recurential bilateral n adductie, spasmele
laringelui)
Inflamatii acute virotice i microbiene care intereseaza zona laringiana, insotite de
edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult).

120

Laringite cronice specifice cu caracter deformant i stenozant (TBC, SCLEROM,


LUES).
Edemele QUINQUE, alergice sau postendoscopice.
Semnele clinice se pot instala acut sau cronic:
Semnele majore (prezente la toate cazurile):
BRADIPNEE inspiratorie;APNEE
COBORREA laringelui in inspira;
TIRAJ suprasternal i supraclavicular;
Semnele minore
TIRAJUL intercostal, subcostal, substernal;
DISFONIE i tuse iritativa;
CORNAJUL SAU STRIDORUL reprezentat de zgomotul produs in inspiratie
prin trecerea aerului prin zona stenozata;
staza venoasa cervicofaciala;
pozitia capului in extensie;
silentium auscultator la bazele pulmonare;
puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei respiratorii);
Evolutie
Faza compensat, cnd bolnavul este agitat i speriat, dar coloratia tegumentelor
i mucoaselor este normal.
Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este
anuntat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilatatie periferic, cresterea
presiunii partiale a CO2) i apoi de anoxie (cianoz). Respiratia devine tahipneic i
superficial, apare somnolent, tahicardie i moartea prin asfixie mecanic.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice conditii. Cnd este posibil, se pune i
diagnosticul etiologic i se stabileste gradul de compensare (prin examene biochimice
sanguine).
Tratamentul
ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil) sau
tratament etiologic
oxigenoterapie
sedative care nu deprim centrul respirator
intubatie oro-sau nazotraheal
traheostomie clasic sau de extrem urgent, dup situatie
Traheostomia
Este interventia chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei
cervicale, in care se introduce canula traheala.
Scopul interventiei il constituie realizarea unei derivatii respiratorii atunci cand
respiratia nu se mjai poate realiza prin laringe.
Simplu de executat pe cadavru, aceasta intervcentie este cu atat mai dificila, cu
cat varsta pacientului este mai mica si dispneea este mai grava.
In tari ca Franta, interventia este curent realizata de medicul generalist.
Traheostomia poate fi executata de necesitate, de urgenta sau extrema urgenta.
Indicatiile traheostomiei:
1. dispneea acuta sau cronica de cauza laringiana

121

2. timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe


3. diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni pulmonare grave si cand
este necesara respiratia asistata pe timp mai indelungat (pneumonii grave,
tetanos, intoxicatii cu barbiturice, plagi toracice grave)
Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim:
- Traheostomie superioara (deasupra istmului glandei tiroide)
- Traheostomie mijlocie (transistmica)
- Traheostomie inferioara (subistmica)
Notiuni anatomice si repere
Regiunea anatomica este delimitata de proeminenta cartilajului tiroid, furculita
sternala si muschii sternocleidomastoidieni.
Un punct important de orientare pentru chirurg il constituie inelul cridoidian.
Structurile anatomice succesive sunt: pielea, muschiului platisma, tesutul celular
subcutanat, apoi fascia cervicala superficiala care, prin dedublare formeaza teaca
muschilor sternocleidomastoidieni.
Pe un plan mai profund, fascia cervicala mijlocie inveleste muschii subhioidieni,
care la acest nivel sunt reprezentati de muschii sternohioidian si sternotiroidian.
Pe marginea lor interna, coboara venele jugulare anterioare.
Inapoia muschilor se afla istmul glandei tiroide asezat transversal peste inelul
cridoidian si primele inele traheale.
Traheea cervicala are dimensiuni variabile, in functi de pozitia capului, fiind
maxima cu capul in extensie.
Pe masura ce coboara spre torace, traheea se departeaza de planurile superficiale.
La copil un timus hipertrofiat se interpune intra trahee si muchii sternhioidieni.
Tehnica
Anestezia este locala strat cu strat, cu xilinba 0,5-1%, iar la bolnavii comatosi nu
este necesara.
Nu se vor administra opiacee, care deprima centrul respirator.
Operatorul se aseaza in dreapta bolnavului, cu ajutorul in stanga.
Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul in extensie si avand sub omoplati
un sul sau un sac de nisip.
Un ajutor va tine capul bolnavului, pe care il flecteaza, atunci cand dispneea se
accentueaza.
Se dezinfecteaza regiunea cervicala anterioara cu tinctura de iod sau alcool iodat
si se izoleaza zona operatorie cu campuri sterile.
Instrumentarul necesar
Bisturiu, foarfeci chirurgicale, pense anatomice si chirurgicale, 6-10 pense
hemostatice, sonda canelata, departatoare FARABEUF, 2 pense PEAN lungi pentru
istmul tiroidian, departator LABORDE, catgut, ata chirurgicala, ace curbe de sutura, portac, seringa si ace de seringa, canula traheala, comprese, mese, xilina 1 si 2 sau 4%.
Operatorul prinde laringele intre police si mediusul mainii stangi, iar indexul
fixeaza creasta cartilajului tiroid.
Incizia se face exact pe linia mediana, pe o lungime de cel putin 6-7 cm, incepand
de deasupra cricoidului si pana la furculita sternala.
Se descopera fascia cervicala superficiala, care se va inciza pe sonda canelata.
Se patrunde intre muschii subhioidieni, care se departeaza lateral.

122

Se pune in evidenta ligamentul care uneste tiroida cu primul inel traheal si se


sectioneaza.
Se decoleaza apoi istmul glandei tiroide si se sectioneaza vertical, intre doua
pense.
Se elibereaza traheea si se introduc printre doua inele traheala 3-4 cmc de xilina 2
sau 4%.
Apoi se incizeaza inelele traheale 2 si 3 si se introduce departatorul LABORDE,
care departeaza marginile inciziei traheale.
Se va asigura hemostaza perfecta prin ligatura vaselor pensate, se leaga istmul
tiroidian cu fir transfixiant.
Se introduce canula in trahee, se fixeaza cu o mesa si se leaga bine in jurul
gatului.
Pentru a evita emfizemul subcutan, nu se va face sutura completa a plagii
cervicale.
La nevoie, se leaga la piele si peretele traheal cu fire separate.
Sub canula se va introduce un dreptunghi de tifon si un sotulet d eplastic.
Postoperator canula interioara se va scoate si se va curata ori de cate ori este
nevoie, pentru a evita obstructia lumenului sau cu secretiile bronsice, care vor fi aspirate
perioadic.
Bolnavul va fi pansat si i se va schimba canula zilnic.
Dupa permeabilizarea cailor respiratorii, canula se indeparteaza definitiv, iar
orificiul se inchide de obicei in mod spontan.
Decanularea poate fi urmata, mai ales la copii, de accese de sufocare, care obliga
recanularea.
Accidente si complicatii
- Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene
- Incizarea inelului cricoidian sau incizarea laterala a peretelui traheal, care
ingreuneaza canularea sau favorizeaza iesirea canulei din trahee
- Emfizem mediastinal, cand se intarzie deschiderea traheei
- Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer, cand sunt
deschise)
- Stop respirator in momentul deschiderii traheei
- Foarte rar se poate leza peretele posterior al traheei cu deschiderea esofagului.
Acest incident se produce mai ales la sugar
Post operator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa sunt cele mai frecvente
complicatii.
Mai rar emfizemul, jemoragia, mediastinita.
Stenozele traheale- complicatii tardive, pot ridica probleme grele de tratament.
Traheostomia de extreme urgenta
Se practica atunci cand nu exista conditii de a executa traheostomia clasica (lipsa
de instrumentar, ajutorare, cunostinte chirurgicale), sau cand nu avem timp pentru a
executa tehnica descrisa, bolnavul fiind deja in stop respirator.
Se mai numeste laringotomia intercricoitiroidiana sau coniotomia (se sectioneaza
ligamentul coniccricotiroidian).
Constituie un gest salvator imediat cu riscuri imediate mai mici (sangerarea este
redusa), dar cu repercusiuni ceva mai mari functionale(disfonii, stenoze).

123

Interventia consta in incizia verticala, dar mai usor orizontala a membranei


cricotiroidiene cu bisturiul, care strabate o data toate planurile pana in lumenul laringelui,
sub corzile vocale.
Membrana cricotiroidiana se palpeaza ca o depresiune situata imediat sub muchia
cartilajului tiroid si deasupra proeminentei, mai discrete, a cricoidului.
Se departeaza cu degetul sau cu o pensa cele doua cartilagii si se introduce o
canula sau orice tub cu peretele destul de ferm pentru a nu fi deformat prin presiunea
cartilagiilor.
Bolnavul va fi transportat de urgenta la spital, unde se va practica traheostomia
clasica, cea de extrema urgenta trebuind sa fie suturata.

IV. 4. TUSEA poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele
cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in
laringo-traheo-bronhico acute sau cronice. Tusea poate fi latratoare in laringitele
edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.
Tusea provocat de afectiunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie) sau
umed (laringotraheobronsit). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic.

V. MALFORMATIILE LARINGELUI
Malformatiile laringelui pot fi congenitale sau dobndite.
Malformatiile congenitale apar de la nastere sau pe parcursul primelor luni de
viat, iar cele dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele

124

anatomice. Cele mai frecvente malformatii congenitale ale laringelui i care produc
tulburri respiratorii sunt: laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale,
diafragmul laringian, despictura laringotraheoesofagian, stenoz subglotic i
hemangioamele subglotice.
V. 1 MALFORMATIILE CONGENITALE
Malformatiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifid sau divizat in doua
pri egale, epiglota in omega, n potcoav sau poate fi absent, pot favoriza stridorul
laringian congenital.
Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, nsoit adesea de malpoziia
corzilor vocale
Glota palmat-diafragm dispus ntre corzile vocale, in zona comisurii anterioare
sau a jumtii anterioare a glotei.
Ageneziile laringo-traheo-bronhice sunt letale
Diastema laringo-traheo-esofagian-defect de dezvoltare a septului aerodigestiv,
care favorizeaz bronhopneumonia de aspiratie.
Hipertrofia unilaterala aritenoidiana i corzi vocale supranumerare
Laringoptoza caracterizata printr-o coborare excesiva a laringelui i contactul
cricoidului cu manubriul sternal.
Laringomalacia, numita i stridor congenital,
Chistele cordale, valeculare i chistele din plicile ariteno-epiglotice,
Hemangiom subglotic.
Stenoz subglotic
Sindromul tipatului de pisica ('Crie du chat') determinat de o anomalie
cromozomiala
Laringocelul este o herniere a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului
Morgagni, cu o dezvoltare progresiv sub influenta presiunii aeriene endolaringiene.
Laringocelul poate fi intern, dezvoltat in plica ariteno-epiglotic, extern, cand ptrunde
prin membrana tiro-hioidian i apare laterocervical. Laringocelul mai poate fi mixt, i
are un continut hidro sau mucos i se poate superinfecta i fistuliza. Tratamentul este
chirurgical la toate cazurile.
Hemangiomul subglotic este o tumor vascular congenital, localizat cel mai
frecvent n portiunea posterioar a laringelui subglotic, care produce stridor bifazic,
episoade repetate de crup i rguseala inconstant. Simptomatologia clinic se agraveaz
n cursul infectiei cilor respiratorii superioare.
Fetele sunt mult mai frecvent afectate dect bietii i manifestrile clinice apar, n
general, dup mai multe luni de viat. Aproximativ 50% din pacientii cu hemangiom
subglotic au unul sau mai multe hemangioame cutanate.
Examenul radiologic poate evidentia ngustarea asimetric a regiunii subglotice,
ns diagnosticul se stabileste prin laringoscopie direct. Bronhoscopia rigid este necesar
n diagnosticarea unui hemangiom subglotic. Leziunea este de obicei situat
posterolateral n submucoasa subglotei. Poate fi unilateral sau bilateral, sau poate fi
situat n trahee superioar. Leziunea este de culoare roz-albastru, brun, i uor
compresibil

125

Sindromul PHACES (posterior fosa malformatii cerebrale, hemangioame,


anomalii cardiace i coarctaie de aort, anomalii ale ochilor, cu sau fr fisuri sternale)
este o tulburare care trebuie exclus
Tratament
Observaia este suficient, de obicei, pentru leziuni mici, care nu provoac
obstrucie semnificativ a cilor respiratorii. Traheotomia este de obicei necesar pentru a
asigura libertatea cilor respiratorii pentru leziunile ce regreseaz spontan, de obicei,
pn la vrsta de 5 ani. Injectie cu steroizi n hemangioamele mici sau mijlocii pot
precipita involuia secundar pentru suprimarea stimulrii cu estradiol a leziunii i a
creterii reactiei la vasoconstrictoare.
Alte tehnici descrise includ ablatie laser CO2, crioterapie, interferon intralezional
sau injectare ageni sclerozani i steroizi sistemici. Dintre aceste tehnici, ablatia
endoscopic cu laser este cel mai frecvent de succes pentru tratamentul leziunilor mici
unilaterale. Ablatia leziunilor circumfereniale intr-o singura sesiune de tratament ar
trebui s fie descurajat, deoarece acest lucru poate duce la stenoza subglotic. Iradiere
cu fascicul extern are o rat de succes de 93% la vindecarea hemangioamelor subglotice
dar nu este folosit astzi, din cauza riscului crescut de cancer tiroidian. Hemangiomul
poate s reapar, n anumite cazuri, n care leziunea se extinde dincolo de limitele
submucoasei i necesit interventie chirurgical pe cale extern sau embolizare. Muli
autori sugereaz utilizarea de Propranolol ca un tratament de prima linie in
hemangioamele subglotice atunci cnd intervenia este necesar.
Stenoza subglotic congenital regiunea subglotic, ce cuprinde 23 mm sub
corzile vocale, este locul de predilectie al stenozei congenitale.
Stenoza subglotic congenital se localizeaz pe locul trei ntre malformatiile
congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de 3, 5 mm n diametru, la un nou-nscut
fr antecedente de intubatie traheal sau traumatism laringian, se consider ca stenoz
subglotic congenital.
Malformatia poate apare cnd cricoidul are un diametru mic sau cnd este
pozitionat excentric, comprimnd secundar lumenul subglotic.
Prezentare clinic
Manifestrile de stenoza subglotic congenital apar de obicei n primele luni de
via. Stenoza nu este de obicei evident pn cnd copilul nu dezvolt un proces
inflamator acut, care ingusteaz subglota. Prezentarea clinic a unui copil n aceste
perioade nu difer de cea a laringotraheobronitei infecioase (crup). Stridorul bifazic, cu
sau fr simptome de detres respiratorie este cel mai frecvent simptom de prezentare.
Copilul poate avea o tuse seac, dar strigtul este de obicei normal. Suspectm o stenoza
subglotic congenital, atunci cnd aceste simptome sunt recurente sau dac sunt
prelungite dincolo de durata normal a adeciunii infecioase (1-3 d).
Diagnosticul de certitudine se stabileste prin radiografii i endoscopie rigid.
Tratament
Cele mai multe cazuri de stenoz subglotic congenital se rezolv spontan, odat
cu creterea copilului. Poate fi necesar intubarea endotraheal i traheotomie la pacienii
care au compromise semnificativ cile respiratorii. Cei mai multi copii care au nevoie de
traheotomie poate fi decanulat de vrst 3-4 ani, atunci cnd spaiul subglottic lrgete.
Ablaia laser are un rol limitat n gestionarea stenozei subglotice congenitale i
este de obicei rezervat pentru leziunile moi mai puin de 5 mm grosime.

126

Laringotraheoplastia este rezervat pentru cazurile severe de stenoz subglotic care nu


au putut fi decanulai.
Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) Diafragmele congenitale
se pot ntlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul glotei
ca o band ce se extinde peste o parte (membran-glot palmat) sau peste tot (atrezie) la
nivelul glotei. De obicei, cele mai afectate sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei)
dei ele pot s apar n spaiul interaritenoidian posterior sau n zona subgloticsau
supraglotic.

Fig. 84 Glota palmata i sectionarea endoscopica a acesteia


Simptomele clinice sunt prezente de la nastere variind de la disfonie uoar pn
la obstrucie semnificativ a cilor respiratorii, n funcie de mrime. O treime din copii
au asociate anomalii ale tractului respirator, stenoz subglotic cel mai frecvent-detresa
respiratorie este disproporionat. Tratamentul de preferat este rezectie cu laser de straturi
subiri anterioare cu aplicarea mitomicina C i plasarea de stent silastic timp de 3
sptmni.
Atrezia congenital laringian este una din cele mai rare i mai grave anomalii
congenitale ale laringelui.
Atrezia laringian se manifest ca o obstrucie acut a cilor respiratorii la nounscut cu detresa respiratorie sever, cu incapacitate de a inhala aer sau strigt. Fr de
gestionare a cilor respiratorii imediat cu o traheotomie (intubare este nereuit), moartea
este iminent. Prezena polihidramniosului poate conduce la diagnosticul prenatal de
atrezie laringian, n cazul n care se anticipeaz diagnosticul, se evit pensarea cordonului
ombilical pn la traheotomie. Diagnosticul de atrezie laringian se pune endoscopic
dup securizarea cilor respiratorii cu un tub de traheotomie.
Laringomalacia este cea mai frecvent anomalie congenital a laringelui,
reprezentnd 60% din toate. Copiii de sex masculin sunt afectai de dou ori mai frecvent
fa de cei de sex feminin. Cauza exact a tuturor cazurilor de laringomalacie nu este
cunoscut. Teorii diverse includ imaturitate sau dezvoltare deficitar a structurilor
cartilaginoase, refluxul gastroesofagian, i imaturitatea controlului neuromuscular.
Sindromul warfarina fetal (FWS), este o afectiune rar care rezult din ingerarea
matern de warfarin i a fost asociat cu diverse anomalii congenitale, inclusiv
laringomalacie.
Cele mai frecvente simptome includ respiraie zgomotoas-stridor inspirator, care
este mai accentuat n poziia culcat pe spate, hrnire i agitaie i diminuat de extinderea
gt i poziie. Fonaia este caracteristic normal. Simptomele sunt de obicei absente la
natere, ncep n primele sptmni de via, crete pe parcursul mai multor luni, i se

127

rezolv dup 18-24 luni de viat. Mai puin frecvent, copilul poate avea dificulti de
hrnire; dar nu este evolutiv, detresa respiratorie i cianoza sunt rare.
La examinare, copilul cu laringomalacie este, de obicei, n intervalul normal de
cretere, apare sntos i nu prezint semne de detres respiratorie (lrgirea aripilor
nazale, tiraj supraclavicular sau intercostal cianoz). Strigtul este normal i puternic.,
concluziile examinrii sunt de obicei normale. Endoscopia flexibil pot dezvlui mai
multe anomalii caracteristice:
Alungirea i extensia lateral a epiglotei (nrulat n form de omega), care cade
posterior n inspiraie (a se vedea imaginea de mai jos) laringomalacie:
Aritenoizi voluminoi redundani care prolabeaz anteromedial n inspiraie,
aspirarea n glot a repliurilor ariepiglotice (i cartilajelor cuneiforme) n inspiraie
Expirul duce la expulzarea acestor structuri supraglotice cu eliberarea fluxului de aer.
Corzile vocale, au structura i functia normal la pacientii cu laringomalacie
Laringomalacia i sdr de apnee n somn pot coexista.
Cele mai multe cazuri de laringomalacie pot fi gestionate prin observaie,
tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (GERD), cu regim alimentar, msuri de
poziionare i medicamente.
Management chirurgical este indicat n cazuri rare, dac dezvolta complicaii
respiratorii. Epiglotoplastia cu laser CO2 sau cu microdebridere elimin din excesul de
esut al repliurilor ariepiglotice bilateral, micorarea epiglota, eliminarea cartilajelor
corniculate i cuneiforme i eliminarea mucoasei aritenoidiene redundante ceea ce
lrgete orificiul laringian.
Complicaiile rare includ pectus excavates, cianoz, apnee, hipertensiune
pulmonar, insuficienta cardiac dreapt, afeciuni neurologice, mandibul hipoplazic,
stenoz subglotic mai mare de 35%,
Paralizia corzilor vocale ca frecvent, este a doua malformatie congenital a
laringelui. Poate fi uni-sau bilateral. Pacientii cu paralizie bilateral de corzi vocale
prezint n mod obisnuit fenomene de insuficient respiratorie acut, care necesit
intubatie de urgent i ulterior traheostomie.
Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate n pozitie paramedian, abductia
n inspir fiind compromis.
Etiologia i patogenez
Paralizia corzilor vocale este de obicei idiopatic. n anumite cazuri, se poate
produce secundar imaturitii neuromusculare centrale. Paralizia poate aprea, de
asemenea, din cauza leziunilor sistemului nervos central, inclusiv malformaie ArnoldChiari, paralizie cerebral, hidrocefalie, mielomeningocel, spina bifida, hipoxie, sau
hemoragie.
Trauma la natere care produce elongarea coloanei cervicale poate duce la
paralizie uni sau bilateral tranzitorie cu o durat de 6-9 luni. Paralizie unilateral este, de
obicei idiopatic, dar poate fi secundar traciunii la natere a nervului laringian recurent.
Leziuni la nivelul mediastinului, cum ar fi tumori sau malformaii vasculare, pot
provoca paralizie unilateral de coard vocal. Prejudiciu iatrogen al nervului recurent
laringian stng poate aprea n timpul interventiei chirurgicale pentru anomalii
cardiovasculare sau fistule traheoesofagiene sau in timpul interveniilor chirurgicale pe
gt.

128

Prezentare clinic
Paralizia corzilor vocale bilateral sau unilateral se manifesta ca un stridor
inspirator n repaus care se agraveaz la agitaie, copii au fonaie aproape normal i
obstrucia cilor respiratorii progresiv. Obstrucionarea poate progresa la o stare de
detres respiratorie care necesit intervenie de eliberare a cilor respiratorii. Aspiraie
este comun i de multe ori duce la pneumonii recidivante.
La examinare, copilul cu paralizie de corzi vocale poate sau nu poate fi n
primejdie respiratorie semnificativ (lrgirea aripilor nazale, tiraj supraclavicular sau
intercostal, cianoz). Examinare capului i gtului poate dezvlui deficite ale altor
nervilor cranieni. Endoscopie flexibil elucideaz, de obicei, diagnosticul prin
demonstrarea paraliziei corzilor vocale i nici o alt anomalie.
Paralizia unilateral a corzii vocale se poate manifesta in primele sptmni de
viata, sau poate trece neobservat. Cele mai frecvente simptome sunt strigt rguit,
respiratia care este agravat de agitaie. Pot, de asemenea, s apar dificulti de hrnire i
aspiraie.
Diagnostic
istoric de stridor inspirator precoce asociate cu semne de detresa respiratorie.
endoscopie flexibil poate fi realizat pentru a demonstra paralizia.
bronhoscopie rigid pentru a confirma diagnosticul i pentru a evalua cilor
respiratorii pentru alte anomalii
studii radiografice i ultrasonografice pentru evaluarea mediastinului sau de
anomalii ale sistemului nervos central.
scanare CT a mediastinului i a gtului),
Electromiografia laringian (EMG) este acum folosit n evaluarea i gestionarea
tulburari de mobilitate ori vocale i pentru a diferenia vocal ori fixare de la paralizie.
De asemenea, este important n determinarea prognosticului la debutul VCP.
Tratament
Pacienii cu paralizie bilateral de corzi vocale pot avea nevoie de intervenie
urgent, -intubaie endotraheal.
Traheotomie este necesar doi ani pentru a permite recuperarea spontan, care
apare complet n mai mult de jumatate din pacienti.
In cazul n care nu are loc de recuperare, procedurile de lateralizare a corzilor
vocale ntr-un efort de a decanula pacientul.
Aritenoidectomie-cordopexie endoscopic sau extern.
Msuri de sprijin sunt, de asemenea, necesare pentru pacient cu paralizie vocal
pentru a se asigura o nutriie adecvat cu prevenirea aspiraiei.
Cele mai multe cazuri de paralizie unilateral ori vocal pot fi gestionate prin
observaie, asigurndu-se c nu se dezvolt dificulti respiratorii i de hrnire.
Poziionare n poziie vertical este de obicei suficient pentru a atenua dificultile de
aspiraie. Rar, intubaia pot fi necesare pentru a dobndi permeabilitatea cilor respiratorii
la pacieni aflai n dificultate.
Chisturile laringiene anomalii congenitale ale laringelui mai puin frecvente.
Chist sacular congenital reprezint 25% din toate chisturile prin obstrucia
orificiului laringian secular al ventriculul Morgagni cu retenie de mucus.

129

Chistul ductal apare prin blocarea canalelor glandelor submucoase n valecule,


subglot sau pe corzile vocale. Acestea sunt comune n subglot dup intubaie
prelungit datorate iritrii i blocajului glandelor submucoase. Simptoame moderate
tip diferite grade de obstrucie a cilor respiratorii, un voce slab sau nbuit, sau
disfagie pot nsoi un chist laringian. La un numr mic de pacienti, umflarea sacular
poate provoca apariia unei mase laterocervicale paralaringian. Endoscopie relev o
leziune chistic roz albstruie n repliul aryepiglotic (chist lateral) sau provenind de la
ventricul i proeminnd n lumenul laringian (chist anterior). MLSS plus anestezia
general cu intubaie traheal este procedeul ales pentru diagnosticul i excizia unui
chist laringian+microdebridere sau laser CO2, sau cervicotomia cu excizie n cazul
masei paralaringiene. Aspiraie cu ac fin sau incizia-drenaj pot fi efectuate ca o
msur temporar, dar excizia endoscopic sau deschis complet a chistelor sunt
necesare pentru a preveni recediva.
Limfangiomul laringian este o anomalie congenitale rar a laringelui. Jumtate
din cazuri sunt diagnosticate n perioada neonatal, iar 75% sunt diagnosticate cu vrsta
de 1 an.
Limfangioamele provin din malformaiile individuale ale vaselor limfatice i pot
fi asimptomatice sau pot prezenta cu obstrucie semnificativ a cilor respiratorii, atunci
cnd ating dimensiuni mari. Infeciile tractului respirator superior pot precipita
simptomele provocnd o cretere rapid n mrime a acestor leziuni
Endoscopie este procedeul de ales pentru sprijinirea diagnosticului de limfangiom
laringian
Traheotomia este adesea necesar pentru a asigura libertatea cilor respiratorii la
pacientii cu limfangioame laringiene de mari dimensiuni i local invazive ceea ce
complic de multe ori excizia. Ablaia endoscopic-cu laser CO2 a acestor leziuni este de
temelie a tratamentului curent.
Agenii sclerozani sunt n curs de investigare ca o posibil modalitate de
tratament pentru limfangioamele laringiene.
Anomalii genetice i congenitale neuromusculare
Cri du chat-sindrom este o afeciune congenital cauzat de o tergere braului
cromozomului 5p. Frecvena sindromului este de 1 caz la 50. 000 de nateri. Aproximativ
1% dintre pacienii cu retard profund sunt diagnosticati cu sindromul cri du chat.
Persoanele afectate prezint microcefalie, hipotonie, i defecte cardiovasculare.
Strigtul characteristic ca un mieunat de pisic apare numai in timpul copilriei. Stridor
ul este rezultatul paraliziei musculare interarytenoid ntr-un laringe alungit cu o epiglot
floppy. Feele aceste pacienti sunt rotunde cu hypertelorism i o rdcin larg nazal.
Despicat buza / palatului se observ ocazional (vezi imaginea de mai jos). Urechile sunt
angulat posterior, iar parul este gri la varsta adulta.
Sindromul Plott este o tulburare-x legate. Aceast condiie este asociat cu
paralizie laringian aductori.
Artrogripoza multiplex congenital
Artrogripoz este asociat cu mai multe afeciuni comune i anomalii ale
sistemului nervos central. Manifestri laringiene includ paralizia bilateral a corzilor

130

vocale, hipertrofia muchiului cricofaringian, i mucoas flasc n exces supraglotic


similar cu laringomalacia. Copiii cu artrogripoz multiplex congenital necesit aproape
intotdeauna traheotomie. Prognosticul este rezervat.

VI. TRAUMATISMELE LARINGELUI


VI. 1. Traumatisme laringiene nchise
accidentelor de circulatie, datorit strivirii lui ntre coloana cervical i parbriz sau
un corp dur peste care a fost proiectat, un fir ntins, n condiiile n care laringele a
fost prins n hiperextensie. De obicei prin punerea brbiei n piept este protejat, de
asemenea utilizarea centurii de sigurant i limitarea vitezei de circulate sunt
importanta
agresiuni lovire-strivire cu un corp dur
accidente sportive-haltera scpat peste gat
cderi de la nlime, defenestrare
tentativ de suicid prin spnzurare.
VI. 2. Traumatisme laringiene deschise
agresiuni cu arme albe, cuie, sbii
accidente de munc-flex, table, sticle
tentativ de suicid
prin arme de foc, de la alice pn la plagi delabrante cu lips mare de substan
Simptomatologia traumatismelor laringiene este dominat de disfonie, durere, hemoragie
(de la echimoze submucoase pn la hemoragie grav cu aspirare) i tulburri respiratorii
(de la insuficient respiratorie usoar pn la insuficient respiratorie grav).
Atitudine-respectarea protocolului ABC.
1. La locul accidentului
asigurarea libertii cilor respiratorii-hiperextensie, ridicarea brbiei aspirare
snge, vom, corpi strini, intubaia este proscris teoretic ptr c poate agrava un
traumatism nchis
intubat prin plaga suflant
nu se pierde timpul, ci transport ct mai urgent, ventilat pe masc, sau pe masc
laringian sau pe cale nazofaringian.
coniotomie de maxim urgen greu de realizat pe un gt cu emfizem, echimoze
etc
imobilizarea coloanei cu guler cervical
hemoragia se oprete prin compresiune, a se evita pensarea oarb.
n situatii grave, datorit leziunilor laringiene extinse i obstructiei cii
respiratorii, bolnavul poate deceda nainte de a ajunge la serviciul de urgent.
2. In spital serviciul de urgen se respect paii cu avantajul intubaiei ghidat
fibroscopic sau cu Glidscopul, trebuie ns examinati i supravegheati atent, evaluare
corect a leziunilor locale si, n functie de aceasta, se adopt conduita terapeutic, orice
bolnav cu traumatism laringian trebuie considerat o urgent major, cu evolutie
imprevizibil.
Bolnavii cu tulburri respiratorii grave sau sngerri masive trebuie dusi imediat
n sala de operatie unde se practic, traheotomia. Dac pacientii nu prezint tulburri

131

respiratorii, grave se recomand explorarea laringelui, imagistic i endoscopic. Dupa


efectuarea traheostomei, urmeaza refacerea chirurgicala a laringelui.
VI. 3 Traumatismele endolaringiene
Traumatismele postintubaionale: sunt acute produse n timpul intubatiei
laringotraheale (dislocarea aritenoidului, perforaia laringelui) i cele produse n
laringe de nssi tubul de intubatie. Traumatismul laringian produs de tubul traheal
poate varia de la un simplu edem tranzitoriu de mucoas i pericondrul, cu
pericondrit, condrit, vindicate cu fibroz stenoz subglotic. leziuni ulcerative i
granulatii postintubationale (granulomul postintubaional), cu fibroz i stenozarea
secundar a lumenului laringotraheal.
Traumatismul caustic: Ingestia de substane caustice produce leziuni n
majoritatea cazurilor asupra esofagului i hipofaringelui i numai ocazional se
asociaz cu leziuni ale epiglotei i vestibulului laringian, care pot determina
fenomene grave de insuficien respiratorie.
Traumatismele termice: Leziunile termice ale laringelui pot fi cauzate de vapori
de ap, lichide fierbinti, flacri etc. Leziunile acute se aseamn cu cele produse de
substanele caustice.
Traumatisme fizice: radioterapia tip cobaltoterapia s-au betatronoterapia-leziuni
de radiomucita edematoasa.
Tratamentul n aceste leziuni const n corticosteroizi, atmosfer umed, intubatie
traheal sau chiar traheotomie dac fenomenele de obstrucie respiratorie se accentueaz
sau pentru a permite aspiratia secreiilor din cile respiratorii inferioare.

VII. CORPII STRINI LARINGIENI


Corpii strini laringieni se ntlnesc rar n practica medical i constituie o urgent
major. Incidenta maxim este la copiii ntre 6 luni i 4 ani, dar i adulii sunt predispui
dac se gsesc intr-o perioad de abolire a reflexelor ex consum de alcool sau n toate
afeciunile neurodegenerative care altereaz mecanismul deglutiiei.
Penetrarea unui corp strin n arborele respirator poate produce fenomene de
insuficient respiratorie acut grav, care, dac se prelungesc peste 6 minute, devin
ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
Corpii strini sunt variati dar de obicei este un bol alimentar de tip carne, mai rar
un corp strain metallic, o protez dentar, jucrii de plastic, fasole, alone, bob de porumb,
ac stomatologic etc.
Simptome clinice
Corpul strin, odat ptruns n cile aeriene, va determina o serie de perturbri la
trecerea aerului, ct i o serie de reactii bronsice, imediate i tardive, n functie de natura
corpului strin, mrimea i capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substante toxice.
Tabloul clinic este caracteristic i prezint trei faze: faz de debut, de stare i tardiv.
Faza de penetraie
Aceast faz este cea mai caracteristic i cu semnificaia clinic cea mai
important n stabilirea diagnosticului. Se nsoteste de o simptomatologie zgomotoas,
revelatoare pentru penetrarea corpului strin n cile aeriene, manifestat prin senzaie de
sufocare brutal, chinte de tuse exploziv, spaim, tiraj i cornaj etc. Bolnavul este agitat,
cu facies congestionat la nceput, dup care devine cianotic, respiraia este dificil, astfel

132

nct asfixia pare iminent. Dac corpul strin este voluminos i obstrueaz complet calea
respiratorie, se poate produce moartea subit prin asfixie. Rar, tusea poate duce la
expulzarea corpului strin, mai ales cnd acesta este de dimensiuni mici. Dup aceast
faz de debut, cu simptomatologie dramatic i alarmant, bolnavul se linisteste dup
aproximativ o jumtate de or. Simptomatologia ulterioar este n functie de localizarea
corpului strin (laringe, trahee sau bronhii).
VII. 1. Corpii strini laringieni
La nivelul laringelui se pot opri corpii strini voluminosi, care nu pot penetra
glota, sau cei ascuii, care se nfig n mucoasa laringelui (oase de pete, ace). Dac
corpul strin este voluminos i se fixeaz n vestibulul laringian, poate produce imediat
decesul bolnavului.
Laringoscopia indirect poate pune diagnosticul i permite uneori i extragerea
corpul strin endolaringian, dar cel mai adesea este necesar endoscpia. Dup o perioad
de timp se pot instala edemul local i fenomene inflamatorii.
VII.2. Corpii strini traheali
Corpii strini traheali se localizeaz n trahee, unde pot fi mobili sau fixati. Dup
trecerea perioadei iniiale supraacute de penetraie, simptomatologia clinic se
amelioreaz, putnd reaprea sub forma unor crize paroxistice de tuse i dispnee la
mobilizarea lor. Corpii strini traheali, mai ales cei mobili, prezint riscul de a se fixa
subglotic sau pe pintenele traheal, ducnd la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se
poate percepe un zgomot caracteristic, i anumezgomotul de drapel.
Tratamentul-se face de ctre o echip antrenat ce are n componen un
endoscopist cu experien, un anestezist, un pediatru, i necesit dotare corespunztoare
cu endoscoapelor moderne, cu pense speciale i optic mritoare, astfel c traheotomia se
efectueaz cu totul exceptional. De obicei se folosete bronhoscopia rigid pentru
extragerea corpilor strini, dar unii medici prefer pe ct posibil endoscopia flexibil

VIII. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI


VIII. 1 LARINGITE ACUTE
Laringita acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei laringiene, ce poate evolua
spontan spre vindecare.
Factorii favorizanti ai laringitei acute sint:
expunerea la frig i umezeal, poluare;
schimbarea brusc de temperature;
fumatul;
consumul de alcool;
efortul vocal;
adenoidit amigdalita cronic;rinosinuzita cronic;
obstrucia nazal cronic
boli cronice: diabetul zaharat, bronsita cronica, hepatita cronica, etc.
Laringita acuta se clasifica in:
laringita acuta cataral
laringita acuta edematoas
laringita acut flegmonoas, epiglotita

133

laringita acuta cu pericondrit, condrit


laringitele acute sufocante ale copilului
laringitele acute din bolile infecto-contagioase: rujeola, rubeola, scarlatina, tifos,
herpes, etc.
Laringita acut simpl cataral
Laringita acut simpl sau cataral este cea mai frecvent form clinic ntlnit.
Este asociat sau secundar infectiilor acute de ci respiratorii virale iniial
(adenovirusuri i virusul influenzae) apoi apare suprainfectia microbian cu: Moraxella
catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae i Hemophilus influenzae.
Simptomele principale n laringita acut sunt rguseala, tusea iritativ,
disconfortul local i general si, uneori durerea local. Uneori, vocea poate fi complet
compromis (afonie). Semnele generale sunt n functie de afectarea concomitent a altor
segmente ale tractului respirator. n general, afectiunea se limiteaz la laringe,
simptomele generale fiind absente.
Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnez atent i examenul obiectiv al
cilor aeriene superioare i inferioare. Examenul laringelui se face prin laringoscopie
indirect, dup anestezie local cu xilocain 10%, n cazuri particulare, se poate apela la
laringoscopie direct.
La laringoscopie, mucoasa laringian este congestionat i edematiat. Corzile
vocale nu mai sunt de culoare alb, ele devin congestionate i tumefiate. Prezena
secretiilor purulente pe mucoasa laringian reprezint un semn pato-gnomonic de
suprainfectie microbian.
Tratamentul adjuvant consta in:
repaus vocal minim 4 zile: vorbit ct mai puin i nu in soapt, evitarea vorbitului
tare sau la telefon.
evitareacurrii gtului: poate duce la crestera inflamatiei laringiene.
interzis fumatul (chiar i fumatul pasiv), noxele
atmosfera cald i umeda,
hidratare corecta(2 litri pe zi),
consumul de bauturi calde,
comprese calde in jurul gitului,
inhalatii cu vapori calzi, aerosoli
prevenirea sau tratarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul medical:
Antiinflamatorii
Antitusive
Dezobstruante nazale
Aerosoli cu substante vasoconstrictoare sau antiinflamatorii,
Instilatii laringiene cu vitamina A
Vitamina C
uneori: antialergice, antibiotice.
Laringita acut edematos subglotic (pseudocrup)
Laringita subglotic este comun copiilor sub trei ani. Simptomele clinice sunt
alarmante. Etiologia exact nu este cunoscut, ns afectiunea este asociat frecvent cu

134

virusul influenzae. Modificrile principale intralaringiene constau n edematierea


mucoasei la nivelul regiunii subglotice. Incidenta mai mare a laringitei subglotice la copii
se datoreaz particularittilor morfofunctionale ale laringelui la aceast vrst, i anume:
dimensiunile reduse ale lumenului laringian;
existenta formatiunilor limfoide, a tesutului conjunctiv lax abundent, mai ales
subglotic;
inextensibilitatea inelului cricoid;
caracterul morfofunctional ntre segmentele arborelui respirator, att n conditii
normale, ct i patologice;
imperfectiunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat, precum i protectia
deficitar a cavittii laringiene;
instabilitatea neurovegetativ a copilului i tendinta de a reactiona, prin spasme, la
diverse agresiuni laringiene sau extralarin-giene.
Infectiile respiratorii cu aceasta localizare au o mare incidena la copil i se
disting prin frecventa cu care produc o strmtare apreciabil a acestui conduct aerian
unic, datorita particularitatilor anatomice ale regiunii la sugar i copil mic.
Susceptibilitatea la obstructie laringiana la varste mici rezulta din dimensiunile reduse ale
laringelui in totalitate i din tendinta edemului inflamator de a se extinde rapid in
toatregiunea.
Edemul subglotic se nsoteste de asfixie asemntoare cu cea din difterie, de unde
i denumirea de pseudocrup sau crup viral, din literature anglo-saxon.
Laringita acuta subglotica (LAS) reprezinta o urgenta pediatrica deoarece edemul
inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate sa produca asfixie fiind necesara scurtcicuitarea cailor respiratorii superioare prin intubatie traheala sau traheostomieIn functie
de intensitatea i extinderea inflamatiei se disting urmatoarele forme de LAS:
laringita acuta simpla, in care lipsesc modificarile clinice de obstructie laringiana;
aceasta forma de boal se manifesta prin tuse latratoare i raguseala
laringita edematoasa subglotica, in care exista manifestari clinice de obstructie
laringiana: stridor, dispnee inspiratorie;
laringo-traheo-bronsita, in care procesul inflamator intereseaza laringele, traheea
i bronsiile.
Tablou clinic
Atacul de laringit subglotic, la copii, ncepe brusc, acestia putnd prezenta
concomitent semne usoare de infectie acut de ci respiratorii i tuse moderat.
Afectiunea debuteaz obisnuit n cursul noptii, copilul se trezeste din somn, cu tuse
uscat i stridor care se accentueaz rapid i devine alarmant. n general, este acompaniat
de febr usoar, vocea este conservat. Copilul devine nelinistit, vultuos, printii sunt
anxiosi i agitati.
Manifestari clinice
faza prodromal: coriza, odino/disfagie, febr variabila (380C-390C) lipseste
stareatoxic.
faza de stare: tuseltrtoare, stridor, disfonie, dispnee inspiratorie mai mult sau
mai putin severa. Febra poate persista, insa fara staretoxica. Pot sa apara wheezing
i raluri bronsice; prezenta acestora nu au semnificatie de complicatie.
Evolutia bolii necomplicate
La majoritatea copiilor boala evolueaza fara obstructia cailor aeriene.

135

Decesul se produce foarte rar.


Faze evolutive:
faza prodromala dureaza circa 12-72 de ore
faza de stare dureaza aproximativ 4-7 zile i atinge un maximum de severitate
intre 24 de ore i 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe
noaptea i sunt agravate de plns i agitatie.
Diagnosticul diferential
Abces retrofaringian
Corp strain
Difterie
Edem. (Quincke)
Hemangiom laringian
Laringotraheomalacia
Malformatie Arnold-Chiari
Paralizie de corzi vocale
Rujeola
Sindrom Dandy-Walker
Stenoza subglotica
Tumora de laringe
Relativ frecvent se impune diagnosticul diferential dintre LAS cu detresa
respiratorie i aspiratia de corp strain. Cele doua entitati apar la aceiasi categorie de virsta
i au in comun stridorul i dispneea obstructiva. Pledeaza pentru aspiratia de corp strain
absenta contextului infectios, absenta rinoreei, debutul brusc/supraacut in plina stare de
sanatate cu tuse i fenomene de asfixie (sindrom de penetratie), in timpul alimentatiei sau
cind se juca cu un obiect de dimensiuni mici.
Complicatiile survin rar, la aproximativ 15% din cazuri. Cea mai frecventa
complicatie este agravarea obstructiei caii aeriene ce determina insuficienta respiratorie,
uneori necesitand intubatie traheala. Aceasta apare mai ales la sugari i copil mic, fiind
mai frecvent produse de virusul gripal A.
Deshidratare-Hidratare inadecvata. Mucoase uscate
Edem pulmonar
LTB bacteriana
Otita medie acuta
Pneumonia acuta
Aspirarea continutului gastric
Complicatiile intubatiei.
Aparitia strii toxice; reaparitia febrei
In functie de semne i simptome precum i in functie de scorul clinic se descriu 3
Forme De Severitate:
usoara, scor 0-1: copilul are stare generala buna, primeste alimentatia i lichidele,
nu are stridor in repaos, nu are tiraj;
medie, scor 2-7:stridorul este prezent i in repaus, tiraj moderat, tahipnee,
tahicardie, mentine interesul pentru persoane i mediul inconjurator. Daca un copil cu
obstructie medie incepe sa devina agitat sau obosit este semn de progresie catre forma
severa.

136

severa, scor >7: stridor i tiraj amplu, prezente i in repaus, cianoza, tahicaredie,
agitatie sau obnubilare, pierde interesul pentru persoanele din jur, nu se poate
alimenta i hidrata, oboseala marcata, epuizare;. Detresa respiratorie poate fi mai
putin marcata decat in forma medie din pricina epuizarii.
Agitatia, comportamentul irational, paloarea sau cianoza, hipotonia i alterarea
senzoriului sunt semne tarzii, ce premerg stopul respirator.
Tratament
Crupul viral se poate prezenta cu diferite grade de severitate, in functie de care
tratamentul poate fi facut la domiciliu sau in spital. Indicatia de spitalizare este
obligatorie daca bolnavul are semne de insuficienta respiratorie (cianoza, tiraj, agitatie),
daca are febra i leucocitoza (epiglotita posibila), daca are varsta sub 1 an daca din istoric
se sugereaza stenoza traheala sau hiperreactivitate a cailor respiratorii, daca a avut crup
recurent sau asociaza stridor congenital, daca are istoric de crup post-intubatie, daca are
varsta mai mare de 3-4 ani
Asigurarea unei atmosfere calde i umede amelioreaza suferinta respiratorie
(valoarea terapeutica a unei astfel de masuri nu este insa suficient de argumentata, ca
dovada unii autori recomanda atmosfera cu aer rece).
Asigurarea aportului de lichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindicat,
chiar daca aportul de alimente este nesatisfacator cantitati
Linistea bolnavului este esentiala pentru a se reduce efortul respirator, stridorul i
insuficienta respiratorie. Se va accepta prezenta mamei i se vor reduce la minimum
procedurile dureroase i mai ales cele nenecesare, in scopul scaderii anxietatii i agitatiei.
Se va evita insa sedarea bolnavului cu sedativele considerate clasice, deoarece au
efect deprimant asupra centrilor respiratori (fenobarbital, diazepam s. a. ). Singurul
sedativ acceptat numai in cazurile de agitatie extrema este cloralhidratul in doza de 10-l5
mg/kg/doza, repetat la nevoie.
Cu toate ca actiunea lor ramane controversata, corticosteroizii pentru administrare
i. se recomanda in aceleasi doze i dupa aceleasi scheme ca i in epiglotita acuta.
Aerosolii cu epinefrina racemica solutie 2, 5% se administreaza ca i in epiglotita,
dar cu rezultate mai bune.
Indicatiile de inhibare traheala sau de traheotomie se fac de regula pe semne
clinice de agravare care rezulta din monitorizarea pulsului, respiratiei, culorii
tegumentelor, agitatiei i tirajului. Dimensiunile sondei de intubatie traheala sunt
esentiale pentru reusita. Daca sonda este de dimensiuni prea mari, exista pericolul
necrozei de presiune pe laringe, urmata de posibila stenoza subglotica. Daca sonda are
dimensiuni prea mici, apare rezistenta prea mare la ventilatie. Intubatia este mentinuta de
obicei 3 zile, iar extubatia va fi facuta in perioada de afebrilitate, cand nu se mai aspira
secretii pe sonda. Daca necesitatile clinice impun o perioada mai lunga de intubatie se va
recurge la traheotomie.
Criteriile pentru ventilatia artificiala in crupul viral sunt considerate: PaO255 mm
Hg, acidoza progresiva, epuizare fizica a copilului, tulburari ale constientei, tahicardie,
tahipnee i daca obstructia severa a cailor aeriene nu raspunde favorabil la tratament.
Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutiv de laringit
acuta subglotic care se caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie
laringiana (stridor, dispnee inspiratorie), rezolutia rapid (in ore) i posibilitatea unor noi
recidive. Aceasta evolutie s-ar datora rolului preponderent al spasmului musculaturi

137

laringiene in realizarea obstructiei lumenului. Uniii autori considera irelevanta abordarea


separata a celor 2 forme de boala (LAS i laringita striduloasa) intrucit tratamentul i
prognosticul sunt identice.
Laringotraheobronsita este o forma de laringit obstructiv sever, ce se
ntlneste la copii, cel mai frecvent afectai fiind cei sub 7 ani. Debuteaz cu simptome de
laringit cu fenomene obstructive, care se agraveaza progresiv datorita extinderii
procesului inflamator la trahee i bronsii. Necesita intubatie traheala, interventie care
amelioreaza pasager dar nu suprima simptomatologia de obstructie. Evolutia este sever,
deseori spre deces.
Boala este cel mai frecvent de etiologie viral:virusuri paragripale I, II, III
(impreun cca 75%), virusul sincitial respirator (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale
A i B, herpes, rujeolos, coxsackie A i B, echovirus. Mycoplasma pneumoniae produce
exceptional LAS, cel mai frecvent incriminat germene de suprainfecie este Streptococul
hemolitic.
Patogenie
Laringotraheobronsita acut afecteaz ntreg arborele respirator, mucoasa laringotraheo-bronsic este edematiat, congestionat i acoperit cu mucus care este greu de
expectorat. Secretiile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase
i apar tulburri grave de respiratie. Secretiile bronhopulmonare pot cauza obstrucia
total a bronsiolelor mici, ducnd la atelectazie pulmonar.
Tablou clinic
Formele usoare de laringotraheobronsit viral se pot vindeca cu tratament
simptomatic i urmrire atent a micului pacient.
Formele grave, cu suprainfectie microbian, dezvolt tabloul clinic complet i
caracteristic.
Temperatura este la toate cazurile foarte crescut, pn la 41 C i toxaemia se
instaleaz rapid. La febr se asociaz tuse uscat i strident, disfonie i stridor. Secretiile
traheobronsice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adaug edemul intens al
mucoasei, care accentueaz fenomenele de insuficient respiratorie. Concomitent creste
consumul energetic muscular.
Apare retentia de CO2 i acidoza mixt metabolic i respiratorie, care paralizeaz
centrii respiratori centrali, putnd duce la moarte rapid. Dac, n faza initial, copilul
este nelinistit i cianotic, ulterior, aparent devine calm i obosit. Retentia de CO2 este
cauza modificrilor de culoare, de la cianotic la palid i acesta este primul i adesea
singurul semn al unui dezastru iminent.
Copiii cu laringotraheit acut i cu temperatur peste 38, 5 C trebuie internati,
investigati i monitorizati n spital. Efectul stridorului trebuie apreciat obiectiv, prin
analiza gazelor sanguine, care ne ofer informatii despre gradul de oxigenare, retentia de
CO2 i acidoz. Examenul obiectiv al arborelui traheobronsic se poate face prin
laringotraheobronhoscopie flexibil. Radiografia toracic poate oferi date despre
cointeresarea cilor aeriene inferioare. Cea mai important rmne, i n aceste cazuri,
gndirea clinic bazat pe examinarea clinic i investigatiile de laborator.
Tratamentul
Tratamentul laringotraheobronsitei acute trebuie fcut n spital. De la nceput
trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, n perfuzie, corticoizi, pentru reducerea

138

edemului mucoasei, n general cteva zile. Mucoliticele pe cale oral sau n aerosoli
favorizeaz expectoratia i fluidificarea secretiilor traheobronsice.
Copilul trebuie monitorizat cardiac i respirator, alimentatie i hidratare cnd este
cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubatie nazotraheal sau traheostomie, se aleg
dup caz cnd este nevoie de respiratie asistat.
Epiglotita acut (laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)
Epiglotita acuta este definita ca celulita bacteriana rapid progresiva localizata la
epiglota i regiunea supraglotic, care ingusteaza periculos lumenul cailor aeriene
superioare, cu risc major pentru obstructia lor completa. Este o afectiune foarte grava cu
evolutie fulminanta, uneori dramatica, ce apare in plina stare de sanatate aparenta i pune
viata in pericol. Este o mare urgen.
Etiologie
Cauze infecioase
Haemophilus influenzae B (HIB)
Mai rar: streptococul beta-hemolitic grupele A, B, C; pneumococul, stafilococul
auriu, bacili gram negativi, ageni micotici (la imunodeprimai).
Virusurile paragripal tip3, gripal tip B.
Cauze neinfecioase
maladia Kawasaki
arsura prin ingestie de lichide fierbini
inhalare de fum, vapori calzi
radioterapie
ingestie de produse caustice
reacie alergic (edem angioneurotic)
iritaie secundar unui corp strin
Etiologia epiglotitei este bacteriana, agentul etiologic este Haemophilus influenzae tip B
in 95% din cazuri. Agentul patogen determina de obicei o infectie sistemica cu
hemoculturi pozitive. Mult mai rar boala poate fi provocata de streptococ grup A,
pneumococ i stafilococ.
Manifestari clinic
Debutul bolii este brutal (in interval de 3-4 ore) in plina stare de sanatate aparenta.
Manifestari prodromale de infectie acuta usoara a cailor respiratorii superioare sunt
prezente in numai 25% din cazuri. in familia copilului nu exista alti bonavi cu semne de
infectie respiratorie. Instalarea rapida a insuficientei respiratorii poate fi prima
manifestare la copilul mic. Se instaleaza febra ridicata 39, 5-40 C, afectarea starii
generale, letargie, copilul refuza sa bea lichide i sa manance din cauza durerilor mari
faringiene. Din cauza tulburarilor de deglutitie, saliva se scurge din gura opilului, care
este permanent intredeschisa. Acest lement al examenului clinic este deosebit de portant
pentru diagnostic, epiglotita fiind singura entitate clinica in care se asociaza sialoree cu
stridor. Stridorul inspirator, mai putin sonor decat in cel subglotic, este insotit de dilatri
ale aripilor nasului i depresiunea inspiratorie a partilor moi ale regiunii toracice
superioare. Vocea i tusea sunt capitonate, estompate, spre deosebire de caracterul lor
aspru din obstructiile subglotice. Copilul evita sa vorbeasca ("vorbire dureroasa").
Copilul mic ate avea o pozitie caracteristica, cu hiperextensia capului, fara semne de
iritatie meningeala. Copilul are adopta pozitia sezand, aplecat catre inainte. Insuficienta

139

respiratorie este rapid progresiva, hipoxia conducand la sete de aer, anxietate, cianoza,
tahicardie i coma hipoxica. Agravarea hipoxiei epuizeaza bolnavul prin efortul depus
pentru asigurarea ventilatiei i la un moment dat stridorul i ifortul respirator diminua,
paralel cu accentuarea cianozei i alterarea periculoasa a starii de constienta. Evolutia
rapida (ore), absenta prodroamelor, :alitatea particulara a stridorului i tusei, varsta
iebutului, etiologia i alte elemente clinice i jaraclinice deosebesc epiglotita de alte
forme de crup. Diagnostic poziti Aspectul clinic al bolnavului:u epiglotita acuta severa nu
se uita usor. Examenului:linic, descris anterior, i se asociaza modificari carac-eristice
constatate la examenul ORL. Epiglota nflamata este mult marita de volum,
intens:dematiata, de coloratie rosie-ciresie, lucioasa, ^aringoscopia evidentiaza de
asemenea inflamatia ntensa a tesuturilor vecine: pliuri aritenoide i iritenoepiglotice,
corzi vocale i chiar a regiunii ubglotice. Examinarea laringelui prin laringoscopie directa
trebuie facut intr-un serviciu cu posibilitati de reanimare cardio-respiratorie, inclusiv de
intubaie i traheotomie de urgenta, deoarece in timpul acestei manevre bolnavul poate
face laringospasm i stop cardiorespirator.
Radiografia de profil cervical, care permite vizualizarea edemului epiglotei
semnul policelui. Bolnavul trebuie s fie insotit la serviciul de radiologie de catre un
cadrul medical pregtit cu balon Ruben, O2, trus de intubaie, coniotomie.
Ex laborator
HLG-leucocitoza importanta cu neutrofilie i deviere la stanga a formulei
leucocitare.
VSH este crescuta, proteina C reactiva este pozitiva (infectie bacterian).
hemocultura, culturi din secretii nazale i faringiene cu antibiogram
Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae sange si/sau urina
prin contraimuno-clectroforezei.
Complicaii
Adenita cervicala, pneumonie, otita i mai rar meningita, artrita septic.
Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp i netratate este sever, grevat de o rata
inalta de mortalitate (peste 25% in unele statistici). Moartea poasurveni prin soc
toxicoseptic, prin obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei. Totusi, daca
diagnosticul este prompt i tratamentul corespunzator este aplicat inainte ca bolnavul sa
fie muribund, evolutia este excelenta.
Tratament
Bolnavul cu epiglotit trebuie spitalizat de urgen.
Prioritatea terapeutica absoluta in fata evidentei epiglotitei consta in restabilirea
permeabilitii cii aeriene, prin intubaie nasotraheal sau la nevoie, traheotomie, chiar
daca gradul insuficientei respiratorii nu este foarte sever la prima evaluare. Imediat dupa
intubare semnele de insuficienta respiratorie dispar, copilul se linisteste i de obicei
adoarme. Durata intubarii depinde de evolutia clinica i durata tumefierii epiglotei
evidentiata prin examinari frecvente cu laringoscopie directa, dar in general este necesara
timp de 2-3 zile. Dupa extubare este posibila recrudescenta unor manifestari de
insuficienta respiratorie de tip obstructiv, care pot fi controlate cu hidrocortizon
hemisuccinat 50-l00 mg/ 24 de ore administrat i. i aerosoli cu epinefrina racemica.
Antibioterapia este obligatorie i trebuie aplicata de urgenta, etiologia bacteriana
fiind sigura. Se recomanda ampicilina (150-200 mg/kg/zi) administrata in PEV. Deoarece
au fost izolate suse de H. influenzae rezistente la aminopeniciline se va asocia

140

cloramfenicol hemisuccinat in doza de 100 mg/ kg/zi administrat i. Ca medicatie


alternativa pot fi utilizate Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau
cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg/ zi. Durata tratamentului antibiotic este de 7-l0 zile.
Toti bolnavii beneficiaza de oxigenoterapie.
Corticoterapia administrata i. v este controversata, dar experienta a dovedit ca
doze mari de hidrocortizon hemisuccinat, 10 mg/kg/doza repetate la intervale scurte (23ore) daca evolutia o impune, sunt eficiente pentru combaterea edemului. Rezultate bune
se obtin cu metilprednisolon (Solumedrol) 10-30 mg/kg/doza sau dexametazon 1 mg/kg/
6 ore. S-a mai subliniat efectul favorabil al unei doze unice mari de dexametazon (5-6
mg/kg. ).
Foarte disputata in literatura este valoarea terapeutica a aerosolilor cu epinefrina
racemica administrati in nebulizari pe masca sau cu presiune intermitent pozitiva timp de
15 minute. Se folosesc solutii 1/8 sau 0, 5 ml epinefrina racemica 2, 5% diluata in 3 ml de
apa distilata (volum total 3, 5 ml). Efectul decongestionant imediat poate fi bun, dar de
scurta durata, fiind necesara repetarea manevrei dupa 2-3 ore.
Trebuie avuta in vedere posibilitatea complicatiilor pulmonare bacteriene mai
probabile la bolnavii intubati sau traheotomizati, care fac necesara prelungirea
antibioterapiei initiale timp de 7-l0 zile dupa detubare.
Emfizemul mediastinal i pneumotoraxul sunt complicatii posibile ale
traheotomiei alaturi de infectia pulmonara.

VIII. 2. LARINGITE ACUTE SPECIFICE


Laringita difteric (crupul difteric)
Este determinat de Corynebacterium difteriae (bacilul Loffler) i a devenit
excepional dupa vaccinarea antidifterica. Boala poate apare azi numai la copii
nevaccinati. Semnele i simptomele bolii depind de sediul infectiei i starea de imunitate
a bolnavului.
Diagnosticul diferential al crupului viral se face numai cu difteria laringiana.
Tabloul clinic este comun tuturor formelor de crup, vocea este insa stinsa, capitonata,
pana la afonie. Faringolaringele este tapetat cu membrane difterice care in cazurile grave
se extind in trahee i bronsii.
Atentia medicului va fi atrasa de asocierea strii generale alterate cu febra mica.
Efectele exotoxinei difterice (care induce veriila gravitate a bolii) asupra miocardului sau
nervilor periferici sunt evidente clinic abia dupa 10-l4 zile. Diagnosticul de difterie se
sustine pe date clinice (debut cu febra i disfagie moderate, false membrane foarte
aderente cu tendinta la extensie rapida pe amigdalele palatine, valul palatin i apoi
laringe, starea generala grava), Izolarea i identificarea bacilului difteric prin culturi este
metoda esentiala pentru diagnosticul etiologic. Diagnosticul etiologic precoce i
instituirea tratamentului specific sunt de cea mai mare importanta in crupul difteric.
Crupul rujeolic este relativ usor de distins deoarece coincide cu maximum
manifestarilor clinice ale boli, cand diagnosticul nu prezinta dificultate. Evolutia poate fi
fulminanta.
Edemul laringian alergic este considerat cea mai severa manifestare sistemica a
alergiei. Coincide cu edemul Quincke sau alte manifestari tipice ale unei reactii alergice
generalizate sau reactii de tip anafilactic. Edemul subglotic poate apare dupi detubare

141

efectuata pentru anestezie generala sau tratamentul instrumental al unei forme de


insuficienta respiratorie.
Stridorul inspirator se mai poate asocia tetaniei iipocalcemice (rahitism, celiachie,
hipoparatiroidie au insuficienta renala cronica). Lipsesc in aceste cazuri semnele de
infectie. Hipocalcernia poate fi demonstrata ECG sau prin dozari biochimice; uneori
stridorul se limiteaza la un singur inspir.
Simptomele incipiente suntrguseala, care poate merge pn la afonie, tusea
uscat i iritativ etc. Dupsau concomitent cu afonia se instaleaz i dispneea, care poate
merge pnla asfixie nsotit de insuficient cardiovascular.
Dac nu se actioneaz prin tratament intensiv, afectiunea seagraveaz, apar
fenomene de anoxie grav i sincop miocardic toxic. naceasta faz, reanimarea
copilului devine dificil si, n majoritatea cazurilor, acesta decedeaz prin intoxicarea
centrilor bulbari. La examenul obiectivprin laringoscopie indirect sau laringoscopie
flexibil se constat un aspectcaracteristic, depozite alb-cenusii sau galben-verzui, care
ocup lumenullaringian i chiar traheal. La falsele membrane se adaug edem la
nivelulvestibulului laringian sau subglotic.
Diagnosticul laringitei difterice se stabileste pe baza examenului clinic, contact
epidermic i este confirmat de examenul bacteriologic prin evidentierea baciluluiLffler.
Tratamentul se face n serviciul de boli infecto-contagioase prinseroterapie
antidifteric, cu doze mari (3. 000 U/kgc) de anatoxin difteric.
Concomitent se administreaz antibiotice n doze masive (Penicilina G)cortizon,
vitamine, oxigenoterapie etc.
Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani, datorit extinderii
spre bronhii. n formele hipertoxice, prognosticul esrezervat, indiferent de vrsta
pacientului, n aceste forme putnd aprea paralizii de vl palatin, paralizii oculare i ale
membrelor.
Laringita gripal, frecvent ntlnit n epidemii se poate complica cu laringite
subglotice, epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc. Tratamentul este simptomatic
i este superpozabil cu cel din laringita acut banal s-au cu cele edematoase se pot
aduga.
Laringita acut din scarlatin-pe lng afectarea mucoasei faringiene,
enantemul spoate extinde i la mucoasa laringian i poate fi foarte usor i trece
neobservat. n formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu
antibiotice i antiinflamatoare pe calegeneral, uneori fiind necesar drenajul colectiei
flegmonoase, chiar traheotomie.
Laringita acut din febra tifoid este n majoritatea cazurilor de tip cataral, dar
exist i o form mai grav ulceronecrotic.
Simptomatologia este dominat de disfonie, la care se adaug disfagia, otodinia,
tulburri respiratorii prin edem local i pericondrita supraadugat. Examinarea laringelui
prin laringoscopia indirect deceleaz leziunile superficiale, ns este necesar efectuarea
unui examen radiologic care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent.
Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, n functie i de forma clinic sau
de eventualele complicatii locale.
Laringita aftoas i herpetic se ntlnesc sporadic n clinic, leziunile
caracteristice fiind eruptii veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se
pot ntlni pe mucoasa buco-faringian, dar i pe epiglot i pe vestibulul laringian.

142

Simptomatologia este dominat de disfagie i numai exceptional apare disfonia. Aftele


laringiene pot mima un cancer laringian. Din acest motiv, aspectul clinic al leziunii poate
pune probleme de diagnostic.
Laringitele acute din rujeol, varicel i tusea convulsiv
n aceste boli contagioase poate fi implicat i laringele cu laringit acut de tip
cataral, benign, fr complicatii locale i tratamentul obisnuit din laringitele acute
banale.

VIII. 3. LARINGITELE CRONICE


Laringitele cronice se clasific n mai multe entitti clinice:hipertrofice i atrofice,
iar cele hipertrofice pot fi roii i albe,
Laringita cronic cataral difuz
Cei mai importanti factori incriminati n etiologia acestei afectiuni sunt:
sinuzitele cronice,
afectiunile pulmonare cronice,
fumatul,
alcoolul,
factorii ocupationali,
iritatii chimice i fizice,
igiena bucal deficitar etc.
Simptomatologie
Din punct de vedere clinic, afectiunea se manifest prin rguseal i tuse iritativ
de o lung perioad de timp, lent, insidios, uneori dup o infectie de ci respiratorii
superioare.
Diagnosticul se stabileste pe aspectul obtinut la laringoscopia indirect-mucoas
laringian congestionat. Corzile vocale si pierd culoarea alb caracteristic, sunt
rosietice i uneori edematiate, dar mobile, nu necesit biopsie.
Tratamentul este: repaus vocal, inhalatii, aerosoli, antiinflamatorii, vitamina A. Se
recomand, pe ct posibil, nlturarea noxelor profesionale, fumatului i alcoolului.
Aceast form clinic de laringit cronic poate fi reversibil n cteva sptmni de
tratament adecvat.
Laringita cronic hipertrofic
Tabloul clinic este dominat de modificrile mucoasei laringiene, special la
nivelul corzilor vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate, uneori de culoare gri.
Mobilitatea este normal. Mucoasa poate prezenta suprafete neregulate, degenerare
polipoid etc. Aspectul clinic la laringoscopia indirect poate fi mai alarmant dect cel
din laringita cronic simpl i este mai greu de diferentiat de un carcinom sau laringita
specific.
Aceast form clinic de laringit cronic este ntotdeauna asociat cu osinuzit
sau bronsit cronic. Anumite forme clinice de laringit cronic pot avea un risc crescut
de degenerare malign, fiind considerate ca stri precanceroase.

143

Stri precanceroase
Termenul destare precanceroas, de la nivelul corzilor vocale, se refer la acele
leziuni epiteliale care preced un carcinom invaziv. Din punct de vedere clinic, ele arat ca
o laringit cronic, i corespund histologic unor modificri n arhitectura epiteliului,
schimbri de tip hiperplazie simpl, hiperkeratoz, diskeratoz, celule cu mitoze
frecvente, nuclei monstruoi ce fac trecerea ctre carcinomul in situ i n final cu cancerul
invaziv:
1. Factori etiologici
Tutunul: este un factor cauzal important ptr. dezvoltarea leziunilor precanceroase
i, mai mult n mod specific, prin leziunile displazice ale epiteliului care complet
dezorganizat architectural, si cu modificarea caracterelor i comportamentelor
celulare capt caracteristice de tip hiperplazie, producer de keratin, atipii celulare
multiple ceea ce-l apropie de neoplazii.
Riscul de a dezvolta displazie a corzilor vocale este de 7 ori mai mare la un
fumtor dect la un nefumtor
Azbestul:influena azbest pare s se conjuge cu cea a tutunului.
Ageni agresori n mediul de lucru: Nichel, praf de lemn, crom, arsenic i acid
sulfuric.
Alcoolul: Acest lucru pare s joace un rol n carcinogeneza laringian.
Poteneaz efectele tutunului i sinergic cu acesta. Alcoolul ar putea aciona ca un
solvent, facilitnd ptrunderea n epiteliu a substanelor cancerigene din tutun. n caz
de consum masiv i prelungit de alcool apar grave deficiente nutritionale, in special
de vitaminaA, care are un rol protector n meninerea integritii mucoasei i
submucoasei.
Virusuri papilloma HPV : rmn numeroase ntrebri cu privire la rolul posibil al
virusurilor papiloma n dezvoltarea de displazii laringiene. detectarea de virus
papiloma uman n cancerul de laringe este evident 5-54. 1 %din cazuri.
Rolul refluxului gastro-esofagian a fost menionat de mult ca o cauzalitate n
apariia cancerului, dar aceste constatari sunt controversate. Refluxul gastro-esofagian
provoac reacii inflamatorii, care pot induce modificri celulare (metaplazie,
keratinizare), dar dezvoltarea displaziei este rar observat n absena altor factori de
risc cunoscui asociai. Displazia corespunde unor modificri de maturare celular,
sau anomalii de morfologie de celule mai puin pronunat, precum i printr-o
modificare a structurii i stratificrii epiteliului malpighian.
Diverse clasificri pentru gradele de displazie au fost publicate. Ele sunt toate
bazate pe modificri aarhitecturii esutului i morfologia celulei. Clasificarea n trei etape
sau clase este cea mai recunoscut, bazat pe criterii histologice, n Europa, cea mai
acceptat clasificare este cea propus de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de
grading histologic, n care leziunile pot fi ncadrate n 3 grade.
Gradul I: hiperplazie scuamoas simpl sau keratozic.
Gradul II: hiperplazie scuamoas sau keratoz cu atipie.
Gradul III: carcinom in situ. n acest stadiu se ntlnesc frecvente mitoze i
anomalii celulare. ntreg epiteliul prezint transformri celulare comparabile cu
carcinomul scuamocelular, dar fr depsirea stratului bazal.

144

Clasic vorbind, se face distincie ntre diferite tipuri de laringit, cele roii n care
fenomenele inflamatorii predomin, iar celealbe", sunt cunoscute i sub denumirea de
hiperkeratoze. Laringitele albe sunt n principal de trei tipuri:
Leucoplazia, pahidermia i papilomul hiperkeratozic unic al adulilor
Culoarea alb se datoreaz keratinizrii de pe suprafaa epiteliului
Leucoplazia este plat, perlat sau de culoare gri i cu contururi puin vagi.
Acesta poate fi unice sau pot fi multiple, localizate sau difuze. Mucoasa adiacent
este de obicei inflamat.
Pahidermia alb, leziune cu aspect tumoral, de culoarea gri, cu limite clar
definite, suprafaa neregulat, rugoas la palpare i cu afectarea mobilitii corzilor
vocale.
Transformarea malign poate fi suspectat n urmtoarele cazuri:
neregulariti de suprafa
fixarea corzii vocale
ulceraii
hemoragie
inflamaie semnificativ a zonei nconjurtoare
anomalii ale capilarelor mucoasei
Carcinom in situ poate fi definit ca o entitate histologic care prezint
caracteristicile morfologice a unui cancer, dar a crui rspndire este limitat de
membrane bazal intact.
Distincia dintre carcinom in situ i cel microinvaziv este depirea membranei
bazale
Tratamentul laringitelor cronice
Diagnosticul i clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea
unui tratament adecvat. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise i
bine demarcate de tesutul din jur. Uneori poate fi afectat o coard vocal sau ambele,
alteori, comisura anterioar sau posterioar. Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt
de culoare albicioas sau gri-albicioas, datorit excesului de keratin, care acoper
epiteliul scuamos de la nivelul glutei. Leziunile se ndeprteaz de pe ambele corzi, prin
microlaringoscopie suspendat cu Laser CO2 s-au cu microdebridere, cu decorticarecomisura anterioar trebuiind menajat. La toate cazurile cu laringit cronic hipertrofic
trebuie efectuat examenul histopatologic. Leziunile de gradul I i II nu necesit alt
tratament. Pentru leziunile de gradul III, fie iradiere primar cu scop curative, fie ablatie
primar chirurgical prin microchirurgie laringian sau cu LaserCO2. Fiecare din aceste
metode terapeutice are sustintori i adversari, avantaje i dezavantaje functionale i
oncologice. Indiferent de conduit terapeutic, pacientii respectivi trebuie dispensarizati i
urmriti cu atentie.
Laringita atrofica prezinta mucoasa de aspect palid, secretiile pot genera cruste
care sa duca la dispnee. Acompaniaza faringitele i rinitele atrofice.

VIII. 4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI


Tuberculoza laringian-afectiune cronic specific secundar unei tuberculoze
pulmonare active, n plin recrudescent, datorat n special circumstaelor socioeconomice precare, la cei cu tuberculoza pulmonar pot fi gsite leziuni tuberculoase in
laringe la 2030%din cazuri la examenele histopatologice post-mortem.

145

Infecia laringelui se face prin contactul direct dintre sputa cu bacilifer i


mucoasa laringian, s-au pe cale hematogen i limfatic. Mucoasa laringian este
inflamat i tuberculii de baz prezint o reacie granulomatoas, cu celule gigante
Langhans epitelioide i necroz de cazeificare. Mucoasa devine neregulat, cu confluarea
tuberculilor, care duce la necroz i ulceraii locale de obicei superficiale, dar pot fi i
profunde, interesnd structurile cartilaginoase, n special epiglota i aritenoizii.
Leziunile laringiene vor vindeca cu sechele, producnd stenoze laringiene.
Uneori, tuberculii se pot dezvolta proliferativ (tuberculomul laringian).
Alteori poate apare o reactie edematoas a mucoasei, ca o manifestare alergic la
bacilul tuberculos.
Tablou clinic
Laringita tuberculoas trebuie suspectat la orice bolnav cu tuberculoz
pulmonar i considerat n diagnosticul diferential la toti bolnavii cu tumori laringiene.
Simptomatologia clinic este dominat de-durere local vie sau iradiat n urechi
disfonie i tuse productiv. n cazurile avansate poate apare i dispnee de tip laringian.
Tuberculoza laringian poate prezenta mai multe forme clinice diferite. Toate regiunile
laringelui pot fi afectate, ns exist o predilectie pentru comisura posterioar, aritenoizi
i corzile vocale.
forma ulceroinfiltrativ. mucoas umed, palid i murdar,
monocordit hiperemie, edem i ngroare neregulat.
miliar-pe un fond hiperemic, palid, apar noduli cu aspect microscopic tipic
tuberculom-forma-pseudotumoral
Diagnostic-examen clinic, laringoscopie indirect, radiografiepulmonar, examenul
sputei BK direct i culture, i biopsie din leziunile laringiene. Leziunile ulcerative pot fi
ntlnite i n lupusul vulgar, sifilis sicancer. Frecvent, tuberculoza se poate asocia i cu
cancerul laringelui, lupusul vulgar, sifilis
Tratament tuberculostatice. alimentaia parenteral sau pe sond nazogastric,
sau gastrostom, traheostomie n leziuni grave distructive
Asocierea cu cancerul mpiedic orice manevr-chirugia, chimio-radioterapia
fiind total proscrise risc crescut de reacutizare.
Sifilisul laringian se ntlneste cu totul exceptional, la ora actual. Coafectarea
laringelui apare la cca 5% din bolnavii cu sifilis. Se poate ntlni n toate stadiile.
Stadiul I este exceptional i se poate manifesta ca o ulceraie superficial i
nedureroas la nivelul epiglotei (ancrul sifilitic).
n stadiul II sunt vezicule multiple i leziuni papilare.
Stadiul III poate apare tardiv dup 10+20 de ani i este cel mai important.
Leziunile de tip gom apar n comisura anterioar, pe epiglota i pliurile aripiglotice.
Apoi goma se ramoleste, se ulcereaz profund, vindecare cu cicatrici stenozante.
Scleromul laringian
Este o infectie cronic granulomatoas, secundar sau concomitent cu
rinoscleromul, afectiune descris de Mikullitz, n 1877, endemic n anumite zone din
Europa Central, nordul Africii i America Central. Histologic sunt caracteristice
celulele Mikullitz, corpusculii Russell i Klebsiella rhinoscleromatis germen
gramnegativ. n stadiul initial, reactia inflamatorie este necaracteristic i diagnosticul
este dificil de stabilit. n general, diagnosticul se pune prin biopsii repetate din mucoasa

146

laringian sau nazal. Asocierea leziunilor nazale usureaz diagnosticul. Leziunile


laringiene sunt rar izolate.
Tratament cu antibiotice, Gentamicin asociat cu Tetraciclin. Uneori se poate
ndeprta endoscopic tesutul granulomatos, pentru a preveni obstructia laringelui.
Granulomatoza Wegener
Este o afectiune sistemic difuz, de cauz necunoscut. Triada caracteristic este:
leziuni granulomatoase necrotice la nivelul tractului respirator superior i inferior,
vasculit generalizat i glomerulonefrit cronic. Interesarea laringelui cel mai frecvent
subglotic este estimat la cca 25% din bolnavii cu granulomatoz Wegener. Mucoasa este
edematiat, granulat, foarte rar ulcerat. Diagnosticul presupune probe inflamatorii,
doyare Ac ANCA, Ac antinucleari, biopsie inflamaie granulomatoas, endotelit,
vasculit. Granulomatoza Wegener netratat este rapid fatal.
Candidoza laringian
Este secundar candidozei bucale sau de ci respiratorii inferioare. Candida
albicans este, n general, un germene saprofit care devine patogen n anumite
circumstane-imunodepresie,
antibioterapie
masiv,
corticosteroizi
inhalatori.
Manifestrile clinice sunt variate:
form erirtematoas edem i eritem al mucoasei,
forma pseudomembranoas cu false membrane gri, ulceratii superficiale etc.
n primul rnd, trebuie tratat cauza. Antimicoticele se pot administra pe cale
general, topic sau n aerosoli
Histoplasmoza
Este cauzat de Histoplasma capsulatum, endemic n mai multe regiuni.
Afectiunea poate interesa plmnul (calcificri), ficatul, splina i mduva osoas. La
nivelul mucoasei laringiene se ntlneste:edem, eritem i leziuni granulomatoase.
Histoplasma este foarte greu deidentificat, mai ales n formele cronice. Testele speciale
sunt: testul cu argint metenamin, cultura n mediul Sabureaud. Tratamentul se face cu
Amfotericin B.
Amiloidoza laringian
Este cunoscut de peste 140 de ani. i este de obicei parte a unei amiloidoze
generalizate ce intereseaz inima, rinichii, tractul gastrointestinal, vasele sanguine i
ficatul. Tabloul clinic n amiloidoza laringian este necaracteristic-polip solitar sau ca
proeminente difuze pe mucoasa laringian sau traheal.
Diagnostic
Se stabileste prin biopsie-material hialin amorf, reacia cu Rou de Congo
Leziunile locale pot fi ndeprtate prin microlaringoscopie, inclusiv prin Laser CO2
Poliartrita reumatoida
Afecteaza laringele n 30% din cazuri, provocnd, n faza acut, congestie
laringiana i edem prin inflamatia articulatiei cricoaritenoidiene. Consecintele artritei.
cronice sunt pierderea de mobilitate cauzate de fibroz, cu noduli reumatoizi ocazionali.

147

Tratamentul este medical dar poate necesita traheotomie sau o laringoplastie de largire
posterioara tip Rethi.
Lupusul eritematos
Este o boala autoimuna, cu complexe imune circulante ce modifica vasele, esutul
conjunctiv i mucoasa.
Policondrit recurenta
Este o inflamatie cronica dureroasa, care afecteaz n primul rnd urechile
externe, nasul i, ulterior, laringe. Aceasta implic o progresiv distrugere a cartilajelor
cu stenoza laringelui.
Pemfigus i pemfigoid
Sunt boli autoimune distincte care apar sub form de blistere cu ulceraia
epiteliului i / sau mucoasei. pemphigus atac epiteliului, n timp ce atacurile pemfigoidul
esut subepitelial ceea ce provoaca stenoza laringelui i complicaii oculare.
Tratamentul este bazat pe steroizi, metotrexat i ciclofosfamid.
Sarcoidoza
Sste o boala granulomatoas idiopatic. Diagnosticul se pune pe Rx pulmonar,
biopsie, testul Kveim.

VIII. 5 AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE


Structura corzilor vocale este un sistem complex de epiteliale, elemente
conjunctiv i musculare proiectate pentru a controla forele aerodinamice implicate ntr-o
funcie foarte specificecum ar fi producia de voce. Modificri minore n structura a
corzilor vocale sunt responsabile de dramatice schimbri n producia de voce care s
conduc la disfonie Disfonie este cel mai frecvent simptom clinic al tulburri laringiene.
Abuzul vocal predispune disfonie acuta sau cronica. Abuzul vocal include vorbitul
excesiv, raclajul gtului, tusea frecventa, inhalarea de iritante, fumatul, ipatul i strigatul.
Abuzul de utilizare este vocea necorespunztoare, cum ar fi vorbind prea tare, sau la un
volum anormal de mare sau mic. Frecvent abuzul vocal poate deteriora corzile vocale i
provoca modificri temporare sau permanente n funcia corzilor i calitatea vocii.
Nodulii vocali sunt ngrori bilaterale, cronice ale epiteliului corzilor vocale, de
obicei, situati la intersecia dintre treimea anterioar cu cea mijlocie locul de contact
maxim dintre corzile vocale la eforturile maxime de emitere a frecventelor inalte asfel caI putem considera ca o laringit traumatic local.
Sistematiznd cauzele, acestea sunt:
Suprasolicitarea vocal (copii care tip, profesionistii vocali-soprane,
mezzosoprane, tenori, preoti, profesori, avocai, soliti vocali etc. ).
Factori predispozanti (obstructia nazala cronica, alergia, infectiile cronice de ci
respiratorii superioare, sinuzite cornice cu rinoree posterioara, personalitti
vociferante i agresive).
Factori agravanti, fumatul i alcoolul.
Nodulii sunt strns legate de abuzul de voce. Este binecunoscut faptul c cele
dou treimi anterioare ale corzilor vocale ia parte la vibraia. Dac vibraie este forata

148

din cauza unui exces presiune subglottic, sau prin utilizarea de lung durat, o inflamaie
va avea loc n zona n care vibraiile sunt intense, adic la intersecia treimii anterioare cu
cea din mijloc a corzilor vocale. Iniial, nodulul este o usoara ngroare moale in
poriunea membranoas a corzii. Dac trauma persist, inflamaie acut devine cronic,
ngroarea afecteaz epiteliul i submucoasa se hialinizeaza. Aceste modificri nu sunt
reversibile.
Disfonie permanenta sau intermitenta este de obicei un simptom, uneori asociata
cu simptome faringiene nespecifice. Cntreii arat dificulti n atingerea tonuri inalte,
vorbesc optit, au nevoie frecventa de a si curate gtul, i tusesc sau isi dreg glasul i
acuza senzaie de constricie-tensiune in timp ce canta.
Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de dou tipuri:
Noduli acuti (edematosi, hemoragici)
Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibrosi)
Diagnostic
Ex laringoscopic indirect i direct arat tipic localizarea pe ambele corzi vocale la
unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, dimensiuni mici, ct o gmlie de ac, cu
aspect de kissing noduli.
Dei nu exist nici un acord cu privire la care este cel mai bun tratament pentru
noduli vocali, terapia vocal, respectarea igienei vocii, coordonarea respiratiei sunt
eseniale pentru tratament. Tratamentul medicamentos const n hidratare, combaterea
tusei, AINS, antialergice cu grija datorit hiposialiei induse, aerosoli cu corticosteroizi,
mucolitice. Evitarea fumatului, condimentelor, temperaturilor extreme, alcoolului,
mentol, buturi acidulate. La cazurile care nu rspund la tratamentul conservator, se
recomand excizia sub microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmat de
repaus vocal apoi foniatrie.
Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizati, de obicei, pe o
singur coard vocal, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni
pot avea o form rotund sau oval i pot fi sesili sau pediculati. Mrimea este variabil,
de la un bob de mei la o alun. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatosi,
angiomatosi etc.

Fig. 85 Polipul laringian i tratamentul chirurgical al acestuia


Cel mai frecvent se ntlnesc la adultii de sex masculin, la cei care si
suprasolicit vocea, fumtori, cei care lucreaz n mediu cu factori iritanti asupra corzilor
vocale etc.
Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie i chiar afonie, n polipii
voluminosi.
149

Diagnosticul nu pune probleme i se face cu mare certitudine prin laringoscopie


indirect, cu oglinda laringian.
Diagnosticul diferential se face, teoretic, cu toate afectiunile care produc disfonie.
Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate
cazurile, dup ablatie.
Tratamentul este chirurgical i const n ablatia polipului laringian.
Ablatia polipului laringian se poate face prin microchirurgie laringian, cu
laringoscopie suspendata, microdebridere instrumentar special sau cu Laser CO2.
Postoperator necesita repaus vocal, inlaturarea factorilor cauzatori, oprirea
fumatului, i terapia vocii pentru a evita recidiva. Polipul laringian nu degenereaza
malign dar exista o forma de cancer polipoid al lui Fraenkel care poate fi trecut cu
vederea deci examenul anatomo-patologic este important.
Laringita cronica pseudoedematoas-Edem Reinke
Edem Reinke este o tumefiere uni sau bilateral a corzii vocale caracterizat prin
acumularea de material gelatinos n spaiul Reinke. Mobilitatea corzilor vocale este
pstrat, dar pacientii au disfonie-o voce cu tonalitate joas.
Cauza acesteia este legat de iritare cronic a laringelui ceea ce duce la edem,
congestie vascular i capilar staz n submucoas produs de
fumat
malmenaj vocal
sinuzite cronice,
hipotiroidism i
expunerea la toxice industriale sau de factori de mediu iritani
Microscopic, membrana bazal este ngroat, cu zone edematoase care conin
cantiti variabile de polizaharide, ngroarea pereilor vasculari i fibrin n depozite.
Caracteristicile vocii unui pacient cu edem Reinke sunt similare cu cele ale
fumtorilor nrii i iptorilor, avnd disfonie de lung durat, femeile cu un ton de sex
masculin. parametri de vorbire includ o gam vocal ngust, precum i o reducere n
frecvena fundamental. Ocazional, edemul poate fi suficient de mare pentru a reduce
spaiul glotei, provocnd dispnee.
Laringoscopia arat de obicei edem fusiform pe ambele corzile vocale. Uneori, un
coninut de lichid de culoare galben se poatefi vzut prin mucoasa corzilor vocale,
uneori pot apare elemente de degenerare polipoida cu reducerea spatiului glotic.
O micare asimetric a corzilor vocale i eventual o hipomobilitate ridica
problema daca nu este o laringita pseudomixomatoasa de insotire a cancerului din
ventricul de exemplu
Msurile iniiale sunt ndreptate pentru a evita iritantele i terapia vocii.
Tratamente cu corticosteroizi locale sau pe cale generala. mbuntire voce are nevoie de
timp, iar trebui s fie monitorizate periodic de laringoscopie indirect
n cazurile avansate, sau atunci cnd msurile conservatoire nu pot mbunti
vocea, este indicat o intervenie chirurgical prin MLSS cu decorticare i regularizare cu
laser

150

Pseudotumori laringiene
Prolapsul de ventricul
Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre banda
ventricular i coarda vocal. Se asociaz frecvent cu bronita cronic. Simptomele
clinice se manifest prin rguseal persistent si, uneori prin dispnee.
Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat, excizie cu laser CO2.
Laringocelul este definit ca o dilatatie aerian sub form apendicular la nivelul
ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme:
Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul hernia protruzioneaz deasupra
cartilajului tiroid i a membranei tirohioidiene i apare ca o mas tumoral n regiunea
cervical.
Laringocelul intern este mai putin frecvent, sacul herniar rmne endolaringian.
Rar, se poate ntlni i un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este
cunoscut-dar este clar implicat presiunea mare indus de suflatul cu putere, ca la cei
din industria sticlei, sau la muzicienii cu instrumente de suflat pe cale le folosesc multe
ore pe zi, de multi ani-ex trompet, saxofon, fagot, dar i la tuitorii cronici i la
scafandri.
Simptomatologia clinic este n functie de tipul laringocelului i de volumul
acestuia.
Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefactie neted la nivelul regiunii
cervicale, care creste n volum cu creterea presiunii intralaringiene. La palpare are
consistent elastic, este nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se
manifest prin disfonie i dispnee variabil. Laringoscopia indirect evidentiaz o
dilatatie neted la nivelul benzii ventriculare, ventriculului si, uneori, a plicii
ariepiglotice.
Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie i radiografie cervical,
care evidentiaz aer n sacul herniar.
Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie direct,
ablatie cu Laser CO2 sau abord cervical n tumorile mari
Edem angioneurotic Quincke. Reprezint un edem brusc al feei i gtului, care se
extinde n laringe. Severitatea inflamaiei poate duce chiar la o obstrucie a laringelui.
Exist o variant ereditar care este transmis dominant autozom. Deficitul de C1
esteraz este responsabil pentru eliberarea de polipeptide vasodilatatorii. Tratamentul se
bazeaz pe oxigen, epinefrina, steroizi i antihistaminice. Derivai de androgen, cum ar fi
danazol, cresc nivelul de C1-esterazei i constituie un tratament profilactic.
Factori declanatori pot fi:
Produse alimentare
Medicamente: inhibitorii enzimei de conversie, anti inflamatorii nesteroidiene,
aspirina i penicilin
Intepturi de insecte
Inhalarea de vapori toxici poate irita laringele i expunerea cronica poate duce la
metaplazia. cu suspeciunea c expunerea cronic la noxe profesionale poate induce
cancer

151

Reflux faringo-laringian este o cauz frecventa de laringita non-infectioasa.


Simptomatologiei i mecanismediferite de cele pentru esofagita i gastroesofagianreflux. Deoarece mucoasa esofagian este cel mai adesea intacta, pacientul
cu laringita secundara de reflux nu se va plnge de pirozis, eructaii sau regurgitare.
Refluxul apare adesea la ridicarea n picioare. simptomatologia const n tuse,
disfonie, dureri de compensare i, ocazional, disfagie. n caz de reflux nocturn, pacienii
acuza spune de trezire, cu un gust ru n gur i o senzaie de obstrucie n gt /acest
simptom este indus de mese prea grele, luate prea trziu seara i nsoite de consumul de
alcool.
Disfonie este exacerbat de microtraumatismul cauzate de efortul de voce.
Semnele clinice se gsesc mai ales n partea posterioar a laringelui cu edem de
aritenoizi i comisura posterior cu secretii, refluxul de acid poate duce la o ulceraie a
mucoasei i granulom. pH-metria cu o sonda dubla rmne in examinare metoda de
alegere.
n cazuri limit, un tratament de testare cu un inhibitor de pomp de protoni poate
fi propuse, eventual asociate cuun medicament prokinetic.
Strignd i cntnd cu voce tare ceea ce implic o presiune intraglotica mare
poate duce la presiune asupra partii posterioare a aglotei unde mucoasa se afla direct pe
cartilajului aritenoid. Edemul din acest punct impiedica nchiderea corect a corzilor
vocale, pacientul, n general, va ncerca s compenseze aceasta, prin creterea presiunii,
care mai exacerbeaz edemul. Edemul la partea posterioar a laringelui se simte ca un
obstacol, ceea ce duce la frecvente ncercari de a curata gatul ceea ce dezvolta leziunile.
Leziunile se pot localiza i n partea posterioar a glotei, afectiunea fiind definit
ca o pahidermie interaritenoidiana. De obicei, afectiunea se asociaz cu esofagita de
reflux.
Ulcerul de contact sau pahidermia de contact
Termenul a fost utilizat pentru prima dat de Virchow (1887) siJackson (1928) i
este folosit i n prezent.
Ulcerul de contact este o leziune cronic, localizat pe fata medial acorzilor
vocale, la nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateral sisimetric, ca o mic
proeminent pe o coard i o mic ulceratie pe coarda opus. Nu exist discontinuitate a
mucoasei la nivelul ulceratiei si, din acestmotiv, termenul de ulceratie nu este corect.
Leziunea trebuie examinatatent, inclusiv prin laringoscopie suspendat i microscop
chirurgical. Latoate cazurile trebuie efectuat i examen histopatologic, deoarece, n
unelecazuri, se poate decela degenerarea malign, asa cum am ntlnit i noi nclinic
Granulomul postintubaional-intubatia traheal fie traumatizant sond prea mare,
multe tentative euate datorit plasrii tubului de intubatie n comisura posterioar, unde
mucoasa este mai subtire. Aceasta apare numai la adult, incidenta cea mai mare fiind la
femei. ntotdeauna se localizeaz pe apofiza vocal sau fata anterointern a aritenoidului.
Simptomul principal i constant este disfonia.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intubatie orotraheal recent),
laringoscopia indirect evidentiaz granulomul laringian la nivelul aritenoidului, ct un
bob de gru sau mai mare, cu mucoasa de acoperire rosiatic.
Tratamentul-Excizia granulomului prin microchirurgie laringian.

152

Chistele laringiene pot fi congenitale i dobndite. Se pot localiza la nivelul corzilor


vocale (55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglot (25%).
Chistele congenitale sunt rare i pot fi localizate la benzile ventriculare sau
pliurile ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este tratamentul de electie.
Chistele de retentie si au originea n obstructia glandelor salivare seromucoase.
Diagnosticul se pune prin laringoscopie, stroboscopie n cele mici intracordale,
invizibile
Tratamentul const din excizia chistului de dimensiuni mici, localizat pe corzile
vocale i marsupializare la cele voluminoase
Chisturi intracordale vocale sunt de obicei de culoare alb, subepiteliale, sferice,
unilaterale situate n treimea mijlocie a corzii vocale.

Fig. 86 Tratamentul chirurgical al chistului cordal


Ele apar n aproximativ5 % din adultii cu tulburari de voce. Coninutul chistului
poate fie seros, sau mucos. n ultimul cazul este numit chist epidermoid de obicei mai
aderente la structurile profunde ale submucoasei.
Chirurgia corzilor vocale pot induce dezvoltarea unui chist epidermoid prin
plasarea de incluzii epidermice sub epiteliul mucoasei n timpul procedurii chirurgicale.
Chisturile corzilor vocale pot fi congenitale sau dobndite, congenital chisturile se
dezvolta din resturi epiteliale ngropate sub mucoasa care cresc de-a lungul anilor sau
dobndite ca urmare a obstruciei glandei mucoasei.
Ruptura spontan a chistului poate produce un sulcus glotidis.
Simptomele sunt similare cu cele produse de noduli. Abuzul de vocal este o
caracteristic clinic frecvent, cu disfonie ca simptom clinic mai constant. Deschidere
spontana a chistului produce o mbuntire brusc de voce. Pacienii au de obicei un
istoric de lung durat de disfonie, i abuzul vocal.
Laringoscopia arata o proeminenta de culoare alb, fusiforma acoperita de
epiteliu normal in treilea mijlocie a corzii vocale, uneori cu o leziune de contact pe
coarda vocala opusa.
Stroboscopia arata caracteristic o zona in care unda vibratorie lipseste.
Tratamentul se face prin MLSS cu incizia mucoasei i declarea excizia completa
a chistului Postoperator se recomanda injectarea muschiului vocal cu steroizi pentru a
reduce inflamatia i aderentele intre epiteliu i ligamentul vocal.

IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI


Definite ca necanceroase, sau benigne, tumorile benigne de laringe trebuie
deosebite de leziunile inflamatorii sau hiperplazice non-proliferative, in care includem
nodulii vocali, polipii laringieni, chisturile i granuloamele non-specifice, .
153

Papilomul laringian este o tumor benign frecvent ntlnit la nivelul laringelui,


att la aduli, ct i la copii.
Papilomatoza respiratorie recurrent este o boal n care tumorile se poate
dezvolta oriunde n tractul respirator, ns papilomatoz laringian cauzeaz cele mai
frecvente probleme. La copii, papiloamele laringiene sunt, n mod obisnuit, multiple
(papilomatoz laringian) i recidiveaz frecvent dup ablatie, n comparatie cu adultul.
Tumorile afecteaz de obicei corzile vocale, dar pot interesa i etajul supraglotic i
subglotic.
Tab. Clasificarea patologic a tumorilor laringiene benigne
ORIGINE TUMORALA
TESUTURI EPITELIALE
EPITELIU SCUAMOS
GLANDULAR

Papilomatoza laringian recidivant


Papilomul hiperkertozic
Adenom pleomorf
Tumoare Oncocitara

TESUTURI NON - EPITELIALE


Vasculare
Cartilaj i os

Muchi
Adipos
Neural

Pseudotumori

Hemangiom
Limfangiom
Condrom
Osteom
Tumora cu celule gigante
Leiomiom
Rhabdomiom
Angiomioma
Leiomiom epitelioid
Lipom
Neurilemmoma
Neurofibrom schwannom
Paragangliom
Celular granular
Fibrom
Fibroblastic inflamator
Amiloidoza
Chisturi laringiene

Etiologia este necunoscut, este incriminat virusul papilomatos dar i etiologia


hormonal
La adult, papilomul este de obicei singular, ns poate degenera malign.
La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dup pubertate. Cnd sunt multiple,
pun probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringian putnd afecta grav fonatia
i respiratia.

154

Papilomatoza este cauzat de dou tipuri de virus papiloma uman (HPV), numite
HPV 6 i HPV 11. Exist mai mult de 150 de tipuri de HPV dar nu toate dau aceleai
leziuni.
Cei mai muli oameni care sunt contaminai cu HPV nu dezvolt aceast boal dar
pot avea veruci tumori mici, benigne numite papiloame. Cele mai frecvente boli cauzate
de HPV 6 i HPV 11 sunt verucile genitale. Desi oamenii de stiinta nu sunt siguri care
este modul de infectare cu HPV 6 i HPV 11, virusul este considerat a fi rspandit prin
contact sexual sau cand o mama cu veruci genitale nate iar copilul se contamineaz la
trecerea prin canalul genital. HPV 6 i HPV 11 pot provoca, de asemeneacancer de col
uterin. Incidenta papilomatozei este rar.
Simptomatologia clinic este dominat de disfonie sau chiar afonie, la care se
asociaz tulburrile de respiratie care, n general, sunt insidioase. Deoarece tumorile cresc
rapid, copii mici cu aceast boal ncep s aib stridor la efort, decubit dorsal i dificultati
la inghitire, rgueal, tuse cronica, sau iar problemele respiratorii se agraveaz rapid.
Aceste simptome sunt mai severe la copii dect la aduli. Din cauza similitudinii a
simptomelor, papilomatoza este uneori greit diagnosticat ca astm sau bronsita cronic.
laringit subglotic dar recidivant.
Diagnostic
Laringoscopia indirect i direct. Laringoscopia indirect, se poate folosi numai
la aduli i copii peste 12 ani dar n insuficiena respiratorie grav precipit spasmul
laringian.
Laringoscopia direct se desfoar n sala de operaie, cu utilizarea anesteziei
generale. Aceast metod permite vizualizarea corzilor vocale i a altor pri ale
laringelui sub microscop i este de obicei folosit pentru a minimiza disconfortul, mai
ales la copii, permite colectarea de probe de tesuturi din laringe sau din alte pri pentru
examene anatomopatologice, imunohistochimice. Macroscopic, papiloamele sunt de
culoare roz sau alb, sesile sau pediculate, conopidiforme, exofitice.
Tratament
Nu exist nici un tratament antiviral ptr HPV. Chirurgia este principala metod
pentru ndeprtarea tumorilor din laringe sau din cile respiratorii i se efectueaz prin
microlaringoscopie suspendat folosind lumina laser intens ca instrument chirurgical.
Lasere CO2 au fost cele utilizate n acest scop. Pentrularinge iar laseul YAG pentru
trahee. Datorit leziunilor cicatriceale stenozante pe care le produce laserul a fost nlocuit
cu microdebridere-dispozitiv care foloseste aspiraia n timp ce o lam rotativ interioar
mic elimin tumora. Mai nou n present cu rezultate mult mai bune se folosete
laserulKTP Potassium Titanyl Phosphate (KTP) Laser de asemenea pulse-dye laserul
Dup ce tumorile au fost extirpate, ele au tendina de a reveni imprevizibil ceea ce
necesit interventii chirurgicale repetate uneori o dat la cteva sptmni, n scopul de a
menine spaiul respirator liber, n timp ce ali pacieni pot necesita doar o interventie
chirurgical pe an. n cazurile extreme, unde cresterea tumorii este agresiv, traheotomia
poate fi necesar pe termen nelimitat, n scopul de a avea asigurat respiraia. Exist
multe studii care dovedesc riscul de extensie n trahee, bronhii a papiloamelor prin
intubaie i traheotomie. .
Terapii-terapii adjuvante care sunt utilizate n asociere cu tratamentul chirurgicalau fost folosite pentru a trata cazurile severe. Tratamentele pot include antivirale, cum ar
fi interferon i cidofovir, care blocheaz replicarea viral, i indol-3-carbinol, active

155

impotriva cancerului gasit in legume crucifere, cum ar fi broccoli i varza de Bruxelles.


Bevacizumab (Avastin) este un anticorp monoclonal folosit in oncologie care injectat n
coarda vocal se pare c d rezultate bune
n timp ce HPV 6 i HPV 11 sunt cunoscute cauzele, milioane de oameni sunt
expui la aceste dou virusuri fr dezvoltare a bolii. Nu se stie de ce unele persoane sunt
mai expuse riscului dect altele sau de ce unele cazuri, sunt mult mai grave dect altele.
Introducerea vaccinrii este un factor de prevenie pentru viitor.
Papilomul scuamos laringian este o leziune benign considerat stare
premalign in tipul adult, solitar, o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform
sesil sau baza larga de implantare, microscopic cu proeminente papilare de epiteliu
scuamos stratificat asezate pe un miez conjunctiv-fibrovascular, straturile superficiale
avind cheratinizare. Este prezent la adulti avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 i
11 dar i fumatul. Ele au originea cel mai frecvent n jumtatea anterioar a corzii vocale
dar pot fi situate in comisura anterioara, sau pe toatcoarda vocala sau prind i alte
structuri laringiene dar i faringiene, traheobronsice sau esofagiene. Degenerarea maligna
a fost raportata de autori ca fiind intre 17-35%.
Tehnici operatorii sunt aceleai MLSS-excizie cu microdebridere s-au laser CO2
cu grij la comisura anterioar unde pot apare sinechii. Examenul anatomo+pathologic
amnunit este foarte important ca i urmrirea periodic, renunarea la fumat innd cont
de riscul crescut de transformare malign.
Hemangiomul este o tumor vascular care poate fi de tip cavernos sau capilar.
Hemangioamele sunt de 2 tipuri: pediatrice (10 %) i la aduli (90 %). Tipul pediatric este
de obicei subglotic. Patogeneza hemangioamelor rmne controversat-reprezint un
adevrat neoplasm sau o anomalie congenital. comportamentul lor uneori poate fi
agresiv ca o leziune malign. Cnd astfel de leziuni apar la adult, acestea apar de obicei
pe-sau deasupra corzii vocale, i pacienii prezint cu vagi istorii de rguseal i disfagii
ocazionale.
Aceste tumori sunt mai frecvente la brbati (60-70 %), i majoritatea sunt de tip
cavernos, celelalte fiind de tip capilar. Tumorile sunt mase rotunjite, plate sau pediculate,
roiatice pe corzile vocale. Ocazional, sunt tumori sesile mai mari, care se extind n
submucoas n hipofaringe. Ca o regul, singurul simptom este rgueala, cele subglotice
ns pot provoca ngustarea cilor respiratorii sau obstrucie.
Termenulhemangiomatozse aplic la o varietate de sindroame clinice, cum ar
fi telangiectazia hemoragic ereditar Rendu-Weber-Osler i angiomatoz trigeminal
Sturge-Weber.
Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rguseal, dispnee) i prin
laringoscopie direct. Biopsia este contraindicat, existnd pericol de hemoragie grav.
De multe ori, diagnosticul se face ntmpltor, cu ocazia unui examen ORL de rutin.
Tratamentul se face numai atunci cnd prezint semne clinice manifeste i const
n MLSS i vaporizare cu Laser CO2 n hemangioamele mici sau capilare. Utilizarea
fotocoagulrii cu laser Nd: YAG e o alternativ eficient, minim invaziv i cu puine
complicaii, iar mai nou laserele pulse dye i KTP sunt mult mai utile n hemangioamele
mari sunt necesare embolizri, injecii sclerozante sau excizie cu tirotomia, faringectomia
lateral, ligaturi vasculare i traheotomie tactic.

156

Neurofibromul este o tumor rar care se dezvolt din celulele Schwann. Cel mai
frecvent, tumora se dezvolt n pliul ariepiglotic. Incidenta brbati/femei este de 2/1.
Adenomul este o tumor rar i se dezvolt din glandele mucoase ale mucoasei
laringiene. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul benzilor ventriculare i ventricol.
Tratamentul const n excizia peroral sau prin tirotomie.
Chemodectomul se dezvolt din tesutul paraganglionar. Obisnuit se localizeaz
n benzile ventriculare i pliul ariepiglotic, are un aspect neted, chistic i este rosu.
Biopsia poate fi nsotit de sngerare. Tratamentul se face prin faringectomie lateral.
Lipomul este, de asemenea, o tumor rar, are aspect pediculat sau de tumor
submucoas. De obicei se dezvolt n pliul ariepiglotic, epiglot, corzile vocale i
peretele laringelui. .
Condromul laringian
Condromul este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit, n special, din
cartilaj hialin. Se ntlneste mai frecvent la brbati dect la femei (100/1). Localizarea cea
mai frecvent, la nivelul laringelui, este pecetea cricoidului, urmat de tiroid, aritenoizi i
epiglot.
Simptomatologia clinic a condromului laringian este absent o lung perioad de
timp, tardiv ncep s apar rguseala, dispneea i disfagia, mai evidente cnd tumora se
dezvolt pe peretele posterior al cricoidului.
Diagnosticul se pune pe semnele clinice i laringoscopia indirect, care
evidentiaz tumora neted, ferm, rotund sau nodular, fixat, acoperit de mucoasa
normal. Radiografia simpl sau TC evidentiaz masa tumoral, localizarea i extensia ei.
n tumorile mici se poate face i laringoscopie direct, prin suspensie laringian.
Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical i se face atunci cnd
are manifestri clinice. Abordul cervical extern lateral, cu sau fr faringotomie, se
practic pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid.
n caz de recidiv, n cazuri particulare, trebuie practicat laringectomia total.
Reconstructia cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la
primul inel traheal, poate evita, n unele cazuri, laringectomia total.
Radioterapia pentru tumorile cartilajului este controversat, iar experiena este
limitat, Rezecia enoscopic cu laser CO2 pentru recurente, sau chiar tumori iniiale nu
este acceptat de toi autorii.
Hamartoame
Conform clasificrii OMS (1991), un hamartom este oanomalie de dezvoltare
caracterizat prin formarea unei mase tumorale-compus din elemente de esuturi mature
care sunt prezeni n locaia normal dar n proporii anormale sau aranjamente diferite.
Hamartoamele laringelui sunt foarte rare.
Pseudotumori sau leziuni pseudoneoplazice
De la un punct practic, leziuni pseudoneoplazice ale laringele pot fi mprite n
general n dou grupe:
excrescente care prezint clinic ca leziuni n mas, i la examen histopatologic
sunt uor diagnosticate i sunt clasificate n mod corespunztor ca leziuni nonneoplazice benigne
leziuni benigne care pot prezenta histopatologic sugestive de neoplazie. Al doilea
grup poate fi mprit n leziuni care sunt suspecte clinic i cele care prezint o dilem
microscopic. unele sunt discutate in continuare.

157

Tumorile miofibroblastice inflamatorii pot fi polipoide, pediculate, sferice,


lobulare sau nodulare, cu un aspect exterior neted. Pot pune probleme de diagnostic
diferenial cu carcinomul cu celule scuamoase, cel cu celule fusiforme, dar i cu
fibrosarcomul, tumori cu cellule din teaca nervilor, fasciita nodular i inflamaie
nespecific

X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI


Dintre tumorile maligne, cancerul laringian reprezint 3 % din cazurile de cancer
la sexul masculin n Europa. Incidena cancerului laringian este mai mare la brbai dect
la femei (6:1), dei incidenta la femei este n cretere ca urmare a creterii consumului de
tutun i de alcool. Se discut posibila protecie asigurat de estrogeni, iar la femei
cancerele sunt localizate mai ales supraglotic i au evoluie mai lent.
Incidenta cancerului laringian este usor variabil n diferite zone geografice ale
globului, precum i la diferite rase umane. n Brazilia, India, Franta etc., este n jur de
10/100. 000 de locuitori i sub 2/100. 000 n Norvegia, Suedia, Japonia etc. Populatia de
culoare din SUA prezint o incident mai mare fat de populatia caucazian din aceeasi
zon geografic. Incidenta este mai mare la brbati comparativ cu femeile, variind de la
6:1 la 32:1. Aceste tipuri de cancer, de obicei, se manifest n timpula doua jumtate a
vieii, cu o inciden de vrf n al cincilea i al aselea deceniu de via (n medie, 55 de
ani pentru brbai i 60 ani pentru femei)
Etiologie factori de risc
Aproximativ 85-90% din toate tipurile de cancer de cap i gt pot fi considerate a
fi consecinta abuzarii de tutun, consumul excesiv de alcool, sau ambele. Ambele poate
provoca modificri n celulele epiteliului cailor aerodigestive superioare. n ultimii ani, nr
de nefumatori i nebutori cu cancere a crescut mai ales femei in jur de 35 de ani cu HPV
pozitiv, legate de alti factori: genetici, familiali, imunodepresie, virusul HPV-sex oral.
Tutunul a fost determinat ca fiind cancerigen pe modele animale, avind diferite
efecte mutagene prin formarea de radicali liberi i epoxizi. Efectele produse de tutun
sunt multe i afecteaz ntreaga mucoasa din tractul aerodigestiv, acesta poate induce
modificri ntr-un numr de diferite sedii celulare pe mucoasa orala faringelui i
laringelui, traheobronsica. Anumite persoane fizice par s aib o mai mare
sensibilitate la cancerul cauzat de tutun din cauza lor caracteristicilor genotipice, in
special, daca p53 este mutanta, lipseste sau este nefuncionala. n cele din urm,
fumtorii sunt susceptibile de a avea i alti factori de risc sau ageni etiologici, vrsta
persoanei, care este inextricabil legata cu anii de consum de tutun-pacienii care au
inceput consumul de tutun n adolescenta i ajung la de 21 de ani de fumat nainte de
a 40 de zi de nastere o lipsa de consum de tutun nu nseamn imposibilitatea de a face
cancer. n mod cert, exist subseturi de tineri pacieni care se prezint fr aceti
factori de risc 38% dintre femeile tinere i 18% dintre brbaii tineri.
Marijuana: abuzul de marijuana i asocierea cu pacientii tineri a dus la sugestia ca
riscul de cancer este mic. In contrast HPV negativ este mai mult asociat cu cresterea
consumului de tutun, alcool, i igiena orala proasta
Utilizarea de alcool. Asociaia ntre utilizarea de alcool i cancerul uman a fost
observat ncepnd cu anul 1910, cnd s-a constatat n Paris c 80% din pacienii cu
carcinoame esofagiene erau mari bautori. Utilizarea de alcool i tutun are un efect
sinergic care crete rata de cancer. Aceasta nu este pur i simplu o sumare, cit o ratie

158

geometrica. Riscul de cancer cap i gt la persoanele fumatoare i butoare este pn


la 17 ori mai mare dect riscul la persoane care nici nu fumeaza i nici nu consuma
alcool.
Infeciile virale sunt de mult timp cunoscute a provoca anumite tipuri de cancer i
pentru a fi puternic legate unele de altele melanomul Una dintre cele mai incitante
date din evoluia oncologiei n ultimii 20 de ani este descoperirea oncogenezei virale
Virusul Epstein Barr este implicat n dezvoltarea carcinomului nazofaringian
anaplazic i nediferentiat, anticorpii anticapsidali i antinucleari pot ajuta la
determinarea pronosticului Titruri mari de anticorpi anticapsidali EBV sunt
evidentiate la mai mult de 80% din pacienii cu cancer nasofaringiantip anaplazic i
nediferentiat, de asemenea in limfomul Burkitt i leucemia cu celule T.
Virusul papilloma uman (HPV) a fost identificat n mai multe tipuri de cancer
cap i gt sub forma insertie ADN-ului sau ARN-ului sau in celulele canceroase. HPV
are o afinitate pentru celule epiteliale. Proteina E6 a HPV se leag de RB, o gen
supresoare a tumorilor, inactivindu-i potenialul de control a creterii celulare. Un alt
mecanism tumorigen este de mediat de proteina E6 care conduce la degradaree P53.
Cercetarea a artaADN-ul virusului HPV poate fi identificat ntr-o proporie mare in
cancerele orofaringiene i laringiene.
Virusul imunodeficienei uman (HIV) i progresia spre SIDA este pozitiv corelat
cu malignitati de tract aerodigestiv superior, n special sarcom Kaposi i limfom nonHodgkin i, n mai mic msur, carcinoame epidermoide
Toxice Industriale (metale [nichel, crom], praf de lemn, textile, mobilier, piele
pentru cavitatea nazal, sinusuri i sistemul nervos periferice, persoanele care
lucreaz in industria metalelor grele, textile, electronica sau cele expuse la azbest sau
pulberi de lemn au riscuri cancerigene crescute.
Iritatie cronic-igien bucal proast, leziuni luetice, reflux gastroesofagian, sdr
Plummer-Vinson
Starea nutritiv. Dieta este adesea asociat cu oncogene, cum ar fi expunerea la
tutun, noxe legate de stilul de via, utilizare abuziva de alcool i igiena oral proast.
Vitaminele A, C, D i E au fost toate sugerate pentru prevenirea sau tratamentul
carcinoamelor. n plus, consumul de fructe sporit a demonstrat un efect n prevenirea
malignitatii prin coninutul lor de vitamina C.
Radioterapie prealabil (pentru mucoase, glande salivare, tiroida, piele) n mod
similar, iradierea s-a dovedit a crete riscul de sarcoame i cancer tiroidian, larigian.
Pacienii tratati cu radiaii pentru cancer laringian sunt bine cunoscuti a dezvolta
carcinoame metacrone ani mai trziu.
Mutagene ce induc fragilitate cromozomiala
Imunosupresie sistemica-HIV, transplant, congenitala
Predispoziia genetic i familiala: pacienii cu xeroderma pigmentosum,
epidermoliza buloasa polidisplastica sau sindrom Bloom. Aceti pacieni tineri au o
fragilitate crescut a ADN-ului, care i-ar putea face mai susceptibili de a dezvolta
abnormalitati genetice, inclusiv mutaii n p53, p21, Rb i MDM2, 23, 41. Anemia
Fanconi (FA), un sindrom recesiv cauzat de defecte de reparare a ADN cu un risc
ridicat de dezvoltare a malignitatii la o vrst fraged, i o inciden a carcinoamelor
de cap i git de 14% la pacienii de vrste 40-44 ani
Anatomopatologia carcinoamelor epidermoide

159

Carcinomul epidermoid este o malignitate epiteliala cu caracteristici morfologice


de difereniere celulara scuamoasa:
celule epiteliale poliedrice, rotunde, sau aplatizate
cheratinizare intracelulara sau extracelulara; i punti intercelulare
Cancere primare de cai aerodigestive superioare au tendinta de a mima celulele
constituente normale ale regiunii, cele mai frecvente-99% fiind epitelioamele
Carcinomul fiind un fenomen de defect de suprafa ceea ce nseamn c, dac
apar modificri displazice ntr-un organ, alte locaii n cadrul organului pot avea
modificri de displazie.
O displazie poate insoi un carcinom invaziv la citiva mm distanta sau este gasit
la 2 mm de marginile de rezectie,
Displazia este o dezorganizare arhitecturala a epiteliului, cu proliferare de celule
epiteliale ce au anormalitati de aspect i maturare. Este greu de distins de leziunile
reactive/reparative ale epiteliului scuamos.-de aceea diagnosticul poate fi ajutat prin
imunohistochimie ex. Identificarea marcherilor de proliferare celulara-KI67-MIB1-si
antigenul proliferarii nucleare celulare PCNA, hiperexpresia p53 semnifica transformarea
in carcinom.
Displazia se defineste dupa 2 criterii:
fr invazie de nervi, limfatice i vase de snge i prin urmare, nu metastazeaza
ingrosarea epiteliala in toate straturile demonstreaza atipia care cuprinde
suprafaa.
celulele pot absorbi, anumite coloratii vitale ca albastru de toluidin
Clasificarea displaziilor dupa Klainssesr, Delemarre i Olde Katter este acum
recunoscuta
Clasa I-Displazie usoara-hiperplazie/cheratoza uoar
Clasa II-Displazie moderat-hiperplazia celulelor scuamoase /atipii/ cheratoase
Clasa III-Displazie severa Carcinom-n situ, Displazie severa
Aproximativ 90% pacienii cu leziune laringiene premaligne se gasesc la sexul
masculin. Marea majoritate a leziunilor sunt situate pe corzile vocale; partea anterioardou treimi dar poate fi bilaterala, rar este situata supraglotic sau subglotic. Endoscopic
aspectul poate fi un tip de laringita cronic:
Leukoplazia cu aspect alb sau gri
Pahidermia.
Edemul Reinke este uneori menionat ca o boal premaligna, dar probabil, riscul
de cancer dezvoltate poate fi conectat mai cu obiceiurile fumtului, insotind cancerul
Papilomul scuamos laringian este o leziune benign considerat stare premalign in
tipul adult, solitar, o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform sesil sau baza
larga de implantare, microscopic cu proeminente papilare de epiteliu scuamos stratificat
asezate pe un miez conjunctiv-fibrovascular, straturile superficiale avind cheratinizare.
Este prezent la adulti avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 i 11 dar i fumatul. Ele
au originea cel mai frecvent n jumtatea anterioar a corzii vocale dar pot fi situate in
comisura anterioara, sau pe toatcoarda vocala sau prind i alte structuri laringiene dar i
faringiene, traheobronsice sau esofagiene. Degenerarea maligna a fost raportata de autori
ca fiind intre 17-35%

160

Papiloamele schneideriene apar in zona regiunii nazosinusale i pot fi fungiforme


exofitice, inversate-endofitice sau oncocitare. Rolul HPV in dezvoltare lor este
controversat i se poate asocia simultan sau metacron cu carcinomul
Verruca vulgaris i condiloma accuminatum pot fi pe mucoasa bucala, au cauza-HPV
Carcinomul este o neoplazie epiteliala, un tesut ce a suferit leziuni severe. Carcinoamele
produc invazie locala i regionala, se ulcereaza i se infecteaza dar metastazeaza foarte
rar, orice oncolog trebuie sa stie ca cel mai adesea aceste leziuni nu produc moarte prin
metastazare ci prin infectie i erodarea vaselor mari. 90% din tumorile de cap i git sunt
carcinoame epidermoide. Aspectul macroscopic al acestor tumorile poate fi:
infiltrare difuza
excrescenta papilomatoasa sau polipoida,
ulceratie i infiltratie n esuturile vecine.
Ulceratia poate aprea n etapele ulterioare de evoluie a tumorii.
De acord general aceste tumori sunt clasificate n funcie de originea lor anatomica
Histopatologic exist 3 clase de difereniere:
Bine difereniate cu prezena granulelor de discheratoza, paracheratoza i
cheratohialin, la microscop prezenta de punti intercellulare de asemenea, indicator al
acestei diferenieri.
Moderat difereniate
Slab difereniate, nediferentiate, anaplazice.
Pleomorfismul celular i polimorfismul nuclear, indicate de variabilitatea n dimensiuni
sunt corelate cu gradul de anaplazie-nuclee bizare, neregulate i gigante sau nuclee
multiple. Stroma are infiltrarea limfoida sugerind o reacie imunitara a gazdei, care este,
ineficienta.
Subtipuri histologice: carcinomul in situ, invaziv, bazaloid, papilar, verucos, cu celule
spinoase, cu celule gigante.
Alte tumori aerodigestive superioare:
Tumori glandulare:-Adenocarcinomul, Carcinomul adenoid chistic (cilindromul).
Carcinomul mucoepidermoid
Tumori neuroectodermale:-Neurofibroame, Neurilemoame, Cordoame
Tumori
neuroendocine:-Carcinoide.
Paraganglioame,
Chemodectoame,
Carcinome cu celule in bob de ovaz
Tumori mezenchimale, 1-2% din toate cancerele; Fibrosarcoame, Histiocitoame,
Hemangioame
(angiosarcoame)
Sarcoame
Kaposi.
Rabdomiosarcoame,
Leiomiosarcoame, Condrosarcoame.
Limfoame nonHodgkin, rare dar posibile.
Plasmocitoame solitare
Melanoame, exceptional
CANCERUL DE LARINGE
Cancerul glotic reprezinta 50-70% din toate cancerele laringiene, iar 75% ocupa
jumtatea anterioara a corzii vocale.
Simptomatologie
disfonie care treptat devine permanent
treptat se adaug greutatea n respiraie la effort i n decubit pn la sufocare
invazia cartilajului d acestuia aspect globules chiar se exteriorizeaz tumora

161

durerea apare odat cu invazia faringelui cu odinofagie, disfagie


Odat ce comisura anterioar este implicat, invazia supraglotica sau subglotic
este posibila, de asemenea, coarda vocala controlaterala, invazia cartilajului tiroidian. din
comisura anterioara celulele canceroase sunt direcionate anteroinferior i tind s treac
prin membran cricotiroiroidiana i sa invadeze esuturilor moi gtului.
Diagnosticulfixarea corzii vocaleeste uor de fcut de clinician dar cauza fixarii
este vizibil numai pe MRI. Cauze posibile de fixare:
Fixarea musculaturii vocale
Invazia cartilajului tiroidian
Invazia muschiului cricotiroidian.
Extensie subglotica cu fixare la cricoid.
Motilitate redusa-tumora mare.
Laringectomiile pariale nu sunt posibile atunci cnd exist o invazie tiroidiana,
extensie subglotica mai mare de 10 mm anterior i 5 mm posterior, cnd este implicat
muschiul cricoaritenoid sau zona interaritenoidiana.
Cancerele subglotice numai 6% din tumorile laringelui sunt subglotice primare,
i apar ntre corzile vocale i marginea inferioar a cricoidului.
Simptomul iniial este dispneea dar treptat prin invazia corzii vocale apare
disfonia
Exteriorizarea prin penetrarea membranei cricotiroidiene este rapid. Rolul
conului elastic este esenial pentru extensia cancerului n spatiul paraglotic leziunile sunt
direcionate anteroinferior sau posteroinferior de conus elasticus. Cancerul subglotic se
extinde prin mbrana cricotiroidiana la tiroida, i la esuturile moi cervicale, in sus
invadeaza coarda vocala fixind-o. Da metastaze in ganglionii recurentiali ceea ce explica
invazia mediastinului, in jos invadeaza traheea.
Cancere transglotice aceste leziuni sunt prezente n dou sau toate regiunile
laringiene (subglota, glota, supraglota), i rolul radiologului este de a depista mai exact
extinderea tumorii, invazia cartilajelor i extensia exolaringeala.
Cancerele supraglotice au ca prim simptom o senzaie de corp strin, dar apoi
vocea devine voalat, apare odinofagia cu otalgie reflex, lipsa de aer i adenopatii
precoce frecvent bilaterale.
Reprezint 20-30% din toate tipurile de cancer laringian necesita laringectomie
orizontala supraglotica daca nu exist nici o invazie a tiroidului, nici o extensie la virful
sinusului piriform sau regiunea retrocricoidiana, nici a bazei de limb, mai mult de 1 cm
de posterior de papilele circumvalate, nici o extensie glotica sau imobilitate cordala i n
cele din urm fixarea unui aritenoid sau implicarea ambilor aritenoizi. CT, MRI ajuta
pentru a evalua extinderea bine n regiunea a tumorii i clinician poate decide mai bine
ntre laringectomie total sau parial.
Diagnostic
1. Istoric evalueaz simptomele, durata de la debut, istoric de consum alcool i de
fumat, dar este importanta durata i doza, expunerea profesional la toxice.
Antecedente personale ca: boli cardiovasculare, boli pulmonare, hepatice, diabet,
alergii
2. Inspectia i palparea cervicala-examinarea cu o atenie deosebit a cartilajelor
laringelui, cracmentului laringian, tiroidei, tuturor lanurilor ganglionare
cervicale.

162

3.
4.
5.
6.

Bucofaringoscopia-examinarea cavitatii bucale cu palparea bazei limbii, .


4 Rinoscopia anterioara/posterioara-ridicare de val
Examen clinic-laringoscopia indirecta cu anestezie locala a/preanestezie
Endoscopia este cheia pentru diagnostic pentru c este posibil s se examineze
ntreaga suprafa a mucoasei faringelui i laringelui inclusiv regiunea dificila
subglotica sau ventriculul Morgagni, cavumul permitind fotografierea i video
documentaia patologiei, cu diferite instrumente fibro optice sau rigide cu
anestezie general sau local-fibroscopia, laringoscopia direct, MLSS,
endoscopia de contact.
7. Panedoscopia pentru a evalua prezena unei a doua tumori primitive sub anestezie
general. ntreagul faringe, baza limbii, esofagul cervical, sinusurile piriforme,
trahee, bronhii sunt evaluate cu atenie.
8. Stroboscopia / endoscopia de contact nainte de biopsia excizie pentru cancerul
glotic.
9. Evaluarea metastazelor ganglionare include palpare clinica, imagistica i biopsie.
Palparea apreciaza consistenta, sediul i aderenta profunda a ganglionului, de
obicei, poate fi detectat de la o dimensiune de 0, 5 cm n zonele superficiale ca cei
submaxilari i 1 cm n zonele mai profunde cum ar fi subdigastrica.
Ultrasonografia permite diferenierea ganglionilor limfatici de alte tumori
cervicale. sub ghidaj ecografic se poate face punctie biopsie ganglionara, Biopsia
ganglionara se practica doar in metastazele primitive cind sediul primar nu a fost
gasit.
10. Dozare anticorpi Ig A, antinucleari, anticapsidali EBV, dozare Ac HPV
11. Ex. nervi cranieni
12. Imagistica neoplaziilor
Radiografie simpla de prti moi profil pentru evaluarea structurii cartilajului este
posibil Radiografia pulmonar-obligatorie la un fumator, eventual a doua malignitate
sau o metastaza Tomografia frontala de laringe in fonatie convenionala a fost multa
vreme utilizata pentru a vizualiza ventriculii, subglota i falsele i adevaratele corzi
vocale, necesit o expunere ridicata la radiaii.
O radiografie baritata hipofaringo-esofagiana este indicat la toi pacienii pentru
c au 10-20% anse de a avea o a doua leziune primara pe cavitatea bucal, faringe,
esofag sau stomac.
Computer tomografie (CT) cu substanta de constrast CT-obtinerea de mai multe
informaii, evaluarea extinderii locale i regionale a bolii. Scanarile cervicale se fac n
respiraia linistite i in manevra Valsalva simpla sau modificata pentru evaluarea
repliurilor ariepiglotice i sinusurilor piriforme, din partea de sus a epiglotei pana la
inelele traheale, cu includerea regiunilor jugulo carotidiene cu ganglionii limfatici i
regiunea mediastinului superior, Criteriile pentru malignitatea ganglionare sunt: sediul in
teritoriul de drenaj tumoral, centrul necrozat, extensie pericapsulara i invazia grasimii
periasculare. De asemenea este de baza in evaluarea tumorilor nazo sinusale i
rinofaringiene, putind evidentia distructia osoasa, invazia orbitara i a bazei de craniu.
Rezonan magnetic nucleara cu substanta de contrast
Este mai buna n evaluarea
extinderii bolii n cartilajele laringiene, structurile exo-laringiene i profunde in faringe,
baza limbii, trahee, invazia endocraniana, globilor oculari. PET CT-este un puternic,
noninvaziv mod de diagnosticare care evalueaz nivelul de activitate metabolica normal

163

i anormal din esutul uman. Cele mai multe celule canceroase au un metabolism i o
utilizare de glucoz mult mai mare dect celulele normale i arat stralucitoare pe o
scanare. Cuprinde ntregul corp (de obicei, de la baza craniu la mijlocul-coapsei) cu
furnizarea de informaii despre localizarea primara i metastatica a bolii i ofera
informaii despre tumara, extinderea locala, regionala, la distana i despre o posibil a
doua tumora primara.
13. Biopsia
Biopsia excisionala rezectia unei leziuni cordale premaligne sau in stadii I, II,
displazii orale Aspiraia cu ac fin-ganglioni, tumori de tiroida, parotida pot insaminta
de-a lungul acului, Biopsia deschisa-tirotomie/ ganglionara-rar indicate, preferabil din
tumora primara Pentru a completa histopatologia de rutin se foloseasc alte metode mai
precise ca:
Microscopia electronica Fotometrie i citometrie. Morfometrie
Imunohistochimie-expresia receptorului factorului de cretere epidermal(EGFR)
Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian
T = Tumora primar
TX = Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 = Tumora primar nu se evidentiaz
Tis = Carcinom in situ
Supraglotic
T1 = Tumora limitat la o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian, cu mobilitatea
normal a corzii vocale
T2 = Tumora intereseaz mai mult de o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian
sau glotei, cu mobilitatea normal a corzii vocale
T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat si/sau interesarea mucoasei
retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spatiului preepiglotic
T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale gtului
Glotic
T1 = Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioar sau
posterioar) cu mobilitate normal
T1a = tumora limitat la o coard vocal
T1b = tumora intereseaz ambele corzi vocale
T2 = tumora extins supra si/sau subglotic si/sau reducerea mobilittii corzii vocale
T3 = Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale
T4 = Tumora intereseaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
Subglotic
T1 = Tumora limitat subglotic
T2 = Tumora extins la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redus
T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat
T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid si/sau extins la alte tesuturi
extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic
N1 = ganglion homolateral < 3cm
N2 = ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm
N2a = un singur ganglion ipsilateral 6 cm

164

N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm
N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral
M = metastaze la distant
M0 = fr metastaze
M1 = cu metastaze
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0-T1 N1 M0-T2 N1 M0-T3 N1 M0
Stadiul IV T4N0, N1 M0
Orice T N2, N3 M0
Orice T orice N M1
Tratament
a. Factori ce tin de pacient:-vrsta mediestarea generala-hormonii-la femei cancerul
supraglota, cu rate de supravieuire mari, probabil datorita proteciei hormonale. este cel
mai frecvent situat n-fumatul i consumul de alcool pot influena prognosticul,
continuarea fumatului dup radioterapie duce la creterea frecventei recurenelor locale i
aparitia unui al doilea cancer
- concentraia hemoglobinei-influeaza ratele de supravieuire, n localizarea orala,
faringiana b. factori tumorali
- stadiul T este un factor predominant pentru pronostic in toate studiile.
- stadiul N-este corelat cu extinderea regionala a tumorii de origine,
Invazia uni- sau bilaterala i a planurilor profunde sunt de prognostic rau. Ratele
de supravieuire sunt legate de nivelul de implicare (superiori, mijlocii-prognostic bun,
inferiori-risc mare de metastaze la distanta.
Prezenta unui ganglion metastatic scade prognosticul cu 50%
Metastazele ganglionare
Regiunea supraglotic i subglotic, fiind bogate n limfatice, prezint o incident
crescut a metastazelor ganglionare fat de regiunea glotic, unde metastazele
ganglionare sunt rar ntlnite i numai n stadiile avansate.
Incidenta metastazelor ganglionare n cancerele supraglotice variaz ntre 40 i
70% din cazuri, fat de cancerele glotice unde sunt de numai 5 10% din cazuri.
Incidenta metastazelor ganglionare este i n functie de volumul tumorii primare, n T1
supraglotic fiind de 1520% fat de T3T4, cnd ajung la peste 50% din cazuri.
Metastazele la distant
n general, metastazele la distant, concomitent cu tratamentul tumorii primare,
sunt destul de reduse n cancerul de laringe. n literatura de specialitate, aceste metastaze
la distant sunt evaluate la aproximativ 10% din pacienti, plmnul fiind cel mai frecvent
interesat (7%). Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab diferentiate.
Topografia ganglionilor cervicali
Nivel I: ganglionii submentonieri i submandibulari
Nivel II: ganglionii jugulari superiori (de la mandibula pina la bifurcatia carotidei)
Nivel III: ganglionii jugulari mijlocii (de la bulbul carotidian pina la muschiul
omohioidian)
Nivel IV: ganglionii cervicali inferiori i supraclaviculari

165

Nivel V: triunghiul cervical posterior marginit de muschiul sternocleidomastoidian,


posterior de muschiul trapez, si inferior de omohioidian
Nivel VI: ganglioni prelaringieni i paratraheali

Fig. 87 Topografia ganglionilor limfatici laterocervicali


Grad de diferentiere ganglionii limfatici pozitivi i localizarea supraglotic sunt
semne de difereniate redus, cu rate de supravieuire mici, inciden ridicata a
metastazelor la distan.
Tratament
Politicile de tratament pentru cancer de cap i git avansat pot fi mprite in diferite
categorii.
Chirurgie ca singura metoda de terapie
Chirurgie primar cu radioterapie post-operator.
Combinatie de chirurgie i radioterapie pre i postoperatorie
Radioterapie radicala primar.
Radioterapie paliativ
Chimioterapie combinat cu o intervenie chirurgical i/sau radioterapie
Terapia fotodinamic
Terapii moleculare tintite
Principiile chirurgiei
rezectie complet cu controlul histopatologic al marginilor de rezectie
calitatea vietii bolnavului operat: pastrarea sau recuperarea functiei organelor
supuse actului chirurgical (deglutitie, fonatie); reconstrucia obligatorie dupa
chirurgia agresiva, mutilanta atunci cind este posibil, este recomandat tratamentul
conservator cu scopul prezervarii organului
recuperarea i reintegrarea sociala-reeducarea vorbirii dupa laringectomie (vorbire
esofagiana, laringofon, sunt traheo-esofagian
terapia fiziokinetica (rezectia nervului spinal accesor-reeducarea abductiei
bratului)

166

suport nutritional temporar prin sonda de alimentatie naso-gastrica sau


gastrostoma
Chirurgia primara-necesit in stadiile initiale T1, T2 o microchirurgie endoscopica cu
excizie laser CO2, etc sub forma unei cordectomii, sau unei excizii mai intinse. Pe cale
externa se pot face laringectomii partiale orizontale sau verticale cu evidare ganglionara
uni/bilaterala: laringectomie orizontala supraglotica, hemilaringectomie cu
epiglotoplastie, laringectomie frontolaterala sau frontala anterioara. Dezavantajul major
al laringectomiei totale este pierderea vocii naturale, care afecteaz calitatea vieii, unii
autori consider acest tratament la fel de rau ca i boala pentru c o mulime de pacieni
nu pot accepta o via fr voce, socializarea, expresia sentimentelor, interaciunea cu alte
persoane este posibila doar prin funcia laringelui fonatia care ne ajuta a ne defini ca
om, de asemenea eseniala pentru locul de munc. Pentru aceste motive, cea mai mare
frica pentru pacienii cu cancer cap i gt este pierderea vocii Scopul tratamentului este
de a distruge teoretic boala, dac este posibil cu pstrarea organului.
In stadiile avansate se fac laringectomie total sau un faringo-laringectomie totala
sau totala circulara sau o laringectomie cu extensie la trahee, tiroida, baza de limba,
rezectie de maxilar, rezectie mandibula, de planseu bucal, operatie comando, rezectie de
limba. n toate cazurile se face evidare ganglionara uni sau bilaterala totala sau
functionala.

TIP
DE
EVIDARE
GANGLIONARA(NECK STRUCTURI REZECATE
DISSECTION)
Limfadectomie largita
Indepartarea completa a tuturor statiilor
1.Evidare ganglionara radicala clasica
ganglionare (I-V), nerv spinal accesor, m.
Sternocleidomastoidian, vena jugulara
interna
Cu conservarea urmatoarelor structuri
Evidare ganglionara radicala modificata
Tip I
Nerv spinal accesor
Tip II
Nerv accesor si vena jugulara interna
Tip III (limfadenectomie functionala)
Nerv accesor si vena jugulara interna, si m.
sternocleidomastoidian
Indepartarea tuturor grupelor ganglionare
Limfadenectomie selectiva
de risc (clinic N0)
1. laterala
Statii II-IV
2. posterolaterala
Statii II-V

Radioterapie postoperatorie
Conventional ratia zilnica de raze este 2 GY un ciclu complet de radioterapie n cancerele
avansate de cap i git a fost susinut, majoritatea autorilor sugereaz 50-75GY, n 21-35
fracii cu rate de control de 50% la 4-6 saptamini postoperator
Cele mai frecvente interventii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian
sunt urmtoarele:
1. Laringectomii partiale verticale
cordectomia
laringectomia frontal anterioar
167

hemilaringectomia cu epiglotoplastie
laringectomia frontolateral
laringectomia frontolateral extins
2. Laringectomia partial orizontal
epiglotectomia
laringectomia orizontal supraglotic
laringectomia orizontal supraglotic extins la baza limbii, sinus piriform
3. Rezectia total
laringectomia total supracricoidian-subcricoidian
laringectomia total cu faringectomie partial sau total
laringectomia total extins la tesuturile moi, la trahee, glanda tiroid, baza limbii
Microchirurgia endoscopic cu Laser CO2 n tratamentul cancerului laringian
glotic i supraglotic
Planificarea chirurgiei combinate cu radioterapia, se face in cure de radioterapie
pre i post-operatorii. Avantajul radioterapiei preoperatorii este ca este mai bine
sterilizata tumora, diseminarea n timpul chirurgiei poate fi sczuta. Dup o doza mare de
iradier, laringectomia trebuie s fi amnat pentru cteva sptmni pina la vindecarea
reactiile acute de iradiere. Riscurile sunt fistula faringo-cutanata i posibil ruptur de
arter carotida Radioterapie primar.
De aceea de-a lungul timpului s-au incercat protocoale de radioterapie singura cu
rata locala de control de aproximativ 50%-pina la 82% in T1, T2.
Cel mai frecvent program este fracionarea convenionala de 5 ori cite 2Gy pe zi,
doza totala fiind de 60-70GY, dar care poate fi dezavantajos sau tumorile prolifereaza.
Dup cteva sptmni de tratament fracionarea se schimba, in sptmna 4 i 5 se dau
1, 8-2 Gy, cmpul impuls va ncepe cu un minim de 6 ore de la tratamentul cmpului
iniial. Rezultatele hiperfractionrii sunt bun control local dar cu risc mare de complicatii.
Pentru tumorile rapid proliferative se foloseste fractionarea accelerata sau acceleratoare
lineare cu sistem de simulare 3D, cu posibilitatea obtinerii geometriei i a volumului
tumoral tridimensional 3D), rata de curabilitate a crescut la >70%.
Insa tehnica cea mai performanta, ramine iradierea conformationala i cu
intensitate modulata (daca tehnic este posibila), care cresc doza de iradiere in volumul
tumoral cu o protectie maximala a tesuturilor inconjuratoare, cu recuperari
morfofunctionale de calitate.
Radioterapia paliativ-controlul durerii, depresiei, demotivrii, prevenirea
contracturilor i escarelor, prevenirea inactivitatii, i suport psihologic pentru pacient i
membrii de familie.
Se mai poate folosi combinatia accelerator de particule-chimioterapie-23, 4%Gy
/9 zile cite 1, 8 Gy/de doua ori pe zi
Principiile chimioterapiei
Chimioterapia de inductie (neoadjuvanta): se foloseste in asociere cu radioterapia
sau hirurgia in cancerele avansate pentru imbunatatirea controlului locoregional i
eradicarea micrometastazelor, conservarea organului, la pacientii cu stadii avansate de
cancer
Daca pacientul raspunde bine la chimioterapie se prefer radioterapia ulterior.

168

Prin introducerea de agenti citotoxici noi, taxani, cis-platina, rolul chimioterapiei


de inductie a fost revizuit. Inhibitorii EGFR-Cetuximab, administrat concomitent cu
iradierea, reprezinta unul din cele mai spectaculoase progrese terapeutice, imbunatatind
cert rata controlului local i supravietuirea, cu o minima crestere a toxicitatii in cancerele
ORL locoregional avansate. cancerele avansate i in cazul tumorilor voluminoase
nerezecabile (T3, 4 N+), standardul terapeutic este chimioterapia neoadjuvanta cu
radiochimioterapie concomitenta.
Chimioterapia concomitenta:-rol radiosensibilizator a celulor hipoxice i
inhibitie a reaparitiei tumorii +iradierea hiperfractionata.
Chimioterapia adjuvanta: realizeaza controlul bolii reziduale microscopice i
reduce rata metastazelor la distanta, dar fara a imbunatati controlul local i supravietuirea
Chimioterapia paliativ este utila in caz de recidiv sau metastaza, cu scopul prelungirii
vietii.
Radiochimioterapia concomitenta postoperatorie pentru pacienii, cu risc
crescut de a recidive locale si, sau la distanta: CDDP+5FU+ taxani concomitent cu
iradiere.
Terapia fotodinamic
Chemopreventia este definit ca intervenia n procesul de transformare
epidermic cu ageni dietetici sau chimici cu scopul de a preveni sau ntrzia dezvoltarea
cancerului, la pacienii cu leziuni premalignane (displazii cu atipii i eritroplakia).
Chemopreventia secundara este orientat catre pacienii cu cancer cu scopul de a preveni
boala recurent sau pentru bolile primare metacrone, dupa ce au fost supusi terapiei
curative.
Fr tratament. n general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au,
concomitent, i alte afectiuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast categorie se
ncadreaz aproximativ 78% din cazuri, evoluia este spre complicaii cu sufocare,
disfagie sever pn la ceexie, exteriorizri, suprainfecii, sngerri massive din tumor
sau metastaza ulcerat etc
Tratament paliativ
Scopul tratamentului paliativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezint
bolnavul cu cancer laringian, n special n stadii avansate de evolutie, traheostomie pentru
insuficien respiratorie, nutriie enteral, pe sond nazogastric sau gastrostom, sau
parenteral, terapia durerii, pansarea plgilor etc.
Reabilitare fonatorie prin voce-esofagian, buton fonator sau laringofon, ingrijirea
stomelor i reinserie socio-profesional
Prognostic
1. T1-T2
-Controlul local de peste 85 %
-Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 70 % i pentru glotei n jur de 80
%
2. T3
-Controlul local de peste 80 %
-Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 60 % i pentru glotei n jur de 70
%
3. Rezecabil T4

169

-Controlul local de peste 66%


-Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 40 % i pentru glotei n jur de 50
%
4. T4 non-resectable: controlul local i de 5 ani de supravietuire sub 30 %

XI. PARALIZIILE CORZILOR VOCALE


Laringele este inervat prin dou ramuri ale nervului vag, nervul laringian superior
i nervul laringian inferior (nervul recurent). Nervul vag si are originea n nucleul
ambiguu, de la acest nivel, impulsurile motorii cltoresc pn la muschii intrinseci ai
laringelui, prin nervul vag pn n torace, de unde acest impuls se rentoarce ctre laringe
prin nervii recurenti. Recurentul drept ia natere de sub artera subclavicular, iar
recurentul stng n mediastin de sub crosa aortei. Nervii recurenti merg n unghiul dintre
trahee i esofag, avnd strnse relatii cu esofagul, tiroida istructurile mediastinale la
stnga.
Nervul laringian superior se divide extralaringian n dou ramuri:
ramura intern inerveaz senzitiv vestibulul laringian;
ramura extern (motorie) inerveaz muschiul cricotiroidian.
Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveaz mai toti muschii intrinseci
ai laringelui, de aceeasi parte, cu exceptia muschiului cricotiroidian i a muschiului
interaritenoidian i senzitiv regiunea subglotic.
Paralizia muschilor laringelui poate s aib cauze centrale sau periferice. n
majoritatea cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se produce prin lezarea periferic a
nervilor laringieni.
Hipertrofia oricreia din aceste structuri produce compresiuni asupra unuia din
nervii recurenti, repercutndu-se asupra motilittii corzilor vocale.
Clinic, se ntlnesc diferite tipuri de paralizii, n functie de fibrele nervoase
interesate n procesele patologice.
Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descris lund, drept criteriu, pozitia
corzii vocale paralizate: median, paramedian, intermediar sau de abductie extern
(lateral).
n pozitia median, coarda vocal paralizat rmne imobil pe linia median.
Aceast pozitie este cea mai frecvent, datorit faptului c fibrele abductorilor sunt mult
mai vulnerabile dect cele ale adductorilor.
Pozitia intermediar (cadaveric) este ntre adductie i abductie maxim. Pozitia
paramedian este ntre pozitia median i pozitia intermediar.
Paralizia unilateral de coard vocal n pozitie median, este cea mai frecvent,
cea stng este mai frecvent afectat dect cea dreapt, cea afectat ia o pozitie inferioar
fat de cea sntoas.
Criterii de diagnostic n paraliziile recurentiale:
anamneza i examen clinic atent i competent;
inspectia, laringoscopia indirect pentru evaluarea corect a endolaringelui;
examenul laringelui prin fibroscopie optic, stroboscopia laringian prin
nregistrarea motilittii corzilor vocale. Se poate nregistra i frecventa fundamental

170

a corzilor vocale, aceast metod de examinare se utilizeaz, cu predilectie, n


cercetare;
se mai poate practica i EMG (electromiografie).
Se mai practic o serie de investigatii de laborator i examene paraclinice:
analizele de snge sau n functie de caz, glicemie, sumar de urin; test de tolerant
la glucoz
radiografii toracice, cervicale, anterioare i de profil;
radiografii de baz de craniu, gaur rupt posterioar;
tranzit contrast eso-gastric, echografie cervical, scintigrafie tiroidian;
CT cervical, toracic pentru a exclude o neoplazie cu localizare dificil ex
subglotic, ventriculul Morgagni, sinusul piriform;
punctie lombar.
Endoscopia
endoscopia nazofaringelui, pentru a exclude un neoplasm, adenopatii, tumori n
spatiul parafaringian retrostilian,
laringoscopia direct, MLSS cu palparea aritenoidului, pentru a exclude anchiloza
cricoidian,
bronhoscopie i esofagoscopie, pentru a exclude un neoplasm, la acest nivel,
ocult, chiar dac examenul radiologic de rutin este normal.
Paralizia unilateral recurenial
Paralizia unilateral de nerv recurent reprezint 90% din total de obicei pe partea
stng.
CAUZE:
Tumori maligne de gland tiroid, extrem de rar n tiroidita lemnoas Riedel;
Traumatisme externe plgi penetrante sau chirurgicale, cel mai frecvent dup
tiroidectomii;chirurgia traheei-ex stenoz-rezecie anastomoz, chirurgia herniei de
disc coloanei cervicale, endarteriectomia carotidian, chirurgia esofagului cervical,
toracic
Compresiuni ale nervului recurent stng la nivelul mediastinului prin neoplazii
pulmonare, esofag, adenopatii metastatice, limfoame, adenite TBC, alte tumori
mediastinale ex. timom, tiroid plonjant. prin hipertrofia atriului stng sdr Ortner
sau anevrism AO;
Nevrita toxic (alcool, arsenic, DZ etc. ) sau viral;
Etiologia necunoscut este incriminat la cca 20% din cazuri.
Afectarea nervului poate fi partial, cu scderea motilittii corzii vocale, sau
total, cu paralizia unilateral a corzii vocale;
n general, n paralizia unilateral de coard vocal, coarda vocal se fixeaz n
pozitie paramedian (paralizie incomplet);
Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale n pozitie intermediar sau
lateral (paralizie complet). n functie de cauz, paralizia poate fi temporar sau
permanent.
Simptome
Debutul este de obicei brusc cu voce rguit, cu senzaie de aer insufficient, tuse
iritativ Disfonia este de obicei singurul simptom n paralizia unilateral dar este
variabil de la voce bitonal la uoar fonastenie.

171

Disfagie poate fi legat de lipsa de deschidere a sinusului piriform dar i un


posibil neoplasm hipofaringian, esofagian. Acest simptom dispare progresiv prin
hiperfunctia corzii vocale sntoase care depseste linia median.
Tratamentul nu trebuie nceput nainte de 2-6 luni datorit posibilei vindecri
spontane ca i modificrii poziiei corzii vocale n timp. De asemenea tratamentul se
poate face numai in situaiile unei cauze tratabile, niciodat in neoplazii.
Tratament foniatricprin terapia vocii, care nceput precoce poate permite
apropierea prin hiperfuncie a corzii vocale sntoase, impiedicnd i atrofia i coborrea
corzii vocale paralizat).
Tratament chirurgical
1. Tehnica de medializare a corzii vocale:
endoscopic injectare intracordal de Teflon, silicon, grsime, introducerea unui
grefon din cartilaj septal, pentru medializarea corzii vocale paralizate, la pacienii cu
necesar de voce
laringoplastia de medializare pe cale extern prin plasarea unui autogrefon costal,
s-au a unui dispozitiv especial ntre cartilajul tiroid i pericondrul intern, n paraliziile
de coard n abductie maxim (fixate lateral).
2. Transpozitia de muschi inervat este cel mai recent procedeu chirurgical, utilizat n
paralizia de coard vocal n pozitie intermediar, i a fost propus i utilizat de marele
laringolog TUCKER, n 1977. Acest procedeu terapeutic este rezervat pentru pacientii cu
paralizie de coard vocal unilateral, care prezint afectarea evident a nervului
laringian superior i inferior, defect glotic posterior de 34 mm. Interventia se face dup
cel putin 6 luni de la instalarea paraliziei. Se utilizeaz muschiul omohioidian.
Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala
Cauze
Centrale meningoencefalite, poliomielit, encefalit viral, sifilis cerebral, accidente
vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatismebulbare.
Periferice
Neoplazii glanda tiroid, esofag, pulmon, adenopatiile perihilare, mediastinale
metastatice sau limfoame Hodgkin, nonHodgkin, tuberculoase, tumori de varf de plmn
cu sdr Pancoast Tobiast
Iatrogene post-operatorii-chirurgia tiroidei mai ales in cancere, reintervenii, chirurgia
neoplaziilor de trahee, esofag cervical, evidri ganglionare bilateral.
Aceste paralizii pot fi reprezentate:
Paralizia recurential in poziie intermediar sindromul Gerhardt. Examenul
laringoscopic evidentiaza o paralizie a corzilor vocale, cu un spatiu redus
intre ele i imobile in inspir, dar care se nchid in fonaie Bolnavul foneaz bine,
dar are o insuficien respiratorie sever care impune traheostomia.
Paralizia recurentiala in abductie sindromul Ziemssen Examenul. laringoscopic
constat imobilitatea corzilor vocale situate in abductie i larg deschise. Bolnavul este
afon, respir normal dar aspir alimentele i lichidele ingerate n cile respiratorii.
Paralizia recurentiala in adduciesdr Riegel poate fi prezent mai rar. Pacientul nu
vorbete i respir extrem de greu
Prognosticul acestor paralizii este conditionat de etiologie.

172

Hemiplegiile laringiene asociate sunt produse de leziuni complexe inflamatorii,


traumatice sau tumorale care determina leziuni cortico-bulbare. Unele tumori maligne
rinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin invazie endocraniana sau prin
metastaza. Cele mai frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate insa de
meningo-encefalite, meningite specifice (TBC, lues), tumori de unghi ponto-cerebeos,
tumori bulbare, cerebeloase sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale, tumori parafaringiene. In functie de nervii cranieni afectati, exista urmatoarele sindroame:
Sindromul Avellis reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar i
afectarea hemivalului palatin i hemilaringelui. Examenul obiectiv evidentiaza
monoplegie recurentiala asociata cu devierea valului palatin de partea sanatoas
Sdr Schmidt reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar i XI spinal.
Bolnavul prezinta o monoplegie recurentiala asociata cu hemiplegie de val palatin i
paralizia muschiului sterno-cleido-mastoidian + muschiul trapez. Bolnavul nu va putea in
acest caz ridica umarul i bratul, avand capul rotat cu barbia spre partea bolnava.
Sdr Jackson-realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII (hipoglosul). La
manifestarile neurologice anterioare se constata o deviatie a limbii spre partea lezata cand
limba este proiectata in afara cavitatii bucale
Sdr Vernet numit i sindromul de gaura rupta posterioara-reprezentat de leziuni
ale nervilor cranieni IX-X-XI. Paralizia nervului gloso-faringian determin o deviatie a
peretelui faringian posterior in timpul contractiei determinate de atingerea peretelui,
dinspre partea paralizata spre cea sntoas.
Sdr Collet-Sicard este un sindrom complex determinat de paralizia nervilor
cranieni IX-X-XI-XII.
Sdr Villaret-cuprinde paralizia nervilor IX X XI-XII i paralizia simpaticului
cervical, cu aparitia unui sindrom asociat Claude-Benard-Horne r (enoftalmie+mioz
+micsorarea fantei palpebrale).
Diplegia recurential este cea mai frecvent form de paralizie motorie laringian
i din punct de vedere clinic este cea mai important.
n cele mai frecvente cazuri este cauzat de chirurgia tiroidian extins, cu lezarea
secundar a ambilor nervi recurenti.
Paralizia bilateral a abductorilor se manifest prin paralizia ambelor corzi vocale,
de obicei n pozitie paramedian.
Simptome:
Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recurenti se nsoteste de disfonie tranzitorie.
Vocea slab, de obicei, sau chiar afonie prelungit
Tuse slab datorit neinchiderii glotei, sau abduciei cu aspiraie de lichide.
Dispnee grav de repaus datorit apropierii corzilor vocale pe linia median
necesitnd, de urgent, eliberarea cii respiratorii prin traheotomie.
Tratament
Traheotomia se practic imediat cnd apar dificulttile respiratorii, de asemenea
n cazul paraliziei n abducie pentru protejarea cilor respiratorii inferioare
Pe termen lung, tratamentul diplegiei recurentiale necesit ateptare cel puin 2-6
luni datorit posibilei reveniri spontane
Tratamentul care permite decanularea este de lateralizare a corzilor vocale
paralizate, ntr-o pozitie ce permite suprimarea traheotomiei i alterarea minim a
vocii sau deloc.

173

Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeaz o respiratie adecvat, ns vocea


poate fi slab. Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare s fie ideal, ns realizarea n
practic a acestui deziderat este dificil de realizat. n tratamentul diplegiei recurentiale
exist, n general, trei tehnici:
1. Pentru mbuntirea vocii n paralizia corzilor vocale unilateral
Repaus vocal iniial
Corticosteroizi sau antiinflamatorii non-steroidiene
Agenti antivirali sau antibiotice n cazul n care se suspecteaz o infecie
Reabilitare vocii prin tehnici de foniatrie
2. Pentru mbuntirea respiraiei n paralizia corzilor vocale bilateral
Intubaie nazotraheal
Doze mari de steroizi intravenos i
Oxigenoterapie
Ageni antivirali sau antibiotice n cazul n care se suspecteaz o infecie
Pregtire fizic uoar odat ce pacientul s-a adaptat la ngustarea glotei
3. Pentru tulburri de deglutiie
Hrnirea printr-o sond nazogastric sau PEG
Modificri n consisten alimentelor i viscozitate
Manevre postural pentru a modifica ingestia bolusului
Modificri n volum i tempo de prezentare a produselor alimentare
nghiire supraglotic
Exerciii pentru a crete tonusul muscular i pentru a mbunti coordonarea
Recomandat standard europene
Proceduri chirurgicale
1. Pentru mbuntirea vocii n paralizia corzilor vocale unilateral
Injectarea corzii vocale cu grsime, colagen sau silicon
Tiroplastie de medializare folosind cartilaj autolog sau implanturi laringiene (de
exemplu implant de titaniu Friedrich)
2. Pentru mbuntirea respiraiei n paralizia corzilor vocale bilateral
Traheotomie temporar
Cordectomie Posterioar

Fig. 88 Cordopexie pentru paralizia corzii vocale


Laterofixarea (cordopexia) temporar sau permanent chirurgical
Aritenoidectomie endoscopic laser CO2, cordopexie
Laringoplastie de lrgire posterioar-recalibrare tip Rethi
Transpozitia nerv-muschi. TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele:.
Pentru aspiraia sever (de exemplu, n urma leziunilor n mas a trunchiul cerebral sau
paralizie a nervilor cranieni inferiori), este nevoie de o interventie chirurgicala pentru a

174

separa caile respiratorii de cea digestiva. Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate n
acest context includ:
Traheotomia
Tiroplastie de medializare (pentru a reduce decalajul glotei)
Miotomia a muchiului cricofaringian
nchiderea laringelui
Separare laringotraheal
Laringectomie total
Paralizia nervului laringian superior este secundar tiroidectomiei i laringectomiei
supraglotice ar i unui proces invaziv compresiv in zonele gurii rupte posterioare sau
spatiului retrofaringian, ex glomus jugular, adenopatii de natura diferit.
Simptomele sunt date de afectarea vocii prin detensionarea m vocal cu vocea mai
joas (voalat) fiind paralizat muschiul cricoidian+tensor al corzii vocal. Nu este necesar
tratament special dar terapia vocii poate compensa mult mai ales la un profesionist vocal.
In caz de afectare bilateral este grav afectat capacitatea de aprare a laringelui prin
afectarea senzorial a mucoasei cu risc crescut de aspiraie n inspire.

OTOLOGIA
I. EMBRIOLOGIA URECHII
Din punct de vedere embriologic, urechea externa, urechea medie i urechea
interna au fiecare origini diferite.
mpartirea n trei portiuni a segmentului perifieric al analizatorului acusticovestibular nu constituie numai o schematizare anatomo-fiziologica sau clinica, ci i una
embriologica.
Urechea externa deriva din primul i al doilea arc branhial, care limiteaza ntre ele
prima fanta branhiala. Din aceasta fanta se formeaza conductul auditiv extern. Pavilionul
se dezvolta din partea externa a primului i a celui de-al doilea arc branhial care se
arcuiesc unul fata de celalalt, luand un aspect inlera n jurul primei fante branhiale.
Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna care se adanceste din luna
a doua pana n luna a patra, cand capata un aspect tubular (canalul tubo-timpanic).
Capatul intern al acestui canal, n comunicare cu punga faringiana, va da nastere, mai
tarziu, la torul tubar al trompei lui Eustachio. Capatul lateral (extern) din luna a treia
intrauterina ncepe sa se dilate, ngloband formatiuni mezenchimale condensate,
provenite din primul i cel de-al doile arc branhial, din care se formeaza ciocanul,
nicovala i scarita.
n luna a opta intrauterina apare un tesut spongios n jurul oscioarelor care,
treptat, se resoarbe i pana la nastere nreaga cavitate a urechii medii va fi pneumatizata.
n aceasi perioada apar i cavitatile conexe ale urechii medii:aditus ad antrum, antrumul
i partial sistemul celular mastoidian i din stanca temporalului. Muschiul tensor al
timpanului deriva din primul arc branhial i este inervat de nervul trigemen, iar muschiul
scaritei deriva din cel de-al doilea arc branhial si, de aceea, este inervat de nervul facial,
nerv ce inerveaza toate componentele acestui arc branhial.
Urechea interna cuprinde labirintul membranos aflat n interiorul labirintului osos,
acestea avand origini diferite.

175

Labirintul membranos ia nastere din ectoderm printr-o foseta situata napoia celui
de-al doilea arc branhial. Din aceasta foseta se formeaza a vezicula auditiva care are un
mic diverticul, din care va lua nastere sacul endolimfatic. Vezicula se va mparti n doua:
o portiune externa ce va forma utricula i canalele semicirculare i o portiune interna ce
va forma cohleea i sacula.
Labirintul membranos primitiv se dezvolta dintr-o patura epiteliala i o foita
conjunctivala subepiteliala, din acestea luand nastere diferite elemente ale labirintului
membranos. Din celulele epiteliale se dezvolta elementele otolitice ale saculei i utriculei,
precum i membrana tectoria i organul lui Corti.
Labirintul osos se dezvolta din mezoderm n jurul labirintului membranos.

II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV


Aparatul auditiv se compune din trei segmente:
1. Urechea externa partea colectoare a sunetelor;
2. Urechea medie partea ce transmite sunetele prin intermediul timpanului i
oscioareleor catre fereastra ovala;
3. Urechea interna partea ce transforma vibratia n impuls nervos, ce prezinta doua
parti:
a.
Anterior cohleea organul receptor al sunetelor
b.
Posterior vestibulul i canalele semicirculare organe ale echilibrului.

Fig. 89 Anatomia urechii: 1. Urechea externa, 2. Urechea medie, 3. Urechea interna, 4.


Conductul auditiv extern, 5. Ciocanul, 6. Nicovala, 7. Scarita, 8. Canal semicircular
orizontal, 9. Cohleea, 10. Trompa lui Eustachio, 11. Membrane timpanica

176

1. URECHEA EXTERNA este formata din:


Pavilion,
Conductul auditiv extern.
Pavilionul este o expansiune cutaneo-cartilaginoasa situata pe partea laterala a
capului, intre apofiza mastoidiana posterior i articulatia temporo-mandibulara, anterior,
de forma ovala i care face un unghi de aproximativ 30 fata de mastoida unghiul
cefalo-auricular. Forma sa este neregulata, avand o suma de ridicaturi i depresiuni:
o excavatie in centru ce se deschide in conductul auditiv extern, numita conca i
delimitata anterior de tragus;
o margine externa in relief numita helix ce este delimitata de o proeminenta
anterioara acesteia, antehelixul, printr-o depresiune numita scapha,
antehelixul in portiunea superioara se bifurca, formand fosa naviculara, i inferior
prezinta o proeminenta numita antitragus.
Extermitatea inferioara este grasoasa, lipsita de cartilagiu i se numeste lobulul
urechii.
Pavilionul este constituit din fibrocartilaj, acoperit de piele, o suma de ligamente
contribuind la fixarea acestuia. Muschii auriculari, ce misca pavilionul, sunt rudimentari
la om.

Fig. 90 Auriculul 1. Lobul, 2. Helix, 3. Fosa scafoida, 4. Antehelix, 5. Concha, 6. Meatul


acustic extern, 7. Tragus, 8. Antitragus
Conductul auditiv extern (CAE) se afla in continuarea concai i se termina intern
la nivelul membranei timpanice. Este lung de 25 mm, oval pe sectiune, in plan orizontal
prezinta o curbura cu concavitatea posterioara in jumatatea externa i una cu concavitatea
anterioara, mai lina, in jumatatea interna, iar in plan vertical prezinta o curbura cu
concavitatea inferioara. Aceste curburi fac necesara tractionarea pavilionului posterosuperior la adulti i postero-inferior la copii in timpul examinarii urechii, pentru
facilizarea introducerii speculului auricular.

177

Treimea externa are un schelet cartilaginos, doua treimi interne fiind un conduct
osos. Unirea celor doua portiuni este marcata de o ingustare numita istm. Pielea prezinta
peri i glande ceruminoase in portiunea externa i este lipsita de acestea in portiunea
interna, unde este foarte fina i se subtiaza.
Vascularizatia urechii externe este asigurata de ramuri din a. auriculara
posterioara, din a. temporala superficiala i din artera timpanala superficiala. Venele
dreneaza in v. jugulara superficiala i invenele mastoidiene, limfaticele dreneaza in
ganglionii pre-i retroauriculari, parotidieni i laterocervicali superiori. Inervatia este
asigurata de n. auriculotemporal i n. auricular mare i ramuri din nn. V, VII i X (ceea ce
explica reflexul de tuse la palparea cu stiletul a CAE).
2. URECHEA MEDIE cuprinde o suma de cavitati sapate in stanca osului temporal
i prezinta urmatoarele elemente importane:
timpanul,
casa timpanului i continutul sau,
apofiza mastoida, situata posterior,
trompa lui Eustachio, situata anterior.

Fig. 91 Reperele timpanului: 1. Triunghi luminous, 2. Umbo, 3. Manerul ciocanului


(stria), 4. Pars flaccida, 5. Plica timpano-maleolara anterioara, 6. pars tensa, 7.
ligament anular
Timpanul este o membrana ce obtureaza conductul auditiv extern i il separa de casa
timpanului. Are o forma circulara, de 6-10 mm in diametru, cu o inclinatie superoinferioara i postero-anterioara de 40-45 fata de CAE. Membrana timpanica are o
culoare sidefie, avand un grad variat de transparenta. n portiunea superioara se observa
un mic buton n relief scurta apofiza a ciocanului de la care pleaca inferior i posterior
manerul ciocanului ce se opreste n portiunea centrala a timpanului, unde este o excavatie

178

numita ombilic sau umbo. De la scurta apofiza a ciocanului, anterior i posterior, pornesc
doua repliuri: ligamentele timpano-maleolare anterior i posterior. Aceste ligamente
mpart timpanul n doua portiuni distincte cu aspect i conformatie histologica:
portiunea superioara pars flacida mai subtire i mai putin rezistenta, de culoare
roz, descrisa de SCHRAPNELL;
portiunea inferioara, sidefie pars tensa.
De la umbo, mergand nainte i n jos, se observa o suprafata luminoasa de forma
triunghiulara-conul luminos sau reflexul luminos al lui POLITZER.
Structura timpanului este diferita: pars tensa contine n mijloc un tesut fibros format din
fibre circulare i fibre radiale, acoperite extern de un epiteliu cutanat foarte subtire i
intern de mucoasa. Fibrele circulare formeaza la periferia timpanului un ligament
conjunctiv descris de Gerlach i care superior se curbeaza spre scurta apofiza a
ciocanului, formand ligamentele timpano-maleolare anterior i posterior. Portiunea
superioara, pars flacida-este lipsita de fibre conjunctive i este formata numai din epiteliu
cutanat i mucoasa.
Casa timpanului este de forma unei lentile biconcave, sapata n stanca temporalului,
careia trebuie sa-i luam in considerare sase pereti:
peretele extern-timpanic-deoarece timpanul acopera aproape toatsuprafata, restul
peretelui fiind osos;
peretele intern-labirintic-bogat in elemente anatomice are n centru o ridicatura
numita promontoriu, care corespunde primului tur de spira al melcului; deasupra se
gaseste un orificiu ovalar numit fereastra ovala, care este acoperita de talpa scaritei
(platina). La marginea superioara a ferestrei ovale trece dinainte-napoi un conduct
osos-conductul lui Fallope care gazduieste a doua portiune a nervului facial. n
portiunea inferioara i posterioara a promontoriului, n fundul unei nise, se gaseste
fereastra rotunda acoperita de o membrana;
peretele superior-cranian-o fina lama osoasa (tegmen timpani) separa casa de fosa
cerebrala mijlocie;
peretele inferior-jugular-separa casa de golful venei jugulare interne;
peretele anterior-tubo-carotidian-in portiunea superioara a lui, prezinta un orificiu
care nu este altul decat orificiul timpanic al trompei lui Eustachio, iar mai jos o lama
osoasa care separa casa de canalul carotidian;
peretele posterior-mastoidian; n portiunea lui superioara se gaseste orificiul
timpano-mastoidian (aditus ad antrum), iar inferior o ridicatura-piramida-de unde iese
tendonul muschiului scaritei i orificiul de intrare a nervului coarda timpanului, care
ncruciseaza timpanul i iese din casa prin scizura lui Glasser, situata pe peretele
anterior, deasupra orificiului trompei.
Casa timpanului contine aparatul de transmisie a auzului oscioarele i muschii lor.
ciocanul are un cap, un gat, un maner i doua apofize; el intra n textura
timpanului prin manerul lui, iar un ligament superior i unul extern l fixeaza pe
peretii casei. Muschiul tensor al timpanului se insera de colul sau;
nicovala se articuleaza de capul ciocanului, iar prin apofiza sa verticala se
articuleaza cu scarita;
scarita prezinta un cap (articulat cu apofiza verticala a nicovalei), doua brate i o
talpa (platina), fixata printr-un ligament de marginea ferestrei ovale. De capul scaritei
se insera muschiul scaritei (stapedius);

179

mucoasa casei tapeteaza atat peretii, cat i oscioarele i ligamentele de sustinere a


oscioarelor.
Apofiza mastoida situata n partea posterioara a conductului auditiv extern, are forma
triunghiulara cu baza n sus i este formata dintr-o serie de celule care comunica ntre ele,
acoperite n interior de o mucoasa subtire, aplicata direct pe os. Cea mai mare celula,
existenta i la nastere, se numeste antrul mastodian i comunica cu casa timpanului prin
aditus ad antrum.
Mastoida vine n raport, n portiunea superioara cu fosa cerebrala mijlocie, intern i
posterior cu fosa cerebrala posterioara i sinusul lateral (sigmoid) care face un cot unde
prezinta o dilatatie golful jugularei n raport cu peretele inferior al casei timpanului;
iese din endocraniul, luind numele de vena jugulara interna.
Peretele anterior al mastoidei este strabatut de nervul facial (portiunea a treia) care iese
din mastoida prin gaura stilo-mastoidiana.
Trompa lui Eustachio este un conduct osteo-fibro-cartilaginos, de circa 3, 5-4, 5 cm,
care uneste casa timpanului (orificiul de deschidere se gaseste pe peretele anterior al
casei) i cavum, deschizandu-se pe peretele lateral al cavun-ului.
Portiunea externa este osoasa, iar cea interna cartilaginoasa, unirea lor este marcata de o
stramtoare istmul trompei.

Fig. 92 Lantul osicular 1. Manerul ciocanului, 2. Apofiza lunga (anterioara) a


ciocanului, 3. Apofiza scurta (laterala) a ciocanului, 4. Capul ciocanului, 5. Corpul
nicovalei, 6. Apofiza orizontala a nicovalei, 7. Apofiza lunga a nicovalei, 8. Procesul
lenticular al nicovalei, 9. Bratul posterior al scaritei, 10. Platina scaritei
3. URECHEA INTERNA situata n grosimea stincii temporalului, este formata
dintr-o suma de cavitati osoase (labirintul osos), n interiorul carora se gasesc
cavitati membranoase (labirintul membranos). ntre labirintul osos i cel
membranos, spatiul este plin cu lichidul perilimfatic; interiorul labirintului
membranos este plin cu lichidul endolimfatic.
Labirintul osos este format din:
o cavitate centrala-vestibulul:

180

canalele semicirculare-situate posterior;


cohleea-situat anterior.
Vestibulul, plasat intern ferestrei ovale, comunica cu endocraniul printr-un canalapeductul vestibulului.
Canalele semicirculare-n numar de trei, avand o extremitate de deschidere n vestibul,
mai larga, numita ampulaCanalele semicirculare sunt plasate n cele trei dimesiuni ale
spatiului:
canalul semicircular orizontal;
canalul semicircular vertical anterior;
canalul semicircular vertical posterior.
Cohleea (melcul) cu baza aplicata pe vestibul i varful dirijat nainte i nafara; este
format dintr-un tub osos, rasucit de doua ori i jumatate n jurul unui ax central numit
columela, care la randul ei este strabatuta de un canal central (de asemenea n spirala),
numit canalul lui Rosenthal n care se afla ganglionul spiral al lui Corti. Interiorul acestui
tub osos este divizat incomplet n doua printr-o lama osoasa lama spirala care pleaca
de la columela spre interiorul tubului i se continua pana la lama osoasa de contur cu o
membrana fibroasa membrana bazilara; astfel, tubul este divizat n doua rampe:
rampa vestibulara se deschide n vestibul;
rampa timpanica ajuge la fereastra rotunda.

Fig. 93 Labirintul osos: 1. Canal semicircular orizontal, 2. Canal semicircular posterior,


3. Canal semicircular anterior, 4. Canalul n. facial, 5. Cohleea, 6. Promontoriu, 7.
Fereastra rotunda, 8. Fereastra ovala
.
Labirintul membranos este subdivizat n trei segmente:
segmentul median, un mic sac rotund-sacula-situat n partea inferioara a
vestibulului, care se continua prin canalul endolimfatic ce strabate adveductul
vestibulului i se ajunge n sacul endolimfatic (care dubleaza dura master).
segmentul posterior, situat n vestibul, n partea superioara i posterioara a lui; ca
i segmentul median, este o vezicula mai mare n care posterior se deschid canalele
semicirculare membranoase, continute n canalele osoase.

181

segmentul anterior este format dintr-un tub membranos situat ntre rampa
timpanica i cea vestibulara: canalul cohlear.
Aceste diferite segmente sunt unite ntre ele prin doua mici canalicule: canalul utriculosacular i canalul de unire (Reuniens) al lui Hansen.
Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza n anumite puncte devenind epiteliul
senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de pozitie i deplasare-deci statice i
dinamice) i care se numesc macule otolitice, pentru utricula i sacula, i creste ampulare,
pentru canalele semicirculare; n canalul cohlear, elementele senzoriale constituie
organul lui Corti.
Canalul cohlear este situat ntre rampa vestibulara i cea timpanica. De la lampa spirala
osoasa, din interiorul tubului cohlear, porneste membrana fibroasa care completeaza (spre
periferia tubului), separarea celor doua rampe, membrana care se numeste baziliara. De
asemenea, de la extremitatea interna a lampei spiralei, o alta membrana, membrana lui
Reissner, mpreuna cu membrana bazilara i conturul osos al melcului, formeaza canalul
cohlear. n interiorul canalului cohlear, pe membrana baziliara se gasesc celulele
senzoriale ale lui Corti, celulele ciliate interne i externe, plasate ntre celule de sustinere
cu care formeaza mpreuna organul senzitiv al auditiei organului lui Corti.
Segmentul central al analizatorului acustic este format din ramura cohleara a nervului
VIII, ce are ca prim neuron pe cel situat n ganglionul lui Corti din canalul spiral. De aici
fibrele trec prin conductul auditiv intern, unghiul ponto-cerebelos i dupa mai multe relee
ajung la girurile transverse ale lui Heschl n aria acustica primara i n aria acustica
secundara
Ramura vestibulara are ca releu ganglionul lui Scarpa i mpreuna cu cohlearul ajunge n
trunchiul cerebral, unde ntalneste cei patru nuclei vestibulari care au conexiuni cu
cerebelul, nucleii oculo-motori, nucleul motor dorsal al vagului i coarnele anterioare ale
maduvei (fascicolul vestibulo-spinal).
Aceste multiple conexiuni explica multitudinea semnelor clinice ce apar n sindromul
vestibular.
Urechea interna este vascularizata de artera labirintica, ramura din trunchiul bazilarei care
se divizeaza n doua ramuri una anterioara, cohleara, i una posterioara, vestibulara.

III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR


Aparatul auricular are un dublu rol:
Auditia la care paerticipa urechea externa, urechea medie i segmentul anterior
sau cohlear al urechii interne;
Echilibrul care pune in joc numai segmentul posterior sau vestibular al urechii
interne.
Auditia
1. Urechea externa: undele sonore colectate de pavilion, se propaga pana la membrana
timpanala prin coloana de aer prin conduct, care are un protector prin:
sensibilitatea sa;
reteaua de fire de par;
glandele ceruminoase.
Pavilionul mai are un rol, n aprecierea vitezei de emitere a sunetelor.

182

2. Urechea medie continua transmiterea sunetelor i dozeaza intensitatea lor, protejand


urechea interna. Se realizeaza aceste functii prin vibratia timpanului, a lantului osicular i
prin jocul muschilor ciocanului i al scaritei care, prin contractia lor, tempereaza
zgomotele prea violente.
Muschiul tensor timpani i al scaritei actioneaza antagonic. Muschiul ciocanului, prin
contractia lui, ntinde membrana timpanica, trage manerul ciocanului spre interior, este
inervat de nervul trigemen i are n principal rol n estomparea sunetelor create de
masticatie i nghitit. Muschiul stapedian, inervat de n. facial, prin contractie, va trage
scarita catre posterior, departand platina de ferastra ovala i protejand urechea interna de
sunete puternice.
Cavitatile mastoidiene prin continutul lor n aer, diminua intensitatea prea mare a
sunetelor violente, care ar fi nocive pentru timpan.
Trompa lui Eustachio, prin deschiderea ei intermitenta (n timpul deglutitiei), favorizeaza
mentinerea unei presiuni egale pentru ambele fete ale timpanului.
Iritatia nervului coarda timpanului este suficienta pentru a provoca o hipersecretie a
glandelor submaxilare i sublinguale (inervate de nervul coarda timpanului),
hipersalivatia va declansa actul deglutitiei i deschiderea trompei.
3. Urechea interna aparatul de receptie
Vibratiile sonore se transmit prin osisoare la nivelul ferestrei ovale unde platina scaritei
se nfunda n vestibul facand sa vibreze lichidele labirintice din rampa vestibulara;
vibratiile se transmit n rampa timpanica (prin helicotrema) i vibrand membrana
bazilara, vor fi excitate celulele organului Corti, care transforma energia mecanica n
curent bioelectric, preluat de nervul cohlear i transmis pe caile auditive la scoarta n
ariile auditive; aici se va face analiza sunetului ca frecventa (tonul) i intensitatea dupa
Rutheford. Dupa o alta teorie a lui Helmoltz teoria rezonatorilor analiza sunetului se
face n cohlee. Membrana bazilara, care vibreaza ca o membrana telefonica i care are n
structura ei o suma de fibre, functionand asemenea corzilor unui instrument muzical,
diferentiaza calitatea sunetului n functie de corzile care intra n rezonanta. Dupa
Helmoltz, sunetele grave se percep spre varful melcului, iar dele nalte spre baza lui.
Exista date experimentale pe animale care vin n sprijinul acestei teorii.
Cele patru conditii necesare pentru o buna auditie sunt:
Existenta unei membrane vibrante (timpan)
Efectul columelar
Efectul echipresiv al trompei lui Eustachio (presiune egala de o parte i de alta a
timpanului)
Jocul ferestrelor, ce protejeaza urechea interna de socuri.
Functia echilibrului este o functie foarte complexa, la care contribuie:
Impresiile tactile;
Impresiile kinestezice (sensibilitatea profunda);
Impresiile vizuale;
Impresiile labirintice.
Toate aceste informatii culese, sunt transmise nucleilor de la baza.
Canalele semicirculare, prin miscarea lichidului cu directie ampulipeta i ampulifuga
impresioneaza crestele ampulare (elementele senzoriale din ampula) i transmit date
privind rotatia capului ntr-una din cele trei directii ale spatiului, dupa cum exista
orientarea anatomica.

183

Utricula furnizeaza date despre miscarea de deplasare a capului antero-posterioara sau


postero-anterioara, deci napoi i nainte.
Sacula furnizeaza date privind deplasarea capului n plan lateral (nclinarea pe partile
laterale). Ambele macule otolitice detecteaza accelerarea liniara.
Impresiunile colectate sunt transmise prin nervul vestibular, nucleilor din trunchi care au
numeroase conexiuni cerebeloase, oculare, vagale i medulare, fapt ce explica
complexitatea simptomatologiei sindromului vestibular.

IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR


IV. 1 Hipoacuzia este scaderea acuitatii auditive, care poate prinde una sau ambele
urechi. cand pierderea auzului este totala, se numeste cofoza.

Fig. 94 Audiograma tonala liminara. Hipoacuzie de transmisie urechea dreapta


(cerumen impactat), hipoacuzie de perceptie ureche stanga (trauma sonora)
Dupa segmentul afectat, hipoacuzia poate fi:
de transmisie afectiuni ale aparatului de transmisie;
de perceptie sau neurosensoriala afectiuni cohleare i retrocohleare;
mixta afecteaza atat transmisia cat i perceptia.
Hipoacuzia de transmisie
Cauze:
Conductul auditiv extern atrezie, stenoze de conduct, corpi straini n conduct,
dop de cerumen, inflamatii acute i cronice, tumori benigne i maligne.
Membrana timpanala sechele postotitice (perforatii timpanale), aderente
cicatriceale, otite adezive.

184

Lantul osicular imobilizarea lantului osicular prin sechele otitice, anchiloza


stapedo-vestibulara inflamatorie sechelara, otoscleroza, ntreruperea lantului osicular
(posttraumatic sau sechele otoreice).
Modificari de presiune n urechea medie:
obstructia trompei lui Eustache
otita seroasa
otita catarala.
Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala)
Cohleara:
malformatii congenitale
traumatisme mecanice
degenerari cohleare
presbiacuzitate
ototoxicoza
labirintite
sindromul MENIERE
tulburari vasculare variate
Radiculara:
tumori ale nervului acustico-vestibular (neurinom)
intoxicatii nervoase
meningo-nevrite
Zona Zoster
IV. 2 Acufenele (Tinitus auris)
Se definesc ca sunete sau zgomote foarte variate pe care bolnavul le percepe, dar care nu
au o origine n exteriorul bolnavului. Ele pot fi:
obiective, cand le percepe i examinatorul cu ajutorul stetoscopului (sufluri
vasculare sau miocolonii ale muschilor peristafilini);
subiective, cand sunt auzite numai de catre bolnav.
Acufenele subiective sunt cele mai frecvente i sunt declansate de iritatii ale celulelor
nervoase, se asociaza frecvent cu hipoacuzie de perceptie i sunt foarte rezistente la
tratament i nu de putine ori sunt cauze ale nevrozelor.
IV. 3 Otalgia
Durerea otica, care se mai numeste i otodinie, este mai mult sau mai putin accentuata,
dupa cauza care o provoaca. Cauza otalgiei poate fi strict otica (inflamatii acute sau
cronice sau tumori) sau provocate de alte organe otalgie reflexa (afectiuni ale
articulatiei temporo-mandibulare, spondiloza cervicala, afectiuni faringoamigdaliene,
eruptii dentare, afectiuni dentare, nevralgii glosofaringiene).
IV. 4 Otoreea este scurgerea unui lichid din ureche i poate fi:
apoasa (lichid cefalo-rahidian) n traumatisme sau interventii chirurgicale;
seroasa, n otita seroasa;
mucoasa, n mezotimpanite;
muco-purulenta sau purulenta, n otite acute i cronice;

185

sanghinolenta (otoragie) n otite polipoase, traumatisme auriculare, cancer al


urechii medii.
Otoreea poate sa fie fara miros sau fetida.
IV. 5 Sindromul vestibular periferic
Sindromul vestibular periferic apare atunci cand anumite cauze produc excitatii puternice
sau leziuni la nivelul aparatului vestibular sau a cailor vestibulare; cand leziunile se
produc la nivelul nucleilor centrali, sindromul vertiginos este de origine centrala i are
alte manifestari.
Sindromul vestibular periferic de care ne ocupam, vizeaza leziunile urechii interne sau
traiectul nervului vestibular.
Aparitia sindromului vestibular periferic, traduce fie o excitatie exagerata vestibulara (rau
de mare-rotatia capului brusca), sau un dezechilibru ntre excitatia celor doua labirinte
(exemplu o spalatura auriculara cu apa rece la una din urechi); vorbim n acest caz de un
sindrom iritativ.
n cazul n care se produce o distrugere a unui labirint (fractura de stanca, traumatism
auricular, labirintita acuta etc), sindromul este distructiv.
Urmatoarele simptome caracterizeaza sindromul vestibular periferic:
vertijul (senzatia ireala de deplasare) este rotativ, fie senzatia de rotatie a
individului, fie senzatia de rotire a obiectelor din jur;
simptome vegetative datorita conexiunilor cu nucleii trunchiului: greata, varsaturi,
paloare, transpiratie;
nistagmusul-devierea ritmica i conjugata a globilor oculari-cu o secusa lenta n
directia labirintului mai putin activ i o secusa rapida care bate de partea labirintului
cel mai excitat;
tulburari de echilibru statice (Romberg pozitiv cu cadere de partea labirintului mai
putin excitat) sau n mers sau chiar sezind;
deviatiuni segmentare de partea inversa a batailor nistagmusului (ca i
Rombergul). Daca bolnavul tine bratele ntinse i ochii nchisi, bratele vor devia de
partea inversa a batailor nistagmusului (secusa rapida). Vorbim astfel de labirint
hipervalent (cel mai excitat) i labirint hipovalent (mai putin excitat).
n rezumat:
nistagmusul bate de partea labirintului hipervalent
Romberg pozitiv cadere de partea labirintului hipovalent, mereu de aceeasi
parte;
deviatii segmentare de partea labirintului hipovalent.
De retinut ca n sindromul vestibular iritativ, nistagmusul bate de partea urechii bolnave,
iar deviatiile segmentare se produc de partea sanatoasa.
n cel distructiv nistagmusul bate de partea sanatoasa, iar deviatiile invers.
Hipoacuzia de perceptie, de obicei, poate nsoti sindromul vestibular periferic.

V. MALFORMATIILE URECHII
Sunt urmarile unor tulburari in dezvoltarea embrionara a arcurilor brahiale I i II.
Etiologia lor este foarte variata: traumatisme, infectii materne, mai ales in primele luni de
sarcina, utilizarea medicamentelor teratogene, cauze genetice etc.
Se pot intalni:

186

agenezii i distructii partiale;


agenezii i distructii totale;
anomalii de forma;
anomalii de pozitie;
anomalii de numar.
V. 1. Malformatiile pavilionului
a. urechea in ansa sau deformata (bleaga) departata de craniu (unghiul cefalo-cranian
marit), se opereaza cu rezultate bune;
b. microotia pavilionul este redus la unul sau la mai multi muguri cutaneo-cartilaginosi.
Interventiile plastice reparatoare sunt extrem de dificile cu rezultate nemultumitoare,
motiv pentru care se prefera proteze din material plastic aplicate pe principiul ventuzei;
c. macrootia pavilioane extrem de mari, se opereaza cu rezultate estetice bune;
d. poliotia existenta unor rudimenate cartilaginoase suplimentare, situate de obicei
inaintea pavilioanelor;
e. fistulele congenitale (coloboma auris) situate de obicei la piciorul helixului, deasupra
tragusului, uni sau bilaterale, se termina de obicei infund de sac. Pe traiectul fistulos se
elimina un lichid alb galbui fetid. Solutia terapeutica este chirurgicala (extirparea
traiectului fistulos).
V. 2. Malformatiile conductului auditiv extern
Stenozele conductului auditiv extern care pot imbraca o forma membranoasa in partea
externa (cartilaginoasa), complete sau incomplete sau putem intalni atrezii osoase, de
obicei, asociate cu malformatii ale casutei.
V. 3. Malformatii ale urechii medii
Dehiscente ale peretilor cu henierea in casa golfului jugularei (dehiscenta peretelui
inferior), dehisciente ale peretelui superior cu posibilitatea transmisiei inflamatiilor
casutei spre dura, dehisciente ale peretelui anterior care separa casuta de carotida interna,
dehisciente ale apedutului lui FALLOPE, pe unde trece facialul.
Se intalnesc, de asemenea, anomalii ale osisoarelor ca: absenta lor, modificari de forma
sau unirea lor intr-un bloc rigid.
Anomalii ale trompei: cudarea ei, cloazonari, obliterari.
Anomalii ale mastoidei, persistenta suturii petroscqamoase, mastoide voluminoase sau
reduse.
V. 4. Anomalii ale urechii interne
S-au semnalat absenta totala a labirintului sau a primului tur de spira al melcului, absenta
sau atrofia elementelor senzoriale sau a nervului auditiv.

VI. TRAUMATISMELE URECHII


VI. 1. Traumatismele pavilionului
PLAGILE pot fi smulgeri, plagi taiate, plagi muscate, plagi contuze, care trebuiesc
ingrijite cu mare atentie, deoarece bacilul piocianic este condrofil i posibilitatea de
supuratie a plagii este mare. Antibioterapia cu Carbpenicilina, Gentamicina,

187

Ciprofloxacina se impune pentru preventia conditrei care poate apare evoluand cu


eliminarea cartilagiilor i vindecarea inestetica a pavilionului (ureche de pisica).
OTHEMATONUL este o colectie sero-sanghina intre cartilaj i pericondru, care se
formeaza in jumatatea superioara a pavilionului de obicei. Apare in urma loviturilor sau a
compresiunii pavilionului pe craniu (la boxeri, lupotatori, ruygbisti); rareori se poate
forma spontan.
Tratamentul este chirurgical se evacueaza colectia i se mentine un pansament
compresiv o perioada mai lunga.
ARSURILE PAVILIONULUI prin expunere la flacara sau arsuri chimice se trateaza
ca celelalte arsuri ale corpului i nu trebuie uitat pansamentele compresive ale
conductului pentru a evita stenoza lui.
DEGERATURILE PAVILIONULUI. Situatia superficiala a vaselor pavilionului face ca
in expunerea la frig sa apara repede congelarea tesuturilor urmate de necroza cu eliminare
de fragmente cartilaginoase.
VI. 2. Traumatismele conductului auditiv extern
Conductul este expus unor plagi prin patrunderea unor obiecte ascutite (obisnuit in jocul
copiilor) sau grataj, in scopul de a calma pruritul (in eczemele conductului), grataj cu
unghia, scobitori, ace de par etc.
Plagi ale conductului se mai produc in tentativele celor nepregatiti de a extrage corpi
straini introdusi in ureche de copii.
De asemenea, arsurile de flacara sau chimice se pot intinde i la conduct cu riscul de
stenozare daca nu sunt ingrijite cu competenta.
VI. 3.Traumatismele urechii medii
RUPTURI ALE MEMBRANEI TIMPANICE se produc concomitent cu fracturile de
stanca in traumatismele craniene sau prin cresterea presiunii aerului in conduct, in
loviturile aplicate cu palma peste ureche, suflatul in ureche in jocul nesupravegheat al
copiilor, intepaturi directe in ureche cu bete de chibrit sau alte obiecte i nu de putine ori,
rupturi iatrogene n tentativele de extragere a unor corpi straini auriculari sau spalaturi
auriculare pentru extragerea dopului de cerumen, cand nu se respencta cu rigurozitate
tehnica spalaturii auriculare.
Durerea este foarte puternica n momentul spargerii membranei timpanale urmate
otoragie, mai mult sau mai putin importanta, care se opreste nsa spontan; hipoacuzie i
acufene. Perforatia se constata la otoscopie.
Tratamentul consta n izolarea conductului cu o mesa sterila, antibioterapie pentru
evitarea suprainfectiei, instalatii de congestionare nazale (niciodata auriculare). n general
perforatia, daca nu este prea mare, se nchide spontan sau ajutata i grabita. Daca nu se
reuneste, se face o timpanoplastie, utilizand grefe (n general autogrefe din tesuturi
conjunctive presate i subtiate).
DISLOCAREA SAU FRACTURA LANTULUI OSICULAR se poate produce cu sau
fara ruptura timpanului. n general se intalneste la traumatizatii cranieni, dezarticularea
incudo-stapediana (dezarticularea scaritei de nicovala) sau ruptura unui sau ambelor brate
ale scaritei. Hipoacuzia este simptomul dominant. Rezolvarea este numai chirurgicala.
HEMOTIMPANUL este colectarea sangelui n casa timpanului, unde se formeaza un
cheag. La otoscopie timpanul apare albastru; hematomul se elimina spontan prin trompa;

188

alteori se organizeaza definitivind hipoacuzia, motiv pentru care, daca nu se evacueaza


spontan, trebuie evacuat prin incizia timpanului.
BAROTRAUMATISMELE
Cand ntr-un interval scurt de timp se produc modificari mari de presiune a mediului
nconjurator sau scaderi de presiune, daca trompa nu functioneaza bine pentru a egaliza
presiunea n casa timpanului, se pot produce rupturi ale membranei timpanale sau
nfundarea a talpei scaritei n fereastra ovala cu cresterea presiunii lichidelor labirintice
sau invers, scarita mpreuna cu talpa ei este trasa n exterior. Aceste modificari de
presiune n casa tipanului, ca urmare a disfunctionalitatii trompei, se ntalnesc ndeseori
la scufundari, aviatori, notatori subacvatici sau la pasagerii avioanelor cand
depresurizarea avionului nu este corecta.
Preventiv este indicat sa se faca deglutii frecvente la decolare pentru a elimina aerul n
hiperpresiune din casa timpanului (presiunea mare acumulata la sol) i invers, la aterizare
este bine sa se faca manevra Valsalva n scopul de a deschide trompa i se introduce aer
n casa timpanului pentru a echilibra presiunea crescuta n timpul coborarii.
Bolnavii sufera n general de hipoacuzie, acufene i vertij, simptome care se amelioreaza
i dispar cand presiunea n casa se egleaza cu cea din mediul exterior.
VI. 4 Traumatismele urechii interne
COMOTIA LABIRINTICA o ntalnim la mai toti traumatizatii cranieni materializata prin
hipoacuzie de perceptie, mai mult sau mai putin accentuata, acufene, vertij, tulburari de
echilibru, simptome care cedeaza progresiv i care sunt explicate prin modificarile
tensionale sau chimice ale lichidelor labirintice.
TRAUMA SONORA este o suferinta a urechii interne provocata de zgomot. Acesta
poate fi un zgomot unic de scurta durata, dar foarte intens (peste 120 decibeli) sau
expunerea individului la un zgomot permanent (peste 90 decibeli) o perioada mai lunga
de timp.
Trauma sonora o ntalnim la militari (trageri, mai ales de artilerie), tinichigii, lucratorii la
masini de cusut, munictorii la bancuri de probe pentru motoare, telefoniste etc. Trauma
sonora se caracterizeza prin scaderea auzului n special la frecvente de 4000Hz, iar cu
vremea caderea audiogramei pe frecvente nalte putand sa duca la cofoza. Profilaxia
consta n:
selectionarea muncitorilor la angajare i respingerea acelora cu risc crescut
(hipoacuzie de perceptie);
controlul periodic (prin audiograme);
diminuarea sau eliminarea zgomotului prin procesul tehnologic;
muncitorii vor purta dispozitive de reducere a zgomotului (antifoane).
FRACTURA STINCII TEMPORALE
Stinca temporalului, din cauza numeroaselor cavitati, este un os fragil expus fracturilor.
Fracturile de bolta de baza de craniu, iradiaza deseori la stinca. Aceste fracturi pot fi
longitudinale (n axul stincii) sau transversale. Liniile de fractura pot atinge mastoida,
conductul auditiv extern i casa timpanului, provocand otoragie, hipoacuzie de
transmisie, rupturi de timpan de osioare sau dislocari de osioare, paralizie de facial etc.
Daca linia de fractura traverseaza labirintul, sindromul cohlear i cel vestibular
predomina tabloul clinic prin instalarea unei surditati definitive i un sindrom vestibular

189

care se amelioreaza cu timpul. Binenteles tabloul clinic este completat de


simptomatologia neurologica, n functie de leziunile cerebrale realizate de traumatism.
Medicului O. R. L.-ist i revine sarcina de a trata traumatismele otice n functie de
ntinderea i gravitatea lor: antibioterapie pentru prevenirea infectiei, tratamentul local
otic si, de la caz la caz, corticoterapia pentru edemul instalat n apeductul lui FALLOPE
(n cazul paraliziei de facial) i n ultima instanta tratamentul chirugical pentru
decomprimarea nervului facial n canalul sau portiunea a doua sau a treia.

VII. CORPII STRAINI AURICULARI


Corpii straini auriculari sunt foarte variati i au doua origini:
exogena inerti, animati
endogena dopul de cerumen, dopul epidermic.
Corpii straini exogeni patrund n general voluntar, mai ales copiii si introduc fel de fel de
seminte de floarea soarelui, fasole, porumb, fragmente de jucarii; la adulti gasim catei de
usturoi, conducandu-se dupa falsa ideeca trage puroiuletc.
Acesti corpi straini, irita conductul auditiv extern, produc dureri i acufene.
Alteori patrund n conduct accidental insecte care dau durerii vii, ameteli i acufene.
Nu de putine ori tentative de extragere efectuata de persoane incompentente din anturaj,
mping corpul strain dincolo de istm i ranesc sau perforeaza timpanul.
Extragerea lor se face prin spalaturi auriculare cu seringa Guyllon sau cu pense adecvate,
manevrate de medical specialist.
Anihilarea insectelor patrunse n conduct se va face introducand ulei vegetal care va
asfixia insecta dupa care se va face spalatura pentru eliminarea ei.
Corpii straini endogeni dopul de cerumen se formeaza prin acumularea cerumenului
iar cel epidermic prin descuamari epiteliale care se amesteca cu cerumen (n special la
exematosi). Produc hipoacuzie, mai ales cand volumul dopului se mareste dupa o baie,
uneori dureri i nu de putine ori vertij.
Extragerea se face prin spalaturi auriculare, jetul fiind ndreptat n unghiul posterosuperior al conductului pentru a nu perfora timpanul.
Durerileepiteliale se nmoaiepentru a usuraextractia, cu solutiealcoolica de acid salicilic 2
3%, dupa care se vorevacuaprinspalatura.

VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII i PARAZITARE ALE


URECHII EXTERNE
OTITA EXTERNA DIFUZA este inflamatia difuza a pielii conductului auditiv extern.
Cauzele sunt inflamatii produse prin instrumente de scarpinat, bete de chibrit, ace de par
etc; alteori corpii straini favorizeaza inflamatia pielii conductului sau manevrele
extractive a corpilor straini, lichidele introduse n scop terapeutic sau scurgerea puroiului
de la o otita medie supurata.
Durerea este variablia n functie de gradul de inflamatie, de la simpla senzatie de caldura
i presiune, la dureri foarte mari, n special la mobilizarea pavilionului sau n deglutie.
Hipoacuzia de transmisie este mai mare sau mai mica n functie de obturarea conductului.
La otoscopie constatam un conduct strimtat care nu permite introducerea speculului prea
mult, congestionat intens, pielea uneori uscata, nsa n general umeda; uneori se produc
pe alocuri colectii.

190

Ca tratament se fac spalaturi, aspiratii ale secretiei, introducerea de mese mbibate n


antibiotice, se dreneaza colectiile daca este cazul i la diabetici se instituie i
antibioterapie pe cale generala.
FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN este o inflamatie acuta la nivelul
unui folicul pilos de obicei infectie stafilococica care apare n urma gratajului practicat cu
unghia sau divesre obiecte de scarpinat, la bolnavii care au prurit auricular (eczeme, otite
externe difuze).
Este mai frecventa la bolnavii otoreici, posibilitatea de infectie fiind mai mare din cazua
puroiului care se scurge din urechea medie.
O jena auriculara la nceput, se transforma curand ntr-o durere foarte vie, pulsatila.
Durerea este accentuata la masticatie (din cauza vecinatatii articulatiei temporomandibulare) i la mobilizarea pavilionului (se mobilizeaza n acelasi timp i conductul).
La otoscopie, se observa o tumefactie a conductului auditiv extern ntr-un punct,
ngustarea conductului care mpiedica introducerea speculului (manevra foarte dureroasa)
i n zilele urmatoare tumefactia este centrata de un punct galben. Uneori adenopatia
retroauriculara tumefiaza regiunea retroauriculara i mpinge pavilionul nainte. Se pune
atunci problema diagnosticului diferential cu otomastoidita. Aspectul normal al
timpanului, palparea mastoidei care este nedureroasa, mobilizarea dureroasa a
pavilionului i aspectul radiologic normal al mastoidei ne va preciza diagnosticul de
furuncul.
Evolutia se face spre resorbtie i vindecare sau spre abcedare, cu eliminarea burbionului
urmata de vindecare.
Tratamentul n faza de formare a furuncului, cand nu au aparut burbionul i adenopatia,
se aplica revulsive (comprese cu rivanol sau alcool) i antibioterapie (Eritromicina de
predilectie). n faza de colectare i adenopatie se recomanda incizia, drenajul colectiei i
tratament cu mesi dezinfectante (cu alcool, rivanol sau mesi mbibate cu antibiotice). n
cazul recidivelor se va institui o vaccinoterapie (anatoxina stafilococica).
ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN-afectiune foarte frecventa, se
intalneste de obicei la bolnavii care au un teren alergic i la care mai gasim i alte
manifestari alergice: rinite alergice, faringite, laringite alergice, astm, localizari
eczematoase pe alte zone tegumentare.
Apare sub o forma exsudativa, umeda, asa-zisa forma acuta, cand pielea este
congestionata, tumefiata, conductul auditiv extern usor stramtat i bolnavul acuza un
prurit foarte intens. Alteori, clinic, pare sub o forma uscata, forma cronica, cand pe
fondul congestiv usca al pielii se observa scuoame abundente.
Tratamentul consta in:
general-antihistaminice de tipul loratadina, desloratadina, montelukast etc. ;
local in forma umeda se aplica compresa sub forma de mese imbibate in solutii slabe
(0, 25%) de nitrat de Ag sau pensulatii cu nitrat de Ag 2 5% urmate de unguente cu
hidrocortizon. In forma ucata se aplica unguente decapante daca scoamele sunt foarte
abundente (cu pomezi cu acid salicilic) urmate cu unguente de hidrocortizon.
In caz de esec, consultul unui dermatolog este util.

191

PERICONDRITA PAVILIONULUI-inflamatia acuta a cartilagiilor pavilionului in


special piocianic care se stie ca are o mare afinitate pentru cartilagiu. Se produce in
general ca urmare a suprainfectarii unui othematon, a unor plagi pavilionare sau in
interventiile chirurgicale pe pavilion cind nu se respecta conditiile de perfecta asepsie.
Local se observa o tumefactie a pavilionului, fistule cu scurgeri de puroi, iar durerea este
extrem de puternica. Fara un tratament energic, se ajunge, la eliminarea de cartilagii, iar
pavilionul, fara suportul sau scheletic, se vindeca, inestetic, formifid acea ureche mica
denumitaureche de pisica".
Tratamentul consta in excizii largi chirurgicale, comprese bine imbibate in antibiotice
antipiocianice (ciprofloxacina, tobramicina, cloramfenicol etc) sau acid boric sub forma
de pulberi sau solutii i antibioterapie pe cale generala.
OTOMICOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN este determinata de inocularea
tegumentelor cu levuri de tipul aspergilus flavus, niger, fumigates, candida albicans.
Infectarea este favorizata de eczeme ale conductului auditiv extern, otite supurate
cronice, modificari endocrine la femei, scaderi ale imunitatii n boli sistemice, tulburarea
echilibrului intre microbi i ciuperci la cei ce fac tratamente repetate cu antibiotice.
Tratamentele conductului sunt congestionate, usor infiltrate, prezinta fungozitati albe,
galbui sau negricioase, care se detaseaza la spalaturi, lasand conductul i timpanul
congestionate. Bolnavul are prurit i hipoacuzie, de asemenea, o jena sau dureri
moderate. In general este unilaterala, dar poate prinde i ambele conducte.
Tratamentul consta in spalaturi zilnice, aspiratii, instilatii de alcool boricat 4% sau alcool
iodat 1%, pulverizatii de acid boric iodat sau pulberi i solutii antimicotice de tipul
Exoderil etc.
In formele mai usoare se pot face badijonaje ale conductului cu unguente antimicotice de
tipul Nidoflor, Canesten etc. Tratamentul trebuie urmat o perioada mai lunga pentru a
evita recidivele.
HERPESUL AURICULAR-afectiune virala produsa de un virus neurotrop, se
caracterizeaza prin aparitia unor vezicule la conca i in conduct, vezicule care se sparg
lasind in urma lor leziuni tegumentare ulcerative superficiale acoperite de fibrina
Afectiunea este insotita de dureri moderate spre deosebire de o afectiune, de asemenea
virala, cunoscuta sub numele de zona RAMSAY-HUNT, afectiune care produce otalgie
intensa, uneori cu hipoacuzie i este mult mai rezistenta la tratament, care consta in
vitamine din complexul B, la care se asociaza o medicatie antiinflamatorie de tip
Fenilbutazona, Aspirina etc.

IX. OTITELE MEDII


IX. 1 Otitele medii nesupurate
OTITA MEDIE CATARALA ACUTA-este forma cea mai usoara de otita medie,
caracterizata printr-o congestie a timpanului in prima faza (faza congestiva), urmata de
aparitia unui exsudat in casa timpanului (faza exsudativa).
Etiologie:-afectiunea se poate intilni la orice virsta, insa apare cu predilectie la virstele
tinere, la care cauza principala este obstacolul care impiedica o buna functionare a
trompei lui EUSTACHE. Inflamatiile repetate nazale, vegetatiile adenoide, corpii straini

192

nazali, deviatiile de sept, expunerea repetata la frig, alergiile nazo-sinuzale contribuie


prin vecinatate la inflamatii ale trompei, obturarea ei, care duce la imposibilitatea
deschiderii trompei in actul deglutiei. Va rezulta astfel crearea unei cavitati inchise (se
ntrerupe comunicarea casutei cu faringele); in aceasta cavitate inchisa (casa timpanului),
aerul se resoarbe, apare o presiune negativa aproape de vid care va favoriza dilatatia
vaselor casutei i ca urmare, aparitia exsudatului (hidrops exvacuo).
Simptomatologia-subiectiv-dureri moderate persistente, continue, dar mai frecvent
intermitente; hipoacuzia i senzatia de plentitudine a urechii.
Acufene sub forma de vijiituri, huruit de moara, pufait de locomotiva, in general de
tonalitate joasa. Autofonie prezenta (rezonanta exagerata a propriei voci in urechea
bolnava).
Semne obiective la otoscopie se observa in prima faza o congestie usoara de-a lungul
minerului ciocanului i in cadranele posterioare. In faza exsudativa, timpanul capata
aspectul une hrtii inumaite in ulei, cu disparitia triunghiului luminos si, uneori, prin
transparenta, se observa nivelul de lichid.
Acumetria fonica, instrumentala (cu diapazoanele) i audiometrie, va indica o hipoacuzie
de transmisie cu triada simptomatica a lui BEZOLD:
WEBER lateralizat la urechea bolnava;
RINNE negativ la urechea bolnava;
SCHWABACH prelungit la urechea bolnava.
Diagnosticul diferential se va face cu otita acuta supurata, in faza preperforativa.
Evolutia: afectiunea se poate vindeca spontan daca dispare cauza care a generat-o i
trompa isi reia functionalitatea.
Alteori vindecarea se face prin aderente ale timpanului de promontoriu (otita
fibroadeziva), cu prejudicii mari ale auzului (hipoacuzie de transmisie).
Evolutia spre supuratie, deci transformarea intr-o otita supurata acuta, survine in cazul
suprainfectarii lichidului exsudativ i va evolua spre perforatia timpanului.
Cronicizarea otitei catarale recunoaste drept cauza persistenta obstructiei tubare.
Tratament-profilactic-se vor indeparta cauzele care duc la obstructia tubare: vegetatii
adenoide, deviatii de sept, rinite purulente, hipertrofii de cozi de cornete etc.
Curativ-repermeabilizarea trompei cu decongestionante nazale; solutii efedrinate 1-2% la
care se adauga hidrocortizon, dezinfectie nazala cu oleuri volatile (Gomenol, Mentol,
Eucaliptol 2%), inhalatii nazale. Se vor adauga calmante locale prin instilatii caldute cu
glicerina fenicata 2% sau Boramid, Otocalm.
In cazurile mai rezistente, lichidul poate fi evacuat prin injectii transtimpanice i aspiratii
sub microscopic sau injectii transtimpanice cu alfachemoripsina i Hidrocortizon, care
vor forta deschiderea trompei i eliminarea lichidului.
Se poate actiona i asupra trompei insufland aer i solutii decorigeistionste sau antibiotice
prin orificiul faringian al trompei cu ajutorul sondei ITARD sau fortand deschiderea
trompei, insufland aer cu ajutorul parei POLITZER.
OTITA MEDIE CATARALA CRONICA-imbraca clinic doua specte:
otita fibroadeziva cronica;
otita seroasa cronica.

193

OTITA FIBROADEZIVA este urmarea otitei catarale acute care se prelungeste prin
mentinerea cauzelor care au generat obstructia tubara: vegetatii adenoide, rinite
purulente, deviatii de sept, rinite hipertrofice, corpi straini nazali, tumori nazale sau de
cavum etc.
Trompa poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale i chiar stenoze
cicetriceale.
Bolnavul prezinta o hipoacuzie de transmisie cu autofonie i acufene.
Timpanul apare aspirat, aderent de promontoriu, triunghiul luminos disparut, micsorat
sau fragmentat, uneori de dublat, minerul ciocanului orizontalizat prin aspiratia
timpanului; membrana lui SCHRAPNELL aspirata, va evidentia mai mult ligamentele
timpano-maleolare care apar ca niste corzi (in special cel posterior).
Audiograma pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie care se va constata i cu ajutorul
diapazoanelor (triada simptomatica a lui BEZOLD). Tratamentul consta in eliminarea
cauzelor care au dus la obstructia trompelor, insuflatii tubare cu para POLITZER sau
sonda ITARD pentru permeabilizarea ei i desprinderea cicatricilor timpanele (aderenta
timpanului de promontoriu), dilatarea trompei cu ajutorul unor bujii i la nevoi
tratamentul chirurgical sub microscop cu scopul de a desface bridele cicatriceale
timpanale i mobilizarea lantului osicular.

Fig. 95 Otita fibroadeziva urechea stanga cu punga de retractie posterioara alipita


promontoriului
OTITA SEROASA CRONICA-forma clinica a otitei catarale caracterizata prin
mentinerea lichidului din casa, ingrosarea lui, care devine gleros i care se el elimina cu
mare dificultate prin trompa din cauza grosimii lui, chiar daca trompa isi reia
functionalitatea.
Cauzele sunt aceleasi care duc la obstructia tubei.
Simptomatologia subiectiva se caracterizeaza, de asemenea, prin hipoacuzie, autofonie,
acufene i in mod special senzatia pe care o are bolnavul de lichid in casa timpanului.
Obiectiv, se observa timpanul galbui i prin transparenta lui se poate vedea lichidul i
bulele de aer; alteori timpanul are un aspect, edematos (de hartie nmuiata in ulei).
Audiometria i acumetria instrumentale (cu diapazoanele) pun in evidenta o hipoacuzie
de transmisie.

194

Tratamentul consta in eliminarea cauzei de obstructie tubara, iar local se incearca injectii
transtimpanice cu hidrocortizon

Fig. 96 Otita seroasa cronica urechea stanga


.
In caz de nereusita, se face drenajul prelungit al casei timpanului cu ajutorul unui tubusor
de polietilen care se introduce in casa printr-o perforatie creata in timpan, tubusor care se
lasa pe loc 2 pana la 4 saptamani, pana la vindecarea completa, care va fi atunci cind
lichidul se va elimina complet i trompa isi va relua activitatea i rolul ei de echilibrare a
presiunii in casa. Metoda drenajului permanent a fost imaginata de ARMSTRONG.
IX. 2. Otitele medii supurate
Se prezinta clinic sub doua forme: acuta i cronica.
OTITA MEDIE SUPURATA BANALA este de fapt un abces cald al casutei
timpanului.
Etiopatogenia: apare cu predilectie la varsta copilariei i mai ales in perioadele
epidemiilor de gripa, cand microbii de la nivelul nazo-faringelui devin virulenti, singuri
sau in asociatie cu virusi. In deosebi sunt incriminati streptococul, stafilococul,
pneumococul, piocianicul etc.
Ca factori favorizanti loco-regionali, se incrimineaza infectiile acute i cronice nazofaringiene, adenoidismul cronic, tumorile nazale, deviatiile de sept, interventiile
chirurgicale la acest nivel, tamponamentele nazale etc.
Infectia patrunde in urechea medie pe calea trompei lui EUSTACHIO. Inflamatia trompei
va duce la obstructia ei; casa timpanului ramanand o cavitate inchisa, se produce resorbtia
aerului, dilatatia vaselor casuteti, exsudat in casuta care se suprainfecteaza prin
patrunderea microbilor din nazofaringe (microbi care au devenit virulenti). Exsudatul
seros devine purulent.
Simptomatologie: afectiunea are un debut brusc cu otalgie violenta, intemitenta, cu
iradieri spre regiunea temporozigomatica i mastoidiana, cu exacerbari nocturne. Cand
faza congestiva s-a depasit i apare secretia in casa timpanului, care devine rapid
purulenta, durerea este permanenta, violenta, senzatia de plenitudine, hipoacuzie,
autofonice, acufene, febra creste ajungand la 39-40 grade.
Obiectiv la otoscopie se observa o congestie difuza a timpanului in faza congestiva i
apoi timpanul se infiltreaza, reperele se sterg complet, reperele bombeaza spre conduct i

195

in orele urmatoare timpanul se perforeaza, apare secretie pulsatila in conduct, moment in


care otagligia i amelioreaza i febra incepe sa scada.
Evolutia:
Spre vindecarea completa;
Spre cronicizare;
Spre complicatii:-otomastoidita acuta, otomastoidita cronica, tromboflebita de
sinus lateral, meningita otogena, abces cerebral, abces cerebralos;
Forme clinice:
a. dupa evolutie-forma supraacuta este mai grava cu prinderea tuturor segmentelor
aparatului auditiv (panotita) care de multe ori necesita interventie chirurgicala i o
antibioterapie sustinuta i intensa. Forma subscuta i forma lenta, de obicei prezente la
adulti, cand infectia este cu pneumococus mucosus, mai putin zgomotoase clinic, insa cu
tendinta de extindere in profunzime i posibilitati de complicatii endocraniene;
b. dupa varsta-otita sugarului sau otoantta pentru ca prinde intotdeauna antrul Mastoidian.
Tabloul clinic este deosebit din cauza reactivitatii speciale a sugarului. Posibilitatiile
infectarii urechii medii la sugari sunt favorizate de caracteristicile anatomice ale urechii
la sugar: trompa scurta i larga va permite patrunderea secretiilor din rino-faringe in
urechea medie, uneori chiar a corpilor straini (lapte cand este alimentat in pozitie
orizontala sau prin regurgiatii); de asemenea, resturile mezenchimale din casa timpanului
prezente la sugar, cat i rezistenta unui difragm in casa timpanului care separa atica de
mezotimpan i care se poate inchide cu usurinta in edemul inflamator, sunt conditii
anatomice favorizante ale infectiei casei timpanului la sugar.
Reactivitatea generala a sugarului, eventuale deficiente de teren (imaturitate, distrofie),
fac ca otita sugarului sa apara cu mai mare frecventa i sa aiba manifestari clinice
deosebite. Otita sugarului poate avea doua infatisari clinice:
Forma stenica-obisnuita, la care semnele clinice seamana cu otita copilului mare
sau a adultului;
Otalgia puternica, determina agitatia copilului, plansul exagerat, insomnie. Febra este
mare, varsaturile repetate, care pot duce la deshidratarea copilului. Apasarea pe tragus
declanseaza dureri i plans datorita comprimarii aerului din conduct i care va apasa
asupra timpanului inflamat.
Evolutia in general este mai grava ca la adult i posibilitatile de cronicizare mai mari.
otita latenta a sugarului (astenica) caracterizata prin semne otice sterse, pe primul plan
fiind semnele generale, evidentiate in trei sindroame:
sindromul neurotoxic hipotermie, extremitati reci, paloare, adinamie, uneori
convulsii, semne, digestive: diaree intermitenta, varsaturi, deshidratare;
sindrom casectizant-scadere progresiva in greutate;
sindromul infectios-stare subfebrila prelungita.
Obiectiv se constata un timpan cu stergerea repelor anatomice, ngrosat, alb-galbui, care
bombeaza discret.
Radiografia mastoidei in incidenta transorbitara (BALABAN), arata o voalare difuza a
mastoidei.
Evolutia este grava prin sindromul de deshidratare pe care il produce i starea
neurotoxica.
Diagnosticul devine manifest prin incizia timpanului care va evidentia scurgerea
puroiului.

196

Dupa redresarea starii generale, interventia chirurgicala se impune de cele mai multe ori
(antrocelulotomie).

IX. 3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase


OTITA GRIPALA complica uneori gripa i se manifesta cu aparitia unor flictene serohemoragice pe timpan i portiunea interna a conductului auditiv extern care, sparginduse, dau o hemoragie moderata in conduct, ceea ce indreptateste denumirea data de unii de
otita hemoragica. Mai rar devine purulenta i duce la perforarea timpanului.
Uneori se complica cu atingerea urechii interne prin tropismul virusului pentru nervul
auditiv cind hipoacuzia de perceptie este definitiva daca nu se actioneaza prompt
terapeutic.
OTITA DIFTERICA este mai rara, cu propagare din rinofaringe i se caracterizeaza prin
false membrane. Este grava, sechelele otoreice (cronicizare) fiind frecvente i nu rareori
se constata atingerea perceptiei.
OTITA SCARLATINOASA-este grava, produce deseori necroze intinse cu eliminare de
osisoare i perforatii mari care vor conduce la sechele auditive.
OTITA TIFICA-apare in general in a treia saptamina de boala, este grava, cu procese de
necroza intinse, distrugerea timpanului i cronicizare.
Tratamentul otitelor acute. In faza congestiva se prescriu solutii dezinfectante nazale
(Colargon 1%, Gomenol sau Eucalipton 2%, solutii efedrinate 2-3%), inhalatii nazale (nu
trebuie sa se uite ca inflamatia urechii medii porneste de la nazo-faringe prin trompa).
Instilatii calde pe timpan cu glicerine fenicata 2% sau boramid. Antibioterapie generala:
Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, Gentamicina etc, dupa datele furnizate de
antibiograma. Nu trebuie neglijate sedativele i antalgice.
In faza de coctiune, cand timpanul bombeaza i s-a constituit colectia purulenta in casa
timpanului, se dreneaza colectia prin incizia timpanului in cadranujl postero-inferior cu
ajutorul unui timpanotom (un ac curb in forma de lance). Incizia timpanului so va face
dupa o anestezie locala cu o solutie de lidocaina, aplicata 5-6 minute pe timpan cu
ajutorul unui buson de vata. In sectiile dotate, incizia se face sub microscop i este umata
de o aspiratie a puroiului i aplicare locala de antibiotice. Se va efectua cu aceesta ocazie
antibiograma. Plaga va fi supravegheata zilnic, aspirand puroiul, iar pe cale generala
antibioterapie dupa indicatiile antibiogramei. Nu trebuie neglijata terapia de stimulare a
starii generale la organismele carentate (distrofici, prematuri, batrini, casectici). In otitele
din cursul bolilor infecto-contagioase, se instituie, de asemenea, i tratamentul
corespunzator afectiunii de baza.
In caz de esec al tratamentului conservator, se va trece la asanarea chirurgicala a
focarului, efectuindu-se o antromastoidectomie.

IX. 4 Otitele medii supurate cronice


Intelegem prin aceasta denumire supuratia cronica a cavitatilor urechii medii, de etiologie
microbiana. Cel mai frecvent se intalnesc germeni patogeni de tipul stafilococ,
streptococ, piocianic, proteus i e. coli.
Otitele medii supurate cronice se prezinta sub doua forme clinice care se deosebesc
fundamental ca manifestari clinice, etiopatogenie, evolutie clinica, prognostic i
tratament:
otita medie supurata cronica banala;

197

otita medie supurata cronica colesteatomatoasa.


Otita medie supurata cronica simpla (banala)
Cunoscuta de asemenea i sub numele de mezotimpanita, otoree tubara, otita cronica
benigna se caracterizeaza prin:
perforatie timpanala centrala persistenta;
supuratie permanenta sau intermitenta nefetida;
inflamatie cronica a mucoasei casei timpanului;
surditate de"transmisie;
aspectul eburnat radiologic al mastoidei;
prognosticul benign.
Afectiunea este frecventa, aproximativ 60-70% din otitele cronice. Predominenta la
varstele tinere, in general, incepe la virsta copilariei.

Fig. 97 Perforatie subtotala i secretii purulente in cadrul unei otitte supurate cronice
Cauzele favorizante: sunt incriminate toate cauzele care impiedica o buna functionalitate
a tubei i care prin repetitia otitelor acute se poate ajunge la cronicizari (vegetatiile
adenoide ale copiilor, deviatiile de sept, rinitele cronice purulente, rino-sinuzitele cu
repetitie, hipertrofii de cozi de cornete, corpi straini nazali neglijati, tumori benigne sau
maligne ale cavumului i foarte frecvent rino-sinuzitele alergice care favorizeaza
obstructii cronice tubare).
Anatomopatologie-otita medie supurata cronica simpla se caracterizeaza printr-o
inflmatie a mucoasei casei timpanului cu hipertrofie de mucoasa, proliferarea celulelor
secretorii,
edem mai mult sau mai putin accentuat de mucoasa, dar niciodata ulceratii ale mucoasei
sau procese subiacente de osteita, ceea ce explica caracterul benign alafectiunii.
La nivelul timpanului exista o perforatiernai mare sau mai mica, mezotimpanala,
niciodata in SCHRAPHELL, perforatie a carei marginii este uneori sediul unor granulatii
sau polipi care pot avea drept punct de pornire i peretele intern al casei, mai ales
promontoriul.
Simptomatologie-subiectiv afectiunea se caracetrizeaza prin lipsa durerii. Surditatea este
variabila, de la ohipoacuzie discreta, nesesizata de bolnav pana la o hipoacuzie avansata,

198

totdeauna de transmisie. Uneori insa, cand labirintul a fost atins in faza acuta sau in
perioadele de acutizari, hipoacuzia poate fi mixta.
Obiectiv, scurgerea este variabila privind cantitatea i aspectul. Uneori o umectare a
perforatiei i conductului, alteori o scurgere abundenta, de obicei mucoasa sau
mucopurulenta prin suprainfectare, nefetida, insa printr-o igiena deficitara poate f i i urat
mirositoare.
Utoscopic se constata o perforatie de dimensiuni variate, de la punctiforme la perforatii
mari ale mezotimpanului, niciodata in SCHRAPNELL, frecvent cu localizare centrala i
anteroinferioara,
de forme variate, rotunda, reniforma sau ovalara. Restul timpanului este ingrosat, albcretos sau congestionat, cu marginile granulate sau perforatia este obturata de un polip
care provine din casa (insertia pe promontoriu de obicei) i care are tendinta de a iesi prin
perforatie.
Radiografia pune in evidenta aspectul compact al osului temporal.
Complicatii in afara de hipoacuzia mai mult sau mai putin accentuata sau otita externa
pe care o poate intretine supuratia cronica, mezotimpanita nu da compliicatii
endocraniene.
Evolutie-afectiunea se poate vindeca prin disparitia care au generat-o sau evolueaza
toatviata cu perioade de remisiune mai mult sau mai putin lungi, cu perioade de
reacutizari declansate de viroze respiratorii, inflamatii rino-sinusale, alergii nazo-sinusale
sau patrunderea apei in ureche, cand pacientul se spala pe cap, se scufunda in apa marii,
raurilor sau a lacurilor.
Tratament se va actiona in primul rand pentru indepartarea cauzelor care au provocat
otita sau au favorizat cronicizarea unei otite acute. Se va restabili respiratia nazala
rezecand chirurgical septurile deviate, se vor sectiona cozile cornetelor hipertrofiate, se
va face ablatia vegetatiilor adenoide sau a polipilor nazali, se vor trata rinitele purulente,
rino-sinuzitele, alergiile rino-sinusale etc.
Se va actiona pentru restabilirea unei permeabilitati tubare prin instilatii dezinfectante
(oleuri volatile cu Gomenol 2%) decongestionante (ser efedrinat 2% la care se adauga
hidrocortizon),
Inhalatii nazale, aerosoli pe nas cu antibiotice in solutii cu efedrina i hidrocortizon,
insuflatii tubare cu sonda ITARD pe care pot fi insuflate i substante medicamentoase;
toate vor ajuta in permeabilizarea trompei pe cale nazala.
Cure balneoclimaterice cu ape sulfuroase in aerosoli pot completa teraputica.
(crenoterapie)
Tratamentul local consta in igiena urechii, evitand patrunderea apei in ureche.
Aspiratii auriculare zilnic sau la doua zile, instilatii auriculare cu alcool boricat 4% sau
solutii cu hidrocortizon i antibiotice vor ajuta la uscarea urechii.
Tratamentul chirurgical consta in ablatia polipilor auriculari, chiuretarea granulatiilor i
rareori se poate practica o interventie partiala, cand suprainfectiile complica i agraveaza
o otoree tubara.
Daca urechea se mentine uscata timp de un an i trompa se repermeabilizeaza, se poate
face o interventie chirurgicala reparatorie (timpanoplastie).
Otita medie supurata medie colesteatomatoasa
Mai este numita epitimpanita sau otita supurata cronica maligna.

199

Este caracterizata prin:


perforatie epitimpanala sau marginala;
epidermizarea aticei cu formare de colesteatom;
supuratie fetida;
surditate de transmisie sau chiar de perceptie;
radiologic, un os temporal compact cu portiuni de carii osoase;
tendinta de complicatii grave endocraniene.
Anatomopatologie-colesteatomul este o tumora cutanata caracterizata printr-un strat
exterior germinativ i in interior celule epiteliale descuamate.
Colesteatomul cunoaste trei moduri de a se forma:
a-epidermul condutului auditiv extern patrunde in casa timparului printr-o perforatie a
timpanului, formeaza in casuta o punga cutanata (stratul germinativ extern) in interiorul
caruia, celulele descuamate se acumuleaza, impingand spre exterior stratul germinativ
care are proprietatea de a distruge mucoasa casei i a leza osul;
b-invaginarea portiunii superioare a membranei timpanice (SCHRAPNELL) in cazul
obstructiilor tubare care favorizeaza o presiune negativa in casa. Aceasta invaginare
creaza o punga care prin descuamarea epiteliului, se formeaza colesteatomul;
c-incluziuni embrionare cutanate in casa timpanului, care formeaza colesteatomul numit
primitiv.
Continutul pungii se infecteaza adesea i supureaza, mirosul fiind foarte fetid, comparat
cu urina de soarece. De asemenea, infectia, favorizeaza formarea unor granulatii i polipi
a mucoasei casei.
Dezvoltarea colesteatomului, cu tendinta lui de a-si mari volumul i a eroda osul, duce la
descoperirea durei, cu posibilitati de infectare i aparitia complicatiilor septice
endocraniene (meningita otogena, abcesul cerebral sau cerebelos, tromboflebita de sinus
lateral sau descoperirea nervului facial cu paralizia facialului.
Din cauza acestei evolutii distructive, colesteatomul se comporta ca o tumora.
Simptomotologie-subiectiv: afectiunea este indolora; cand bolnavul acuza dureri, este
vorba de o complicatie-fie o simpla otita externa, furuncul de conduct auditivextern sau o
retentie purulenta care da bolnavului otalgie pulsatila sau o hemicranie.
Alteori o iritatie a labirintului il face pe bolnav sa acuze vertij sau zgomote auriculare
(acufene), scadere brusca a auzului sau greturi i varsaturi.
Functional, bolnavul acuza o hipoacuzie de transmisie, alteori mixta sau chiar de
perceptie pura, in cazul in care s-a complicat cu o labirintita toxica de vecinatate.
Obiectiv: otita colesteatomatoasa se caracterizeaza prin triada simptomatica:
perforatie epitimpanala de marimi variate, de la punctiforma la distrugerea
completa a epitimpanului. Alteori, perforatia este marginala posterioara, apropiata de
os;
eliminare de lamele albicioase de colesteatom;
fetiditatea secretiei.
Radiografia pune in evidenta o mastoida compacta (os eburnat) cu zone de liza osoasa
sub forma de geoda, acolo unde este sediul colesteatomului.
Evolutie: boala are o evolutie indelungata, cu perioade de acalmie cu acutizari marcate
prin otalgie, abundenta a supuratiei, hemicranie.
Microbismul supuratiei este foarte variat, germeni Gram pozitiv i negativ, anaerobi,
fungi. Microbismul se modifica de la o perioada la alta.

200

Complicatiile otitelor supurate cronice colesteatomatoase sunt. grave:


meningita otogena;
abcesul cerebral sau cerebelos;
tromboflebita de sinus lateral;
paralizie de facial; labirintita.
Tratamentul este chirurgical. Riscul mare al unei complicatii foarte grave, uneori
cauzatoare de moarte, indreptateste actiunea chirurgicala. Operatia se numeste evidare
petromastoidiana i poate fi totala sau partiala, dupa extinderea leziunilor.
Tratamentul medical, cind bolnavul refuza operatia sau cauze de ordin general
indreptatesc temporizarea ei, consta in toaleta repetata, evacuarea sub microscop a
lamelelor colesteatomatoase, ablatia polipilor, instilatii i pulverizatii de antibiotice sau
dezinfectante.
In fazele de acutizari, antibioterapia in functie de antibiograma, este indicata pentru a
preveni complicatiile.
Bolnavul suferind de o otopatie colesteatomatoasa, trebuie sa fie permanent in
supravegherea specialistului.
Otita medie tuberculoasa
Se caracterizeaza prin:
debut insidios, cu tendinta la cronicizare;
surditate precoce accentuata (de transmisie);
evolutie lenta, ca la orice tuberculoza a mucoaselor sau oaselor.
Etiologie: localizarea otica a bacilului Koch, este in general secundara unui alt focar
tuberculos, mai ales cel pulmonar, cand infectia se face pe calea trompei lui Eustache sau
a limfaticelor peritubare.
In cazuri rare poate fi i localizare primitiva.
Anatomopatologic: tabloul este polimorf (infiltratie cazeoasa a mucosei cu necroza i
ulceratie a tesuturilor moi, denudarea osului, carii osoase, necroza i sechestru osos).
Aspectul clinic poate imbraca patru forme:
forma lupica;
forma infiltranta;
forma proliferanta;
forma necrozanta.
Simptomatologie: debutul insidios, anamnestic bolnavul nu relateaza un moment acut
(durere i febra) in antecedente.
Atentia ii este atrasa de scurgere purulenta fetida i surditate avansata sau paralizie de
facial, care acompaniaza aceste simptome.
Otoscopic timpanul este de culoare roz-pal spre galben, cu mai multe perforatii. alteori
prin confluarea lor, constatam disparitia completa a timpanului.
Mucoasa casei apare palida, neregulata, fongoasa, uneori cu polipi care acopera
perforatia. Intr-o faza mai avansata, osul este denudat se simte la stiletul butonat, iar
osisoarele se elimina; secretia este fetida, bacilul Koch asociindu-se cu o flora multipla i
variata.
Complicatiile sunt frecvente:
paralizia de facial;

201

labirintita prin perforatia capsulei labirintului, se anunta prin semne vestibulare


(vertij, greturi):
otoragie carotidiana prin erodarea peretelui anterior. ; la inceput mai redusa
(secretie muco-sanghinolenta); cu timpul, cand se ajunge la perforatii, poate surveni o
hemoragie fudroaianta.
mastoidita tuberculoasa, are evolutie lenta.
Diagnosticul otitei tuberculoase este dificil. In general, trebuie tinut seama ca apare la un
tuberculos, simptomatologia este saraca, surditatea precoce, ca de altfel i paralizia de
facial, secretie fetida, perforatiile timpanului multiple sau distructie totala a timpanului,
cu granulatii, fongozitati, denudarea osului sau sechestre.
Se va cauta bacilul Koch in secretie; de asemenea, examenul histopatologic al mucoasei
va veni in sprijinul diagnosticului.
Tratamentul general specific antituberculos, va fi instituit de ftiziolog.
Tratamentul local se va face de catre medicul specialist, ca la orice otita medie supurata
cronica.
Chirurgical se intervine in formele extinse sau complicate, efectuandu-se o evidare
petromastoidiana totala, sub protectie de antibiotice.

IX. 5 Complicatiile otitelor sunt exocraniene i endocraniene


COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR
OTOMASTOIDITA ACUTA
Este cea mai frecventa complicatie a otitelor acute. Se intilneste la orice varsta, la ambele
sexe, insa apare cu predominenta le copii. Cauza favorizanta este retentia de puroi in
antru, atunci cand drenajul natural (prin perforatia timpanului) nu se realizeaza sau este
insuficient sau nu se instituie un drenaj chirurgical prin paracenteza.
Virulenta microbiana, in special in perioadele epidemice, joaca un rol important in
aparitia acestei complicatii, in special infectiile cu germeni osteofili.
Terenul deficitar, copii carentati alimentar, rahitici, distrofici, bolnavii tuberculosi sau
terenul diabetic, favorizeaza extinderea unei infectii otice spre celulele mastoidiene.
Anatomopatologic: se constata extinderea infectiei la celule mastoidiene, cu liza
septurilor, fenomene de necroza i osteoliza care pot duce la formarea unui abces
mastoidian ce se poate exterioriza in directii diferite:
regiunea antrala (retroanriculara);
varful mastoidei;
anterior, spre conductul auditiv extern;
retromastoidian;
regiunea temporo-zigomatica;
spre endocraniu prin distrugerea corticalei interne, ceea ce deschide calea
complicatiilor endocraniene.
Simptomatologie: complicatiile apar in general dupa 3-4 saptamani de la debutul unei
otite acute,, cand se observa ca boala se agraveaza, febra bolnavului creste, durerile
mastoidiene se accentueaza i devin pulsatile; otoreea se intensifica, uneori insa ea
diminua, sau se opreste, semn al unei retentii.
Mastoida devine foarte sensibila la palpare, treptat pielea se tumefiaza devine rosie,
tumefactia regiunii duce la stergerea santului retroauricular, pavilionul auricular este
impins inainte, unghiul cefalo-auricular se mareste.

202

Daca nu se intervine la timp, abcesul mastoidian fistulizeaza in exterior.


Otoscopic se constata secretie purulenta abundenta in conduct, uneori moderata,
stramtorarea conductului in portiunea lui interna prin prabusirea peretelui posterosuperior, iar timpanul este congestionat intens, infiltrat i bombeaza spre exterior;
reperele lui anatomice dispar.
In cazul in care perforatia s-a produs, se observa puroiul pulsatil iesind intermitent prin
perforatie.
Aceasta forma clinica de exteriorizare retroauriculara, in zona antrala, este forma clasica.
Alteori exteriorizarea ia alte directii, determinind forme clinice diferite:
mastoidita cervicala-tip BETZOLD-cand puroiul fuzeaza de la varful mastoidei in
teaca muschiului sternocleidomastoidian i apare o tumefactie latero-cervicala inalta
nsotita de torticolis;
mastoidita jugo-digastrica, cand puroiul fuzeaza de-a lungul muschiului digastric
i apare ca un abces latero-faringian;
mastoidita temporo-zigomatica, cand sunt prinse in procesul inflamator in special
celulele temporo-zigomatice, cu aparitia unui abces in aceasta zona;
petrozita este prinderea celulelor stancii spre varf, cand dura mater este decolata i
se formeaza un abces extradural, care va da sindromul de GRADENIGO, cu triada
simptomatica:
supuratie auriculara;
nevralgie trigeminala;
paralizia nervului motor ocular extern, cu strabism intern.
Dupa evolutia infectiei oto-mastoidiene, sunt descrise:
forma supraacuta, cand de la inceput otita acuta prinde i mastoida i in 1 pina la
3 zile, apare i abcesul mastoidiari, cu tendinta de exteriorizare;
forma acuta este forma descrisa mai sus;
forme subacute sau latente, cu o simptomatologie mai stearsa, in general cu
timpan inchis (nu a ajuns la perforatie), evolueaza lent, manifestarile sunt mai mult
generale: inapetenta, paloare, hemicranie, otalgie intermitenta, varsaturi, scadere in
greutate. Aceasta forma o intalnim mai ales la sugarii distrofici.
forme mascate de antibiotice, in special la sugari, cand s-a instituit un tratament
insuficient ca doza sau timp de administrare cu antibiotice i care se manifesta ca o
otomastoidita latenta, cu atingerea starii generale a sugarului, slabire, inapetenta,
varsaturi, paloare, anemie.
Tratamentul este chirurgical i consta in descoperirea antrului, chiuretarea celulelor
bolnave i mentinerea deschisa a plagii retroauriculare, pe unde va drena puroiul, atat din
casa timpanului, cat i din mastoida. Antibioterapia administrata in functie de
antibiograma este utila i obligatorie.
OTOMASTOIDITA CRONICA este de obicei continuarea neglijata sau insuficient tratata.
Deficientele de teren, diabetul, tuberculoza i sifilisul, malnutritia, distrofia, favorizeaza
cronicizarea procesului mastoidian.
Anatomo-patologlc, se caracterizeaza printr-o osteita rarefianta intial, in jurul antrului i
un proces de condensare (eburnare) a osului, in jurul acestui focar, ca o reactie de
aperare, de izolare a procesului inflamator. Se pot gasi in mastoida formatiuni fongoase,

203

polipi, zone de necroze, sechestre osoase, i de cele mai multe ori, colesteatom mai mare
sau mai mic.
Simptomatologia seamana cu aceea a unei otite supurate cronice: puroiul este fetid,
uneori in cantitate mai mare, alternand cu perioade de reducere a supuratiei otice;
semnaleaza uneori prezenta de granulatii sau poli auriculari, forigozitati i lamele de
colesteatom. Perforatia, mai mare sau mai mica, este in general aticala sau marginala,
uneori distructia totala a timpanului, cu eliminarea continutului casutei.
Durerea este inconstanta, mai mult o jena, iar surditatea este mai mult sau mai putin
accentuata, in functie de atingerea infectioasa a labirintului din faza acuta sau a
labirintitei toxice de vecinatate, din cursul evolutiei otomastoiditei; acufenele sunt
prezente adesea.
In perioadele de reacutizare, influentate de drenajul insuficient al puroiului sau
suprainfectii cauzate de boli intercurente (gripa, rujeola etc) durerile se accentueaza sub
forma de hemicranii sau otalgie tipica, secretia"devenind abundenta iar mastoida
sensibila la palparea profunda.
Radiografia mastoidei efectuata in diverse incidente (SCHULLER, STEVERS,
CHAUSSE), sau examinarea CT indica existenta procesului condensant al mastoidei,
disparitia septurilor intercelulare, prezenta focarelor osteitice i a colesteatomului.
Tratamentul este chirurgical i are o indicatie relativa in cazurile cu evolutie lenta, fara
perioade de acutizare, cu perforatie larga a timpanului care permite un bun drenaj. fara
lamele de colesteatom i la care se poate mentine o igiena riguroasa o urechii.
In cazul in care tratamentul conservator este ineficace, in formele colesteatomatoase cu
osteita distructiva, cu reacutizari frecvente i semne chiar discrete de complicatii,
rezolvarea chirurgicala se impune.
Perfectionarea tehnicilor chirurgicale i a aparaturii optice maritoare, permit la ora
actuala, in majoritatea cazurilor, eliminarea focarului patologic i conservarea structurilor
neatinse de procesul inflamator, in vederea unei refacerii functionale viitoare a casutei,
conform principiilor otochirurgiei functionale.
OSTEOMIELITA OSULUI TEMPORAL.
Este o complicatie grava a otitelor acute, care apare in special la sugari. Afectiunea
imbraca un aspect septicemic, cu alterarea starii generale i aparitia unei tumefactii pe
scoama osului temporal.
Interventia chirurgicala pentru indepartarea focarelor se impune impreuna cu o
antibioterapie intensa i de mare eficacitate.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL
Paralizia periferica a nervului facial poate apare in toate formele clinice de otita i in
orice perioada a otitei, ca urmare a inflamatiei propagate la nerv, fie in portiunea a Il-a
(casuta), fie in portiunea a IlI-a (la nivelul mastoidei).
Nervul parcurgand un canal osos rigid, la orice inflamatie, va fi impiedicat in
functionalitatea sa prin edemul inflamator.
Alteori procesul de osteita, sau eroziunea produsa de colesteatom, denudeaza nervul prin
deschiderea canalului, producand paralizia. Dehiscentele constitutionale ale canalului lui
FALLOPE, favorizeaza inflamatia nervului. Atingerea nervului poate fi partiala (pareza)
sau totala (paralizie).

204

Clinic se manifesta prin stergerea cutelor frontale, imposibilitatea de a inchide pleoapele,


caderea comisurii bucale de partea paralizata, imposibilitatea de a-si descoperi dintii, de a
fluiera sau de a-si umfla obrazul. Alimentele se aduna intre obraz i arcadele dentare.
Starea functionala a nervului se stabileste prin teste de electrofiziologie.
Diagnosticul etiologic se impune; este foarte util de a se stabili exact cauza otica a
paraliziei, eliminindu-se cauze ca traumatismul, zona Zooster auriculara,
paraliziaafrigore", tumori auriculare sau tuberculoza auriculara.
Atitudinea consta in tratarea corecta a otitei acute cu antibiotice la care se va adauga
corticoterapia, iar in cazul paraliziei faciale din cursul otomastoiditelor cronice, se
impune cura chirurgicala de eliminare a necrozelor i proceselor colesteatomatoase i
osteitice, decomprimarea nervului in canalul sau, combinat cu antibioterapie i
corticoterapie.
Paraliziile faciale iatrogene (lezare operatorie), reclama suturi de nerv sau grefe
operatorii.
LABIRINTITELE ACUTE
Labirintita poate apare ca o complicatie a otitei medie acute sau cronice.
Labirintele in cursul otitelor acute: in inflamatii acute otomastoidiene supurate sau
nesupurate, atingerea labirintului poate fi de la inceput sub o forma congestiva sau
seroasa sau poate sa apara ca o evolutie nefavorabila a procesului inflamator din casa
timpanului i mastoida.
Inflamatia labirintului se poate face pe calea feresterelor, pe calea distrugerilor osoase
(osteita) sau a trombozelor venoase.
Ca sediu, inflamatia labirintului se poate localiza la unul din cele doua segmente:
anterioara sau cohleara;
posterioare sau vestibulara.
Alteori prinde ambele aparate (cohlear i vestibular).
Din punct de vedere al leziunilor inflamatorii, se descriu trei forme de inflamatii
labirintice:
labirintita seroasa sau sero-fibrinoasa. In acest stadiu exista un edem i o
hipertensiune labirintica, . Este vorba de un stadiu cu o impregnare toxica i
fibrinemie crescuta, mai curand decat patrunderea microbilor;
labirintita supurata-stadiu in care lichidele perilimfatic i endolimfatic devin
purulente, cu leucocite i elemente patogene patogene, realizandu-se un adevarat
empiem. Spatiile subarahnoidiene sunt amenintate i infectia poate patrunde in
endocraniu. Vindecarea se produce printr-un proces de organizare fibroconjunetiv, cu
deficit functional total, prin distrugerea elementelor mobile senzoriale;
labirintite necrotice, caracterizata prin aparitia unor insule de necroza pe langa
leziunile supurative. Trombozele vasculare stau la originea acestor insule de necroza
care pot duce la formarea de sechestre osoase sau invadarea labirintului cu tesut
granulos. Forma aceasta clinica, este foarte grava, ducand la distrugerea functionala a
labirintului. Simptomatologie: vom asista la doua faze succesive de reactie a
labirintului:
- faza de hiperexcitabilitate a labirintului;
- faza de hipoexcitabilitate-urmeaza primei i este semn de distrugere functionala
a labirintului.

205

Sindromul labirintic. se caracterizeaza prin:


semne cohleare;
semne vestibulare;
semne generale;
Semne cohleare:
zgomote auriculare-semn de iritatie cohleara;
surditate, se instaleaza rapid dupa faza de iritatie cu aparitia zgomotelor auriculare
i a surditatii de perceptie, care traduce patrunderea infectiei din urechea medie in
labirint.
Semne vestibulare:
vertijul este foarte intens, semn de iritatie labirintica, insotit intotdeaune de
paloare, trespiratii, greturi, varsaturi.
nistagmus care bate de partea urechii bolnave ca semn de iritatie vestibulara; in
scurta vreme (ore sau 1-2 zile), nistagmusul isi schimba sensul i va bate de partea
urechii sanatoase, semn al hipoexcitabilitatii urechii bolnave (distructie), astfel ca
hipervalent va ramine labirintul urechii sanatoase.
Semne generale:
febra 39-40 grade, care este un semn de gravitate atunci cand persista;
cefalee, fotofobie. usoara redoare a cefei,, deci discrete semnemeningeale, care
daca se intensifica, ne face sa suspectam o complicatie meningeala.
Evolutia labirintitelor de origine otica este diferita in functie de:
gravitatea otitei;
virulenta germenilor;
capacitatea de aparare a organismului afectat;
precocitatea i seriozitatea, tratamentului aplicat.
Formele seroase au un prognostic bun attunci cand se instituie o antibioterapie potrivita i
eficienta,, daca se poate avand ca informatie antibiograma.
In formele purulente sau necrozante, prognosticul functional este rezervat, de cele mai
multe ori bolnavul pierde complet auzul la urechea afectata.
Interventia chirurgicala se impune, deschiderea i drenajul labirintului este necesar iar
antibioterapia nu va lipsi. Totodata, bolnavul va fi foarte atent supravegheat pentru a
prinde la timp o eventuala complicatie endocraniana (meningita, abces cerebral,
encefalita).
In cursul otitelor supurate cronice, labirintul se infecteaza prin:
acutizarea unui proces inflamator cronic otic, care poate genera o otita serofibrinoasa sau purulenta;
distrugerea anatomica a labirintului prin procese purulente, necrozante, osteitice i
in final, cicatriceale, cu deficit total functional;
liza osoasa pe care o realizeaza colesteatomul, creand fistula labirintica, cea mai
frecventa forma de manifestare clinica a labirintitei in otitele cronice.
Semnele fistulei labirintice sunt in general mai putin violente, dar prezente i trebuiesc
cautate.
Vertijul intermitent, prezent mai ales in perioadele de retentie (cand nu supureaza
urechea), scade cand drenajul este asigurat. Uneori bolnavul acuza instabilitate in mers.
Nistagmusul este inconstant, apare i dispare, se schimba de la o ureche la alta, in functie
de faza de hiperexcitabilitate sau hipoexcitabilitate a labirintului.

206

Semne vagale (paloare, greata, varsaturi), in functie de irirtatia labirintului, apar deseori
datorita prezentei fistulei. Surditatea, in general accentuata, este de perceptie.
Semne obiective: examenul conductului auditiv extern pune in evidenta un puroi gros,
cremos, fetid, cu lamele i colesteatom. Perforatia mai mare sau mai mica, este preze
marginea cadrului timpanal, posterior sau in membrana lui SHRAPNELL. Fistula este rar
prezenta i vizibila prin perforatie, in general este pusa in evidenta in timpul operatiei, pe
canalul semicircular orizontal, cand atingerea ei cu stiletul provoaca vertij. Preoperator,
fistula poate fi pusa in evidenta prin manevre care au ca rezultat cresterea presiunii in
conduct i indirect comprimarea labirintului:
compresiune cu stiletul, mai sus amintita;
compresiune pneumatica (semnul LUCAE), se practica cu speculul SIEGLE;
Compresiunea vaselor cervicale (semnul MYGIND) declanseaza cateodata un
fistagmus
Tratament: ori de cate ori se suspecteaza o fistula labirintica, interventia chirurgicala se
impune. Descoperirea fistulei sub microscop, va necesita acoperirea ei cu o grefa libera
(fascie cervivala).

COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR


Otitele supurate acute sau cronice trebuiesc tratate cu toatseriozitatea, ele reprezentind in
patologie afectiuni cu un potential de grevitate ridicat, atit prin deficitul functional pe
care-1 genereaza, cat i prin posibilitatea evolutiva spre complicatii extrem de greve,
deseori mortale, datorita raporturilor urechii medii, foarte apropiate de endocraniu; intre
casa timpanului i fosa cerebrala mijlocie, este o lama osoasa (tegmenul atical), situat
superior, deci peretele superior al casei) de circa 1/10 mm, adesea dehiscenta i perforata
de traiecte vasculare, Apofiza mastoida, prin fata sa interna, vine in raport cu fosa
cerebrale posterioara i cu sinusul venos lateral. Patrunderea infectiei otice in endocraniu
se poate face pe patru cai:
cai anatomice preformate, dehiscente osoase, suturi largi neconsolidate, calea
labirintului
prin vasele transosoase comunicante
pe cale vasculara, mai ales venoasa
prin contiguitate, prin procese de osteita i erodare
Complicatiile endocraniene sunt:
abcesul extradural
abcesul cerebral
abcesul cerebelos
tromboflebita sinusului sigmoid
meningoencefalita otogena
ABCESUL EXTRADURAL
Sub acest nume se ntelege prezenta unei colectii purulente intre tabla interna
osoasa a cutiei craniene i dura mater cerebrala sau cerebeloasa. Este mai frecvent ca
urmare a otitelor acute decit cele cronice.
Maladiile infectioase, care au declansat eventual o otomastoidita acuta,
favorizeaza aparitia acestei complicatii.

207

Localizarea poate fi la nivelul fosei cerebrale mijlocii, deasupra peretelui superior


al casei timpanului sau mai frecvent, in fosa cerebeloasa, inainte sau in apropierea
sinusului lateral, atins de un proces de periflebita sau flebita obliteranta.
Simpatomatologia este variabila ca intensitate i uneori este foarte stearsa, fiind o
descoperire intraoperatorie.
Ca orice formatiune noua intracraniana, abcesul extradural poate se se faca
prezent clinic prin trei sindroame:
sindrom compresiv, caracterizat prin cefalee unilaterala, moderata dar persistenta,
adesea intensificata sau redesteptata de percutia zonei craniene. bradicardia,
varsaturile, coristipatia, torpoarea i somnolenta sunt semne inconstante in functie de
dimensiunea abcesului.
semne de supuratie: febra redusa (subfebri1itati) i inconstanta; slabire i alterare
a starii generale.
semne de localizare, prezente in cazurile de localizare a abcesului extradural in
etajul mijlociu, care se manifesta in special prin paralizia oculomotorului extern i
uneori afazia. Tulburarile de localizare cerebeloase sunt rare. Semnele obiective, apar
in momentul operatiei, cind leziunile conduc spre descoperirea durei, ocazie cu care
puroiul extradural dreneaza in plaga i dura apare congestionata, ingrosata, granulata.
Alteori o fistula osoasa, ne conduce chirurgical la descoperirea durei.
Semne de laborator: leucocitoza crescuta (10. 000-15. 000 leucucite cu
polinucleoza 70-80%).
Punctia lombara, in generala negativa, rareori lichidul usor hipertensiv, cu o
limfocitoza redusa. Arteriografia poate pune in evidenta colectia, iar tomografia
computerizata precizeaza diagnosticul.
Evolutia: abcesul se poate deschide in cavitatea mastoidiana, intensificind otoreea
care-si pierde caracterul de intermitenta, devenind permanenta sau se poate deschide in
interior, dind nastere unui. abces intradural sau meningita difuza, punct de plecare a unui
abces cerebral sau cerebelos.
Prognosticul este adesea rezervat, in functie de posibilitatile de aparare ale
organismului, de precocitatea interventiei i competenta chirurgului otolog.
Tratamentul este chirurgical, evidare petromastoidiana larga completata cu
drenajul abcesului i antibioterapie.
MENINGITELE OTOGENE
Aceasta complicatie endocraniana poate surveni atit in cursul otitelor acute, cit i
in cele cronice (mai ales colesteatomatoase sau necrozante).
Caile de patrundere ale infectiei in endocraniu sunt cele descrise mai sus: prin
contiguitate, prin cai anatomice preformate, prin cai vasculare, sau procese de osteoliza.
Germenii incriminati sunt in general streptococul hemolitic, pneumococul, in
special pneumococus mucosus, asociatia stafilococului, Friedlander i Pheiffer i o larga
participare a anaerobilor.
Anatomo-patologic; infectia poate afecta intreaga suprafata a meningelor
(meningita generale), sau poate fi delimitata (meningite partiale).
Clinic, meningita otica apare sub doua forme:
forma aseptica;
forme septica.
Fiecare din aceste forme poate imbraca un aspect seros sau purulent.

208

Meningita aseptica seroasa este de fapt o reactie meningeala la focarul de infectie


otic, caracterizata printr-o hiperproductie de lichid cefalorahidian (de fapt o manifestare
omoloaga edemului).
Meningita aseptica purulenta: meningele actioneaza. nu numai prin manifestare
edematoasa, ci i prin infiltrare leucocitara polinucleara
Meningita septica. purulenta, in care lichidul cefalorahidian este purulent i
prezeTita de germeni.
Meningita seroasa septica, procesul este exsudativ, se gasesc insa i germeni in
lichidul cefalorahidian care este limpede.
Meningitele localizate, : meningele se poate apara in procesele mai lente i cu
germeni mai putin virulenti, determinind pahi~n irig ite localizate, cu t. esut fibros i de
granulatie, infiJtratii cu plasmocite i limfocite.
Aceste pahimeningite pot fi localizate:
in jurul gaurii rupte posterioare, cind atinge nervii IX, X, XI i golful
jugularei;
in unghiul pontocerebelos, unde afecteaza nervii VII, VII i uneori V;
spre apexul stincii, unde prinde nervul VI, de unde poate fuza spre zona
petrosfenoidala, unde atinge nervii III, IV, V i VI.
Deducem de sici ca manifestarile clinice cele mai variate pot aparea in functie de
localizarea procesului.
Simptomatologie: cefaleea este constanta cu paroxisme, in special la efort, la
vederea luminii, localizata de obicei posterior (la ceafa). Dureri i mai ales rahialgii
variabile, vomismente inconstante, fara efort, constipatie sau diaree uneori. Pozitia
bolnavului incocos de pusca", intors cu spatele la lumina (fotofobie).
Tulburari motorii: redoarea cefei, semn constant, semnul lui KERNIG (durere i
redoare manifesta cind ridicam gambele de pe planul patului); semnul lui
BRUDZISKY pozitiv (flexiunea coapsei de o parte; antreneaza flexiunea dureroasa a
copasei opuse). Reflexul tendinos al lui BABINSKI este variabil.
Tulburari senzitive: bolnavul poate prezenta deficite privind diversi nuclei ai
trunchiului, cel mai adesea are o hiperestezie generalizata.
Tulburari neurovegetative, putin importante, se citeazalinia vasomotorie a lui
TROUSSEAU".
Tulburari senzoriale i nervoase radiculare, mai ales in meningitele localizate cu
prinderea oculomotorilor, opticului sau acustico-vestibularului.
Tulburari psihice: bolnavul este in general lucid, dar lent, mergind pina la o
pseudocoma.
Semne generale: pulsul bradicardic, semn al unei hipertensiunii endocraniene;
temperatura ridicata 38-39 grade; inapetenta i oligurie.
Examenul otoscopic va pune in evidenta prezenta unei otite acute sau cronice
colesteatomatoase, intr-o faza de acutizare cu otoree crescuta i dureri mai mult sau mai
putin accentuate ale regiunii mastoidiene. Radiologia va completa investigatiile.
Punctia lombara va pune in evidenta cresterea mare a leucocitelor i albuminei,
scaderea glucozei i eventual germenul cauzal.
Evolutia bolii netratata este foarte grava. Apar monoplegii sau hemiplegii,
relaxarea sfincterelor cu pierderea de urina i materii fecale, stare subcomatoasa, coma,
pierderea, tuturor reflexelor, cu respiratie CHEYHE-STOCKES, bulboplegii i exitus.

209

Tratamentul meningitei otice va avea ca obiectiv in primul rind, eliminarea


focarului infectios declansator, focarul otic. Se va face o evidare petromastoidiana larga,
cu descoperirea pe o suprafata mare a durei, operatie descrisa de NEUMANN:
craniotomie cerebrocerebeloasa. Concomitent, se va institui un tratament antibiotic, doua
sau trei antibiotice cu spectru larg, eventual in perfuzii, punctii rahidiene decompresive
cu introducere intrarahidiana de antibiotice i ca adjuvant, un tratament simptomatic i de
reechilibrare hidroelectrolitica.
ABCESUL CEREBRAL
Este o complicatie grava care apare in special in cursul otomastoiditelor
colesteatomatoase. Colectia purulenta poate fi difuza (focar de encefalita difuza) sau
incapsulata, cind vechimea abcesului este mai mare.
In general sediul abcesului este in lobul temporoparietal de aceeasi parte, alteori
poate fi i controlateral. Poate fi unic sau pot fi mai multe abcese.
De asemenea, el poate fi in legatura cu cavitatea mastoidiana avind un peduncul,
sau poate fi localizat la distanta.
Patrunderea infectiei in encefal se face prin contiguitate (erodare osoasa), pe cale
venoasa, arteriala sau limfatica (ceea ce explica i localizarea controlaterala a unor abcese
cerebrale).
Simptomatologia de debut este stearsa, afebril sau subfebrilitati pasagere,
inapatenta, scadere in greutate, o simpla indispozitie, uneori o cefalee usoara
intermitenta.
Dupa o faza de latenta, cefaleea se permanentizeaza, apar discrete sau manifeste
semne de tulburari de comportament, dupa care se instaleaze perioada de stare,
caracterizata prin triada:
sindrom de hipertensiune intracraniana, cefalee, varsaturi, bradicardie, staza
papilara
sindrom infectios: febra, leucocitoza, slabire.
Sindromul de localizare, afazie senzoriala, hiperreflexie (Babinski pozitiv),
paralizii, tulburari de vedere
Pentru abcesul cerebral localizat in lobul temporal drept, semnele de localizare
pot fi absente.
Prezenta acestor sindroame este variabila, pot fi fragmentate i pot lipsi in
totalitate.
Evolutia abcesului cerebral se face in 2-5 saptamini; colectia purulenta se
deschide in spatiile subarahnoidiene sau in ventriculi, determinind coma i exitus.
Tratamentul este chirurgical atit neurochirurgul cit i chirurgul otolog aducindu-si
contributia la rezolvarea chirurgicala a cazului.
ABCESUL CEREBELOS
Localizare msi rara decit a abcesului cerebral, infectia ajunge in etajul posterior al
craniului, fie prin contiguitate pe calea sinusului lateral inflamat sau pe cale labirintica
sau sanghina
Simptomatologia de debut este stearsa, adesea lipseste.
In perioada de stare, pe linga sindromul de hipertensiune cranian i sindromul
infectios, sindromul de localizare este dominat de semne cerebeloase (sindromul

210

cerebelos): dismetrie. Adiadocokinezie, asimetrie, mers aton cerebelos cu baza larga,


nistagmus orizontal sau vertical.
Tratamentul este chirurgical, neurochirurgul avind prioritate, iar in timpul al
doilea, otologul va asana focarul de infectie otic.
Daca prezenta abcesului este o descoperire intraoperatorie, se vs evacua abcesul,
se va asana focarul de infectie otic st bolnavul va fi trimis intr-un serviciu de
neurochirurgie,, pentru continuarea tratamentului.
DIAGNOSTICUL UNEI COLECTII PURULENTE ENDOCRANIEME
a.) Semne clinice
sindrom de hipertensiune iniracraniana;
sindrom infectic;
sindrom de localizare,
b.) Semne de laborator-Leucocitele crescute, VSH crescut
c.) Semne oculare-exafienul de fund de ochi (edem papilar).
d.) Semne radiologice-arteriografia, tomografia computerizata,
Rareori se gasesc toate aceste semne ia acelasi brlnav, nai ales in perioada in care
starea clinicp a bolnavului pernite interventia eu sanse de vindecare.
In general, semnele sunt disparate, incomplete i uneori fruste.
Apartine competentei i talentului clinicianului de alta specialitate decit 0, FL,,
ideea de a cauta un focar otic la un bolnav cu minime semne cerebrale i trimiterea
bolnavului la un specialist O. R. L., dupa cum orice otolog, in fata unei otite cyte sau
cronice, trebuie sa aiba atentla treaza la cele mai ici modificari in starea generala a
bolnavului pentru a prinde simptomsto]ggia de debut a unei complicatii endocranierit i
dealtfel, atitudinea cea mai corecta, este de a preveni aceste grave complicatii, punind
indicatia chirurgicala la timp, inainte ca o infectie otica sa patrunde in endocraniu.
SEPTICOPIEMIA OTICA
Survine in cursul otitelor sau otomastoiditelor acute sau cronice
colesteatomatoase, reincalzite.
Infectia ajunge la sinusul lateral, care traverseaza marginea posterioara a apofizei
mastoide, iese din craniu prin gaura rupta posteioara, unde exista o dilatatie a lui (golful
jugularei) i isi continua traiectul cervical, sub denumirea de vena jugulara interna.
Infectia sinusului lateral se face prin contiguitate sau prin mici venule tributare sinusului,
Anatomo-patologic, dupa un proces de periflebita cu igrosarea peretelui sinusului
i aparitia unor granulatii, infectia patrunde in endovena unde se formeaza un mic cheag
la perete care prin dezvoltarea sa, obtureaza vena complet. Cheagul se intinde atit in
traiectul endocranian, cit i spre golful jugularei i uneori, coboara pe jugulara unde, prin
palpare, vena se simte ca un cordon dur, dureros, determinind pozitia antalgica a capului.
Infectarea acestui cheag duce la supuratia lui i abcedare, care poate evolua catre
un abces extradural sau cerebelos. De asemenea, cheagul infectat poate forma un abces in
regiunea golfului, cind antreneaza simpatomatologie care tine de nervii IX, X i XI.
Abcedarea infectiei cervicale determina flegmoane i abcese ale regiunii
cervicale. Simptomatologie: temperatura urca brusc la 40-4l, avind un caracter infectios
(''in ace"), dimineata coborand, uneori poate exista i 1-2 zile de pauza, fara febra; alteori
poate fiin platoucu usoare remisiuni.

211

Frisoane violente insotesc ascensiunile febrile. Transpiratii abundente la caderea


febrei. faciesul supt, teros, obosit, orbitele escavate. Tulburari digestive variate, anorexie,
diaree, helena fetida.
Rinichiul atins, se tradeaza prin oligurie i albuminurie. Ficatul i splina sunt
marite de volum.
Examene de laborator: leucocitoza-20. 000 de leucocite cu polinucleoza; viteza de
sedimentare mult crescuta, iar hemocultura pozitiva. Se incrimineaza in general
streptococul.
Evolutia locala este spre complicatii endocraniene:
meninfita otogena:
abces cerebelos;
abces cerebral
Alteori apar complicatii cervicale: tromboflebita golfului jugularei sau a jugularei
interne. anuntata prin dureri ale regiunii cervicale spontane, cu pozitia antalgica a
capului, abces sl regiunii cervicale, uneori cu fuzarea infectiei spre mediastin.
Septicopiemia poate metastaza abcese in tot organismul: pulmon, rinichi, ficat, splina,
creier. Prognosticul este mai putin sever ca inainte de era antibioticelor.
Tratamentul: interventia chirurgicala este o urgenta. Se va face o evidare
petromastoidiana pentru eliminarea focarului infectios, se deschide sinusul lateral, se
dreneaza i se face o trombectonie (ablatia cheagului).
In cazul extensiei cheagului la vena jugulara, se completeaza operatia otica cu
descoperirea venei jugulare interne i ligatura sub focarul trombotic.
Antibioterapia intensa cu spectru larg, in perfuzii, la car' se adaugo o terapie
generala de sustiner- a organelor vitale, gplicata in serviciul de Terapie Intensiva,
completata cu o ingrijire otica postoperatorie, competenta i sustinuta, salveaza bolnavul
de cele mai multe ori.

X. SURDITATILE NESUPURATIVE
Surditatea, infirmitate grava, cunoaste astazi datorita progresului tehnic privind
optica maritoare (microscopul chirurgical), un real progres in diagnostic i tratament.
Surditatile, dupa sediul leziunilor, se impart in:
-surditati de transmisie-leziuni ale urechii medii;
-surditati de perceptie-leziuni ale urechii interne i a nervului acustic;
-surditati mixte-afectarea urechii medii i a cele interne;
-surditate corticala (centrala)-leziunea cu sediul in proiectia corticala a auditiei.
X. 1 Surditati de transmisie
Otita fibrodeziva este o sechela a otitei catarale cronice, consecinta a obstructiei
tubare permanentizate. Membrana timpanica face aderenta cu peretele intern al casei
timpanului, in special cu promontoriul, facind sa dispara sau sa se reduca la minimum
lumenul casei si, de asemenea, blocand partial sau in interegime lantul osicular.
Timpanul apare rozat, subtiat, aspirat, cu minerul ciocanului orizontalizat i scurta
apofiza proeminenta. Hipoacuzia este de transmisie.
Ca tratament, insuflatiile tubare, insotite de un tratament al tubei (aerosoli,
ionizari, ultrasunete), poate da rezultate uneori. Microchirurgia otica, in unele cazuri,
completeaza cu succes tratamentul.

212

Timpanoscleroza este consecinta unei supuratii auriculare prelungite, care duce 1a


alterari ale mucoasei, ingrosari i degenerescenta hialina.
Timpanul se ingroasa, apare alb-laptos, ingrosat; osisoarele sunt blocate, de
asemenea, mobilitatea"platinei in fereastra ovala este abolita.
Timpanoplastia, care are ca scop indepartarea mucoasei i a bridelor, refacerea
lantului osicular i mobilizarea platinei, este singura atitudine care deschide perspectiva
recapatarii auzului
Sechele-postotitice de asemenea, urmare a unor supuratii otice, se caracterizeaza
printr-o perforatie unica mai mica sau mai mare i alteori mai multe perforatii ale
membranei timpanale, bride cicatriceale i ntreruperea lantului osicular.
Hipoacuzia este de transmisie, cu Weber-ul lateralizat la urechea surda,
Schwabach-ul prelungit i Rinne-ul negativ, la urechea bolnava.
Tratamentul este numai chirurgical i consta in timpanoplastie cu scopul de a
reface integritatea timpanala, mobilizarea scaritei i cu elemente protetice ale lantului
osicular sau completarea lui
X. 2 Surditatea de tip mixt
OTOSCLEROZA este o afectiune ereditara caracterizata prin clinic: surditate
progresiva bilaterala care debuteaza in special la tinerete i cu precadere la sexul feminin;
anatomic, distrofie osoasa localizata la capsula labirintica i care evolueaza in trei faze:
faza vasculara; faza de resorbtie osoasa otospongioza i faza do neoformatie osoasaotoscleroza.
Dupa o perioada vasculara caracterizata prin vasodilatatie, urmeaza o rarefiere
ososa in zona capsulei osoase labirintice, dupa care o faza de reparatie, . o hiperproductie
osoasa, cu vase de neofornatie i ingrosare de os, care vor determina, prin micsorarea
spatiilor labirintice, hipertensiune a lichidelor labirintice, fapt ce explica caracterul
progresiv al surditatii.
Hipertensiunea labirintica incepe chiar in faza de debut (vasculara), din cauza
vasodilatatiei locale.
Otospongioza, numita sisurditate progresivade autorii anglo-saxoni
sauotosclerozade catre cei germani, are un caracter familial, este mai frecventa la sexul
feminim i debuteaza in general la virstele tinere, deseori la virsta pubertatii.
Este o boala cu o patogenie vasculara, originea reala este insa necunoscuta.
Simptomatologia subiectiva: surditatea este un. semn constant, surditate ou un
caracter progresiv, la inceput unilaterala, apoi bilaterala.
Surditatea afecteaza in special frecventele grave (sunetele joase), bolnavul aude
bine i intelege mai bine vocea copiilor i femeilor i mai greu vocea barbatilor. Oboseala
influenteaza auzul, bolnavul aude mai bine dimineata i mai greu seara. Episoadele
genitale ale femeilor (sarcina) agraveaza surditatea.
Bolnavul aude mai bine semenii in mediul zgomotos (tren, aglomeratie), fenomen
numitparacuzia lui WlLLIS". De asemenea, aude mai bine i mai puternic zgomotele
interne (masticatia, ' deglutitia)
Acufenele sunt aproape constante in 75 80% din cazuri, intermitente sau
continui, uneori preced surditatea.
Semne accesorii: vertij in general exceptional.

213

Semne obiective: aspectul general atrage atentia din momentul intrarii bolnavului
in cabinet pacient trist, palid, vocea slaba
Otoscopia pune in evidenta un conduct auditiv extern cu pielea uscata,
scuamoasa. Timpanul este putin modificat, in general mai transparent i prin aceasta
transparenta, se vede spre centru, o pata roz, pata lui SCHWARTZE.
Examenu1 functional, practicat cu diapazoanele (acumetria instrumentala), cit i
audiometria radioelectrica), va furniza date diferite, dupa stadiul evolutiv al bolii:
Stadiu1 I-ingrosarea capsulei labirintului i anchiloza stapedovestibulara se vor
traduce printr-o surditate de transmisie pura;
Stadiul II ~ hipertensiunea lichidelor labirintice, cauzeaza suferinta celulelor
senzoriale, astfel ca perceptia incepe sa fie interesata; este stadiul de hipoacuzie mixta cu
predominenta de transmisie;
Stadiul III-interesarea peceptiei avanseaza prin suferinta celulelor senzoriale i
hipoacuzia mixta, va fi cu predominenta de perceptie;
Stadiul IV-se ajunge la o atrofie a elementelor nobile senzoriale, cu rezultatcofoza.
Tratamentul medicamentos: numeroase tratamente medicamentoase s-au incercat
in decursul timpului pe baza de vitamine, fosfocalciu, fara rezultat. Protezarea auditiva da
rezultate bune din punct de vedere functional. insa boala isi urmeaza cursul.
Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea mobilitatii lantului osicular,
mobilizarea scaritei prin fracturarea aderentelor depuse la marginea platinei i repunerea
in functie a lantului osicular pentru o perioada scurta. Anchiloza se reface dupa 2 6 luni,
spre dezamagirea pacientului i a medicului, motiv pentru care metoda a fost abandonata.
Inlocuirea scaritei printr-un material protetic, de forme i compozitii foarte
diferite. este metoda cere se practica astazi i care se numeste stapedectomie i
columelizare.
Interventia este posibilia numai sub microscopic i necesita o tehnica de mare
finete. Rezultatele sunt spectaculoase (bolnsvul aude pe masa de operatie), atunci cind
indicatia a fost corect pusa i mina chirurgului experimentata.
XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE
Bolile urechii interne determina sindroame labirintice care pot fi:
-partitie-cohleare;
-vestibulare-iritative
-distructive
-totale: prinde intregul labirint.
XI. 1 Labirintitele infectioase
Gripa-afectiune foarte raspindita, determina deseori surditate de perceptie, uni sau
bilaterale, mai mult sau mai putin accentuate, in care leziunile se produc de obicei pe
nervul acustic, deci o nevrita acustica, in special in cursul epidemiilor cu tropism pentru
nervul acustic.,
Meningita cerebro-spinala cu meningococ, lasa deseori sechele surditate prin atingerea
nervului VIII, infectia propagindu-se pe calea tecilor meningeale ale acestui nerv.
Surditatea poate avea un grad avansat, adesea cofoza

214

Parotidita epidemica da surditati prin atingerea cohleei, uneori cofoza unilaterala, mai rar
bilaterala.
Sifilisul poate afecta urechea interna fie intrauterin, in sifilisul congenital, sau prin
infectarea extrauterina (sfilisul dobindit).
De obicei infectia luetica afecteaza urechea interna in perioada secundara sau tertiara.
In ceea ce priveste sifilisul dobindit, leziunile urechii interne pot imbraca mai multe tipuri
anatomo-clinice:
Sindromul otospongiotic sifilitic, caracterizat prin atingere osoasa a capsulei
labirintice, cu leziuni de periostita la nivelul ferestrelor,
neurolabirintita, in special in sifilisul tertiar;
meningonevrita., mai ales in sifilisul secundar;
Poliencefalita difuza
Sifilisul congenital poate fi preoce, generator de malformatii otice sau fenomene
inflamatorii luetice la nivelul urechii interne, cu rezultat surdo-mutitatea congenitala.
Sifilisul ereditar tardiv, poate apare in copilarie sau mai tirziu la virsta adulta.
Leziunile se produc pe capsula otica sau pe nerv i conduc rapid la surditate; este unul din
simptomele triadei simptomatice a lui Hutchinon:malformatii dentare, cheratita
interstitiala i surditate
labirintopatiile care nu sunt i care au o evolutie relativ
Tratamentul este cel al sifilisului in general.
XI. 2 Labirintozele
In acest capitol sunt cuprinse labirintopatiile care nu sunt nici inflamatorii. nici
traumatice i care au o evolutie relativ lenta.
Pe plan anatomic se caracterizeaza prin leziuni distrofice localizate in special pe diferite
elemente ale organului lui CORTI, adeseori pe sistemul vascular, fara insa a grabi o
productie de tesut Fibros prin hiperplazia tesutului conjunctiv (ceea ce nu justifica
termenul de labirinto-scleroza utilizat uneori).
Etiologic: cauzele determinate sunt multiple; ele pot fi sistematizate in trei mari grupe:
intoxicatiile labirintului, tulburari trofice ale labirintului i traumatisme sonore.
Intoxicatiile pot fi
Exogene:-medicamentoase: chinina, salicilatul de sodiu, arsenobenzolul, streptomicina,
neomicina, canamicina,
-profesionale: benzolul, sarurile de_piumb, nitratul de argint
-tabagismul i alcoo1ismu1.
Endogene: guta, hiperazotemia, hiperuricemia, etc.
*
autointoxicatu: digestive, hepatice, renale.
TULBURARI TROFICE i VASCULARE: tulburarile endocrine, senescenta auriculara
(piesbiacuzia), .
TRAUMATISMELE SONORE: foarte importante i frecvente in conditiile vietii
moderne.
Anatomopatologic nu se. constata o scleroza in sensul histologic al termenului; uneori la
labirintozele cu origine vasculara se poate gasi acest proces sclerotic, numai la peretii
vaselor. Se intilneste uneori urn grad de hipertensiune labirintica. Elementul fundament
insa anatomo-pato1ogic este degenerescenta elementelor senzoriale nobile: celulele
senzoriale, apoi terminatiile nervoase i citeodata leziuni nucleare.

215

Simptomatologie: subiectiv bolnavul acuza zgomote. auriculare in general de frecvente


inalte, de cele mai multe ori constante; uneori unice, vertij sau senzatie de instabilitate.
Semne functionale: surditate progresiva bilaterala, mai accentuata pentru sunetele acute;
bolnavul, insa nu intelege pe semenii sai.
Obiectiv, timpanul este normal sau putin ingrosat. Acumetria va arata o surditate de
perceptie cu o cadere audiometrica pe frecventele inalte (acute).
Examenul vestibular este in general normal, exceptie facind intoxicatiile in special cu
streptomicina. Evolutia este lenta spre agravre i surditate. O mentiune speciala trebuie
facuta pentru labirintoza provocata de intoxicatia cu streptomicina. Aceasta afectiune, pe
linga surditate, se asoiaza i lezarea labirintului posterior, evidentiata clinic prin vertij
manifest.
Tratament:
eliminarea toxicului (alcoolul, tutunul).
protectia contra zgomotului; .
tonice neurosenzoriale: medicntie iodurata, neurotonice de tipulvitamina A, E, Bl,
B2, B6, in doze mari i tratament prelungit.
Se vor administra vasodilatatoare periferice pentru ameliorarea circulatiei, tratament cu
heparina i stimulente generale. Regim alimentar atoxic i viata igienica.
In cazuri indicate, se recomanda protezarea auditiva (cind rezerva cohleara este suficienta
pentru a prelua amplificarea sunetelor realizata de proteza).
SURDITATEA BRUSC INSTALATA
Este o hipoacuzie de perceptie (neurosenzoriala), care apare brusc, in citeva secunde sau
minute i are intensitati diferite, de la o scadere usoara a auzului (senzatie de ureche
infundata) insotita sau nu de acufene, pina la piederea totala a auzului (cofoza)
De obicei unilaterala, uneori insa este bilaterala, la fel de intensa la ambele ureohi sau de
intensitati diferite.
Etiologia de multe ori obscura, este in general vasculara alteori virala (labiririti te virale),
sau consecinta rupturii membranelor urechii interne in cursul unui efort fizic deosebit.
Afectiunea prezinta o importanta clinica deosebita deoarece un diagnostic precoce i un
tratament rapid instituit, intr-un serviciu de specialitate aduce recuperari a1e auzului care
pot merge pina la 100%.
Boala constituie o urgenta medicala deoarece un tratament aplicat in primele ore sau zile
va creste ssnsele de vindecare., Dupa 2-3 saptamini, practic surditatea se instaleaza
definitiv i tratamentul este inoperant.
Tratamentul este complex; in primul rind repaus la pat, corticoterapie, vasodilatatoare
periferice de tipul Hiderginului, Papaverina, Cavinton, Piracetam, vitaminoterapie
neurotropa (Bl, B6, ), heparina uneori in perfuzii aplicate de doua ori pe zi.
BLASTUL
O explozie puternica determina o deplasare masiva de aer, cu o crestere de presiune
brutala i efecte malefice asupra urechii, care va fi victima unui barotraunitism,
materializat prin ruptura de timpan i o crestere de presiune in labirintul posterior,
presiune ce determina modificari reversibile anatomo-patologice si functionale (vertij).

216

Concomitent cu explozia, prin agresiunea sonora, va fi afectat labirintul anterior, care va


raspunde prin surditate mixta, dar mai ales de perceptie ireversibila, din cauza micilor
het.oragii din labirintul anterior.
Notiunea de blast deci, se refera la actiunea sumata a unei explozii sau deflagratii asupra
urechii interne, actiune in care presiunea va produce ruptura timpanului. si va influenta
labirintul posterior, iar energia sonora va influenta labirintul anterior (surditate)
Bangul supersonic
Foarte apropiat de blast ca mecanism fizic i fiziopatologic, de a actiona asupra urechii
interne, bangul supersonic este determinat de deplasarea in mediul atmosferic a unui
avion cu viteza sub dar mai nai ales supersonica.
Deplasindu-se in atmosfera, acesta disloca mase de aer, provocind local modificari bruste
de presiune. Masele de aer se propaga sub forma unor uride sferice de presiune, care la
limita sa cu zonele de presiune normala, determina detonatia specifica hangului
supersonic, detonatie care elibereaza o energie sonora foarte puternica (130-145 decibeli)
i care va avea ca efect asupra urechii interne o distrugere a fibrelor auditive, fara nici o
posibilitate de recuperare.
Concomitent se produce o deplasare a lichidelor labirintice spre labirintul posterior,
realizind un blast cohleo-vestibular ireversibi1.
Gravitatea leziunilor este conditionata de intensitatea i inaltimea sunetului, de asemenea,
i de factorul individual, de fragilitate la excitatia sonora.
Reactie organica la bang este discreta la inceput ("senzatia de ureche infundata, usor
vertij) i atrage putin atentia accidentatului, insa surditatea i vertijul se vor instala
ulterior i definitiv. contribuind la definitivarea leziunilor spasmul arterial i venos
prezent de regula.
SURDITATILE LA COPIL
Este un capitol deosebit de important. din cauza consecintelor de ordin intelectual,
psihologic i al modificarilor de caracter pe care le genereaza.
Daca aparitia unei surditati la adult are ca efect diminuarea posibilitatilor de contact cu
lumea exterioara, consecintele sale nu sunt niciodata atat de grave ca la copil.
Limbajul, inteligenta, echilibrul psihologic al adultului sunt deja formate, iar diminuarea
unuia din simturi, nu le poate altera intr-o masura importanta.
Cind insa surditatea este prezenta la nastere sau in prima copilarie, ea risca sa modifice
profund formarea intelectuala i psihologica a individului.
Daca o surditate totala a copilului este repede decelabila de anturaj, o hipoacuzie poate
trece neobservata mult timp, antreneaza uneori erori de diagnostic chiar din partea unor
medici specialisti, cu consecinte dezastruoase pentru copil.
Etiologie: cauzele surditatii copilului sunt multiple, insa schematic le putem clasifica
astfel:
1. Surditati de la nastere
a-ereditare propriu-zise (familiale)-dezvoltare anormala a aparatului auditiv, periferic sau
central deci o degenerescenta ereditara.
b-malformatii-agenezia sau displazia urechii externe, medii sau interne.
c-surditati dobiridite in cursul vietii intrauterine care mai sunt numite embriopatii, prin:

infectia sifilitica a mamei;

infectii virale in timpul primelor trei luni de sarcina;

217


intoxicatii endogene ale mamei-in cursul tulburarilor endocrine sau metabolice;

intoxicatii. exogene cu chinina, salicilat, alcool etc.


d-dobindite in timpul nasterii-factorul Rh, eritroblastoza fetala, traumatisme obstetricale
etc.
2. Surditati dobindite in timpu1 vietii
Originea lor poate fi cunoscuta sau poate trece neobservata: obstructia tubara, otitele
acute cu repetitie sau cronice, sechelele otitelor, labiriritite de origine otica, afectiunile
urechii interne i a nervului auditiv din timpul bolilor contagioase (parotidita epidemica),
nevritele perechii a VlII-a, meningitele cerebro-spinale sau tuberculoase, encefalitele,
intoxicatiile variate, in special cele medicamentoase (streptomicina, kanamicina,
colimieira, gentamicina etc).
Simptomatologia: o surditate de la nastere sau dobandita in primii ani de viata, antreneaza
tulburari de dezvoltare pe care putem sa le grupam astfel: tulburari de limbaj, intelectuale
i tulburari de caracter.
Tulburarile de limbaj: copilul surd se dezvolta normal initial pana la varsta de l an, dupa
care se observa o stationare in achizitia de cuvinte noi-copilul raminind din punct de
vedere ai vocabularului la nivelul de papa, tata, i uneori mama, cuvinte invatate prin
imitatia miscarilor fetelor celor din anturaj.
Daca pierderea de auz este tardiva, la 3-4 ani, cuvintele achizitionate pina la acea data se
uita in majoritate sau sunt pronuntate cu dificultati i modificari care adesea transforma
cuvintul, devenind ininteligibil.
Tulburarile de dezvoltare psihoo-intelectuale: limbajul este substratul tuturor ideilor
precise. Copilul surd evolueaza intr-un univers in care lucrurile nu au nume i actiunile
nu au verb, astfel ca el nu poate accede la mecanismele superioare abstracte. Copilul va
ncerca sa compenseze acest handicap printr-un simt al observatiei mai ascutit, un efort
de atentie sustinut, ceea ce resuseste uneori mai bine decit un copil care aude normal.
Gindirea sa insa, ideile sale, nu pot depasi stadiul de concret.
Tulburari de caracter: echilibrul psihologic al individului se formeaza prin contactul
permanent, de la nastere i lumea exterioara, prin intermediul simturilor. Micul surd este
handicapat, are sentimentul izolarii, al insecuritatii, nu poate intelege nuantele in
explicatiile care i se dau. El simte ca nu este un copil ea toti ceilalti, devine violent,
coleric. Natural, intensitatea tulburarilor caracteriale sunt legate de gravitatea hipoacuziei
i de diversi alti factori, intre care anturajul copilului joaca un rol important.
Diagnosticul este uneori dificil de pus cu certitudine i mai greu de apreciat potentialul
auditiv al copilului atunci cand surditatea nu este totala.
Este absolut necesar de a deosebi o surditate reala de o encefalopatie infantila, cind
bolnavul aude insa nu are pacitatea intelectuala de a-si insusi un limbaj.
O a doua problema este evaluarea gradului surditatii i eventual etiologia acesteia. Gradul
hipoacuziei se poate stabili aproximatie, folosind surse de sunet i urmarind reactia
copilului sau cu ajutorul audiometriei care utilizeaza tehnici speciale pentru copii. Exista
aparate care pot stabili cu destula exactitate nivelul pragului auditiv, cum ar fi
impedansmetrul, dar mai ales, audiometria cu potentiale evocate (se inregistreaza
encefalograma potentialul evocat de stimulul auditiv).
Tratamentul: surditatea peurosenzoriala nu beneficiaza de tratament curativ. Daca
scaderea de auz este pina la 60 70 decibeli, copilul poate beneficia de protezare
auditiva.

218

Scolarizarea lui se va face in scoli speciale de hipoacuzici. De asemenea, cei cu resturi de


auz, pot fi protezati numai cu proteze speciale care au capacitatea de a aduce frecventele
sunetelor la frecventa auzita de bolnav.
Sudro-mutii sunt educati de psihodefectologi, iar educatia trebuie sa se faca precoce, inca
de la 2 ani.
In caz de surditati cu posibilitatea a transmisie ereditara, este necesar un sfat genetic la
casatoria bolnavilor, mai ales cind ambii parinti sunt surdo-muti.
PROTEZAREA AUDITIVA
Hipoacuziile bilaterale care nu pot fi vindecate sau ameliorate prin tratament medical sau
chirurgical, pot beneficia de protezare auditiva. Proteza auditiva este un aparat care
amplifica sunetele din mediul exterior. Protezele moderne sunt purtate retroauricular
(contur d'oreille) sau sunt montate intr-unul din bratele ochelarilor de la care pleaca un fir
la difuzorul introdus in conca printr-un dispozitiv care muleaza conca i care t>e executa
pentru fiecare individ dupa ce se ia mulaju1 concei.
Protezele moderne sunt i mai mult miniaturizate, ele se introduc direct in conca, fara fir
i fara contur d'oreille.
Protezarea surditatilor nu se face de catre persoane neinstruite. Medicul este acela care
studiaza fiecare ca. in parte i hotaraste protezarea.
Sunt protezabile hipoacuziile intre 40-80 decibeli, bilaterale, la care distorsiunile nu
depasesc un anumit grad.
Nu se protezeaza hipoacuziile unilaterale i nici urechile in curs de supuratie.
Exista proteze zise lineare, care amplifica toate frecventele uniform, utilizate in
hipoacuziile de transmisie.
Protezele moderne, selective amplifica preponderent unele frecvente, in general cele
inalte i sunt utilizate in hipoacuziile cu pierderi inegale de frecvente.
In momentul de fata se utilizeaza proteze care au capacitatea de a aduce sunetele
exterioare la frecventa pe care bolnavul o aude.
Actual exista proteze implantabile (implant cohlear). Constructiv, aceste proteze ofera
impulsuri electrice, direct terminatiilor nervului cohlear, prin electrozi introdusi in
urechea, interna, prin membrana ferestrei rotunde.
SINDROMUL MENIERE
Este o entitate morbida de etiologie variata, cu o patogenie legata strict de periferie, deci
de labirint, care se manifesta clinic prin crize paroxistice vertiginoase, hipoacuzie i
acufene de durata variind intre citeva ore pina la 48 ore. Intre crize bolnavul nu prezinta
nici un simptom sau foarte usoare suferinte labirintice.
Aspectul clinic este a unui sindrom labirintic iritativ.
Etiologie i patogenie: sindromul MENIERE apare la adulti de obicei intre 30-60 de ani,
fara preferinta de sex; cauza declansatoare a sindromului nu este inca precizata.
Aproape intotdeauna apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta. Un rol important il au
distoniile neurovegetative. Au mai fost incriminate discraziile sanghine, obstructia tubara,
alergia, infectia de focar, tulburarile cardio-vasculare, bolile endocrine
Cazul comunicat prima data de PROSPERE MENIERE, in 1861 se referea la o
hemoragie intralabirintica. (Boala Meniere sau ictusul hemoragic)

219

Denumirea de sindrom MENIERE s-a extins insa astazi la orice manifestare clinica
asemanatoare cu sindromul descris initial, de cauze multiple, insa in general, patogenia
este aceeasi i anume o tulburare in tensiunea lichidelor labirintice, care creaza anatomopatologic un edem intralabirintic sau un hidrops labirintic.
Simptomatologie: simptomele variaza dupa cum examinam bolnavul in criza sau in
perioada calma dintre crize.
Criza sindromului MENIERE cuprinde:
-vertijiul, apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta, este puternic, i in general
rotator. Bolnavul are senzatia ca toate obiectele se irvirtesc in jurul lui sau ca el se roteste
i obiectele stau pe loc; dezechilibrul manifestat prin sprijinul pe care bolnavul il cauta
prinzindu-se de obiectele din calea lui;
-acufenele sunt in general de tonalitate inalta i uneori preced vertijul;
-surditatea este pronuntata, apare odata cu vertijul sau agraveaza o hipoacuzie
preexistenta;
-semne neurovegetative: greata i varsaturi, sunt semne constante, insotite de paloare,
transpiratii reci, tahiprje, tahicardie, anxietate maxima.
Bolnavul nu isi pierde cunostinta; asezat in pat, sta cu ochii inchisi i semnele se
accentueaza la cea mai mica miscare a capului sau cind deschide ochii.
Criza dureaza. citeva ore i mai rar 24-48 de ore, bolnavul ramine cu o stare de astenie i
doarme profund. Hipoacuzia cedeaza treptat de obicei dupa prima criza. Daca se repeta
crizele sau, uneori dupa o singura criza, se instaleaza o hipoacuzie de perceptie.
Examenul obiectiv, dificil de facut in timpul crizei, ne arata un timpan de aspect, normal.
Acumetria pune in evidenta o hipoacuzie de perceptie la urechea afectata
Nistagmusul spontan este prezent in timpul crizei, de tip orizontal rotator, gradul I, II sau
III i bate fie de partea bolnava, fie de cea sanatoasa, in functie de starea fiziopatologica a
labirintului (iritatie sau distructie).
Devierile segmentare (proba indicatiei i a bratelor iritinse) sunt pozitive de partea
inversa nistagmusului. In perioadele de acalmie dintre crize, semnele pot dispare complet
sau bolnavul poate ramine cu o usoara instabilitate, in special la miscarile bruste ale
capului sau la schimbarea din decubit dorsal in ortostatism.
Acufenele dispar complet sau se pot mentine temporar. Surditatea este variabila, de
perceptie cand crizele se repeta.
Simptomatologia se amelioreaza la administrare de glicerol (diuretic central).
Tratamentul sindromului MENIERE este medicamentos. Repaus absolut la pat, camera
intunecoasa, liniste totala, alimentatie sedativa pe baza de lactate, ceai de tei, dulciuri.
Se utilizeaza vasodilatatoare periferice de tipul Cavinton, Sermion, Ser, Ergotoxina.
antiemeticc, Torecan, Emetiral, Atropina.
Se vor administra diuretice (corticoterapie) i bineinteles sedative (diazepam)
In cazurile foarte rebele, cu repetitie, se poate interveni chirurgical, realizindu-se drenajul
sacului endolimfatic cu tub de plastic sau, se poate practica distrugerea labirintului, cind
auzul este total compromis.

XII. TUMORILE URECHII


Distingem tumori ale:
urechii externe
urechii medii

220

urechii interne
XII. 1. Tumorile urechii externe
a-Tumorile benigne ale pavilionului i conductului auditiv extern sunt: chiste dermoide,
fibroame (pure, fasciculate sau de tip cheloid) nevi pigmentari sau vasculari condiloame,
condofibroame (mai ales la boxeri prin organizarea othematoamelor), neurinoame,
hemangioame. osteoame (exostoze ale conductului auditiv extern).
Ca simptomatologie, tumorile pavilionului evolueaza fara simptome subiective, cu
exceptia nodulului dureros al urechii, inserat pe marginea superioara a helixuluii sensibil
la cea mai mica atingere.
Tumori conductului produc hipoacuzie de transmisie cind ajung sa obtureze conductu1.
Tratamentul acestor tumori este chirurgical sau se extirpa prin diatermocoagulare.
b-Tumorile maligne ale urechii externe afecteaza intr-un procent de 4 ori mai mare sexul
masculin.
Epiteliomul spinocelular este cel mai frecvent, apare ca un nodul cornos cutanat, cu o
baza inflamatorie i evolutie lunga; alteori aspectul este ulcero-vegetant sau infiltrant, cu
o localizare in general pe pavilion i mai ales pe helix, mai rar in conduct, cind ia forma
unei otite externe furunculoase
Epiteliomul bazocelular are o evolutie mai lenta, este mai putin frecvent i da metastaze
mult mai rar.
Sarcomul pavilionului foarte rar, se localizeaza de obicei a lobului urechii este sesil, ru se
ulcereasa decit foarte irziu i da adenopatii. Sarcomu1 conductului este pediculat i
invadeaza rapid urechea medie.
Tratamentul este diferit de la caz la caz in functie de extinderea tumorii, invadarile de
vecinatate i prinderea ariilor ganglionare.
Tratamentul va fi mixt, chirurgical i radioterapie, bolnavul fiind in atentia celor trei
speciaiisti care concura la terapia anticanceroasa medicul O. R. L. oncolog i
audioterapeut, care impreuna vor hotari atitudinea de urmat de la caz la caz.
XII. 2. Tumorile urechii medii
Sunt foarte rare i grave prin vecinatatea cutiei craniene.
A Tumorile benigne
TUMORILE GLOMUSULUI JUGULAREI
Se stie ca glomusul jugularei este un corpuscul ovoidal, compus din vase capilare i
precapilare, nconjurate de celule liteliale i situat in adventicea domului golfului
jugularei, in lungul nervului JACOBSON.
Aceste tumori sunt foarte rare i caracterizate prin trei sindroame:
Sindromul otologic, evidentiat prin hipoacuzie de ransmisie, vertij discret, otalgie
i un. timpan rozat in cadranul postero-inferior, in perioada de debut.
Cu timpul hipoacuzia devine mixta, vertijul intens i tumora poate apare in
conduct, carnoasa, rosie-violacee, dura, pulsatila, hemoragica; alteori prin trompa,
ajunge in cavum i pare ca o tumora de cavum unde se poate extinde ca volum.
Sindromul neurologic, caracterizai prin paralizia unor nervi cranieni (facialul,
glosofaringianu1, vagospinalul sau hipoglosul), cind da i semne de hipertensiune
intracraniana staza papilara, cefalee.

221

Sindromul cervical are un caracter anevrismal i se manifesta prin prezenta unei


tumori pulsatile, de dimensiuni ariabile.
Afectiunea are o evolutie lunga (citiva ani) i tratamentul chirurgical trebuie aplicat cit
mai precoce (evidare petromastoidiana larga cu exereza tumorii).
HEMANGIOAMELE-Sunt tumori vasculare care se caracterizeaza prin extinderea a
organele i tesuturile inconjuratoare generind compresiuni i atrofii ale acestora.
Tumora apare roz-albastruie. moale i indolora in casuta timpanului i produce surditate
de transmisie sau mixta, i uneori tulburari vestibulare; uneori paralizia nervului facial.
Tratamentul consta in radioterapie (de preferat ace de radium cu aplicatiuni locale)
substante sclerozante in lumenul vaselor, distrugere electrica sau asanare chirurgicala
(ligaturi vasculare, comprimari sau extirpare totala dupa o ligatura a carotidei externe).
FIBROAMELE sunt tumori dure in conductul auditiv extern, nedureroase, insotite de
hipoacuzii de transmisie. Tumora are un aspect polipoid. Tratamentul consta in ablatia ei.
OSTEOAMELE sunt tumori dure, osoase, pornite din componenta spongioasa amastoidei
i apar de obicei retroauricular.
Osteoamele de conduct auditiv extern, sunt mai frecvente, se dezvolta obturind
conductul, ceea ce duce la hipoacuzie de transmisie. In general dezvoltarea lor este foarte
lenta. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala.
B Tumorile maligne
Cancerul urechi medii i al apofizei mastoidei este rar.
In general este vorba de un epiteliom dezvoltat pe seama epiteliului timpanal sau al
casutei sau din periostul stincii temporalului. Acesta este cancerul primitiv care apare in
general la un vechi otoreic.
Sarcomu1 este mult mai frecvent la copii.
Cancerul urechii medii poate fi i secundar, prin extensia unei tumori din vecinatate, i
anume de la baza craniului, rinofaringe sau regiunea parotidiana.
Simptomele care domina tabloul clinic sunt: surditatea de trasmisie, apoi de perceptie,
acufene, vertij (cind tumora invadeaza labirintul), paralizia de facial, otoree
sanghinolenta, fetida, apare otalgia care se intensifica progresiv.
La otoscopie se deceleaza in afara de otoreee, formatiuni polipoase singerinde, granulatii
i tumefactie retroauriculara.
Adenopatia uneori preauriculara, mastoidiana i jugulocarotidiana superioara
completeaza tabloul clinic.
Evolutie tumorii este lenta, iar cind ajunge in faza de extensie, duce la distrugerea
labirintului, cu surditate i vertij, paralizia facialului, paralizia ultimilor 4 nervi cranieni
prin invazia gaurii rupte posterioare i a gaurii condiliene i extensia tumorii spre
regiunea parotidiana.
Durerile sunt foarte violente, bolnavul moare in casexie, hemoragii, bronhopneumonii
sau infectii meningeale.
Tratamentul este chirurgical, cind nu a ajuns in faza de extensie, urmat de radioterapie.
Rezultatele terapeutice sunt modeste.

222

XII. 3 Neurinomul acustic


Este o tumora benigna care se dezvolta in portiunea nervului acustic, situata in conductul
auditiv intern sau in unghiul pontocerebelos. Este cea mai frecventa tumora a unghiului
pontocerebelos.
Tumora este unica, extrem de rar bilaterala. Apare in general intre 30-40 de ani, are o
evolutie lenta i manifestari clinice progresive, pe masura ce sunt comprimate diversele
formatiuni ale unghiului pontocerebelos. Evolutia clinica se face in patru faze:
a faza otologica este faza de inceput, cind semnele tin de afectare nervului VIII, cu
hipoacuzie progresiva neurosenzoriala; acufenele apar dupa surditate.
Vertijul, uneori usor, intermitent sau o instabilitate. Rareori se manifesta ca un sindrom
MENIERE.
Nistagmusul, la inceput numai in crize, cu timpul, permanent i de tip orizontal
Proba calorica arata o hipoexcitabilitate labirintica de partea bolnava, cu devierile
segmentare de aceeasi parte i ROMBERG cu cadere de partea leziunii (deci, probe
disarmonice).
Radiografia poate pune in evidenta o largire a conductului auditiv intern (cind
neurinomul incepe sa se dezvolte in conduct; pozitia radiografiei va fi STENVERS i
CHAUSSE IV). Tomografia computerizata ne furnizeaza date mai sigure, dar RMN-ul
este standardul de aur.
b-faza otoneurologica-se accentueaza semnele otologice, dezechilibru1 permanent,
inexcitabilitate labirintica, cu toate semneie legate de aceasta inexcitabilitate.
Nistagmusu1 permanent. orizontal sau vertical. Apar semne de interesare a nervilor
cranieni vecini:
Pareza de facial
Parestezii trigeminale
Cefalee i staza papilara
Semne cerebeloase prin compresie pe pedunculul cerebelos mijlociu
c-faza neurologica-semnele otologice se mentin, insa cele neurologice domina tabloul
clinic prin. paralizii ale oculomotorilor (diplopie, strabism intern). semne trigeminale
nete, tulburari_de gust (paralizia-IX, X), paralizii velopalatine i laingiene (perechea X),
paralizia SCM i trapezuluii (perechea XI), atrofia hemilimbii (perechea XII).
Sindromul cerebelos este intens, cu toate semnele caracteristice lui.
d-faza de hipertensiune intracraniana-apare sindromul caracteristic din partea truncmuiui
cerebral, cind indicatia operatorie este depasita i bolnavul moare prin suferinte bulbare.
Tratamentul consta in ablatia chirurgicala, care este cu atit mai usor de efectuat, cu cit
diagnosticul a fost mai precoce.
Exista astazi doua cai de abord: una neurochirurgicala, prin volet temporo-parietal, i o
cale otologica translabirintica.

CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA


(FESS functional endoscopic sinus surgery)

223

Fig. 98 Instrumentar chirurgical endoscopic pentru FESS


Explorarea i tratamentul endoscopic al complexului rinosinusal i a bazei craniului, a
luat din ce in ce mai mare amploare odata cu imbunatatirea tehnicilor de vizualizare
endoscopica.
Necesitand un studiu aprofundat al anatomiei rino-sinusale, (studiul la cadavru avand o
importanta covarsitoare), aceasta metoda de abord endoscopic aduce beneficii in
vindecarea afectiunilor i recuperarea rapida postoperatorie.
Incercarile de vizualizare cat mai eficienta a structurilor anatomice ale complexului rinosinusal au la baza studii efectuate inca din sec. XVII/XVIII cand Phillip Bozinni a creat
un instrument optic de vizualizare nazala.
La aceste studii s-au mai adaugat cele de anatomie efectuate de Zuckercandl iar in zilele
noastre nume sonore ale disciplinei ca Prof. Messerklinger, Prof. Stamberger i multi
altii, aduc date noi i perfectioneaza tehnicile, aplicand experienta studiului la cadavru
sau la pacientul suferind.
Desi costisitoare aceasta aparatura de abord rino-sinusal inlocuieste (dar nu absolut)
multe din tehnicile chirurgicale clasice i mult mai putin eficace ca detaliu de abord
anatomic.
Instrumentarul utilizat este cel binecunoscut dar adaptat anfractuozitatilor anatomice
locale, astfel ca gasim nenumarate pense, bisturie, foarfece, aspiratoare, care reduse la
scara mult mai mica, ajuta la efectuarea interventiilor chirurgicale.
Chirurgul poate vizualiza elementele anatomice fie direct prin fibra optica sau privind pe
un monitor.
Elementul de baza este fibra optica inclusa intr-un telescop cu inclinari de 0, 30, 45, 70
grade, care permite vizualizarea celor mai profunde elemente anatomice rinosinusale.
Diferentele de vizualizare a cavitatiilor nazale prin rinoscopia simpla i endoscopie
permit diagnostice corecte i ca atare i un tratament chirurgical complet. Adepti sau nu
ai acestei metode endoscopice de investigatie i tratament endo-naso-sinusal, aceasta
castiga teren rapid.

224

Fig. 99 Microdebrider cu cauter incorporat i lam dreapt


Un instrument intrat deja n arsenalul chirurgiei endoscopice rinosinusale, preluat din
chirurgia artroscopic, este microdebriderul sau shaver-ul. Lamele tietoare, cu diverse
dimensiuni i angulaii, protejate la nivelul captului distal, tritureaz i morseleaz
esuturile moi, care apoi sunt aspirate pe sistemul de aspiraie al aparatului. Posibilitatea
modificrii turaiei face ca aspirarea i triturarea esuturilor s poat fi mai agresiv
atunci cnd e nevoie. Uneori, cu microdebriderul se pot tia i lamele osoase subiri.
Avantajul folosirii microdebriderului const n faptul c red peisajul anatomic,
acioneaz strict la locul unde este aplicat i are un nalt grad de siguran datorit
proteciei lamei tietoare

Fig. 100 Fosa nazala stanga-hipertrofie cornet inferior Colectia Clinicii ORL Constanta

225

Fig. 101 Corp strain fosa nazala dr. Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 102 Membrana timpanica Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 103 Trompa Eustachio aspect endoscopic-Colectia Clinicii ORL Constanta


O bun cunoatere a anatomiei rinosinusale i n special a anatomiei peretelui lateral
nazal reprezint o cerin de baz pentru chirurgul endoscopist. Astfel pentru a intelege
aceasta tehnica este necesara cunoasterea unor notiuni de anatomie mai amanuntite cum
ar fi asa zisele porti de intrare anatomice in structurile maxilare, etmoidale anterior i
posterior, frontal i sfenoidal, reprezentate de apofiza unciforma i bula etmoidala, etc.

226

Folosind datele de anatomie descriptiv i de chirurgie endoscopic au fost stabilite


principalele repere n chirurgia endoscopic rinosinusal:
-agger nasi-cea mai anterioar celul a etmoidului anterior, mrginind anterior recesul
nazofrontal;
-recesul nazofrontal-continu superior i anterior hiatusul semilunar, fiind mrginit
anterior de celula agger nasi i posterior de peretele antero-superior al bulei edmoidale;
-procesul uncinat-o structur n form de arip ce formeaz marginea antero-inferioar a
hiatusului semilunar;
-infundibulul etmoidal-reprezint zona situat lateral i posterior de procesul uncinat,
fiind situat n extremitatea superioar a hiatusului semilunar;
-bula etmoidal-structur avnd forma unui cornet de dimensiuni mai mici, delimitat
posterior de rdcina cornetului mijlociu; este cea mai mare celul a etmoidului anterior
i formeaz marginea posterioar a hiatusului semilunar;
-hiatusul semilunar-se gsete ntre procesul uncinat i bula etmoidal; la extremitatea sa
antero-superioar se afl infundibulul etmoidal, celula considerat a fi originea sinusului
frontal, la acest nivel se deschide canalul nazofrontal; n partea posterioar a hiatusului
semilunar se descoper ostiumul sinusului maxilar, avnd form de elips cu axul mare
orientat orizontal sau oblic; celulele etmoidului anterior se deschid n meatul mediu, fie la
nivelul anului uncibular, fie prin sistemul de drenaj al bulei, n anul retrobular;
-ostiumul sinusului maxilar-se descoper frecvent n poriunea posterioar a hiatusului
semilunar, avnd form de elips cu axul mare orizontal sau oblic;
-rdcina cornetului mijlociu poate cel mai important reper n chirurgia endoscopic
rinosinusal; reprezint limita de separaie dintre etmoidul anterior i cel posterior, n
sistemul lamelar reprezint lamela a III-a;
-lama ciuruit a etmoidului-lam osoas subire perforat de numeroase orificii prin care
trec filetele olfactive, face parte din peretele superior al cavitii nazale;
-lamina papiracee-formeaz peretele intern al orbitei, fiind reprezentat de o lam osoas
subir; lezarea acesteia n timpul interveniilor endoscopice poate duce la complicaii
orbito-oculare;
-cornetul i meatul superior-o regiune foarte greu explorabil endoscopic, aici se deschid
cele 2-4 celule etmoidale posterioare; coada acestui cornet este utilizat n reperarea
endoscopic ostiumului sinusului sfenoid;
-recesul sfenoetmoidal cu ostiumul sinusului sfenoidal se descoper la 6-7 cm de spina
nazal anterioar sub un unghi de 25-35 cu planeul fosei; ostiumul sinusului sfenoidal
poate fi ascuns frecvent de coada cornetului nazal superior, aceast poziie necesitnd
rezecia parial a acestuia intraoperatorie.

227

Fig. 104 Cornet mijlociu, apofiza unciforma bula etmoidala

Fig. 105 Reperele anatomo-chirurgicale ale peretelui lateral al cavitii nazale

Fig. 106 Bula etmoidala (indicata de stilet) Colectia Clinicii ORL Constanta
Incidente i accidente

228

Sunt reprezentate de sangerari arteriale care insa pot fi rapid rezolvate in cele mai multe
cazuri, dar i fistule cerebrale cu pierdere de lichid cefalo-rahidian, care necesita
experienta i materiale necesare pentru a fi rezolvate, lezarea laminei papiracee cu
tulburari oculare sau leziuniale muschilor globului ocular.
Indicatiile chirurgiei endoscopice rinosinuzale
rinosinuzitele cronice polipoase;
complicatiile rinosinuzitelor acute;
mucocelul, meningoencefalocelul;
decompresiile orbitare;
dacriocistorinostomia;
tumori benigne sau tumori maligne;
abordul tumorilor glandei hipofize.

NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE
I. ANATOMIA ESOFAGULUI
Traiect i directie
Esofagul este un segment al tubului digestive care uneste faringele de stomac.
Esogagul incepe din partea inferioara a faringelui, coboara inaintea coloanei vertebrale,
traverseaza succesiv partea inferioara a gatului, toracele, diafragmul, patrunde in
abdomen i se deschide in stomac printr-un orificiu numit cardia.
Directia sa este in jos i spre stanga. Directia sa nu este rectilinie, el descrie in sens
antero-posterior o curba concava inainte i apoi se departeaza usor de coloana vertebrala
pana la terminatia sa.
In sens transversal esofagul este sinuos, el se inclina spre stanga pana la D4, unde
intalneste crosa aortei, apoi se dirijeaza spre dreapta i apoi revine pe linia mediana.
Ajuns la D7 se inclina spre stanga pana la deschiderea in stomac.
Configuratie exterioara i interioara
Esofagul are forma unei panglici groase muscular, neregulat aplatizata dinainte-inapoi de
la originea sa pana la bifurcatia traheei. Tinde sa devina cilindric pe toatintinderea sa in
afara de extremitatea inferioara unde capata o forma conica cu baza inferior.
Suprafata interioara are culoare rosie palida i neteda la cei in viata i albicioasa la
cadavru.
Cand esofagul este gol cavitatea sa este redusa la o simpla fanta transversal la nivelul
gatului i in partea superioara a toracelui; este deschis dar un pic aplatizat dinainte-inapoi
dedesubtul traheei i a bronhiei stangi i larg deschis la terminarea sa in stomac.
Dimensiuni
Esofagul masoara in medie 25 cm lungime. Cand este usor destins, calibrul sau variaza in
functie de regiune. Conductul esogfagian prezinta astfel patru stramtori, cricoidiana,
aortic, bronsica i diafragmatica. Prima ocupa orificiul superior al esofagului, celelalte in
ordine corespund crosei aortiei, bronhiei drepte i diafragmului. Calibrul sau variaza la
adult intre 2 i 3 cm.

229

Rapoarte
Orificiul superior vine in raport cu inainte cu marginea inferioara a cartilajului cricoids,
iar inapoi cu vertebra C6. Esofagul este situate la 15 cm de partea mijlocie a arcadei
dentare inferioare.
Portiunea cervicala
Anterior esofagul vine in raport cu traheea i nervul recurent stang care urca pe fata
anterioara a esofagului in timp ce recurentul drept merge de-a lungul marginii drepte a
esofagului. Esofagul, traheea i nervii recurenti sunt prinsi in teaca visceral a gatului.
Posterior esofagul este separat de aponevroza prevertebrala, de muschii prevertebrali i
coloana vertebrala prin teaca viscerala i prin spatial celulos, foarte subtire, retrovisceral,
cuprins intre teaca visceral i aponevroza prevertebrala.
Lateral esofagul are rapoarte prin intermediul tecii visceral cu lobii laterali ai glandei
tiroide, pachetul vasculo-nervos al gatului i atrera tiroidiana inferioara. Recurentul drept
urca pe marginea dreapta a esofagului la inceput la distant de conduct apoi inauntrul tecii
visceral. Artera tiroidiana inferioara patrunde in aceasta teaca fie inainte fie dupa
bifurcare, avand rapoaret cu nervii recurenti.
Portiunea toracica
Esofagul ocupa in torace mediastinul posterior.
Anterior vine in raport de sus in jos cu: traheea, bifurcatia traheei i originea bronhiei
stangi, ganglionii intertraheobronsici, artera bronsica i artera pulmonara dreapta,
pericardul i fundul de sac al lui Haller.
Posterior esofagul este aplicat pe coloana vertebrala de la origine pana la D4. Incepand cu
D4 esofagul se departeaza de rahis i vine in raport cu aorta toracica descendenta, i
canalul thoracic.
Lateral, rapoartele difera la dreapta i stanga.
La dreapta este incrucisat la nivelul D4 de crosa venei azygos, dedesubt pleura i
plamanul drept i pneumogastricul partial.
La stanga esofagul este incrucisat la inaltimea lui D4 de crosa aortei, dedesubt de artera
subclaviculara dreapta i canalul thoracic i dedesubtul crosei aortic de aortavtoracica
descendenta. Pneumogastricul stang coboara pe latura stanga a esofagului dedesubtul
bronhiei stangi apoi coboara pe fata anterioara a esofagului.
Portiunea diafragmatica
Esofagul este unit cu peretii canalului diaphragmatic pe care il tranverseaza prin fibre
muscular care merg de la diafgram la peretele esofagian i de asemenea printr-o
membrana inelara conjunctiva (membrane LAIMER).
Portiunea abdominal masoara 2 cm.
Structura esofagului
Peretele esofagian are o grosime de aproximativ 3 mm cand este gol i este format din
trei tunici suprapuse care sunt din afara inauntru, tunica muscular formata din fibre
superficiale longitudinal i fibre profunde circulare sau oblice, o tunica celuloasa sau
submucoasa i tunica mucoasa.
Vase i nervi
Arterele esofagiene superioare provin din arterele tiroidiene inferioare, mai mult arterele
bronhice furnizeaza un ram pentru regiunea crosei aortic.
Arterele esofagiene mijlocii provin direct din aorta.

230

Arterele esofagiene inferioare provin din arterele diafragmatice inferioare i din coronara
stomahica. De remarcat ca ultimii 2 3 cm ai portiunii toracice i diafragmatice ale
esofagului sunt putin vascularizate.
Venele
Anastomozate intre ele in submucoasa i la suprafata esofagului stabilisc o importanta
anastomoza porto-cava, ele dreneaza in partea superioara in cava superioara prin venele
tiroidiene inferioare, azygos i diafragmatice i in partea inferioara in vene porta prin
coronara stomahica.
Limfatcele, portiunii cervicale dreneaza catre ganglionii loantului jugular intern i
recurential;
Limfaticele toracice merg catre ganglionii lantului latero-traheal, intertraheobronsici i
mediastinali posteriori;
Limfaticele abdominalemerg catre ganglionii micii curburi a stomacului.
Nervii, provin din simpatico i vag prin plexurile esofagiene.

II. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI


Include cauzele i mecanismele tulburarilor esofagiene manifestate clinic prin: disfagie,
durere i regurgitatii.
DISFAGIA
Se manifesta prin dificultatea trecerii alimentelor prin esofag, avand cause mecanice,
inflamatorii traumatice i nervoase.
1.
Disfagia de natura mecanica
Se produce datorita:
Obstructiei esofagului (corpi straini care odata patrunsi provoaca reflex spasm i
apoi edem care obstrueaza lumenul esofagian);
Procese hiperplazice benign sau maligne care impiedica trecerea alimentelor;
Afectarea structurii anatomice (stenozele esofagiene post-caustice).
Comprimarea esofagului
Din interior diverticuli esofagieni
Din exterior adenite traheobronsice mediastinale, dilatatia aortei, hipertrofia ventricul
stang, exostoze de coloana vertebrala, tumori maligne sau benign mediastinale
2. DISFAGIA INFLAMATORIE
Disfagiile sunt produse de infectii primare descendente ca urmare a infectiilor rinosinusale i buco-faringiene sau ascendent ca urmare a infectiilor gastrice. Alteori infectii
generale ca bolile infectioase pot produce inflamatii ale peretelui esofagian. Inflamatiile
esofagului pot fi secundare unor factori mecanici (corpi straini), factori chimici sau
termici. Inflamatia peretelui esofagian se poate manifesta sub forma de congestive, edem
sau ulceratii, flegmoane care erodeaza peretele esofagian cu aparitia complicatiilor
(mediastinite).
3. DISFAGIA DE ORIGINE TRAUMATICA
Esofagul poate fi lezat prin factori mecanici patrunsi pe caile naturale i care lezeaza
esofagul pana la perforatie sau rupere (corpi straini, sonde, bujii, etc) sau factori externi
(arme de foc, instrumente taioase, agresiuni prin injunghiere, etc).

231

Leziunile esofagulu se produc prin ingestia / inhalarea, de agenti chimici caustici (soda
caustica aceste cazuri s-au redus mult ca numar datorita utilizarii produselor ambulate,
soda caustica fiind utilizata in marea parte a cazurilor in ziua de azi, doar in scop de
suicid), sau acizi puternici (sulfuric, clorhidric azotic. ). Agentii termici (lichide fierbinti)
produc i ei leziuni esofagiene.
4. DISFAGIA DE ORIGINE NERVOASA
Se traduce clinic prin tulburari de transit manifestate fie prin disparitia peristaltismului
esofagian, ca in leziunile centrale, in care este interesat nucleul vagului fie datorita
spasmului esofagian care impiedica trecerea bolului alimentar, spasme care insotesc atat
leziuni ale esofagului sau au ca suport factori excitanti care declanseaza contractii spastic
la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului, cardia).
A.
REGURGITAREA
Se manifesta prin intoarcerea brusca, fara effort sau greata, in cavitatea bucala a
alimentelor oprite in esofag la nivelul unui obstacol mechanic, functional sau anatomic.
Alimentele regurgitate nu sunt digerate i au miros fetid daca au stagnat mai mult timp i
contin mucozitati i saliva. Regurcitarea este precoce cand obstacolul este situate in
portiunea superioara i tardiva cand obstacolulul este inferior.
B.

DUREREA

Este situata retrosternal sau inter-scapulo-humeral. Dificultatea la inghitire este insotita


de jena retrosternala sau durere continua i puternica.
Clinic durerea esofagiana are caracter diferit in functie de afectiunea esofagului. Astfel,
durerea apare brusc in cazul spasmelor esofagiene sau corpi straini i lent, progresiv in
cazul stricturilor, a neoplasmului esofagian sau compresiunilor extrinseci. Durerea
esofagiana se poate manifesta i in cazul nevrozelor.
C.
SEMNE ESOFAGIENE SECUNDARE
1. Halena fetida, apare in megaesofag, corpi straini stagnant(in special alimentari),
diverticuli esofagieni, neoplasme, etc.
2. Sangerarea sub forma de hematemeza sau melena, uneori cu hemoragii abundente
mortale (tumori maligne, rupturi de varice esofagiene).
3. Reflexe esofagiene cu punct de plecare de la niveleul sistemului neuro-vegetativ:
Reflexul esofago-salivar (hipersalivatii datorita excitarii nervului vag i a
simpaticului);
Reflexul esofago-lacrimal, apare sub forma hipersecretiei lacrimale;
Reflexul eso-vasculo-cardiac, manifestat prin vasodilatatie cutanata sub forma de
placarde pe fata i torace care se mentin cateva minute, insotite de tahicardie datorita
inervatiei vagale i simpatico commune.
ESOFAGITA COROZIVA
Afectarea esofagului in urma actiunii substantelor chimice acide sau alkaline ingerate
accidental sau voluntar (scop de suicid), duce la aparitia esofagitei corozive sau post-

232

caustice. Accidentul este mai frecvent la copii i alcoolici (ingestia prin confuzie de
lichide) iar in scop de suicid mai ales la femei. Cele mai frecvente accidente sunt produse
prin ingestie sau inhalare de acizi.
Anatomie patologica
Gravitatea leziunilor este in functie de cantitatea i calitatea toxicului ingerat. Leziunile
apar concomitant pe buze, cavitate bucala, farinfe, laringe dar sunt puternic manifeste la
nivelul esofagului din cauza contactului prelungit al substantei caustic cu mucoasa
esofagiana i din cauza refluarii lichidelor din stomac i a regurgitarii lichidului.
Localizarea maxima a leziunilor sunt la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului,
bronho-aortica, diafragmatica), leziunile cele mai grave sunt produse de baze (soda
caustica) deoarece lichefiaza tesuturile, ulcereaza i patrund in profunzime in timp ce
acizii coaguleaza proteinele producand leziuni superficiale. Dupa 2 saptamani incepe
procesul de reparative cu aparitia tesutului conjunctiv iar dupa saptamana 3-4 tesutul
cicatriceal definitiveaza progresiv vindecarea. Tesutu cicatriceal are insa tendinta de
micsorare a lumenului esofagian i astfel apar stenozele care sunt cu atat mai grave cu cat
leziunile au fosta circulare. Uneori stenozele stranse exclude lumenul esofagian.
Deasupra stenozei esofagul se dilate.
Semne clinice
Simptomatologia esofagitei corozive este legata de intensitatea procesului anatomopatologic i timpul scurs de la ingestia substantei corozive.
In faza acuta simptomatologia este dramatica prin socul traumatic produs de durere i
rezorbtia substantelor proteice rezultate din distrugerea tesuturilor.
Pacientul este palid, anxios, tahicardic, T. A. scazuta, respiratie superficiala, buze
cianotice, midriaza. Din cauza leziunilor multiple are dureri esofagiene localizate
retrosternal, epigastric sau interscapulohumeral (leziuni de periesofagita sau
mediastinita), temperature este crescuta, apar varsaturi sanguinolente, oligurie i
albuminurie. Rapid se constitue false membrane buco-faringiene insotite de halena fetida.
Simptomatologoa se amelioreaza dupa 10-20 zile i bolnavul isi reia alimentatia care este
aproape normal pentru ca in urmatoarele zile deglutitia sa devina din ce in ce ma I dificila
la inceput pentru solide apoi i pentru lichide. Este faza cicatriciilor stenozante sau faza
esofagitei cornice care dureaza aproximativ 3 luni. In aceasta perioada in functie de
gravitatea cazului disfagia este mai mult sau mai putin accentuate.
Complicatiile esifagitelor cronice pot surveni in faza acuta sau tardiv mai frecvent sunt
cele immediate cand poate apare edemul glotic cu sufocare i care necesita traheostoma
de urgent sau apar bronhopneumonii, periesofagite, perforatii spontane in mediastin cu
mediastinite (mortale de cele mai multe ori), perforatii traheale cu fistule eso-traheale,
perforatii in peritoneu, hemoragii grave.
TRATAMENT
In faza acuta imediat dupa accident se impune internarea obligatorie in sectia ATI, repaus
digestiv absolut i perfuzii.
Combaterea socului i neutralizarea causticului (alcalinele se combat cu acide otet cu
apa), (acizii cu magnesia usta, apa albuminoasa (8 albusuri ou/litru apa), suspensie creta,
lapte).
Dupa 5-7 zile se reia alimentatia orala cu lichide la inceput.

233

In faza cicatrieala se incep dilatatiile esofagiene cam dupa 3 saptamani de la ingestia


toxicului, progresiv cu bujii de dimensiuni crescande in functie de evolutie.
In caz de esec se practica esofagoplastia care consta in crearea unui neo-esofag din marea
curbura gastric sau din colon plasat pre sau retro-sternal.
Educatia populatiei pentru pastrarea causticelor menajere este absolute necesara.

CORPII STRAINI ESOFAGIENI


Natura lor poate fi organica os peste, pasare, bol alimentar, samburi, sau anorganica
monede, fragment jucarii, baterii ceas, etc.

Fig. 107 Corp strain (moneda)la copil Colectia Clinicii ORL Constanta
Cauze favorizante:
Varsta copilariei
Nesupravegherea copiilor
Obisnuinta unor profesionisti (croitori, cizmari) de a tine in gura bold sau cui
Stenoze esofagiene
Portul protezelor (lipsa de sensibilitate a boltii palatine sau proteze neaderente)
Tentative de suicid sau simulare, bolnavi pshici, detinuti.
Anatomo-patologie
Corpul strain se opreste de obicei la nivelul stramtorilor fiziologice, unde produce leziuni
variate in functie de natura sa edem, perforatii, ulceratii, mediastinite. Obstructia poate fi
complete sau sa permita numai trecerea lichidelor.
Semne clinice
Semnele clinice sunt variate i depind de marimea corpului de natura sa, leziunile
produse i locul de inclavare.
Dupa ingestia corpului strain se instaleaza sindromul esofagian: disfagia regurgitatii,
sialoree.
Disfagia este complete cand corpul strain este mare sau dupa ce se instaleaza edemul i
spasmul, alteori lichidele pot trece, doar in prima faza.
Regurgitatia apare cand obstructia este completa i cand bolnavul incearca sa inghita.

234

Sialoreea este prezenta de obicei in localizarile din jumatatea esofagului.


Durerea se manifesta sub forma de jena retrosternala care cand se accentueaza sau apare
i interscapulohumeral, indica fenomene de periesofagita sau mediastinita.
Complicatii
Sunt de ordin infectios in general. Corpii starini sunt rar tolerate mai mult timp
(saptamani). Inflamatia peretelui esofagian se extinde periesofagian sau mediastinal,
aceasta din urma ducand la exitus. Mediastinita apare frecvent cand corpul strain este
ascutit i perforeaza esofagul.
Inflamatia esofagului in zona cervical poate duce la formarea de abcese ale regiunii
cervical.
Tratament
Consta in extragerea corpilor straini cu ajutorul esofagoscopului simplu sub controlul
vederii sau a fibroscopului sub control visual pe ecran asta depinde de fiecare caz in
parte. Extractia se face cu pense special. In cazul complicatiilor mediastinale sau in caz
de esec de extragere prin esofagoscopie se indica chirurgia toracica pentru inclavarile in
segmental mediastinal sau chirurgia cervical pentru segmental cervical sau in cazul
complicatiilor cervical ale corpilor straini.
CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI
Penetrarea unui corp strain in caile aeriene superioare este un accident frecvent care se
produce in cazul corpilor straini mai mici ca dimensiune decat glota i numai in inspire
cand glota este deschisa. Corpii straini pot fi anorganici (cuie monede, nasturi etc. ) dar
mai frecvent organici(boabe de porumb, fasole, samanta de pepene, etc), alteori
fragmente de os, dinti, resturi alimentare sau amigdaliene sau adenoidiene in cazul
amigdalectomiilor sau a adenoidectomiilor. Varsta predilecta este copilaria, dar se poate
intampla la orice varsta. Corpii straini traheali sunt in general mobili i se pot inclava la
nivelul pintenelui traheal, cei bronsici se inclaveaza intr-o bronhie primara sau daca sunt
mici intr-o bronhie lobara.
Simptomatologie
Clinic tabloul simptomatic este dramatic se descriu trei faze:
Faza de debut, secundara i tardiva.
Faza de debut
Pacientul prezinta un acces de tuse brutal, spasmodic cu sufocare, tiraj intretaiat cu chinte
de tuse exploziva i spasme. De cele mai multe ori aceste tulburari respiratorii se
calmeaza i dispneea devine paroxistica pe un fond de calm. Rareori tusea duce la
expulzarea corpului strain. Drama initiala trece dupa o jumatate ora dupa care instaleaza,
Faza secundara
In care simptomatologia este diferita in functie de localizarea corpului strain. Corpii
straini traheali dau o simptomatologie intermitenta cu accese de tuse in chinte paroxistice
mai ales la mobilizarea pacientului. Corpul strain este proiectat cu putere in cursul
acceselor de tuse spre corzile vocale ceea ce va produce aparitia edemului corzilor vocale
cu raguseala i dispnee care se poate accentua progresiv, obligand la efectuarea
traheostomei de urgent din cauza dispneei inspiratorii acute; accesele de tuse apar mai
ales in pozitie culcata, tusea este groasa, latratoare cu aspect de crup.
Auscultatia in zona interscapulohumerala pune in evidentzgomotul de drapel.

235

Corpii straini inclavati sunt mai bine tolerate, tulburarile respiratorii sunt mai putin
exprimate, pana la aparitia fenomenelor infectioase.
Explorarile imagistice furnizeaza date pretioase. Cand corpul strain obstrueaza o bronsie
atrage dupa sine atelectazia de partea corpului strain cu expansiunea i emfizemul
plamanului controlateral i balans mediastinal in timpul respiratiei.
Faza tardiva
In cazurile nediagnosticate la timp (si confundate cu crize de astm sau diverse
pneumopatii) se manifesta cu expectoratie abundenta, febra i dispneee semne
stetacustice i radiologice totdeauna unilateral (atelectazie, balans mediastinal, emfizem
compensator).
Complicatiile precoce sau tardive pot fi edemul laringian care atrage traheostoma de
urgenta, bronsita acuta, bronhoreea cronica, bronhopneumonia, abces pulmonar.
Tratamentul consta in extractia corpului prin traheobronhoscopie sub anestezie generala
sau traheobronhofibroscopie. In cazul edemului masiv se impune efectuarea traheostomei
prin care se va extrage i corpul strain. Antibioterapia este utila mai ales la copii.

236

BIBLIOGRAFIE
1.
Atlas Of Human Anatomy-Netter, Frank H. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011
2.
Gray's Anatomy For Students-Drake, Richard L. Philadelphia: Elsevier Inc, 2005
3.
Oxford Handbook Of Ent And Head And Neck Surgery-R. Corbridge, N. Steventon,
Oxford University Press, 2010
4.
Color Atlas Of Ent Diagnosis By: Bull T R, 2009
5.
Ear, Nose, And Throat Diseases: With Head And Neck Surgery, Thieme, Walter Beker,
Hans Behrbohm, Oliver Kaschke, Tadeus Nawka, Andrew Swift
6.
Current Medical Diagnosis And Treatment 2012, Fifty Edition Steph Mcphee, Maxine
Papadakis, Michael W. Rabow
7.
1. K. J. Lee Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Edition, 1987
8.
George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck Surgery, B. C.
Decker Inc., Philadelphia, 1990
9.
Friedmann Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose, Throat, Ears, Churchill
Livingstone, 1986
10.
Eugene N. Myers, J. Y. Suen Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition, Churchill
Livingstone, 1989
11.
7. Andrew W. Miglets, M. M. Paparella Atlas of Ear Surgery, TheC. V. Mosby
Company, 1986
12.
Andrei V. Comsa G. I. Dinc D---Curs De Otorinolaringologie Facultatea De Mediin,
Universitatea Ovidius, Constanta, 1994
13.
Becker W. Naumann H. H., Pfaltz C. R.-Ear, Nose And Throat Diseases, 1994
14.
Buruian, Ivanovici Maria. Mustetea. N-Otorinolaringologie Pediatric, Bucureti, 1998
15.
Clrau R., Ataman T., Zainea V. -Manual De Patologie Orl i Chirurgie Cervicofacial,
Ed. Universitar \"Carol Davila\", Bucureti, 2002
16.
Comsa G. I. Rinologie-Ed. Europolis, Constana, 2000
17.
Comsa G. I---Patologie Bucal, Faringian i Esofagian, Ed. Europolis, Constana, 2005
18.
Cotulbea Stan Lucrri Practice Orl, Lito U. M. F. Timioara, 2003;
19.
Cotulbea Stan Oto-Rino-Laringologie, Vol. I, Ii Lito U. M. F. Timioara, 2004;
20.
Grbea St., Tomescu E., Ciuchi, V. Olariu B. Sarafoleanu D. Srji N.-Otologie., Ed.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980;
21.
Ionescu N.-Curs De Otorinolaringologie-Ed. Medical Amalteea, Bucureti, 1997;
22.
Sarafoleanu D. -Otorinolaringologie Pentru Medicul Practician-Ed. Medical Amalteea,
Bucureti, 1993;
23.
Zenner. H. Terapie Practic n Afeciunile Orl-Ed Pim, Iai, 2002
24.
Zenner H. P.-Otorinolaringologie-Ed Mirton, Timioarra, 2004
25.
I. Marin i col.-Curs de Otorinolaringologie I. M. Timisoara,
26.
Dinu Cezar Otorinolaringologie, Curs pentru studenti i medici practicieni, I. M. Iasi,
1979
27.
Scott Browns Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 7-th edition, 2008
28.
. Charles W. Cummings Otolaryngology, Head and Neck Surger, 5-th Edition, Mosby,
Year Book, 2010
29.
Operative Techniques in Laryngology Clark A. Rosen, C. Blake Simpson
30.
European Manual of Medicine Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery M. Anniko,
M. Bernal-Sprekelsen, V. Bonkowsky, P. Bradley, S. Iurato

31.

Nez - Sinus,Reperes et Balises, Ph.Lerault, Ch. Freche,1989

237

238