Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS
OTO-RINO-LARINGOLOGIE
Cuprins
I.
II.
II.2.
II.3.
II.4.
III.
III.1.
III.2.
III.3.
III.4.
III.5.
III.6.
III.7.
III.8.
III.9.
III.10.
III.11.
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3.
IV.4.
V.
V.1.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
X.1.
X.2.
X.3.
RINOLOGIA
EMBRIOLOGIA NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE
ANATOMIA NASULUI
VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE
SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE
INERVAIA FOSELOR NAZALE
FIZIOLOGIA RINOLOGICA
Funcia respiratore
Funcia de secreie
Funcia de ncalzire a aerului
Funcia de purificare
Funcia ciliara
Funcia fonatorie
Funcia imunologica
Funcia senzitiva
Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator
Reflexe nazale cu influena asupra restului organismului
Funcia olfactiv
FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA
Sindromul de obstrucie nazala
Sindromul secretor
Sindromul senzitiv
Sindromul senzorial
SINDROMUL VASCULAR
Epistaxisul
ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE
FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE
MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE
Etiopatogenie
Proboscis lateral
Arinia
Polirinia
Encefalocelul i meningoencefalocelul
Teratoamele nazo-faringiene i Epignatus
Imperforaia coanala
Traumatismele nazale
TRAUMATISMELE SINUSALE
Tumorile nasului
PATOLOGIA RINOSINUZALA
Rinitele acute
Rinitele cronice
Rinite cronice specifice
7
7
8
11
12
12
13
13
13
13
13
14
14
14
14
14
15
15
15
15
17
18
18
19
19
23
27
28
28
28
29
29
29
30
31
31
35
40
43
43
46
46
X.4.
XI.
XI.1.
XI.2.
XI.3.
XI.4.
XI.5.
XI.6.
XI.7.
XI.8.
XI.9.
XI.10.
XI.11.
XII.
XII.1.
XII.2.
XII.3.
XII.4.
XII.5.
I.
II.
II.1.
II.2.
II.3.
III.
III.1.
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3
V.
VI.
VI.1.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
I.
Alergia naso-sinusala
SINUZITELE
Sinuzita maxilara acuta
Sinuzita maxilar cronic
Osteomielita acut maxilar a sugarului
Sinuzita frontal acut
Sinuzita frontal cronic
Sinuzita etmoidal acut
Etmoidita acuta a copilului
Sinuzita etmoidala supurata cronica
Sinuzita sfenoidal acut
Sinuzita sfenoidala cronica
Complicaiile sinuzitelor
TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR
Neoplasmele de suprastructura-Neoplasmul sinusurilor etmoidale
Neoplasmele de mezostructura Neoplasmul sinusurilor maxilare
Neoplasmele de infrastructura (neoplasmele de tip dentar)
Neoplasmul sinusului frontal
Neoplasmul sfenoidal
FARINGOLOGIE
NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE
Anatomia i fiziologia clinica a faringelui
Anatomia faringelui
Fiziologia faringelui
Fiziopatologia faringelui
Malformatiile faringelui
Malformatiile endofaringiene
TRAUMATISMELE FARINGELUI
Traumatisme mecanice
Traumatismele termice
Traumatismele chimice
CORPII STRAINI FARINGIENI
ANGINELE ACUTE
ANGINELE ACUTE NESPECIFICE
ANGINE ACUTE SPECIFICE
ANGINELE BOLILOR DE SANGE
SEPTICEMIA AMIGDALIANA
ANGINELE CRONICE
ANGINE CRONICE SPECIFICE
Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita)
TUMORI BENIGNE FARINGIENE
TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI
Tumori maligne ale hipofaringelui
LARINGOLOGIE
EMBRIOLOGIA LARINGELUI
3
52
57
57
57
58
59
59
59
60
61
61
61
61
62
62
62
63
63
64
65
65
65
65
70
71
72
72
73
73
74
74
74
74
76
78
80
83
83
90
90
92
94
100
101
101
II.
B.
C.
D.
E.
III.
III.1.
III.2.
III.3.
III.4.
III.5.
III.6.
III.7.
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3.
IV.4.
V.
V.1.
VI.
VI.1.
VI.2.
VI.3.
VII.
1.
2.
VIII.
VIII.1.
VIII.2.
VIII.3.
ANATOMIE
Ligamentele extrinseci
Ligamentele intrinseci
Muschii
Histologia corzilor vocale
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Functia respiratorie
Functia fonatorie
Functia sfincterian-de protecie (aprare) a cilor aeriene inferioare
Functia de tuse i expectoratie
Functia reflexa
Functia de fixare toracic
Functia laringelui n circulatia sngelui
SINDROAMELE LARINGELUI
Sindromul fonator
Sindromul senzitiv
DISPNEEA LARINGIAN
TUSEA
MALFORMATIILE LARINGELUI
MALFORMATIILE CONGENITALE
TRAHEOSTOMIA
TRAUMATISMELE LARINGELUI
Traumatisme laringiene nchise
Traumatisme laringiene deschise
Traumatismele endolaringiene
CORPII STRINI LARINGIENI
Corpii strini laringieni
Corpii strini traheali
AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI
LARINGITE ACUTE
Laringita acut simpl cataral
Laringita acut edematos subglotic (pseudocrup)
Laringita striduloasa sau spasmodica
Laringotraheobronsita
Epiglotita acut (laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)
LARINGITE ACUTE SPECIFICE
Laringita difteric (crupul difteric)
Laringita gripal
Laringita acut din scarlatin
Laringita acut din febra tifoid
Laringita aftoas i herpetic
LARINGITELE CRONICE
Laringita cronic cataral difuz
Laringita cronic hipertrofic
Stri precanceroase
4
102
105
105
106
108
113
113
113
116
117
117
118
118
118
118
119
120
122
122
122
122
131
131
131
132
132
133
133
133
133
134
135
138
138
139
141
141
142
142
143
143
143
143
144
144
145
148
152
154
158
162
164
166
170
173
176
176
176
183
184
184
185
185
186
186
186
186
187
187
188
188
188
188
188
189
189
190
190
191
193
193
196
197
198
198
200
202
203
203
X.
X.1.
X.2.
XI.
XI.1.
XI.2.
XII.
XII.1.
XII.2.
XII.3.
I.
II.
208
213
213
214
215
215
216
220
221
221
222
222
223
223
224
229
229
231
231
233
234
235
237
RINOLOGIA
I. EMBRIOLOGIA NASULUI i A SINUSURILOR PARANAZALE
Nasul, a carui schita apare in saptamana a-6-a i care la nastere este prevazut cu
toate structurile anatomice in formare, continua sa se dezvolte pe intreaga perioada a
copilariei.
Formarea embrionara a piramidei i foselor nazale este in stransa legatura cu
formarea aparatului digestiv la embrion.
Extremitatea cefalica a embrionului este o proeminenta lipsita de orice fel de
orificiu iar intestinul cefalic apare ca un fund de sac care nu comunica cu exteriorul.
Pe fata ventral a extremitatii cefalice apare o adancitura numita stomodeum, care
prin adancire progresiva se uneste cu fundul de sac al intestinului cephalic.
Aceasta depresiune este apoi circumscrisa de 5 muguri care prin dezvoltarea lor
vor da nastere masivului facial:
unul median i superior mugurele frontal;
doi laterali mijlocii i asimetrici muguri maxilari superiori;
doi laterali inferiori i simetrici mugurii maxilari inferiori.
Stomodeum se dezvolta intre acesti 5 muguri. Prin invaginarea sa pe de o parte i
prin dezvoltarea extremitatii superioare a intestinului cephalic pe de alta parte, aceste
doua formatiuni se vor intalni intr-u punct (care corespunde viitorului val palatin), fara a
comunica inca, intre ele, ramanand despartite doar de o membrana membrana
faringiana care se va rezorbi i astfel va apare conductul naso-buco-faringian.
Mugurii maxilari superiori formeaza buza superioara in portiunea sa lateral i osul
maxilar superior incepand de la osul incisiv spre exterior, precum i bolta palatina.
Cei doi muguri maxilari inferiori vor fuziona pe linia mediana formand potcoava
mandibulei.
Intre cele doua planuri astfel constituite, unul inferior prin fuzionarea mugurilor
maxilari inferiori i unul superior format de mugurele frontal pe linia mediana i din cei
doi muguri maxilari superiori, lateral, se va forma orificiul bucal.
Mugurele frontal voluminos coboara i se insinueaza intre cei doi muguri maxilari
superiori, delimitand lateral cavitatile orbitare. Apoi in mugurele frontal se diferentiaza
doua invaginatii laterale, separate una de alta fosetele olfactive, care comunica cu
cavitatea nazala prin santurile nazale sau olfactive.
Din aceste santuri nazale, prin ingrosarea i inaltarea marginilor lor, iau nastere
petru muguri nazali, 2 interni i 2 externi care reprezinta fosa nazala primitive.
Prin coalescenta pe linia mediana a mugurilor nazali interni, se vor forma dorsul i
varful nasului, portiunea mediana a buzei superioare, osul incisive i dintii incisivi
median.
Mugurii nazali externi vor forma peretii laterali ai nasului i regiunea etmoidala.
Mai tarziu santurile nazale se inchid ventral i formeaza astfel doua cavitati
tubular, care sunt fosele nazale. Fiecare se deschide anterior prin cate un orificiu
narinele primitive, separate intre ele printr-un perete median, viitorul sept nazal.
Acesta se formeaza dintr-un al cincelea mugure frontal, care coboara i el, dar pe
un plan mai posterior. El se va insinua intre prelungirile orizontale ale mugurilor maxilari
superiori i prin fuzionare vor imparti gura primitiva in trei subcavitati:
una mediana, unica i inferioara, cavitatea bucala;
doua laterale simetrice i superioare fosele nazale.
Fosele nazale, cavitati tubulare, fiind deschise doar anterior, sunt adevarate
funduri de sac.
Posterior ele sunt separate de conductul buco-faringian, printr-un diaphragm
subtire, care se va rezorbi, lasand totusi un prag intre fosele nazale i cavitatea bucala,
acestea find coanele primitive.
Structura cartilaginoasa
Cartilajele triunghiulare, fac legatura superior cu oasele proprii nazale iar inferior
se continua cu partea superioara a cartilajelor alare. (Fig. 2)
Cartilajul septal (septul nazal), prezinta o margine antero-superioara (dorsul
nazal), care se ntinde de la nivelul oaselor proprii nazale pana la virful nasului.
10
Fig. 6. Aspect endoscopic endonazal (colectia Clinicii ORL Constanta) 1. sept; 2. Cornet
inferior; 3. Cornet mijlociu; 4. Meat mijlociu;5. Meat inferior. Fiecare cornet delimiteaza
inferior i lateral un spaiu numit meat (inferior, mijlociu, superior).
Peretele median este format din septul nazal.
Peretele superior plafonul foselor nazale, este format anterior de oasele proprii
nazale i spina nazala a osului frontal, n partea mijlocie prezinta faa inferioara la lamei
ciuruite a etmoidului (prin orificiile careia patrund n cavitatea nazala filetele nervilor
olfactivi, care formeaza n partea superioara a septului, pata olfactiva, iar partea
posterioara este formata din faa anterioara i inferioara a corpului osului sfenoid.
Peretele inferior al foselor nazale sau planeul, constituie peretele despartitor
dintre fosa nazala i cavitatea bucala, avind in structura, apofiza palatina a osului maxilar
superior i lama orizontala a osului palatin.
11
grup superior ce se aduna n vena oftalmica, o parte din acesta deschizindu-se n sinusul
longitudinal superior. De aceea infeciile situate n regiunea piramidei nazale (foliculita
vestibulara, furunculul vestibulului nazal sau al lobulului nazal), pot da complicaii grave
care pun viaa n pericol, datorita riscului de propagare a infeciei n circulaia venoasa a
sinusurilor intracraniene i la meninge.
Tot ca urmare a faptului ca circulaia nazala venoasa comunica cu cea
intracraniana, explica i efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evita
accidentul vascular cerebral.
n anumite zone ale mucoasei pituitare i anume la nivelul cornetelor inferior i
mijlociu, precum i la nivelul septului, se gasesc plexuri venoase cu caracter erectil, care
fiind situate n zonele unde aerul inspirat vine mai mult n contact cu mucoasa nazala, au
rolul sa ncalzeasca aerul rece care ajunge n caile aeriene inferioare, la o temperatura
potrivita, evitindu-se riscul infecilor de alta natura.
12
retenia de catre firele de par (vibrize) a particulelor mari din aerul inspirat;
lizozim i gamaglobuline prin aciunea bactericida i bacteriostatica a acestora;
14
15
a
b
Fig. 8 a-b. Deviatie sept i hipertrofie de cornet inferior (colectia Clinicii ORL Constanta)
Cauzele sindromului de obstrucie nazala la copil
Obstacole retronazale:
hipertrofia amigdalei Luscka (vegetaiile adenoide);
imperforaia coanala;
polipul sinuso-coanal;
fibromul nazo-faringian;
rinitele hipertrofice (ex: hipertrofia cozilor de cornete).
Obstacole la nivelul foselor nazale:
deviaia de sept;
rinitele (acuta, cronica, alergica);
corpii straini;
polipoza nazala;
tumori benigne sau maligne;
sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale.
Obstacole anterioare:
Deviaii anterioare ale septului nasal;
16
Atrezia narilor;
Insuficiena cartilajelor alare;
Malformaii obstructive;
Sechele post-traumatice.
Insuficiena respiratorie nazala funcionala:
lipsa de reeducare respiratorie post adenoidectomie;
tulburari neuropsihice.
Cauzele obstructiei nazale la adult:
rinitele acute;
rinitele catarale cronice i hipertrofice;
rinitele alergice;
rinita vasomotorie;
polipoza nazala;
conca bulosa;
rinitele cronice specifice tbc, lues, sclerom;
tumori benigne sau maligne.
Simptomele obstructiei cailor aeriene superioare
Examinarea unui bolnav cu obstructive nazala trebuie sa stabileasca daca
modificarile patologice sunt uni sau bilateral i daca obstructia este completa sau
incompleta.
Obstructia nazala se manifesta clinic prin tulburari a caror intensitate i moment
de aparitie depind de vechimea factorului obstructiv.
Respiratia bucala
Se insoteste de uscaciune i senzatia de corp strain. Bolnavii sforaie noaptea
uneori ajungand la fenomene de apnee in somn, de asemenea se mai adauga i
dificultatea la deglutitie.
Tulburari morfologice
Apar in special la copii adenoidieni la care nu s-a intervenit chirurgical la timp.
Acestia capata asa zisulfacies adenoidiancu nari ingustate, sinusuri mai putin
dezvoltate, bolta palatine devine ogivala, dintii prezinta un prognatism accentuat, uneori
fiind incalecati. Apar i tulburari concomitente de masticatie care duc la tulburari
digestive. Se mai semnaleaza intarziere in crestere, devieri ale coloanei
vertebrale(scolioze), deformari toracice (torace in carena).
Tulburari ale vocii
Timbrul vocii este mai sters i rinolalia inchisa.
Tulburari ale mirosului
Hipoosmie sau chiar anosmie, apar atunci cand curentul expirator nu ajunge in
zona olfactiva (polipul coanal).
Tulburari ale gustului,
Tulburari ale intelectului
Aprosexia (imposibilitatea de concentrare) sau tulburari ale memoriei.
17
18
V. SINDROMUL VASCULAR
V. 1. Epistaxisul
Scurgerea de snge din nas-rinoragia sau epistaxisul-constituie o urgena n otorino-laringologie. Cel mai adesea afeciunea este uor de stapinit nsa, uneori, ea poate
constitui o urgena, pentru rezolvarea careia se impune instituirea unui tratament medicochirurgical.
Pe aceste considerente se descriu trei forme:
uoara sau benigna, cu rinoragie n cantitate mica, care se poate opri spontan;
mijlocie, fie continua, fie interminenta, sau o rinoragie mai puin abundenta, dar
prelungita n timp. Aceasta forma poate pune n pericol viaa bolnavului i necesita
intervenia de urgena;
maligna sau severa, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate
provoca exitus n citeva minute, sau complicaii, prin spolierea de singe a
organismului.
n funcie de localizare, epistaxisul poate fi:
anterior (originea singerarii este la nivelul petei vasculare Kisselbach;
posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine);
difuz (leucemie, trombopenii).
Etiologie
Etiologia este diversa. Cauzele pot fi locale sau generale.
Epistaxisul de cauza locala:
lnflamaii generale, care pot fi:
acute: n decursul unei boli infecioase (gripa, scarlatina, febra tifoida etc. )
cronice: rinita cronica, ulcerul lui Hajeck, rinita uscata;
inflamaiile locale, care sunt provocate de corpi straini ai foselor nazale (rinolii),
etc.
tumori benigne: granulom, polip singerind, fibromul nazo-faringian, angiofibromul, papilomul, etc.
tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc.
19
20
a.
b.
c.
Fig. 9. Tamponament nazal anterior (a), sonde cu balonas (b), bureti hemostatici (c).
21
22
Dupa fixarea in cavum a tamponului refacem bilateral tamponamentul anterior iar la final
cele doua capete de ata se fixeaza la baza narii respactive peste o alta compresa pentru a
evita leziunea bazei narinare i se leaga strans. Intreaga manevra tamponament posterior
i completarea cu cel anterior) trebuie executata cu rapiditate pentru a scurta suferinta
pacientului dar i perioada de sangerare.
In momentul introducerii tamponului in cavum acesta poate antrena i valul
palatin cu lueta care se pot necroza de aceea dupa fixarea in cavum cu ajutorul indexului,
vom repozitiona atat valul cat i lueta.
Detamponarea se va face dupa 4872 ore.
n acest timp bolnavul va fi internat i inut sub protecie de antibiotice,
antiinflamatorii, sedative, pentru a evita complicaiile.
Hemostaza regionala se realizeaza la distana de zona hemoragica i include
interventii chirurgicale:
Metodele chirurgicale care se practica sunt:
infiltraii ale canalului palatin posterior;
cauterizare endonazala pe cale endoscopica (art. sfeno-palatina, art etmoidale
anterioare i posterioare)
ligatura arterei carotide externe;
ligatura arterei maxilare interne;
ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare.
Hemostaza generala, are ca scop remontarea starii generale a bolnavului n urma
spolierii sanguine i presupune transfuzii cu singe izo-grup, izo-rh, corticoterapie
intravenoasa, calciu, vitaminoterapie (C, K), medicaie hemostatica (Adrenostazin,
Venostat).
23
Fig. 11-1. sinus frontal; 2 celula etmoidala; 3. sinus maxilar; 4. sinus sfenoidal
24
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, maxilara interna i artera
etmoidala anterioara.
Venele dreneaza n vena faciala, plexul pterigoidian i sinusul cavernos.
Inervaia
Este asigurata de nervul oftalmic prin nervul nazal intern i filetul sfeno-etmoidal
al lui Lushka.
Limfaticele dreneaza n limfonodulii retrofaringieni i subdigastrici.
Sinusurile sfenoidale
Ocupa corpul osului sfenoid, sunt cavitai pereche care se deschid n meatul superior.
Sinusurile sfenoidale au rapoarte anatomice cu elementele anatomice nobile ale craniului.
26
Vascularizaia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina i artera oftalmica iar sistemul
venos dreneaza catre vena sfeno-platina.
Limfaticele dreneaza n plexurile peritubare, limfonodulii retro-faringieni i lanul
jugular.
27
28
Arinia
Arinia (Fig. 19) consta n absena congenitala a nasului, cavitailor nazale i a aparatului
olfactiv.
Fig. 19-Arinie
Clinic
Arinia apare evident la natere i se prezinta sub forma unei depresiuni localizata
ntre globii oculari, acolo unde ar trebui sa fie nasul. Tulburarile respiratorii sunt prezente
ceea ce justifica i tratamentul chirurgical, precoce n jurul virstei de 5 ani.
Polirinia
Afeciunea este caracterizata prin prezena a doua piramide nazale Aceasta
anomalie este extreme de rara i se datorete unei duplicari ale procesului nazal median n
cursul embriogenezei.
Tratamentul este chirurgical i consta n excizia unei jumatai mediane din fiecare
nas.
Encefalocelul i meningoencefalocelul
Etiologie
Encefalocelul (Fig. 20) reprezinta hernierea esutului neural printr-un defect de
sutura al oaselor craniului.
Fig. 20
29
b
Fig. 21-Teratom amigdalian stang (a). Piesa-post-operator(b)
Colecia Clinicii O. R. L. Constanta
30
Obiectiv: malformaii ale piramidei nazale (latero-devierea piramidei nazale, nas turtit,
nas n a, etc); rinoscopia anterioara pune n evidena marimea deviaiei precum i
obstrucia pe care aceasta o provoaca.
Diagnostic pozitiv: Este destul de uor de stabilit, atit pe baza simptomatologiei
subiective, cit i a inspeciei piramidei nazale, a rinoscopiei i uneori a examenului
radiografic.
Tratament: Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie locala sau generala i
consta n rezecia poriunii deviate i uneori repoziia fragmentului cartilaginos rezecat.
Fig 22. Diverse aspecte endoscopice ale deviatiei de sept Colectia Clinicii O. R. L.
Constanta
Imperforaia coanala
Este semnalata nca din primele clipe ale vieii. Respiraia nou nascutului este
dramatica, n inspir se produce o aspiraie a parilor moi ale fetei, n special buzele,
obrajii i partile laterale ale gitului.
Diagnosticul
Un indiciu important este oferit de testul cu oglinda Gltzell, n urma caruia nu se
constata nici o urma de vapori pe suprafaa acesteia.
Tratament chirurgical.
Traumatismele nazale
Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa
anatomica i proeminenta n centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la
nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de circulatie munca i a actelor de
agresiune.
Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza i zonele
nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala i determina tulburari locale i
generale imediate sau tardive.
Leziuni ale tegumentelor i structurilor musculo-aponevrotice:
Leziuni traumatice fara solutie de continuitate:
contuzii,
edeme,
echimoze.
leziuni traumatice cu solutie de continuitate;
plagi.
Leziunile scheletului cartilaginos:
31
Fig. 25. Radiografie simpla de profil piramida nazala fractura oaselor proprii nazale
Colecia Clinicii O. R. L. Constanta.
33
34
35
36
Simptomatologie
n cazul corpului strain recent, rinoscopia anterioara evideniaza, congestia
mucoasei pituitare, nsoita de rinoree seroasa. n cazul stagnarii de lunga durata, rinoreea
devine purulenta i este extrem de fetida.
Obstrucia nazala i pruritul local, uneori epistaxisul redus cantitativ sunt semne
de nsoire care denota prezena corpului strain.
Stagnarea de lunga durata duce la apariia rinolitului care, se formeaza datorita
depunerilor calcare n jurul corpului strain.
Tratament
Extragerea corpului strain se face sub anestezie locala (aplicarea de soluii
vasoconstrictoare, care au rolul de a pune n evidena prin retracia mucoasei, corpul
strain), sau generala n funcie de caz, cu pense speciale, La copilul mai mare i cooperant
se poate incerca obstructia digitala a narii libere i apoi copilul isi va sufla nasul cu
putere, in cazul corpilor straini exteriorizati partial se poate apasa usor aripa nazala de
partea afectata cu expulzia corpului strain.
Tratament in absenta unui mediu spitalicesc i in lipsa oricarui instrument la
indemana se poate utiliza metoda numitamothers kiss, la cei mici, care consta in
obstructia fosei libere i insuflatia de aer prin gura copilului, manevra care poate realiza
expulzia corpului strain nazal.
In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage corpul strain
cu o sonda Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat curbat, a carui varf se introduce
deasupra i inapoia corpului strain, se apasa usor spre planseul fosei i se va tractiona
inainte. Copilul trebuie bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul
impingerii corpului strain in faringe i apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu
aparitia sindromului de insuficienta respiratorie acuta de tip superior i exitus. Corpii
straini voluminosi (proiectile, etc, ), beneficiaza de interventii chirurgicale laborioase.
Fig. 28 Corp strain fosa nazala stanga la copil Colecia Clinicii O. R. L. Constanta.
37
Tratament
Este chirurgical i consta n decorticarea esuturilor hipertrofiate.
Furunculul nazal
Este o foliculita cauzata de stafilococul auriu.
Simptomatologie
Subiectiv
algii pulsatile ale virfului nasului;
cefalee, febra, stare generala alterata.
Obiectiv
tumefierea nasului, fie in totalitatea sa, fie numai pe aripa nazala;
limfangita anului nazo-genian, a buzei superioare sau tumefacia limfonodulilor
submandibulari.
Inspecia narinara (narinoscopia), evideniaza cu uurina existena furunculului.
Complicaii
furunculoza (furuncule ce se succed timp de citeva luni de zile);
furuncul antracoid;
limfangita obrazului;
tromboflebita sinusului cavernos cu exoftalmie, chemozis, edem palpebral;
paralizii oculo-motorii i chiar complicaii endocraniene ce pot duce la exitus.
Tratament
Este local i general.
Local nu se admite nici o intervenie traumatizanta (presiune locala sau
deschidere chirurgicala). Se utilizeaza aplicaiile locale cu Rivanol, Betadina, atit pe
exteriorul cit i interiorul fosei nazale incriminate, soluii sau unguente cu antibiotice.
Tratamentul general, consta n administrarea de antibiotice, n funcie de antibiograma.
Concomitent se vor asana focarele infecioase de vecinatate, (rinite, sinuzite) i se vor
depista eventualele dereglari digestive, hepatice, pancreatice, existente, vaccinarea
antistafilococica.
Rinitele vestibulare (dermatoze vestibulare)
Sunt infectii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea acestora este favorizata de
iritatia provocata de secretiile nazale sau sunt consecutive gratajului nazal.
Fisurile sau ragadele vestibulare
Le gasim la nivelul vestibulului nazal ca urmare a rinitelor acute dar mai ales
cronice i sunt mai frecvente la adenoidieni. Se pot complica cu impetigo care se extinde
i la buza superioara.
Tratamentul consta in igiena locala, evitarea gratajului digital, aplicare de
unguente cu antibiotic.
Foliculita vestibulara
Este o stafilococie a foliculilor pilosebacei din vestibulul nazal i apare datorita
gratajului digital.
Afectiunea este frecventa la copii limfatici, la femei dupa menopauza, la diabetici.
Se manifesta cu dureri, prurit, usturimi, cruste, congestia varfului piramidei
nazale.
39
Tumorile nasului
Tumori benigne ale piramidei nazale
Angioamele
Tumori vasculare localizate pe aripa nazala situate ntre cartilaj i tegument.
Produc deformaii ale aripilor nazale i uneori prin comprimarea aripii nazale obstructie
nazala.
Tratamentul este chirurgical.
Papilomul
Este situat cel mai frecvent la nivelul vestibulului nazal i poate produce
obstrucie nazala datorita dimensiunilor mari.
Tratamentul este chirurgical, urmat de electrocoagularea zonei de implantare.
Recidiveaza frecvent.
Chistul dermoid
40
Fig. 32 Formatiune tumorala benigna fosa nazala dreapta aspect endoscopic preoperator
(Colectia Clinicii ORL Constanta)
41
42
epiteliomul bazo-celular, cel mai frecvent care apare sub forma unei cicatrici
albicioase, localizat la nivelul aripii nazale;
epiteliomul spino-celular mai redus ca frecvena, apare sub forma unei
excrescene sau a unei mici mase burjonate ulcerate, localizata pe dorsul nasal sau pe
feele laterale ale piramidei nazale.
Diagnosticul clinic este stabilit n urma biopsiei.
Tratament:Epitelioamele nazale pot fi abordate prin mai multe procedee:
electrocoagularea;
radioterapia de contact;
radio-punctura cu ace de iridium sau cesium;
exereza chirurgicala a tumorii.
Tumori maligne ale foselor nazale
La nivelul foselor nazale se pot ntilni:
epitelioame;
melanoame;
adenocarcinoame;
sarcoame (limfo, fibrosarcom);
estezio-neuro-epiteliomul (cu origine la nivelul epiteliului olfactiv).
X. PATOLOGIA RINOSINUZALA
X. 1. Rinitele acute
Inflamaie acuta de tip cataral a mucoasei nazale, rinita acuta este una din
afeciunile cele mai frecvente ale patologiei nazale, care survine la toate virstele.
Din punct de vedere etiologic acest tip de afeciune se poate clasifica n
urmatoarele grupe:
rinita acuta banala;
rinitele acute ale nou-nascutului i ale sugarului;
rinitele bolilor infecioase.
Rinita acuta banala
Cunoscuta i sub denumirea de coriza acuta (guturai), este o inflamaie acuta de
tip cataral a mucoasei pituitarei.
Etiopatogenie
Ageni etiologici pot fi, virusul corizei, adenovirusurile, mixovirusurile sau
enterovirusurile la care se adauga i suprainfecia bacteriana.
Afeciunea este favorizata de frig, umezeala, schimbari de temperatura, factori poluani.
Simptomatologie
Discreta n faza de debut se manifesta sub forma de:
uscaciunea mucoasei nazale sau a epifaringelui;
cefalee, febra, obstrucia nazala, rinoree seroasa care devine rapid purulenta;
hipoosmie pina la anosmie.
Rinoscopia anterioara, evideniaza turgescena mucoasei pituitare.
n faza terminala, care dureaza ntre 2 i 4 zile, simptomele subiective rinoreea i
obstrucia nazala sunt mult diminuate.
43
Evoluie
Aceasta este de obicei benigna i duce la vindecare n decurs de 8-12 ziIe.
Afeciunea se poate complica sau se cronicizeaza.
Complicaii
otice (catarul ototubar, otita congestiva sau supurata acuta);
sinusale (sinuzita acuta, pansinuzita);
oculare (conjunctivite acute);
faringite sau amigdalite acute.
Tratament
Tratamentul se adreseaza: restabilirii permeabilitaii nazale, prin utilizarea
soluiilor dezinfectante nazo-faringiene de tipul Rinofug, Picnaz, Efedrina, pulverizaii cu
spray-uri, aerosoli, combaterea starii febrile.
Rinitele acute ale sugarului
Etiologie
Afeciunea ntilnita cel mai frecvent la nou-nascui. Infectarea cailor aeriene
superioare este factorul determinant i aceasta se realizeaza foarte timpuriu, n timpul
trecerii fatului prin caile genitale materne, care pot fi infectate. Ulterior, infectarea se
realizeaza i prin contactul cu mediul extern.
Simptomatologie
Se manifest prin:
stranut;
rinoree;
obstrucie nazala;
ascensiune febrila care se instaleaza brusc.
Obstrucia nazala determina o respiraie zgomotoasa la care copilul se adapteaza
greu, avind tendina de a se asfixia.
Rinoreea la nceput seroasa, devine curind muco-purulenta, apoi purulenta i n
final viscoasa. Cum nou-nascutul nu poate sufla nasul, o parte din secreii sunt nghiite
(muco-piofagie), iar altele se transforma n cruste care vor obstrua orificiile narinare.
Toate acestea, alaturi de toxiinfecii, pot duce la stari toxice deosebite care, n
final, pot conduce spre un sfirit letal.
Complicaii
laringitele acute striduloase, spasmele laringiene;
traheobronitele, bronitele acute, bronhopneumonie;
adenoidita;
catarul oto-tubar, otita media acuta;
tulburari digestive prin pio-muco-fagie.
Tratament
Local se adreseaza n primul rind obstruciei nazale.
dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreiilor cu o sonda fina a
aspiratorului electric sau cu para de cauciuc;
descongestionarea
pituitarei
i
permeabilizarea
foselor.
Folosirea
vasoconstrictoarelor la nou-nascui trebuie facuta cu deosebita grija, datorita riscului
de spasm cerebral;
44
45
46
47
faza de hipertrofie fibroasa, n care esutul elastic este nlocuit cu cel conjunctivfibros, cu reacie negativa la aplicarea soluiilor vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifesta la nivelul capetelor cornetelor inferioare, n special i
apoi se extinde i la nivelul cozilor cornetelor.
Simptomatologie
Se manifesta iniial, prin:
obstrucie nazala n bascula apoi obstrucie totala chiar i dupa aplicarea de soluii
vasoconstrictoare:
tulburari ale mirosului;
repiraie predominant bucala.
Tratament chirurgical: consta n mucotomie (rezecia mucoasei pituitare n exces) i /sau
a cozilor de cornete.
48
49
50
Fig. 42 a-b Sifilis nazal cu distructia piramidei nazale Distructie de palat dur i
comunicare buco-nazala
Simptomatologie
ancrul primar apare la 2-3 saptamini de la inoculare. Este unilateral i se prezinta
sub forma unei tumefacii dureroase nsoita de adenopatie satelita subangulomandibulara sau preauriculara.
Sifilisul tardiv, dupa 7-8 ani se manifesta prin triada Hutchinson (dinii cu margini
de fierastrau sau microdonie, cheratita, hipoacuzie tip percepie) i apariia gomei care
produce distrucia piramidei, sau a palatului dur, cu apariia comunicarii buco-nazale.
Tratament
Administrarea de Penicilina, Eritromocina sauTetraciclina n dozele indicate de
dermatolog.
Local, ancrul se va trata cu pomada de oxid galben de mercur 2 %.
Lepra piramidei nazale
Etiopatogenie
Cauza afeciunii este agentul patogen Mycobacterium leprae (bacilul Hansen).
Contagiunea este numai interumana i se face pe cale cutanata i, mai rar, pe calea
mucoasei nazale.
Forma sub care se prezinta este cea de leprom situat fie n antul nazo-genian, fie
narinar. Lepromul apare sub forma unui nodul dureros. Ulterior apar i leziuni ulcerative.
Evolueaza descendent catre laringe.
Tratamentul consta n administrarea de Rifampicina.
51
Fig. 44 Rinosclerom
X. 4. Alergia naso-sinusala
Rinita alergica
Definitie afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la alergeni care
provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale.
Frecventa i tendinte actuale: Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei
alergice la nivel mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o
concordanta intre cresterea gradului de poluare, utilizarea adjuvantilor alimentari i
frecventa patologiei alergice.
Clasificarea veche: Rinita alergica sezoniera (febra fanului), polinoza) apare in fiecare
an, in acelasi sezon i este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in
momentul aparitiei polenului, cand concentratia acestuia in aer creste.
Rinita alergica cronica (aperiodica) dureaza tot timpul anului i este adesea asociata
astmului.
Alergenii implicati frecvent sunt acarienii, praful de casa, parul de pisica,
mucegaiul, gandacii de bucatarie.
Noua clasificare OMS
Ia in considerare durata i severitatea alergiei:
Intermitenta-sub 4 zile /saptamana i sub 4 saptamani, ca durata:
Persistenta interval care depaseste 4 zile i 4 saptamani
Lejera nu impiedica activitatile sociale, concediul, activitatile profesionale sau
somnul
Moderata pana la severa-unul din parametrii precedenti sunt perturbati
Factorii declansanti:
Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc major in
aparitia rinitei alergice;
Poluarea interioara prin tabacismul pasiv, activ sau maternal.
52
54
Polipoza nazala
Polipoza nazala este o sinuzita cronica inflamatorie a carei origine ramane putin
cunoscuta.
Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei
sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori benigne), care invadeaza cavitatile nazale
i sinuzale
Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa
etmoidala. Afectiunea este mai frecventa la adulti.
Etiopatogenie
polipoza alergica;
polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele);
polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile).
Semne clinice:
Obstructia nazala unilaterala (infectie, tumora), bilaterala (alergie);
pierderea mirosului (anosmie), la care se pot adauga durerea (frontala, oculara,
maxilara)in caz de infectie asociata rinoree apoasa/purulenta(suprainfectie), stranuturi
frecvente.
55
56
XI. SINUZITELE
XI. 1 Sinuzita maxilara acuta
Etiologie
Rinita acuta, coriza (guturaiul), abcesele apicale, extraciile dentare,
traumatismele rino-sinusale.
Simptomatologie
dureri spontane sau la palparea peretelui anterior sinusal;
obstrucie nazala;
rinoree purulenta fetida (la efortul de suflare al nasului), care indica originea
dentara
De reinut ca:
tumefacia obrazului, este rar ntilnita n sinuzitele maxilare;
tumefacia obrazului este mai frecvent ntilnita n sinuzitele de cauza dentara;
tumefacia obrazului este semnul cel mai des ntilnit n carcinoamele sinusurilor
maxilare.
Diagnostic Radiografia S. A. F. i n cazuri complexe C. T. sau R. M. N.
Tratament
repaus la pat;
inhalaii;
antibiotice
dezinfectante nazo-faringiene;
analgezice.
extracia dentara (n caz de sinuzita de origine odontogena).
XI. 2 Sinuzita maxilar cronic
Etiologie
Sinuzite acute incorect tratate, alergia nazala, deviaii de sept, rinite cronice
hipertrofice, polipoza nazala, infecii dentare netratate, etc.
57
Simptomatologie
Sinuzita maxilara cronica este saraca n semne, cele mai frecvente sunt:
obstructia;
rinoree purulenta anterioara sau posterioara;
cefalee;
dureri la palpare n regiunea latero-nazala sau suborbitara;
expectoraie i tuse matinala;
cacosmie, n cazul originii dentare.
58
59
60
61
Minore:
chisturile sinusurilor maxilare;
chisturile para-dentare;
adamantionul (disembrioplazie de origine dentara).
62
63
64
FARINGOLOGIE
I. I NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE
In primele stadii ale dezvoltarii, embrionul este alcatuit din trei foite: ectodermul,
mezodermul i endodermul.
Mezodermul va da nastere muschilor i scheletului iar dintre derivatele
endodermului amintim in primul rand epiteliul aparatului respirator i digestive.
Cavitatea nazo-bucala primitive stim ca se aflainaintea membrane faringiene.
inapoia membrane se afla extremitatea anterioara a tubului digestive, constituind
faringele primitive. Aceasta este prima schita a cavitatii bucale i faringelui.
In cursul dezvoltarii faringele primitive emite patru diverticuli laterali care se
intalnesc cu patru invaginatii ectodermice i se aseaza una peste alta, constituind pungile
branhiale endo i respective ectodermice.
Pungile sunt separate de cinci proieminente, care constitue arcurile branhiale. In
component arcurilor branhiale intra toate cele trei foite embrionare.
Ansamblul aparatului branhial, care cuprinde arcurile i pungile sau fantele
branhiale, evolueaza rapid in cursul embriogenezei.
Din arcul I branhial se dezvolta regiunea maxilarului superior i inferior.
Scheletul sau embrionar (cartilajul Merkel), va da nastere prin extremitatea sa
posterioara, ciocanului i nicovalei.
Din cartilajul Reichert, care apartine celui de-al doilea arc, provine scarita in
partea posterioara i aparatul hioidian in partea anterioara (coarnele mici ale hioidului,
apofiza stiloida i ligamentul stilohioidian).
Din arcul III se dezvolta, corpul i coarnele mari ale hioidului, precum i partea
superioara a cartilajului hyoid. Partea inferioara a hioidului deriva din arcul IV.
Dintre pungile ectodermice persista numai prima din care se formeaza conductul
auditiv extern.
Pavilionul auricular se dezvolta din cele doua arcuri limitrofe, I i II.
Din pungile branhiale endodermice ale versantului endofaringian iau nastere
formatiuni epiteliale sau glandular ale faringelui i gatului.
Nazofaringele care are o autonomie embrionara este legat la inceput de
dezvoltarea arcului I branhial, care participa la formarea foselor nazale precum i de
dezvoltarea primei pungi branhiale endodermice (care da nastere canalului tubo-timpanic
i tuturor cavitatilor pneumatice annexe ale urechii mijlocii).
Astfel din aceasta evolutie embriologica comuna, putem considera ca
nazofaringele, cavitatile foselor nazale i otomastoidiene, constitue un tot anatomic.
Prin captusirea acestor cavitati cu epiteliu cilindric ciliat de tip respirator,
rinofaringele nu poate fi separate din punct de vedere anatomic, functional i clinic de
aparatul nazal i auricular.
65
Rapoartele topografice
Etajul superior (rinofaringe, nazo-faringe, epifaringe sau cavum), prezinta pe
peretele anterior, orificiile coanale prin care comunica cu fosele nazale.
Pe peretele lateral al cavumului se gasesc orificiile faringiene ale trompei Eustachio.
In jurul acestor orificii faringiene ale trompei Eustachio se gaseseste o cantitate mica de
tesut limfatic care formeaza amigdala tubara Gerlach.
Inapoia acestora se afla fosetele Rosenmuller, un punct de plecare frecvent al
cancerului de cavum. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afla amigdala
66
faringiana a lui Luschka, care se atrofiaza la pubertate, fara a fi o regula. Mucoasa care
captuseste rinofaringele este de tip respirator.
Etajul mijlociu numit i bucofaringe, mezofaringe sau orofaringeprezinta pe
peretele anterior comunicarea cu cavitatea bucala istmul faringian sau faucium-,
delimitat de lueta, marginea libera a valului palatin, stalpii amigdalieni anteriori i limba.
Pe peretele lateral al bucofaringelui se afla loja amigdalei palatine, de forma
triunghiulara, delimitata de cei doi pilieri sau stalpi amigdalieni (anterior i posterior) i
de catre limba. Loja este ocupata de amigdala palatina (cea mai mare formatiune
limfatica a inelului Waldayer), care se prezinta sub forma unei proieminente ovalare cu
suprafata presarata de mici depresiuni in care se deschid criptele amigdaliene. Criptele
sunt canale sapate in tesutul limfatic al amigdalei. In loja sa amigdala este acoperita de o
capsula iar intre capsula i musculatura se afla un strat de tesut conjunctiv care adesea se
infecteaza.
Etajul inferior numit hipofaringe sau faringolaringe, are in componenta un perete
anterior format de baza limbii care prezinta tesut limfatic grupat sub numele de amigdala
linguala. Acest perete prezinta un orificiu numit coroana laringiana.
Intre baza limbii i epiglota se formeaza cele doua fosete numite valecule sau fosetele
gloso-epiglotice. Mucoasa hipofaringelui acopera i fata posterioara a laringelui i
formeaza cu peretii laterali ai hipofaringelui doua santuri, de forma semilunara numite
santuri faringo-laringiene sau sinusuri piriforme care coboara pana la gura esofagului.
Sinusurile piriforme au un rol important in deglutitie, unul din ele fiind sinus
dominant.
Mucoasa buco i hipofaringelui este de tip digestiv, pavimentos stratificata.
67
Fig. 59 Imagine endoscopica a orificiului faringian al trompei Eustachio (colectia Clinicii ORL
Constanta)
Musculatura faringelui
Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe:
Muschii intrinseci /constrictori, care din profunzime catre suprafata i de sus in
jos sunt:
Constrictorul superior
Constrictorul mijlociu
Constrictorul inferior
Muschii extrinseci/ridicatori:
Stylo-faringianul
Faringo-stafilinul
Actiunea muschilor constrictori:
Actiune sinergica de tip sfincterian
Micsorarea celor 2 diametre ale faringelui
Retine !!!! Incrucisarea posterioara a celor 3 constrictori pe linia mediana
formeaza rafeul median posterior al faringelui
Muschiul stilo-faringian
Se insera pe apofiza stiloida a temporalului
Se termina prin 3 fascicule
Faringian
Epiglotic
Tiroidian
Actiune-ridicator al faringelui i laringelui
68
69
ARTERA
FARINGIANA
ASCENDENTA
70
Functia fonatorie
Vocea, articulatia i cantatul nu sunt posibile fara participarea faringelui. Etajul
superior (rinofaringele), are rol de cavitate de rezonanta a sunetului laringian, imprimand
timbrul particular al vocii individului iar prin actiunea musculaturii valului palatin, ajuta
la emiterea vocii articulate.
Functia gustativa
Prin papilele gustative de la baza limbii se recepteaza gustul amar, celelalte trei
gusturi (acru, dulce, sarat), sunt percepute in cele 2/3 anterioare ale limbii, desii unii
cercatatori sustin faptul ca toate senzatiile gustative le simtim pe intreaga suprafata a
limbii fara o delimitare fixa.
Rolul de aparare
Este realizat prin mai multe mecanisme:
Spasmul de oprire al lichidelor fierbinti, corpilor straini i substantelor caustice;
Reflexul de voma;
Purificarea aerului prin lizozimul din mucus;
Lupte contra infectiilor prin intermediul formatiunilor limfoide ale ineluli
Waldayer.
Tesutul limfatic faringian are rol important mai ales in primii 4 ani de viata. Fiind
un tesut limfatic primar, contribue la mecanismele de stergere a clonelor specializate
impotriva propriilor proteine (recunoasterea selfului de non-self).
Rolul in auditie
Rinofaringele participa la mentinerea unei bune auditii prin deschiderea orificiului
faringian al al trompei Eustachio, in timpul doi al deglutitiei. In acest fel se realizeaza o
echipresiune pe ambele fete ale timpanului.
Sindromul fonator
Obstructia rinofaringelui determina vocea nazonata rinolalia inchisa
71
72
2. Malformatiile bucofaringelui.
Malformatiile valului palatin constau in despicaturi ale valului palatin (veloskizis)
isolate sau in cadrul gurii de lup (cheilo-gnato-palato-veloskizis) sau in insuficienta
velara (val palatin prea scurt).
Clinic deglutitia este afectata astfel nou-nascutul nu poate suge. Vorbirea va fi
dificila in sensul rinolaliei deschise.
Tratamentul consta in alimentative cu lingurita sau cu sonda nazo-gastrica iar in
jurul varstei de 2 ani se poate interveni chirurgical reparatorii (stafilorafie).
Toate cazurile necesita reeducare ortofonica. Uneori despicatura velara poate fi
inaparenta, submucoasa i se poate manifesta clinic numai dupa o interventie chirurgical
ape faringe (adenoidectomie). De aceea inainte de adenoidectomie, valul palatin trebuie
examinat cu atentie.
In caz de lueta bifida, examinarea trebuie sa fie de asemenea atenta sau interventia
chirurgicala contraindicata.
Alte malformatii cu importanta mai redusa sunt:
Perforatiile i absenta stalpilor amigdalieni;
Tumori embrionare (chisturi, disembrioane, angioame).
3. Malformatiile hipofaringelui
Glanda tiroida ectopica se manifesta ca o proieminenta rotunda, neteda, rosie,
bogat vascularizata, situate median inapoia V-ului lingual in regiunea unde se gaseste
foramen caecum, locul de origine al canalului tireoglos ce formeaza in mod normal
glanda tiroida.
Tiroida ectopica poate determina tulburari digestive i fonatorii prin volumul sau,
necesitand interventie chirurgicala.
Alte maformatii
-Diverticulii sinusurilor piriforme
-Chisturile juxtalaringiene.
III. 2 Malformatiile exofaringiene
Chisti i fistule mediocervicale
Sunt resturi ale canalului tireoglos ramase pe traiectul parcurs de glanda tiroida de la
foramen caecum la sediul normal.
Chistele i fistulele cervical laterale sunt vestigii ale fantelor branhiale. Traiectul
lor atinge adesea bifurcatia carotidiana i pot ajunge la nivelul amigdalei palatine.
Manifestarea clinica poate apare oricand in timpul vietii de obicei in urma unui
proces inflamator (frecvent infectiile cailor respiratorii aeriene superioare)
73
74
localizat in criptele amigdaliene, cand devine pathogen fiind vorba cel mai frecvent de
streptococul b-hemolitic de grup A.
Peste 70% din amigdalitele cornice sunt provocate de acest germen i numeroase
amigdalite acute nu sunt altceva decat reincalziri a unor amigdalite cronice necunoscute.
Inflamatiile faringiene pot fi impartite in trei tipuri:
Leziuni catarale corespunzand anginelor banale cu congestie difuza (angine
rosii) sau asociate cu puncte albe i depozite cazeoase (angine eritemato-pultacee
Leziuni cu false membrane angina pseudomembranoasa din difterie
Leziuni cu pierdere de substanta anginele ulceroase
Clasificare
Anginele rosii (virale)
Sunt produse de parotidita, rujeola, poliomielita, gripa, virusul APC (ele diminua
apararea locala i preced angina eritemato-pultacee).
Anginele eritemato-pultacee (microbiene)
Le succed pe primele, cel mai frecvent sunt streptococice dar intalnim i
stafilococul i bacilul Friedlander.
Angine cu false membrane:
Angina difteria, afectiune rar intalnita astazi.
Angine ulceroase:
a. Ulceratie superficiala a invelisului epithelial:
Angina herpetica;
Angina aftoasa;
Angina zosteriana;
Angina din pemfigus.
75
76
77
78
79
Erizipelul faringian
Produce un edem masiv cu tendinta la colectare i supuratie, are evolutie grava.
Angina herpetica
Apare pe un fond congestive sub forma de vezicule grupate care se sparg i lasa
ulceratii superficial dureroase.
Zona zoster
Aspectul este identic cu al anginei herpetice dar leziunile sunt unilateral i insotite
de dureri puternice.
Angina aftoasa
Se manifesta cu ulceratii superficial, ovalare, foarte dureroase ce se vindeca in 1015 zile. Uneori apare febra i adenopatie.
Virozele adeno-faringo-conjunctivale
Sunt provocate de adenovirusul tip III i se manifesta prin angina eritematoasa,
conjunctivita foliculara i adenopatie jugulo-carotidiana.
Pemfigusul
Determina o angina caracterizata prin bule care se sparg lasand eroziuni
superficial dureroase uneori sangerande.
Anginele toxice
Sunt manifestari faringiene, congestive sau edematoase provocate de intoxicatii
cu mercur, bismut, iod, bromuri, fosfor, plumb, belladonna.
Edemul Quinke faringian
Apare la atopici ca o manifestare a urticariei la nivelul mucoasei faringiene.
Edemul evolueaza rapid i poate produce asfixie mecanica in minute sau ore. Tratamentul
este de urgent i consta in administrarea de adrenalina 1/1000 subcutanat (0, 4-0, 5 ml),
antihistaminice, corticoterapie i traheostoma la nevoie.
80
Angina care uneori poate lipsi poate fi eritematopultacee dar cel mai frecvent
ulcero-necrotica.
Laboratorul arata leucocitoza 10. 000-30. 000 cu monocitoza de 40%-60%. Serul
bolnavului aglutineaza hematiile de berbec (reactia Paul-Bunell-Hanganutiu).
Tratamentul consta in administrarea de antibiotic associate cu corticoizi in formele grave.
Local gargara cu solutii alkaline badijonaje cu antibiotic.
Leucemia acuta
Determina o angina ulcero-necrotica bilateral cu tendinta la sangerare.
Stomatita ulceroasa fetida precede in 80% din cazuri angina. Adenopatia
totdeauna prezenta este de consistent moale.
Bolnavul este anemic i are hepatosplenomegalie. Leucocitoza ajunge la 200. 000
1. 000. 000/mmc cu predominenta formelor immature blastice.
Tratamentul anginei se face cu antibiotic i dezinfectante locale.
Agranulocitoza sau boala Schultze
Apare izolat sau in cursul mielopatiilor cu afectarea concomitenta a tuturor
seriilor medulare. Apare frecvent dupa administrarea de salicilati, sulfamide,
cloramfenicol, saruri de aur, antitiroidiene, citostatice, expunere la radiatii. Poate apare i
dupa boli infectioase, gripa, febra tifoida, difterie.
Se manifesta ca o forma de angina ulcero-necrotica fara adenopatie.
Diagnosticul este hematologic i necesita punctie sternala. Bolnavul prezinta
leucopenia marcata (uneori sub 500 elemente/ml cu neutrofilie).
Tratamentul consta in perfuzii de sange, antibiotic local i general, acid folic,
vitamine. Se indica i transplantul medular.
Complicatiile anginelor acute
Sunt mai frecvente la inceputul iernii i primavera fiind favorizate de epidemiile
de gripa, apar pe teren debilitate (surmenaj, avitaminoze, diabet). Etiologia este
reprezentata de germeni patogeni.
Abcesul lojii amigdaliene (flegmonul periamigdalian)
Este o supuratie a tesutului celular lax dintre capsula amigdalei palatine i peretele
musculo-aponevrotic faringian. Este cea mai frecventa complicatie a amigdalitei acute
pultacee sau a unui puseu acut in cadrul unei amigdalite cronice.
Dupa localizare se descriu urmatoarele forme clinice:
Antero-superior-80%
Postero-superior-15%
Inferior-4%
Extern-1%
Foarte rar se intalneste abcesul intraamigdalian.
Semne clinice
Dupa 2-3 zile de evolutie a unei angine eritemato-pultacee durerea se accentueaza
unilateral cu otalgie reflexa, trismus i sialoree. Febra este intre 38-39 grade, starea
generala alterata. Bolnavul sta cu capul fixat, usor aplecat inainte pentru a putea elimina
sputa care nu se inghite din cauza odinofagiei.
81
82
Adenoflegmonul laterocervical
Se dezvolta intre pachetul vasculo-nervos al gatului i muschiul
sternocleidomastoidian i prinde ganglionii jugulo-carotidieni.
Clinic se manifesta prin tumefactia regiunii latero-cervicale superioare cu
impingerea muschiului sternocleidomastoidian, torticolis i o discreta tumefactie a
peretelui lateral al faringelui (stalp posterior, loja amigdaliana).
Deschiderea gurii este dureroasa, tegumentele sunt congestionate i cu caldura
locala.
La palpare masa ganglionara este sensibila i dura.
Complicatii:
Erodarea vaselor mari (art. carotida interna, faringiana ascendenta) cu hemoragie
letala;
Tromboflebita venei jugulare interne;
Tratamentul de elective consta in deschiderea colectiei pe cale externa, dupa o
prealabila punctie.
Celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian
Se intalneste mai rar. Poate fi confundat cu flegmonul amigdalian, variant externa.
Colectia purulenta este situata intre peretele farigian i pachetul vasculo-nervos.
Clinic
disfagie cu odinofagie;
bombarea peretelui lateral faringian. Dupa cateva zile colectia se extinde i in
regiunea cervical inferioara.
Complicatia principala o constitue invadarea cailor respiratorii dar poate da i
complicatii vasculare.
Tratamentul este chirurgical i consta in deschiderea colectiei pe cale faringiana
iar in caz de drenaj insufficient se combina cu deschidere pe cale externa. Post-operator
se administreaza antibiotic cu spectru larg.
X. ANGINELE CRONICE
Anginele cronice nespecifice
Faringita cronica difuza
Inflamatie cronica a mucoasei faringiene care poate trece prin trei stadii
anatomopatologice: catarala, hipertrofica, atrofica.
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
Anatomie-patologica
Cancerul de rinofaringe apartine la trei grupe histologice principale:
Carcinoame epidermoide sau malpighiene diferentiate, mai mult sau mai putin
keratinizante;
Carcinoame epidermoide nediferentiate, numite carcinoame nazo-faringiene
(undifferenciated carcinomas of nasopharyngeal type-UCNT);
Limfoamele maligne non hodgkidiene (LMNH) care sunt mai rare.
Carcinoamele de cavum sunt foarte limfofile i se insotesc de adenopatii in 6080% din cazuri, cel mai frecvent bilaterale.
Epidemiologie
In forma de epiteliom nediferentiat, cea mai frecventa, cancerul de cavum ocupa
un loc original avand o distributie geografica mondiala particulara cu trei zone endemice,
Asia de sud-est (mai ales China de sud), tarile din Maghreb (Tunisia, Algeria, Maroc) i
bazinul Mediteranean, Alaska (zona eschimosilor). Europa, USA, japonia sunt zone cu
risc scazut de neoplasm de cavum
Neoplasmul de cavum apare la orice varsta, cu predominanta la barbati (3
barbati/1 femeie)
Diferiti factori intervin in geneza sa:
Legatura cu virusul Epstein Barr (prezenta de markeri virali in celulele tumorale
epiteliale i cresterea nivelului de anticorpi anti EBV);
Factori genetici;
Factori de mediu;
Alcoolul i tutunul nu sunt recunoscuti ca factori carcinogeni in acest tip de
cancer.
Semne clinice
Diagnosticul este adesea tardiv, semnele clinice cele mai frecvente sunt:
Semne otologice hipoacuzie unilaterala, progresiva, de transmisie prin
disfunctia tubara, acufene, otofonie;
Semne rinologice epistaxis recidivant, rinoree purulenta/sanguinolenta care nu
cedeaza la un tratament clasic, obstructie nazala uni/bilaterala cu aparitie progresiva;
Semne neurologice paralizie oculomotorie de nerv VI (abducens), sindromul
dureros al hemifetei sau faringelui cu prinderea nervilor V sau IX, cefalee cronica.
Prinderea ultimilor patru nervi cranieni (IX, X, XI, XII) se face prin adenopatie la
gaura rupta posterioara; Sindromul Garcin prinderea tuturor nervilor cranieni de o
parte;
Adenopatia semnul cel mai frecvent intalnit, sunt adenopatii cervicale sus
situate, in teritoriul subdigastric sau spinal superior (triunghiul posterior al gatului),
fiind uni /bilateral;
Tardiv apare sindromul TROTTER diminuarea mobilitatii valului palatin,
nevralgie trigeminala i hipoacuzie tip transmisie.
Bilantul clinic
Examenul clinic este ghidat de nazofibroscop sau de optice rigide pe cale nazala
sau la 90 grade pe cale orofaringiana.
95
Acest examen este completat obligator cu un bilant endoscopic sub AG-IOT care
permite sa se precize aspectul macroscopic al tumorii (ulcerant /infiltrant) i extensia
tumorala ale carei limite se vor preciza pe o schema.
Biopsii profunde sunt realizate pentru a preciza natura leziunii.
Bilantul clinic regional va preciza, extensia ganglionara cervicala, prezenta unei
adenopatii agravand pronosticul i poate modifica indicatia terapeutica.
Otoscopia i audiograma au un rol orientativ.
Examenul nervilor cranieni, fundul de ochi i campul vizual, precizeaza extensia
la structurile de vecinatate i in particular baza craniului.
Bilantul general cuprinde cercetarea metastazelor viscerale, pulmonare, hepatice,
osoase sau cerebrale.
Bilantul general apreciaza functia cardio-respiratorie, renala i nutritionala cat i
bilantul dentar avand in vedere eventuala radioterapie.
Examene complementare
Bilantul radiologic care precizeaza extensia locala a tumorii.
Tomodensimetria indispensabila, precizeaza sediul exact al tumorii i extensia
osoasa la structurile vecine
RMN permite precizarea extensiei tumorale la structurile endocraniene,
parafaringiene sau fosa pterigo-maxilara.
Scintigrafia osoasa permite aprecierea extensiei tumorale locale catre baza
craniului i evidentierea metastazelor osoase disseminate.
Dozajul anticorpilor anti EBV trebuie facut sistematic inainte de a incepe
tratamentul. Nivelul acestora este ridicat in caz de carcinom epidermoid nediferentiat i
permite urmarirea evolutiei bolii.
Clasificarea TNM
Tis carcinoma in situ;
T1 Tumora limitata la o singura zona a cavumului;
T2 Extensie tmorala in tesuturile moi ale orofaringelui si/sau fosele nazale;
T2a Fara extensie parafaringiana;
T2b Cu extensie parafaringiana;
T3 Invazie tumorala a structurilor osoase si/sau sinusuri maxilare;
T4 Tumora cu extensie intracraniana si/sau atingere de nervi cranieni, fosa
subtemporala, hipofaringe sau orbita;
Adenopatii cervicale
N0 Fara adenopatii regionale metastatice;
N1 Adenopatie(i), metastatica (e) unilaterala (e) < sau egal cu 6 cm, deasupra
fosei supraclaviculare (adenopatiile situate pe linia mediana sunt considerate
homolaterale);
N2 Adenopatii metastatice bilaterale,, < sau egale cu 6 cm deasupra foselor
supraclaviculare;
N3 Adenopatie metastatica;
N3a > 6 cm;
N3b la nivelul foselor supra-claviculare;
Metastaze la distanta
96
97
Neoplasmul amigdalian
98
Uneori diagnosticul este dificil de stabilit: in fata unui mic burjon amigdalian,
indurat la palpare i sangerand la contact; in fata unei hipertrofii a unui pilier sau o zona
de infiltratie a polului superior amigdalian.
In toate cazurile trebuie sa notam, mobilitatea amigdalei, protractia limbii,
existenta unui trismus i mobilitatea valului palatin, aceste semne permit aprecierea
infiltratiei in profunzime a tumorii.
Examenul ariilor ganglionare
Examenul trebuie facut pe regiuni i bilateral. Prezenta unui ganglion suspect este
frecventa inca de la prima examinare (70% din cazuri). Acest ganglion are tipic sediul
sub-digastric, indurat mai mult sau mai putin mobil i este unilateral. Sediul sub-maxilar
este mai putin frecvent (10-15%), i se remarca foarte rar un ganglion contro-lateral.
2. Un bilant general care cuprinde:
Radiografia toracica (fata-profil) pentru diseminarile metastatice eventuale;
ECHO abdomen;
Scintigrafie osoasa;
Evaluarea starii generale clinic i paraclinic in vederea unui tratament
(chimioterapie, chirurgie);
Clasificare TNM a pacientului.
Diagnostic diferential-se discuta inaintea rezultatelor HP:
tbc sau sancrul sifilitic(rare azi);
angina VINCENT;
ulceratie traumatica
un chist cazeos ulceratie trofica;
leucoplasie;
tumora parafaringiana amigdala nu este invadata ci impinsa inauntru i inainte
Anatomie patologica
Dupa ce am stabilit prezenta tumorii i a extensiei loco-regionale, se trece la
biopsie pentru confirmarea caracterului malign. Biopsia se realizaeza sub AG care
cuprinde i examinarea endoscopica a cailor aero-digestive superioare (CADS), examen
care permite confirmarea sediului, extensia tumorii i cauta alte localizari la nivelul
CADS (esofagoscopia sistematica).
Carcinoamele malpighiene sau epidermoide bine diferentiate reprezinta varietatea
histologica cea mai frecvent a epitelioamelor amigdaliene.
Carcinoamele epidermoide putin diferentiate sunt foarte limfofile cu peste 80%
din ganglioni suspecti palpabili inca de la prima examinare, aceste forme sunt foarte
radiosensibile.
Bilantul unei tumori amigdaliene
Bilantul extensiei loco-regionale
In afara examenului clinic este necesar o radiografie a mandibulei
(ortopantomograma maxilara desfasurata) pentru a evidentia o extensie osoasa de
vecinatate.
Tomodensimetria sau RMN pentru extensia profunda musculara perifaringiana
(peretele extern al amigdalei) i la baza limbii sau prinderea altor arii ganglionare.
99
100
LARINGOLOGIE
Laringele este un organ cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioara a
traheei i deschis spre hipofaringe. Laringele ca organ fonator lipseste la vertebratele
inferioare. Apare la vertebrate cu exceptia pestilor. La om capata cea mai perfecta
dezvoltare. La nivelul laringelui nu se produce decat sunetul fundamental (laringian),
vocea fiind rezultatul modificarilor pe care le sufera sunetul la trecerea prin diferitele
portiuni ale laringelui. Din modularea vocii la nivelul organelor situate deasupra
laringelui i cu participarea limbii, a valului palatin i buzelor, rezulta vorbirea articulate
specifica rasei umane.
Scopul principal al laringelui este de a aciona ca un sfincter conceput pentru a
proteja distal cile respiratorii de alimentele ingerate i saliv i pentru a reglementa
fluxul de aer n i din cile aeriene.
Laringele este, de asemenea, proiectat pentru a menine cile respiratorii
permeabile. Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginous complet ce susine cile
respiratorii
n cele din urm, funcia cea mai nou filogenetic a laringelui este n producii
sunetului fundamental al vocii.
De asemenea, este cunoscut sub numele organul fonator, funcie obinut n urma
unor modificri speciale anatomice n timpul evoluiei, care l-au fcut n stare s produc
sunetul fundamental al vocii. ntr-adevr, din punct de vedere fiziologic, este n esen un
sfincter cu funcie tripl:
se deschide n respiraie;
n poziie parial nchis supapa permite modularea curenilor de aer n fonaie;
n poziie nchis, protejeaz traheea i arboreal bronsic de aspiraie alimetelor in
timpul deglutitie.
I. EMBRIOLOGIA LARINGELUI
Laringele este un organ sfincterian care separa calea digestiva de cea aeriana.
Pe masura inaintarii pe scara animal apare treptat i scheletul cartilaginous ca
element de sustinere al musculaturii aparatului vocal.
Forma cea mai primitive s-a observant la unele amfibii la care scheletul laringian,
apare sub forma a doua plici cartilaginoase unite intre ele. Din acestea se dezvolta
cartilajele aritenoide i apoi cricoidul. Cartilajul tiroid apare mai tarziu iar epiglora este
ultimul element anatomic care apare. Scheletul laringelui ia nastere din arcurile branhiale
prin modificari functionale treptate i se dezvolta in stransa legatura cu osul hioid.
Cricoidul i aritenoizii, provin din al VII-lea arc branhial, din care provin i inelele
traheale.
Epiglota se formeaza din arcul IV, iar lamele tiroidiene din arcul IV i V.
Ontogenetic, laringele apare sub forma unui jgheab ventral al intestinului
cephalic, care se transforma intr-un tub inchis i se separa de tubul digestiv.
Intai apar aritenoizii apoi plicile ari-epiglotice, cricoidul i tiroidul. Lumenul este
inchis printr-o membrana epiteliala care va dispare in luna a-II-a a vietii embrionare.
Corzile vocale i cartilajele, incep sa se dezvolte la embrionul de 19mm (40 zile), iar la
embrionul de 50 mm, se gasesc toate elementele organului fonator uman.
La oul nascut, corzile vocale masoara 8-9mm, la 3 ani ajung la 13mm i nu mai
cresc pana la pubertate.
101
II. ANATOMIE
Configuratie extern
Laringele este plasat n compartimentul visceral al gtului, care corespunde
triunghiului anterior cervical delimitat de osul hioid sus, incizura sternala inferior i
marginile mediale ale muchilor sternocleidomastoidieni in lateral. La adult, este situat pe
partea ventral de la a patra pana la a asea vertebr cervical (de obicei mai mult cranial
la femei, i mai mult caudal la brbai), n timp la copil de este poziionat cranial, ajunge
la a doua vertebr cervical cu partea sa superioara doar la natere. Posterior laringele
este separat de coloana vertebral prin interpunerea oro-i hipofaringelui. Poziia a
acestui organ este influenat de micrile capului i gtului i, de asemenea de cele din
timpul deglutiiei i fonaiei.
Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n sus i
baza mic n jos, spre trahee. El prezint trei fete i trei margini: dou fete anterolaterale
i o fat posterioar, o margine anterioar i dou margini posterioare.
Laringele este o structur susinut de un cadru format din cartilaje legate prin
membrane i ligamente, cptuit cu mucoasa, suspendat de hioid i micat de muschi
intralaringieni ce acioneaz articulaii, de asemenea este suspendat de muchii extrinseci.
Anatomia descriptiv
Laringele este situat la captul de sus al traheei; superior in dreptulul celei de-a
treia a vertebr cervical iar inferior pn la cea de-a asea la brbai, fiind ceva mai sus
situat la femei i la copii. Dimensiunilor medii sunt-lungime, diametru transversal, i
diametrul anteroposterior-44mm, 43mmm, i 36 mm. la brbai i respectiv 36mm,
41mm, i 26 mm, la femei.
Exist o diferen mic de mrime a laringelui la baieti i fete pn la pubertate,
cnd diametrul antero-posterior la barbati aproape se dubleaza. Cadrul scheletic al
laringelui este format din cartilagii, care sunt conectate prin ligamente i membrane i
sunt deplasate una fa de altul de muchii intrindeci ascensionat de cei extrinseci. La
interior este cptuit cu o membran mucoas care o continu pe cea a faringelui i jos se
continua cu cea a traheei.
Laringele infantil este n toate dimensiunile mai mic dect laringele adultului iar
lumenul este, prin urmare, disproporionat mai ngust. Este parte cea mai ingust parte
este a cii respiratorii aflat la intersecia laringelui subglotic cu traheea. Un foarte uor
edem de orice cauz duce poate produce astfel un obstacol foarte serios pentru respiraie.
102
A. Cartilajele laringelui
Cartilajul tiroidian
Cartilajul tiroidian cu aspectul su de unghi diedru, de asemenea comparat cu un
scut, este cel mai lung dintre cartilajele laringiene i const din dou lame care se unesc
pe linia median, lsand o incizur uor palpabil, incizura tiroidian superioar. Unghiul
de fuziune al lamelelor este de aproximativ 90 de grade la brbai i 120 de grade la
femei. La brbati, proeminena anterioar dat de unirea median a lamelelor formeaz o
proiecie uor palpabil numit mrul lui Adam. Posterior, laminele sunt divergente i
marginea posterioar a fiecreia este prelungit ca dou procese numite, coarne superior i
cornul inferior.
Cornul superior este lung i ngust, curbe n sus, napoi, i medial, se termin ntro extremitate conic la care este ataat ligamentul tirohioidian lateral.
Cornul inferior este mai scurt i mai gros i se curbeaz n jos i medial, pentru
articularea cu cartilajul cricoid.
Pe suprafaa exterioar a fiecrui lamine, se gsete o linie oblic curb n jos i
nainte, linie ce marcheaz ataamentele muschilor tirohioidieni, sternotiroidieni, muchii
constrictori inferiori. Ligamentul tiroepiglotic se inser pe linia median a incizurii
tiroidiene i chiar sub aceasta, ligamentele vestibulare, vocale i muchii, tiroepiglotic i
muchii vocali. Fuziunea dintre capetele anterioare ale celor dou ligamentelor vocale
produce comisura anterioar, tendon, care are o importan n rspndirea carcinoamelor.
Marginea superioar a fiecrei lamine permite ataares membranei tirohioidian.
Membrana cricotiroidian este ataata la marginea inferioar a cartilajului tiroidian.
Cartilajul cricoid
Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginos complet prezent n cile aeriene.
Formeaz partea inferioar a pereilor laterali i anterior i cea mai mare parte a
peretelui posterior al laringelui. Amintind de un inel cu pecete, aceasta cuprinde o lamin
patrulater larg posterioar i un arc ngust anterior. n apropiere de intersecia arcului
cu pecetea se gsete suprafaa articular pentru cornul inferior al cartilajului tiroidian.
Aceste articulaii sunt de tip sinovial cu ligamente capsulare. Rotaia cartilajului cricoid
pe cartilajul tiroidian poate avea loc n jurul unei axe care trece transversal prin
articulaii. O creast vertical pe linia median a plcii este destinat inseriei muchiului
longitudinal al esofagului i produce o concavitate superficial pe fiecare parte pentru
originea posterioar a muchiului cricoaritenoidian.
Cartilajele aritenoidiene
Cele dou cartilaje aritenoidiene sunt plasate unul lng celalalt la marginile
superioare i laterale ale pecetei cricoidului. Fiecare este n form de piramid cu trei fete
neregulate, cu o proiecie anterioar, procesul vocal, ataat la corzile vocale i cu o
proiecie lateral, procesul muscular, la care sunt ataai muchii cricoaritenoid posterior
i lateral. Intre aceste doua procese suprafata antero-lateral, este neregulat i mprit
n dou fosete de o creast ce pleac de la apex. Foseta superioar triunghiular servete
inseriei ligamentului vestibular i cea inferioar muchilor vocalis i muschilor
cricoaritenoidieni laterali.
103
Apex este curbat napoi i medial i este aplatizat pentru articularea cu cartilajul
corniculat la care sunt ataate pliurile ariepiglotice. Suprafeele mediale sunt acoperite cu
mucoas i formeaz lateral limita parii intercartilaginoase spaiului glotic.
Suprafaa posterioar este acoperit n ntregime de ctre fibrele musculare
transversal interaritenoidiene.
Baza este concav i prezint o suprafa neted pentru articulare, cu o nclinaie
ctre marginea superioar a pecetei cricoidului. Ligamentului capsular al acestei sinoviale
este lax, ca s permit att rotaii ct i glisri mediale i laterale.
Cartilajele corniculate i cuneiforme ??????
Epiglota
Epiglota este o foi subire, de forma unei frunze, de cartilaj elastic care se
proiecteaz n sus n spatele limbii i corpul de osul hioid. Piciorul ngust este ataat prin
ligamentul tiroepiglotic de tiroid n unghiul diedru dintre lamele tiroidului, sub incizura
tiroidian.
Partea larg superioar este ndreptat n sus i napoi, i marginea superioar este
liber.
Partile laterale ale epiglotei sunt ataate la cartilajele aritenoide prin repliurile
ariepiglotice ale mucoasei i astfel mpreun cu marginea liber a epiglotei, formeaz
limita anterioar a vestibulului laringian. Pe faa sa posterioar epiglota este concav i
neted, doar o mic proeminen central, tuberculul faringian, este prezent n partea
inferioar.
Suprafaa cartilajului este dantelata de o serie de gropi mici n care se gsesc
glandele mucoase. Suprafaa anterioar a epiglotei este liber i este acoperit cu mucoas,
care se reflect de la partea faringian a limbii i peretele lateral al faringelui, formnd un
pliu glosoepiglotic median i dou repliuri glosoepiglotice laterale. Depresiunea format
pe fiecare parte a repliului glosoepiglotic median se numete valecul.
Un ligament elastic, ligamentul hipoepiglotic, ce conecteaz partea inferioar a
epiglotei la osul hioid din fa duce la formarea unui spaiu ntre epiglot i membrana
tirohioidian ocupat cu esut gras i numit spaiul preepiglotic.
Epiglot nu este dezvoltat funcional la om astfel c respiraia, deglutiia, i
fonaia pot avea loc aproape n mod normal, chiar dac aceasta a fost distrus. La nounscui i sugari, epiglota este n form de omega, aceast epiglot nrulat strns
seamn cu cea a mamiferelor acvatice i este mai adecvat pentru funcia sa de protejare
a trecerii aerului nazotraheal n timpul alptrii.
104
105
106
107
Stratul 2: strat superfical de lamina propria. Acesta este compus din fibrele libere i
matrice. n limbajul clinic, este, de asemenea, menionat ca spaiul lui Reinke ce conine
fibre elastice i de colagen i ofer cea mai puin mic la vibraii. Integritatea acestui strat
este vital pentru funcia fonatorie.
Stratul 3: Este stratul intermediar din lamina propria, conine o concentraie mai mare de
fibre elastice i de colagen n comparaie cu strat 2. Acest strat este ngroat la comisurile
anterioar i posterioar ale corzilor vocale. Aceste regiuni ngroate sunt cunoscute ca
macula flava. Aceste structuri ofer protecie la faldurile vocale la daune mecanice.
Stratul 4: Este stratul profund al laminei propria cu o colecie dens de fibre elastice i de
colagen. Acest strat, mpreun cu stratul intermediar constituie ligamentul vocal.
Ligamentul vocal este considerat a fi cel mai poriunea superioar a conusului elasticus
conus (ligament cricotiroidian). O parte din fibrele de colagen prezente aici ptrund n
muchiul vocalis.
Stratul 5: este format de vocalis musculare. Fibrele din aceast muchi merg paralel cu
direcia pliului vocal. La partea anterioar a pliului vocal se afl o mas de collagentendonul comisurii anterioare sau ligamentul lui de Broyle, ataat la pericondrul intern
tiroidian.
F. Configuratia intern (endolaringele)
Cavitatea endolaringelui poate fi comparat cu dou pilnii unite la virfuri sau cu o
clepsidr. Zona virfurilor este mai ingusta datorita prezentei corzilor vocale i a benzilor
ventriculare (falsele corzi vocale), care proemina in cavitatea laringelui. Pilniile se
lrgesc in sus spre aditusul laringian i in jos spre trahee. Benzile ventriculare i corzile
vocale impart canalul laringian in 3 etaje: superior (etajul supraglotic), mijlociu (etajul
glotic) i inferior (etajul subglotic).
109
spatiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer, intervine
in modelarea timbrului vocal.
b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o portiune median, numit glota i dou prelungiri
laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprins ntre marginile libere ale
corzilor vocale i apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compus din dou
segmente: glota membranoas sau vocal i glota cartilaginoas sau respiratorie.
Ventricolii laringieni sau Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale i benzile
ventriculare. Corzile vocale sunt repliuri musculo-ligamentare cu directie anteroposterioara ce contin ligamentul tiroaritenoidian inferior i fasciculul intern al muschiului
tiroaritenoidian.
c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale i circumscris de cartilajul
cricoid, are forma unei plnii ce se lrgeste de sus n jos i se continu cu traheea, tine de
la terminarea etajului glotic pina la marginea inferioara a cartilajului cricoid. Subglota
este formata dintr-o membran fibro-elastica ce uneste marginea superioara a cricoidului
de marginea inferioara a tiroidului, mai bine individualizata anterior i care formeaza
conul elastic. Cavitatea laringiana este captusita de o mucoasa ce este formata din epiteliu
i corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe
marginea liber a benzilor ventriculare, in spatiul interaritenoidian, pe partea superioar a
fetei laringiene a epiglotei i cilindric ciliat in rest. Trecerea dintre cele doua forme de
epiteliu se face treptat, la nivelul zonelor de tranzitie, unde celula pavimentoas devine
cilindric, apoi cilindric-ciliat. Iritatia mecanic sau inflamatorie a mucoasei laringiene
favorizeaz metaplazia epiteliului cilindric ciliat n epiteliu pavimentos. Pe
toatintinderea ligamentului vocal exist un spatiu virtual ntre ligament i mucoasa
spatial decolabil al lui Reinke ceea ce explica predominanta edemului glotic la acest
nivel.
110
111
112
2. Fiecare dintre aceste centre poate trece peste cellalt, dac este necesar; o persoan i
poate ine respiraia n mod voluntar, dar cum acumuleaz CO2, intervin centri de control
centrali i medulare ca urmare a unui proces coordonat involuntar.
3. Deschiderea glotei are loc cu explozii ritmice n activitatea n RLN. Deschiderea glotei
o fraciune de secund este suficient ca aerul s fie atras n plmni prin coborrea
diafragmei.
4. Faza inspiratorie duce la contracia muchiului cricotiroidian (adductor al corzilor
vocale i tensor izotonic), ceea ce crete diametrul AP al glotei.
5. Plmnii i laringele se pot influena reciproc printr-un mecanism extrem de rafinat de
feedback neurologic-laringe poate aciona ca un sistem de rupere in timpul expirului prin
capacitatea sa de a modifica instantaneu deschiderea glotei.
6. Variaiile ratei respiratorii n principal se fac prin schimbarea duratei fazei de expiraie,
mai degrab dect de inspiraie. Aceste schimbri reflexe sunt declansate de receptorii de
presiune din plamani, traheea subglotic i laringe. Receptorii din periferia plmnului
influeneaz n primul rnd diafragma glotei n timpul respiraiei.
Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulatia aerului prin fanta
glotic, dup cum urmeaz: n respiratia obinuit, trecerea aerului are loc prin portiunea
intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar n inspiratia forat, fanta
glotic este deschis la maximum, prin abductia ligamentelor vocale.
III. 2. Functia fonatorie
Este functia social a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu
evolutia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al vietii de relatie i
progresului social.
n mecanismele fonaiei contribuia laringelui este esenial i se manifest prin
implicarea sa major la producerea i prelucrarea sunetelor emise. Aceste contribuii se
realizeaz de ctre laringe datorit:
asigurrii mpreun cu plmnii a fluxului de aer fonator i direcionarea acestuia;
generrii sunetelor;
participrii la fenomenul de rezonan a sunetelor;
participrii la articularea sunetelor emise.
Participarea laringelui are loc n grade variabile n fenomenele fonatorii
enumerate mai sus i anume, total n primele dou aspecte menionate i parial n
ultimele. n producerea coloanei de aer fonatorii, plmnii asigur n expir un flux de aer
cu amplitudinea necesar i suficient nvingerii rezistenei opuse de corzile vocale mai
mult sau mai puin apropiate. Corzile vocale sunt mobilizate adecvat ca poziie i
tensiune (gradele de apropiere sau deprtare a corzilor vocale) de ctre aparatul muscular
fonator care ajusteaz astfel nlimea i tonul sunetelor emise. Generarea sunetelor este
dat de vibraia marginii interne a fiecrei corzi vocale, orice modificare a acestora
ducnd la alterarea producerii vocii i calitilor ei.
Articularea cuvintelor i rezonana constituie procesele imediat urmtoare emisiei
sunetelor, ele avnd loc ncepnd chiar din laringe, continund cu faringele i
finalizndu-se n cavitatea oral cu participarea major a limbii, palatului, obrajilor i
muchilor acestora, cavitilor nazale i sinusurilor maxilare. Aparatul fonator reprezint
un sistem funcional complex ale crui elemente, dup cum se va vedea n continuare,
113
114
115
116
117
118
Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind
consecinta unei miozite a muschiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri
fonatorii.
Rguseala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este
neclar i insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori,
paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas, dur i progresiv.
Afonia este pierderea complet a tonalittii vocale i apare n diferite laringopatii,
inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale.
Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale.
Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada puberttii.
IV. 2. Sindromul senzitiv
Include urmatoarele tipuri de manifestari clinice:
Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringolaringiene, sau dupa aspiratia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu
nevroze abuziv fobice sau cancerofobice.
Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local;
favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar
unele boli reumatologice. Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in
leziunile atrofice ale mucoasei.
Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringolaringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzatilor de
constrictie sau arsuri locale, senzatia de corp strain.
Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor.
Ea poate sa apara in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor
maligne sau in leziunile de tip neurologic. Ea se accentueaza in cursul deglutitiei i
prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otica (otalgie reflexa)
STRIDORUL este definit ca un sunet strident cauzat de fluxul de aer turbulent n
cilor respiratorii superioare obstructionate de o anumita cauz. Aceasta este o situaie de
urgen ce impune asigurarea libertaii cilor respiratorii ct mai repede, n scopul de a
salva pacientul de la moarte prin asfixie.
Clasificarea stridorului:
stridor inspirator-n caz de obstrucie a cilor aeriene de la corzile vocale in sus
expirator vocal-n caz de obstrucie la nivelul bronhiilor (astm bronic )
stridor bifasic-prezent n ambii timpi respirator inspirator i expirator, cauzat de
obstrucie traheal (Traheomalacia este un exemplu clasic, corpi strini flotani in
trahee )
Cauzele de stridor la sugari i adulti sunt diferite i variable i pot fi clasificate n:
Cauze laringiene
Cauze-congenitale produc stridor la sugari i includ:
Laringe infantil, imatur din pct de vedere neurologic-care cauzeaz
laringomalacie
Glot palmat / stenoz subglotic-inel cricoidian deformat
Laringomalacie
Congenital-chist, hemangiom,
Tumori Includ ambele tipuri, benigne i maligne.
119
120
121
122
123
IV. 4. TUSEA poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele
cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in
laringo-traheo-bronhico acute sau cronice. Tusea poate fi latratoare in laringitele
edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.
Tusea provocat de afectiunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie) sau
umed (laringotraheobronsit). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic.
V. MALFORMATIILE LARINGELUI
Malformatiile laringelui pot fi congenitale sau dobndite.
Malformatiile congenitale apar de la nastere sau pe parcursul primelor luni de
viat, iar cele dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele
124
anatomice. Cele mai frecvente malformatii congenitale ale laringelui i care produc
tulburri respiratorii sunt: laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale,
diafragmul laringian, despictura laringotraheoesofagian, stenoz subglotic i
hemangioamele subglotice.
V. 1 MALFORMATIILE CONGENITALE
Malformatiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifid sau divizat in doua
pri egale, epiglota in omega, n potcoav sau poate fi absent, pot favoriza stridorul
laringian congenital.
Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, nsoit adesea de malpoziia
corzilor vocale
Glota palmat-diafragm dispus ntre corzile vocale, in zona comisurii anterioare
sau a jumtii anterioare a glotei.
Ageneziile laringo-traheo-bronhice sunt letale
Diastema laringo-traheo-esofagian-defect de dezvoltare a septului aerodigestiv,
care favorizeaz bronhopneumonia de aspiratie.
Hipertrofia unilaterala aritenoidiana i corzi vocale supranumerare
Laringoptoza caracterizata printr-o coborare excesiva a laringelui i contactul
cricoidului cu manubriul sternal.
Laringomalacia, numita i stridor congenital,
Chistele cordale, valeculare i chistele din plicile ariteno-epiglotice,
Hemangiom subglotic.
Stenoz subglotic
Sindromul tipatului de pisica ('Crie du chat') determinat de o anomalie
cromozomiala
Laringocelul este o herniere a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului
Morgagni, cu o dezvoltare progresiv sub influenta presiunii aeriene endolaringiene.
Laringocelul poate fi intern, dezvoltat in plica ariteno-epiglotic, extern, cand ptrunde
prin membrana tiro-hioidian i apare laterocervical. Laringocelul mai poate fi mixt, i
are un continut hidro sau mucos i se poate superinfecta i fistuliza. Tratamentul este
chirurgical la toate cazurile.
Hemangiomul subglotic este o tumor vascular congenital, localizat cel mai
frecvent n portiunea posterioar a laringelui subglotic, care produce stridor bifazic,
episoade repetate de crup i rguseala inconstant. Simptomatologia clinic se agraveaz
n cursul infectiei cilor respiratorii superioare.
Fetele sunt mult mai frecvent afectate dect bietii i manifestrile clinice apar, n
general, dup mai multe luni de viat. Aproximativ 50% din pacientii cu hemangiom
subglotic au unul sau mai multe hemangioame cutanate.
Examenul radiologic poate evidentia ngustarea asimetric a regiunii subglotice,
ns diagnosticul se stabileste prin laringoscopie direct. Bronhoscopia rigid este necesar
n diagnosticarea unui hemangiom subglotic. Leziunea este de obicei situat
posterolateral n submucoasa subglotei. Poate fi unilateral sau bilateral, sau poate fi
situat n trahee superioar. Leziunea este de culoare roz-albastru, brun, i uor
compresibil
125
126
127
rezolv dup 18-24 luni de viat. Mai puin frecvent, copilul poate avea dificulti de
hrnire; dar nu este evolutiv, detresa respiratorie i cianoza sunt rare.
La examinare, copilul cu laringomalacie este, de obicei, n intervalul normal de
cretere, apare sntos i nu prezint semne de detres respiratorie (lrgirea aripilor
nazale, tiraj supraclavicular sau intercostal cianoz). Strigtul este normal i puternic.,
concluziile examinrii sunt de obicei normale. Endoscopia flexibil pot dezvlui mai
multe anomalii caracteristice:
Alungirea i extensia lateral a epiglotei (nrulat n form de omega), care cade
posterior n inspiraie (a se vedea imaginea de mai jos) laringomalacie:
Aritenoizi voluminoi redundani care prolabeaz anteromedial n inspiraie,
aspirarea n glot a repliurilor ariepiglotice (i cartilajelor cuneiforme) n inspiraie
Expirul duce la expulzarea acestor structuri supraglotice cu eliberarea fluxului de aer.
Corzile vocale, au structura i functia normal la pacientii cu laringomalacie
Laringomalacia i sdr de apnee n somn pot coexista.
Cele mai multe cazuri de laringomalacie pot fi gestionate prin observaie,
tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (GERD), cu regim alimentar, msuri de
poziionare i medicamente.
Management chirurgical este indicat n cazuri rare, dac dezvolta complicaii
respiratorii. Epiglotoplastia cu laser CO2 sau cu microdebridere elimin din excesul de
esut al repliurilor ariepiglotice bilateral, micorarea epiglota, eliminarea cartilajelor
corniculate i cuneiforme i eliminarea mucoasei aritenoidiene redundante ceea ce
lrgete orificiul laringian.
Complicaiile rare includ pectus excavates, cianoz, apnee, hipertensiune
pulmonar, insuficienta cardiac dreapt, afeciuni neurologice, mandibul hipoplazic,
stenoz subglotic mai mare de 35%,
Paralizia corzilor vocale ca frecvent, este a doua malformatie congenital a
laringelui. Poate fi uni-sau bilateral. Pacientii cu paralizie bilateral de corzi vocale
prezint n mod obisnuit fenomene de insuficient respiratorie acut, care necesit
intubatie de urgent i ulterior traheostomie.
Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate n pozitie paramedian, abductia
n inspir fiind compromis.
Etiologia i patogenez
Paralizia corzilor vocale este de obicei idiopatic. n anumite cazuri, se poate
produce secundar imaturitii neuromusculare centrale. Paralizia poate aprea, de
asemenea, din cauza leziunilor sistemului nervos central, inclusiv malformaie ArnoldChiari, paralizie cerebral, hidrocefalie, mielomeningocel, spina bifida, hipoxie, sau
hemoragie.
Trauma la natere care produce elongarea coloanei cervicale poate duce la
paralizie uni sau bilateral tranzitorie cu o durat de 6-9 luni. Paralizie unilateral este, de
obicei idiopatic, dar poate fi secundar traciunii la natere a nervului laringian recurent.
Leziuni la nivelul mediastinului, cum ar fi tumori sau malformaii vasculare, pot
provoca paralizie unilateral de coard vocal. Prejudiciu iatrogen al nervului recurent
laringian stng poate aprea n timpul interventiei chirurgicale pentru anomalii
cardiovasculare sau fistule traheoesofagiene sau in timpul interveniilor chirurgicale pe
gt.
128
Prezentare clinic
Paralizia corzilor vocale bilateral sau unilateral se manifesta ca un stridor
inspirator n repaus care se agraveaz la agitaie, copii au fonaie aproape normal i
obstrucia cilor respiratorii progresiv. Obstrucionarea poate progresa la o stare de
detres respiratorie care necesit intervenie de eliberare a cilor respiratorii. Aspiraie
este comun i de multe ori duce la pneumonii recidivante.
La examinare, copilul cu paralizie de corzi vocale poate sau nu poate fi n
primejdie respiratorie semnificativ (lrgirea aripilor nazale, tiraj supraclavicular sau
intercostal, cianoz). Examinare capului i gtului poate dezvlui deficite ale altor
nervilor cranieni. Endoscopie flexibil elucideaz, de obicei, diagnosticul prin
demonstrarea paraliziei corzilor vocale i nici o alt anomalie.
Paralizia unilateral a corzii vocale se poate manifesta in primele sptmni de
viata, sau poate trece neobservat. Cele mai frecvente simptome sunt strigt rguit,
respiratia care este agravat de agitaie. Pot, de asemenea, s apar dificulti de hrnire i
aspiraie.
Diagnostic
istoric de stridor inspirator precoce asociate cu semne de detresa respiratorie.
endoscopie flexibil poate fi realizat pentru a demonstra paralizia.
bronhoscopie rigid pentru a confirma diagnosticul i pentru a evalua cilor
respiratorii pentru alte anomalii
studii radiografice i ultrasonografice pentru evaluarea mediastinului sau de
anomalii ale sistemului nervos central.
scanare CT a mediastinului i a gtului),
Electromiografia laringian (EMG) este acum folosit n evaluarea i gestionarea
tulburari de mobilitate ori vocale i pentru a diferenia vocal ori fixare de la paralizie.
De asemenea, este important n determinarea prognosticului la debutul VCP.
Tratament
Pacienii cu paralizie bilateral de corzi vocale pot avea nevoie de intervenie
urgent, -intubaie endotraheal.
Traheotomie este necesar doi ani pentru a permite recuperarea spontan, care
apare complet n mai mult de jumatate din pacienti.
In cazul n care nu are loc de recuperare, procedurile de lateralizare a corzilor
vocale ntr-un efort de a decanula pacientul.
Aritenoidectomie-cordopexie endoscopic sau extern.
Msuri de sprijin sunt, de asemenea, necesare pentru pacient cu paralizie vocal
pentru a se asigura o nutriie adecvat cu prevenirea aspiraiei.
Cele mai multe cazuri de paralizie unilateral ori vocal pot fi gestionate prin
observaie, asigurndu-se c nu se dezvolt dificulti respiratorii i de hrnire.
Poziionare n poziie vertical este de obicei suficient pentru a atenua dificultile de
aspiraie. Rar, intubaia pot fi necesare pentru a dobndi permeabilitatea cilor respiratorii
la pacieni aflai n dificultate.
Chisturile laringiene anomalii congenitale ale laringelui mai puin frecvente.
Chist sacular congenital reprezint 25% din toate chisturile prin obstrucia
orificiului laringian secular al ventriculul Morgagni cu retenie de mucus.
129
130
131
132
nct asfixia pare iminent. Dac corpul strin este voluminos i obstrueaz complet calea
respiratorie, se poate produce moartea subit prin asfixie. Rar, tusea poate duce la
expulzarea corpului strin, mai ales cnd acesta este de dimensiuni mici. Dup aceast
faz de debut, cu simptomatologie dramatic i alarmant, bolnavul se linisteste dup
aproximativ o jumtate de or. Simptomatologia ulterioar este n functie de localizarea
corpului strin (laringe, trahee sau bronhii).
VII. 1. Corpii strini laringieni
La nivelul laringelui se pot opri corpii strini voluminosi, care nu pot penetra
glota, sau cei ascuii, care se nfig n mucoasa laringelui (oase de pete, ace). Dac
corpul strin este voluminos i se fixeaz n vestibulul laringian, poate produce imediat
decesul bolnavului.
Laringoscopia indirect poate pune diagnosticul i permite uneori i extragerea
corpul strin endolaringian, dar cel mai adesea este necesar endoscpia. Dup o perioad
de timp se pot instala edemul local i fenomene inflamatorii.
VII.2. Corpii strini traheali
Corpii strini traheali se localizeaz n trahee, unde pot fi mobili sau fixati. Dup
trecerea perioadei iniiale supraacute de penetraie, simptomatologia clinic se
amelioreaz, putnd reaprea sub forma unor crize paroxistice de tuse i dispnee la
mobilizarea lor. Corpii strini traheali, mai ales cei mobili, prezint riscul de a se fixa
subglotic sau pe pintenele traheal, ducnd la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se
poate percepe un zgomot caracteristic, i anumezgomotul de drapel.
Tratamentul-se face de ctre o echip antrenat ce are n componen un
endoscopist cu experien, un anestezist, un pediatru, i necesit dotare corespunztoare
cu endoscoapelor moderne, cu pense speciale i optic mritoare, astfel c traheotomia se
efectueaz cu totul exceptional. De obicei se folosete bronhoscopia rigid pentru
extragerea corpilor strini, dar unii medici prefer pe ct posibil endoscopia flexibil
133
134
135
136
severa, scor >7: stridor i tiraj amplu, prezente i in repaus, cianoza, tahicaredie,
agitatie sau obnubilare, pierde interesul pentru persoanele din jur, nu se poate
alimenta i hidrata, oboseala marcata, epuizare;. Detresa respiratorie poate fi mai
putin marcata decat in forma medie din pricina epuizarii.
Agitatia, comportamentul irational, paloarea sau cianoza, hipotonia i alterarea
senzoriului sunt semne tarzii, ce premerg stopul respirator.
Tratament
Crupul viral se poate prezenta cu diferite grade de severitate, in functie de care
tratamentul poate fi facut la domiciliu sau in spital. Indicatia de spitalizare este
obligatorie daca bolnavul are semne de insuficienta respiratorie (cianoza, tiraj, agitatie),
daca are febra i leucocitoza (epiglotita posibila), daca are varsta sub 1 an daca din istoric
se sugereaza stenoza traheala sau hiperreactivitate a cailor respiratorii, daca a avut crup
recurent sau asociaza stridor congenital, daca are istoric de crup post-intubatie, daca are
varsta mai mare de 3-4 ani
Asigurarea unei atmosfere calde i umede amelioreaza suferinta respiratorie
(valoarea terapeutica a unei astfel de masuri nu este insa suficient de argumentata, ca
dovada unii autori recomanda atmosfera cu aer rece).
Asigurarea aportului de lichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindicat,
chiar daca aportul de alimente este nesatisfacator cantitati
Linistea bolnavului este esentiala pentru a se reduce efortul respirator, stridorul i
insuficienta respiratorie. Se va accepta prezenta mamei i se vor reduce la minimum
procedurile dureroase i mai ales cele nenecesare, in scopul scaderii anxietatii i agitatiei.
Se va evita insa sedarea bolnavului cu sedativele considerate clasice, deoarece au
efect deprimant asupra centrilor respiratori (fenobarbital, diazepam s. a. ). Singurul
sedativ acceptat numai in cazurile de agitatie extrema este cloralhidratul in doza de 10-l5
mg/kg/doza, repetat la nevoie.
Cu toate ca actiunea lor ramane controversata, corticosteroizii pentru administrare
i. se recomanda in aceleasi doze i dupa aceleasi scheme ca i in epiglotita acuta.
Aerosolii cu epinefrina racemica solutie 2, 5% se administreaza ca i in epiglotita,
dar cu rezultate mai bune.
Indicatiile de inhibare traheala sau de traheotomie se fac de regula pe semne
clinice de agravare care rezulta din monitorizarea pulsului, respiratiei, culorii
tegumentelor, agitatiei i tirajului. Dimensiunile sondei de intubatie traheala sunt
esentiale pentru reusita. Daca sonda este de dimensiuni prea mari, exista pericolul
necrozei de presiune pe laringe, urmata de posibila stenoza subglotica. Daca sonda are
dimensiuni prea mici, apare rezistenta prea mare la ventilatie. Intubatia este mentinuta de
obicei 3 zile, iar extubatia va fi facuta in perioada de afebrilitate, cand nu se mai aspira
secretii pe sonda. Daca necesitatile clinice impun o perioada mai lunga de intubatie se va
recurge la traheotomie.
Criteriile pentru ventilatia artificiala in crupul viral sunt considerate: PaO255 mm
Hg, acidoza progresiva, epuizare fizica a copilului, tulburari ale constientei, tahicardie,
tahipnee i daca obstructia severa a cailor aeriene nu raspunde favorabil la tratament.
Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutiv de laringit
acuta subglotic care se caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie
laringiana (stridor, dispnee inspiratorie), rezolutia rapid (in ore) i posibilitatea unor noi
recidive. Aceasta evolutie s-ar datora rolului preponderent al spasmului musculaturi
137
138
edemului mucoasei, n general cteva zile. Mucoliticele pe cale oral sau n aerosoli
favorizeaz expectoratia i fluidificarea secretiilor traheobronsice.
Copilul trebuie monitorizat cardiac i respirator, alimentatie i hidratare cnd este
cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubatie nazotraheal sau traheostomie, se aleg
dup caz cnd este nevoie de respiratie asistat.
Epiglotita acut (laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)
Epiglotita acuta este definita ca celulita bacteriana rapid progresiva localizata la
epiglota i regiunea supraglotic, care ingusteaza periculos lumenul cailor aeriene
superioare, cu risc major pentru obstructia lor completa. Este o afectiune foarte grava cu
evolutie fulminanta, uneori dramatica, ce apare in plina stare de sanatate aparenta i pune
viata in pericol. Este o mare urgen.
Etiologie
Cauze infecioase
Haemophilus influenzae B (HIB)
Mai rar: streptococul beta-hemolitic grupele A, B, C; pneumococul, stafilococul
auriu, bacili gram negativi, ageni micotici (la imunodeprimai).
Virusurile paragripal tip3, gripal tip B.
Cauze neinfecioase
maladia Kawasaki
arsura prin ingestie de lichide fierbini
inhalare de fum, vapori calzi
radioterapie
ingestie de produse caustice
reacie alergic (edem angioneurotic)
iritaie secundar unui corp strin
Etiologia epiglotitei este bacteriana, agentul etiologic este Haemophilus influenzae tip B
in 95% din cazuri. Agentul patogen determina de obicei o infectie sistemica cu
hemoculturi pozitive. Mult mai rar boala poate fi provocata de streptococ grup A,
pneumococ i stafilococ.
Manifestari clinic
Debutul bolii este brutal (in interval de 3-4 ore) in plina stare de sanatate aparenta.
Manifestari prodromale de infectie acuta usoara a cailor respiratorii superioare sunt
prezente in numai 25% din cazuri. in familia copilului nu exista alti bonavi cu semne de
infectie respiratorie. Instalarea rapida a insuficientei respiratorii poate fi prima
manifestare la copilul mic. Se instaleaza febra ridicata 39, 5-40 C, afectarea starii
generale, letargie, copilul refuza sa bea lichide i sa manance din cauza durerilor mari
faringiene. Din cauza tulburarilor de deglutitie, saliva se scurge din gura opilului, care
este permanent intredeschisa. Acest lement al examenului clinic este deosebit de portant
pentru diagnostic, epiglotita fiind singura entitate clinica in care se asociaza sialoree cu
stridor. Stridorul inspirator, mai putin sonor decat in cel subglotic, este insotit de dilatri
ale aripilor nasului i depresiunea inspiratorie a partilor moi ale regiunii toracice
superioare. Vocea i tusea sunt capitonate, estompate, spre deosebire de caracterul lor
aspru din obstructiile subglotice. Copilul evita sa vorbeasca ("vorbire dureroasa").
Copilul mic ate avea o pozitie caracteristica, cu hiperextensia capului, fara semne de
iritatie meningeala. Copilul are adopta pozitia sezand, aplecat catre inainte. Insuficienta
139
respiratorie este rapid progresiva, hipoxia conducand la sete de aer, anxietate, cianoza,
tahicardie i coma hipoxica. Agravarea hipoxiei epuizeaza bolnavul prin efortul depus
pentru asigurarea ventilatiei i la un moment dat stridorul i ifortul respirator diminua,
paralel cu accentuarea cianozei i alterarea periculoasa a starii de constienta. Evolutia
rapida (ore), absenta prodroamelor, :alitatea particulara a stridorului i tusei, varsta
iebutului, etiologia i alte elemente clinice i jaraclinice deosebesc epiglotita de alte
forme de crup. Diagnostic poziti Aspectul clinic al bolnavului:u epiglotita acuta severa nu
se uita usor. Examenului:linic, descris anterior, i se asociaza modificari carac-eristice
constatate la examenul ORL. Epiglota nflamata este mult marita de volum,
intens:dematiata, de coloratie rosie-ciresie, lucioasa, ^aringoscopia evidentiaza de
asemenea inflamatia ntensa a tesuturilor vecine: pliuri aritenoide i iritenoepiglotice,
corzi vocale i chiar a regiunii ubglotice. Examinarea laringelui prin laringoscopie directa
trebuie facut intr-un serviciu cu posibilitati de reanimare cardio-respiratorie, inclusiv de
intubaie i traheotomie de urgenta, deoarece in timpul acestei manevre bolnavul poate
face laringospasm i stop cardiorespirator.
Radiografia de profil cervical, care permite vizualizarea edemului epiglotei
semnul policelui. Bolnavul trebuie s fie insotit la serviciul de radiologie de catre un
cadrul medical pregtit cu balon Ruben, O2, trus de intubaie, coniotomie.
Ex laborator
HLG-leucocitoza importanta cu neutrofilie i deviere la stanga a formulei
leucocitare.
VSH este crescuta, proteina C reactiva este pozitiva (infectie bacterian).
hemocultura, culturi din secretii nazale i faringiene cu antibiogram
Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae sange si/sau urina
prin contraimuno-clectroforezei.
Complicaii
Adenita cervicala, pneumonie, otita i mai rar meningita, artrita septic.
Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp i netratate este sever, grevat de o rata
inalta de mortalitate (peste 25% in unele statistici). Moartea poasurveni prin soc
toxicoseptic, prin obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei. Totusi, daca
diagnosticul este prompt i tratamentul corespunzator este aplicat inainte ca bolnavul sa
fie muribund, evolutia este excelenta.
Tratament
Bolnavul cu epiglotit trebuie spitalizat de urgen.
Prioritatea terapeutica absoluta in fata evidentei epiglotitei consta in restabilirea
permeabilitii cii aeriene, prin intubaie nasotraheal sau la nevoie, traheotomie, chiar
daca gradul insuficientei respiratorii nu este foarte sever la prima evaluare. Imediat dupa
intubare semnele de insuficienta respiratorie dispar, copilul se linisteste i de obicei
adoarme. Durata intubarii depinde de evolutia clinica i durata tumefierii epiglotei
evidentiata prin examinari frecvente cu laringoscopie directa, dar in general este necesara
timp de 2-3 zile. Dupa extubare este posibila recrudescenta unor manifestari de
insuficienta respiratorie de tip obstructiv, care pot fi controlate cu hidrocortizon
hemisuccinat 50-l00 mg/ 24 de ore administrat i. i aerosoli cu epinefrina racemica.
Antibioterapia este obligatorie i trebuie aplicata de urgenta, etiologia bacteriana
fiind sigura. Se recomanda ampicilina (150-200 mg/kg/zi) administrata in PEV. Deoarece
au fost izolate suse de H. influenzae rezistente la aminopeniciline se va asocia
140
141
142
143
Stri precanceroase
Termenul destare precanceroas, de la nivelul corzilor vocale, se refer la acele
leziuni epiteliale care preced un carcinom invaziv. Din punct de vedere clinic, ele arat ca
o laringit cronic, i corespund histologic unor modificri n arhitectura epiteliului,
schimbri de tip hiperplazie simpl, hiperkeratoz, diskeratoz, celule cu mitoze
frecvente, nuclei monstruoi ce fac trecerea ctre carcinomul in situ i n final cu cancerul
invaziv:
1. Factori etiologici
Tutunul: este un factor cauzal important ptr. dezvoltarea leziunilor precanceroase
i, mai mult n mod specific, prin leziunile displazice ale epiteliului care complet
dezorganizat architectural, si cu modificarea caracterelor i comportamentelor
celulare capt caracteristice de tip hiperplazie, producer de keratin, atipii celulare
multiple ceea ce-l apropie de neoplazii.
Riscul de a dezvolta displazie a corzilor vocale este de 7 ori mai mare la un
fumtor dect la un nefumtor
Azbestul:influena azbest pare s se conjuge cu cea a tutunului.
Ageni agresori n mediul de lucru: Nichel, praf de lemn, crom, arsenic i acid
sulfuric.
Alcoolul: Acest lucru pare s joace un rol n carcinogeneza laringian.
Poteneaz efectele tutunului i sinergic cu acesta. Alcoolul ar putea aciona ca un
solvent, facilitnd ptrunderea n epiteliu a substanelor cancerigene din tutun. n caz
de consum masiv i prelungit de alcool apar grave deficiente nutritionale, in special
de vitaminaA, care are un rol protector n meninerea integritii mucoasei i
submucoasei.
Virusuri papilloma HPV : rmn numeroase ntrebri cu privire la rolul posibil al
virusurilor papiloma n dezvoltarea de displazii laringiene. detectarea de virus
papiloma uman n cancerul de laringe este evident 5-54. 1 %din cazuri.
Rolul refluxului gastro-esofagian a fost menionat de mult ca o cauzalitate n
apariia cancerului, dar aceste constatari sunt controversate. Refluxul gastro-esofagian
provoac reacii inflamatorii, care pot induce modificri celulare (metaplazie,
keratinizare), dar dezvoltarea displaziei este rar observat n absena altor factori de
risc cunoscui asociai. Displazia corespunde unor modificri de maturare celular,
sau anomalii de morfologie de celule mai puin pronunat, precum i printr-o
modificare a structurii i stratificrii epiteliului malpighian.
Diverse clasificri pentru gradele de displazie au fost publicate. Ele sunt toate
bazate pe modificri aarhitecturii esutului i morfologia celulei. Clasificarea n trei etape
sau clase este cea mai recunoscut, bazat pe criterii histologice, n Europa, cea mai
acceptat clasificare este cea propus de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de
grading histologic, n care leziunile pot fi ncadrate n 3 grade.
Gradul I: hiperplazie scuamoas simpl sau keratozic.
Gradul II: hiperplazie scuamoas sau keratoz cu atipie.
Gradul III: carcinom in situ. n acest stadiu se ntlnesc frecvente mitoze i
anomalii celulare. ntreg epiteliul prezint transformri celulare comparabile cu
carcinomul scuamocelular, dar fr depsirea stratului bazal.
144
Clasic vorbind, se face distincie ntre diferite tipuri de laringit, cele roii n care
fenomenele inflamatorii predomin, iar celealbe", sunt cunoscute i sub denumirea de
hiperkeratoze. Laringitele albe sunt n principal de trei tipuri:
Leucoplazia, pahidermia i papilomul hiperkeratozic unic al adulilor
Culoarea alb se datoreaz keratinizrii de pe suprafaa epiteliului
Leucoplazia este plat, perlat sau de culoare gri i cu contururi puin vagi.
Acesta poate fi unice sau pot fi multiple, localizate sau difuze. Mucoasa adiacent
este de obicei inflamat.
Pahidermia alb, leziune cu aspect tumoral, de culoarea gri, cu limite clar
definite, suprafaa neregulat, rugoas la palpare i cu afectarea mobilitii corzilor
vocale.
Transformarea malign poate fi suspectat n urmtoarele cazuri:
neregulariti de suprafa
fixarea corzii vocale
ulceraii
hemoragie
inflamaie semnificativ a zonei nconjurtoare
anomalii ale capilarelor mucoasei
Carcinom in situ poate fi definit ca o entitate histologic care prezint
caracteristicile morfologice a unui cancer, dar a crui rspndire este limitat de
membrane bazal intact.
Distincia dintre carcinom in situ i cel microinvaziv este depirea membranei
bazale
Tratamentul laringitelor cronice
Diagnosticul i clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea
unui tratament adecvat. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise i
bine demarcate de tesutul din jur. Uneori poate fi afectat o coard vocal sau ambele,
alteori, comisura anterioar sau posterioar. Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt
de culoare albicioas sau gri-albicioas, datorit excesului de keratin, care acoper
epiteliul scuamos de la nivelul glutei. Leziunile se ndeprteaz de pe ambele corzi, prin
microlaringoscopie suspendat cu Laser CO2 s-au cu microdebridere, cu decorticarecomisura anterioar trebuiind menajat. La toate cazurile cu laringit cronic hipertrofic
trebuie efectuat examenul histopatologic. Leziunile de gradul I i II nu necesit alt
tratament. Pentru leziunile de gradul III, fie iradiere primar cu scop curative, fie ablatie
primar chirurgical prin microchirurgie laringian sau cu LaserCO2. Fiecare din aceste
metode terapeutice are sustintori i adversari, avantaje i dezavantaje functionale i
oncologice. Indiferent de conduit terapeutic, pacientii respectivi trebuie dispensarizati i
urmriti cu atentie.
Laringita atrofica prezinta mucoasa de aspect palid, secretiile pot genera cruste
care sa duca la dispnee. Acompaniaza faringitele i rinitele atrofice.
145
146
147
Tratamentul este medical dar poate necesita traheotomie sau o laringoplastie de largire
posterioara tip Rethi.
Lupusul eritematos
Este o boala autoimuna, cu complexe imune circulante ce modifica vasele, esutul
conjunctiv i mucoasa.
Policondrit recurenta
Este o inflamatie cronica dureroasa, care afecteaz n primul rnd urechile
externe, nasul i, ulterior, laringe. Aceasta implic o progresiv distrugere a cartilajelor
cu stenoza laringelui.
Pemfigus i pemfigoid
Sunt boli autoimune distincte care apar sub form de blistere cu ulceraia
epiteliului i / sau mucoasei. pemphigus atac epiteliului, n timp ce atacurile pemfigoidul
esut subepitelial ceea ce provoaca stenoza laringelui i complicaii oculare.
Tratamentul este bazat pe steroizi, metotrexat i ciclofosfamid.
Sarcoidoza
Sste o boala granulomatoas idiopatic. Diagnosticul se pune pe Rx pulmonar,
biopsie, testul Kveim.
148
din cauza unui exces presiune subglottic, sau prin utilizarea de lung durat, o inflamaie
va avea loc n zona n care vibraiile sunt intense, adic la intersecia treimii anterioare cu
cea din mijloc a corzilor vocale. Iniial, nodulul este o usoara ngroare moale in
poriunea membranoas a corzii. Dac trauma persist, inflamaie acut devine cronic,
ngroarea afecteaz epiteliul i submucoasa se hialinizeaza. Aceste modificri nu sunt
reversibile.
Disfonie permanenta sau intermitenta este de obicei un simptom, uneori asociata
cu simptome faringiene nespecifice. Cntreii arat dificulti n atingerea tonuri inalte,
vorbesc optit, au nevoie frecventa de a si curate gtul, i tusesc sau isi dreg glasul i
acuza senzaie de constricie-tensiune in timp ce canta.
Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de dou tipuri:
Noduli acuti (edematosi, hemoragici)
Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibrosi)
Diagnostic
Ex laringoscopic indirect i direct arat tipic localizarea pe ambele corzi vocale la
unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, dimensiuni mici, ct o gmlie de ac, cu
aspect de kissing noduli.
Dei nu exist nici un acord cu privire la care este cel mai bun tratament pentru
noduli vocali, terapia vocal, respectarea igienei vocii, coordonarea respiratiei sunt
eseniale pentru tratament. Tratamentul medicamentos const n hidratare, combaterea
tusei, AINS, antialergice cu grija datorit hiposialiei induse, aerosoli cu corticosteroizi,
mucolitice. Evitarea fumatului, condimentelor, temperaturilor extreme, alcoolului,
mentol, buturi acidulate. La cazurile care nu rspund la tratamentul conservator, se
recomand excizia sub microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmat de
repaus vocal apoi foniatrie.
Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizati, de obicei, pe o
singur coard vocal, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni
pot avea o form rotund sau oval i pot fi sesili sau pediculati. Mrimea este variabil,
de la un bob de mei la o alun. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatosi,
angiomatosi etc.
150
Pseudotumori laringiene
Prolapsul de ventricul
Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre banda
ventricular i coarda vocal. Se asociaz frecvent cu bronita cronic. Simptomele
clinice se manifest prin rguseal persistent si, uneori prin dispnee.
Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat, excizie cu laser CO2.
Laringocelul este definit ca o dilatatie aerian sub form apendicular la nivelul
ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme:
Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul hernia protruzioneaz deasupra
cartilajului tiroid i a membranei tirohioidiene i apare ca o mas tumoral n regiunea
cervical.
Laringocelul intern este mai putin frecvent, sacul herniar rmne endolaringian.
Rar, se poate ntlni i un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este
cunoscut-dar este clar implicat presiunea mare indus de suflatul cu putere, ca la cei
din industria sticlei, sau la muzicienii cu instrumente de suflat pe cale le folosesc multe
ore pe zi, de multi ani-ex trompet, saxofon, fagot, dar i la tuitorii cronici i la
scafandri.
Simptomatologia clinic este n functie de tipul laringocelului i de volumul
acestuia.
Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefactie neted la nivelul regiunii
cervicale, care creste n volum cu creterea presiunii intralaringiene. La palpare are
consistent elastic, este nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se
manifest prin disfonie i dispnee variabil. Laringoscopia indirect evidentiaz o
dilatatie neted la nivelul benzii ventriculare, ventriculului si, uneori, a plicii
ariepiglotice.
Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie i radiografie cervical,
care evidentiaz aer n sacul herniar.
Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie direct,
ablatie cu Laser CO2 sau abord cervical n tumorile mari
Edem angioneurotic Quincke. Reprezint un edem brusc al feei i gtului, care se
extinde n laringe. Severitatea inflamaiei poate duce chiar la o obstrucie a laringelui.
Exist o variant ereditar care este transmis dominant autozom. Deficitul de C1
esteraz este responsabil pentru eliberarea de polipeptide vasodilatatorii. Tratamentul se
bazeaz pe oxigen, epinefrina, steroizi i antihistaminice. Derivai de androgen, cum ar fi
danazol, cresc nivelul de C1-esterazei i constituie un tratament profilactic.
Factori declanatori pot fi:
Produse alimentare
Medicamente: inhibitorii enzimei de conversie, anti inflamatorii nesteroidiene,
aspirina i penicilin
Intepturi de insecte
Inhalarea de vapori toxici poate irita laringele i expunerea cronica poate duce la
metaplazia. cu suspeciunea c expunerea cronic la noxe profesionale poate induce
cancer
151
152
Muchi
Adipos
Neural
Pseudotumori
Hemangiom
Limfangiom
Condrom
Osteom
Tumora cu celule gigante
Leiomiom
Rhabdomiom
Angiomioma
Leiomiom epitelioid
Lipom
Neurilemmoma
Neurofibrom schwannom
Paragangliom
Celular granular
Fibrom
Fibroblastic inflamator
Amiloidoza
Chisturi laringiene
154
Papilomatoza este cauzat de dou tipuri de virus papiloma uman (HPV), numite
HPV 6 i HPV 11. Exist mai mult de 150 de tipuri de HPV dar nu toate dau aceleai
leziuni.
Cei mai muli oameni care sunt contaminai cu HPV nu dezvolt aceast boal dar
pot avea veruci tumori mici, benigne numite papiloame. Cele mai frecvente boli cauzate
de HPV 6 i HPV 11 sunt verucile genitale. Desi oamenii de stiinta nu sunt siguri care
este modul de infectare cu HPV 6 i HPV 11, virusul este considerat a fi rspandit prin
contact sexual sau cand o mama cu veruci genitale nate iar copilul se contamineaz la
trecerea prin canalul genital. HPV 6 i HPV 11 pot provoca, de asemeneacancer de col
uterin. Incidenta papilomatozei este rar.
Simptomatologia clinic este dominat de disfonie sau chiar afonie, la care se
asociaz tulburrile de respiratie care, n general, sunt insidioase. Deoarece tumorile cresc
rapid, copii mici cu aceast boal ncep s aib stridor la efort, decubit dorsal i dificultati
la inghitire, rgueal, tuse cronica, sau iar problemele respiratorii se agraveaz rapid.
Aceste simptome sunt mai severe la copii dect la aduli. Din cauza similitudinii a
simptomelor, papilomatoza este uneori greit diagnosticat ca astm sau bronsita cronic.
laringit subglotic dar recidivant.
Diagnostic
Laringoscopia indirect i direct. Laringoscopia indirect, se poate folosi numai
la aduli i copii peste 12 ani dar n insuficiena respiratorie grav precipit spasmul
laringian.
Laringoscopia direct se desfoar n sala de operaie, cu utilizarea anesteziei
generale. Aceast metod permite vizualizarea corzilor vocale i a altor pri ale
laringelui sub microscop i este de obicei folosit pentru a minimiza disconfortul, mai
ales la copii, permite colectarea de probe de tesuturi din laringe sau din alte pri pentru
examene anatomopatologice, imunohistochimice. Macroscopic, papiloamele sunt de
culoare roz sau alb, sesile sau pediculate, conopidiforme, exofitice.
Tratament
Nu exist nici un tratament antiviral ptr HPV. Chirurgia este principala metod
pentru ndeprtarea tumorilor din laringe sau din cile respiratorii i se efectueaz prin
microlaringoscopie suspendat folosind lumina laser intens ca instrument chirurgical.
Lasere CO2 au fost cele utilizate n acest scop. Pentrularinge iar laseul YAG pentru
trahee. Datorit leziunilor cicatriceale stenozante pe care le produce laserul a fost nlocuit
cu microdebridere-dispozitiv care foloseste aspiraia n timp ce o lam rotativ interioar
mic elimin tumora. Mai nou n present cu rezultate mult mai bune se folosete
laserulKTP Potassium Titanyl Phosphate (KTP) Laser de asemenea pulse-dye laserul
Dup ce tumorile au fost extirpate, ele au tendina de a reveni imprevizibil ceea ce
necesit interventii chirurgicale repetate uneori o dat la cteva sptmni, n scopul de a
menine spaiul respirator liber, n timp ce ali pacieni pot necesita doar o interventie
chirurgical pe an. n cazurile extreme, unde cresterea tumorii este agresiv, traheotomia
poate fi necesar pe termen nelimitat, n scopul de a avea asigurat respiraia. Exist
multe studii care dovedesc riscul de extensie n trahee, bronhii a papiloamelor prin
intubaie i traheotomie. .
Terapii-terapii adjuvante care sunt utilizate n asociere cu tratamentul chirurgicalau fost folosite pentru a trata cazurile severe. Tratamentele pot include antivirale, cum ar
fi interferon i cidofovir, care blocheaz replicarea viral, i indol-3-carbinol, active
155
156
Neurofibromul este o tumor rar care se dezvolt din celulele Schwann. Cel mai
frecvent, tumora se dezvolt n pliul ariepiglotic. Incidenta brbati/femei este de 2/1.
Adenomul este o tumor rar i se dezvolt din glandele mucoase ale mucoasei
laringiene. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul benzilor ventriculare i ventricol.
Tratamentul const n excizia peroral sau prin tirotomie.
Chemodectomul se dezvolt din tesutul paraganglionar. Obisnuit se localizeaz
n benzile ventriculare i pliul ariepiglotic, are un aspect neted, chistic i este rosu.
Biopsia poate fi nsotit de sngerare. Tratamentul se face prin faringectomie lateral.
Lipomul este, de asemenea, o tumor rar, are aspect pediculat sau de tumor
submucoas. De obicei se dezvolt n pliul ariepiglotic, epiglot, corzile vocale i
peretele laringelui. .
Condromul laringian
Condromul este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit, n special, din
cartilaj hialin. Se ntlneste mai frecvent la brbati dect la femei (100/1). Localizarea cea
mai frecvent, la nivelul laringelui, este pecetea cricoidului, urmat de tiroid, aritenoizi i
epiglot.
Simptomatologia clinic a condromului laringian este absent o lung perioad de
timp, tardiv ncep s apar rguseala, dispneea i disfagia, mai evidente cnd tumora se
dezvolt pe peretele posterior al cricoidului.
Diagnosticul se pune pe semnele clinice i laringoscopia indirect, care
evidentiaz tumora neted, ferm, rotund sau nodular, fixat, acoperit de mucoasa
normal. Radiografia simpl sau TC evidentiaz masa tumoral, localizarea i extensia ei.
n tumorile mici se poate face i laringoscopie direct, prin suspensie laringian.
Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical i se face atunci cnd
are manifestri clinice. Abordul cervical extern lateral, cu sau fr faringotomie, se
practic pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid.
n caz de recidiv, n cazuri particulare, trebuie practicat laringectomia total.
Reconstructia cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la
primul inel traheal, poate evita, n unele cazuri, laringectomia total.
Radioterapia pentru tumorile cartilajului este controversat, iar experiena este
limitat, Rezecia enoscopic cu laser CO2 pentru recurente, sau chiar tumori iniiale nu
este acceptat de toi autorii.
Hamartoame
Conform clasificrii OMS (1991), un hamartom este oanomalie de dezvoltare
caracterizat prin formarea unei mase tumorale-compus din elemente de esuturi mature
care sunt prezeni n locaia normal dar n proporii anormale sau aranjamente diferite.
Hamartoamele laringelui sunt foarte rare.
Pseudotumori sau leziuni pseudoneoplazice
De la un punct practic, leziuni pseudoneoplazice ale laringele pot fi mprite n
general n dou grupe:
excrescente care prezint clinic ca leziuni n mas, i la examen histopatologic
sunt uor diagnosticate i sunt clasificate n mod corespunztor ca leziuni nonneoplazice benigne
leziuni benigne care pot prezenta histopatologic sugestive de neoplazie. Al doilea
grup poate fi mprit n leziuni care sunt suspecte clinic i cele care prezint o dilem
microscopic. unele sunt discutate in continuare.
157
158
159
160
161
162
3.
4.
5.
6.
163
i anormal din esutul uman. Cele mai multe celule canceroase au un metabolism i o
utilizare de glucoz mult mai mare dect celulele normale i arat stralucitoare pe o
scanare. Cuprinde ntregul corp (de obicei, de la baza craniu la mijlocul-coapsei) cu
furnizarea de informaii despre localizarea primara i metastatica a bolii i ofera
informaii despre tumara, extinderea locala, regionala, la distana i despre o posibil a
doua tumora primara.
13. Biopsia
Biopsia excisionala rezectia unei leziuni cordale premaligne sau in stadii I, II,
displazii orale Aspiraia cu ac fin-ganglioni, tumori de tiroida, parotida pot insaminta
de-a lungul acului, Biopsia deschisa-tirotomie/ ganglionara-rar indicate, preferabil din
tumora primara Pentru a completa histopatologia de rutin se foloseasc alte metode mai
precise ca:
Microscopia electronica Fotometrie i citometrie. Morfometrie
Imunohistochimie-expresia receptorului factorului de cretere epidermal(EGFR)
Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian
T = Tumora primar
TX = Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 = Tumora primar nu se evidentiaz
Tis = Carcinom in situ
Supraglotic
T1 = Tumora limitat la o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian, cu mobilitatea
normal a corzii vocale
T2 = Tumora intereseaz mai mult de o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian
sau glotei, cu mobilitatea normal a corzii vocale
T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat si/sau interesarea mucoasei
retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spatiului preepiglotic
T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale gtului
Glotic
T1 = Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioar sau
posterioar) cu mobilitate normal
T1a = tumora limitat la o coard vocal
T1b = tumora intereseaz ambele corzi vocale
T2 = tumora extins supra si/sau subglotic si/sau reducerea mobilittii corzii vocale
T3 = Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale
T4 = Tumora intereseaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
Subglotic
T1 = Tumora limitat subglotic
T2 = Tumora extins la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redus
T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat
T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid si/sau extins la alte tesuturi
extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic
N1 = ganglion homolateral < 3cm
N2 = ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm
N2a = un singur ganglion ipsilateral 6 cm
164
N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm
N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral
M = metastaze la distant
M0 = fr metastaze
M1 = cu metastaze
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0-T1 N1 M0-T2 N1 M0-T3 N1 M0
Stadiul IV T4N0, N1 M0
Orice T N2, N3 M0
Orice T orice N M1
Tratament
a. Factori ce tin de pacient:-vrsta mediestarea generala-hormonii-la femei cancerul
supraglota, cu rate de supravieuire mari, probabil datorita proteciei hormonale. este cel
mai frecvent situat n-fumatul i consumul de alcool pot influena prognosticul,
continuarea fumatului dup radioterapie duce la creterea frecventei recurenelor locale i
aparitia unui al doilea cancer
- concentraia hemoglobinei-influeaza ratele de supravieuire, n localizarea orala,
faringiana b. factori tumorali
- stadiul T este un factor predominant pentru pronostic in toate studiile.
- stadiul N-este corelat cu extinderea regionala a tumorii de origine,
Invazia uni- sau bilaterala i a planurilor profunde sunt de prognostic rau. Ratele
de supravieuire sunt legate de nivelul de implicare (superiori, mijlocii-prognostic bun,
inferiori-risc mare de metastaze la distanta.
Prezenta unui ganglion metastatic scade prognosticul cu 50%
Metastazele ganglionare
Regiunea supraglotic i subglotic, fiind bogate n limfatice, prezint o incident
crescut a metastazelor ganglionare fat de regiunea glotic, unde metastazele
ganglionare sunt rar ntlnite i numai n stadiile avansate.
Incidenta metastazelor ganglionare n cancerele supraglotice variaz ntre 40 i
70% din cazuri, fat de cancerele glotice unde sunt de numai 5 10% din cazuri.
Incidenta metastazelor ganglionare este i n functie de volumul tumorii primare, n T1
supraglotic fiind de 1520% fat de T3T4, cnd ajung la peste 50% din cazuri.
Metastazele la distant
n general, metastazele la distant, concomitent cu tratamentul tumorii primare,
sunt destul de reduse n cancerul de laringe. n literatura de specialitate, aceste metastaze
la distant sunt evaluate la aproximativ 10% din pacienti, plmnul fiind cel mai frecvent
interesat (7%). Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab diferentiate.
Topografia ganglionilor cervicali
Nivel I: ganglionii submentonieri i submandibulari
Nivel II: ganglionii jugulari superiori (de la mandibula pina la bifurcatia carotidei)
Nivel III: ganglionii jugulari mijlocii (de la bulbul carotidian pina la muschiul
omohioidian)
Nivel IV: ganglionii cervicali inferiori i supraclaviculari
165
166
TIP
DE
EVIDARE
GANGLIONARA(NECK STRUCTURI REZECATE
DISSECTION)
Limfadectomie largita
Indepartarea completa a tuturor statiilor
1.Evidare ganglionara radicala clasica
ganglionare (I-V), nerv spinal accesor, m.
Sternocleidomastoidian, vena jugulara
interna
Cu conservarea urmatoarelor structuri
Evidare ganglionara radicala modificata
Tip I
Nerv spinal accesor
Tip II
Nerv accesor si vena jugulara interna
Tip III (limfadenectomie functionala)
Nerv accesor si vena jugulara interna, si m.
sternocleidomastoidian
Indepartarea tuturor grupelor ganglionare
Limfadenectomie selectiva
de risc (clinic N0)
1. laterala
Statii II-IV
2. posterolaterala
Statii II-V
Radioterapie postoperatorie
Conventional ratia zilnica de raze este 2 GY un ciclu complet de radioterapie n cancerele
avansate de cap i git a fost susinut, majoritatea autorilor sugereaz 50-75GY, n 21-35
fracii cu rate de control de 50% la 4-6 saptamini postoperator
Cele mai frecvente interventii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian
sunt urmtoarele:
1. Laringectomii partiale verticale
cordectomia
laringectomia frontal anterioar
167
hemilaringectomia cu epiglotoplastie
laringectomia frontolateral
laringectomia frontolateral extins
2. Laringectomia partial orizontal
epiglotectomia
laringectomia orizontal supraglotic
laringectomia orizontal supraglotic extins la baza limbii, sinus piriform
3. Rezectia total
laringectomia total supracricoidian-subcricoidian
laringectomia total cu faringectomie partial sau total
laringectomia total extins la tesuturile moi, la trahee, glanda tiroid, baza limbii
Microchirurgia endoscopic cu Laser CO2 n tratamentul cancerului laringian
glotic i supraglotic
Planificarea chirurgiei combinate cu radioterapia, se face in cure de radioterapie
pre i post-operatorii. Avantajul radioterapiei preoperatorii este ca este mai bine
sterilizata tumora, diseminarea n timpul chirurgiei poate fi sczuta. Dup o doza mare de
iradier, laringectomia trebuie s fi amnat pentru cteva sptmni pina la vindecarea
reactiile acute de iradiere. Riscurile sunt fistula faringo-cutanata i posibil ruptur de
arter carotida Radioterapie primar.
De aceea de-a lungul timpului s-au incercat protocoale de radioterapie singura cu
rata locala de control de aproximativ 50%-pina la 82% in T1, T2.
Cel mai frecvent program este fracionarea convenionala de 5 ori cite 2Gy pe zi,
doza totala fiind de 60-70GY, dar care poate fi dezavantajos sau tumorile prolifereaza.
Dup cteva sptmni de tratament fracionarea se schimba, in sptmna 4 i 5 se dau
1, 8-2 Gy, cmpul impuls va ncepe cu un minim de 6 ore de la tratamentul cmpului
iniial. Rezultatele hiperfractionrii sunt bun control local dar cu risc mare de complicatii.
Pentru tumorile rapid proliferative se foloseste fractionarea accelerata sau acceleratoare
lineare cu sistem de simulare 3D, cu posibilitatea obtinerii geometriei i a volumului
tumoral tridimensional 3D), rata de curabilitate a crescut la >70%.
Insa tehnica cea mai performanta, ramine iradierea conformationala i cu
intensitate modulata (daca tehnic este posibila), care cresc doza de iradiere in volumul
tumoral cu o protectie maximala a tesuturilor inconjuratoare, cu recuperari
morfofunctionale de calitate.
Radioterapia paliativ-controlul durerii, depresiei, demotivrii, prevenirea
contracturilor i escarelor, prevenirea inactivitatii, i suport psihologic pentru pacient i
membrii de familie.
Se mai poate folosi combinatia accelerator de particule-chimioterapie-23, 4%Gy
/9 zile cite 1, 8 Gy/de doua ori pe zi
Principiile chimioterapiei
Chimioterapia de inductie (neoadjuvanta): se foloseste in asociere cu radioterapia
sau hirurgia in cancerele avansate pentru imbunatatirea controlului locoregional i
eradicarea micrometastazelor, conservarea organului, la pacientii cu stadii avansate de
cancer
Daca pacientul raspunde bine la chimioterapie se prefer radioterapia ulterior.
168
169
170
171
172
173
174
separa caile respiratorii de cea digestiva. Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate n
acest context includ:
Traheotomia
Tiroplastie de medializare (pentru a reduce decalajul glotei)
Miotomia a muchiului cricofaringian
nchiderea laringelui
Separare laringotraheal
Laringectomie total
Paralizia nervului laringian superior este secundar tiroidectomiei i laringectomiei
supraglotice ar i unui proces invaziv compresiv in zonele gurii rupte posterioare sau
spatiului retrofaringian, ex glomus jugular, adenopatii de natura diferit.
Simptomele sunt date de afectarea vocii prin detensionarea m vocal cu vocea mai
joas (voalat) fiind paralizat muschiul cricoidian+tensor al corzii vocal. Nu este necesar
tratament special dar terapia vocii poate compensa mult mai ales la un profesionist vocal.
In caz de afectare bilateral este grav afectat capacitatea de aprare a laringelui prin
afectarea senzorial a mucoasei cu risc crescut de aspiraie n inspire.
OTOLOGIA
I. EMBRIOLOGIA URECHII
Din punct de vedere embriologic, urechea externa, urechea medie i urechea
interna au fiecare origini diferite.
mpartirea n trei portiuni a segmentului perifieric al analizatorului acusticovestibular nu constituie numai o schematizare anatomo-fiziologica sau clinica, ci i una
embriologica.
Urechea externa deriva din primul i al doilea arc branhial, care limiteaza ntre ele
prima fanta branhiala. Din aceasta fanta se formeaza conductul auditiv extern. Pavilionul
se dezvolta din partea externa a primului i a celui de-al doilea arc branhial care se
arcuiesc unul fata de celalalt, luand un aspect inlera n jurul primei fante branhiale.
Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna care se adanceste din luna
a doua pana n luna a patra, cand capata un aspect tubular (canalul tubo-timpanic).
Capatul intern al acestui canal, n comunicare cu punga faringiana, va da nastere, mai
tarziu, la torul tubar al trompei lui Eustachio. Capatul lateral (extern) din luna a treia
intrauterina ncepe sa se dilate, ngloband formatiuni mezenchimale condensate,
provenite din primul i cel de-al doile arc branhial, din care se formeaza ciocanul,
nicovala i scarita.
n luna a opta intrauterina apare un tesut spongios n jurul oscioarelor care,
treptat, se resoarbe i pana la nastere nreaga cavitate a urechii medii va fi pneumatizata.
n aceasi perioada apar i cavitatile conexe ale urechii medii:aditus ad antrum, antrumul
i partial sistemul celular mastoidian i din stanca temporalului. Muschiul tensor al
timpanului deriva din primul arc branhial i este inervat de nervul trigemen, iar muschiul
scaritei deriva din cel de-al doilea arc branhial si, de aceea, este inervat de nervul facial,
nerv ce inerveaza toate componentele acestui arc branhial.
Urechea interna cuprinde labirintul membranos aflat n interiorul labirintului osos,
acestea avand origini diferite.
175
Labirintul membranos ia nastere din ectoderm printr-o foseta situata napoia celui
de-al doilea arc branhial. Din aceasta foseta se formeaza a vezicula auditiva care are un
mic diverticul, din care va lua nastere sacul endolimfatic. Vezicula se va mparti n doua:
o portiune externa ce va forma utricula i canalele semicirculare i o portiune interna ce
va forma cohleea i sacula.
Labirintul membranos primitiv se dezvolta dintr-o patura epiteliala i o foita
conjunctivala subepiteliala, din acestea luand nastere diferite elemente ale labirintului
membranos. Din celulele epiteliale se dezvolta elementele otolitice ale saculei i utriculei,
precum i membrana tectoria i organul lui Corti.
Labirintul osos se dezvolta din mezoderm n jurul labirintului membranos.
176
177
Treimea externa are un schelet cartilaginos, doua treimi interne fiind un conduct
osos. Unirea celor doua portiuni este marcata de o ingustare numita istm. Pielea prezinta
peri i glande ceruminoase in portiunea externa i este lipsita de acestea in portiunea
interna, unde este foarte fina i se subtiaza.
Vascularizatia urechii externe este asigurata de ramuri din a. auriculara
posterioara, din a. temporala superficiala i din artera timpanala superficiala. Venele
dreneaza in v. jugulara superficiala i invenele mastoidiene, limfaticele dreneaza in
ganglionii pre-i retroauriculari, parotidieni i laterocervicali superiori. Inervatia este
asigurata de n. auriculotemporal i n. auricular mare i ramuri din nn. V, VII i X (ceea ce
explica reflexul de tuse la palparea cu stiletul a CAE).
2. URECHEA MEDIE cuprinde o suma de cavitati sapate in stanca osului temporal
i prezinta urmatoarele elemente importane:
timpanul,
casa timpanului i continutul sau,
apofiza mastoida, situata posterior,
trompa lui Eustachio, situata anterior.
178
numita ombilic sau umbo. De la scurta apofiza a ciocanului, anterior i posterior, pornesc
doua repliuri: ligamentele timpano-maleolare anterior i posterior. Aceste ligamente
mpart timpanul n doua portiuni distincte cu aspect i conformatie histologica:
portiunea superioara pars flacida mai subtire i mai putin rezistenta, de culoare
roz, descrisa de SCHRAPNELL;
portiunea inferioara, sidefie pars tensa.
De la umbo, mergand nainte i n jos, se observa o suprafata luminoasa de forma
triunghiulara-conul luminos sau reflexul luminos al lui POLITZER.
Structura timpanului este diferita: pars tensa contine n mijloc un tesut fibros format din
fibre circulare i fibre radiale, acoperite extern de un epiteliu cutanat foarte subtire i
intern de mucoasa. Fibrele circulare formeaza la periferia timpanului un ligament
conjunctiv descris de Gerlach i care superior se curbeaza spre scurta apofiza a
ciocanului, formand ligamentele timpano-maleolare anterior i posterior. Portiunea
superioara, pars flacida-este lipsita de fibre conjunctive i este formata numai din epiteliu
cutanat i mucoasa.
Casa timpanului este de forma unei lentile biconcave, sapata n stanca temporalului,
careia trebuie sa-i luam in considerare sase pereti:
peretele extern-timpanic-deoarece timpanul acopera aproape toatsuprafata, restul
peretelui fiind osos;
peretele intern-labirintic-bogat in elemente anatomice are n centru o ridicatura
numita promontoriu, care corespunde primului tur de spira al melcului; deasupra se
gaseste un orificiu ovalar numit fereastra ovala, care este acoperita de talpa scaritei
(platina). La marginea superioara a ferestrei ovale trece dinainte-napoi un conduct
osos-conductul lui Fallope care gazduieste a doua portiune a nervului facial. n
portiunea inferioara i posterioara a promontoriului, n fundul unei nise, se gaseste
fereastra rotunda acoperita de o membrana;
peretele superior-cranian-o fina lama osoasa (tegmen timpani) separa casa de fosa
cerebrala mijlocie;
peretele inferior-jugular-separa casa de golful venei jugulare interne;
peretele anterior-tubo-carotidian-in portiunea superioara a lui, prezinta un orificiu
care nu este altul decat orificiul timpanic al trompei lui Eustachio, iar mai jos o lama
osoasa care separa casa de canalul carotidian;
peretele posterior-mastoidian; n portiunea lui superioara se gaseste orificiul
timpano-mastoidian (aditus ad antrum), iar inferior o ridicatura-piramida-de unde iese
tendonul muschiului scaritei i orificiul de intrare a nervului coarda timpanului, care
ncruciseaza timpanul i iese din casa prin scizura lui Glasser, situata pe peretele
anterior, deasupra orificiului trompei.
Casa timpanului contine aparatul de transmisie a auzului oscioarele i muschii lor.
ciocanul are un cap, un gat, un maner i doua apofize; el intra n textura
timpanului prin manerul lui, iar un ligament superior i unul extern l fixeaza pe
peretii casei. Muschiul tensor al timpanului se insera de colul sau;
nicovala se articuleaza de capul ciocanului, iar prin apofiza sa verticala se
articuleaza cu scarita;
scarita prezinta un cap (articulat cu apofiza verticala a nicovalei), doua brate i o
talpa (platina), fixata printr-un ligament de marginea ferestrei ovale. De capul scaritei
se insera muschiul scaritei (stapedius);
179
180
181
segmentul anterior este format dintr-un tub membranos situat ntre rampa
timpanica i cea vestibulara: canalul cohlear.
Aceste diferite segmente sunt unite ntre ele prin doua mici canalicule: canalul utriculosacular i canalul de unire (Reuniens) al lui Hansen.
Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza n anumite puncte devenind epiteliul
senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de pozitie i deplasare-deci statice i
dinamice) i care se numesc macule otolitice, pentru utricula i sacula, i creste ampulare,
pentru canalele semicirculare; n canalul cohlear, elementele senzoriale constituie
organul lui Corti.
Canalul cohlear este situat ntre rampa vestibulara i cea timpanica. De la lampa spirala
osoasa, din interiorul tubului cohlear, porneste membrana fibroasa care completeaza (spre
periferia tubului), separarea celor doua rampe, membrana care se numeste baziliara. De
asemenea, de la extremitatea interna a lampei spiralei, o alta membrana, membrana lui
Reissner, mpreuna cu membrana bazilara i conturul osos al melcului, formeaza canalul
cohlear. n interiorul canalului cohlear, pe membrana baziliara se gasesc celulele
senzoriale ale lui Corti, celulele ciliate interne i externe, plasate ntre celule de sustinere
cu care formeaza mpreuna organul senzitiv al auditiei organului lui Corti.
Segmentul central al analizatorului acustic este format din ramura cohleara a nervului
VIII, ce are ca prim neuron pe cel situat n ganglionul lui Corti din canalul spiral. De aici
fibrele trec prin conductul auditiv intern, unghiul ponto-cerebelos i dupa mai multe relee
ajung la girurile transverse ale lui Heschl n aria acustica primara i n aria acustica
secundara
Ramura vestibulara are ca releu ganglionul lui Scarpa i mpreuna cu cohlearul ajunge n
trunchiul cerebral, unde ntalneste cei patru nuclei vestibulari care au conexiuni cu
cerebelul, nucleii oculo-motori, nucleul motor dorsal al vagului i coarnele anterioare ale
maduvei (fascicolul vestibulo-spinal).
Aceste multiple conexiuni explica multitudinea semnelor clinice ce apar n sindromul
vestibular.
Urechea interna este vascularizata de artera labirintica, ramura din trunchiul bazilarei care
se divizeaza n doua ramuri una anterioara, cohleara, i una posterioara, vestibulara.
182
183
184
185
V. MALFORMATIILE URECHII
Sunt urmarile unor tulburari in dezvoltarea embrionara a arcurilor brahiale I i II.
Etiologia lor este foarte variata: traumatisme, infectii materne, mai ales in primele luni de
sarcina, utilizarea medicamentelor teratogene, cauze genetice etc.
Se pot intalni:
186
187
188
189
190
191
192
193
OTITA FIBROADEZIVA este urmarea otitei catarale acute care se prelungeste prin
mentinerea cauzelor care au generat obstructia tubara: vegetatii adenoide, rinite
purulente, deviatii de sept, rinite hipertrofice, corpi straini nazali, tumori nazale sau de
cavum etc.
Trompa poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale i chiar stenoze
cicetriceale.
Bolnavul prezinta o hipoacuzie de transmisie cu autofonie i acufene.
Timpanul apare aspirat, aderent de promontoriu, triunghiul luminos disparut, micsorat
sau fragmentat, uneori de dublat, minerul ciocanului orizontalizat prin aspiratia
timpanului; membrana lui SCHRAPNELL aspirata, va evidentia mai mult ligamentele
timpano-maleolare care apar ca niste corzi (in special cel posterior).
Audiograma pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie care se va constata i cu ajutorul
diapazoanelor (triada simptomatica a lui BEZOLD). Tratamentul consta in eliminarea
cauzelor care au dus la obstructia trompelor, insuflatii tubare cu para POLITZER sau
sonda ITARD pentru permeabilizarea ei i desprinderea cicatricilor timpanele (aderenta
timpanului de promontoriu), dilatarea trompei cu ajutorul unor bujii i la nevoi
tratamentul chirurgical sub microscop cu scopul de a desface bridele cicatriceale
timpanale i mobilizarea lantului osicular.
194
Tratamentul consta in eliminarea cauzei de obstructie tubara, iar local se incearca injectii
transtimpanice cu hidrocortizon
195
196
Dupa redresarea starii generale, interventia chirurgicala se impune de cele mai multe ori
(antrocelulotomie).
197
Fig. 97 Perforatie subtotala i secretii purulente in cadrul unei otitte supurate cronice
Cauzele favorizante: sunt incriminate toate cauzele care impiedica o buna functionalitate
a tubei i care prin repetitia otitelor acute se poate ajunge la cronicizari (vegetatiile
adenoide ale copiilor, deviatiile de sept, rinitele cronice purulente, rino-sinuzitele cu
repetitie, hipertrofii de cozi de cornete, corpi straini nazali neglijati, tumori benigne sau
maligne ale cavumului i foarte frecvent rino-sinuzitele alergice care favorizeaza
obstructii cronice tubare).
Anatomopatologie-otita medie supurata cronica simpla se caracterizeaza printr-o
inflmatie a mucoasei casei timpanului cu hipertrofie de mucoasa, proliferarea celulelor
secretorii,
edem mai mult sau mai putin accentuat de mucoasa, dar niciodata ulceratii ale mucoasei
sau procese subiacente de osteita, ceea ce explica caracterul benign alafectiunii.
La nivelul timpanului exista o perforatiernai mare sau mai mica, mezotimpanala,
niciodata in SCHRAPHELL, perforatie a carei marginii este uneori sediul unor granulatii
sau polipi care pot avea drept punct de pornire i peretele intern al casei, mai ales
promontoriul.
Simptomatologie-subiectiv afectiunea se caracetrizeaza prin lipsa durerii. Surditatea este
variabila, de la ohipoacuzie discreta, nesesizata de bolnav pana la o hipoacuzie avansata,
198
totdeauna de transmisie. Uneori insa, cand labirintul a fost atins in faza acuta sau in
perioadele de acutizari, hipoacuzia poate fi mixta.
Obiectiv, scurgerea este variabila privind cantitatea i aspectul. Uneori o umectare a
perforatiei i conductului, alteori o scurgere abundenta, de obicei mucoasa sau
mucopurulenta prin suprainfectare, nefetida, insa printr-o igiena deficitara poate f i i urat
mirositoare.
Utoscopic se constata o perforatie de dimensiuni variate, de la punctiforme la perforatii
mari ale mezotimpanului, niciodata in SCHRAPNELL, frecvent cu localizare centrala i
anteroinferioara,
de forme variate, rotunda, reniforma sau ovalara. Restul timpanului este ingrosat, albcretos sau congestionat, cu marginile granulate sau perforatia este obturata de un polip
care provine din casa (insertia pe promontoriu de obicei) i care are tendinta de a iesi prin
perforatie.
Radiografia pune in evidenta aspectul compact al osului temporal.
Complicatii in afara de hipoacuzia mai mult sau mai putin accentuata sau otita externa
pe care o poate intretine supuratia cronica, mezotimpanita nu da compliicatii
endocraniene.
Evolutie-afectiunea se poate vindeca prin disparitia care au generat-o sau evolueaza
toatviata cu perioade de remisiune mai mult sau mai putin lungi, cu perioade de
reacutizari declansate de viroze respiratorii, inflamatii rino-sinusale, alergii nazo-sinusale
sau patrunderea apei in ureche, cand pacientul se spala pe cap, se scufunda in apa marii,
raurilor sau a lacurilor.
Tratament se va actiona in primul rand pentru indepartarea cauzelor care au provocat
otita sau au favorizat cronicizarea unei otite acute. Se va restabili respiratia nazala
rezecand chirurgical septurile deviate, se vor sectiona cozile cornetelor hipertrofiate, se
va face ablatia vegetatiilor adenoide sau a polipilor nazali, se vor trata rinitele purulente,
rino-sinuzitele, alergiile rino-sinusale etc.
Se va actiona pentru restabilirea unei permeabilitati tubare prin instilatii dezinfectante
(oleuri volatile cu Gomenol 2%) decongestionante (ser efedrinat 2% la care se adauga
hidrocortizon),
Inhalatii nazale, aerosoli pe nas cu antibiotice in solutii cu efedrina i hidrocortizon,
insuflatii tubare cu sonda ITARD pe care pot fi insuflate i substante medicamentoase;
toate vor ajuta in permeabilizarea trompei pe cale nazala.
Cure balneoclimaterice cu ape sulfuroase in aerosoli pot completa teraputica.
(crenoterapie)
Tratamentul local consta in igiena urechii, evitand patrunderea apei in ureche.
Aspiratii auriculare zilnic sau la doua zile, instilatii auriculare cu alcool boricat 4% sau
solutii cu hidrocortizon i antibiotice vor ajuta la uscarea urechii.
Tratamentul chirurgical consta in ablatia polipilor auriculari, chiuretarea granulatiilor i
rareori se poate practica o interventie partiala, cand suprainfectiile complica i agraveaza
o otoree tubara.
Daca urechea se mentine uscata timp de un an i trompa se repermeabilizeaza, se poate
face o interventie chirurgicala reparatorie (timpanoplastie).
Otita medie supurata medie colesteatomatoasa
Mai este numita epitimpanita sau otita supurata cronica maligna.
199
200
201
202
203
polipi, zone de necroze, sechestre osoase, i de cele mai multe ori, colesteatom mai mare
sau mai mic.
Simptomatologia seamana cu aceea a unei otite supurate cronice: puroiul este fetid,
uneori in cantitate mai mare, alternand cu perioade de reducere a supuratiei otice;
semnaleaza uneori prezenta de granulatii sau poli auriculari, forigozitati i lamele de
colesteatom. Perforatia, mai mare sau mai mica, este in general aticala sau marginala,
uneori distructia totala a timpanului, cu eliminarea continutului casutei.
Durerea este inconstanta, mai mult o jena, iar surditatea este mai mult sau mai putin
accentuata, in functie de atingerea infectioasa a labirintului din faza acuta sau a
labirintitei toxice de vecinatate, din cursul evolutiei otomastoiditei; acufenele sunt
prezente adesea.
In perioadele de reacutizare, influentate de drenajul insuficient al puroiului sau
suprainfectii cauzate de boli intercurente (gripa, rujeola etc) durerile se accentueaza sub
forma de hemicranii sau otalgie tipica, secretia"devenind abundenta iar mastoida
sensibila la palparea profunda.
Radiografia mastoidei efectuata in diverse incidente (SCHULLER, STEVERS,
CHAUSSE), sau examinarea CT indica existenta procesului condensant al mastoidei,
disparitia septurilor intercelulare, prezenta focarelor osteitice i a colesteatomului.
Tratamentul este chirurgical i are o indicatie relativa in cazurile cu evolutie lenta, fara
perioade de acutizare, cu perforatie larga a timpanului care permite un bun drenaj. fara
lamele de colesteatom i la care se poate mentine o igiena riguroasa o urechii.
In cazul in care tratamentul conservator este ineficace, in formele colesteatomatoase cu
osteita distructiva, cu reacutizari frecvente i semne chiar discrete de complicatii,
rezolvarea chirurgicala se impune.
Perfectionarea tehnicilor chirurgicale i a aparaturii optice maritoare, permit la ora
actuala, in majoritatea cazurilor, eliminarea focarului patologic i conservarea structurilor
neatinse de procesul inflamator, in vederea unei refacerii functionale viitoare a casutei,
conform principiilor otochirurgiei functionale.
OSTEOMIELITA OSULUI TEMPORAL.
Este o complicatie grava a otitelor acute, care apare in special la sugari. Afectiunea
imbraca un aspect septicemic, cu alterarea starii generale i aparitia unei tumefactii pe
scoama osului temporal.
Interventia chirurgicala pentru indepartarea focarelor se impune impreuna cu o
antibioterapie intensa i de mare eficacitate.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL
Paralizia periferica a nervului facial poate apare in toate formele clinice de otita i in
orice perioada a otitei, ca urmare a inflamatiei propagate la nerv, fie in portiunea a Il-a
(casuta), fie in portiunea a IlI-a (la nivelul mastoidei).
Nervul parcurgand un canal osos rigid, la orice inflamatie, va fi impiedicat in
functionalitatea sa prin edemul inflamator.
Alteori procesul de osteita, sau eroziunea produsa de colesteatom, denudeaza nervul prin
deschiderea canalului, producand paralizia. Dehiscentele constitutionale ale canalului lui
FALLOPE, favorizeaza inflamatia nervului. Atingerea nervului poate fi partiala (pareza)
sau totala (paralizie).
204
205
206
Semne vagale (paloare, greata, varsaturi), in functie de irirtatia labirintului, apar deseori
datorita prezentei fistulei. Surditatea, in general accentuata, este de perceptie.
Semne obiective: examenul conductului auditiv extern pune in evidenta un puroi gros,
cremos, fetid, cu lamele i colesteatom. Perforatia mai mare sau mai mica, este preze
marginea cadrului timpanal, posterior sau in membrana lui SHRAPNELL. Fistula este rar
prezenta i vizibila prin perforatie, in general este pusa in evidenta in timpul operatiei, pe
canalul semicircular orizontal, cand atingerea ei cu stiletul provoaca vertij. Preoperator,
fistula poate fi pusa in evidenta prin manevre care au ca rezultat cresterea presiunii in
conduct i indirect comprimarea labirintului:
compresiune cu stiletul, mai sus amintita;
compresiune pneumatica (semnul LUCAE), se practica cu speculul SIEGLE;
Compresiunea vaselor cervicale (semnul MYGIND) declanseaza cateodata un
fistagmus
Tratament: ori de cate ori se suspecteaza o fistula labirintica, interventia chirurgicala se
impune. Descoperirea fistulei sub microscop, va necesita acoperirea ei cu o grefa libera
(fascie cervivala).
207
208
209
210
211
X. SURDITATILE NESUPURATIVE
Surditatea, infirmitate grava, cunoaste astazi datorita progresului tehnic privind
optica maritoare (microscopul chirurgical), un real progres in diagnostic i tratament.
Surditatile, dupa sediul leziunilor, se impart in:
-surditati de transmisie-leziuni ale urechii medii;
-surditati de perceptie-leziuni ale urechii interne i a nervului acustic;
-surditati mixte-afectarea urechii medii i a cele interne;
-surditate corticala (centrala)-leziunea cu sediul in proiectia corticala a auditiei.
X. 1 Surditati de transmisie
Otita fibrodeziva este o sechela a otitei catarale cronice, consecinta a obstructiei
tubare permanentizate. Membrana timpanica face aderenta cu peretele intern al casei
timpanului, in special cu promontoriul, facind sa dispara sau sa se reduca la minimum
lumenul casei si, de asemenea, blocand partial sau in interegime lantul osicular.
Timpanul apare rozat, subtiat, aspirat, cu minerul ciocanului orizontalizat i scurta
apofiza proeminenta. Hipoacuzia este de transmisie.
Ca tratament, insuflatiile tubare, insotite de un tratament al tubei (aerosoli,
ionizari, ultrasunete), poate da rezultate uneori. Microchirurgia otica, in unele cazuri,
completeaza cu succes tratamentul.
212
213
Semne obiective: aspectul general atrage atentia din momentul intrarii bolnavului
in cabinet pacient trist, palid, vocea slaba
Otoscopia pune in evidenta un conduct auditiv extern cu pielea uscata,
scuamoasa. Timpanul este putin modificat, in general mai transparent i prin aceasta
transparenta, se vede spre centru, o pata roz, pata lui SCHWARTZE.
Examenu1 functional, practicat cu diapazoanele (acumetria instrumentala), cit i
audiometria radioelectrica), va furniza date diferite, dupa stadiul evolutiv al bolii:
Stadiu1 I-ingrosarea capsulei labirintului i anchiloza stapedovestibulara se vor
traduce printr-o surditate de transmisie pura;
Stadiul II ~ hipertensiunea lichidelor labirintice, cauzeaza suferinta celulelor
senzoriale, astfel ca perceptia incepe sa fie interesata; este stadiul de hipoacuzie mixta cu
predominenta de transmisie;
Stadiul III-interesarea peceptiei avanseaza prin suferinta celulelor senzoriale i
hipoacuzia mixta, va fi cu predominenta de perceptie;
Stadiul IV-se ajunge la o atrofie a elementelor nobile senzoriale, cu rezultatcofoza.
Tratamentul medicamentos: numeroase tratamente medicamentoase s-au incercat
in decursul timpului pe baza de vitamine, fosfocalciu, fara rezultat. Protezarea auditiva da
rezultate bune din punct de vedere functional. insa boala isi urmeaza cursul.
Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea mobilitatii lantului osicular,
mobilizarea scaritei prin fracturarea aderentelor depuse la marginea platinei i repunerea
in functie a lantului osicular pentru o perioada scurta. Anchiloza se reface dupa 2 6 luni,
spre dezamagirea pacientului i a medicului, motiv pentru care metoda a fost abandonata.
Inlocuirea scaritei printr-un material protetic, de forme i compozitii foarte
diferite. este metoda cere se practica astazi i care se numeste stapedectomie i
columelizare.
Interventia este posibilia numai sub microscopic i necesita o tehnica de mare
finete. Rezultatele sunt spectaculoase (bolnsvul aude pe masa de operatie), atunci cind
indicatia a fost corect pusa i mina chirurgului experimentata.
XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE
Bolile urechii interne determina sindroame labirintice care pot fi:
-partitie-cohleare;
-vestibulare-iritative
-distructive
-totale: prinde intregul labirint.
XI. 1 Labirintitele infectioase
Gripa-afectiune foarte raspindita, determina deseori surditate de perceptie, uni sau
bilaterale, mai mult sau mai putin accentuate, in care leziunile se produc de obicei pe
nervul acustic, deci o nevrita acustica, in special in cursul epidemiilor cu tropism pentru
nervul acustic.,
Meningita cerebro-spinala cu meningococ, lasa deseori sechele surditate prin atingerea
nervului VIII, infectia propagindu-se pe calea tecilor meningeale ale acestui nerv.
Surditatea poate avea un grad avansat, adesea cofoza
214
Parotidita epidemica da surditati prin atingerea cohleei, uneori cofoza unilaterala, mai rar
bilaterala.
Sifilisul poate afecta urechea interna fie intrauterin, in sifilisul congenital, sau prin
infectarea extrauterina (sfilisul dobindit).
De obicei infectia luetica afecteaza urechea interna in perioada secundara sau tertiara.
In ceea ce priveste sifilisul dobindit, leziunile urechii interne pot imbraca mai multe tipuri
anatomo-clinice:
Sindromul otospongiotic sifilitic, caracterizat prin atingere osoasa a capsulei
labirintice, cu leziuni de periostita la nivelul ferestrelor,
neurolabirintita, in special in sifilisul tertiar;
meningonevrita., mai ales in sifilisul secundar;
Poliencefalita difuza
Sifilisul congenital poate fi preoce, generator de malformatii otice sau fenomene
inflamatorii luetice la nivelul urechii interne, cu rezultat surdo-mutitatea congenitala.
Sifilisul ereditar tardiv, poate apare in copilarie sau mai tirziu la virsta adulta.
Leziunile se produc pe capsula otica sau pe nerv i conduc rapid la surditate; este unul din
simptomele triadei simptomatice a lui Hutchinon:malformatii dentare, cheratita
interstitiala i surditate
labirintopatiile care nu sunt i care au o evolutie relativ
Tratamentul este cel al sifilisului in general.
XI. 2 Labirintozele
In acest capitol sunt cuprinse labirintopatiile care nu sunt nici inflamatorii. nici
traumatice i care au o evolutie relativ lenta.
Pe plan anatomic se caracterizeaza prin leziuni distrofice localizate in special pe diferite
elemente ale organului lui CORTI, adeseori pe sistemul vascular, fara insa a grabi o
productie de tesut Fibros prin hiperplazia tesutului conjunctiv (ceea ce nu justifica
termenul de labirinto-scleroza utilizat uneori).
Etiologic: cauzele determinate sunt multiple; ele pot fi sistematizate in trei mari grupe:
intoxicatiile labirintului, tulburari trofice ale labirintului i traumatisme sonore.
Intoxicatiile pot fi
Exogene:-medicamentoase: chinina, salicilatul de sodiu, arsenobenzolul, streptomicina,
neomicina, canamicina,
-profesionale: benzolul, sarurile de_piumb, nitratul de argint
-tabagismul i alcoo1ismu1.
Endogene: guta, hiperazotemia, hiperuricemia, etc.
*
autointoxicatu: digestive, hepatice, renale.
TULBURARI TROFICE i VASCULARE: tulburarile endocrine, senescenta auriculara
(piesbiacuzia), .
TRAUMATISMELE SONORE: foarte importante i frecvente in conditiile vietii
moderne.
Anatomopatologic nu se. constata o scleroza in sensul histologic al termenului; uneori la
labirintozele cu origine vasculara se poate gasi acest proces sclerotic, numai la peretii
vaselor. Se intilneste uneori urn grad de hipertensiune labirintica. Elementul fundament
insa anatomo-pato1ogic este degenerescenta elementelor senzoriale nobile: celulele
senzoriale, apoi terminatiile nervoase i citeodata leziuni nucleare.
215
216
217
intoxicatii endogene ale mamei-in cursul tulburarilor endocrine sau metabolice;
218
219
Denumirea de sindrom MENIERE s-a extins insa astazi la orice manifestare clinica
asemanatoare cu sindromul descris initial, de cauze multiple, insa in general, patogenia
este aceeasi i anume o tulburare in tensiunea lichidelor labirintice, care creaza anatomopatologic un edem intralabirintic sau un hidrops labirintic.
Simptomatologie: simptomele variaza dupa cum examinam bolnavul in criza sau in
perioada calma dintre crize.
Criza sindromului MENIERE cuprinde:
-vertijiul, apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta, este puternic, i in general
rotator. Bolnavul are senzatia ca toate obiectele se irvirtesc in jurul lui sau ca el se roteste
i obiectele stau pe loc; dezechilibrul manifestat prin sprijinul pe care bolnavul il cauta
prinzindu-se de obiectele din calea lui;
-acufenele sunt in general de tonalitate inalta i uneori preced vertijul;
-surditatea este pronuntata, apare odata cu vertijul sau agraveaza o hipoacuzie
preexistenta;
-semne neurovegetative: greata i varsaturi, sunt semne constante, insotite de paloare,
transpiratii reci, tahiprje, tahicardie, anxietate maxima.
Bolnavul nu isi pierde cunostinta; asezat in pat, sta cu ochii inchisi i semnele se
accentueaza la cea mai mica miscare a capului sau cind deschide ochii.
Criza dureaza. citeva ore i mai rar 24-48 de ore, bolnavul ramine cu o stare de astenie i
doarme profund. Hipoacuzia cedeaza treptat de obicei dupa prima criza. Daca se repeta
crizele sau, uneori dupa o singura criza, se instaleaza o hipoacuzie de perceptie.
Examenul obiectiv, dificil de facut in timpul crizei, ne arata un timpan de aspect, normal.
Acumetria pune in evidenta o hipoacuzie de perceptie la urechea afectata
Nistagmusul spontan este prezent in timpul crizei, de tip orizontal rotator, gradul I, II sau
III i bate fie de partea bolnava, fie de cea sanatoasa, in functie de starea fiziopatologica a
labirintului (iritatie sau distructie).
Devierile segmentare (proba indicatiei i a bratelor iritinse) sunt pozitive de partea
inversa nistagmusului. In perioadele de acalmie dintre crize, semnele pot dispare complet
sau bolnavul poate ramine cu o usoara instabilitate, in special la miscarile bruste ale
capului sau la schimbarea din decubit dorsal in ortostatism.
Acufenele dispar complet sau se pot mentine temporar. Surditatea este variabila, de
perceptie cand crizele se repeta.
Simptomatologia se amelioreaza la administrare de glicerol (diuretic central).
Tratamentul sindromului MENIERE este medicamentos. Repaus absolut la pat, camera
intunecoasa, liniste totala, alimentatie sedativa pe baza de lactate, ceai de tei, dulciuri.
Se utilizeaza vasodilatatoare periferice de tipul Cavinton, Sermion, Ser, Ergotoxina.
antiemeticc, Torecan, Emetiral, Atropina.
Se vor administra diuretice (corticoterapie) i bineinteles sedative (diazepam)
In cazurile foarte rebele, cu repetitie, se poate interveni chirurgical, realizindu-se drenajul
sacului endolimfatic cu tub de plastic sau, se poate practica distrugerea labirintului, cind
auzul este total compromis.
220
urechii interne
XII. 1. Tumorile urechii externe
a-Tumorile benigne ale pavilionului i conductului auditiv extern sunt: chiste dermoide,
fibroame (pure, fasciculate sau de tip cheloid) nevi pigmentari sau vasculari condiloame,
condofibroame (mai ales la boxeri prin organizarea othematoamelor), neurinoame,
hemangioame. osteoame (exostoze ale conductului auditiv extern).
Ca simptomatologie, tumorile pavilionului evolueaza fara simptome subiective, cu
exceptia nodulului dureros al urechii, inserat pe marginea superioara a helixuluii sensibil
la cea mai mica atingere.
Tumori conductului produc hipoacuzie de transmisie cind ajung sa obtureze conductu1.
Tratamentul acestor tumori este chirurgical sau se extirpa prin diatermocoagulare.
b-Tumorile maligne ale urechii externe afecteaza intr-un procent de 4 ori mai mare sexul
masculin.
Epiteliomul spinocelular este cel mai frecvent, apare ca un nodul cornos cutanat, cu o
baza inflamatorie i evolutie lunga; alteori aspectul este ulcero-vegetant sau infiltrant, cu
o localizare in general pe pavilion i mai ales pe helix, mai rar in conduct, cind ia forma
unei otite externe furunculoase
Epiteliomul bazocelular are o evolutie mai lenta, este mai putin frecvent i da metastaze
mult mai rar.
Sarcomul pavilionului foarte rar, se localizeaza de obicei a lobului urechii este sesil, ru se
ulcereasa decit foarte irziu i da adenopatii. Sarcomu1 conductului este pediculat i
invadeaza rapid urechea medie.
Tratamentul este diferit de la caz la caz in functie de extinderea tumorii, invadarile de
vecinatate i prinderea ariilor ganglionare.
Tratamentul va fi mixt, chirurgical i radioterapie, bolnavul fiind in atentia celor trei
speciaiisti care concura la terapia anticanceroasa medicul O. R. L. oncolog i
audioterapeut, care impreuna vor hotari atitudinea de urmat de la caz la caz.
XII. 2. Tumorile urechii medii
Sunt foarte rare i grave prin vecinatatea cutiei craniene.
A Tumorile benigne
TUMORILE GLOMUSULUI JUGULAREI
Se stie ca glomusul jugularei este un corpuscul ovoidal, compus din vase capilare i
precapilare, nconjurate de celule liteliale i situat in adventicea domului golfului
jugularei, in lungul nervului JACOBSON.
Aceste tumori sunt foarte rare i caracterizate prin trei sindroame:
Sindromul otologic, evidentiat prin hipoacuzie de ransmisie, vertij discret, otalgie
i un. timpan rozat in cadranul postero-inferior, in perioada de debut.
Cu timpul hipoacuzia devine mixta, vertijul intens i tumora poate apare in
conduct, carnoasa, rosie-violacee, dura, pulsatila, hemoragica; alteori prin trompa,
ajunge in cavum i pare ca o tumora de cavum unde se poate extinde ca volum.
Sindromul neurologic, caracterizai prin paralizia unor nervi cranieni (facialul,
glosofaringianu1, vagospinalul sau hipoglosul), cind da i semne de hipertensiune
intracraniana staza papilara, cefalee.
221
222
223
224
Fig. 100 Fosa nazala stanga-hipertrofie cornet inferior Colectia Clinicii ORL Constanta
225
Fig. 101 Corp strain fosa nazala dr. Colectia Clinicii ORL Constanta
226
227
Fig. 106 Bula etmoidala (indicata de stilet) Colectia Clinicii ORL Constanta
Incidente i accidente
228
Sunt reprezentate de sangerari arteriale care insa pot fi rapid rezolvate in cele mai multe
cazuri, dar i fistule cerebrale cu pierdere de lichid cefalo-rahidian, care necesita
experienta i materiale necesare pentru a fi rezolvate, lezarea laminei papiracee cu
tulburari oculare sau leziuniale muschilor globului ocular.
Indicatiile chirurgiei endoscopice rinosinuzale
rinosinuzitele cronice polipoase;
complicatiile rinosinuzitelor acute;
mucocelul, meningoencefalocelul;
decompresiile orbitare;
dacriocistorinostomia;
tumori benigne sau tumori maligne;
abordul tumorilor glandei hipofize.
NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE
I. ANATOMIA ESOFAGULUI
Traiect i directie
Esofagul este un segment al tubului digestive care uneste faringele de stomac.
Esogagul incepe din partea inferioara a faringelui, coboara inaintea coloanei vertebrale,
traverseaza succesiv partea inferioara a gatului, toracele, diafragmul, patrunde in
abdomen i se deschide in stomac printr-un orificiu numit cardia.
Directia sa este in jos i spre stanga. Directia sa nu este rectilinie, el descrie in sens
antero-posterior o curba concava inainte i apoi se departeaza usor de coloana vertebrala
pana la terminatia sa.
In sens transversal esofagul este sinuos, el se inclina spre stanga pana la D4, unde
intalneste crosa aortei, apoi se dirijeaza spre dreapta i apoi revine pe linia mediana.
Ajuns la D7 se inclina spre stanga pana la deschiderea in stomac.
Configuratie exterioara i interioara
Esofagul are forma unei panglici groase muscular, neregulat aplatizata dinainte-inapoi de
la originea sa pana la bifurcatia traheei. Tinde sa devina cilindric pe toatintinderea sa in
afara de extremitatea inferioara unde capata o forma conica cu baza inferior.
Suprafata interioara are culoare rosie palida i neteda la cei in viata i albicioasa la
cadavru.
Cand esofagul este gol cavitatea sa este redusa la o simpla fanta transversal la nivelul
gatului i in partea superioara a toracelui; este deschis dar un pic aplatizat dinainte-inapoi
dedesubtul traheei i a bronhiei stangi i larg deschis la terminarea sa in stomac.
Dimensiuni
Esofagul masoara in medie 25 cm lungime. Cand este usor destins, calibrul sau variaza in
functie de regiune. Conductul esogfagian prezinta astfel patru stramtori, cricoidiana,
aortic, bronsica i diafragmatica. Prima ocupa orificiul superior al esofagului, celelalte in
ordine corespund crosei aortiei, bronhiei drepte i diafragmului. Calibrul sau variaza la
adult intre 2 i 3 cm.
229
Rapoarte
Orificiul superior vine in raport cu inainte cu marginea inferioara a cartilajului cricoids,
iar inapoi cu vertebra C6. Esofagul este situate la 15 cm de partea mijlocie a arcadei
dentare inferioare.
Portiunea cervicala
Anterior esofagul vine in raport cu traheea i nervul recurent stang care urca pe fata
anterioara a esofagului in timp ce recurentul drept merge de-a lungul marginii drepte a
esofagului. Esofagul, traheea i nervii recurenti sunt prinsi in teaca visceral a gatului.
Posterior esofagul este separat de aponevroza prevertebrala, de muschii prevertebrali i
coloana vertebrala prin teaca viscerala i prin spatial celulos, foarte subtire, retrovisceral,
cuprins intre teaca visceral i aponevroza prevertebrala.
Lateral esofagul are rapoarte prin intermediul tecii visceral cu lobii laterali ai glandei
tiroide, pachetul vasculo-nervos al gatului i atrera tiroidiana inferioara. Recurentul drept
urca pe marginea dreapta a esofagului la inceput la distant de conduct apoi inauntrul tecii
visceral. Artera tiroidiana inferioara patrunde in aceasta teaca fie inainte fie dupa
bifurcare, avand rapoaret cu nervii recurenti.
Portiunea toracica
Esofagul ocupa in torace mediastinul posterior.
Anterior vine in raport de sus in jos cu: traheea, bifurcatia traheei i originea bronhiei
stangi, ganglionii intertraheobronsici, artera bronsica i artera pulmonara dreapta,
pericardul i fundul de sac al lui Haller.
Posterior esofagul este aplicat pe coloana vertebrala de la origine pana la D4. Incepand cu
D4 esofagul se departeaza de rahis i vine in raport cu aorta toracica descendenta, i
canalul thoracic.
Lateral, rapoartele difera la dreapta i stanga.
La dreapta este incrucisat la nivelul D4 de crosa venei azygos, dedesubt pleura i
plamanul drept i pneumogastricul partial.
La stanga esofagul este incrucisat la inaltimea lui D4 de crosa aortei, dedesubt de artera
subclaviculara dreapta i canalul thoracic i dedesubtul crosei aortic de aortavtoracica
descendenta. Pneumogastricul stang coboara pe latura stanga a esofagului dedesubtul
bronhiei stangi apoi coboara pe fata anterioara a esofagului.
Portiunea diafragmatica
Esofagul este unit cu peretii canalului diaphragmatic pe care il tranverseaza prin fibre
muscular care merg de la diafgram la peretele esofagian i de asemenea printr-o
membrana inelara conjunctiva (membrane LAIMER).
Portiunea abdominal masoara 2 cm.
Structura esofagului
Peretele esofagian are o grosime de aproximativ 3 mm cand este gol i este format din
trei tunici suprapuse care sunt din afara inauntru, tunica muscular formata din fibre
superficiale longitudinal i fibre profunde circulare sau oblice, o tunica celuloasa sau
submucoasa i tunica mucoasa.
Vase i nervi
Arterele esofagiene superioare provin din arterele tiroidiene inferioare, mai mult arterele
bronhice furnizeaza un ram pentru regiunea crosei aortic.
Arterele esofagiene mijlocii provin direct din aorta.
230
Arterele esofagiene inferioare provin din arterele diafragmatice inferioare i din coronara
stomahica. De remarcat ca ultimii 2 3 cm ai portiunii toracice i diafragmatice ale
esofagului sunt putin vascularizate.
Venele
Anastomozate intre ele in submucoasa i la suprafata esofagului stabilisc o importanta
anastomoza porto-cava, ele dreneaza in partea superioara in cava superioara prin venele
tiroidiene inferioare, azygos i diafragmatice i in partea inferioara in vene porta prin
coronara stomahica.
Limfatcele, portiunii cervicale dreneaza catre ganglionii loantului jugular intern i
recurential;
Limfaticele toracice merg catre ganglionii lantului latero-traheal, intertraheobronsici i
mediastinali posteriori;
Limfaticele abdominalemerg catre ganglionii micii curburi a stomacului.
Nervii, provin din simpatico i vag prin plexurile esofagiene.
231
Leziunile esofagulu se produc prin ingestia / inhalarea, de agenti chimici caustici (soda
caustica aceste cazuri s-au redus mult ca numar datorita utilizarii produselor ambulate,
soda caustica fiind utilizata in marea parte a cazurilor in ziua de azi, doar in scop de
suicid), sau acizi puternici (sulfuric, clorhidric azotic. ). Agentii termici (lichide fierbinti)
produc i ei leziuni esofagiene.
4. DISFAGIA DE ORIGINE NERVOASA
Se traduce clinic prin tulburari de transit manifestate fie prin disparitia peristaltismului
esofagian, ca in leziunile centrale, in care este interesat nucleul vagului fie datorita
spasmului esofagian care impiedica trecerea bolului alimentar, spasme care insotesc atat
leziuni ale esofagului sau au ca suport factori excitanti care declanseaza contractii spastic
la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului, cardia).
A.
REGURGITAREA
Se manifesta prin intoarcerea brusca, fara effort sau greata, in cavitatea bucala a
alimentelor oprite in esofag la nivelul unui obstacol mechanic, functional sau anatomic.
Alimentele regurgitate nu sunt digerate i au miros fetid daca au stagnat mai mult timp i
contin mucozitati i saliva. Regurcitarea este precoce cand obstacolul este situate in
portiunea superioara i tardiva cand obstacolulul este inferior.
B.
DUREREA
232
caustice. Accidentul este mai frecvent la copii i alcoolici (ingestia prin confuzie de
lichide) iar in scop de suicid mai ales la femei. Cele mai frecvente accidente sunt produse
prin ingestie sau inhalare de acizi.
Anatomie patologica
Gravitatea leziunilor este in functie de cantitatea i calitatea toxicului ingerat. Leziunile
apar concomitant pe buze, cavitate bucala, farinfe, laringe dar sunt puternic manifeste la
nivelul esofagului din cauza contactului prelungit al substantei caustic cu mucoasa
esofagiana i din cauza refluarii lichidelor din stomac i a regurgitarii lichidului.
Localizarea maxima a leziunilor sunt la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului,
bronho-aortica, diafragmatica), leziunile cele mai grave sunt produse de baze (soda
caustica) deoarece lichefiaza tesuturile, ulcereaza i patrund in profunzime in timp ce
acizii coaguleaza proteinele producand leziuni superficiale. Dupa 2 saptamani incepe
procesul de reparative cu aparitia tesutului conjunctiv iar dupa saptamana 3-4 tesutul
cicatriceal definitiveaza progresiv vindecarea. Tesutu cicatriceal are insa tendinta de
micsorare a lumenului esofagian i astfel apar stenozele care sunt cu atat mai grave cu cat
leziunile au fosta circulare. Uneori stenozele stranse exclude lumenul esofagian.
Deasupra stenozei esofagul se dilate.
Semne clinice
Simptomatologia esofagitei corozive este legata de intensitatea procesului anatomopatologic i timpul scurs de la ingestia substantei corozive.
In faza acuta simptomatologia este dramatica prin socul traumatic produs de durere i
rezorbtia substantelor proteice rezultate din distrugerea tesuturilor.
Pacientul este palid, anxios, tahicardic, T. A. scazuta, respiratie superficiala, buze
cianotice, midriaza. Din cauza leziunilor multiple are dureri esofagiene localizate
retrosternal, epigastric sau interscapulohumeral (leziuni de periesofagita sau
mediastinita), temperature este crescuta, apar varsaturi sanguinolente, oligurie i
albuminurie. Rapid se constitue false membrane buco-faringiene insotite de halena fetida.
Simptomatologoa se amelioreaza dupa 10-20 zile i bolnavul isi reia alimentatia care este
aproape normal pentru ca in urmatoarele zile deglutitia sa devina din ce in ce ma I dificila
la inceput pentru solide apoi i pentru lichide. Este faza cicatriciilor stenozante sau faza
esofagitei cornice care dureaza aproximativ 3 luni. In aceasta perioada in functie de
gravitatea cazului disfagia este mai mult sau mai putin accentuate.
Complicatiile esifagitelor cronice pot surveni in faza acuta sau tardiv mai frecvent sunt
cele immediate cand poate apare edemul glotic cu sufocare i care necesita traheostoma
de urgent sau apar bronhopneumonii, periesofagite, perforatii spontane in mediastin cu
mediastinite (mortale de cele mai multe ori), perforatii traheale cu fistule eso-traheale,
perforatii in peritoneu, hemoragii grave.
TRATAMENT
In faza acuta imediat dupa accident se impune internarea obligatorie in sectia ATI, repaus
digestiv absolut i perfuzii.
Combaterea socului i neutralizarea causticului (alcalinele se combat cu acide otet cu
apa), (acizii cu magnesia usta, apa albuminoasa (8 albusuri ou/litru apa), suspensie creta,
lapte).
Dupa 5-7 zile se reia alimentatia orala cu lichide la inceput.
233
Fig. 107 Corp strain (moneda)la copil Colectia Clinicii ORL Constanta
Cauze favorizante:
Varsta copilariei
Nesupravegherea copiilor
Obisnuinta unor profesionisti (croitori, cizmari) de a tine in gura bold sau cui
Stenoze esofagiene
Portul protezelor (lipsa de sensibilitate a boltii palatine sau proteze neaderente)
Tentative de suicid sau simulare, bolnavi pshici, detinuti.
Anatomo-patologie
Corpul strain se opreste de obicei la nivelul stramtorilor fiziologice, unde produce leziuni
variate in functie de natura sa edem, perforatii, ulceratii, mediastinite. Obstructia poate fi
complete sau sa permita numai trecerea lichidelor.
Semne clinice
Semnele clinice sunt variate i depind de marimea corpului de natura sa, leziunile
produse i locul de inclavare.
Dupa ingestia corpului strain se instaleaza sindromul esofagian: disfagia regurgitatii,
sialoree.
Disfagia este complete cand corpul strain este mare sau dupa ce se instaleaza edemul i
spasmul, alteori lichidele pot trece, doar in prima faza.
Regurgitatia apare cand obstructia este completa i cand bolnavul incearca sa inghita.
234
235
Corpii straini inclavati sunt mai bine tolerate, tulburarile respiratorii sunt mai putin
exprimate, pana la aparitia fenomenelor infectioase.
Explorarile imagistice furnizeaza date pretioase. Cand corpul strain obstrueaza o bronsie
atrage dupa sine atelectazia de partea corpului strain cu expansiunea i emfizemul
plamanului controlateral i balans mediastinal in timpul respiratiei.
Faza tardiva
In cazurile nediagnosticate la timp (si confundate cu crize de astm sau diverse
pneumopatii) se manifesta cu expectoratie abundenta, febra i dispneee semne
stetacustice i radiologice totdeauna unilateral (atelectazie, balans mediastinal, emfizem
compensator).
Complicatiile precoce sau tardive pot fi edemul laringian care atrage traheostoma de
urgenta, bronsita acuta, bronhoreea cronica, bronhopneumonia, abces pulmonar.
Tratamentul consta in extractia corpului prin traheobronhoscopie sub anestezie generala
sau traheobronhofibroscopie. In cazul edemului masiv se impune efectuarea traheostomei
prin care se va extrage i corpul strain. Antibioterapia este utila mai ales la copii.
236
BIBLIOGRAFIE
1.
Atlas Of Human Anatomy-Netter, Frank H. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011
2.
Gray's Anatomy For Students-Drake, Richard L. Philadelphia: Elsevier Inc, 2005
3.
Oxford Handbook Of Ent And Head And Neck Surgery-R. Corbridge, N. Steventon,
Oxford University Press, 2010
4.
Color Atlas Of Ent Diagnosis By: Bull T R, 2009
5.
Ear, Nose, And Throat Diseases: With Head And Neck Surgery, Thieme, Walter Beker,
Hans Behrbohm, Oliver Kaschke, Tadeus Nawka, Andrew Swift
6.
Current Medical Diagnosis And Treatment 2012, Fifty Edition Steph Mcphee, Maxine
Papadakis, Michael W. Rabow
7.
1. K. J. Lee Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Edition, 1987
8.
George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck Surgery, B. C.
Decker Inc., Philadelphia, 1990
9.
Friedmann Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose, Throat, Ears, Churchill
Livingstone, 1986
10.
Eugene N. Myers, J. Y. Suen Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition, Churchill
Livingstone, 1989
11.
7. Andrew W. Miglets, M. M. Paparella Atlas of Ear Surgery, TheC. V. Mosby
Company, 1986
12.
Andrei V. Comsa G. I. Dinc D---Curs De Otorinolaringologie Facultatea De Mediin,
Universitatea Ovidius, Constanta, 1994
13.
Becker W. Naumann H. H., Pfaltz C. R.-Ear, Nose And Throat Diseases, 1994
14.
Buruian, Ivanovici Maria. Mustetea. N-Otorinolaringologie Pediatric, Bucureti, 1998
15.
Clrau R., Ataman T., Zainea V. -Manual De Patologie Orl i Chirurgie Cervicofacial,
Ed. Universitar \"Carol Davila\", Bucureti, 2002
16.
Comsa G. I. Rinologie-Ed. Europolis, Constana, 2000
17.
Comsa G. I---Patologie Bucal, Faringian i Esofagian, Ed. Europolis, Constana, 2005
18.
Cotulbea Stan Lucrri Practice Orl, Lito U. M. F. Timioara, 2003;
19.
Cotulbea Stan Oto-Rino-Laringologie, Vol. I, Ii Lito U. M. F. Timioara, 2004;
20.
Grbea St., Tomescu E., Ciuchi, V. Olariu B. Sarafoleanu D. Srji N.-Otologie., Ed.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980;
21.
Ionescu N.-Curs De Otorinolaringologie-Ed. Medical Amalteea, Bucureti, 1997;
22.
Sarafoleanu D. -Otorinolaringologie Pentru Medicul Practician-Ed. Medical Amalteea,
Bucureti, 1993;
23.
Zenner. H. Terapie Practic n Afeciunile Orl-Ed Pim, Iai, 2002
24.
Zenner H. P.-Otorinolaringologie-Ed Mirton, Timioarra, 2004
25.
I. Marin i col.-Curs de Otorinolaringologie I. M. Timisoara,
26.
Dinu Cezar Otorinolaringologie, Curs pentru studenti i medici practicieni, I. M. Iasi,
1979
27.
Scott Browns Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 7-th edition, 2008
28.
. Charles W. Cummings Otolaryngology, Head and Neck Surger, 5-th Edition, Mosby,
Year Book, 2010
29.
Operative Techniques in Laryngology Clark A. Rosen, C. Blake Simpson
30.
European Manual of Medicine Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery M. Anniko,
M. Bernal-Sprekelsen, V. Bonkowsky, P. Bradley, S. Iurato
31.
237
238