GTI

F,

, i-j
ri
l

\<

!s

CURS: ANESTE7,IE TEftAEIIE E\-TEHSfiTA

T'Ri{ta{SFLTZII

v\'

CIJll.S

-t

L'iJtss

il

CURS

ilI

NOTILTNI GEltEItA.t-E DE T.IFIESTEZIOL,CGIE

**RIR.EA cARD[o?A$ct]LAR.t
EVALUAR]EA.5TA"USIJI,UT VOI-EMTC --C[
PREZEI TAFSA SEZECIflI.IBTT]ELOiI
CESTIIIA

CIiRS I'1r SOI,IJTIIL'E PERFIUZ,{S$LE

.J

i-!-\

.:

lr

!:-

'i

-.

-r

CURS

CURS

?T TRANSF'IIZ{A

CURS

liE

CTTRS

"y'IIT

i
.J

TES*.IPIA DE REECHILTBRAHE
r{IDROEr-ECTF.Or,rfiC.{ 9I r/SI,EMICA iN
CHIR{IR.GIE gI -{]TESTEZIE
DE,SitnTGE(CI

TP.AI.{SFIJ7'W[-E SE S+LNGEfS

rif
r",

.f;]

it
:ti

*:

r:F
rF_..

id

;:3:

+.HI]

!Eh'
i:'r#.: . .
'.!?H.rrt rr**

--

..-.

ANEST1BZICE I,OCATE

.i

II

I
;

I
I
I
I

CTIRS t

I
!r

NOTITINI GENERALE DE A}{ESTEZIOLOGM

l\-

Anesteziologia (specialitate relativ flinare , gi-a aefimitat

sfera d.e
un loc binemeritat printie celelalte arscipline
'- --r--'
medicale c.,.inice .Ea necesitd soride cuno$tinle de patologie
,farmacologiu , ql-o-patologie, precum gi cunogtirrle tehriice prin care se
pot asigura condiliile optime de securitate a bolnamlui in ti*pui
arnrfui

activitate ciqtigdndu-gi

chimrgicat.

ISTORIC
Tennenul de anestezie, folosit pentru prima dat6 de cEtre platon in
antichitare a fost introdus , cu semflifica1ia actualE. de catre wendel
Holmes in 1846. Termenul este e4presia acelei stEri reversibile a
organismului viu in care este abolitE orice senzalie .cu aceastE
.semnificagie , termenul nu este corect foiosit penfu tehnicile
de anes6zie
-gi -loco-regionaiE gi de conducere , semnificalia lui rEmane
aplicabilE tehnicilor de anestezie general[ .
"a..r.ra
l
I

j
,

I
I
I

+ -,.
Inca dinantichitate chirurgii s-au confruntat cu problema
combaterii durerii in tirnpul- achrlui operator qi ln perioada
postoperarorie. Durerea ca semnal fiziologic de alenare a organismului
la o agresitrne oarecare ., prin intensitatea ei excesivE este u, arg*rn
de temut cu care medicina din toate timpurile a trebuit sE. iupte,
incercdnd divo.rse metode de a o anula_

I
T

in sens anecd.otic , primul anestezist a fost,,creatorul ,.lumii

,
care tnainte de a fi chirurg l-a adormit pe Adam pentrr ca dup6
u."."
operdndu-l sE o creeze din coasta sape Eva. seCretul acestui act'
terapeutic a rimas mult timp necunoscut oamenilor , dar
preocupErile pentru gEsirea unor r:etode de conrbatere a durerii sunt
probabil Ia fel de vechi ca gi omenirea.
cele mai vechi documente privind aceste preocupEri au fost
gisite scrise cu litere cuneiforme- pi t"bt. de lut iricetatea Nippur. EIe
dateazd din anul t?50 i_e n. gi,descriu un ciment anestezic pJ"*
carii dentare ( conline extraite de mEselarilE, mac, mEtrEgund
$i
cucut[).
Aceleagi extacte sub diverse forme au fost utilizate ca
analgetice in toatii perioada antici gi a.evului mediu, ptnd Ia
administrarea prtmei anestezii generile,a cdrei r"alizaremulti
chirurgi au negat-o ca posibiiitate de realizare .Astfel in i g39 maret"
2
.-.., j

i,,,:t..ll'iii

ij.,:ii,:.,;,-

i.,,;i.:.. .,

ir
lr

chirurg francez velpeau nota cu

co,r,ingere ,, a operafird
cfureri esteo
himerd. Q.e care sptiinl uman
nu t
"La
numai z
a"1i."ryi,,;
THO.\.AS GREEN luodrcrv,
-eter la Boston &sa)'i".epand ,:rr aceast, ;"te
generalE se
dearcltd vertiginos prj: q;c;p..ir*
de noi
pi prin

*i

1;;rl:,X{::";f{:::#{:,*:;

iiu*?iMro

*;ezia
*".iJ."

Sunt infrodusepe

rfrnd, anest

ffif

"to.oror*,,j,'i*r".iayr,reuzotl"trf:;i':!;r"yrf
-hexobarb:fulglgi
ff:rff
anestezicere
hidrosorubire,
(Evipan)

in 1934 g

o date cu

"

descop..ir"ip.otouatiiururui rrrrirri"li".

r es

s.

narar"l_:-:i,9:^r"ltat si posibilitEliie de administrare

a
anestezicelor .Dispozitive penrnr
ud*i"ir"rr'" .lJriiui u.,, imaginat
clorver 9i ombredane in fqoa i*Hrwit
gi M";
(i9i0) au crear
primul sistem de admini*"r.. uproto*iairrui
a.
Aparatura s-a
perfecfionat rn speciar prin
aori*"n"io,
p..r* g*e , a
{"s"op.rrr*
sisremeror respiratorii semidescrri""
si apoi
fip
inchis [vaters
i19?3) ei Sword (1928).

i;r;;"
*oii

a;r;;-"

Inttuba,tia oro-troheordcunoscutd
de ra ?nceputui secoiuiui
JLy.
Guhn Iel1) esre senerario,eprn;";;;;;;l".io"i
rv*\rsr
rv4v$
.rrbe
de
cauciuc
de c6ne rVlagill (1914)
Reraxantere muscarare stntintroduse
de cEtd crriffith in canada
in 1942' odat, cu aceast, descoperire
,-u rootourlJo..ptor de anesteaie
-seneral, caun compiex farmacJlogic cu t"iirr,il"ilurgexe,
reraxare
u dus tarcatizareu'*o, tehnici anesrezice
"*
cu
calititi
;_l;f"XT:,

in

pararer

cu dezvortarea aaesteziei generale s-au

perfecfionat
anestezie
Saltul calitativ
esenfial serealizeaz6t r
acfiunea
anestezic'iocal, a cocainei sintetizati
de Goedeckeil- iiii.i,
i,
1 855 Corning rcalizeaz.d,
accidental
iar in
I 8e8 Bier
gi tehrucile de

;^i;*r.e,;;";;i:i#ffiff*-oeriduratd,

-primul anestezist speciarist

fost John snow tn Angria

-prima

societate de anestezie ia fiinf'

Ia Lohdra in 1gg3
-prilulprofesor de aaestezie to Eoropu a fost

Ia oxford inpersoana lui sir Robert

nar.
-r!t'i'.';ii-."

'i' 1'I Y--''Yr:'

numit

rri"#L uoui rg4'.

r|
E'

- tn Romd.nia - prima anestezie cu eter a fost

executatd in 1847 in Spitalul Colgea
cltre &issdqrfer qi Yarditti

:ste o
-a

\_

: riu

-prin:a rahi.anestezie a fost executatE

de citre Se"'neanu.in 1899 ,Toma
Ion,escu C.eaoltii tehnica
rahianesteziei (rahi inalta -

cervical6)

grima

cu innrbagie e$e
executat6 la 8 ma:tie 1951 de cf,tre
anestezie,

Dr

George.-{.itarcFe.c(1a SpitaLul
Coltea) care in 1979 devine
profesorul primei catedre de
anestezie dinRominia.

:at

I
:rs

DEFII\IITE

I
'I

:ie
-a

$I

GENERALITATI

Anestezia chirurgicalE reprezinta, in concepfia acnrali .

totalitatea mijloaielor famacologice qi tehnice care permit
bolnavuiui se supote acnrl terapeutic chirurgical , fErd a resimfi
efectele negative ale acesttria : durerea 9i starea de ;oc , iar
chirurgului i6 execute intervenfia in cond{ii tehnice optirne de
imobiiizare gi rela:<are a bolnardui .( G. Litarclec, D. Tulbure in
TRATAT ob paroLOGIE CI{IRTJRGICALA - vol I sub redaclia
PROCA )

E.

Penrrr a indeplini scopurile definite rnai sus , anestezia '

chirrrrgicala trebuie sd indeplineascE mai multe deziderate dup6 cum
urmeaz6 in ordinea importanlei lor :
L. ANALGEZA -combaterea durerii
I

2. EELA,YAREA }VIUSCUIARI,
3. PROTECTIE Al{nl0c-protecfle vegetativE
4. HIPNOZT qi AMNEZIE(facultativ)
Preocuparea primordiat[ a anesteziei este de a asigdra- .
i- adtcd tipsa percepliei durerpase , dar. gi a recepfiei
.,analgezia

n
ll
lr
I

lr

reacliei etajelor aelaoase inferioare la fluxri de sdmuli

nociceprivi
prcvenili din plaga operatorie care pot d,etermina
reaclii ,.!"iuriu"
exu'em.de nocive penh, intrug organismul ( goc,_,I
operator

\_

i-*"

Preocuparea penuu asigurarea unei.anargezl,l optime

e$e
practic f.inta de bazi ar oriclrei anestezii dJoare",:
o anaigezie
elcienffi asigLp proreclie anti goc dar gi, homecstazia
a"'.riiio,
vitale ( circulaf,e , respira,tie , excrelie gi -metaborism
).

De multe ori insd agresiunea psihici prodush tle actui

chirurgical gi de mediur in care acesla se.desf4oarE.
, impune luarea
unor mEstri care si diminue recepfivitatea boina*rnt
riii*raf.'

Aceastasepoate realiza prin modifiiarea la diferite nivele

a
serrzoriuiui bolnavuiui qi a stErii lui afective precrrm
a
,
$i
mecanismelor memoriei (amnezie) , prin u..ri* asigurdndu-se
confortul psihic al bolaavului.

Anestezia modenrd presupune ins5 un act medical

.rnult mai
complex gi de mare responsabili-r.ate in care pe langE
eeru ffi
.,
deziderate clasice , anestezistul tebuie.
sa susflne sau s6 mengini
func;ii vitale tirndamentale care sunt interfJrate iu perioada
operatorie ( funclia circulatorie , de excrefie gi metabolis*ui]
baral)

Privitd in acest fer anestezia modernd , poate fi asernEnatE

cu
terapie intensivi intraoperatorie sau a momentului
chirurgical.Astfel o anestezie judicios condusd prezint5 un
,
minim
de efecle secundare negative gi departe a" a avla ua caracter
agresiv , reprezintE o metodE de combatere a efecteior trar.rmei
chirurgicale sau de alttr aat.rd,De obicei o astfel de aaestezie
prenntil un coeficient de risc rezonabil. , pe care practi"iairJ
cit gi
pacientul giJ asumi frrd prea mult6 ezitaie, ilate fiind ur*t".;J. pe care le otlrE.
o

DUREREA
Fiziop-gtolosie

Durerea- constit,ie, in lumina dateror mod.erne de

neurofiziologie , o percepEie adicE o formd superioard integratE
de
cunoagtere,Realizarea- perceppiei se indeplinegti Ia
nivele d;;;;
anatomice , in cadnrl cortexului frontal .
Pentru marea_ majoritate a perceppiilor dureroase
,baza
fuuclionalE o constituie stimulii nociceptivi creafi irr periferie
de c6tre

IT

F'
Bl
t

i
L

i
I
I

:1Vr

:rativq

i
i
!
i
i
i
i
{
i
i
i
j

)r

n[ea

t.

i
I
I
I
1
,t

prin fibre
aparat complex biochimic , care apoi cil4toresc
ce
cdi Ei stafii
comport6
cadnrl unui sistem proPriu

*.irlir+t"in

tpt.iali:r*e'
Infrrmat'ile sosite pe cEile sistemelor specifice gi eoroborate Ia
niv"l c.:,rtral {cortical) cu informa$i sosite pe alte c[i qi cu
prcces complex de
elemente din memorie , permit rcalizarea unui
"*oa$tere'
S.timulul nociceptiv ia na$tere la ni'relui [esururiior agresionate
termina$iilor nervoase libere ale
Si este receptiollt.la nivelul
i"..ptorilor-pe,iferici tisrllari, E1 se produce in urma efectului
d;oa aizant al bradichininei gi ai altor mediatori ctr-i,':nici (serotonina,
;d;rrrlina , histarr-rina ) la nivelul receptorilor periferici.Bradichinina
(rt alti rnediatori) se produce la nivel tisular , ca urmare a activErii
,i".o,otoi kininic de cate factorul XII (Hageman) , sare la r6ndu1
sdu este activat de schimbarea localE de pH (acidoz[ local6
a.rerminatE de lezirinea local[)

S66rrtii nociceptivi prodr4i astfel , c[ldtoresc Prin fibrc nenroase

gisepe la
,recializate c6tre prirnul. neuron (protoneuronrri) care se
sPinal' Astfel I
ui"elul
-_ gangiionul-ui
stimulii care cilEtoresc prin fibre srrbgiri cu teacd de
mielina (A delta,l dau naSmre tipului de durere acur6:
bine locaiizati-

care c[lEtoresc prin fibrele subliri

amietinice(c) dau nagtere tipului de durere surdE,

stinulii

continuI, difilze, Profirndfl

*
fi

#[l

Axonul primului neuron at ciii (de transmitere a drl1.erii) , pitrurlde. tn

cornul posterior al m[duvei Spiner-ii 9i t'ace sinapsi cu neuronul al
Il-lea alcEii , care este gi nenronul de origine al clii spinotalarnice
( tractul spinotalamic)
Sinapsa de la nivelul comului posterior al miduvei spinarii e1t" +i
prima sta$e de modulare a stimuluiui nociceptiv.Ivlodularea se face
neuron ,, neuronul G " din substanla
itin intermediul gnui mic: Acest
neuron produce enkefalinE (endorfin[
gelatinoasfl a lui Rolando
care este activi lanivelul receptorilor oproizi - Enkefalina
f,roprie
'i"friUa )
produclia gi eliminarea unei substanle mediatoare a sinapsei
doil"a nelucn al cdii
dinae primul gi
"1

n
!l
I

toate
rep:

s'ffi$ IrE-IN$-o$t

trel

gN

ir.
AC

Ea$fr

fi

.BU,$0J.IL@$$lI-IAfi-

m,o"BrIIe- E@BSIE(r sPIss*E

DL.

1r-

S'

NsuronulGpoatefistimylatfiepeca]eafbrelorsenzoriale
fasciculului

tactile ale fascicuhiui lemniscal , 6e Pg oaleafibrelor

este atat sub control
;;l;ri. rp-i"J. i" acest felsralia de modulare
de rnodulare
;;f.;i.;5t gi centraL ( teoriaporyi de control sau

durerii ).

doua comPonente ale sale

Tractul medular spinotaiamic cu cele

urc6

p"',tnr dr:rerea

""o'pi"otalarric
subtalamicd-.85%din fibreie
pin6 in zona

;;;J i;

niveiul

*ur*1.i

acuth Tocal:zati

paleospinotalamice
reticuiate . Resnrl fibrelor se opresc la

se

nivelul talarnusului
Ia nivel talamic s-au
Atat |x nivelul substanlei reticulate , c6t 9i
cu receptori opioidergici'
descoperit intense zone ner:rcinale dotate
srimulilor
e;i# ro"e joac, un rol important in semodularea
g,se;te al- I[-'ea neuron a]
oorir.pti-ri. t1ci h nivelul a-la:nusul,i
azi locul de
clii de tansmitere a dr:rerii. talamuzul fiind considerat
de nagta'e a1
rr"grit"ti=t" al informaliei nociceptive-l sa] locul
sistemului nociceptor
..*ugri elementare. De la talartus , fibrele (al
IV-lea neurorr al'
tu nivelul ,orto"i"i parietaL se,nzorial
prin fibrele
Aici ia na$tere senzagia _elat,orati, care transmis6
produce fenomenul conrplex
neuronului IV la niveiul zonei froutale. ,
al percePliei dureroase-

ffi;fi i

l.

--

iau parte
perceel'*
inrrucdt la naqterea senzagiei 9i
lr11"roase
perceplia dureroas[
9i de memorie '
toate sistem"t"
'#o'iale
iodi'idotiizat 'iar terapia duedi
*tpf"f
ft"oltin
*
reprezinti
l eu;ffi fi. cqmi:lexa Ei individualizata '

modulare. a
problema existeupi unui sistem propriu de
al percepliei -aureyale are o serie de
rnecanismuiui d;-g*;A
,..*i" durerii, intnrcat stirnularea
implicaiii iu cuea Je priveqteproduce diu"tt" grade de anaigezie'
acestor recepton ;t;"

I
I
I

:iale
.ui

RealDareaanalgezit,inconte,ttulmedico-chirurgical,poate
anume :
diversitate de mijloace 9i
oiu.?
.,
ob$nuta
fi
genezd a
f. interceplia mecanismului periferic detrasylol) sau
ilIibi,"tt enzimatici(aprotinin''
sdmulului ro"i""piorTJi
anestezil locale '
de transmitere t
2.interceptarea cailor specifice
diverse niveie 9i cu diverse metode'
lu
no.i".itiitsrimulilor
in ilunchiurile nervoase
3. biocarea transmisiei
rdddcinilor
prin infiltragie ;;;;;ffi de plex sau la nivelul'

ffit*d." t*tt*fi

Il*il"t

;ale

4.blocarea

la nivel medular (spinal) a

transmisiei

nociceptoare,*.,*iicuajutonrlsubstanploranestezicelocale
perid,rde)'
rahiunestezie sau anestezie
sau

:S
:

sPinali , Paravertebral'

al *trt*r.jll;;td;t

5.blocarea Ia

nivelul etajelor superioqs

stimulilor nociceptori prin rutrt*fu

*"tttri".

generale (oploizi)'

prin intervenlii asupra Ynor- sisteme conexe

a percepliei dureroase
relafie ,,, ,i,tu*liJ- dt getezd mtdicali" psihotropd- dupd G'
(osihoterapi" #;;;J
5.

al

Y;;;;; 7 ii' t'

:
I
I

tor
al,

-ele

:x

,.

in

't'?#u '

n,tbt n e)'

Conformschemeidemlisustipruile(metodele)deanestezie
pot Jasifica ir modul rrn1ilo"
-in care se includ :

I. AI{ESTE

sau topic6
^;;-iONpUcnnB
l.anestezialocali de contact
).-iin"aa Pdn infiltralie
i. *"t *i"'d' nt* sau trrmchi nervos
nelvos

4. anestezade Plex

'mffil
I

\-

reattzeazdblocaje
i:11ffifi"'Tl#:o:^kneuronale
centrale

CL'

-- anestezia rahidian[
-petiduruld(subarahnoidiani)
(subduraln epiduralE)
*""'1"
'
SCURTA DURATA CU
II; ANESTEZII GENERALE DE

t,

MONOAFIESTEZICE

i\'

LUNGA DUR'ATi
m. ANES TF4Ztr GENERAI'E DE
tanre srE Ztt c oMBTNATE)
1.

afles-tezii generqle

Pe

-Pivot

pi:vot anestezic volatil:

e-ter

-Pivot'.halotaa
-Pivot metoxifluran(Pontran )
-Pivot izcfluran
-Pivot enfluran
iivot sevofluranpentnr eia anestezicul
pi pivot volatit
Au fost denuruite anestezii
celelalte elemente fiind
volatil este at f'pt- *p"ntif anesleziei
menlinerea anesteziei'

a*rii;*

io *au"iiu

'

'u'

2. anestezii' comb-inate bazatu

solubile iv:

v.
n

(ePoiiioi)
-cu ProPanidid
1' monoanestezn
-cu ketanrin6 (ketalar)
volatile -halotan
2. monoanestezii cu anestezice
-izofluran
-enfluran
-sevoflurart

t,

pe asocierea de drogvri

. -anestezia relaxant6
-anestezia hiPnoanalgetic6
-anestezia ataranaigeticE
-neurolePtanestezia
-anestezia analgetic6 Pure
&ipnoanat geaa acuPunctr:ra1E
-alelfrezra (analgezia)
acuPuncrural6 vigill

u'
F

(
e)

_..

..c

-I

r.u1.s4{-b'

t
II

t_

s\
.,L

CIJRS

II,
RRIREA CARDIOVASCI] [,ARA

':le)

reanimare C-8, rrzultatele

Cu toat6 ameiiorarea tebnicilor de
L0-?0% dintre pacienlii
ne termen r""g ra*at descr:rajante , nunrai

C-R, supravie;uiesc f,r[ . sechele

survine in afara spitalelor.
,.ri.i.gire c6nd op'ri*u c-Rcare
,'-*'-1i;;;pt6nd
oprirea C-R marcheazd evolugia
simagite in
cazuri au insa poten$al
un"i pitoiogii terminale , numeroasecE
este 'rorba de n:lbur6ri de ritn
nronostic bun , in particuiar pentru
principal6 este ins,ficienfa coronariand ' Cu
p*,- cd b mare propory: din aceste decese prin
alte cuvint"
aceea se lmpune:
oprire C-R este evitabilE ' De

;il;;;"

*i"i opriri

il#;;;;;'.tioiogi"
,.

ran

ce au
-preluarea qi tratarea precoce a acesior cazui
sunt incluse gi eforturile de
pronostic r"iorrsil-i"r"nria. ) . Aici

tbrmareaunor".t,ip.deprimajutorcompetenteqiinstnrirea
simple de resusciure
maseior pentrr a'nougt"tu manetrelor

'

-arneiiorareacunogtinlelorriefiziolo-eiegiatelrnicilorde
reanimare cardio- resPiratorie'

.evaluareaclinicianoilormetod.edereanimareC-R,a
care protejeazi impotriva
terapeuticii uso"iaie , a drogunlor
majorarea
secU"teie neurologice contribuind la

ischemiei
""r"br"lr,
morbidit6Eii qi monalitep'

:m

DIAGNoSTICI.,LOPRIRIIcARDIoRESPIRAT0RII

I
E

Diagnosticul trebuie fEcut rapid,

y -! -- ^-^-t^+A
orara de
Lr stare
ptez-ntd f^a
La un pacient t"* f""e brutal in com6 9i se
constatd:
se
rnoarte aParentE
-absenla ventilaliei
9i femural
-"tt*iu puisului carotidian(ascultafie)
-abseni" Lateitot cordului
-midriaz6 bilateralE
-ciarrczd Progresiv6

10
' ' 'w'tio*@---;--"Lti

rj6H:,*iliErlilEf

ia TEi'i'n:'fx+:i;!F'i2l: +-f; iFri

IJ

-*

sE fie
de oprire C-R trebuie
diagnosticul
I-abolnavii din reanimarre m-onitorizare EKG
cele trei posibiliteli
cuasi irnediat
,u4
:Jtil-iuoe"^rz,
continud.
oPriP.
de
tahicardia
ffi;il;ogice
'-* circur atorie
T ?'u'lr +i",T,i;1i

;;;;;i"i
r*rJri'tiii

".ttil;-tui'"i

9-R.

fr"'ii;;;C

""'i"i'"i*u ;.ffi

asistolia

3 disocialia electro mecanic[

I

Aceast[ciasificareesteimportantEPentrucdeadlindicalii
bun avind
orosrostice
'
prognostioul cel rnai
E e - fibrilapia
ventricular d xe
trebuie si
in vedere t:r:ffir-;:"="*.1

u:-1:5,

nl faca s[ ne utoT

#"#:fecanice

cum.ar fi
'--- --talnPonada cardiacl
"u'."l,lru-;rcanic6
- Pniurrotoraxul

- o hiPovolemie
RESUSCTTAREA

CARDIO - RESPIR{TORIE

*'

Dinpunctdevederehemodinanic1oopulrearrimlriiC.Reste
'pin61a

a"ui' ft:'#"il'"tttt*r'1uflcient
de a asigrr";;
;u'^'q

liffif*'if*

*il#

"*

restawarea hemodinami

o "'

tIlT*ilL,;1"u3"

f,ffir#J#? i"*,r"*.a
pierdere

se
'11":*l*ii
_o
in cursut opririi circulatorii
tt
n*,$ff
1oc9 -t-g""d'
;"'ffi"T''-t
fiziologioe *'a"6it"r"1
sunt excl

obsew6

cerebral '

* ;;J

tt"ti'l"tu

s1ru4ii debitele

"

de Perfrzie'

ar:ricularE
Presiuneadeperfi:ziecoronar[esteo'bi+nurtasimilate
9i presiunea
presiuna
dintre
diferenlei

Jffi;;;;

dreaPt6'

de pe$rie cerebrale' :*-*[ae

Presiunea
-carotidiana 9i presiunea iqtraoranrana
presiunea

diferenla dinue

-I

j,SrCld:Ar.,.L"s'*'r

:iiJ"s: ;,

{'8

4\

"1) L'1"' " -r'+J

n''

ri

Defaptobiectirnrlprincipal.alresuscitEriiC.Restedeaasigura

adecvata' Pentru a atinge

p*ririe".&".p."tn"i" to'o""'e 5i cerebrala
de o parq rie M'C' E' (esenfialE este
aceste oblecuve Atp'ot* qe
vasoact'ive'
li pe ae'atta parte de medicamentele

""d;"

""*ufai

:torie

EFECTELE IIEMODINAJVTICE

'end
sE

AIE

COMPRESIEI
STERNALE

ConformconcePlieiclasice,prin''{'C.E.debiarlsanguinJezul6
18. Asrfel se
gi.coloana
din compresia corduiui intre sternl:1"bt
a"est eaz se subtnplege
*ifr.iri tittol" 9i diastola. in atii
gi ventricule pe de o
inte
- to, a. presiune
existenla gru*"it
cardiace 9i rnarile vase intratoracice pe
parte , gi tnu..
"*itagre
de altE Parte.

ffi#ffi

Aceast6teorieesieazipusiindisculie'plecdnddela
ventriculari in
obr.rrali" cliniJ a boinavilor care fac fibrilafe
repetatfl asiguri
cateterismului cardiac. Eforturiie de ilse
cursui
bolnavul ccngtient'
debit car.Jiac suficient pentnr a menline

ste

,iul

un

Acesteobservaliiauduslaconceptuideporypltoracici^dupE
pomp6, cordui. comportanducare bracele in intregime serve$Ee de
;;in aceastE situalie ia un conduct pasiv '
ConformacesteiteoriicompresiuneasternalEproduce
, care iste transmis6 hltBror stnrcturilor
- hipertensiune intratoracici
mari.
gi
intatoraci.", .J-J", cavitalilor cardiace vaselor
Hipertensi*"; intratoracicd este tra$srnisd arterelor
din cauza colapsului
extratoracice gi il*" p*p" sistemului ve',os,
complianfe a- sistemului
venos la iepirea ai" t i*ie , datoritE marii
valvelor venoase.
venos oapacitiv pi *r"rorio-datorit[ continen]ei
pcmite o diferenl6
Aceast6 tr"nl*iri. inegali a presiunilor
suficientapentuasigrrrareaunrridebitsanguinextratoractc.
-i";;J;a .r"fo#i (oprirea apdsErii sternale) presiunea
e:r6atoracicl
intratoraci"a ,"uJ"-,oui 3ot dec6t presiunea venoasd
toracice
pompei
a
gi sdngele ," *urra rp;b inim6. Aceasta ipotez6
prevaleazE astEei in explicarea. rezultatelor M'C' E'

Debitulsanguincoronarrndusprincompresiunestenralieste
chiar dacd forta
foarte mic mai*ffi ie s%din vatoarea normal6,
A;il;;;ri"-rii.'".escut6 ( aceast6 consiatare vine in sprijinul
ipotezei pompei toracice).

i
I
I
I

I
I

li

F
r
H.

mi:'

t2

t
;

t'
I

l
I

Cei

\_

RITMUL$IDIIRATAC0MPR.ESILINIIiNM.C.E.
.:.
-ritmul clasic -"60-70 ap[sEri pe

I
I

;-,

l:

':

mj11q!

jffiTl;xl*::mrot:;lT"Ttr-r"o''"#**

ImNTIIATTA

it{ cuRsuL R'c'R'

-eliberarea ciilor aeriene superioare

-asPira$e

I'

ii

u.

S ::i'.t...
a

-curfiire

-eliminare corPi strdini

-subluxafia maxilanrlui inferior

-ittttutotu unei PiPe Guedel
-venrilalie artificialE'
--{ur6la gur6
-gurd la nas
-balon Ruben
-ritmul resPirator
c6nd
insuflatie la 4'5 compreslunl sternale ,
sunt 2 salvatori.

1'

1fi2

-f

cind
a^:----d^+li
inzufla1ii tla 15 *'3Jr"JlHisrernale
-3-3
sarvaior.

$s*,

artificiala'
posibil se va face IOT 9i -'?oTlupe
de modul de ventilalie
Fi O: trebuie ,u iJi.:Ji,,% i"diirrent
CAt de repede

sau mecanic)

lmanual

C'R
COMPLICATULE RESUSCITARtr

de compretiun:t--t^lTf
Se poi include aici complicaliile.legate
^gi
cele legate de cateieriearea venoasa
cele iegate a. "t"tiftii"
central[.
qi trebuie depistate sistematic in cursul
Complicaliile sunt frecvente
,"i dupe resuscimrea C-R'

-tJt-1'ot*otrare
Leziunileror".i.t-'"observdin40%dincazuri'celeabdominaie
in aproape 15% din
io
,u,"i",
in 30 % din
I din 5
aeriene superioare iunt notate in
cazr:ri.Leziuni ale c6ilor
cazuri.

t:

*u
&

s.L
#.il
I
?c
t'l

*
a

s,

II

Cel mai frecvent avem

- fracturi de coaste sau stern

atelectazii
dilatagie gasrici acutE
arSuri dupi detibrilare
Leziuni severe intdlnite
hemo sau pneumotorax
volet costal
hernopericiud compresiv
conn:zii cardiace sau pulmonare
leziuni ale vaselor mari intratoracice
rupturi de viscere abdominale
inhalalie de conlinut gastric in cdile respiratorii
superioare
conh:zii laringo-traheale
Enumerarea acestor complicagii gi lezir:ni severe accentueazd
irnportanla formdrii cadrelor yi a antrenamentului regulat al medici|-rr
gi al cadrelor medicale medii.

:iind
atori.

nd
ltor.
i.

MASAJUL CARDIAC INTER.N

Pulin utilizat din motive evidente ,are indicatii certe , cu atAt mai
rnult cu c6t are et'ecte hemodinamice mai bune (decet MCE) care se
observ6 la nivel coronarian gi cerebral.
h$ca1ii (QpE
'
-American Hearf Association)
! i ".' 't., *pryE 6prdiacd dupd un traumatism toracic

i -

+anffonada cardiacE -datd de o stenozd aorticd sau

anevrism de aortE
-oprire cardiacd peroperatorie, cind toracele este deschis
-ineficienla masajului cardiac extern

Compresiunea cardiacd sincrond cu ventilalia

-aplicarea simultan[ a compresiunii stemale gi a
ventil aliei perurit atin-serea unor presiuni intatorac i ce superioare
celor oblinute prin tehnici convenlionale de RC. R.(de ordinul 80-100
mmHg)

TERAPEUTICA MEDICAPIENTOASA
ADRENALINA
-efr cacitatea agengilor vasoconshictori(in special a adrenalinei) pentrnr

restabilirea hemodinarnicii spontahe este un fapt bine stabilit de mult

timp.

14

tJ

i'
l'. ,., ..: , : ,i::, --.,
I

ffiW

ilfiil

-eficacitatea adrenalinei este atribuit6 stimulIrii alfa gi deci nu

vasocousticfiei periferice.
-vasoconstricfia riu afecteazi,circulaf,a coronarian6(miocardic6) 9i
cerebraL[ ceea ce permite fenomenul de redistribuire a volerniei
spre miocard gi creier (cenkalizarea ciioulafiei). Datoritd acestor
efecte vasoconstrictoare selective c;egte presiunea in aort6 la fiecare
compresie sternalE. P.IC. nu cre$te sernnificativ, cresc6nd in schimb
presiunea de Eerfuzie cerebrale in mod evident.

-adrenalina -permite prevenirea colapsului carotidian

-adrenalina care este un bun neurotairsmilEtor poate in teorie
creasci consumul de 02 din singeie arterial cerebral (efect
confinnat experime,lrtal)

EFECTETE ADRENALINEI

si

ASWM DEBIruLW'CSRONAKIAN

..t

::c

s
i:

i
- dupd adminisrarea de adrenalin[ perfi:zia coronarE este
semnificativ ameiioratE in cursul masajuiui carciiac extem (oa gi
dupd administrarea tuhlror alfa agoniStilor )
-vasoconsfriqia periferic6 indus[ de adrenalin6 cregte presiunea
aortic[ sistolica , chiar $i pe cea diastoiic6 {faza de relaxare Cin
'M.C.E.)aceasta
fiind determinant[ pentru perfrzia

din r:rm6

coronarianl

debitul miocardic fiind un factor determinant de recuperare

hemodinarnicE , este clar cE adrenaiina arnelioreaz[ , net gansele
manewelor de resuscitare.

-don recomandat6 de iiterattrE -10 microgamelkgcllmin.Totuqi

stabilit e4perimental cE doze de 10 ori mai mari amelioreazd
debirul miocardic qi cerebral

s-a

-s-a observat clinic. cE dozele mari ,administrate dup6 eqecul

dozelor convengic,nale , au o eficacitite foarte mare. in consecintE
, in cazul egecuiui manevrelor convenlionale , se poate incerca

15

IT

administrarea de doze superioare

continuE, fie discontinuu.
!

de

adrenalinE,

fie in

perfuzie

TRATAJVIEI{TIJL'ALCALINIZ.'rNT
1.-

L
are

imb

COSECII{TELE OPNN.I CIRCUI'ATORII .ASUPM

E C HIUB RLILUI A CID O.B A ZIC

in cursul opririi cardiace gi mai ales in taza de debit cardiac

scazut din cursul resuscitErii, transpornrl de Q este drastic scdant
gi metabolismul tizular anaerob creqte produclia de acid lactic. in
plus insuficienp intoarcerii venoase gi deci a debinrlui sanguin
pulmonar, anlreneazE un deficit de depurare de COz care cre$te
astfel concentrafia celular6 gi concentralia venoasE de COz.

Avem

dou6 mecanisme care explicd acidoza

-o acidozd venoas5 hipercapnic6

-o acidoz[ lactici
Daci" ventila{ia este inadecvatS, hipercapnia majoreazd acidoza
.Aceste date sunt responsabile de discordanla dintre sdngele arterial
;i cel venos amestecat. Diferenla arterio-venoasi este rnajoratil de
ventilafia arrificialS (chiar dacd aceasta este preexistenti opririi
cardiace) gi de administarea de bicarbonat.
TREBUIE ALCALINTU,T

Interesul teoretic al alcalinizErii este tratamentul acidozei

lactice , legate sau nu de perfuzia tisularE . ln prezenla ionilor de
hidrogen , bicarbonatul este transfonnat in acid carbonic apoi in CO3
(gi ap6), CO2 putind fi eliminat printr-o ventilafie alveolari
adecvatd.
Datele din literaturE'nu demonstrezd, niai un beneficiu in ceea ce
privepte utilizarea bicar.bonagilor .Datele cels mai recente pun chiar
i:r disculie utilizarea lui.fugrrmentul major irnpohiva utilizirii
bicarbonatului este riscul. acidozei tisulare poten[iale , dEunEtoare Ia
nivelul miocardului ( diminuarea contracsei ) gi la nivelul encefalului
( majorarea leziunilor nzuronale)

Datorit[ alterErii epr:raEiei de COz in curzul R.C.R. se observi

o majorare a acidozei hipercapnice arieriale gi. veaoase. ln plus
t6
,.!

tEt

lr

u
i,'
I
I

L.
iirJ

'-'

,'i!:l
l''

a,
1

CO, fiind extrem de difuzibil in celule , aici el este disociat in ioni

de hidrogen gi HCol- de unde agravarea acidozei celulare.

AIte efect.

rtu.ffi*#,*yi

bicarbonafului:
-d

-hiperosmolaritate

de

cu titru *"##*$ffit*enlionat

catecolaminelor nu trebuie f[cutE

sau alte alcaiine utilizate.

pe

:AC

administrarea
aceiagi cale cu bicarbonatul
c6.

ta

'sr
$
rJ'a
ei . .'.:.

'l

:1 mg /

:i

kg in perfirzie

f'.

-t tZ detoza poate fi administrat5 10-15 minute mai tdrziu,

Pare prudent sI nu se administeze bicarbonatul decdt atunci
cAnd oprirea circulatorie este de dr:rat6 mai mare de 10 minute'
SOLUTTILE PERFUZABTLE

IT

$
il:

-indiferent de solufile uttiizate . nu existi nici un motiv , exceptfind

hipovolernia de a adminisfra mai multe liciritie dec6t ceie necesare
aciministrflrii medicamenielor indispensabiie reanimErii (ceea ce este
cazti irr practioa curentE )'
deparie de a

fi

.r
t

I
I

-perfirzia de solutrii glucozate este foarte conroversatE. din cauza

efectelor adverse ali hiperglicemiei asupra creisrului.Este clar
dsmonstrat acilal (expirimental) cd hiperglicemia - indusa inainte
sau dupfi o perioadfl de ischemie cerebralE focald sau globalf ,
agraveu5 leziunite neurologice.

-mecanismul prrie a fi o majorare a acidozei tisulare.in cursul

perioadei de ischemie , glucoza este metaboliz.atd pe calea
ajngdndu-se la o cre$Iere a producerii
liicolizei anaerobe
acichriui lactic de citre celula nervoasE. Este demonstrat c[
hiperglicemia agraveaad prolgnosticul neurologic dupE uu accident
ischemic focalizat.

-in concluzie existii suflciente ar-uumente clinice 9i experirnentaie

pentru a erita administrarea soluliilor glucozate in cursul
i:suscitErii C-R ,exceptdnd situalia' cAnd se gtie sau se bEnuiegte o
hipoglicemie.

17

I
t
i
t

-I

)ni

uTTLIzAREA c.al-clur,ur

ln REsuscrraREA c-R

-degi s-a folosit nu existE ni.i un studiu clinii'dare sd

demonstreze benificiul adrrinistrErii calciului.Dimpotriv[
administrarea calciului poate induce o hipercalcemie ce poate duce
la apantja de aritmii severe, sau a unei vasoconstrclii coronariene
sau cerebrale moderate.

'-calciul este contraindicat pentru actiunea sa toxicE celular6 ,

admite astEzi cE de fapt calciul este mediatorul esenflal al

lezir:nilor ischemice
CONCLL%E -folosirea calciului trebuie abandonati
C-R, except6nd situaliile de

in

-hipocalcemie
- hiperpotasemie
- intoxicalie cu blocanpi

resuscitare

iI

de

'.,

calciu

.{N[L4.RTTWTICE

+..

ilLINA
ACTruNE

iI

-este drogul de preferinlE in

cazul tahicardiei ventriculare sau
in caz de fibrilafe ventricularE
recidivatE sau rezistenl[ la
defibrilare

t!i

iI
T

f
tI
E
H

-xilina reduce pragul apariliei

fibrilaiiei ventriculare gi diminui
pragul defibril[rii

DAZA

-un bolus inilial de lmg i kg

-apoi A,5 lkg/ la 10 minute
pEnE Ia doza totalE de 3 mg / kg
care nu trebuie depE6itE
- datoritii tulburErii
metabolismului xilinei , se poate
ajunge la doze plasmatice toxice.

!f
n
E
b

t
F

rl
t,
t,

tJ
i

ll

L,
:ili:rii

- ' i !;;il:i
r:,'

'

i-

TOSILATW DE BRETIUU

!.\-

-utilizat mai ales in U.S.A.

-este un compus de amoniu
eurternar partioular eficace in
caz de tahicardie sau fibrilalie
ventriculare rezistente Ia
tratament

1..
r-

-af,e

un mod

de acliune bifazic:

-blocar--a catecolilor
circulangi
'blocarea adrenergic5
postganglionari( surse de hTA)

-tosilatuI de bretiliu se folosegte

numai in cazul epecului dup[
folosirea xilinei sau a defibrilErii

i lcg in bolus i v apoi 10

mg/kg la fiecare 15-30 minute
fard a depEgi daza de 30 mgi kg
-5mg

ATROPINA

ACTILINE

DOZA

-parasimpaticolitic
-este utili folosirea ei in cazul
asistoliei gi a disociagiei
electromecanice

-lmg

iv evenfiral repetat Ia 5

minute

-se absoarbe bine gi pe

endotraheal6

EOP4IO.TTEENOLW OZUPRED'

c.ale

TI

-betamimetic
-vasoconstrictor periferic
-indicat in bradicardia(de dup6
rdsilScitare)severi,cu rlsunet
hemodinamic

ACTI-INE

F?---

2-10 mg lkg
automatd

DOZA

/min cu

seringa

CALE,{, DE .{BORD I/ENOASA

.3ste

1e

'rlErii
)
:te

iks

Avind in vedere timpul necesar pentru instalarea unui cateter

central gi riscurile cateterizirii centrale , in practica cr:rentE este
prudent si se foloseascd o cale venoasE periferica in primele
momente gi apoi , c6.nd iimpul ne-o permite ,o caie'central[.
Calqa endOtraheali esle o alten:etivE interesantE ori de cite ori
o cale t'enoasE nu este rapid accesibilE. La animale s-a demonstrat
experimental o absorbpe rapidii a adrenalinei cu teaJizarca de nivele
sericb eficiente. La om adminisrarea de I mg de adreaalinE
determin[ un nivel plasmatic mic , net inferior celui obfinut prin
administzre iv.

Trebuie deci ca in administrarea endotrahealE doza de

adrenalini sd fie de 2-3 ori mai mare ( pentru o administrare )
decdt cea iv.
Xilina 9i atopina Pot fi ;i eIe administrate pe cale
endotraheale. in toate cazurile de administrare endotrahealE trebuie
ca tehnica si fie rig.rros respectatE:
-dilu.tia drogului in i0 ml de lichid (ser)
-administrarea drogului c6t mai distal posibil Ge r:n cateter
eventual )

-se practicE cfiteva insufla;ii maximale , pentru impingerea

mai profund in clile respiratorii.

in toate cazurile ,

ffi,

substitut,

p6n[ la

aceastE cale nu trebuie

prindere.a urei 'vene

20

folositd decdt

ea

cAt

n
U

ll

IJ
!

iii t;i:

h:trr'

I
I

ri

DEFIBRILAREA

\_

.. Defibrflarea se realizeazi atunci cind un curent de o

intensitate suficientE , traverseazE inirna gi ajunge sE. depolar'veze o
'nras6
criticE de rniocar4 de naturd sE restirbiieasc6 un.ritnr eficace.
Trei elemente condilioneaz6 eficacitatea gocului eleetrio gi
deci reluarea activitifii cardiace:
1. precocitatea $ocuiui
2. impedanla toracicE
3. energia eliberatd
Precocitatea socului
cel mai important factor. S-a demonskat cE un goc
administrat in primele 5 minute de la oprirea cordului.sau , de la
momentuJ inceperii resuscit6rii C-R, permite o diminuare importantE
a mor.talitEFi +i a sechelelor neuroiogice determinate de fibritatia
Pare sE fie

ventriouiarE.

Impgdaflta toracicd
hnpedanpa toraciql este in funclie de distanla dinte elecuozi
pe care o puiem aprecia aproximarii, ega16 cu talia toraceiui.
Impedarrla toracicE este la om o variabilE. intre 15 gi 150 dine.
DacE aceast6 impedant5 este crescut[ , nivelele slabe de enereie
utilizate pentru defibrilare , riscd si fie ineficiente.
Din aceastE cauzd, ineficienla defibrilarii tebuie s[ ne facd
sE c[utEm cauzele unui impedanp srescute:
-de obicei erori tehnice ( pozilia electozilor)

Aifi

-pneumotoraxui
factori carc condif,onazE eficienla defibrilErii:
-taiia elec'rroziior
-natura intefelei piele - electozi
-prgsiirnea exercitatE pe electozi
-numErul de gocuri electice prealabile

-eficienfa reniila]iei
Energig-utitizatd
Este bine de gtirrt cE exist6 un prag al defibril5rii. Un 6oc
electric mai slab esle inficace gi'dimpotrivE. un goc electric de nivel
energetic mare poate induce leziuni'miocardice sau hrlburdri de
'
r
ritn sau de conducere.

21

lV+

" 'r:

ri:r..t rd4 d L.il.}*

Jirkdi&c6ta<3&

Pentnr primul goc electric energia utilizat6 trebuie sd fie de

un snrdiu ProsPectiv
200 jouli. Aceasti valoare a fost stabilitE dupE
eaergie
goc
cuprinsi intre
primul
o
la
io .* paciengii au primit
175 $i 320 jouii :..
gocurile ulterioare - impedanga toracicE scdz6nd pe
misura administr6rii gocurilor, este recomandabiid cregterea energiei
gocurilor uiterioare.

Prr,*,

Atunci c6nd prima defibrilare este ineficienti , este perfect

jouli, unnAnd sd
normal Se se repete un $oc electric crr 200
cregtem nivelul de energie pentru al-Ifi-lea 5i al tV-lea $oc ]a 300
qi 360jouli.
DacE fibrilatia ventriculari nu se recupereaza numai cu
gocrrrile electrice, trebuie rapid iniliate celelalte manewe de
iesuscitare C-R ( innrbalie , ventilalie ,N{CE, adrenalind, antiaritnice
conform schemei aliarrate:

Ddbrilare

$oc electric-2OO jouli

$oc electic-z0O jouli

$oc electric-300 jouli

$oc

electic-360 jouli

Xiline

$oc

-l mg/kg iv

electric-350 jouli

Bretilium -5

rn-e

Resuscilare eardio -resoir'trtorii

oro trahealE

- intubalie

- ventilalie manualE sau

mecanicd.

- M.C.E.-100 betei pe minut

cale venoasE periferic5

- adrenalinl 10 micrograme/
kg Ia 5 minute

&g iv

$oc electic -360 jouli

Bretilium-10 mE/ks iv

'ri

:r'.-. ,'..,

It

tr

L
i

Ii[i!#I

-nonnotensiune sau chiar HTA moderatd(TAJv[ tntre 100 gi i10

mnHe )
-umplere vascular6 gi / sau vasopresoare daca este nevoie

-ventilalie rnecahicfl
-hiperventilafie moderat6 (PaCOz-30-35 mrnHg)
-hiperoxie moderatE (Pa Oi> 100 mmHg )
-anticonvulsivante -la nevoie
-bervodiazePine
-barbiturice
-fenitoinE

-controlul constantelor (FII,PH. electrolilii, osmolaritate, glicemie.

etc )
-apofi hidric -30 mir' kg

lzi

TER.APEUTTCA SPECIFTCA

A ISCITEMtrEI CEREBRALE

1 BARBITLWCE
-au fost prin:ele folosite pentru proteclie cerebrali
-avAnd in vedere capacitatea de a reduce metabolismul cerebral ,
edemul gi P.i.C. ,capacitatsa lor anticonrnrlsivantE. acegti agenli
medicamentogl par promi,tEtori, S-a ex4gerat beneficiul lor in absenla
unor studii clinice controlate.

-de ciiiva ani aceasta a fost rezolvati print-un studiu randomizat

prospectiv dubiu orb pe un numEr de 26? bolnayi pacienli
comltogi dupi oprire cardio-reqpiratorie. Administrarea dozelor
masive de thiopental ( pAnE Ia 30 mg / kg) .drrpd recuperarea
hemodinamicd , nu a ameliorat nici supravieEuirea 9i nici viitorul
neurclogic pe tennetr scurt sau luug.

II

-barbituricele pot induce episoade hipotensoare nedorite pentnr

circula$a cerebralE.

-nu existE. actual nici un argument valabil pentru utilizarea

barbituricelor inrtratamentul encefalopatie post oorire cardiorespiratorie.

-torugi

ele igi pEsrezi indicalia in caz de r6u

comigial sau de HIC

4INHIBTTORTI DE CALCIU

-modificarea dinamicii de Car* fiind r:nul din fhctorii esendali in

apari$a leziunilor postanoxice( postischemice)-616bitor{i de calciu
suscitE un interes gi o speranlE deosebite , cu atdt mai mult cu cAt
ei posedE gi o aqiune vasodilatatoare cerebralE mai ales substantele
din clasa dihidropiridinelor.
-beneficiul folosirii bloca4ilor de calciu se rEsfi:dnge asupra
hemodinamicii gi funcfiei cerebrale. E incE diticil de spus cum
acgioneaz6 inhibitorii de calciu ( vascular gi / sau celular).Astfel.
inhibitorii de calciu -organici (Nimodipina) nu au nici o activitate pe
canalele de calciu, dependente de receptorii i\tr.fuI.D.A. gi deci nu au
un efect protector dsupra celulei neryoase
-entuziasmul initial determinat de folosirea acesror substanle a
scEzut progresiv pentru ci cercet6rile ultime in domeniu nu au
confimiat reztrltatele anterioare.
-

--

3.INHIBITOR-II RECE?TOEILOR N.M.D.,4.

-aceste droguri constituie o cucerire nou[ pentru proiec]ia

cerebralE.Nu se folosesc incl in clinic6 din lipsa studiilor clinice
confrolate.

MONITORTZAREA RESIISCITARII CARDIO.

RESPIRATORII
Se impune supravegherea

- ventilaliei

- pulsului carotidiao gi femural

a pupilelor
- EKG pentnr surprinderea tulburfirilor de ritnn
ventriculare care justificl aplicarea unui goc electric
-

capnografiei

n
I
I

I'

-fracfla e:{ptuate a COz Fe COJ depinde de producgia tisularE de

COz ,de debitul cardiac (DC) gi de ventilafia alveolar[.

-'de aceea

urmErirea FeCOz permite supraveghereaatAta ventilafiei

c6t gi aperfirziei tisulare. FeCOz este motorul debitului sanguin
pulnonar deci al debitului sistemic.
corelagie intre FeCO: $i debiarl cardiac in cursul
masajului cardiac.
-in cursul resr:soitErii Fe COz este dc ordinul a 25-30 % dn
valoarea normalE ceea ce limiteazd eliminarea COz.

,:.

F, ii'

-exist[ o

{S :1 'd,

*t. -..
tlfrr:
i,,
,Sn r:r!1
---r '
E}f
'fi!:t :
+l

't.'

se amelioreazd Fe CO: cregte rapid gi precooe

gi apoi dep[5egte valorile normale( din catrea excesului de COz
acumulat in cursul opririi cardio-respiratorii) inainte de a regEsi
aceste aceste valori normale.

. -cind hemodinaurica

-FeCOz este crescut gi

in

caaj, adrninisfrErii bicarbon"flJt.

UR]\iNARILE RESUSCITART
-cazsl cel mai favorabil este cand se obflne o recuperare
hemodinamicd qi nerrrologic6 rapidE.Necesit6 unnErire in STI.
- in caz de nonrecuperare hemodinamic[ ne asigurSm de br:na
desfEgurare a manewelor de resuscitatre gi de corectitudinea lor. Se

verific[:

...

iJ

!i
l;

Ii

li

t:

.lL

'-v

-ventilafia
-pasajul catecolamineior
-eficacitatea M.C.E.
-se pune ?n disculie ( in caz de egec) probleura opririi

resuscitErii.Trebuie,Hlrf

i.

o:.
'@

l!.

t:

+
!,
F

considerare:

-patologia preexistenti
-dr:rata opririi cardiaoe ( care poate fi. cunoscuti)
-este imperios necesar si se cunoasc[ situagiile in care resuscitarea
prelungitE (dar corectd) poate duce la o recuPerare ,,ad integrum"
uneori:

!1

II
i
I
t

intoxicalii diverse

?. inecul
3. hipoteruria
4. oprirea cardio-respiratorie in cursul anesteziei
geuerale
i

25
.::t,r

i
sL.?'
tlitlt'
.lar.:

rrE de

ntilagiei

uin

PRONOSTIC

R-EZULTATE

llrognosticul dupd oprirea cardio-respiratorie este cei mai

adesea apreciat prih: trei pammetrii:
1. procentajul succeselor imediate ale resuscitdrii
cardi,-'t-respiratorii adici restaurarea unei hemodinamici adecvate
spontane

rrecoce

$I

2- numdrr:I pacienf,lor care au fost internapi

3. viitorul neurologic pentru termen scurt gi lung

ELEMENTELE PRO GNO STI CULAI,

)2

lsl

l.durata

opririi circulatorii inaintea oricErui

gest de resuseitare

2.tipul de oprire circulatorie ( astfel fibri1a1ia ventricularE are un

pronostic mai bun dec6t disociagia eiectro mecanicd) .Este probabil
ca multe asistolii sE fie fibrilaiii ventriculare degradate.
3.

r.

Iocul

sun

enirii opr.Lii C-Rt in spital sau in

afara)

4. prezertp martorilor gi in primul rrind cunoa$terea de c6ue

martori a manevrelor minime de resuscitare C-R pare sE
Se

amelioreze prognosticui.

5. durata manevrelor de reanimare. Superioard a 15 minute

-TE'b-ompromitd considerabil rezultatele.
6. structura replei de prim ajutor Pentrr oprirea C-R
extraspitaliceasc6 preluarea imediatd specializatE a opririi
cardiace infiuenfeazE rezultatele resuscitirii.
T.starea anterioarE

pare

pacientului. Prognosticul este agravat de

preexistenla:

-pneumopatiei

-insuficienfei renale
-stiirii de goc
-existenfa unei maladii maligne
8.v6rsta-oprireaC-R la un subiect de peste 65 de ani
grevatii de o mare mortalitate

26

rr

f. in fine'este de preciz.at

cE recupera"rea unui stahrt de

congtienlE,.normalE survine AI 90 %,, din caz,rr:. in primele
Of0r

72 de

i.

REZWTATE
I

-sunt variabile in func1ie de locul survenirii stopului gi

de seria studiatE.

in funclie

!-

-astfel 10-30 9.'o din pacier4i, r,icdrne ale unei opriri c-R pi.rEsesc
spitalul , cu toate cE succesul imediat al manerirelor de
'resuscitare este de 5-20 % ,in firncf,e' de structura relelei de prim
ajutor.

'-dacE oprirea sunine

20

-60 orto

tn spital, recuperarea hemodinamicE este

, dar numai 6-25% ajung acas6.

-in fine se estimeazi c[ numai

5-20

de

% din pacienfl supravieluiesc

CONCLU4TI .SI PERSPECTIVE

-progncsticui opririi C-R rEm6ne iu general sumbru cu toate

nretodele mode.rae actuaie gi cu reorganizarea reanimir-ilor

-totiri trebuie fEcut penrnr preluarea specialaata

cit mai rapidd

acestor pacienp .Asrfel:

f . in mediul spitalicesc ffebuie. create unitnp mobile
disponibile ?4 de ore din 24 $ care sE dispunE de un material
standardizat ugor de transportat

2. in mediul extraspitalicesc -cteareaunor echipe de

prim ajutor para:nedicale , dar care au o formalie specific[ , adicd"
o rnai bun6 infonnare a populafiei asupra gesnrilor elementare de
suprarriefuire.

11

:e 72 de
\\

CTJRS IU
EVALUAR_EA STATUSULU VOLEn{IC $t PREZENTARE.d

DEZECIIIf,IBRELOR ACESTLIA

:ncfie

I.

EVALUARE.A, C.I,IMCA.I STATUSIJLUI VOLEMIC

Evaluarea clinicd

irEsesc

prim

:e

de

pacientului cu tulburiri hiciroelectrolitice

trebuie fEcut6 sub doud aspecte :

- clinic propriu-zis
- bilanf hidroelectrolitic.
Aspechri clinic
l. Anarnneza d[.relaEii despre:

cantitatea de Iichide gi NaCl ingerare pe zi

(b6unii au un regim hiposodat cronic)
cantitatea de lichide pierdute prin tr.anspirafie
(la febrili,de exernplu)
pierderi anonnale ( digestive )
diurez6.
Setea este unsimptom important c6adestegasit.

.:lesc

!!!

2. Examenui ciinic rrebuie si cercereze :

Curba ponderal4
se modificE i:n sens negativ in deshidraHri pun
boli digestive,infecfioase(BDA,dizenterie,
holerE )gi aport insuficient (inadecvat).
se rrodificE in sens pozitiv: in ileus,in
ocluzii,ciro zfuciad sunt sechestrate lichide in
spaliul al - III- lea al lui Randall.
!l! Curba ponderald cregte gi in sinragii de hiperhidratare terapeuticd

accidentalE involuntari.
Tegumente si,.mucoase

mucoasa interioarE a buzelor indicE cel mai

corect starea de hidratare a bolnarnrlui
,deoarece este zola cea mai pufin afectatii de
respiraSa cu gura deschisE"
se cerceteaz-E a:cila gi pliul inghinal ,care pot da

informaiii cuprivire lahidratarea individului

pliul

cutanat (persistenla lui) denotE o pierdere

de liohid extracelular.
tonusul globilor oculari (hipotonia lor) denotd o
stare de deshidratare

28

lr
I

LJ

t
|
l.

t:
I

ry,flIrui{i

Respire&

}f

dE reiatii despre dinamica ionului

respiralia Kussumaul apare in cetoacidoza

diabeticE (metabolicE)
respiragia superficialE apare in alcafoza
metabolic6 (hipercapnie compensatorie).
Inspe.cFa venelor perifedce(in condifii de confort termic)
- ' dac5 la ridicarea mdinilor deasupra nivelului
atriului venele se golesc dificil - hipen olende
sau insuficienlE cardiaci
dac6 Ia readucerea mdinilor la loe venele se
umplu greu (in rnai mult de 5 sec.) =
hipovolemie.
Tensiunea arterialE si pulsul
pentr: a da relaiii asupra volemiei sau a
tulburdrilor hidroelectolitice tebuie oorelate
ca alte date.
TA dd indicalii globale usupru d.ebinrlui card.iac
,TA sistolicE depinde de voiumul arterial in
timpul ejecliei venn'iculului stdng, in timp ce
TA diastolic[ depinde mai aies de rezisienla

vascularL

lndicele de goc (indicele Algover) este

raportul dintre rata pulzuiui^gi TA expri.matE in
mmHg.Normal este de 0,5.In hipovolemia
severI indicele de goc este suprau:itar(1,5 sau
chiar 2).

E>ltrem de im.FortantE este estimarea stirii conjunctivei

ocuiare.Aparipu scleredemului (edem conjunctival) ce poate duce
chiar la dislocarea de oonjunctivS,se poate observa in cazurile de
hiperhidratare i alro-een6.
Prezenla edemelor ln zonele declive ,precum gi prezenla
raiuriior subcrepitante labaza pl5mdnilor indicE de asemenea o stare
de hiperhidratare.
Presiunea. yenoasE

centald

PVC este o unitate

de mEsurE

a rrolumului

sanguin
circulanqcoreiat, cu abilitatea miocardului de a
manevra
acest volrrm.O presiune venoasE centralEnormalE

vafi

.,,t:

G
.:+
,E.
,rE'

tfr
H
r:'

t-

29

rit

a$adar rezultatul unui volum sangvin normal gi a

unei pompe cardiace normale.
deviaSile acestor doi parametrii duc la o PVC
anorrnalE.De aici reanlti importanla practic6 a

t'

ghid onentativ volemic, cdt gi pentru

"lJr"."
activitatea miocardului drept

elului
-'.rolemie
-QD

in special.
valorile PYCvartaz6,in limite normale.giin
funcfle de locui unde se misoard .Astfel Ia
nivelul afiiului dreptPVC osciieati inue 0100 mmH2O ( 0 -10 cm HzO) in vena bazilici
intre 20-150 mm H?O (2 -15 cm I{uO).La noi
sunt acceptate'ca valori normale alePVC
valoriie cuprinse intre 7 -12 cm HzO.
importantE ?n m6surarea PVC la un bolnav cu
dbured de volernie pu este interpretarea unei
singure valori ,ci monitoizanea continui a
valorilor PVC in dinamicE.
BilanEul hidroelectrolitic
ReprezintE un prelios ajutor in aprecierea tulburErilor acesfui
metabolism.Simpta inregistrare zilnicd a intr5rilor ;i ieqirilor
(pierderilor) de ap6,elecffolifi ,ioni de hidrogen,poate oferi sugestii
importante de tratament.

-elate

:ardiac

.in
:p ce
'3$a

:ti

in

sau

TESIRT

I I\MRARI
:lichidele ingerate
-apa din
-apa din

oral

alimente
oxidnri

1300m1

i000m1
300mI

1500mI
urine
200m1'
scaun
perspiralie 300m1

insensibil[

-iranspirafie
- lichide administrate prin perfuzie - drenaje
- aspiralie gashicl
- lichide folosite ca solvent

- dializaextrarenal[

TOTAL INTRARI

TOTAL IESIRI

600m1

ll

lr

tJ

l;

..

1..:::;....:r:.

!1,'li!d

'l;

l!"

l:ll

Trebuie avute in vedere cdtetaaspecte despre acest ,, bilan!".

\

bbhavilor la linia zero ,atiltinceea ce privegte apa gi

electrolilii c8t gi inlocuirea sAngelui ,nu este nici posibil[ gi nici
ideala,gtiut fiind ch un ,,0" aritnaetio poate fi departe de idealul
l.p,Esfiarea

terapeutic aI unui pacient.

2.trebuie evitat bilanEul negativ pe cflt posibil pentru trei elemente :apa
Na*,Cl-.
I

3.K- este mai greu de controlat in condilii de trar.rmE,astfel cd pdstrarea

lui int-o bata4e pozrtivil sau mEbar echilibrat6 ,este practic
nerealizabili .Aportu1 de K* se face in functie de pierderi.
- .ctadtulbur6rile volemiei,apei,N4Cl,K, se echilibreazi metabolismul
acido-bazic se rezolvE ca o consecinfi logicE gi spontanE a olganismului
tncondif,i de furicfie renali normald.

I[.

EVAI,UAREA PRTN TESTE DE LABORATOR A

METABOLISMULUI
@ROELECTROLTTTC

.doza;ea biochimicE a elec,trolifi I or apre-ciazd nivelul electroiiiilor

.Na .K"rCa'-,Mg'*;C1- .
1

Z.explorare echilibnriui acido-bazic.

3

presiunii osmotice.
osmolaritatea seric[: 2 Na - +gliceinie/2,8 + uree/l8
VN :280 - 295 mOsm/l

.m5surarea

m. TULBURARmE Eq'HrLrBRtrLu
A.

HIDROELECTROLTTIC

CLASTFICABEA TULETIRARTLOR ECTIILIBRULUI

IIIDROELECTROLITIg
Au existat de-a lungul timp'alui mai multe clasificEri ale hrlburirilor
hidror:lectrolitice dintre care cea fraacezA a fost cea mai frecvent
folositd.Ea imparte tulburErile hidroelectrolitice astfel:
- desniaratafe- intracelulari
extracelular[
- globalE

_\-

- hipqrhidratare -

it

- tulburiri

- tulburiri
e:apa

ale sodiului

intracelularE
elctracelulare
globalE

hiponatremie
hipernatremie
ale fotasiului- hipopotaserde
- hiperpotasemie

Pernub6rile echilibrului hidroelectrolitic sunt rnuit mai complexe

implicind modificEri de volum, concentrafie ,compozigie gi distribulie a
compartimentelor lichidiene ale organisrnului.

mul

:lui

'

1. ModificErile de volum - apar.c6nd se produce o adEugare sau o

pierdere de lichid in unul din sectoarele hidrice ale organismului.
2. ModificEIile de concentrafie - apar ori de c6te ori apa simplE
(hipoton[) sau un substrat osmotic (Nat giucozE) se pierde sau
se adaugd in unul din compartimentele hidrice ale organismuiui.
3. Modificdrile de compozifie - sunt fenomene extren: de
complexe care privesc concentraFa in plus sau in minus a unui
ion,ca qi interrelafia lui cu ceilalfi ioni.Aici sunt clasificate
hipol qi hiperkaliemia,tulburEriie in plus sau h minus ale ionurui
<ie Ff gi ale HCo 3
-(adic6 tulburarile echilibrului acido-bazic),
4. Modifi.Grile de distributie - apar in situalii in care rnobilizarea
. gi stamarea apei in diverse reguni aie organismului ( edeme
posttraunatice,arsuri,zone infl amatorii) duce Ia diminuarea
voiumului apei din spapul extracelular funcfional gi acumularea
acestui lichid ?t znna traumatizatE.
Conform celor qpuse mai sus tulburErile echilibnrlui
itic se pot clasifica astfel:
A. Modificdrilg de volurn

,.,,:..1r,

D.-efiqit de volum a.deficitul spaflu intravascular(hipovolemia)

':

b.A8ncitut spa$ului exffavascular exfracelular

2. Excese

de

c. O!ficitut spagiului intracelular.

de volum intavascular
i, u.
"*cesui
i
( hipervolemia)
:r b.excesul de volum extracelular
( edeme)
.:
t;c.excesrl de voh:m intracelular
( ihtoxica{iacu apd).

volum

,,
,,

I
I

;
I
I

I
I

B. Modificdri de concentralie

\*

1. lliriotonia plasmatici-

poate apErea tnurrnitoarele condilii:

a.cregterea apei totale din organism
b.sedderea Na* - hiponatemieprin deplelie de Na.
- hiponatremie prin dilugie
- hiponatremie leziune-perturbare a

mecanismelor
reglatoare
hidroelectrolitice
punct de plecare osmoreceptorii
- hiponatremia de adaptare- datoratE
uner rnsuticienfe apompei de Na - K-ATp-aza

2.Hipertonia plasmatie[

- a. hipematennicE
b. hiperglucidicd

C.Modificdri de compozitie

1. Hiperpotasemia

2.

Hipopotasernia

3. Alterarea echilibrului acido-bazic.

B. MPO\/OLEMtrA
Defi situl volumului intra vascuiar extraceiular sau hipovolemia

poate clasifi.ca asrfel

1. hiporrolemie posthemoragicE

3. hipovolemie prin pierdere de plasmE

3. hipovolemie prin piordere cie api;i sodiu.

I.
Arbitrar hemoragiile se por impErfi in dou6 mari categorii:
a. hemoragiile acute firE goc

b.

hemoragiile acute cu $oc.

a.Hemo.ragia acutE

fuF

soc

se pierde aproximativ 10-20% din vorumul sanguin circulant

efectiv.AceastE pierdere
a determina goc antreneazi,

,{a{a
oserie de
migrafii lichidiene dinspre spaf,ul extacelurar exffavascular cdrre cel
vascular ,in scopuri oompensatorii comandate nervos (
volumreceptori,presoreceptori) hormonal
(ADII,aldo steron.catecolamine)metabolicpresionai.
De menlionat ci sunt necesare 6
-8 ore (aproximativ ) dupi o
hem-oragie micn (10-15Yo) saur2-?4.ore dupE o hemorEgie *.oi"i:o-ss
%) fu6' gocBentru ca fenomenele de difirziune ale apei extoacelulare
spre vase sE se definitiveze.De aceea o prelevare de sFnge in primeie 6_

se

ndigii

:lla

5e

l.Z ore poate ar[ta unHt normal.Explicalia este simp[6: o datd cu Hb

oierdut6 s-a pierdut 5iplasma ,astfel c[rapornrl masE
lritrocitare/plasmE r6mAne nealterat imediat dupd hemoragie.
Dupd acest interval daioriili hemcdiluliei realizate ,Ht se
modificE (scadelapdrAnd anernia.Mai mult,dup6 tenninarea
henrodiluiiei scade qi Na gi proteinemia; de aceea ionograma sangvind,
gi determinarea proteinemiei pot da date importante despre starea
VSCE( volum sanguin circuiant efectiv) dupd o hemoragie (la 6-8 ore).
in hemoragrile de peste 30-35% din masa sangvini
,hemodilufia nu mai reuge$e sd stabileasci volemia din cavza scideri:
foarte man aproteinemiei circulante ce antreneazd. o scEdere masivd a
presiunii coloid-osmotice ,ceea ce face imposibil[ retinerea apei in
arborele circulator.
Concluzia care se impune ( din punct de vedere terapeutic) este
aceea cd fur hernora-eiile. mici transfuzia de s&rge poate fi evitatd
,resursele organismuluiputind compensa eflcient pierderea
sangvinE.in cazul hemoragiiior mai mari de 30 %,in care gocui nu s-a
instalat inci ,s6ngele trebuie transfuzat precoce,riar nr.mrai dupd
refaaerea VSCE cu solulii cristaloide qi coloidale ,gi aceasta ln scopul
conse.rvdrii perfi:ziei tisuiare efi ciente.
b. Hemoraeie-Lc,pIe cu $oc

Rezunrfind ,in hemoragia acuta cu $oc VSCE se reduce prin

pierder extem6 ( hemoragie) pierdere iniemd in propriile capiiare(
sludge),iar contrib4ia volumului e:<tracelular la tentativa de corecgie
a hipovolemiei se soldeazd, de obicei cu contrac;ia masivE a acestui
spapu
i,
;fEr[ a fi eficientE in totalitate.
Reanltatul care trebuie urmErit este ameliorarea rapid6 a
..perfi:ziei tisuiare,AceastE arneliorare semenline daci se fine contde
verigile fundamentale tn declar:;area gocului hipr-rvolemic .
pierderea de masi volemicd (
r

cel

l
-35

t6-

v\.

^
sange,plasma,apa)
declangarea reacliei de ajustare a patrrlui
vascular din microcirculaiie la masa volemicd

redusE-

contribulia altor sectoare cum este cel

extracelular extravascular la refacerea volemiei
circulante.
fn hemoragiile cu goc administrarqa singelui se face dupd, sau
concomitent cu administrarea solutiilor coloidale pi
sristaloide.Refacerea Ht pBnE la vatori de 30-35%este obligatorie.

34

rl
t'
!

\_

Adminiskarea solqiilor cristaloide este imperos necesar6 ca

tratar4ent de acompaniere al solufiilor coioidale ,deoarece
administrarea acestora din urmi (coloidale ) singure ,atrage dup[ sine
o agravare a deficitului hidric extracelular deja existent (prin atragerea
apei din acest sp4iu ) gi chiar din ce1ul6.
Dacd,la un Ht in jur de30% dupE administrarea de sAnge
,volemia nu a fost inci refrcutii ,aceasta trebuie corectatE cu solufii
coloidaie ( dextran 70,albumind20%).Refacerea presiunii oncotice
forfa care pistreazi apa tntavascular,este esenliali,soluliile coloidale
reugind si nomralizeze fluxul nutritiv tisular gi sE scadi rezistenla
vascular[ perifericd.
Complicagiile hatamentului cu solugii hidrosaline (cristaloide ):
hipovolemie (datorite remanentei lor mici in
vas)

t'

edem pulrnonar acut

insuficienlE renalE acut[(prin imposibilitatea
reaLiz,[rti rmei presiuni de fi trare gl omerularl
1

eficienti)

tromboze gi sludge intravascular.

Acest gen de iripovolernie se reai,izeazd afrinci cAnd se produc

pierrieri u;oare de plasm6 (acompaniat6 de pierdere de apE) a$a eum se
intdmpld in:

arsurile intense

chirurgicalE

l
patologra
pancrcatite acute
peritonite generalizate - perforalii gastrice
sindromul de strivire
intervenlii chir.r.rrgicalemari
ocir:ziaiutestinalE
e man
in intervenf;ile chirurgicale mari se pierd foarte multe proteine,
aproximativ ?7Yo din proteinele circulante.Rezultd o hipovolemie
marcat6 prin hipoalbuminemie.Pierderea de proteine intaoperatorie se
e4plicE astfel : stres operator- rea4ie portstres - detennin[ ieqirea
proteinelor din plasmi in spa{iul extracelulas, datoritE creqterii
permeabilitilii capilare ( datoritE prosaglandineior din stres).Lil
sciderea proteinerriei intraoperator,mai contribuie:
tulbur[ri ppagere ale funcliei renale
perfiiaile rapide intavenoase de solulii saline
leziuni ale merabranei endoteliale capilare
iieusul paralitic.

35

1..:. -::i

iare ca

b.Pancrea[ila acutd
Din punct de vedere al pierderilor lichidiene , pancreatita acut6
este un cap dq serie.ln aceastE afeqiune se pot pierde 10-12 litri de
lictude /24h
( plasm5 sdnge,ap6)Acest volurr se pierde prin exuavazare.ca urmare a
leziunilor capilare 'antr-'nate de erzimopatia generalizat5"dar gi de
v6rsiruri , virsitr:ri ,iieus dinamic, sepsi( febra).fnlocuirea ,ueLuie sd se
facE rapid,tnaintea instituirii leziunilor renale.in acest sens sunt utiie
solufiile cristaloide ( a cEror eficienlE este temporard ,datoritE
extlavazirj.i lor rapide in spaiiul extacelular) dar se impune gi folosirea
concornitentE a soluliilor coloidale.Pe lAng5 tratamentul volemic
ai
hidroelectrolitic ft'ebuie lnceput pi traramentul medical care cuprinde:
antibioterapib cu spectrr larg
aspirape gastric6 care lmpiedicE. stagnarea

lupd sine
atragerea\'oe

rlufii
rice

:oloidale
en[a
loide ):
ci in

tea
rlarE

lc

:m

lichidelor,datoritE ileusului,gi resorb,tiei d.in

intestin a toxinelor gi a germenilor bacterieni
enterali
ameliorarea iri-ealiei sangvine a pancreasului
prin prevenireh trombozelor in nai crocirculatia
organului prin administrarea de heparind '
sqpresia secrEiei pancreatice - prin aspiralie
gastric6.

se

poliuric de IRA,

Ior

::''.
':'...,',

dupE diuretice
pierderi digestive de Na: vErs6turi ,fistule
intestinalqdiaree.
pierderi cutanatedeNa;transpirafii
ptofiue,laiuni cutanate enrdative.
.,i

C.SmIDROMUL DE COIYTRACTE A
EXTRACELULAR :

;-

VOLU}IULI]I

Este echivalenhrl deshidraterii extracelulare

din

, Talceza

clasificirea

tuIbrxErilor hidroelectrolitice.Este in mod obignuir un

I'

l-

fenornen patologic dar poate apErea Fi ca o complicalie a terpiei

hidroelectrolitice care poate geaera o concentralie hiperton6 a acestui
spaliu.Acest fapt a fost observat dupd administririi importante qi
repetate de soluf,i hiperosrnolare.
Este cunoqgut[ hiponatremia plasmatici dupi rnanitol sau
ditxez-a provocatE de administralea soluliei de Na Cl hiperton[ (10-20
%) pnncregterea flwrului de irigalie fenal[.
Contracfia voh:mului extracelular poate fi hipotonE rizotonE sau
hiperton6 o6nd in sindromul respectiv predomin[ pierderea de
elechotili sau cea de api sau pierderea respectE proporfia ap[/electrolili
din organism (contraclia izobne).
I

D.SIIYDROMUL DE CONTRACTIE AVOLUMULUI HIDRIC

CELUI-AR ( INTRACELULAR)

Deshidratarer
shidratarea celularE sau sindromul de hipertonie celularl se
c6nd organismul pierde mai multE apd decdt
,lnegte atunci
atu
intAlnegte
sodiu.ReanltE
iu.ReanltE utr exces de sodiu tn qpaliul extracelular pentnr p6sffarea
echilibruiui oosrnotic.Ca urmare. a migririi apei se produce o hipertonie
ular6.
intracelularE.

api

C.+.uzele aparitiei sindromului se datoresc pierderilcr excesit'e de

firE Na:
pierderi renale hidrice exagerate (diabet

insipid, diabet zabarat)

pierderi excesive cutamte
pierderi respiratorii( aEa cum

H$Ifff#:iffiJiro*

se

intAmpl[ sub

cu exces de Na sau rat

(crrm
ar
osmotic
fi glucoza hiperton6
substrat
timp indelunga$.
Manifestl.{i clinice:
setea - pr,tmui seum culre aparc
uscarea tegumentelor gi mucoaselor ( fata internE
a buzelor, sclere.pliu cutanat)
oligoanuria
tulbudxi psihice tardive.
Tratamentul - relativ simplu,const6 in administrarea de sol4ii
hipotone pAnE ia ameliorarea setei gi irigafiei periferioe qi renale

coreqpunzEtoare.

3l

.'

f,lel
a acesrui
te
-\_

$i

CURS

ry

sotuTu,E

PERFTIZABTLE

sau
i

1.,

(r0-20

INTRODUCERE

,n6 sau

IRTC

strarea /
/
I

ve de

lat

lnE

posibi16;'

asigurarea lichidelor de inlocuire dupi

pierderi anormale suferite ca unnare a
intervenfliior chinugicale,traumatismelor
sau altor stEri patologice.
corectanea tuiburErilor electrolitice sau a
celor produse de hipoglicemie
ca vehicul pentn:, adrninistarea unor
medicamente.
Lichidele ce se administrezi intravenos pot fi clasificare asrfel:
de intrelinere
de inlocuire.

DE INTRETINERE
Uchidele de intelinere sunt solulii cristaloide folosite penfn
riiea pierderilor fiziologice de lichide, pierderi ce pot avia loc prin

rub
ru

Lichidele ce se administreazE intravenos sunt necesare in diferite

situalii:
asigurarea nevoilor normale de lichide Ia
pacienlii la care admihistarea oralE nu este

:lecroliti

rtonie

lrespiralie,urin^E s caun.
r'Se folosesc in special solufli de dexkozd, ( g)acozA
S%
normale de lichide gi electolifi la adulfl qi copii sunt
in tabelul de mai jos.

Potasiu
ternE

38

Ii

LICHIDELE DE ITT,OCUTNS

Lichidele de inlocuire sunt lichide folosite pentru a inlocui

,compensa pierderea unor cantitnf anormale de s6nge lplasm5 sau alte
iichide extracelulare,acfionAnd prin crggterea volumului
compartimenhrlui
,,
nrilu.esc
UnEori aceste lichide se mai
Ai substituenfi plasmatici.

vascular.

Lichideie de inlocuire sunt reprezentate de:

toate solu$iIe coloidale
solufile cristaloide ce au o concentratie de'.;
sodiu simiiard cu cea dinplasrnl:

a) solulia salin[

b)

: .

normal6(0,97oNaCl)
solulii saline echilibrate
(solu1ii cristaloide ce au o

conoentrafie .

lichidului

ffi:;il:ri''"lfi'i,,iu
Hartnoann.

A<iministarea intravenoasd a iichideior(fluideior)de inlocuire

constituie prima linie de tratament a hipovolemiei.Tratamennrl inifal c.u
astfel de lichide poarc salva viatapacienfului gi asigurE un interval de
timp in care sE se obflni sf,nge pentru transfirzie dacdaceasta se
dovedegte a fi neoesarE.Aceste lichide se folosesc,de asemenea pehtru
a meafine unvolum de sf,nge normal la pacienlii care continuE sE
piardd lichide (de exemplu:pacienfi cu s&ngerare
chirurgicali).Supravieguirea este dependenti de volemie qi nu de nivelui
hemoglobinei.

DE REECIIILIBRARE

PRODUSE UTILTZA'TE

"T,HHT
sAxcrrE

$r PRoDUSELE DE stNGE

produs din stnge

uman.

orice substanle terapeuticd preparatE din sdnge

- .-i.-'

locui \sau alte

$inge inteerral = sdnge care nu a fost separat ,recoltat in container

conform
reglementErilor pe anticoagulant gi cu solulii aditive.
c-ompone4[ sanguin:
\ l) constiruent ul sangelui ,separat din sdngele
ar
integfal .dum
a)concentrat de globule ro$ii;
b)suspensie de giobule rogii;

fi:

matici-

c)plasm6:
d)plachete.
2)plasmd sau plachere recoltare prin aferezi
3 )criopreciFitat preparat din plasmi proaspdtd
congelati(P.P.C) bogatE in factor Vtit
Si

ragie de

fibrinogen.
proteine plasmatice umane pregdtite in condigii
derivate.plasmatice
farmaceutice,cum sunt :
a)albumina
b)factori de coagulare concentrati

lrale
3auo
a

rgia

cu
le

c) irnuno_sl o

bul inel e.
metodd de recoltare a plasmei sau a placnetelor direct de Ia
donatori .de obicei cu rnijloace mecenice.

etgrszi:u :

SAnge integral

Caracteristicile produselor din sflnge

- tnlocuirea pierderilor acute de sAnge

hipovolemie

lnsolit a.

- unitatea conline 450 ml de s6nge recoltat de Ia

donator.
- sdngele administrat trebuie s6 fie computibil in
sistemul ABO gi
Rh cu sdngele pacientului.
- transfuzia trebuie si inceapE intr-un inten,al de
3Ominute gi sE fie terminatE tn maximum 5 ore de Ia
scoaterea unitqii de s6nge din frigideruI de conservare.
- nu se vor adSuga niciodatS. medicamente in unitatea
de

Contraindicalii - existd riscul supraincrrcErii

4A

Iapacieniiiiar"Ge-E.
anemie cronicd
insuficienlE cardiaci.

\r*h1.6,!,

L;

t,
l

Masi eritrocitarl
- inlocuirea eritocitelor incaz de anemie
- in asociere cu lichide de inlocuire cristaloide sau
coioidale la pacientii cu pierderi acute de s6nge.
- o unitate are un volun total de 200m1 globule rogii din
Descriere
'
dare s-a indepdrtat cearnai mare partd a plasmei.
Adrninistrare - la fel ca la sdngele iutegral
- pentru a arneliora cugerea se poate adiuga o cantitate
de 50-100m1 ser fiziologic folosind un dispozitiv in Y.
t
Plasma oroaspit
- inlocuirea deficitelor multiple de factori de coagulare
Indicalii
cum se intimpli in:
boiile hepatice
administrarea unor doze
prea rnari de anticoagulant
epuizarea factorilor de
ooagulare la paciengii care
primesc transfuzii cu
voir:rne mari
coagularea intravasculalE
disemiaatE
puqpura tromboticd
tombocitopenic[.
. pungE ce con$ne plasna separatE dintr-o unitate de
Descriere
sdnge total,separarea fiind efecruatd la 6h de la recoltare
gi produsul flind inghelat rapid la - 400 C sau la
temperatur6 mai scEant[.
- conline nivel normal de factori de coagulare stabili ,de
albuminE gi de imunogiobr-rline
- o unitate are 200-300 ml.
-doniniliale este de lSmyke de greutate.
Daza
Adrinistrare - in mod normal tebuie si fie compatibilE in sistemul
ABO pentr a se evita riscul hemolizei 1a primitor
?entru adminisrare se folose;te un set standard cit mai
cur6nd dupE deeehetare.
- rea4iile alergice acute nu sunt neobignuite ,nnai ales
Precaufi
dac5 administrarea se face rapid
-uneori pot apErea reacfii anafilactice severe,care pun in
pericol Yia1;a p aci enurlui
- hipor.'olemia singur5 nu constituie o indica[ie de utilizare
a plasmei proaspete congelate.
Indicatii

.t

41

lt lra:ii::ri

IncoJ0venientele

Fansflrziei de sAnge

- nu este totdeaura timp necesarpe,ntnr tnc6lzirea sdngeiui

- nu exist6 uneori sfuige izognrp gi atunci Epare riscul accidentului de
incompatibilitate (de grup,subgnrp,Rh)
-risp dL acidorlcah este mai evident cdnd avem singe vechi ,conservat
cu citrat de sodiu
+isc de hiperpotasemie - cu cdt sSngele este mai vechi cu atit
concentragia de K* mai mare.

Cfuid pe l6ngd hipovolemie se asociazA o hipotermie secundarE gi

se administeazdsAnge vechi cu mult K* existE riscul major de
bradicardie pdtrd la aparigia arinniilor ventriculare .SAngele citrat are
ZO-25 rnEdlpe cdnd in mod norrnal concentrafia e$e de 4,5-5
mEgf.Cantitateade K* creqte ctt l, mBglUa-

Toze

-gulant
de

- s6ngele vechi nu m.ai conline factori de coagulare

- prez.tntd risc de transmitere a infeqiilor viraie: H.LV,hepatita B gi C
- sdngele e prost tolerat infazele precoce a1e gocului pentru cE
accentueaz6 fenomenele de sludge(agregare) gi cregte rezistenga
perifericE in circulaf e.

:i care
'.r

:rlarl

trr,ocurroRlr Dir sAr.,lcr

A. SOLU-Itr CRISTALOIDE

Solqiile cristaloide surt compuse din substaale cristaline

cum este
dextroza sau clorura de sodiu,care,atunci c6nd sunt dizolvate in ap6,dau
nagtere unor solqii cu concentrafii diferite de electrolifi.

"
.IlAI

.?m

lizare

'

Lichidele de ?nlocuire cristaloide oonfin o concentrafle de sodiu

similar6 cu a plasmeiAceasta asigrrr6 excluderea lor din
compartimenful infracelular deoarece noenrbranele celulare sunt,ln
general,irnperrreabiie la sodiu.Cu toate acestea,solugiile cristaloide pot
traversa cu ugr:rinlEmembrana capiladpenfir a kece din compartimentul
vascular in cel interstifal ,flind distribuite rapid in intregul' compartiment
extracelular
in mod normal,numai un sfert'din cantitatea de solulie adminisna6
r6mine i:n compartimentul vascular.Din acest motiv,soluliile cristaloide
se vor administra in cantitEli de cel puln trei ori mai mare dec6t
deficitul existent pentru a se corecta hipovolemia.

r-

t'

\,r
I
I

!"
'-

iii.*$j{!i':

1,

Atuirci cflnd se administreazA cantitdtt mari de solutrii cristaloide

poate apdrea edemul din cauza lichidului ce pdrisegte circulagia gi trece
in compartimenhrl interstifial .Ca urmare ,este esenlial ca pacientrrl sI fie
monitorizit cu atenlie din punct de vedere al st[rii clinice.

Soiuliile de-rlqxtrozi nu sunt lichide de inlocuire

SatiaficEtoare.Aceste soLulii nu trebuie folosite entru corectarea
hipovolemiei dec6t dac6 nu exist6 altemativE.De>rlroza este
metabolizatd rupid, gi las[ in urmd numai apE care traverseazE ugor
membranele capilare qi celulare ,disfribuindu-se atit in spafiul
extracelular c6t gi ln cel intracelular

PREffi}ITAREA SOLII,INILOR CRISTALOIDE

- prezentare

Lichidul

comparatir'[ a compoziliei plasrnei gi soluliilor cristaloide

Ir

CT
Cao*
Na*
(mmoVL)
(mmoIA) (mmoI/I) (mmoLlI}

Baze
(mEs/r) Presiune
coloid
osmoticE

(mrnEo)
Ser

154

flzioloeic
Soiulie
funger
Solutie

130-140

4-5

Harnnann
Plasma

135-145

3,5-5,5

154

0
I
E

109-1

2,2-?,5

Solufie salinE normalE ( cloruri de

Unitatea de
nrezentare
Descriere

Iudica{ii

Cautitrte
Efecte secundare

l0

97-tL}

?8-30

3811.

27

sodiu O,g Yo)

PungilFlacoane de 500 sau 1 000 ml

- solutie izotonici de olorur[ de sodiu in

c oncentralie aproape fiziologicE
-contine 154nrmolflde sodiu $i clor.
-tnlocuirea pierderiior sangvine gi a altor lichide
extraceluLare
-de cql pufrn 3 ori cantitatea pierdut5
- dac6 se fo.loseso volume mari poate apirea
edemul tisular

ilaloide

echilibrate

ia gi trece
ntul sE fie

- solu|ie Ringer lactat

\\

-flacoane sau pungi de 500 sau

000m1

-aceste solufii au o compozilie care este asemindtoare

cu a lichidului extracelular gi pot fi administraue in
itEti mari firE sE modifice echilibrul electrolitic
-inlocuirea pierderilor sangvine gi a altor lichide
extracelulare

u$or
I

-dacd se folosesc

istaloide

Presiune
coloid
osmoticE

Glucozi

volume mari poate apErea edem tisular.

5o/,

-solutie izotonicE -252 mosmfl

-se foloseqte in general ca lichid de intrelinere
-se distribuie rapid in intreg compartimentul extracelular precum gi in cel
intraceluiar
-este indicat6 in hipernatremie.

AVANTAJE $I DEZAVANTAJE ALE SOLUTmOR

CRISTALOIDE
vantajefe solufiilor cristaloide:
-refac rapid volemia
-reafizeaz[ hemodilulie gi astfel se combate teadinta

la

sludge gi

microagregare placheurEsau eritrocitard

; -amelioreazi microcirculf, a periferici
-scad acidoza metabolicl
-efecte secundare reduse
-cost redus.

Dezavanhjele solufiilor. cristaloide:

-aceste solufii sunt prin ele insEle(pH-ul lor) solufii osmotice
-au duratE scurtE de acliune
-avdnd remanenlE micl in vase existii risbul redistribuirii lor in spafiul
exkacelular extravascular pe care 1l expandeazi faVoriz6nd astfel
apari$ia edemelor interstiliale ceea ce poate duce la refacerea
14

r
lr
i

ii*.$l'iid'

,-

hipovdlemiei ,de aceeaadministarea lor

se

asociaz[. cu adminis frarea

de substanfe coloidale.

\_
B. SOLUTTI COLOTDALE
-prezentarea iomparativ6 a compoziliei plsmei gi
i

Lichidul

coloidale

Na*
If
Ca"
ct'
Baze
(mmol/l) (mmol/I) (mmolfl) (mmol/I) (mmol/I)

GelatinE
(Haemoce1)

145

5.1

Geiatini

1,54

<0,4

154

I30

145

ulme

27

<a14

725

urme

34.

754

58

110

30

22

154

6,25

(Geiofusine)

Dexhan 70
rc%\
Dextran 60
G%)
H.E.S.

solqiilor

154

5B

t6o/o)

h,

Atbumine

i30-160

<1

PlasmE

135-145

3.5-5.5

V:

2,2-2,5 l 97-110

38-4l.

2'1

)1

variazE in func$e de diferitele preparate.

COLOTZ NATT.IRALI

Solutiile de albuninl umanE

- albumina umanE
Preparate

se preparE

prin

fracgionarea urro,

-albumini 5% - cont'ne 50mg de albumine pe rnt ae

solufle
-albuminE 20% - congine 20Omgirnisolulie
It
I vAFdt
-albuminE2l%
- contine 250me/ml soluti
-inlocuirea volumului piasmaric:
a)utilizarea solu$ilor de albumina ca iichid
de reanimare ldpacienlii cu hipovolemie gi arsuri este
o problem5 controversatE.Nu existE dovezi cE starea
ientilor trarati cu soludi de albuminE.ar fi mai
45

-I

:inistrarea
t

rloidale
:ze

ProprietEgi

noI/t)

bun6 comparativ cu cea a pacienfilor fiztagi cu solulii

cristaloide sau coloidale de inlocrdrc.
-tratamentul edernelor rezistente Ia diuretice ?n caanl
pacienqilor cu hipoproteinemie(sdr. Nefroric.ascitE) :
a)se va folo.si solufii de alburnin1.2}yain
asociere cu un diuretic.
-au o stmcJur6 compusd din 575-600 de acizi aminati
-grutate moleculare 65 -65 000 daltoni
-e o moleculi incErcatE. negativ la ph fiziologic
-are ca funcfe principalE dezvoltarea presiunii
oncotice plasmatice.gi relinere a apei in sectorul
vascular

-+l/2 (timp de injun6tafire ) 18-20 ore

-albumina se distribuie astfel:
a)40% in sectorul vascular
b)607otn sectorul interstiliat.
-schirnbul intre cele cele dou6 sectoare se face intr-un
interval de timp de 20 ore.
cAnd un subiect sEn6tos zuferE o sdngerare de
159/o din plasrn5.volumul sanguin se
reconstituie in 6-20 ore datoritd mobiiizErii

- nu existE. nevoia de compatibilitate

-nu sunt necesaro fi.Itre
-administrarea solufei de albunindl}Yopoate
provoca o expan.qiune acut[ a volumului
intravascular.cu risc de edem
-nu se yor folosi pentrr alime,lrtare intravenoasE
deoarece sunt foarte costisitoare gi reprezintE o swsE
inefi.cient2i de aminoacizi esend

COLOZI ARTIFICLALI
L.GELATINELE ( Haemacel, Gelofusine )

UnitEfi de

- pungi/flacoane de 500m1

plezentare
Descriere

Formuli

-laofuri rnoleculare de gelatinflpreparate din colagen

bovin cu o greutate molecularE medie de 30 000.
-Gelofusine: gelatinE 4%lnclonrE de sodiu O,gYo
-Ilaemacel: gelatinl 3,5yo in clorurilde sodiuO,9olo
46
,1

tr

L,
1-:

I'
t

id
I

!!ttl*'r:';'
:it+.':'

ffi

.*.

PrecaPlii

-inlocuirea pierderilor sangvine

-excretie renalE
-poate provoca insuficienf[ cardiacE

Efecte
secundare

-atenfie in cazul insuficienlei renale

-din cauza concentragiei ridicate de caleiu $ae,macel
nu trebuie sd se amestece cu sAnge citrat.
-reacfii minore datorate eliberErii de histaminE
+ot ap5rea reactii anafilactice grave.

Indicatii
Elimlnare

-;
I

\_

Ix

lii
lx

.!{
-{1

iB

DEXTRAN To,DEXTRAN 60

,f;

-pungiiflacoane de 500m1

-polizaharide de origine bacterianE produse de

Ieuconococul
Mezenteroides 8512
Dextran 70 6%in clon:rE de sodiuO,97o
:
-Dextran 70 6Yoin aextr:ozdl%o
-Dextran 60 3%inclorur6 de sodiu 0
-Dextran 70 -nu se vor depEgi ?5 rilkgl?4h
-Dextran 60 -nu se vor depEgi SlmJ./kgll4h
renal[ in cea mai mare parte

Precau{ii

de coaguiare
apdrea
futfureri este
inhibatE
| -agregarea plachetar5.
pot
preparate
modifica reactiile de
-unele
|

+ot

-tru se vor folosi 1a pacienfli bu nrlburEri de

hemostazE gi coagulare cunosoute

Efecte secundare | -reacfli minore datorate eliberErii de histarain6 sau

uneori pot apErea reacdi anafilactice grave.

DEXTRA}T 40, DEXTRAI{ 110

Aceste sotufii nu zunt recomandate ca solutii de inlocuire.

Amidon hidroxietilat ( Hetnstarch -HES )

Unitate de

-pungi/flacoane de 500 ml

47

r$

-l*f,rri *""ro*oG
natural cu o greutate molecularE variabilE
de

-0r6tidio*i"Or*

.Haemacel

-inlocuirea u

-nlgqvor

rind

cepdqr 20

ml lks/24h

-excrelie predominant renaiE

-poate determina nrtUurari--@provoca
.u lichid qi

;ryi:.
Contraindicafii

-lu

se va

.supraincircare

folosi

la.pacienfii;@

qi coagulare cunoscute
-nu se va folosi la paciengii cu insuficiengE
renal6

Efecte seeundare

confirmatii
-reacpii minore
-reacfii anafiiactice grave
-cregterea (nesemnificativd)

d*oratJ@

serice.

niveiului amilazei

AVANT.A.JELE $I DEZAVANTAJELE SOLUTIILOR

COLCIDATE

Avantaje
-duratE de acgiune prelungitE
-este nevoie de cantitfii mai mici de lichid pentru
a corecta
hipovolemia
-nu sunt voluminoase.

uezavantaje
-cost ridicat
-risc de reacfii anafilatice

ALTE CAT Pg ADMIMSTRARE

A LICHIDELOR

in afara cEii intravenoase ,existii gi alte cii de administare

a
Iichidelor. Exceptdnd calea inffa-osoas{aceste
cEi de administrare

ggeral nepotivite in cazilpacient'lor

nipouof"*i.
Yr,h
rmportantl
"u

u:

o:ate consritui cea mai rapid5

l$+:fg" Ee**gcoiil
g* hemciragic

cale de33::"
acces la circulafie in cazul r:nui
canularea venoasE este

ihposibile.

"u

lacare

'

Pe aceast6 cale pot

medicamente.

fi

'" ':'

administrate lichide ,s8nge gi unele

l

2.Administrarea orall si nazo-eastricl a lichidelor

Rehidratarea oral6 poate fi folositE &ecvent in castlpacienlilor cu

nu este contraindicati.
pacienfii:
Aceastil cale nu se va folosi dac[
-sunt incogtienf;
-au leziuni gstrointestiriale sau o motilitate redus[ a intestinului (de
exemplu:obstruclie intestinal[)
-trebuie sd sufere o intervenlie chirurgicali iminentE,cu anestezie
generalI.

hipovolemie qroderatE,la.care

c4.ea oralE

3.Ad Trin istrarea sgbe.-g taEatH a liehi delor

CEnd alte cdi de administrare a lichidelor nu sunt disponibile ,se
poate folosi caleasubcutanatE-Se introduce un ac in lesutul subcutanat
(peretele abdominal este locul preferat) gi se administeaz[ cu metode
convenlionale lichide sterile .Nu se administreazein acest fe1 solufiile
care conlin dextrozd.

,_
I

4.Ad ministra rea.lectalE a lichidelor

Rectul este una din cEite care pot fi folosite

penffii administrarea

lichicielor.
Mucoasa rectali absoarbe cu ugurinlE iichide.
Lichidele folosite pentu adminiskare intrarectali nu trebuie
steriie.

sE

fie

......

ffi

-I

ct B"s v
ngilor cu

TErAPTA lE, nru,crrr,mRARx ETDROELECTROLITTCA

vor-,EnficA n$ CHIRUT{GrE $r

A.I\ESTEZTE

SI

i.

1e

nvrnooucERE
9^
In ingrdirea bolnavului chirurgical terapia hidroelectrolitic6

o importanli

are

primordialE ,esengiald fiind aprecierea cadrului patologic

general , evaluarea suferingei de baz6, dar
a bolilor asociate.
Decizia de a uransfuza un pacieirt chirurgical poate fi deseori un
raflbnament dificil.Nu existE unsingursemn sau mEsurdtoare
,incluzind determinarea .solitard a hemoglobinei ,care sE indiee cu
acuratele c[ aporarl tisular de oxigen devine inadecvat.
Trebuie sE n9 bazdm pe evaluarea atentE, a unei varietEfi de
factori gi semne clinice ,care pot fi mascate sau atenuate de efectele
anesteziei generale .Mai mult,r6sprmsul individual al pacientului farn
de pierderea de sdnge poate varia considerabil .frecvent ca rerultai al
vdrstei sau boiilor cardiovasculare de fond.

li

] ,se
uiat
de

iile

I . PREGATIREA PACIENTLILIN tN VEDEREA INTERVENTIEI

CTIIRI.]RGIC,{LE
Reducerea morbiditElii gi morralitEpii paciennrlui este un
obiectiv cheie al oric6rei intervenlii chinrgicale sau
-.anestezice.Evaluarea gi urm5rirea corectii a pacienlilor inaintea
intervenliei chirurgicale poate influenla foarte mult acest obiectiv.

A. Anemia Fi. chirurgi4

l.Riscurile anemiei
a) Prezenfa anemiei la un pacient nu reprezintE ea insEgi un
diagnostic, ruEli degrab5 o indicalie despre existenla unei
patologii debazd,.Tratarea acesteipatologii sau a anemei
asociate va ameliora starea pacieritului ie necesitil fratament
chirurgical.
b) RHsp.rnsurile compensatorii la anemie ,care in mod normal
mengin aportul de oxigen la nivel tisular ,pot sE nu fie

li

t
I

li..:
I

1'"'
--.., I; iiil'ii:':"i'"
iit:alF
t

-t,

. 1it1..

:eT

''.Iin

I .'

.R
i

:
1

intotdeauna suficiente pentu a menfine oxigenarea. tn timpul '

intervengiei chirurgicale.
,; La trn pacient deja anemic,o scddere suplimentarE a capacitE$i
de ffansportare a oxigenuiui datoratE sdngerdrii operatorii
efectelor dgpresive cardiorespiratorii ale agenf,lor anestezici poate._duce .
-ae
oxigen gi Ia
9 o disfundie sbmnificativd adistribuliei

,*

decompensare.

c ) Asigurarea unei hemoglobine adecvate preoperator

reduce necesitatea unei transuai ,in cazurunor pierderi prevEzute
sau
neagteptate de sdnge in timpul intervenliei chinrrgicale.

2.

Myelurile de hemoglobini

gi chirurgia

Aprecierea nivelului de hemogtobin[ considerat adecvat

preoperator pentru pacienlii pregdtifi pentru chirurgia electiv6, se
va
face pentru fiecare pacient individual .Ne vom
pecondifia
clinic6 a pacienarlui gi natura procedurii planificate.
Multi practicieni vor accepta uanivel.de hemogiobin^E >ggyo la
un pacient compensat programat peffru o intervenpielainora.rotiJ
acesta sau orice alt nivel limit5 de hemoglobin[ ales este insuficient
urmEtoarele
a) cdnd pacientul are semne sau simptome indicdnd

bia

in

circumstaofe:

.]

.i
;.

compensare
inadecvat5 a anemiei ,aporhrl de oxigen fiind insuficient Ia
nivel de organ
gi fesut ,aga cum se intdmpld.in caz de :

b)

angind pectoraH

dispnee
edeme declive.
c6nd este planificatE o intewengie chirurgicalE major5 sau se
anticrpeazE o sfingerare operatorie importantE.Di exempiu,
sdngerare pregonizatE de peste 500 ml ia rur adult rru p.rt"
l0ml&g ia un'copil.

TulburErile de coagulare nediagnosticate gi netratate la paciengii

ghirurgicali poate duce lapierderea excesivE de sf,.nge i"t uop"r#i
hemoragii neconcrolate sau moartea paciennriui.
Tu-lburErile plachetare sau de coagulare pot fi ciasificate dupi cum

urmeazE,:

1.tuibur6ri de co4gurare cagtigate,ap6rute carentltatal bolii

sau terapiei

51
.ll
...16?

..'El

:area in tirnpul
a

capaciElii

j"u r-

'r

medicamentoase de

exernpru:bori de fi cat,disfuncfl
e prachetarE
aspirine,C.I.D.
de
indusE
2'ruIburEri congenitale
. boala va:r Willebrand.de exemplu hemotilia A,hemofi IiaB.
cumarinicere (tromblsop) trebuie 'irrt
3 z,e pi cer rnai
"*pt cuirnportaatf,(ex:val
tiitzu 48 orq preoperator,Daci anticoagul*."
"* riinirou-p;;h';r.e
artificiale ) se introduce heparina iv. ,care se poate

poate.duce

oIE preoPerator gi
reintoduce- postoperator c6.t de
-operaliei* cur6nd posibil.Un
efect anticoagurant.seexageru intimpr:]
po"r" corecta cu
plasmi proaspitli congeratE ( antagonizarl" .fe;tufi'
cumarinicelor)
sau protaminE (anugonizarea heparinei)

jrator

'ia:te

sau

:vi,

se va

Jifla
>8gTo la

Iotrqi

Aspirina gi medicagia. altiagrgaffe trebuie

interupt. cu douE
sdptEmdni inainte de.operalie( aproximativ f O ,ii.l.
g,ngerarea rntimpur sau
intervenlia .firrurgi.ar, este
_drryi
uneori o probremE dificil de evaruai.pgate
fi ;;#ie

apdrutii tn rrrrra intervenliei chinrrgicare,caz

fi

reintervenlia'Alternativ,s6ngerareu pout
nunaeroasele probleme de hemostazd:

rficient in

Sttt=il.

d_"

i" .*"

o probrema

poate fi necesari
cavzat' ie oricare din

tansfuzii masive ce d,uc la dilupia

factorilor
de coagulare gi a plachetelor
c_I.D.
trompocitopenie
hipofibrinogenemie

P*:

urombocitara

rebuie administrate

dacd

d;T**ffil,

Itnmhnr.itol^- o-+^
tombocitelor
este zub
-.L

50 000/mm3.

je

IT.

SASOENANEA OPERATORIE
$I TEHMCILE DE ANES ITJZE,

Tehnica rie.anestezie poate avea o contribupie

importantd in
reducerea s6ngerErii operatorii.
Episoadele de hipertensiune arteriald gi t,hicard.ie
datorate
hiperacrivErii simnarice
pr."enite
nivereror
adecvate de anesiezie gi-#br1e
anulguJ..
excesiv,
de coz poate ca\za vasod,atalie
.Retenfia
extins, ce
va spori pierderea
op"oiori..utilizarea
a
anesteziei
-d":qgg
special tehnilile i"
"1.**a
a-ii
Ii,fl...:l!,.,1.
suoarahnoidian5 pot reduce
"pia*uf
semnifi cativ sEngerarea
Lperatorie,p entu
o varietate de proceduri
chirurgicale

p;;';-d;a

sngii

'ator,
:E curn

*."t"ri.

rolii

ll

t,

'

i iilt$r'

.rfix

,,$
.j

i:.

;-

IJr.

soLUTrrLE DE INLOCUTRE Sr TRA-TVSFUZTA

rl"*1"l#e

vv eqrSv
s6nge esre-intocuitE
EDL9 rtrlutiurLa gu
cu solulll
sot4ii
,";_,^3,i"1r^j-T*Tl
.de
cristaloide
sau coloidale ,acexta poate
fi sulorratE in siguranr, pa"Ii,
un nivel
tnaintg catransfuzia deiange sd delrinE ;";";;;
lnono.rtant
pierderii de s6nge
roiotii cristaloide sau ooloidale
Bq:h:,
"u
determini
dilrliu componentelor iangvine
i hemodilqie ).a."asta
reduce vascozitatea sAngerui ceea ce amelioreazE fluxur
sanguin ii
pompa cardiacE, favorizdnd aportul de oxigen lanivel
tisukr]
un obiectiv cheie fl constituie asigurare normovolemiei in
timpul interven{iei chirurgicale.

1. Estimarea pierderii

. .-

de sf,nge

Pentru a men$ine un volum sanguin corespu'zrtor

rtxte
esenfial sr. evaluEm in mod constant pierderea de s6nge.
Calcularea- volumului sanguin
3

\,zglrrmUI
- nou-nEscut 85-90 rnl(<g corp
8Oial,rkg corp
adult
70mllkg corp

- coprl
-

Misu'area corect[ apierderii yngvine este importairtE iu special

in chirurgia nou nEscutului gi copiluluilunde o pierdere sang,in6.

micH
poate reprezenta o proporfle importantE a voh:muiui,urrguirr.
Este important sE se aprecieze vorumul sdngerEriipri"
colectarea In reoipiente gradate sau s.ticle de aspirlfe.se
va aprecia
permaaent sdngerarea din c6mpul operator.
corect este s6 cint5rim compresele uscate gi s6 scEdem
greutatea acestora dia greutatea componentelor
imbibate cu s6nge
pentru a stabili cantitatea de s6nge pierdutE ( 1 mi de
sange cdntEregte
aproximativ un gram).
se vor nota volumele tichidelor de lavaj folosite in timpul
interveqiei pentnr a putea aprecia exact cantitatea de sfingE pierdut.

2.

Multe din semnele

de hipoyolemiepot fi mascate de efectele

anesteziei generale.Tabloul crasic al pacientului
aelinigtit sau
confirzcare hiperventireazd,cu tranqpiralii reci
,ptanldnau_se de sete de

sub anestezie generalE-Dar multe dintre aceste semne apar

la pacienf,i cu anestezie localE sau regionalE.ca gi la iegirea de sub 'I
aernu

it5

cu solugii
,ranpdlinE Ia
rd necesarE
au coloidale

apare

anestezia gane,ral6.

Monitorizarea semnelor hipovolemiei

.4.ceasta

:nguin

gi

il.
:miei in

rr,este

Monitorizarea pentru
hipovolemie

- culoarea pielii
- frecvenga cardiacE.
- frecvenga respiratorie
- timpul de umplere a patului
capilar
- nivel de conqtienlE
- tensiuneaafiBnilE
- fluide:intrEri/iegiri
- temperaflra perifericd
- E.ICG.

Sp CO3
PVC dacd se poate gi este

cani.

:recia

:nge

atiregte

;ul

sub anestezie generald pacienlii pot prezenta numai citeva

serrure dehipovolemie.Paloarea mucoaselor,reducerea amptitudinii
pulsllui,gi o tahicardie pot fi singrrrele semne inifiale.odatE cu
progresia deplefiei.sangvine va apirea o sctrdere a TA
,iar timpul de
tmplere a capilarelor va fi prelungit peste douE secunde paaa ra
recolorarea pafului unghial dupE o scunE compresie .Adifional
,poare
apdrea desaturarea detectatE de oximerie ,cianozqischemia saufulburErile de ritn pe EKG,excrefia de urin6 redusE.
DacE se monitorizeazd temperattrra ,se constatE cre$erea
diferentei dintre temperatura centralE gi perifericd cu aparilia
vasoconstricfiei.

:rdut.

tn timpul intervengiei chimrgicate der'anade

: sete de

a transfirz

a se vabaza

aprecierea exactS. avolurhului desAnge

pierdut

E:
r.!:
..-.. *i.eE

I
I

\I

-'t

f!

bri

..t
\/

*:

ilti$*

"'

:l
I

rata s6ngeririi( actualE

gi anticipat6)

paoientului Ia pierderea
de substitutie volemicE
semnele oxigen5rii tisulare inadecvate.

rispunsul clinic

aI

de sdnge gi terapia

. .."..,,.:

4.PrecaUI!l'

fUititaiea pacientului do a compensa reducerea aportului de oxigen

va fi limitati de :
- prezenlabolilor cardiorespiratorii

tratamentul cu B blocante
anemiapreexistenti
r'Arsta inaintatE.

Exemplu:

volumul sanguin .sau o hemoglobin[ de aproximativ 9 g% ffi a

necesita tranifuzii de s6nge daci se menline voh.r:rru1 sanguin'Totugi
,unpacient anemic , cu boal6 cardiac[ ischemic6 in antecedente,care
pierde 20% dtlvolumul sanguin ,sau are o hemodilulie .sub 109% poale
d..omptnsa in ciuda menginerii normovolemiei.
Este esenflalE evitarea hipotermiei.
Scdderea temperaturii eorporale a pacienurlui poate produce efecte
nedorite.
Acestea inciud:

disfunclia rEqpunsuriior compensatorii

norrnal e la hipovolemie
cregerea sAnger6rii oPeratorii
cregterea necesarului de oxigen postopemtor cu reechilibrarea Dormotsrmiei ,ceea
ce poate conduce Ia hipoxie.
O creflere a riscului de infecfle a plagii
operatorii.

Mesud

de evitare ahiPotenniei

Fluide

Paeierit

- depozitqf fluidele in incint6

- acoperifl cu pEtura
lncdlziti
- util.izali salteaua ElecfficE
- umidificali gazele anestezice - scufundali pungile ou fluide iu apE

cuda(s/C)

55

:ipatd)
-a pierderea
e volemiq!
:ecvate.

ri de oxigen
:i

30% din

5.

inlocuirea altor pierderi lichidiene

intervenliei chiruegicale se impun pe l6nga inlocuirea

s6ngelui pierdut gi inlocuirea altor pierderi lichidiene gi anlme:
i)pierderea normalE de tluid prlr piele ;espiralie .urine qi
scaun - cca 2,5 -3 Uziinmedie la adult sau aproximativ
1,5 ml llcglord.
b)pierderile cavitare - in timpul laparotomiei sau toracotorniei
considerabill - in medie 5 m[&g/zi
evaporarea apei poate
solulii cristaloide.
folosind
ce pot fi inlocuite
c)pierderile continue de fluid ,cum ar fi aspirdtul nazo-gastric
sau fluidele de drenaj,aceste:a rebuie .m6surate gi addugate
Ia volumul fluideior de inlocuire.

in timpul

fi

'lrE a

:n.Toargi

:Ie ,care
.05% poate

:cte

:orii

5L-

:rriei,ceea

sii

_I

rV.

TRANSFTIZI.A AUTOLOGA

Trarrsfuzia autologd presupune colectarea gi re-infirzarea

consecutiv6 a propriului s6nge sau produselor din s6ngele pacientului.
Metodele principale de transfuzie autologi sunt:
1. donarea de sdngepreoperator

I l,'#x*lll1l,il::1J:'*"voremic6
preoperatorie

presupune
Hemodilulia acutil normovolemicE
pacientului
din
sdngele
imediat
iinlEtr.uarea unui vohrm predeterminat
inaintea intervengiei chirurgicale gi inlocuirea simultan6 cu solufii
cristaloide gi coloide ?n cantitate suflcienti pentru a menfne volumul

sanguill.

In timpul interventiei chinrgicale pacientul cu hemodilugie

acut5. normovolemic[ va pierde mai pulin eritrocite pentru un volum
de s6ngerare dat,iar s6ngele autolog colectat poate fi re-Eansfuzat
,preferabil dupi ce s6ngerarea chirurgicalE este sub control.
Recuperarea sfuigelui repreitntilcolectarea sdngelui pierdut la
nivelul pl{gii, cavitigilor ,zonei de suturE gi retransfuzia consecutiv6 a
acefiria ,la acelagi paoient.
Metodele de recrrperare a s6ngelui includ:

sisteme de colecttl cu aspira$e simplE

sisteme de colectE cu aspirafie automatE-

v. iNcRIJTREA frq rpRroArlA ?osropERAToRrE

Pierderea de sAnge gi hipovolemia pot apErea gi in perioada
postoperatorie.Prevenirea,depistarea timpurie gi tratameotul sunt de

': .'.

t;

l;

prima importanfi, pentru bundstarea pacientul gi pot reduce nevbia

uno.r tansfitzri ce nu sunt necesare.o atenfie deosebitE trebuie
adordatd:
oxigen6riipostoperatoii
monitorizfuii semnelor vitale gi a plEgii
operatorii,inciusiv drenuril e

r..

balanla fluidelor
analgezia.

l.Oxigenarea postoperatorie
in perioada imediat postoperatorie ,hipoxia este o problemi
1.
oDlgnulla, ln
general dup[ anestezia generalE.Efecteie hipoxiei vor fi cumulate la
un pacient cate are deja un nivel sc[rut de hemoglobinE gi la care
hipovolemia poate fi prezenti".
Este recomandat sE se adrninistreze oxigen suplimentar la tofi
pacienlii ce au suferit o intewengie chinrrgicald sub anestezie general6.
2.Monitot'tzarea pacienfilor trebuie sE continue post-operator , o
atenlie deosebitE fiind acordatE unrrdririi setmelor clinice de
hipovoleurie gi sangerare.PJaga gi arburile de dren alepaciennrlui
trebuie conirolate regulat pentru hematom pi singerare
3,Balan,ta fluidelor - irsigurarea nonnovolemiei este esenliald post- 1"
operator. Rebchilibrarea voiemich intravenoasE, <iescrisE mai sus
,trebuie sd aibE in vedere pierderile d" s6,nge ce apar dup[ imervengia
chin:rgical[ gi acoperirea necesitElilor pacientrrlui.
Administrarea de fluide de inlocuire trebuie sE continue p6nE
Ia resabiiirea unui aport oral adecvat.
4.Aoralgefit
Tratamentul necorespunzEtor al durerii este o cavzl majorE de
hipertensiune gi agrtaf, e postoperatorie.Ambete situagii pot 4grava
singerarea ,crescdad pierderea de s6nge.

57

ce nevoia
trebuie
)f-!

pi a

plEgii

ctiRs vI
TT{.aNSF U

ZtA

DE SANGE(I)

I. GRIIPELE S.AI{GVINE
j

:oblemE

:umulate Ia
gi la care
rtar Ia tofl

tie

generalE.
ItOf , O
de

rtului
rlE poptal sus
:nengia

rue pAni

or5 de
rv?

Studierea aprofundat6 a fenomenului hemagiutin[rii a tEcut posihil6

descoperirea grupelor sangvine de baz6.,aga-zise grupe clasice,sistemul
OAB.
Hemaglutinarea ,fenornen observat cu mult timp in urmd. cu ,rcazia
diferitelor experienle gi arnestecuri de s6nge uman cu sAnge animal
,este rezultatul unei reaclii imunolbgice intre substanlele caracteristice
fiecErei qpecii animale ce se gdsesc pe eritrocite( antigen, aglutinogene)
gi substantele ce se g6sesc in serul cu ajutorul cEruia se obflne
fenomeuul de aglutinare ( anticorpi,aglutinine ).
S-a oservat ci hemaglutinarea apare nu numai daci se pune in
contact un sr de animal cu hematii runane (heteroaglutinare ) ci
uneori chiar dacl se unlizeazi eritrocite umane gi un ser uman
Brovenirte de la persoane diferite (izohemaglutinare).
Aceste observaiii au determinat istorica descoperire a grupelor
sangvine debazii,sistemui ABO de citre LAIIDSTEINER in anul
1901.E1 a descris trei grupe sangvine gi anume .t B,O .Cea de e para
grupe sar:grinnAB, afost descoperit6 mait6ruiu in 1902 de
DECASTELO Ei STRULI gi confirmati ia 1907 de cehoslovacul
JANSKY.Acest din urmE cercetEtor clasificE grupele sangvine
nottndu-le cu cifre romane: I,II,m, fV.
Ast6zi pentrr a se irr16tr,rra posibilitatea uuei interpretiri gregite
sangvine de bazE,arnbele clasificlri au fost unificate,
sistemul sanguin OAB fiind reprezentat astfel :
grupa O (I)

srupa A(U)
grupa B(m)
grupa AB ( Iy).

Literele reprezintE aglutinogenele ( antigenele ) tlxate pe

hematii.Aglutinogenul esLe cel care dE numele grupei respective .Grupa
O(I) nu are nici un aglutinogen ,celelalte avdnd aglutinogen A,B sau
chiar amAndouEAB.
Totodatii s-au descris gi aglutininele ( anticorpii)
corespunzEtoare aglutinogenelor umare,aglutinine care suot
rispurzEtoare de feaomenul aglutinErii gi care se gisesc ia sAngele
indivizilor umani,confonn legilqr formulate de LAITIOSTEINER. qi
care vor fi enunlate mai departe.

lllr
L

!,

L
in afar6 de antigenele sistemului oAB pe eritrocitele umane se
gS.sesc fixapi gi alfl aglutinogeni , formdnd un aga numit mozaic
aglutinogenic,fapt enunlat inc[ de ia inceput de cEtre
I-AI.{DSTEI}WR gi care treptat ,a inceput' ia fie descifrat.
Astfel ,in 1939 1940 ,LANDSIEINER 9i WIENER descoper5
gi dgscriu sistemul Rh,mai intdi Ia maimula antropoidE Macaccus r
rhesus de unde i se trage gi numele ( Rh) gi mai apoi la om ,descoperire
care a deschis in serologia grupelor sangvine ,un capitol exceplional
de important alpatoiogiei nou n6.scutului.
Ast6zi .sistemul Rh este implicat intr-o serie de afecFuni ale
ratulul sl
mai

.s

qt

.t.

nou nEscutului,denumite generic boalahemoliticE a nounEscuhrlui.

II. FEhCIN.{ENUL DE

AGLII-|u\-ARE

F
.ii

F
fT

t
I
I,&
r

I
t

.T

H
.{
i

:B

'

.*

,t
't

in biologie ,fenomenul de 4glutinare este un fenomen obignuit.in ,1

cazul in care sunt implicate hematiile se numegte hemagiutinare.in mod 6
.9
t
normal, hematiile ,Ia microscop ,se v[d izolate,bine iadividuaiizate gi
distincte .Daci se adaugE serul provenit din s4ngele unei alte specii
a
animale ,hematiile igi pierd indirridualitatea,adicE agiutineazd ,fapr oare
se vede atdt microicopic, ctt gi macroscopic ,prin formarea de gruaji
;.

placarde aglutinate.
Azunci cAnd aglutinarea este produs6 de serul unei specii asupra
henratiilor provenite de la altd qpecie .ea poartE nurrele de
heterohenaoagiutinare. Atunci aglutinarea apare in cadrul aceleagi
specii .ienomenul poar[d numele de izohemoaglutinare
Henroaglwinarea este un fenomen vizibil cu ochiul liber si el
aratLreac$.a aintre un antigen gi un anticorp.
Se numegte antigen substanla care posedE proprietatea de a
declanga in organismul in care a fost introdus6 aparilia de substaale
specifice,anticorpi,
Aglutinogenr:l este un antigen naturai care se afld fixatpe
eritrocite .A*elutininele sunt anticorpi naturali gi se gdsesc in serul
sanguin .in vivo aglutinarea este urmat6 de hemolizE.
sau

DETERMINAREA GRUPEI-OR SANGVINE

1. Recoltarea sdngelui necesar determinErii grupei sangvine
,
Pentru determinarea grupei sangvine se folosegte fie:

: liffi: IXlil'r
59

din purp,, de-eetuiui)

..i..
i

'I
,:I

\_

-.ffi
{..m
'*t.

relaxeazh, gi apoi se preseaze din nou pulpa degetului gi se repet5

opera[ia in total def;ei ori ,pentru a obline cele trei pic6turi de ser-test
necesare detenninErii grupei sangvine.

2,Determirarea aglutinogenilor

gi

aglutininelor sistenaului OAB

r. i,

Dupi cum ,[e gtie sistemul sanguin OAB cuprinde patu grupe
de s6nge.Aceast6 clasificare sehazead pe aglutinogenii legafi de
eritrocit.Acegti 4glutinogeni sunt A-gi B
naturate ale ::
"A.glutininele
sisterqului sunt alfa ( ,mti A) pi beta ( , anti B).
:
:.Pentru det6iminarea grupei sanryine este necesar sE
cerceteze ambele elemente atdt aglutinogenul c6t gi aglutinina.

se

A.DetErmipareA pgilutinogenqlui ( MeIoda

Beth-Vincent)

.':.

NecesitE seruri TEST ce conlin aglutinine:

ser O I (conline agiutininele alfa gi beta )
ser A II ( conline aglutinina beta)
ser B III ( conline aglutinina alfa).

:..
:

;L
.-

Prin punerea erirrocitelor: de cercetat in contact cu fiecare dintre

cele rrei seruri TEST, ,se poate -obtine sau nu o aglutinare dup[ cum
urmeazE:

:
.i

-,. eritrociteie diagrupa O( I) nu zunt aglutinatei de

; nici unul,dintre senrrile TEST,deoarece acestei

:.; eritocite nu au nici un aglutinogen ( A sau B)
. care sE reaclioneze cu agiutinina alfa sau beta'
i

din serurile TEST.

eritrocitele din gupa A II ,care au
aglutinogpnul A,,sunt aglutinate de serul TEST
O(I ) care conline aglutinina alfa gi bera,cat $i
de serul TEST B( I[ )care conline aglutinina

dfa.

- , eritrociteie

din grupa B( m) ,care au

aglutinogenulB sunt aglutinate de serul TEST
O( I ) carecon$ne aglutininaalfa gi beta ca gi
ide serul TEST A II care conline agiutinina

beta.

eritrociteie diu grupa AII IV, caxe au agiutinogen

A gi B ,sunt ryiutinate cte toate serurile
aceste senri TEST conlin
'TEST,deoarece

6t

.,

.,,L.:'..::.:-rg3.i1girJ3g.fFiJ;:qqg=!"'Pi1fr.r':serss'Elr'f.ffi9ltirF+1aqqrylqFfiTry4=+:'mr..

,l

aglutinina alfa 9i beta,care aglutineazd

aglutino genii resPectivi.

isi se repetE

xi de ser\est

'' ilui OAB

perrnite den:ninarea aglutininelor serice 9i se folosesc eritrocite

gi B ltr- care conlin aglutinogenele cunoscute A qi
test di" grp"le A II
i';?;d;;iacestor eritrocite cunoscute se pot determina agiutininele

ti

patru grupe

3a[i de
ile ale

alfa qi beta

din serul cercetat'

.l (\'-necunoscute)
.
Rezuttatele se interprelearAastfel:
':
- dacE atf,t eritrocitele test A II care au
aglutinogenul A ,cdt qi eritrocitele test B III care
u, uglotirrogenul B sunt aglutinate ,inseamnd c6'
tn serut de cercetat se gdsesc ambele aglutinine
alfa gi betaSenrl cu ambele aglutinine apargine

; I iESe
- .Ea.

i* :a)

:,ti;. . ..

..

i.lli' ","'

,(
,oare

-pi

diotre
cum

: aceste
. sauB)

au beta

sistemului de gruPA O(D.

dacE numai eritrocitele test B III suntagh:tinate
gi cele A tr nu.inseamnd cE in senrl pe care iI
cercetEm se gdsegte numai aglutinina
bee.Serul care contine aceastE aglutinind
aparfine sdngeiui din gruPa A tr'
dacinumai eritrocitele test A tr srmt aglutinate
gi cele B Itr nrl SnsealnnE cd in senrl cercetat se
g[segte numai aglutinina alfa'Serul care
Io4ine aceastE aglutininE aparline sAngelui B

m.

daceeritrocitele testAII c6tgi celeB IIInusunt

aglutinate ,inseamn[ cE in serul cerceLat nu se

g[seqte

I TEST
:ta,cAt gi

n"1

iua^r
I

TEST
, cagi
dna

inogen
.I1

nici o aglutininl 'Serut care nu conline nici o

aglutininI
i AB IV.
iesiie seroiosice ate
detemrinlritf,ffi;ffiji#

"lut I"AI',[DSTEIIt{ERAcestea

,ri.

sunt:

'iJ;

agiutinogenul 9i aglutinina omoloag[nupot

clexista in acelagi sfuige ,deoarece aoest fapt nu
este compatibil cu via[a.
Aglutinina compatibilE cu aglutinogenul este
totdeauna Ptez.ent[ in ser,

:r

l*:''::",

ii

3. Subgrupele sangvine

Aglutinogenur A are subgrupe san "yine,de cere

mai imporfante
,,.
A
in p,oporFe de
8}%laindivizii de gnrp A II, cea Je a d6ua
,arrr,rtE';r ,;f,'J"#i
reprezintii 20% Qlnindivizii de grup6A h.

filj,1,:*,*,;Ii::*TT*n-,,:

fr;

'

,.ffiil

*p" allui A II in sistemul oAB mai

exist, subgrupele rui AB rv cJ11:yd,q
r" prp"frJ a"
I 4*lpri*u
60% dtn AB fV gi cea de a doua 40% diir AB
I\/. '
s-a acordat den,rairea de ,, tare

"

slab,, acestor

$i ,,
agrutinogene
in tuncfe d.
h
aglutinina naurali.fft Ain gruptll ?;il;;
tJr1l "Tr
III le aglutineaza.in
cazut
rn
,"rp*tiu este prezent Ar ( A
tar:) atunci aglutinarea este"ana $rggle

puternicali rapiai.agluhnarea este insE

muir mai slabi gi se producJ mai lent irr

uEiotinogrn
- slab).
"*rr:
Aglutininele omoloage agluting.genelgr A.1 gi ,{2
sunt respectiv
aglutininele alfal pi alfa2. gte s" intriliesc i1g*Jra.rar,au
scEzut
gi sunt active 1a temperauri mult mai scezute-decat
aglutininanaturalE
alfa.
.Tmrortanca practica a subgrupelor sangrtne rezid.6 ia faptul cE in
timpul unei dererminEri ,s0agelE,4* pote rpe..;
o aio ca,za
neagdurin6rii in picEruiie o(I) B III fapt iare
9i
detenrrina erori
grElve.
Acest 1uoru demonstreazE necesitatea determinErii
grupei
sangvine prin ambele probe Beth- Vincent gi si*oJuefectuate
concomitent,care pot.surprinde gi corecta eroarea.

iJir?a

tit,

;b
p"#

4. Tehnica determinErii grupelor saugvine din sistemul

oAts
Determinarea gruperor sangrrine,crasice din
sistemul oAB,se
executE dupE cum am arEtat mai sus prin douE
rnerocei

motoda de deterrrinare a aglutinogenului sau

proba
Beth -Vincent (aglutinine cunoscute gi
aglutinogen

precizi, ir"u

neouaoscut)
metoda de determinare a aghitininei sau proba
Simonin (rylutinogen" .rnorcute gi agtutinine

a nu se produce erori de
"-d"H";?T:ff1r16'pentru
,trebuie sE
se facb-determinarea ooo.*itJrt prin
ambere

7
L

probe,stabilind grupa sangvin6 prin citirea celor dou6 rezultate oblinute

care trebuie s6.fie in ooncordanfE.

,e de
TEHMCA BETH_VINCENT

rai

ie de
I

Iene

.- pe o lamE de sticli se pun trei pic6hrri de ser TEST qi anume:

pic6tura de ser TEST O (I) ir. partea dreaptd
lamei(deci in stAnga celui ce execut6
determinarea)

1B

i-A.

picEtrua de ser TEST B III ,in partea stA[gE a

lamei(in partea dreaptii a celui ce determin6).

.t
.v

;t

ZJt
116

- cu ajutorul unei pipete Pasteur se pune cdte o picaturE clin sdngeie pe

care tl cercet5m,lingE fiecare picdtur6 de ser TEST ,av5nd grij[ ca
pic6tura de sdnge s[ fie de aproximativ 10 ori mai micE dec6t pic[tura
de ser TEST,Apoi .cu colEul unei lame or.rrate ,se omogenizeazii serr.rile
TEST cu picituriie de s6nge ,schimbdnd de fiecare datE colpl lamei
omogenizatoare.

eritocitele au fost amestecate cu senrile TEST se a-gteaptE 3

-4 minute ,timp in care lanca se agitE prin s1i$c6ri de bascuiare.in acest
dupE ce

timp se produce agiutinarea

REZULTATELE

se interpreteaz6 astrel :

- !nt" de aglutinare in cele trei pic[turi de ser

IEST :grup O(Q
- aglutinare in picdturile marginale de ser TEST

O (I)gi B m, dar nu inpicltura din mijloc A II

If'

- gruP A

Aglutinare inpicituile din dreapta O(D qi mijloc

A II dar nu qi inpicdtr,ua din stdnga B m - grup

Bm.

,,

aglutinarq in toate cele

ry.

tei picEturi

- grup AB

:.

.i

TEEIIICA SIMONIN
'!

pe o lamd de sticlE sE pun oo o'lpip"rE Pasteur doudpicaturi de ser sau

plasmE de'cercetat: o piieture la riiiilocul larnei,o a doua ih stf,nga lamei.
'

1i

.l:.t .'':.',

..;t

.i...,

- deasupra fiecirei pio[turi de,ser de cercetat aflat.pe lamE se pune o

picitr1r'fi din heqatiile TEST corespunzS,toare ,astfel : la mijloc
hematii A II ,in stnga larnei,hematii -test B III,.$i la aceast[probE
cantitatea de ser este de I0 ori mai mare,decfit cea de hematii.
i.

- omogenizarea gi citirea

se errecute

in aceleagi condilii ca 9i la proba de

determinare a aglutinogenului.
'
REz,LrATtS,JfffTJf;ffi

T' amb er e p cittui i

: grupa O@
: 4glutinarea se pro.dricetnpicitura

TESIB

- gruPa A II

- , aglutirarea se produce

cu

TESTA -grup B

eritocite

in picEtura cu eritrocite

agiutinarea nu se produce in nici o pic6turd -

'

grup AB fV.

.':

!!lRegulile generale
grupe sangvinE:

ce

nebuie respectate aunoi. cdnd

se

determind o

determinarea gnrpei sangvine se execut6

coneomitent prin cele douE probe.rezultatul
determinErii citindu-se comparativ.
tempemtura optim_E pentru detenninare este de
rninirnum 16:18,4 C pentnr a se evita falsele
reac[iirpozitive( ceapar la temperatuii mai mici
de16oc)
in dimineala fiecErei zile de lucru se controleazE
obligatoriu seruril.s'TEsT gi hematiile TEST

prinprobeincrucigate.
'(

65

r'

s.i

CURS

\rII
TRANSFUZIILE DE SA\TGE(II)

P*'
,rr

i-.
. \it1
t
f.

_..,'-..

I
1u5

ffii
lrr
r1*

i1_

Itrr'
!

,t

inregistra urm6toarele date:

- ora Tacares-atnceput transfuzia
orulacare s-a terrrinat transfuzia
- volumul gi tipul tuturor produselor transfuzate
- num6ru1 - unicat aI produselor transfuzate
,. ( numdrul dondrii)
orice efecte adverse
va monitoriza pacientului cu deosebitE atenfie in primele 15 minute

3.Se vor

.a
t.a

4.Se

adverse.

ale transfuziei nentnr a se detecta si

Il.Reacfiile post-transfuzionale
Transfuzia se poate asocia cu diverse efecte adverse. Unele din
aceste reac$ii sunt acute gi apar in dnepul sau la scuftE \;reme <iupE
transfuzie ,in timp ce eftotele clinice ale altor reaclii sunt intirziate
,unzuri timp de luni sau ani.
Decizra de a efecara o transfuzie trebuie si se bazeze pe o
evaluare atentE a riscurilor gi beneficiilor pentru pacient avind '
cuno$tinlele gi mijloacele de a recunoa$te gi rrata orice reaclie adversE
sau complicalie ce poaie apdrea.

Reacfiiie trausfirzionale se clasificE astfel

A, Complicalii acute ale transfi.rziei
B. Complicalii tardive ale transfuziei

A. Complicatiilq acute ale traBsfuziet

1. Clasificar-e
Reacfiile tansfirzionale acute apar inr timpul sau la scurlE werne (
24ore)dup6 trarrsfuzie.in tm"lr" de gravitate lor se disting:

reaclii u$oare
reacgii moderat severe
reaclii care nmeninf6 viala pacientului.

Categorie

Semne

Simptome

Etiologie posibili

l.ugoari

- react'i cutanate
iocale:

frurit

- hipersensibilitate
(uqoar6)

- urticarie
- eruPtii

''

b7

-Lmodetat -inroqirea fepi

severE

-urticarie
-frisoane
-febrd
-agitafle
-tahicardie

3pun

-frisoane
-febrd
-a$ta,tle
-$oc
-tatricardie
-hematurie
-sdngerare

-a.nxietate

-prurit
-palpitagii
-dispnee
ugoari
-cefalee

.
I

wa14

h
fa

pericol

-anxietatb
-durere
'toracic6
-dispnee

-dureri
lombare
-eefaiee

-hipersensibilitate
(rnoderat-sever[)
-reaclii febrile
(fir6 henr >liz;")
-anticorpi la
celuie
aibe sau
plachete
-ani:co1pi la
proteine
( inclusiv ieA)
-posibiii contaminare
cu
Puogelu $/sau bactenl

-hemoiizi
'.1

lrllravasculara

dcutE '

-anafilrode
-supraincErcare
lichiciiand
-conrairiinare cu

bacterii

-leziuni p-ulmonarb
asociate ''

tansfuziei.

incontrolabiln gi hipotensiunea pot fi singulele seli-rne ale. unei

transfr:zii incomPatibile. :"
,

''

"

Odati apirute reacfile postlransfuzionale nticesitd mEswi

i
I

flffi|
!${t'

iil
;'.'

'

- se incednege ritmul transfirziei

'- se adrninisteazE

antihistaminiciiv sau im),de ex.crorfeniraminE

0,1mg&g

#:[[H'are

o arieliorare elinicr

canil va fi tratat ca

o reacfie

in30 minute ,iar simptornere

se

DE CATEGORLA 2.

Reac"lii moderat severe

;-se opregte transfuzia.se inlocuiegte kitur
de administr are se rnenline
o cale iv deschis6,perfiuat:E.u
$l
,..

nriologic

-se ftimite la serviciul a.

setur de adminishare

tri"rfrri-J'*i*r"u a. rang,
,impreuni

cu
i*;;J;;;5;. noi de 56nse(una
i"bragulopus
celui
fi ,',T"fj::l?ff#1::f
in care s-a raorioirt ui*";ild:ffit
*:nlfi;;;,"ffi
Jjr.
#r*:flffi,*
orespunzEtor,efectuarea de

,urina.."ott"tJ

investigafii.
sry iv
pi antipiretice(bral
'precum
O,
r *lri.g,' D.LrPaf,acer'Er:
r.Jr r'rH.lo*
-""rt'rls'

-se adminisffsazi antihista*i*"r

sau rectal), de ex. cl orfeniraminE

10mg&g(500mg-1g
,se adminish.eazE

1a

aduli).

",

gi preparure cu ac[iune
bronho_
::tnevoie)
dilatatoye(dacdeste
-."T"_izi .- r

w*n din urmhto arele 24h;i se dmite

ia laborator F)entu
pune
Je hemoliza
T.-eydeniE eventualel.
-se eviti aJte reactiil^l"rTj
.**poo.ote preparate specific
-dacE apare o *ruriorrr. crinicE
," po*.gt, trot t an#rzia cu o
unitate
n9u1 de s6nge ,monitorizaoa
at"nrf"cientul
-dacdnu survine o ameliorare
.rr"ilrry u minute,iar simptornele
se
inrEutEfesc,se va tatacani
ca o reacfie DE GATEG'RIA
-se recolte aza

.*.

3.

R.eacSi ce

pui in pericol viafa pacientului

-se oprege transfuzia.se

lnrocui.gt" kitul ae aaminisra

re gI se menfine

deschisE calea inbavenoas'perfirz'nd

ser

fiziorogic

il:*:f#errreabititat"."eilorrespiratoriisi.iua.ioisfreazEoxi,sen
-se hdministreazi. adrynalinE
0,0
-se tateazE. starea de poc

mg/kg

cu subs6nL

t*.r,....,,

anori^^)

corespunziro*","o*i--l;;i;;ffiH-J.-,,::,1'r1,"?iiil:5fr,:"1,""r.?;cu nuide
'v^srv-ur*L
-se anuntE medicul gi senriciul
ae masfuzie
tatea de
69
,

..iriiit;,

sdn

a
i

;;; tt;;t ei alta

+
.-':ii j:. 3-0,':[:*:
rzia,soiicitdnd,pebazaunuiforrnular

e antic o agularrt),obfinute

ffi it-;;;=;rar"l"iuoattrisfi
de investigapii

...- i ,^L^--.^.
Iot"tpu*itor,efecfiarea
-^-k.
Ia laborator penuu
-J r"i,rlt. azd.tttna ciin urrrftoarele 24h 9i se n'imite
, r*" i:o eviden!6 evennralele semne de hemolizi qi ieqiri)'Se menline

;:;;*

i*.gittr*.a

echitibrului hidric(intrrri

echiiibrui
-;rihip hidric

ridicfl pici oar- ele pacientului

g,o,rf renal cu firrosemid iv- Img&g- sau un alt dir'rretic

otens iune a este s everE s e

;;"$hr

coresPunzitor
inffavascuLare diseminate (dac6 existl )
-se previne propagalea coagulirii
m io 000U heParina-in bolus'

-rrad-i"i#eazdcomponentedesingecoresptmzEtoasg'daci3s1e
YIII
o*oi"t.ritrocite,concentrate de plachete,criprecipitat,t-actor
congelat6
,plasm6 ProasPdt6

:urmErifi

stare a p acieriutui

care ar necesita

-li

dializ[

pentru oaafl apariliei insuticien{ei renale

-adninistraf, antibiotice cu qpectnr

lar-u'

..

J.

acuti
Dacdpacientuiaarnrtdou6saumaimultereacflifebriieftr6
hemolizE in trecut:
se

va adrninistra un antipiretic cu o or[ inainte

deincepereatransflrziei,deex.paracetamoll0_
15 mg&g,Pe cale oral6
r" t"p'"tiui*i*strarea de antipirstic la'3 ore de
la incePerea transfiziei

-sefrattsfuzearl'lent:-eritrocite-4orepoounitate
- masE trombocitard PAnE la 2 ore
pentru o unitate

:' ffi:fl*J"ffiJreusescs6
I

controteze',

reaclia febrild 9i transfuzil ":i: tn continuare

o"...*i,se vor folosi unit6li de eritrocite sau

concentateplachetaredincares-auindePartat

leucocitele

.;

J.i-:,S

(r"

B.Complica{iile tardiip ale transfuziei

, Acestea pot fi clasificate in=dou6 categorii:

- infecfli transmiseprin transfuzie:

- H.I.V.
:..- hepatita Virale de tip Bgi de tip C
- s,filis
- rnalarie
boala Chagas

::
ffi:iT:i?,.#il".,
'tardive
ale transfuziei

- alte corn
Complicafie

_^

supraEcarcare
cu

fier

-reactii
hemolitice
cardive

Prezentare

Tratament

-insufi ci enlE cardiacE' pi

hepaticE la pacienlii dependenli

-adminisfrare de
chelatori de fier:
desferrioxaminE

de

transfuzii

(Desferal)

-la 5-10 zile dupE kansfuzie

,febrSranemie,icter

hipotensiune gi
oligurie se
trateazdca
hemoliza
intravasculard

i.,
!
i-r

I:

I
t:r
t
x.

acutI

i.
4,

l!

i
i

-de obicei nu se
face
tratement.DacE.
apare

t-

i'r
il:'
ir.

-purpura post- -Ia 5-10 zile dupetransfueie cu

transfuzionalS.

tendinp la sdngerare

gi

trombocitopenie

-steroizi in doze

mari
-imunoglobuline
iv tn doze mari
-schimb plasmatic

- boala gre{Econtra-gazd5

-Ia 10-12 zile dnp6 transfuzie cu

febrE diaree,hepatitE pancitopenie

-ingrijiri de
suslinere

-nu se face
fatament specific

I
i

ir
I
CURS Ir{U
I

ANESTEZICE LOC^{I,E
II{TRODUCERE

:"

producl
Anestezicele locale sunt agenli farrnacologici capabili sd
nierderea reversibilE a sensibilita1ii tn zone circumcise ale
,in tunc1ie de locut injectErii l9r' .
Xi=-9nis*rfui
r--' A."ust[ calitate
se datoreaz[ blocErii depolariz6rii membranare
conducerii impulsului nervos la nivelul nervilor
$i, in consecinlE,a
periferici sau la nivelul terminaSilor nervoase'
in aria
Pierderea sensibiiftefli poate fi. tnsolitE de bloc motor
deservit6 de nervul blocat'
vecinitate a rurui
Depo atarea unui anestezic iocal in imediata
unui
tnrnchi nervos ,a ridicinilor newoase ,injuml componentelor
in Hchidul cefalorahidian constihrie practica anesteziei

'

;;;iil;

io"o-regionaie.
r.

BLOCUL .$IESTEUIC DIEIERENTIAL

Efectul anestezic ob$nut vanazl cu naflra fibrelor uervoase

interceptate.

care irrtra in componenp nervului sr-rnt de Uei categorii:

fibre A - mielinizate ,gloase,stl diametrul de 1-20 microni
fibre B mietinizate iubtiri ,cu diametrul de 1-3 microni

fiUrA.

'fibreC-nemielinizate,cudiametnrldelmicron'
Clasificarea 9i furrct'a fibrelor din colrponenla nervrrlui
Functia

Fibre
componente
alfa
beta
gamma
delta

A-

l-abr"

motorie
sensibilitate tactili,
sensibilitate ProPriocePtiva
sensibilitate dureroasE 9i

termicI
iimpatico pregangli onare

sensibilitate dureroasE

Fibrele A se impart in subgrupele alf4 beta, gamma, delta; cele

mai groase fiind fibrele alfa gi cele mai subliri,delta.
In structura nennrlui fibrele gfoase se dispun in centru ,iar cele
N::bliri la periferie.Iqiectarea anestezicului iocal va reahza intdi un
bloc simpatic Ai apoi un bloc senzitiv ( dispare durerea ,senz-alia de
temperatur6 gi ulterior ,senzalia tactilE) gi la urm[ nrr bloc motor.
Solufiile diluate vor bloca fibrele subliri gi va fi cupatd senzalia
de durere.Pentru cuparea senzaliei tactile gi obfinerea unui bloc
motor sunt necesare solulii concentrate.Vorbim in acest caz de
posibiiitat ea realizini unui bloc diferential.

ro&crlATE+

ANESTEZTCELOR LOCALE

Concentragiile piasmadce ridicare aie anemezicelor locale pot

induce reaclii toxice sistedrice.
ConcentraSile toxice apar in caz de supradozare sau dupE
injectare accidentald intavenoasE.Datorit6 faptului cd toxicitatea este
provocatd de forma liber[ ,nelegatE de proteine a
anestezicului,pacienlii hipoproteici sunt predispugi sE dezvolte reacAii

toxice.
Sistemul nefl'os cenfral ( SNC) pi sistemul cardiol'ascuiar sunt
cele mai sensibile ia actiunea toxic6.

Initial - parestezii
rllnitial
- ameceli
ameieli
h{anifestiri I
-ugoar6cefalee
-..ugoa#cefalee
neurologice I .
'.
- ionfi:zie
|
I tflterior - contrac[ii musculare izolate,
'bansformate ?n convulsii
I
pierderea cunoqtinlei
I
- oprire respiratorie gi cardiacd
|
I------

lVlanifestini
cardiovasculare

ttl in caztil iqiectErii accidentale

intravenoase
I ,pti*ele simptome sunt convulsiile gi
I pierderea sunostintei.
arterialS
I hipotensiune

I aritrnii
I asistoiie
I tlteWrvaCAINA in doze relativ reduse

| ,poate prodrice
fatale.

aritnii greu de hatatadeseori

I
I

LiE

l,
l-

M[suri pentru prevenirea ioxiciti(ii anestezicelor locatre

ii

absolute a anestezicql'4
'l
,.
Ge'
sotupa
Ia
vasoconstrictoare
de
2.ad[ugarea
*"rf,ri. local.ajuti Ia prevenirea efeiteior toxice
s
tntn-rcAt intflrzie resorbtia apeFtezicului in
1. evitarea

are a subStanlei
se vor efectua repetate manevre de aspiraEie
':
tn timpul administrlrii anestezicuiui'

TRATAMENTUL REACTIILOR TOXICE

:

I,

COCAINA

2.PROCA]NA (NOVOCAINA

\- -

este

un

...'

:"'

1.

!: :: r{-i:'.i,.'

::!:i;.rj!r.Ji.:r

'

.)

arninoester
in aP[,9i alcool

solubilI
este consideratl arbitrar anestezicul de referin'1d in ceea ce
privegte potenta angstezicd qi toxicitatea sistemic6 a
anestFzicelor locale."
( potenld 1, toxicitate 1 )-

Indicagii - este utilizat6 in

:-

anestezia prin infiltralie.

( soluiie 0,5-t Y;)

anestezia troncularE.
( solufi 2%)
anestezia periduralE
( soiulie 2% )
t!! procaina in solulie \Yo ?rugikg poate fi utiiizatd in
administarea subarahnoidianqdr:rata blocului fiind de
aproximativ 1 orE.

'

DozE

doza maxim6 este 500mg ( 600 mg cu

adrenaiind ).

TIDOC.4INA ( XILINAilLOCAfi{E )

este un compus a:nino-a:nidic,solubil in apd

este cel mai utilizat anestezic local qi de asernenea ,unul din
antiaritrnicele
eficiente.
poate fi.uti16 in diminuarea reflexelor avAnd ca punct de plecare
c6ile resPiratorii suPerioare-

INDICATTILE

anestezia topicfiamucoaselor necesitE sol4ii 2'5%9i este

eficienti
. in urolo-eie sau ]a-nivelul c[ilor respiratorii superioare in
vederea
efecnr6rii unor manevre invasive pe bolnav treaz ( de exemplu
.

L.

-1

ri-l\

'

.ii.{

1r

pentru infiltra,tii

se

utilizeazd soiuliitlr,

troncuIarE.
I

\_

iffi

solufli r-2% fira a se depdgi 5 mdkg sau doza totald

de 400mg
( 500mg cu adrenalinE).:

.
-

*ritir*J
se instaleazE in.I0-1s minure gi dureazE
4p;;;v 90 minute.
peridurard continuE se admi"i*"*"
i, *i"j;;;il'

' h-*.:*zia
l

soiqii

de

1-1,syo

I
i

,r

l'

ilrlfljrzia

'

i
I

I
I

in

pe carerer peridurar se forosesc

sorulii

ruhi*.

do.za stanciard

minute.

po stoperarorie

pentrurahianestezie esie Img4cg blocui

<iureaeE 60

'll

4_

BUPIT/ACAIN4. ( },IARCANA

este
compus aminoamidic larg utilizat in anestezia
-un
periduralE gi subarahaoidianE.
INDiCATII

I
I

II
I

i
I

-1'I
i

I
I
I
|I -r
Jneste

pentru infiItralii gi anestezie toncularE se utilizeazE

solurii
yy (tei coVit,chiar solqii
O,tZSy,
9,14-!;5
io infiltralii )
doza de 2 mg &g sau dozatotatdde 150n:g
i:::-d34egre.
dumta blocului este- de pdn6 ia 5 ore.

,*t""ffi";#*'

c6

0,5

in

obstetricE sunt prohibite concentrafile

I

Yo

'

i',,i11iri1g5ug;Eiffi

- in ratrianestezie -

cu slucoz, 8% pentru

se utilizeazi, solufii 0,5- 0,75 Yo

aceste solulii sunt hipolare gi pot

iH"H"l'*'Jtffi

fi

combinate

20 mg

blocul se instaleazE in primele 10 minute qi

dweazi,peste i 80 minuta

s.Ra-zLVACArN4,

'-

este o

NAROPTM

aminoamidd recent intrata in uzul cliuic similar6 structural

bupivacainei.

INDICATII

pentru
infiltrafii

I .
I -

se utiTizeaz.E solu[iiO,25

dozamaxim[Z00mg
blocul se instaleaz6 ih

minute.iar

0,5

oA

1O-ZO

riurata este de'2-5 ore.

(
I
i,

anestezia
tronculari

I
It.

-;

rr:

ffi
periduraEE

,*rt"ri"

subarahnoidiani

se ntilizeazd soluEii 0o5

4,75

ot<,

blocul se irrstaleaze in 1-s-20 minute gi

dureazi ia medie 5-5 ore
se ntilizeazE solulii 0,5- l%o
nu se dep[gesc 200 nrg
blocul chirurgical seinstaleazl in I5?0
minute gi dureazE 2-5 ore,cel senzitiv
avea durata aArea
mai lgal<4.
I
PE

I - pot fi folosite soluiii 0,5-0,75

I -. instalarea'efectuluiesterelatir.lent6.
o/'o

77

l
I

E.IBITOGRAFIE

rmNDERsoN v- -,Principii de bmd ale ingrijirii persoanei

sdndtoase/
ave -nursing. Socieiatea personalului sanitar
din Rominia
bo

MoG o$ar\Iu A. -

ln

Re s r s ci t a r e a c-ar d,i o - r e sp i r ato ri e.

A tg o ri tm

i, c urs
Naflonal de Ghiduri gi protocoAe iriAaerturi*
9i
Terapie Intensiv5, Timigoara, ZOO3.

NrcoLAE Gm. -anestezie gi terapie intensivd- note

de curs -

scffiNK

E., SRTAUSS N*8.

- Nursingur medico-chirurgicar.J.B.

Lippincott Company phiiadeghia. 1 99i

SMELTZER s., BARE B, - Ivledicar

-surgicar nursing.seventh edition.

rrrrRCAr.-*.,,If ,l{;#;:,':ri:llY,::::"raciensirorde
asis

tenfii

m e dic

ali. Edittira viap .\Iedicala

rrrrRCAr.-oh|3?ff#iil:f..1ffi t#lLo*,,uRom6neascE.
Bucuregti, 1996

TETRCA L.
.t

urgenre medico-chintrgicar.Edin*a MedicalL

Bucrxegti, 1993

t"

*+

*BAlLoR

LINIVERSITY MEDICAT CENTER gi HEALTHCARE

L_EADERSHIP COLTNCIL - program de educalie-m"auta
conrin

1993

d,

'

:.

.:..

,. :.:,. :..... . "r.,;.1uf,.'t...,.:,,: ..,..,','. r',:..,..-'i .

.;,:vii.;'i;1i:"1'*.+1.,1*tlii.:$.wi..',,11,ipr1;,;g':;'"'
.'.-'j::i.o '.'"1
.'..': -. I . '. :.. ::1,:ir..i..'i:i'':'.r''.'ij:'.-::::i"'1'--'rl-.
.:..''.".,;*:;...;

lt

SOCIJI,

\_

prAGILo-g[[c
$ocul este o ortrem[ urgenltr, de aceea hebuie diagnosticat pi tratat precooe,
prompt qi corect pemtru evitarea complicaliilor ireversibile gi a IvLSOF. Tratarnentul este

iniflal simptomatic, pentru asigurarea prognosticului imediat, vital, apoi etiologiq pontu
un bun prognostio tardiv, deseori simultan. OdatE instalato hipotensiunea profundE gi
hipoperfirzia, mortaliutea orEte semnifioativ. Prognostioul de supraviofi.rire, imediat, se
asigurd de obicei print-un diaenostic eminamente clinic.

ALqp,JBLTM rlE pTAGNOSTTC iN SOC

DTAGNOSTTC

CLrMC AL ST;rRrr DE $OC

ASIGIIRAREa SIIPRAVII'XIIIR.II IMEDTaTE (:p rognosric vitat)r

lVliisuri de suport ventilator gi hemodinamic

+
ANAMTIEZA $I EXAMEN CT,IMC DE DEPISTARE A MECANISMULUI

$OCt

ilfl

(hipovolemic, cardiogenic sau distributiv); ta nevoie, in eazuri de

diagnostic diferenfial dificil, se stabilegtePROFILI]L

ffiMODINAMIC

ECIIOCARDIOGRATIE
I
I

JT

EVALUAREA RAST]NETTJLT,I VISCERAL

+
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC (cauza fl s Sqrn)

gi se face

-l
l-

rr

\-

,DIAGNOSTtrC CLIMC AT, STANTTDE $OC

De obioei, este ugofde stabilit:

$ocuf- cLAsIC,,,R.BCE":

l.

extrerniE|i roci, tanspiralie rece, tegumentele apddnd reci, palide gi

jilave

2.

hipotensiune arerialE, de obicei ou TAs < gOmmEIg cu diferenEE

mioi

intre valorile sistolici gi diastolici

3. puls tahicadia, a*elerut

gi slab, filiform, deseori palpabil doar Ia

arterele mari
I

$octil.ATIPIC, ,,CALD"

i.

orkemitigi caldg chiar eritematoase, usoate

2.
3.

tersiuneaa*sialbpoate fi nomralE, daria final scade

puls amplq binebEtut

aritnnii

Aparipia oianozei, polipneei, oliguriei (< O,5mllkg corp&/ anuriei, schimbdrilor

do status mental (somrolenp, agitatie)

'

semnificiin orice tip

de 5oc semne do

sweritate

ASIGURAREA SUPRAVIETIIIRIIIMEDIATE (=prognosticvital):

Il{Isuri

/Se

de

suportventilator gi hemodinamk

fac radiografie putnonar6 gi analiza

agteaptE rezultatele,

gaz-elor sangvine

(AGS), dar nu se

oi se inipiazE imediat tratamentul iusufioiengei respiratorii

acute

/Semnelo principale care indic[ institrirea imediatE a zuportului ventilator:

cianoza, tahipneea severE sau bradipnee4

folosire musculattrrii accesorii in

respiralie, dezorientareatenaporo-spa$al[; in celelalte cazuri estepreferabil

sE se

agtepte AGS
.

r'Suporad ventilator cons6 in primul dnd gi minimal fu administrarea de oxigen pe

gi se admiuistreazE concentrafii
gi, la novoie, modud speciale de

masc6, dar de obicei se intrbead taheea

crescute de oxigm, vontilalie mecanioE

10

I
:

:\-.
:r
i

ventilagie artificialE caf,e cresc recrutarea alveolarl (ex.PEEP

= positive

end-

expiratory pressure).
:..

/Prima mdsur6 esto

instalarea cel pu;in

a unui

oeteter venos periferic pentru

volumexpandori gi medica{io

/Se

face replelie volemici atunci

cind nu existii semne de insuficienlE ventricular5,

stengl (ortopnee, tahipnee, raluri bazale pulmonarg wheezing exrdat pleural,

hipoperfirzie perifericE).

Daci diferenf,erea meoanismului

oarrdiogen

de

cel

hipovolemio este foarte difieiH, atrnoi se insaleazl un sateter venos central sau

chiar de arter6 pulmonari (Swan-Ganz) pentru mEsurarea presiunii venoase

cenbale (PVC) sauigi a altorparameti care conturcaza profilul hemodinamic )9i
se

realizoazl o echocardiografie.

r'Monitorizarea hemodinamici invazivd aduoe informagii care ghideazl terapia

liohidianE gi fannacologici in dinaniCIe (inclusiv teterizarsa arterialE radialE in
qooul sever).

r'Ca principiq

se alege un

lluid cu compozigie similari celui pierdut gi care

sd

aibi

9i rm timp de remanenp intavasculari mare; coloidele nu sunt justificate decfit

rareori lrr canti6li mari, datoritE cosfirlui ridioat gi riscului de precipitare a

edemului pulmonar.

/Suportut farmacologic al tensiunii arteriale optime se face funcfie de obiectivul

terapeutic

o
o

dorit

Cregbrea debiurlui cardiac

-*

agenfi inotropi

Cregerea rezistenlei vascularo sistemice

-r

vasopresoarq atunoi odnd

rtrspursul nu este suficient [a repl4ia volemicE

Ameliorarea debitului cardiao

itt

insuficienp cardiaci asociatE cu

rezistenp riascularl sistemioi ridicafi gi presiuui de umplere a camerelor

cardiaco normale sau crescute -+ vasodilatatoare directe

11

I
I

f'
I

i.-

Lr\

ANAIVfl\IEZA $t EXAMEN CLIMC

Ana.mneza poate releva inf6mralii semnifi cative

/Boli

oare prin complicafiile lor genereazi

unul din tipurile de Eoc (ex.: uicer GD,

valve cardiace, boalE coronariani etc.)

/Infectie cunoscuti

febr[ recens care duc la ipoteza sepici a etiologiei gocufui

Medioamente supradozate (diuretice, antihipertensive etc.)

/Conditii
I

sau

predispozante pentnr embolia pulmonar6 (boli oardiace sau puknonare)

Oiaesdngerare prezentii ia oantmare,/oantmici gi repetate (oc.hg.gastointest.)

/Evenimene

ce au

precedd iostalarea gooului: durere toracicE, traumatism, injeoF,

adminiskEri mediaarnentoase sau transfirzii eto'

Examenul clinic se face rapid, dar comple! 9i poate evidonlia:

/Semne

de deshidratare, hemoragie, anemie

/Distensie

ju$larf

sugednd poo canliogur; dacd esE prezent gi puls paradoxaf

atunoi in etiologie este implioatE. tamponada cardiacl

/Semne de insuficienfE c$diaoA mutmur de

stenozd, aortioH,

sufluri de regurgitate

acutl (mitrali sau aorticE), defect septal ventricular, asimetia

(diseclie

/Febre

. /Sernne

pulsurilor

aortio6)

pi frison in gourl sePtic

de panoreatiG, peritoniE" ooluzie intestinaE

EVAIUAREA N.ISUNTNTWUT \ZTSCERAL

edemului pulmonar, qi se prezinti cu tahipnee, cianozS- Evaluarea tnce,pe prin

auscultalig apoi

R:<

.:

pulmonar, AGS Oipoxie hipercapnie)'

ooronarian[ a fost compromis5. Evaluarea se froe obipnuit prin

triG

gi ausoulta$e

centralizarsa oiroul4iei, hipovolemie aouE sau rolativE cu oligurie. Evaluare:

t2

\*

diurezl, ureea gi creatinina sericS" exsunrar de urini gi uroculhrra, ionograma

sangvlna $l unnara

TGO gi TGP, astfet tncit estele do evaluare funofonalE hepatic6 evalueorE

impactul gocului a.supra fi catului-

in

toate gocurile suspeetate a

fi circulatorii (TA mEsuratti neinvaziv

poate

si fie

eronatli datoriE vasoconstrio$ei periferice)

oateterul venos contral esto deosobit de

mEsurarea

in

util gi ftecvent folosit penuu

dinamicn a PVC pentru aprecierea statusului rrclernic 9i

diferenlierea gocului hiipovolemic (PVC.I.) de oel cardiogen(PvCf ); totugi,

s-a dovedit cE nu poate estima ooroct preincErcarea

venticulului stf-ng la

pacienlrl critio aflat in $oc, oAnd esto preferat

catoterul de arter6 pulmonari (Swan-Cranz), oare furnizea.d

o serie

de

do finep: debitul cardiac deterrrinat prin

termodilufig presiunile de umplere cardiacS" presiunea in artera
pulmonar6 - presiunea capilar6 pulmonarl (t+hTA:insufcardiaca;
parametri hemodinamici

|+hTA=hipovolemie), estimarea presiuaii telediastolioe in ventricr:Iul

stang. Toate acestea sunt utile atat in diagrrosticul etiologic al gocului
(tamponada oardiacl, oardiomiopatie restrictiv5, insuf cardiaofl congestivE"

hipertsofie vontriculard gi regurgiuroa mitrali qi tricuspidianl, precum

Si

anomaliile oardiaoe ca defesul seph.l venfiicular), cat $i in deerminarea

rnanagementuhd sEu brapzutio

gi

venoas[ mixt[ de oxigeo SvO2

rEsprmsului

la

tratament (satura+ia

normal 65-750/o, permite apreoieroa

elibertrrii suficiente de Oz in qocul hipodinamio gi efioacitatea resusoitiirii,

cu orcepgia qocului septic sau cardiogenic ou $unt dr.-stg din DSV, c6nd

nu este utilii.

tr acest scop). Se mai ayeoiazd, gi alli para:netri valoroSi:

consumul gi elibrarea de O2, rezistenF vasculari sistemici (t+presiuni

de umplere cardiacEf:. iasufcardiacE; t+presiuni de umplere

13

cardiaoiJ: )

i
I
I

I'
a!,
ll

tI

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC (cauza de bazi)

:.,

poare
i
I

fi sugeat de'trfsEturile olinice ale qooului, de istorioul pacientului 9i de

investigaliile de laborator'
De exemplu:

f.

aparilia dup[ o injeofie intravenoasE sau o perfirzie duoe la suspiciunea de

goo anafilactic, endobxinio sau transfirzional (inoompatibilitate de gnrp,
Rh)

dupfi rm trapmatisrn, un pacient con$ient poate

fi in

5oc hipovolemic prin

hemoperitoneu, hemotora:r, hemabm retropedtorcal; daci pacientrl este

comatos, pooul poate fi hipovolemio sau/pi neurogen

* dupr

o durere

torac*'"'"i"

-'"ffi:ffffi:ffi[:ffi'f:,];

-t

-) | + s"tt re de insuf.cardiaci st6ngd=r Md

'\ ruptrd. completE de muqchi papilar oardiac
I - ,urrou de insuf.cardiacii'+r coarotagie de

dupE o durere abdominal5/

aort5, aoevrism aortic comPlioat

lombar[

( + feb#/ hipoterrnie=;peritoniti" pielonetifi acutii, $oc septio de

J cauz[abdominald
I - *Or*rpancreati acul5" ocluzie intestbaE, anernism aortic
I\ oomplioat, HDS-UGD complicat,IMA' sarcin6 ectopic6 rupt[
I

.!.

postoperator

f
t
I
I

deshidratare sau hipovolemie fiird febr[:r> hg. digestiv[ sau la

phga operatorig hg.obstefiricat6 complica, ooluzie intestinal[ sau

fenomene anafilactice

IMA embolie pulmonari

I semne deinsuf
I + febd/ hipotermi6=1 peritoniE postopereroriq sepsis
candiair,=l>

\.

PostoPerator, abces subfrenio

14

\-

Testarea standard de laborator trebuie

r.

s[ cuprindE cel pugin:

Hb,I{i

2. ionogram6
\
3. uree, creatinin6
4. teste funofionale hePatice
5. calcemie, fosfatemiq amilazemie
6. PT, AI{[T, trombooite
7. sumar urin[
8. AGS (analiza gazelor sangvine arteriale)
9. EKG
10. Rxtoraco'Pulmonar

(in acces febril)

11. hemoculturi
12. test saroin6

TRATA]I{ENT
OBIECTTT&
Deoareoe gocurilo impErEgesc tr[s6turi comune deil cu etiologii adt de diverse,
managsmenhrl este similar:
f

in gocul circulator, obiectivul debazi este restaurarea perfuziei eficiente a

organelor vitale inainte de aparilia leziunilor celulare, deci, implicit,

zltminl# pentru gocurile

pesb 3 V\rlint# penftl qocurile septic gi

menginerea unui index oardiac adecvat (minim

obstnrctiv

gi

hemoragio) gi

oardiogen,

fu pdmul rflnd a unei tensiuni areriale TA minime (TAs

minim 6o65 mmHg la un pacient nonnotensiv tn condifii normale)

?,

prin m6zurile de resuscitare se urrnEregte optimizarea elibernrii de oxigen

?n fesunrri

;i menline,rea

unui nivol al lacEtilor sub 2,2 niEq^ penfru a

ovih metabolismul anaerob gi lezir:nile isctremice tisulare

3.

reechilibrarea disfunqtiilor de organe ap{rute

15

L
I

I
I

MIJLOACE

J\"-

9i

reeshilibrare hidroehctrolitioE (terapia liohidianl -cristaloide

pH sangvin <7,1'7 ,15)

electrolifilor) gi aoido-bazici (tamponarea acidozei doar la
02, IOT, ventilalie rneoanicE, PEEP la infiltrate pulmonare - pentru o
ventilapie

asigumrea

SaO2 >90'92Yo

+
+

analgezie, sedare (morfina

+
)
+
+

terapia tulburErilor de coagulare

}Amgbolusuri i'v')

(DopaminE
suport hemodinamic -inotropq va.soconstictoare, vasodilatatoare
DobutarrrinS, Epinefrinfl, NorepinefrinE, IsoproErenol, Amrinon4 Vasopresina)

profilaxia antiinfecsoasl (antibiotice)

suportenergetio 9i Proteic

patologice
terapie patogaeticl, pentru oontracararea mediatorilor 5i schimbErilor
(antiprroteaze nespeoifi oe

-Trasylol, Gobexete;

corticoterapie doze mari pentru inactivarea complementuiui seric;

antioxidanli -viumina c, N-acetilcisteina" superoxiddismutaz4,

cregterea producliei de ATP -coenzima Q10;

imunonutrifie;

blocarr$deoanaledocalciu-NifedipineVeraparril.Nimodipine;
sc6derea v6scozit[fii saagvine

-Pentoxifilin;
inhibitori de oiolooxigenaz[ gi lipooxigenazi -ibuprofen;
inhibitori ai NO sintetazei)

mijloace avasate de terapie intensivi:

\ltvl,

dializE"oxigemare membranarE

orhacorporeal[, singe artificial eto.

SCENARII CT.INTCE GENERALE EREC\IENTE

$ocul,ANArILACTTC
doua nrecanisme:
EsE un Soo di$tributiv, atipic,,,caid', care fiziopatologio recunoa5b
tip
reacfia anafilastic[ = degran-produsd de complorele antigen-IgB, hipersensibil.

.
.

reaclia anafilaotoidd (pseudoanafilactici)

produsd.

degrarrularedintreagentrlcarrzatorgimastooitsaubazofil

16

de reaclia direcfi

I
do

i
,

;
I

Clasifioare:

a)

reac(ie anafilactici

bifazion:

orpunerea ini$aE la antigen,

- ca reacfia

b)

reapare

firi

int-un inarval de ptnE la ?2h de la

ca aceasta s[ se repete, gi so trateazi la fel

ptit"r6

qooul anafilactic

reaolia anafilacticl rapid[ gi severd progreseazi

t'ani

Ia

afectare multisistemicE., vasodilatafie gi hipotensiung deces

o)

reaclio anafilactoid[ (pseudoanafilac'ticd)

= degmnulare direc6 mastocitari

sau bazofilioi" produsi de agentul cauzator (morfini, aspirinE, substanfe de

contast sau blocante neuromusculare)

,
,

d)

reaclie anafilaoticE tipic4 activE, oare se poate repota identic daod intr-un
interval do pend

h 2 sEpfi,ru6ni

de la expunerea ini$ali reapare contactul cu

agentul alergenic

e)

anafi.la:<ie pasivS, demonstnd experimental

prin tnnsferul serului unui

animal serrsibilizat la un anume alergen la unul nesensibilizag acesta din urrnl

dezrrolfind aoeea$i reacgie anafilacticd Ia alergenul respeotiv

Clinic, trls6tuile sunt cele descrise Ia fiparul atipiq Ia ambele formg tratamonhll
gi riscul letal fiind identice:

.
.
.
.
,
.
.
'
.

bronhospasm

hiperseorogiemuooas[

vasooonsfiicliecoronariani

aritnii
vasodilataFeperiferici
edemg in specid frcial (Quincke)
leaiuni tegumentare urticariene (plaoarde eritematoase), pnrrit
hipoxia $i hipotensiunea aecorectate duo la sincopd
paraclinic oaracteristic eozinofilie

Tratament:

/Desensibilizare

Ia

antigenul specifio, utilE

de obiei pentru

peniciline,

oefalosporing substaofe de contast aturtci c6nd ecishtimpul oeoesar (de obicei

6 h) gi materialole. Un protocol tipic ar

t7

fi

adm.i.v. sub momitorizare cmtinul a

unei doze ipifiale de 0,01 mg, dublAnd doza la fiecare 1.0-15 min., pdai c6nd se

\_

administreaz[ intreaga dozd dori6- Desensibilizarea nu protejeazl irnpotriva

reacgiilor nemediate de IgE, oare gi ele pot

CUiar daci premedicHm pacientul, reaofile

trebuie

/Testarea

,:
rv

slfie

fi critice'
tot pot ryire+ de acepa Intotdeauna

progEtit aparatul deresusoitare

se poate face i.d. sau i.v.

/,Premedicafie inaintea adminififxii unui potanlial alergen:

r
.

H
.
i
;J

Linievenoas[perifericE, pecareseadm. 500 rni SF

Hidrocortizon 200 mg (adulti gi copii

>

12 ani) cu 2h tnaintea

expunerii (blocheazE activarea complementului)

50 rrg difenhidra:niad @omergan) sau 300 mg

(controversat)

/Se

imdiat inaintea expunerii

intrerupe imediat agentrrl carzativ (inclusiv coloidele pot

in

Cimetidin6

fi caud de alergii);

aaz de tnppEturi, se pune garou proximal (ven[) penku limitarea localE a

alergenului

r'Deorbit

'i

dorsal, ou picioarele ridicate (Trendelenburg)

l'Ozfluc1nahici$al, la nevoie suportventilator

mg s.c., i.m. sau i.v.

/prob[

de inc6rcare lichidianE" 500

/BlocanF

receptori Hr

ml SF dace paoientul

-difenhidraminE: Romergan

este nonnotensiv, 1000

50 mg i.m. sau Hz

ranitidinE.

/Hidroco*izon hemisucoinat 200 rng adufi qi copii

peste 12 ani, 100 mg 6-12 ani"

50 mg 5luni-6 ani,25 mg sub 5 luni i.v. sau i.m., p6uE la 2 gl24 h (administiari
la 6 h interval)

inhalator (aorosoli)

18

\-

/ DaoE teinsiunea

nu poate

fi menlinuti, la minimum 50 mm Hg cu mEsurile

sus, adrenalina se poate admirristra

in perfuzie continuE gi este

de mai

de primn intenpie

sau, secundar, noradrenalina ou ritrn de 3 pg/min titrat pentru men$nerea TA;

dopaminl 5-20 1tg/kg,lmin; vasopresinE; glucagur. Toate acestd alternative se

ualizraz1 doar in condi$i de Terapie htensiv6 (TI).

r'Monitorizare continui: pulsoximetrie, EKG,

T{

tansfer TI.

$ocul, HrPo voLEMrc HEMoRAGTC

Esb un goc ciroulatortipic, ,,reoe", ugor do reounoscutolinio dupi. tlsEturile sale:

.
.
.
.
.
.
.
.
.

Tahipneq dispnee
Tahicardie

hTA
paloarg tegumente umede, reci, marmoratg transpiragii reci
cianozd periferiol

agrtaFg an:rietate, ulterior confuzie gi pierderea oongtienlei

oligurie/anurie
puls rapid, slab, filiform

simptomele apar asooiate cu gradul de severitate

gi

determinate de

cantitatea de singe pierdut

.
o
o
o

15To

- 750 ml -tahicardie, tahipnee

15-30% -750-1500 ml

-puls filiform, slab

ml-hT,t oligurie
40-50Yo -2000-2500 ml - comtr, disfirncfii

30409ro -1500-2000

9i

insuficienle de organ, deces

19

1',

v\_

Pammetrrr

$pc

Upor

Moderat

Sever

1000-1500

i500-2000 mI

>2000 ml

eompensat
S6nge pierdurt

<1000

dl

ml
)
I

;(
L

AV

<100 b/min

>100 b/min

>120 b/min

>140 b/min

I.fI

NormalE

hTA

hTA

hTAprofundtr

ortostaticl
Normali

Reumplere
capilarH.

Normal6

FrecvenP
respiratorie

Poate fi

De obicei

intArzrad

int6rziatE

Tahipnee

Tahipnee

Intotdear.ura este
intziat[
Tahipnee nrarcofl

ugoarE.

moderati

stop respirator

20-30 ml/h

5-2Amlk

Anurie

Agitat

Confiu

Obnubilat, oomatos

;
i

mlh

Diurezd orar6

>30

Status mental

Normal

sau

este

agitat

Tratament

/Decubit dorsal, cu pioioarele ridioate (Trendelenbug)

r'Os flr:x lnalt in{ial, [a nevoie suport ventilator, prderabil IOT precooe, deoarepe
apoi poate apfuea edem traheal in urma resuscidrii lichidiene care
intuba,tia

/Se

si fao[

difioill

iustalea"n

ZA linii

venoase periferice de oalibru mare (14-16 G) sau una

oertral6 (aoeasra are avantejul mEsurErii gi

a PVC

pentu monitorizarea efeotrlui

resuscitirii lichidiene gi evitarea intoxicErii cu ap6, a edemutui pulmonar

Pi

insufioienfei oardiace deerminafe de excesuldo fluide admiaishate)

/.Se recolteazE pentm grup, Rh Si h'mogrsme, evertual alte analize

r'Se administreaz[ rapid l-2 I cristaloid (SF, Ringer, Ilarunanq nu gluoozl) pin[ la
ridicarea gi subilizarea

TA

/HemostazE prompt[ gi eficienttr furesiung garou, MAST =nilitary antishook

trousers, hemostaza chirurgicald
/Se pot administra concomitent cristatoide izotone gi coloide pentru replegia

volemici

20

lTtansfuzia: pentru restabilirm volumului oirculant, a oapacitilf,i de transport a

I

oxigenului gi a nivelului factorilor de coagulare. Se hce ou sflnge qi produgi de

sAnge

tipizatg cu cross-match, inc6lzite gi adminisfrate prin seturi de perfuzio cu

filtre spociale. tn liisa s6ngelui izogup izoRlL la bErbati se administreazl unidfi

de MER de la donator universal O$, iar la femei Ia

virst6 fertili MER O-. Ps

scurg oriteriile momontului administrnrii gi alo indica[ioi de transfuzie pentru

diversele componente

Component

MER

potfi

regasite ln tabel:

Indica$e

I)oza

Replelia capacitlgii transportoare de oxigen hematice, de

inifiall
24 uniti.v.

obicei Hb<7gta/o
Trombocite

Trombooitopenie sau trombastenie cu sdngoare, de obicei

6- 10

Plt<z5. 000-5 0.000/mm3

unit.i.v.
I

Coagulopatie documentat[, suspicionad sur pierderi acute 2-6 uniti.v.

PPC

ngvfie>20-25o/o

Criopreoipitat Coagulopatie ctr nivel soEzut de fibrinogen

to-20
unit.i.v.

DupE trausftzia a 5-10

unit MER

se repe6

abloul coaguliirii Atenlie la hipotermia

indusd de sAngele rece gi la diselecfiolitemiile sevelE (exhiperkalemia cu oprire cardiacl

in

diasrtl)

/La

induse de sf,ngele consenratl

nevoie,

in cezuri

,l

refiactare, se utilizeaze sisteme de infuzie rapidE" blood

sahragq inotrope gi rasopresoare.

STJPORTT]L FARIUACOLOGIC CARDIOVASCTII,AR

Agen$ inotuopi
Dopamina

l-3 pe&gcorp/min

Cregte flrncul renal diureza;

vasodilatalie

2-lo Wkecorp/min

Crege AVqi debitul cardiac

10-20 Uefltgcorp/min

Vasoconstriclie; cregte AV
gi contractiliatea carrdiac[

2l
l
i

i-

t,

lr
l-

it:
tx

-t
trJ
;llr

LL

2-10 pg/kg oorp/rnin

Dobutamina

Cregte

AY gi conuactilitatea

oardiaof, scade postsaroina

ventricularE
Agemti vasopresori

FenileAina
Norepineftina

Vasoeonshid

periferic6

l-5 rc/kg corp/min

1a pg/min

VasoconsEiclie perifericE

1-8 pg/min

Vasoconstric$e peri&rio[

(noradrenalina)

Epinefrina (adrenalina)

Nte drogud (medioamenr):

Antibioterapie cu spectnr larg, deoareoe ischemia favoitzeazb

sepsisul

Antiacide sau blooarrte

II2

pentru protec$e contra ulcerului de

stress indus cle isch@.ia mucoasei gastrice

22