Stenozele acute ale laringelui

Laringotraheita acută stenozantă

Trateotomia medicamentoasă
Medic rezident: Sîrghi Ludmila
Profesor universitar
Cercetător științific coordonator
Maniuc Mihail
 Particularitățile anatomo-fiziologice
ale laringelui
• LARINGELE SE PREZINTĂ CA UN ORGAN
FIBRO-MUSCULO-CARTILAJINOS AMPLASAT
PE PARTEA ANTERIOARĂ A GÎTULUI. ESTE
FORMAT DIN CARTILAJE, UNITE ÎNTRE ELE
PRIN ARTICULAŢII, MEMBRANE ŞI
LIGAMENTE. DEASEMENEA LARINGELE ÎŞI
ARE ŞI MUŞCHII PROPRII, CARE PUN ÎN
MIŞCARE CORZILE VOCALE, PRIN ACESTE
MIŞCĂRI SE ÎNCHIDE ŞI DESCHIDE GLOTA
DUPĂ NECESITATE.
 PARTICULARITĂȚILE ANATOMO-
FIZIOLOGICE
ALE LARINGELUI

Prezentîndu-se ca o porţiune
diferenţiată a căilor respiratorii,
el uneşte căile respiratorii
superioare cu cele inferioare şi
la acest nivel este locul cel mai
îngust al conductului respirator.
 PARTICULARITĂŢI ANATOMICE ALE LARINGELUI LA
COPIL
Paramerii Copil Adult
Dimensiuni: 1/3 din laringele la adult
Diametru A-P 7 mm 19 mm
Lungimea CV 6-8mm, ½ apofiza vocală a aritenoidului 14-23 mm, ¼ apofiza vocală a aritenoidului
Aria spaţiului glotic 14 mm2
Spaţiul subglotic D 5-7 mm (n.n. 4,5-5,5mm, prematur n.n. -
3,5 mm)
Aritenoizii Dimensiunile ca la naştere
Lungimea traheei n.născ. 57mm, 18 luni – 80 mm

Localizare Nou născut C4 C7

Configuraţia: Forma omega, unghiul cu glota este Aplatizat
Epiglota ascuţit, baza epiglotei îngustă 110°
Unghiul tiroidului 110° pentru ambele sexe 90 ° bărbaţi; 110° femei

Consistenţa ţesuturilor
Cartilajele Mai mult celular decît hialin
Stratul submucos E bogat în ţesut limfatic la nivelul
subglotei, care se edemaţiază uşor
Stenoza laringotraheală este o îngustare a căilor aeriene superioare dintre laringe și
trahee cu consecințe potențial devastatoare, inclusiv insuficiență respiratorie, stop
cardiorespirator și deces.
 CRITERII DE CLASIFICARE
Localizare:
Origine
Supraglotică
glotică congenitală
subglotică achiziţionată
combinată

După timpul de instalare

Fulminante
acute
subacute
cronice
 TIMPUL INSTALĂRII STENOZEI

Stenozele fulminate, care se instalează timp de secunde uneori minute, cauzele fiind corpii străini
laringieni sau traume laringiene dure, penetrante;

Stenozele acute, care se instalează în timp de la cîtevai ore până la 1-2 zile, sunt cel mai frecvent
întîlnite şi există foarte multe cauze care provoacă stenoza acută;

Stenozele subacute se instalează treptat timp de 3 -4 săptămîni şi sunt provocate ca de obicei de

procese tumorale, chisturi, granuloame infecţioase;

Stenoze cronice lent instalate: Stenoze cronice cicatriceale, în majoritatea lor sunt consecinţe ale
cauzelor care provoacă stenoza acută (traume, arsuri, procese inflamatorii). Pareza şi paraliza
recurenţială
CRITERII DE CLASIFICARE
DUPĂ GRADUL DE REDUCERE A
LUMENULUI LARINGIAN:
• GRADUL I, LEGERĂ, COMPENSATĂ

(REDUCERE 0-50%),
• GRADUL II, MODERATĂ, SUBCOMPENSATĂ

(RED. 51-70%),

• GRADUL III, SEVERĂ, DECOMPENSATĂ

(RED. 71-99%)

• - GRADUL IV, PROFUNDĂ, ASFIXIE,

LUMENUL NU SE DESLUŞEŞTE.
 CAUZE ENDOLARINGIENE

Congenitale Tumori şi chisturi

-Stridorul congenital sau -Papilomatoza recidivantă a
laringotraheomalacia; laringelui;
- Stenoze circulare subglotice - Mucocelul laringelui;
şi membrane între corzile -Hemangioma;
vocale; -Condromul.
- Chisturi congenitale;
- Epiglotă dedublată;
Corpi străini laringieni
Procese inflamatorii:
-Laringita acută edematoasă banală sau
din cursul bolilor infectocontagioase
- Crupul difteric;
- Laringita subglotică sau falsul crup;
- Laringita flegmonoasă sau epiglotita
acută;
- Laringotraheobronşita acută
sufocantă fibrinoasă postintubaţie
anestetică;
- Condropericondrita laringiană.
Cauze nervoase:
- Diplegie recurenţială
(Sindromul Gerhardt),
- - Spasmul acut;
- - Formele înalte de poliomielită,
- Coma.
Cauze alergice, toxice:
-Edem laringian alergic (înţepătură
de albină);
- Edem laringian toxic (Edemul
Quinke).
Traume:
-Traume mecanice bonte sau penetrante cu hematom
sau edem;
- Traume chimice sau arsuri faringo-lariene datorită
substanţelor caustice solide sau lichide;
-Traume termice ca rezultat al inspiraţiei de fum
ferbinte în timpul incendiilor sau al aburilor ferbinţi în
timpul inhalaţiilor;
- Traume în timpul intubaţiei orotraheale sau
nasotraheale.

- Aderenţe, cicatrice, granuloame şi membrane

posttraumatice, după operaţii repetate pe laringe,
postintubaţie prelungit.
 CAUZE EXTRALARINGIENE:

Factorii congenitali:
- Traheomalacia şi bronhomalacia Tumori şi chisturi extralaringiene:
- Micrognasia şi glosoptozia; -Timomegalia;
-Higroma cistică;
-Fistula traheoesofageală;
- Tiroida linguală; -Fistula tireglosală;
- Inele vasculare formate de -Hipertrofia glantei tiroidiene.
vasele magistrale
Corpi străini:
Procese inflamatorii: - Traheali şi bronşici;
- Abcesul retrofaringian;
- Esofagieni;
- Flegmonul bazei limbii.
- Hipofaringieni.
 LARINGOTRAHEITA ACUTĂ
STENOZANTĂ (FALSUL CRUP)
Stridorul este un sunet aspru, grosier, audibil fără stetoscop, indicând obstrucţia fluxului de aer la nivelul căilor
respiratorii superioare. Stridorul este un simptom important şi o constatare fizică care ar trebui să determine o
evaluare clinică promptă întrucâtpoate fi reflecţia unei patologii cu pericol pentru viaţacopilului prin obstrucţia
completă a căilor respiratorii.
Stridorul poate proveni din:
(1) obstrucţia zonei supraglotice, care include faringele;
(2) obstrucţia zonei traheale extratoracice, care include glottisul, zona subglotă şi traheea proximală; şi
(3) obstrucţia zonei traheale intratoracice, care se poate extinde la bronhiile primare şi secundare.
Stridorul prin obstrucţie supraglotică sau laringiană este preponderent inspirator şi este însoţit de tiraj
superior (suprasternal, supraclavicular), iar cel traheal este mixt (inspirator şi expirator).

Falsul crup este o boală frecventă de etiologie virala a tractului respirator , întîlnindu-se în principal la
populația pediatrică. După cum indică denumirile sale alternative, laringotraheită acută și
laringotraheobronșită acută, crupul viral afectează în general laringele și traheea, deși această boală se
poate extinde și la bronhii. Această boală respiratorie, recunoscută de medici de secole, își trage numele
dintr-un cuvânt anglo-saxon, kropan , sau dintr-un cuvânt scoțian vechi, roup , care înseamnă a striga cu o
voce răgușită.
 EPIDEMIOLOGIE
Laringotraheita acută (crup viral) este responsabilă de peste 80%
din cazuri de stridor acut la copii.
LAS este cea mai frecventă boală pediatrică care provoacă stridor
acut, reprezentând aproximativ 15% din vizitele anuale la clinică
și la secțiile de urgență pentru infecții ale tractului respirator la
copii. Crupul viral este în primul rând o boală a sugarilor și a
copiilor mici, este frecventă la copiii cu vârsta între 6 luni şi 3
ani,cu o incidenţă maximă la 2 ani. În America de Nord, incidența
atinge vârful în al doilea an de viață, cu o incidență de aproximativ
5-6 cazuri la 100 de copii mici. Deși mai puțin frecvent după
vârsta de 6 ani, crupul viral poate fi diagnosticat în anii
preadolescent și adolescenți și mai rar la adulți. Circa 2% din
cazuri de laringotraheită acută necesită anual spitalizare, dintre
care doar 0,5-1,5% vor necesita intubare.
Raportul bărbați-femei pentru LAS este de aproximativ
1,4:1. Boala apare cel mai adesea la sfârșitul toamnei și la
începutul iernii, dar poate apărea în orice moment al
anului. Aproximativ 5% dintre copii vor suporta mai mult de 1
episod.
Virus parainfluenza (tip 1, 2 și 3)

Virusurile gripale de tip A sau

B

Virusul sincițial respirator sau

rinovirus
 FACTORII PREDISPOZANŢI

Particularităţile anatomo-fiziologice ale laringelui şi traheei la copil: diametru redus al spaţiului

glotic; flecsibilitatea sceletului cartilaginos, vestibulul scurt şi îngust; laringe în formă de pîlnie;
corzile vocale amplasate superior şi neproporţional scurte; hipersensibilitatea muşchiloradductori,
constrictori ai spaţiului glotic; zonele reflexogene funcţional nemature cu o hipersimpaticotonie.
Mucoasa şi spaţiul submucos este bogat în ţesut limfoid cu un număr mare de celule, şi cu lipsa
fibrelor elastice;

- Un rol nefast îl joacă factorii de fon: anomalii de constituţie cum ar fi diatezele exudative şi
limfotico-hipoplastice; prezenţa alergiei la medicamente, stridorul congenital, paratrofia, trauma
în timpul naşterii, în perioada postvaccină, sensibilizarea organismului de infecţiile virale
precedent frecvent suportate, status imun compromis, alimentare artificială din primele zile de la
naştere.
 MECANISMELE DE DECLANŞARE A
FALSULUI CRUP:

Edem inflamator şi alergic cu infiltraţie

celulară a mucoasei laringelui în spaşiul
subglotic şi al traheei;
Spasm reflector la muşchilor intrinseci ai
laringelui;
Hipersecreţia mucusului cu acumularea în
regiunea spaţiului glotic a flegmei, formarea
crustelor, depunerilor de fibrină sau mase
necrotice.
 TABLOUL CLINIC
Laringotraheita acută debutează gradual, precedată de simptome de infecţie a tractului respirator superior, şi se
caracterizează prin o tuse lătrătoare, febră moderată/subfebrilitate, voce răguşită, stridor inspirator şi efort
respirator crescut (tiraj superior), care provoacă fatigabilitate, hipoxie şi hipercapnie. Evaluarea copilului cu
laringotraheită acută se impune pentru determinarea necesităţii intervenţiilor medicale sau internarea în staţionar.

Stenoză I legeră Stenoză II moderată Stenoză III severă Stenoză IV asfixie

Tusea Ocazional Răguşită “Lătrătoare” Lătrătoare ori

depresie
Retracţie (tiraj) Absent Suprasternală Suprasternal şi Participă toată
infrasterna musculatura
Comportare Calm Anxios la deranj Neliniştit permanent Agitat sau stuporos

Cianoza Lipseşte Periferică la agitaţie Generală la aerul Prezentă la O2

camerei terapie
Zgomotele cardiace Pînă la 120 Pînă la 140 Mai mult de 140 Mai mult de 140
bătăi/min. bătăi/min. bătăi/min bătăi/min
Dispneea Ocazional Inspiratorie Mixtă (tahipnee Evidentă ori
(bradipnee) (tahipnee) evidentă) diminuată
Diagnosticul se stabileşte:
- La prezenţa a triadei: dispnee inspiratorie zgomotoasă, tusă „lătrătoare” şi disfoniea;
- Prezenţa simptomelor infecţiei virale: febra, modificări catarale, intoxicaţie;
- Istoricul bolii cu debutul caracteristic, investigaţiile de laborator;
- Examinarea laringelui prin laringoscopia directă.

Diagnosticul diferenţial cu difteria, scarlatina, rugeola, varicelă, abces retrofaringian cu sediul în

hipofaringe, epiglotita acută, aspiraţia unui corp străin, papilomatăza laringelui ş.a.

Aspiraţia de corp străin este relatată cu debut brusc cu tuse, stridor sau wheezing, fără prodrom
viral, mai frecvent la copiii cu vârsta între 1 şi 3 ani. Deseori, este prezent sindromul de penetraţie:
debut brusc, în plină stare de sănătate, în timpul mesei sau când se juca cu un obiect de dimensiuni
mici. Diagnosticul cert este posibil de confirmat prin tomografie computerizată pulmonară sau
bronhoscopie.
Epiglotita este o stare de urgenţă majoră cu pericol pentru viaţa copilului, fi ind cauzată de infecţia
bacteriană a epiglotitei, ariepiglotei şi cartilajelor aritenoide. La copii, în marea majoritate a
cazurilor este provocată de infecţia cu Haemophilus infl uenzae tip b (Hib), deşi poate fi cauzată şi
de streptococul beta-hemolitic,stafilococ sau pneumococ.
Copil cu LAS. Observam semnul de clopot sau creion al
traheei proximale pe radiografia anteroposteriora.
 TRATAMENTUL
1. Terapie etiotropă – preparate antivirale. Antibioterapie în formele grave şi la suprapunerea infecţiei
microbiene.
2. Terapie patogenetică are scop de a represa procesele care provoacă modificări patologice şi a obstrucţiei
căilor respiratorii.
3. Corticosteroizi paranteral - prednisolonă, dexasonă, dexametasonă care se vor administra din calculul
prednizolonei 2-5 mg/kg m.corp, ingalaţii cu hidrocortisonă din calculul 5mg/kg m.corp la o ingalaţie.
4.Diuretici sunt păreri contraversate referitor la eficacitate şi siguranţă.
5.Preparate antihistaminice (H1- histaminolitic) prometazin, klemastin, loratidin
6 Spasmolitici – aminofilin 3-5 mg/kg sau 10-15 mg kg m.corp.
7. Sedative şi calmante.
8.Mucolitici (acetilcisteina, carboţisteina, ambroxol, bromhexina şi altele)
9. Antitusive.
10.Oxigenoterapie în saloane speciale, oxigenoterapia se va face iniţial cu o rată standard a
fl uxului de gaz de 1–2 l/min la sugari şi 2–4 l/min la copii mai mari, pentru a atinge SpO2 ≥94%.

În cazul cînd efectul de la terapia administrată este minim se recomandă intubaţie de preferinţă nasotraheală
şi a terapiei de dezintozicaţie.
 Trateotomia medicamentoasă
Epinefrina nebulizată reduce edemul prin vasoconstricţia mediată de receptorii alfa-adrenergici din mucoasa
subglotică inflamată, fiind utilizată atât epinefrina racemică care conţine cantităţi egale de izomeri L şi D, cât şi L-
epinefrina. Doza obişnuită de epinefrină racemică este de 0,5 ml dintr-o soluţie de 2,25% diluată la 4 ml cu
soluţie fi ziologică, doză care poate fi repetată la necesitate. Această doză conţine aproximativ 5 mg de
L-epinefrină activă, echivalentă cu 5 ml de epinefrină (nonracemică) 1:1000. Astfel, în crupul viral moderat până
la sever este utilizată epinefrină nebulizată 1/1000, 0,5 ml/kg până la un maxim de 5 ml, repetat dacă este necesar
după 30-60 de minute. Ameliorarea stării pacientului intervine la scurt timp, prin reducerea gradului de obstrucţie,
dar efectul scontat este de scurtă durată, fi ind necesară administrarea repetată.

• Epinephrinum (1mg/1ml = diluţia 1:1000) prin

nebulizare:
copii cu greutatea ≤ 10 kg – 0,5 ml/kg/doză
copii cu greutatea > 10 kg – 5 ml/doză
intervalul minimal între doze – 4 ore
Glucocorticosteroizii reduc simptomele şi ameliorează obstrucţia la 6-24 de ore de la
administrarea iniţială, reducând astfel necesitatea intubării sau reducând perioada de
intubare. Studiile controlate randomizate au demonstrat că doza unică de dexametazonă
administrată parenteral (0,6 mg/kg), dexametazona administrată per os (0,6 mg/kg) şi
budesonida prin nebulizare (2 mg) au o eficacitate similară în tratamentul crupului viral.
Deoarece administrarea pe cale orală a dexametazonei este mai rapidă şi mai puţin stresează
copilul comparativ cu nebulizarea sau administrarea parenterală, aceasta poate fi
recomandată de primă intenţie la copiii spitalizaţi cu laringotraheită virală moderată/severă.