ANOMALII CONGENITALE

LARINGOMALACIA
Laringomalacia reprezinta o elasticitate crescuta a scheletului laringian supraglotic care determin prolabarea acestuia n lumen n cursul inspirului conducnd la producerea stridorului. Patogeneza Cauza este data de un metabolism anormal al calciului care determina o fragilitate a scheletului laringian supraglotic, in special la nivelul epiglotei. Simptomatologie Dispneea i stridorul inspirator apar imediat sau in timpul primelor saptamani postpartum, de cele mai multe ori insotite de cianoza. Simptomatologia se inrautateste in timpul alimentatiei. Vocea ramane neschimbata. Diagnosticul este stabilit prin bronho!laringoscopie. "ste important de studiat structura intregului laringe pentru a depista posibilele anomalii asociate cum ar fi stenoza subglotica congenitala. Tratamentul! consta in atenta observatie a copilului si linistirea parintilor. Cartila#ul creste in consistenta in cursul unui numar de saptamani sau luni astfel incat simptomatologia se remite treptat. $raheotomia se realizeaza in cazuri e%ceptionale.

DIAFRAGM L LARINGIAN
&deziunea dintre corzile vocale false sau adevarate este intalnita ocazional. Simptomatologia depinde de gradul de inchidere al glotei. &lipirile de mici dimensiuni pot fi asimptomatice dar plansul disfonic si tusea pot fi intalnite. Diagnosticul ! este stabilit prin laringoscopie directa. Tratament &sfi%ia si cazurile severa de dispnee sunt preintampinate prin divizarea endoscopica a diafragmului sau traheotomie in perioada imediata postpartum. Chirurgia laser endolaringiana se realizeaza cu rezultate foarte bune.

STENO!A S "GLOTICA
'nferior corzilor vocale se afla regiunea laringiana subglotica. (rice ingustare a cailor aeriene subglotice poarta denumirea de stenoza subglotica. &cest termen nu include deformarile inflamatorii sau tumorale ale lumenului. De obicei este vorba de prezenta unei anomalii situate la nivelul cartila#ului cricoid. Simptomatologie stridor inspirator sau e%pirator fr afectarea vocii) Diagnosticul este stabilit prin laringoscopie directa. Tratament ! traheotomia poate fi necesara in cazul obstructiilor respiratorii severe. Copiii sunt tinuti sub observatie pana cand interventia chirurgicala este posibila.

*+

#EMANGIOM L
"ste o tumora vasculara. Simptomatologie, ! stridor inspirator la nastere sau in momentele imediat urmatoare) ! aceste tumori pot cauza raguseala sau obstructie respiratorie) ! sangerarea spontana cu aspiratia de sange poate obstrua cile respiratorii) ! biospia nu trebuie niciodata realizata datorita hemoragiei care poate fi fatala. Diagnostic, ! laringoscopie directa ! C$ Tratament, ! este chirurgical si include criochirurgie sau chirurgie laser) in obstructiile respiratorii sau sangerarile spontane, traheotomia este necesara.

LARINGOCEL L
-oate fi intern sau e%tern. Laringocelul intern se afla in interiorul laringelui la nivelul vestibulului. Laringocelul e%tern este o prelungire a ventricolului prin membrane tirohioida) apare sub forma chistica, palpabil la nivelul cervical. Simptomatologie dispneea si disfonia sunt prezente. Diagnostic este stabilit prin laringoscopie, palpare si C$. Tratamentul este chirurgical.

T L" RARI F NCTIONALE

&cestea au cause, nervoase, miogenice, articulare sau functionale. Sunt caracterizate prin modificari ale vocii cum ar fi disfonia sau afonia si prin dispnee. Corzile vocale prezinta diferite pozitii in timpul functionarii sau in paraliziile relative fata de o linie de referinta imaginara a a%ului sagital glotic. .iziologic pozitia mediala este adoptata in fonatie. -ozitia laterala a abductiei apare in inspir. -ozitiile paramediane sunt observate in paraliziile de nerv recurrent, Din punct de vedere clinic cea mai importanta paralizie este cea produsa bilateral de lipsa functiei nervului recurent. Datorita traseului sau mai lung nervul laringian recurrent stang este paralizat in /01 din cazuri, cel drept in +2 1 si amandoua in 2 1. -aralizia corzilor vocale este un semn de boala si nu un diagnostic. 3arbatii sunt afectati de 0!+4 ori mai rar decat femeile. "tiologie ! poate fi o afectarea pulmonar malign, trauma chirurgical, inflamatorie, trauma nonchirurgicala sau neurologica etc.

PARALI!IA NILATERALA A NER$ L I REC RENT

Simptomatologie include disfonia in fazele acute, cu o imbunatatire a vocii in etapele urmatoare. 5u e%ista o obstructie respiratorie apreciabila. -acientul nu mai poate canta. Larinoscopia prezinta coarda vocala imobilizata in pozitia paramediana pe partea afectata. *6

Tratament Daca boala cauzala nu poate fi tratata in mod satisfacator pacientului i se recomanda tratament foniatric, cu realizarea apropierii compensatorii a corzilor vocale prin actiunea corzii vocale care este inca in functiune. -entru cei care folosesc vocea in profesie tratamentul const n in#ectare de $eflon.

PARALI!IILE "ILATERALE ALE NER$ L I REC RENT

-ot fi paralizii bilaterale cu corzile vocale n abducie sau n adducie.

Paraliziile %ilaterale &n a''ucie

&cestea sunt frecvent intalnite dupa tiroidectomie, celelalte cauze sunt rare. Simptomatologie Vocea este normala dar e%ista dispnee de efort, suprapunerea unei inflamaii acute poate pune viata in pericol fiind necesara traheostomia. Tratament $raheotomie pentru dificultatile respiratorii. Tratament c(irurgical 7aritenoidectomie, aritenoidope%ie, cordectomie i cordope%ie8 , -rin procedee clasice pe cale e%tern) "ndoscopic cu laserul

Paralizii %ilaterale &n a%'ucie

"ste in general reprezentata de afonia isterica, mai putin comune sunt cauzele organice 7afectare a sistemului nervos central cum ar fi paralizia bulbara8.

TRA MATISMELE LARINGEL I

.unctia laringelui poate fi afectata de catre traumatisme e%terne sau interne, corpi straini, efort vocal, to%ine chimice.

TRA MATISME E)TERNE

9andibula prote#eaza laringele de in#uriile directe frontale e%ceptand cazurile in care capul se afla in e%tensie. Leziunile laringiene prin strivire determina fractura cricoidului si a cartila#ului tiroid. Loviturile pot cauza lezarea mucoasei endolaringiene. -oate apare si sublu%atia laringelui de la nivelul traheei. (rganele invecinate, nervi si vase pot fi de asemenea afectate. &ceste leziuni sunt urmarea accidentelor rutiere, lovirilor, n atentatele de strangulare etc. :rmatoarele simptome indica prezenta unei afectari a structurii laringiene, ! dispnee si stridor) ! disfonie sau afonie, tuse, hemoptizie, dureri cervicale) ! disfagie si odinofagie. Semnele clinice distinctive care indica o leziune laringiana sunt, *;

! deformarea regiunii cervicale cu alterarea conturului si tumefiere) ! emfizem subcutanat) ! sensibilitate laringiana) ! crepitatii la nivelul structurilor laringiene. Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele , laringoscopie directa si indirecta) radiografie cervicala si toracica, C$ scan. Tratmentul $ratamentul conservator este recomandat cand sunt afectate tesuturile moi si include, repaus vocal, umidifierea aerului, repaus la pat si steroizi administrati sistemic. $raheotomia este masura de management preferata la acesti pacienti. Cricotirotomia poate fi indicata in cazul unei urgente. "%plorarea chirurgicala este indicata in orice leziune a regiunii cervicale cu simptome de stridor, voce modificata si emfizem cervical. .ractura cartila#ului laringian ca oricere alt tip de fractura trebuie redusa si imobilizata.

S PRASOLICITAREA $OCALA
-oate fi acuta sau cronica.

Suprasolicitarea *ocala acuta

"ste cauzata de abuzul vocal. Simptomatologie include disfonia sau afonia, durerea la vorbire. Laringoscopia directa sau indirect evidentiaza hiperemia sau inflamatia corzilor vocale si sangerare subepiteliala 7mici hematoame pe corzile vocale8.

Suprasolicitarea *ocala cronica

Determina aparitia nodulilor la cantareti si la copii si profesorii care trebuiesc sa vorbeasca mai mult. 5odulii cantaretilor sunt datorati unei tehnici de cantat nesatisfacatoare. Simptomatologie Vocea este ragusita. Cntatul se face cu dificultate sau este imposibil. Laringoscopia directa sau indirecta evidentiaza prezenta nodulilor la #onctiunea dintre treimea anterioara si mi#locie a corzilor vocale, unde se gaseste punctual de ma%ima amplitudine a vibratiilor corzilor vocale. Sunt frecvent bilaterali. $ratamentul este prin microchirurgie endolaringiana cu logopedie postoperator.

LE!I NILE POSTINT "ATIONALE

-ot fi acute sau cronice Leziunile postintu%ationale acute 'ntubatiile repetate sau incorrect e%ecutate, folosirea unui tub cu o dimensiune necorespunzatoare, folosirea unor presiuni respiratorii intermitent pozitive, hipere%tensia conduc la aparitia paraliziilor miogene sau neurogene, uscaciunea mocoasei datorata premedicatiei faciliteaza lezarea mucoasei. Complicatiile laringiene apar la adult dupa mai putin de <0 de ore dupa intubatie in timp ce la copii mici leziunile mucoasei se manifesta in medie intre zilele ;!/ postintubatie. Simptomatologie este reprezentata de disfonie, atacuri de tuse, durere si hemoptizie. Laringoscopia evidentiaza hematom subepitelial, leziuni mucosae superficiale si *<

profunde si poate evidentia eventuale rupturi de coarda vocala sau sublu%atii ale cartila#ului aritenoid. =ranulomul postintubational este de obicei bilateral si localizat la nivelul procesului vocal al cartila#ului aritenoid. Tratament Leziunile mucoase superficiale se pot vindeca spontan in cateva zile. >uptura corzii vocale sau sublu%atia cartila#ului aritenoid presupune efectuarea unei interventii chirurgicale.

Leziunile postintu%ationale cronice

Dupa o intubatie incorecta, dupa folosirea unui tub de diametru prea mare sau prea rigid pot apare leziuni care includ hiperemii si edeme endolaringiene sau subglotice, defecte mucoase ischemice cu membrane fibrinoase, leziuni de necroza si ulceratii care conduc mai tarziu la leziuni de ulceratie, granulatie, pericondrite, necroza cartilaginoasa, sinechii si stricturi. Simptomatologia este reprezentata de disfonie sau dispnee laringiana care apare intre cea de a 6!a si a 0 a saptamana dupa intubatie. Tratament! este chirurgical) granulomul este indepartat prin microchirurgie endolaringiana sau laser cu logopedie postoperator.

INFLAMATIILE LARINGEL I
LARINGITELE AC TE
>eprezint inflamaia acut nespecific a mucoasei laringiene cu sau fr afectarea muchilor vocali. Etiologie &fectiunea este des asociata cu sau apare secundar unei inflamatii acute a nasului, gatului sau sinusurilor paranazale. "ste frecvent cauzata de adenovirus si influenza viruses. Suprainfecia conduce la aparitia unei infectii bacteriene secundare. 3acteriile implicate cel mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, ?aemophilus influenzae si streptococul hemolitic. Simptomatologie Simptomele includ raguseala, afonia durere la nivelul laringelui, atacuri de tuse. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei si e%aminarii tractului respirator. &nestezia Laringoscopia evidentiaza corzi vocale eritematoase si inflamate. -rezenta unei mucoase ingrosate si a unei secretii purulente este patognomonica pentru infectia bacteriana pentru care este necesar un tratament agresiv. Tratament -rezenta unei infectii bacteriene este frecvent indicatie pentru administrarea unui tratament antibiotic 7peniciline cu spectru larg sau do%iciclina8. Steroizii sunt de asemenea indicai la copiii care prezint edem marcat. 9asurile generale includ administrare de lichide oral, aspirina si aerosoli.

Laringita mem%ranoasa
Laringita membranoasa este o forma rara de laringita , numita si crup. Etiologie Crupul difteric cauzat de Cor@nebacterium diphtheriae este rar prezent. &stazi cauzele comune de laringite membranoase sunt de streptococii, -seudomonas **

aeruginosa. Simptomatologie -acientul prezinta febra moderata, anore%ie si sete. Deglutitia este dureroasa iar tusea este de obicei frecventa. 9ai tarziu poate apare stridorul datorita spasmului laringian si obstructia prin edem sau prin prezenta membranelor obstructive. Laringoscopie prezenta membranelor gri!albicioase la nivelul laringelui) indepartarea acestora este urmata de sangerare. 'nvestigatiile bacteriologice vor stabili diagnosticul si vor face diferentierea de celelalte forme de laringita. Tratament +8 &ntito%ina) 68 &ntibiotice in functie de sensibilitatea microorganismelor)

;8 $raheotomia se realizeaza in cazurile cu dispnee sever.

Laringitele acute su%glotice

Laringitele acute subglotice sunt afectiuni foarte severe. .recvena ma%ima se situeaz intre primul si al cincilea an de viata. Etiologie "tiologia nu este pe deplin elucidata dar afectiunea este frecvent asociata cu infectarea cu virus influenza. 'nfectiile recurente ale nasofaringelui si obstructia nazala datorata adenoiditelor hipertrofice si amigdalitelor sunt importante in etiologie. Vremea rece pare sa duca la o crestere a morbiditatii. Patogenie 9odificarile principale intralaringiene, constand intr!o inflamaie substantiala a mucoasei, sunt observate la nivelul regiunii subglotice. Simptomatologie "pisoadele acute de laringita acuta subglotica au un debut brusc la copiii cu infectie respiratorie nalt. Copilul este practic trezit din somn de o tuse uscata si cu un stridor rapid crescator. $abloul clinic complet se realizeaza intr!un timp scurt si alarmeaza. Vocea este aspra, tusea uscata inrautatindu!se rapid) e%ista de asemenea stridor i corna# inspirator, e%pirator sau mi%t ce conduce la o obstrucie repiratorie severa i apariia cianozei, palorii periorale si inrautatirii simptomelor datorita fricii de asfi%ie . Laringoscopia evidentiaza edemul mucoasei subglotice sau formarea de cruste. Tratament Datorita supresiei refle%elor respiratorii , sedativele nu ar trebui niciodata administrate copiilor. Se administreaza cortizon sistemic. Se recomand aerosoli cu adrenalin. &ntibioticele sunt administrate pentru prevenirea infectiilor secundare. 'n urgente se poate practica intubarea endotraheala care de obicei este limitata la +!6 zile. $raheostomia este folosita in obstructiile severe si atunci cand se formeaz cruste.

Epiglotita acuta
"ste inflamaia epiglotei care se e%tinde la nivelul vestibulului laringian. Etiologie "ste cauzat de ?aemophilus influenzae tip 3. &fectiunea a fost observata la copii dar se intalneste si la adulti. *2

Simptomatologie Debuteaza cu o infectie la nivelul cailor respiratorii superioare i cu febr mare. La deglutitie pacientul prezinta o durere severa care il face sa refuze alimentatia, fapt care poate conduce la deshidratare si colaps circulator.Dispneea se agraveaz rapid. Laringoscopia evidentiaza epiglota tumefiat i congestiv. &psarea limbii cu spatula poate cauza un spasm glotic fatal. Tratament "piglotita acuta este o urgenta. -acientul trebuie internat si tratat cu steroizi administrati intravenos , antibiotice cu spectru larg in doze crescute. 'n zilele noastre traheostomia este rar practicata ca o procedura de urgenta, deoarece intubatia orotraheala este folosita n prim intentie. Diagnosticul 'i+erential cu alte laringite acute.

Laringotra(eo%ronsitele acute
Laringotraheobronsitele reprezinta o infectie acuta a tractului respirator inferior e%istand o e%tindere a infectiei de la nivelul laringelui la nivelul subdiviziunilor mici ale arborelui bronsic. Etiologie este determinate probabil de prezenta unui virus 7-arainfluenza tip +!<8) ?aemophilus influenzae, streptococci, stafilococi si pneumococi. &fectiunea apare frecvent la copii intre varsta de +!; ani. Patogenie e%tinderea inflamatiei la mucoasa care captuseste tractul respirator inferior, urmat de congestie, edem si e%sudatie. Simptomatologie apare ca o simpla receala, e%cepatnd prezenta tusei latratoare. 'n timp scurt apare raguseala si stridorul inspirator. &nore%ia si febra sunt intalnite in stadiile incipiente. 5elinistea, deshidratarea si oboseala pot fi sesizate mai tarziu. &gitatia si pulsul crescut 7pana la +<4Aminut8 si frecventa respiratorie crescuta 704Amin8 sunt semne ale cresterii nivelului de dio%id de carbon. Bn stadiile terminale apare paloarea si cianoza i diminuarea zgomotelor respiratorii Tratament +8 &ntibiotice 7ampicilina +*4mgACgAzi8) 68 Corticosteroizi) ;8 (%igen) <8 $raheotomia sau intubatia nasotraheala) *8 :midifierea aerului) 28 .luide administrate parenteral) /8 Sedarea este contraindicat.

LARINGITELE CRONICE
*/

(rice afectiune inflamatorie cronica nespecifica a mucoasei laringiene cu o durat de peste ; luni poate fi catalogata drept o laringita cronica. Etiologie Laringitele cronice afecteaza in general barbatii de varsta medie. 9ulti factori, e%ogeni sau endogeni, au fost incriminati ca agenti cauzali. &fectiunea este datorata to%inelor e%ogene cum ar fi fumatul, clima, aerul poluat dar i suprasolicitarea vocala la vorbitorii profesionisti, obstructia nazala, diabetul, hipotiroidismul si hipovitaminoza &. Simptomatologie -acientii acuza raguseala si uneori tuse uscata. &cestea persista cateva saptamani sau luni. Laringoscopia evidentiaza mucoasa laringiana hiperemica. Corzile vocale pierd coloratia alba si devin roz sau rosii. >elatia dintre modificarile epiteliale cronice din laringita cronica 7Ceratoza, leuCoplazia, pahidermita, hiperplazia celululor scuamoase8 si carcinomul laringian a fost demonstrata. Tratament $ratamentul principal consta in eliminarea to%inelor e%ogene cum ar fi tutunul. Se recomand repausul vocal si daca este necesar corectia deviatiei de sept pentru restabilirea respiratiei nazale. &ntibiotice cu spectru larg administrate pe cale oral. Controalele laringoscopice. 9icrolaringoscopia si biopsia trebuie effectuate cnd afeciunea treneaz sau cnd se bnuie malignizarea, fiind singura metoda de detectare timpurie a malignitatii.

PERICONDRITELE LARINGIENE
&ceste afectiuni sunt cauzate de infectie 7tuberculoza, sifilis, laringita septica8, traumatismele, traheotomia inalta, radioterapia, neoplasmul cu infectie secundara. -ericondritele conduc la abcese subpericondriale, nacroza cartilaginoasa si stenoze tardive. Simptomatologie -oate avea un debut insidios sau brusc cu febra si astenia, durere si sensibilitate locala, raguseala, tuse, disfagie, dispnee.

*0

Laringoscopia evidentiaza o mucoasa palida, edematiata in special la nivelul epiglotei si cartila#elor aritenoide. "%ista o inflamatie intra si e%tra laringiana cu fistule si sechestre cartilaginoase. Tratament antibiotice administrate sistemic, traheotomia si drena#.

T MORILE LARINGEL I

PSE DOT MORI Tumori c(istice

Chisturile laringelui pot fi congenitale sau dobndite. &cestea pot fi localizate la nivelul corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a faldurilor ariepiglotice, la nivelul ventriculilor sau a epiglotei. Simptomatologie , const n apariia disfoniei pot apare. Diagnosticul este pus pe baza e%aminrii indirecte Di confirmat prin endoscopie. Tratament , chirurgical clasic sau cu laserul.

E'emul Rein-e
>eprezint edemaierea submucoasei corzilor vocale. Etiologie Cauza edemului >einCe nu este cunoscut. :n rol ma#or l #oac probabil alergia, infecEiile si mai ales iritaEiile locale. "demul afecteaz de obicei, persoanele care Di folosesc n mod intens vocea. Simptomatologie BngroDarea vocii. Vocea devine monotonal. "%ist frecvent o tuse uscat. Laringoscopia evidenEiaz o inflamaEie edematoas bilateral a corzilor vocale. Tratament const n microchirurgie i logopedie dup 6!; sptmni.

*F

T MORI "ENIGNE
Polipii corzilor *ocale
>eprezint cea mai frecvent tumor benign a corzilor vocale. 3oala afecteaz brbaEii cu vrsta cuprins ntre ;4!*4 ani. 'nflamarea laringelui, suprasolicitarea vocal Di disfuncEiile vocale hiperCinetice reprezint factorii predispozanEi. Simptomatologie Simptomatologia este reprezentat de rguDeal, afonie, atacuri de tuse. Dispneea apare n czul polipilor de mari dimensiuni. Laringoscopia evidenEiaz un polip seroedematos sau hemoragic care se ntinde de regul de la marginea liber a corzilor vocale Di care poate fi pediculat sau sesil. Tratament -olipul poate fi indeprtat prin laringoscopie indirect sau direct prin microchirurgie laringian.

No'ulii *ocali .no'ulii c/nt0re1ilor2 7vezi i suprasolicitarea vocal cronic8

Etiologie 5odulii vocali pot fi cauzaEi de, ! ! suprasolicitare vocal , Eipete 7copii8, voce gros 7adulEi8, tehnici grDite 7cntreEi8. alEi factori, alergie, infecEii respiratorii nalte, sinuzite, tutun, alcool.

Simptomatologie 5odulii vocali provoac rguDeal. Laringoscopia indirect evidenEiaz la nivelul #oncEiunii dintre treimea anterioar cu cea medie, de obicei bilaterale, noduli albi, fermi.

24

Tratament "%cizia microlaringoscopic sau vaporizarea laser urmat de logopedie 7consilierea prinEilor Di reabilitare psihoterapeutic pentru copii8.

Granulomul intu%a1ional (*ezi i suprasolicitarea *ocal0 acut02

=ranulomul intubaEional este cauzat de intubaEie endotraheal. &pare numai la adulEi iar incidenEa este mai mare la femei 7<A+8. Simptomele includ rguDeal i uneori dispnee. Laringoscopia indirect evidenEiaz invariabil prezenEa granulomului la nivelul afofizei vocale aritenoide. Tratament , e%cizia chrurgical sau mai eficient, vaporizarea laser microlaringoscopic.

Papilomul
"ste cea mai frecvent tumor benign a laringelui. "%ist dou forme de papiloame forma #uvenil n care papiloamele sunt frecvente Di de obicei regreseaz dup pubertate Di o form a adultului n care papiloamele sunt unice Di nu regreseaz spontan. .orma ntlnit la adult tinde s degenereze malign. Etiologie 3 -apiloamele sunt suspectate de a avea origine viral. Simptomatologia include rguDeala Di obstrucEia respiratorie. &fonia sau plnsul cu intensitate sczut sunt frecvent primele semne la copii. Dispneea este prezent. Laringoscopia evidenEiaz prezenEa nodulului solitar sau papiloamelor e%tinse de la nivelul corzilor vocale pn n spaEiul subglotic, trahee Di bronhii. SuprafaEa lor este de culoare galben pai spre roDu, granular cu vilozitEi Di adesea are aspect muriform. Tratament >egresia spontan poate apare n copilrie. $ratamentul este chirurgical. &u tendinEa marcat de recidiv i malignizare la adult. $raheotomia este necesar ocazional.

L"G':5' L&>'5='"5" 3"5'=5"

L"G':5"& L(C&L'G&>" -&>$"& $>&$&9"5$

2+

C?'S$:>' "D"9 >"'5H" -(L'-'' -&-'L(&9" 5(D:L'' L&>'5=(C"L:L =>&5:L(9:L -(S$'5$:3&I'"

"piglota, faldul ariepiglotic Corzi vocale Corzi vocale "ndolaringe Corzi vocale Ventricul &ritenoid

uni! sau bilateral bilateral unilateral tot bilateral unilateral *41 bilateral

"%cizie clasic sau laser Stripping sau microchirurgie microchirurgie &ntiviral!chirurgie "%cizie Chirurgie "%cizie sau laser

T MORILE MALIGNE
5eoplasmul de laringe reprezint apro%imativ +!6 1 din tumorile maligne Di apro%imativ <* 1 din carcinoamele capului Di gtului. ( caracteristic a carcinomului laringian este frecvena mare la brbaEi care sunt de * ori mai afectaEi dect femeile. 'ncidenEa ma%im se nregistreaz ntre ** Di 2* ani. Carcinomul scuamocelular este cel mai frecvent neoplasm al laringelui 7F* 1 din cazuri8. &lte forme include, adenocarcinomul verucos Di sarcomul. .actorul predispozant cel mai important este fumatul. .umtorii sunt de < ori mai mai e%puDi dect nefumtorii. Consumul de alcool acEioneaz sinergic cu fumatul, crescnd riscul de cancer. .umtorii alcoolici sunt de +2 ori mai e%puDi riscului dect nefumtorii. "%punerea la azbest reprezint de asemenea factor predispozant. 9etodele de e%aminare ale laringelui sunt, ! palparea Eesuturilor cervicale moi, cartila#elor laringelui Di baza limbii) ! e%aminarea indirect a laringelui cu a#utorul oglinzii Di directe cu a#utorul laringoscopului) ! laringoscopia direct Di biopsia) ! radiografie cervical Di toracic Di testele radiologice speciale 7politomografia, C$, >95, laringografia cu substanE de contrast8. Clasi+icare 4i sta'ializarea TNM dup Comitetul &merican pentru stadializarea cancerului Di pentru raportarea rezultatelor finale.
Tumora primar0 $% tumor a primar nu poate fi evaluat

26

$o tumora primar nu poate fi precizat $is carcinoma in situ Regiunea supraglotic0 $+ tumor localizat de partea afectat, corzi vocale cu mobilitate normal $6 tumora invadeaz regiunea supraglotic adiacent sau glota fr fi%are $; tumora limitat la laringe cu fi%are DiA sau e%tensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui medial sau sinusului piriform, sau spaEiului preepiglotic $< tumor masiv, cu e%tensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, Eesuturilor moi ale gtului, sau distrucEia cartila#ului tiroid Regiunea glotic0 $+ tumora limitat la coarda vocal cu mobilitate pstrat 7include invadarea comisurii anterioare sau posterioare 8 $+a tumora limitat la una dintre corzile vocale $+b tumora invadeaz ambele corzi vocale $6 tumora se e%tinde supraglotic DiA sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normal sau $; tumora limitat la laringe cu fi%area corzilor $< tumor masiv cu distrucEie cartila#ului tiroid Di Asau e%tensie dincolo de limitele laringielui Regiunea su%glotic0 $+ tumora limitat la regiunea subglotic $6 e%tensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea cor@ilor normal sau $; tumora limitat la laringe cu fi%area corzilor $< tumor masiv cu distrucEie cartilaginoas Di Asau e%tensie dincolo de limitele laringielui, sau amndou 'nvadarea nodulilor limfatici

5% ! in*azia nu poate +i e*i'en1iat0 54 lipsa ganglionilor clinic pozitivi 5+ nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru de ;cm sau mai puEin 56 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru mai mare de ;cm dar mai mic de 2, sau noduli multipli ipsilterali clinic pozitiv , nici unul mai mare de 2 cm n diametru , sau noduli prezenEi clinic bilateral sau contralateral, cu diametru mai mic de 2 cm

2;

56a nodul pozitiv clinic unic, ipsilateralcu diametru mai mare de ; cm darn u mai mare de 2 cm n diametru 56b noduli mulptipli clinic pozitivi bilateral, cu diametru nu mai mare de 2 cm 5; nodul pozitiv clinic mai mare de 2 cm n diametru

Metastaze la 'istan10 9% nu poate fi evidenEiat 9o nu se cunosc metastaze la distanE 9+ metastaze la distanE prezente se specific localizarea

Clasi+icarea sta'ial0 Stadiul ' Stadiul '' Stadiul ''' $+5o9o $65o9o $;5o9o $+!$;5+9o Stadiul 'V $<5o9o (rice $ 56!; 9o (rice $ (rice 5 9+

Simptomatologie Simptome ma#ore, ! disfonia este cel mai important simptom al cancerului laringian glotic) ! dispnea Di stridorul sunt simptome cardinale ale cancerului laringian subglotic) ! disfagia sau dificultatea la nghiEit pentr localizarea supraglotic) Simptome minore, ! durerea iritaEie la nivelul gtului sau otalgie refle% ipsilateral) ! tuse cronic Di hemoptizie &lte simptome, 2<

! ! ! !

tumefacEie la nivel cervical 7metastaze la nivelul nodulilor limfatici8) halitoz datorit necrozei tumorale) pierdere n greutate datorit nutriEiei deficitare) sensibilitate laringian ! necroz tumoral sau supuraEie)

Carcinomul glotic
Carcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt acoperite de epiteliu pavimentos. $umora invadeaz comisura anterioar deseori e%tinzndu!se sub corzile vocale Di dincolo de laringe, anterior prin membrane cricotiroidian prin canalele vasculare Di de asemenea lateral prin conul elastic. "%tensia vertical a carcinomului glotic la regiunea subglotic Di supraglotic pare s apar mai frecvent dect e%tensiacontrolateral. .i%area corzilor vocale implic invazia profund cu implicarea muDchiului tiroaritenoidian.

Carcinomul supraglotic
>egiunea supraglotic cuprinde vrful epiglotei incluznd marginile libere, corzile false Di ventriculul laringian. Bn mod obiDnuit carcinomul supraglotic intereseaz epiglota) tumora invadeaz aproape intotdeauna cartila#ul. Carcinomul cu punct de plecare benzile ventriculare este mai puEin frecvent. &ceste tumori tind s se e%tind superficial pe suprafaEa mucoas a epiglotei Di pe faldurile ariepiglotice. .oarte important este e%tensia n spaEiul paraglotic.

Carcinomul su%glotic
SpaEiul subglotic ncepe la +4 mm sub marginea liber a corzilor vocale Di inferior de marginea inferioar a cartila#ului cricoid. Carcinomul subglotic primar este rar Di de obicei unilateral. &ceste tumori se e%tend ntotdeauna 7prin conul elastic8 ctre regiunea glotic Di invadeaz rapid pericondrul tiroidului Di cartila#ul cricoid. 2*

Metastazele lim+oganglionare
Limfaticele de la nivelul laringelui pot fi impartite intr!o retea supraglotic si una subglotica, separate de corzile vocale care prezinta un drena# limfatic minim. &cest lucru e%plica incidenta scazuta de metastaze limfatice pentru tumorile localizate la nivelul corzilor vocale. 9etastazele limfoganglionare sunt evidentiate in 641 din carcinoamele subglotice, in #ur de <41 din carcinoamele supraglotice si in #ur de <41 din carcinoamele transglotice. Durata simptomatologiei, dimensiunea si localizarea tumorii si diferentierea histologica influenteaza frecventa metastazelor in ganglonii limfatici. Laringoscopia in'irecta, tumorile regiunii supraglotice sunt frecvent ulcerative) tumorile glotei au aspect conopidiform si sunt incon#urate de o arie hiperemica. Leziunile glotice tind sa fie proliferative mai frecvent decat ulcerative. $umorile subglotice sunt difuze si prezinta ulceratii superficiale. Diagnosticul definitiv este realizat prin laringoscopie microscopica directa si biopsie. "valuarea tractului aerodigestiv superior prin bronhoscopie si esofagoscopie trebuie realizata deoarece mai mult de +* 1 dintre pacientii cu tumori maligne ale capului si gatului prezinta o tumora secundara sincrona sau metacrona. >adiografia cervicala, politomografia, laringografia, stroboscopia laringiana, C$ 7computer a%ial tomograph@8, >95 7magnetic resonance imaging8 sunt alte e%aminari necesare. C$ scan!ul este cea mai utila investigatie paraclinic, dar d puine date despre afectarea osoas si cartilaginoas. Diagnosticul 'i+erential 'nclude, papiloame, leucoplazia si displazia, polipii corzilor vocale, laringite cronice. Tratament Contraindicatiile includ prezenta metastazelor la distant, varsta avansata, conditia generala precara si boala in stadiul avansat. 'ndicatiile pentru radioterapie sau tratament chirurgical depinde de localizarea si stadiul tumorii. -entru carcinoamele laringiene incipiente 7$+8 rata de supravietuire la * ani este anticipat la F41 . 22

Tratamentul c(irurgical ! decorticarea corzilor vocale este indicata pentru displazia severa si unele carcinoame in situ) ! cordectomia este indicata pentru carcinomul unei corzi vocale localizat n treimea sa fr a interesa comisurile, coarda avnd mobilitatea pastrata) ! laringectomia partiala verticala si orizontala este folosita pentru carcinoamele in care cordectomia nu este posibila datorita e%tensiei sau localizarii tumorale, dar pentru care laringectomia totala nu este necesara. Laringectomia partiala prezerva functia vocala si un flu% aerian normal. ! laringectomia totala este indicate pentru tumorile care nu pot fi indepartate prin laringectomie partiala sau pentru tumorile e%tinse in structurile invecinate cum ar fi limba, hipofaringe, galnde tiroida si traheea, sau tumori care au prezentat recurenta dupa radioterapie sau proceduri partiale. $ratamentul chirurgical include evidarea ganglionar cervicala cu sau fara prezervarea muschiului sternocleidomastoidian, venei #ugulare, nervului spinal accesor. Dupa aceasta interventie chirurgicala respiratia este posibila prin traheostomie, vocea este produsa fie prin vorbire esofagiana sau prin crearea unei neoglote sau de catre un laringe electronic e%tern. Ra'ioterapia prezinta aceleasi rezultate ca si chirurgia pentru tumorile glotice $+54 si unele tumori $654. ! >adioterapia trebuie de asemenea folosita la pacientii cu tumori inoperabile sau la cei care refuza interventia chirurgicala. ! "%tensia carcinomului laringian la nivelul hipofaringelui este o indicatie pentru . Complicatiile postradioterapie includ persistenta edemului datorat condroradionecrozei, disfagia, tumori recurente sau metastaze limfoganglionare. Combinarea rezectiei chirurgicale cu terapia cu radiatii ofera avanta#e ma#ore in leziunile de mari dimensiuni. Chirurgia urmata de radioterapie diminua incidenta recurentelor si a metastazelor la distanta. 'nductia chimioterapica a fost utilizata cu unii agenti precum metotre%at, cisplatinium si bleomicina pentru a reduce masa tumorala, pentru a elimina posibilele metastaze microscopice la distanta si pentru controlul metastazelor regionale.

2/

20