RINOLOGIE Anatomia nasului i a sinusurilor paranazale Piramida nazal este format dintr-un schelet fibroosteocartilaginos acoperit de tegument.

Scheletul osos este format din oasele proprii nazale, spina nazal a frontalului, apofizele montante ale maxilarului superior i osul lacrimal i din septul osos. Scheletul cartilaginos este format din cartilajele alare, cartilajele triunghiulare i din septul cartilaginos. Cavit ile nazale sau fosele nazale sunt separate de septul nazal. Por iunea anterioar ! cptuit de piele ce con ine glande sebacee i foliculi piloi ! poart numele de vestibul nazal. Por iunea posterioar ! cptuit de mucoas de tip respirator "acoperit de epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat# reprezint fosele nazale sau cavit ile nazale propriu-zise. $iecare fos nazal comunic - anterior cu vestibulul nazal - posterior cu nazofaringele prin choane si cu sinusurile paranazale prin orificiile de drenaj. $osele nazale propriu-zise au rapoarte la nivelul% plafonului cu sinusul frontal anterior i cu lobii frontali

prin lama ciuruit a etmoidului si posterior cu corpul sfenoidului planeului cu cavitatea oral de care sunt despr ite de

apofiza orizontal a oaselor palatine &n portiunea posterioar i de apofizele palatine ale maxilarului posterior in ' anterioare. la nivelul plafonului foselor nazale &n treimea

superioar a peretelui exterior i a septului( pere ii sunt tapeta i cu mucoas de tip olfactiv de culoare galben. Peretele medial este reprezentat de septul nazal format

&n principal din% lama perpendicular a etmoidului, vomer i cartilajul septal. Pere ii externi sunt forma i din peretele intern al

maxilarului superior, peretele intern al maselor laterale ale etmoidului, apofiza ascendent a maxilarului superior aripa intern a apofizei pterigoide a sfenoidului. Principalele elemente ale pere ilor externi sunt% a# cele trei cornete ! cornetul inferior ! format dintr-o lam osoas independent , acoperit cu mucoas groas ce con ine esut de tip cornos

- cornetul mijlociu ! reprezint o apofiz a etmoidului ! este situate superior paralel fa de cornetul inferior i este de dimensiuni mai reduse. - cornetul superior ! ia natere, de asemenea la nivelul etmoidului, este situat deasupra cornetului superior este cel mai mic dintre toate cornetele. b# cele trei meaturi ! inferior, mijlociu i superior( fiecare meat fiind localizat sub cornetul cu acelai nume( )a nivelul meatului inferior se deschide canalul nazolacrimal( la nivelul meatului mijlociu se afl ostiumurile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale fe ei "etmoidul anterior frontal i maxilar#( iar la nivelul meatului posterior se deschid sinusurile posterioare% etmoidul posterior i sfenoidul.

S*+,S,-*). P/-/+/0/).

.xist patru perechi de sinusuri paranazale% maxilare, etmoidale, frontale i sfenoidale. Sinusurile sunt adpostite &n oasele ce le poart numele i sunt cptuite de mucoas ce o continu pe cea de la nivelul foselor nazale. Sinususl maxilar

1cup corpul maxilei, este cel mai mare dintre toate sinusurile cu o capacitate medie de 23 ml la adult. /re form de piramid cu baza situat intern, v4rful orientat la nivelul zigomei, planeul corespunde palatului dur i proceselor alveolare. ,ltimul premolar i primii doi molari vin &n raport cu planeul sinusului maxilar fiind locul de origine al sinuzitelor odontogene. Plafonul sinusului corespunde peretelui inferior al orbitei. Peretele posterior are rapoarte de vecintate cu fosa pterigopalatin care con ine% artera maxilar, ramul maxilar al trigemenului i ganglionul sfenopalatin. Peretele anterior separ sinusul de obraz. 5aza sinusului corespunde peretelui extern al fosei nazale. )a acest nivel se deschide &n por iunea, orificiul de drenaj al sinusului maxilar. $orma definitiv a sinusului se stabilete dup apari ia denti iei definitive. )abirintul etmoidal este constituit dintr-un numr de 6-27 celule aerice situate la nivelul maselor laterale ale etmoidului. Sunt complet dezvoltate la natere. *n func ie de originea embriologic i de modalitatea de drenaj se descriu dou grupe de celule% anterioare cu drenaj la nivelul meatului mijlociu i posterioare cu drenaj la nivelul meatului superior. -aporturile etmoidului% /nterior ! cu fosa cerebral anterioar .xtern ! cu orbita i cu sacul lacrimal Posterior i intern cu nervul optic( posterior cu sinusul sfenoidal *ntern cu fosele nazale *nferior cu sinusul maxilar

Sinusul frontal ! este extensia superioar a unei celule etmoidale anterioare. /re o capacitate medie de 8 ml la adult. Poate fi absent &n 97: din cazuri( ;rimea i forma lor este extrem de variabil de la o persoan la alta ! motiv pentru care, la un moment dat, au fost considerate ca fiind la fel de caracteristice pentru individ ca i amprentele digitale. Canalul de drenaj al sinusului frontal se deschide la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal se considera complet dezvoltat &n cea de a doua decad de via . -aporturile sinusului frontal%

Posterior cu fosa cerebral anterioar *nferior i extern cu orbita( tot la nivelul peretelui inferior se gsete i nervul supraorbitar -egiunea frontal anterior

Sinusul sfenoidal ! este localizat posterior i superior fa de fosele nazale. 1cup corpul osului sfenoidal. <olumul mediu la adult este de = ml. Poate lipsi la >: din subiec i. *ncepe s se dezvolte de la v4rsta de 6 ani. -aportul sinusului sfenoidal% )a nivelul peretelui extern se gsete sinusul cavernos, nervii cranieni ***, *<, < i <*, artera carotid intern i nervul optic. Superior se gsete hipofiza, ??? optic, tractul olfactiv i lobul frontal. Posterior artera basilar *nferior rinofaringele

<asculariza ia /rterele ce vascularizeaz nasul i sinusurile paranazale provin at4t din carotida intern cat i din carotida extern. -amurile carotidei externe vascularizeaz por iunea postero-inferioar a foselor nazale. /nastomoza dintre termina iile celor dou re ele formeaz plexul lui @iesselbach localizat &n por iunea anteroinferioar a septului. -amurile carotidei interne vascularizeaz regiunile anterosuperioare ale foselor nazale i sunt reprezentate de% etmoidala anterioar i posterioar precum i de ramuri din artera oftalmic. <enele care asigur drenajul foselor nazale realizeaz ini ial un plex venos submucos care se vars &n vena sfenopalatin i vena facial, &n venele oftalmice i &n sinusul sagital superior.

)imfocitele nasului colecteaz &n ganglionii submaxilari pentru piramida nazal i pentru por iunea anterioar a foselor nazale( drenajul limfei de la nivelul por iunii posterioare a cavit ilor nazale i a rinofaringelui se realizeaz &n ganglionii retrofaringieni i jugulari. *nerva ia senzitiv deriv din ramul oftalmic i maxilar a nervului trigemen. *nerva ia vegetativ controleaz reac iile vasculare de la nivelul plexului vascular submucos. $ibrele simpatice &i au originea &n ganglionul cervical superior, au o ac iune vasoconstrictoare tonic constant. $ibrele parasimpatice deriv din nervul intermediar. Stimularea acestor fibre determin vasodilata ie iar sec ionarea lor determin vasoconstric ie i diminuarea secre iilor nazale. *nerva ia senzorial se refer la func ia oftalmic i este dependent de nervii olfactivi. "prima pereche de nervi cranieni#.

FIZIOLOGIA NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE $unc iile principale ale nasului sunt% respira ia i olfac ia &n plus mucoasa nazal are rol de protec ie a cilor respiratorii, este sediul unor reflexe i, de asemenea, cavit ile nazale prin forma lor i prin amplasare, au rol de cutie de rezonan , influen and i particularized timbrul vocii. Sinusurile nazale au, prin func ia secretorie, rol &n umidifierea aerului inspirat "i &n asigurarea formei viscerocraniului#.

-espira ia .ste func ia principal a nasului ! respira ia fiziologic desfur4ndu-se pe calea foselor nazale i numai &n caz de necessitate "&n cursul efortului fizic intens# pe cale oral. Permeabilitatea foselor nazale este influen at de temperatur i umiditatea aerului atmosferic, de activitatea corpului, de temperature corpului s.a. Ae asemenea, exist unele medicamente precum i unele boli care afecteaz permeabilitatea foselor% efedrina, nofazolina, oximetazolina sau afec iunile% cardiace, tiroidiene, hepatice i sarcina. ;ucoasa nazal purific, &nclzete i umidific aerul &n timpul trecerii acestuia prin nas.

$unc ia de protec ie este exercitat printr-un sistem defensive eficient care include% -Purificarea fizic prin aparatul mucociliar "mucoasa nazal este acoperit de un film de mucus coloidal care este transporat continuu de cilii epiteliului respirator, dinspre anterior, spre choane. 5una func ionalitate a aparatului mucociliar depinde de% temperatur, umiditate, pB, gradul de poluare a aerului etc( - $actorii protectivi nespecifici de la nivelul secre iei nazale "interferon, lizozin, sistemul complement, inhibitori de proteaz etc#( - $actori protectivi specifici% imunoglobulinele. ,n alt sistem defensiv include esutul conjunctiv de la nivelul laminei propria a vaselor. $unc ia reflex se refer la ciclul nazal care const &ntr-un sistem reflex controlat de sistemul nervos vegetative de la nivelul mucoasei nazale. Const &n lrgirea i &ngustarea alternativ a diametrului foselor nazale cu creterea i scderea alternativ a rezisten ei respiratorii la nivelul fiecrei fose nazale. Ae asemenea, exist interrela ii &ntre inerva ia foselor nazale i activitatea cordului, plm4nilor, organelor de reproducere etc. 1lfac ia *n compara ie cu alte mamifere, func ia olfactiv la om este slab dezvoltat. $unc ia olfactiv este important &n% detectarea substan elor toxice din mediu sau din alimente, &n stimularea apetitului, precum i &n profesii ca% medicin, parfumieri, degusttori de vinuri, buctari etc. Substan ele volative solubile &n ap sau &n lipide sunt percepute de om. .xist o multitudine de astfel de substan e "aprox. =7777#( dintre acestea omul omul poate percepe aproximativ 27777 i recunoate 977. /ria olfactiv con ine celulele olfactive "celule bipolar# ! aceste celule sunt neuroni de ordinal &nt4i, axonii lor formeaz nervii olfactivi care ajung la bulbul olfactiv i, de aici fibrele cltoresc form4nd tractul olfactiv p4n la central olfactiv secundar. Centrul cortical este localizat la nivelul girusului din at i semilunar. Aevia ia de sept nazal "AS# ,n sept nazal perfect median este o raritate ! exist de obicei mici creste sau pinteni care nu jeneaz respira ia i nu necesit nici un tratament.

.tiopatogenia% devia ia de sept nazal poate fi secundar traumatismelor sau viciilor de dezvoltare( indiferent care ar fi cauza, ea poate interesa at4t cartilajul c4t i osul( compensator se produce hipertrofia cornetului inferior din fosa mai larg. Clinic ! devia ia de sept se manifest prin% 1bstruc ie nazal ini ial intermitent i &n bascul mai t4rziu, permanenta Biposmie Cefalee rar epistaxis -inoscopia anterioar sau cea posterioar permite precizarea diagnosticului. -hinomanometria ofer date referitoare la permeabilitatea foselor nazale. Cratamentul este numai chirurgical, i const &n rezec ia submucopericondral a septului sau &n septoplastie( se adreseaz de obicei pacien ilor cu v4rsta de peste 26 ani. *nflama ia vestibulului nazal *nflama iile vestibulului nazal coincide cu patologia inflamatorie cutanat acut sau cronic. /cestea pot fi% vestibulite stafilococice, furunculul de vestibule, erizipelul, eczema nazal, leziunile herpetice, impetigo etc ! iar dintre cele cornice% eczema cronic, acneea rozacee, rinofima, lupusul vulgar etc. $urunculul vestibulului nazal este infec ia acut stafilococic a foliculului pilosebaceu de la nivelul vestibulului nazal. .ste cea mai frecvent infec ie de la nivelul vestibulului nazal. Pericolul poten ial este reprezentat de posibilitatea complica iei cu o tromboflebit a sinusului cavernos, din acest motiv orice manevr la nivelul vestibulului nazal este contraindicat. Simptomele constau &n% durere sever, febr i cefalee. Semnele clinice sunt% prezen a tumefac iei la nivelul vestibulului nazal, congestia lobului nasului, a aripilor nazale sau a buzei superioare. .volu ie ! furunculul se evacueaz spontan &n vestibule &n 3-6 zile. Complica ii - Cromboflebita sinusului cavernos - Celulita buzei superioare - /bcesul septal

Cratament ! general% antibiotic antistafilococice

Rinofima. -inofima reprezint hipertrofia glandelor sebacee de la nivelul pielii piramidei nazale. /pare mai frecvent la brba ii de peste 87 de ani, consumatori cronici de alcool. Piramida nazal este hipertrofiat asiemtric &n special &n dou treimi inferioare av4nd aspectul unor multiple protuberan e lobulare, de culoare roietic. Cratamentul este chirurgical.

INFLA A!IILE NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE -inita acut *nflama ia acut a mucoasei de la nivelul foselor nazale poart denumirea de rinit acut. -inita acut poate fi nespecific sau specifica. -inita acut banal sau guturaiul dat de rhinovirusuri este forma cea mai frecvent de rinit acut, apr4nd pe tot globul &n orice ar. .tiologia este reprezentat de rhinovirusuri, dar afec iunea poate fi cauzat de numeroi al i virui% <. CoxsacDie, reovirusuri, echovirusuri, adenovirusuri. *nfec ia bacterian secundar se poate suprapune peste o infec ie viral. /fec iunea se rsp4ndete pe calea picturilor PflEge. Clinic - simptomatologia const &n stare generala alterat " transpira ii, cefalee, astenie#, febr uoar, senza ie de arsur, prurit i uscciune la nivelul rinofaringelui. -inoscopia anterioar &n acest stadiu "stadiu prodromal# arat o mucoas uscat, palid. *n stadiul cataral, care survine &n c4teva ore de la debut, apare rinoreea apoas, obstruct ia nazal, hiposmia, lcrimarea i &nrut irea strii generale. -inoscopia arat% tumefierea mucoasei, care are aspect congestive acoperit de secre ii apoase. $aza mucoas% rinoreea devine mucoas, starea general se &mbunnt ete. $aza de rezolu ie survine &n 3-27 zile.

Aac se suprainfecteaz bacterian rinoreea devine purulent i evolu ia bolii este mai &ndelungat. Aiagnosticul diferen ial se realizeaz cu% infectocontagioase, cu rinita vasomotorie, alergic etc. rinitele din cursul bolilor

Complica iile sunt rare i pot fi% otologice, sinusale sau pot afecta tractul respirator inferior "laringite, traheite, bronite#. Cratamentul este &n primul r4nd profilactic i const &n adenoidectomie la copil i evitarea aglomera iilor. Cratamentul simptomatic% odihn i cldur, decongestionante nazale, analgezice, vitamina C. Cratamentul local const &n decongestionante nazale sau aerosoloterapie. )a pacien ii cu suprainfec ie bacterian se administreaz antibiotic &n func ie de antibiogram. )a nou nscut rinita acut reprezint o tulburare sever. Starea general este foarte deteriorate, prezint febr ridicat i risc de convulsii. ;ai mult nou nscutul este dependent de respire ia nazal. Cratamentul const &n aspirarea secre iilor nazale i antibioterapie &n func ie de antibiogram.

-inita cronic -initele cornice pot fi clasificate ca rinite cornice specific i nespecifice. -initele cornice nespecifice la r4ndul lor sunt% -inite cornice simple -inite cornice hipertrofice -inite cornice atrofice

Aintre rinitele cornice specific amintim% rinita cronic sifilitic, tuberculoas i scleromul -inita cronic simpl sau cataral reprezint inflam ia cronic, nespecific, cataral a mucoasei nazale caracterizat prin hiperemie i edem. $actori predispozan i ! interni ! locali ! devia ia de sept, rinita vasomotorie -egionali ! infec ii de vecintate

Sistemici ! sarcina, tulburri endocrine etc

-externi ! noxe din atmosfer, schimbri brute de temperature, umiditate excesiv, unele medicamente. Simptomatologia% const &n principal &n% 1bstruc ia nazal ini ial alternant apoi bilateral,

continu i sever( rinolalie &nchis, epifor, faringit secundar i hiposmie( simptome ce cedeaz la administrarea de vasoconstrictoare locale. -inoree posterioar Culburri de somn i cefalee

-inoscopia anterioar arat o diminuare a lumenului foselor nazale i mucoas albastruviolet sau palid. Aiagnosticul diferen ial se realizeaz cu% rinita vasomotorie, rinita allergic, hiperplazia adenoidian etc. Cratamentul const &n &ndeprtarea factorilor predispozan i i splturi cu solu ii saline. -inita cronic hipertrofic -inita cronic hipertrofic reprezint inflama ia cronic ireversibil a mucoasei nazale( poate fi considerat ca fiind urmtorul stadiu evolutiv al rinitei cornice simple. $actorii predispozan i sunt cei ai rinitei cornice simple. Simptomatologia este identic cu cea descries la rinita cronic simpl cu deosebirea c nu cedeaz la administrarea de vasoconstrictoare topice. -inoscopia anterioar arat o mucoas nodular, muriform &n special la nivelul cornetelor inferioare. Aiagnosticul diferen ial ! identic cu cel al rinitei cronice simple. Cratamentul este chirurgical i const &n mucotomie.

-inita cronic atrofic "1zena#

-inita cronic atrophic const &n atrofia &nveliului mucoperiostic i a scheletului foselor nazale. .ste mai frecvent la femei, &n .-.uropei i &n *ndia. 5oala poate aprea la v4rste tinere i este de obicei bilateral. Ae cele mai multe ori este idiopatic dar poate fi i secundar chirurgiei extensive la nivelul cornetelor, noxelor din mediu etc. Simptomatologie% dei fosele nazale sunt latgi, pacientul prezint obstruct ie nazal, un alt simptom este anosmia. -inoscopia anterioar% fosele nazale sunt largi, cornet de dimensiuni reduse sau absente, secre ii verzi glbui abundente ur4t mirositoare sau cruste. /spect ce poate fi gsit i la nivelul laringelui, traheei sau faringelui. Cratamentul ! conservativ &ndeprtarea crustelor i secre iilor i aplicare de antiseptic i trofice locale. Chirurgical% &ngustarea foselor nazale cu implante submucoase sau obturarea provizorie a narinelor.

-inita alergic -inita alergica const &ntr-o reac ie anormal a mucoasei nazale la alergenii respiratorii. .ste adesea ereditar i apare de regul &n copilrie. .xist dou tipuri principale de rinit% sezonier "sau periodic# i peren "sau aperiodic#. -inita allergic sezonier este declanat de polen ! manifest4ndu-se &n special primvara i toamna. -inita allergic peren se manifest pe tot parcursul anului alergenii care o declaneaz "praful de cas, prul de la animale etc#, fiind dificil de evitat. .xist de asemenea, i alergeni ocupa ionali "fin, scuame epiteliale etc# sau diverse microorganism ce ac ioneaz ca alergeni. Simptomele% pruritul nazal, obstruct ia nazal, rinoreea apoas, strnutul ce apar &n crize paroxistice. -inoscopia anterioar ! arat o mucoas palid, livid, cu cornetele edema iate, rinoreea apoas i hiposmie intermittent.

Aiagnosticul se bazeaz pe istoricul bolii, simptomatologia i rinoscopia anterioar la acestea se adaug citologia secre iilor nazale, testele cutanate, testele de provocare, determinarea *g. din ser. Aiagnosticul diferen ial se realizeaz cu rinita vasomotorie, rinita eginofilic nonalergic, rinita acut etc. Cratamentul% cel mai important este evitarea expunerii la alergen ! aceasta incluz4nd schimbarea profesiei dac este necesar i desensibilizarea specific. Cratamentul simptomatic include% antihistaminicele, steroizii, cromoglicatul disodic, vasoconstrictoare. Polipii i hipertrofia persistent a cornetelor inferioare necesit tratament chirurgical. Complica ii% polipoza rinosinusal sau interesarea tractului respirator inferior. .volu ia bolii este treptat regresiv odat cu &naintarea &n v4rst. -inita vasomotorie -inita vasomotorie este secundar afectrii sistemului nervos parasimpatic, av4nd o evolu ie &n crize i etiologie necunoscut. $actorii predispozan i sunt% ereditatea, stresul, tulburrile endocrine, irita iile determinate de crestele septale sau pintenii septali, unele medicamente, modificrile de temperature, alcoolul, fumul etc. Simptomatologia este aceeai cu cea din rinita allergic. -inoscopia anterioar arat prezen a mucoasei nazale de culoare palid-albstruie i hipertrofia cornetelor inferioare. Aiagnosticul diferen ial se face cu% rinita allergic, rinita acut la debut, corpii strini, vegeta iile adenoide etc. Cratamentul - conservative% evitarea factorilor predispozan i, antihistaminice, decongestionante, steroizi etc. Chirurgical ! reducerea &n dimensiuni a cornetelor inferioare.

*nflama ia sinusurilor paranazale *nflama iile sinusurilor paranazale se clasific &n% *nflama ii specifice i nespecifice

$orme acute i forme cornice Sinuzita este o afec iune frecvent. Cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar la adult i etmoidal la copil. .tiologia este reprezentat de% pneumococi, stafilococi, hsemophilus influentae, @lebsiella pneumonia i rar anaerobi &n sinuzita odontogen( fungi pot fi de asemenea incrimina i &n patogenia sinuzitei. $actori predispozan i - locali% edemul, tumorile Ae vecintate% amigdalite cornice, adenoidite, infec ii dentare Fenerale% alergia, mucoviscidoz, corticoterapia etc.

Patogeneza ! sinuzita este o extensie a infec iei de la nivelul cavit ilor nazale prin ostiumul sinusal sau de la o infec ie dentar "premolar, primul i al doilea molar#. Ae asemenea, sinuzita poate s apar secundar &notului, unei fracturi de maxilar superior, barotraumei, tamponamentului nazal sau sondei nasogastrice. Sinuzita acut non-specific Sinuzita maxilar acut Sinusul maxilar este cea mai frecvent inflama ie sinusal la adult de origine viral sau bacterian &n G7: din cazuri rinogen iar &n 27: odontogen. Simptomatologia include% prezen a durerii la nivelul sinusului afectat( rinoree mucopurulent i obstruc ie nazal ipsilateral, hiposmia sau cacosmia &n sinuzita odontogen. -inoscopia anterioar arat tumefierea cornetului mijlociu i secre ii purulente la nivelul meatului mijlociu. Aurere la palparea punctelor sinusale maxilare. *nvestiga iile paraclinice i &n special imagistice "radiografia plan sau CC# arat opacifierea sau nivel de lichid la nivelul antrumului maxilar. Cratamentul const &n antibioterapie i vasoconstrictoare topice. *n cazurile cu ostium blocat sau cu durere intens se poate realiza uncinectomie cu infundibulotomie. *n sinuzita de origine dentar pe ling tratamentul prezentat mai sus, este necesar tratamentul stomatologic.

Sinuzita frontal acut $actorii favorizan i sunt factorii favorizan i ai sinuzitelor &n general la care se adaug factorii favorizan i specifici sinusului frontal, i anume prezen a unui canal de drenaj, &ngust i sinuos. Simptomatologia const &n durere sever la nivelul sinusului afectat, cefalee( durerea sinusal se declaneaz diminea a la trezire i scade &n intensitate spre dup amiaz( se &nso ete de rinoree purulent i obstruct ie nazal ipsilateral, hiposmie. Aurere la palparea punctelor sinusale frontale. -inoscopia anterioar poate arta sau nu prezen a secre iilor purulente la nivelul meatului mijlociu. Aiagnosticul pozitiv se bazeaz pe explorrile imagistice "radiografia plan i computer tomografia#. Se &nso ete de regul cu inflama ia etmoidului anterior i maxilarului ipsilateral. Cratamentul const &n% antibioterapie i vasoconstrictoare topice. )a pacien ii cu durere pronun at sau cu edem la nivelul esuturilor moi corespunztoare peretelui extern al sinusului frontal se recomand drenajul chirurgical al sinusului pe cale extern sau intern. .tmoidita acut Sinusul etmoidal este rar afectat izolat la adult dar, reprezint cea mai frecvent form de sinuzit la copil. Simptomatologia const &ntr-o senza ie de presiune sau de greutate la nivelul rdcinii nasului accentuat la palpare i la nivelul ariei temporal( obstruct ie nazal, rinoree purulent, hiposmie. -inoscopia anterioar arat tumefac ia cornetului mijlociu i prezen a secre iilor mucopurulente la nivelul meatului mijlociu. Cratamentul const &n antibioterapie i vasoconstrictoare administrate topic. Sfenoidita acut Sfenoidita este rar izolat mai frecvent &nso ind inflama ia celorlalte sinusuri paranazale.

Simptomatologia const &n% durere la nivelul occiputului, la nivelul centrului craniului sau retroocular. Secre iile dreneaz de regul &n rinofaringe i sunt eviden iate la rinoscopia posterioar. Aiagnosticul se bazeaz pe CC. Cratamentul const &n antibioterapie i vasoconstrictoare topice. *n cazurile severe este necesar drenajul chirurgical al sinusului. Sinuzita cronic reprezint inflama ia cronic a mucoasei sinusale. Sinuzita maxilar cronic Simptomatologia este similar cu cea din forma acut, doar c este mult diminuat% senza ie de greutate la nivelul sinusului afectat, obstruct ie nazal, rinoree mucopurulent, hiposmie. Sinuzita cronic se poate asocial cu bronita &n cadrul sindromului ;ounier ! @uhn i @artagener. Aiagnosticul de sinuzit cronic se bazeaz pe explorrile imagistice. Cratamentul const &n uncinectomie cu infundibulotomie dup tratamentului conservator "cortizon topic i lavaj nazal cu solu ie izotone#. .tmoidita cronic Simptomatologia este extreme de vag sau chiar absenta. Poate exista o vag senza ie de presiune la rdcina nasului, uoar obstruc ie nazal, rinoree i tulburri de miros. .xplorrile diagnosticului. imagistice i endoscopia sunt necesare pentru stabilirea eecul

Cratamentul const &n etmoidectomie pe cale nazal dup eecul tratamentului conservator "cortizon topic i splturi cu solu ii saline#. Sinuzita frontal cronic Simptomele sunt vagi i constau &n senza ie de presiune la nivelul sinusului frontal,

!U ORILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE

!U ORI "ENIGNE
Cumorile benigne apar la nivelul tesutului epitelial sau conectiv al nasului si sinusurilor paranazale.

Papiloame
apar , de obicei, la barbati peste 37 ani( ei au tendinta de a se transforma malign , de asemenea avand tendinta de a reapare.

Simptome% obstructie nazala( epistaxisul poate fi de asemenea prezent( diagnosticul se face prin rinoscopie .

#ia$nosti%ul diferential% Carcinomul trebuie sa fie exclus prin examinare histologica.

A&enomul este foarte rar. .ste o tumora incapsulata si simptomul comun este
obstructia nazala.

Osteomul
Sunt doua tipuri de osteom% 2. osteomul compact( 9. osteomul cancellous. Primul tip apare cel mai frecvent in sinusurile frontale , in timp ce al doilea tip apare in sinusurile maxilare si etmoidale. Simptome% durere in regiunea sinusului afcetat(

obstructia drenajului ductului sinusurilor, sinuzite recurente sau mucocele( exoftalmie datorata expansiunii tumorii in sinusul afectat. #ia$nosti% ! radiografiile evidentiaza o masa osoasa densa cu margini bine definite. !ratament ! consta in indepartare chirurgicala numai daca simptomele evolueaza.

#isplazia fi'roasa
/pare de obicei la copii si adolescenti. Cele mai afectate oase sunt mandibula si maxila. .xista 9 forme % difuza si localizata. Prima forma ! implica cateva dintre oasele faciale si trebuie sa fie diferentiata de boala Paget. / doua forma ! implica in principal maxila si etmoidul. /ceasta forma trebuie sa fie diferentiata de un chist nasopalatin, un epulis sau de un adamantion. Simptomatolo$ie( principalul simptom este deformarea scheletului facial, acest lucru fiind de obicei unilateral( migrene( leziunii ale nervilor craniei in special ale celui de-al doilea.

#ia$nosti% % radiografiile arata o tumora radioopaca localizata pe structura schletica( biopsia ! permite diferentiarea tipului de leziune.

!ratament ! este realizat din motive cosmetice si consta in indepartarea partiala .

Polipii nazali

Sunt cele mai comune tumori ale cavitatii nazale( afectiunea prezinta incidenta egala la ambele sexe. Etiolo$ie ! poate avea cauze multiple% alergia "93 : dintre pacientii unui grup alergic au avut polipi iar 37: dintre pacinetii cu polipi au avut alergie#( infectia, boala metabolica, astm, trauma, fibroza cistica(

Simptomatolo$ie ! obstructie nazala, rinoree, anosmie. -inoscopia evidentiaza polipi translucizi, sub forma de para, unilaterali sau bilaterali. 1 crestere a numarului de eozinofile este comuna in exsudatul nazal. #ia$nosti% &iferential ! include encefalocele, angiofibrom, carcinomul, sarcomul. !ratament medical-include dieta, decongestionante, desensibilizante, antihistaminice, steroizi. Chirurgical ! include polipectomie cu sau fara etmoidectomie.

(eman$ioame
Cela mai multe sunt congenitale si se manifesta in primul an de viata. Sunt cavernoase de fel si multe dintre ele cuprind intreg varful nasului. Cel mai comun tip la adulti sunt asa numitii polipi sangerosi ai septului. !ratament % se realizeaza prin operatie. )a copii tratamentul este amanat daca este posibil pana la varsta de = ani datorita remisiunilor spontane care pot apare.

Gliomul
Fliomul se dezvolta la nivelul tesutului glial , de la radacina nasului. -eprezinta o herniere a tesutului cerebral prin peretele inferior al fosei craniene anterioare. Aaca comunica cu sistemul ventricular, reprezinta un encefalocel. -inoscopia evidentiaza o masa fina ce poate fi de natura polipoida. !ratament ! atentie la indepartarea fara o evaluare neurochirurgicala si terapie.

!U ORILE

ALIGNE

!umorile mali$ne ale nasului e)tern

*n primul rand trebuiesc amintite leziunile precanceroase% Deratomul senil, xeroderma pigmentosum si Deratoacanthomul. ,ltima este de obicei greu de diferentiat din punct de vedere clinic de carcinomul scuamos. Cumorile epiteliale includ% Carcinomul bazocelular Carcinomul scuoamocelular

;elanomul malign

!umorile epiteliale
a. Carcinomul bazocelular este forma cea mai frecventa de tumori maligne care se intalnesc la nivelul nasului extern. Cel mai frecvent apare in intervalul de varsta 67-87 de ani. Simptomatologie ! leziunea apare sub forma unei inflamatii nodulere, ferme a pielii. Consistenta este ferma iar centrul leziunii este retractat.tumora are un ritm de crestere lent si ulcereaza tardiv. ;etastazarea in nodulii limfatici regionali este rar intalnita. Aiagnosticul este confirmat prin biopsie. Aiagnosticul diferential include Deratoacanthomul, Deratomul senil, xeroderma pigmentosum, melanomul amelanotic si carcinomul scuamos. Cratamentul poate fi % chirurgical, chirurgical ;ohs, chirurgia laser, criochirurgia sau radioterapia. Cel mai bun tratament consta in indepartarea generoasa a tumurii cu o margine de siguranta de 7,3 cm. Aefectul trebuie sa fie imediat acoperit. Prognosticul este bun. .xaminarea histologica a marginilor este necesara, urmata de rezectie suplimentara atunci cand este cazul.

b. Carcinomul scuamocelular urmeaza ca frecventa dupa carcinomul bazocelular. Simptomatologie% initial , apare ca o leziune nodulara, ferma a pielii. Cumora are un ritm de crestere rapid si ulcereaza rapid.metastazarea in nodulii limfatici regionali apare in stadiile initiale. Aiagnosticul trebuie confirmat prin biopsie. Aiagnosticul diferential ! carcinomul bazocelular, Deratoacantomul si leziunile precanceroase trebuiesc luate in consideratie. Cratamentul consta in excizie larga cu margini de siguranta la nivelul pielii, osului si cartilajului. Aefectul va fi acoperit dupa un an daca tumora nu va reccidiva. -adioterapia constituie o alta posibilitate de terapie. Prognosticul este bun daca tumora este indepartata si se realizeaza cu margini largi de siguranta.

elanomul mali$n ! este rar localizat la nivelul nasului extern, aceasta

tumora afecteaza adultii tineri in aceeasi proportie cu persoanele in varsta. /natomie patologica%- sunt descrise > forme de melanom malign% ;elanom difuz superficial- este forma cea mai des intalnita( ;elanom malign nodular primar????( )entigo malign( ;elanom malign acro-lentiginos.

Stadializarea clinicopatologica a melanomului% Stadializarea ClarD% +ivel * +ivelul ** epiderm( extindere la nivelul dermului papilar(

+ivelul *** cuprinde dermul papilar +ivelul *< spre dermul reticular( +ivelul < spre tesutul adipos subcutanat.

Stadializarea 5resloH modificata "pentru supravietuirea la 3 ani#% 7,I3mm GG: GG: 83: 83: 87: 7:

7,I3-2,87 mmm% non !5/+S 5/+S 2,87-=,67 mm% non-5/+S =,67mm% non- 5/+S 5/+S

5/+SJ spate "bacD#, membru superior "upper arm#, regiunea cervicala posterolaterala "posterolataral necD#, scalp posterior "posterior scalp#. Simptomatologie% *ntunecarea sau cresterea in dimensiuni a unei alunite pigmentate( Simptome localein zonele invecinate unei alunite pigmentate( Cumefierea nodulilor limfatici regionali.

/ceasta tumora poate de asemenea aparea in partea anterioara a septului nazal. Aiagnostic% biopsia este interzisa pentru ca activeaza tumora. Aiagnostic diferential% melanomul juvenil, nevul albastru, papilomul, carcinomul bazal pigmentat, hemagiomul- trebuie luate in considerare. !ratament Chirurgia este indicata daca exista o suspiciune bine fondata de melanom malign( Cratamentul consta in excizia cu o margine de siguranta de 3 cm( ;arginea trebuie verificata intotdeauna histologic- prin sectionare la gheataurmata de rezectie suplimentara daca este necesar( Aefectul se va acoperi imediat( Aisectia radicala a regiunii cervicale este indicata( *munoterapia , chemoterapia sau terapia cu radioizotopi endolimfatici trebuie adaugate tratamentului chirurgical.

Prognosticul ! prognosticul se agraveaza in prezenta metastazelor si cu cat leziunea este mai extinsa in profunzime.

!umorile mali$ne ale nasului si ale sinusurilor nazale

Epi&emiolo$ie ! tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt rare, reprezentand mai putin de 2: din tumorile maligne. (istolo$ie ! cele mai frecvente tumori ale nasului si ale sinusurilor nazale sunt tumorile epiteliale"carcinomul scuamocelular, carcinomul adenocistic, cilindromul si adenocarcinomul#. Cumorile mezenchimale "fibrosarcomul, osteosarcomul si melanomul# sunt rare "in jur de 23 :#. 67: din tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt carcinoame scuamocelulare, 23 : adenocarcinoame, 27 : carcinoame nediferentiate. .le apar cel mai frecvent in sinusul maxilar "67:#, in cavitatea nazala "97:# si in sinusul etmoidal "23:#. Simptome- diagnosticul in stadiile incipiente este dificil de efectuat, deoarece tumorile sunt asimptomatice pentru o lunga perioada de timp( simptomele difera in functie de localizare si origine si pot fi orbitale, nazale, faciale si dentare. Simptomatologia tumorii sinusului maxilar include % obstructie nazala unilaterala, sangerare si secretie nazala cronica unilaterala, parestezii faciale date de afectarea unui ram trigeminal, tumefierea palatului si a fetei pierderea dentitiei, epifora si limfoadenopatie "a nodulilor cervicali profunzi#. Aspe%te fizi%e% defomare a fetei si a palatului, proptosis, prezenta polipilor in cavitatea nazala.tumora apare in cavitatea nazala sau bucala, la nivelul alveolelor sau la nivelul palatului. Simptomatolo$ia tumorii sinusului etmoidal include% simptome nazale"secretii nazale sanguinolente si obstructia cu o masa tumorala sau polipoida rosie, de mari dimensiuni#, simptome orbitale "diplopie, proptosis, epifora#. #ia$nosti%

.xaminarea fizica completa si evaluarea endoscopica a nasului si a sinusurilor sunt importante in diagnostic. Pacientul trebuie examinat de catre un oftalmolog si un neurolog. -adiografiile sinusurilor si a bazei de craniu trebuiesc efectuate./cestea releva opacifierea sinusala si distructie osoasa. /ngiografia poate de asemenea oferi informatii despre vascularizatia tumorii. CC-scan-ul si -;+-ul permit o buna evaluare a sinusurilor, oaselor si a tesuturilor moi invecinate implicate "musculatura oculara, creier, nerv optic, sinus cavernos si musculatura pterigoida#. #ia$nosti%ul este confirmat prin biopsie. Sunt urmarite metastazele din nodulii limfatici regionali. Aiagnosticul diferential include % polipi ai nasului si ai cavitatii nazale, sinuzite si complicatiile lor, tumorile benigne. !ratament Sunt cunoscute cateva metode de tratament a tumorilor maligne ale nasului si ale cavitatilor nazale% tratament chirurgical, radioterapie si chemoterapie in functie de rezultatul histologic. *n unele circumstante o combinatie flexibila a acestor = metode poate sa produca cele mai bune rezultate. Cratament chirurgical% exista = metode standard de indepartare in functie de originea si extinderea tumorii% ;axilectomia partiala cu sau fara rezectia osului frontal( ;axilectomia totala( ;axilectomia partiala sau totala combinata cu exenteratia orbitei. Aisectia cervicala radicala este efectuata numai in cazul metastazelor palpabile la nivelul nodulilor limfatici sau din consideratii oncologice certe. *radierea- radioterapia cu Cobalt 67 pana cand este atinsa doza tumorala de 67 FK. -adioterapia poate fi folosita singura pentru tumorile foarte sensibile "cum ar fi si tumorile mezenchimale# si pentru tumorile inoperabile. -adioterapia poate fi folosita atat inainte cat si dupa tratamenul chirurgical.

Ca o regula, tratamentul chirurgical trebuie efectuat inaintea radioterapiei, dar in tumorile de mari dimensiuni radioterapia se utilizeaza preoperator. Chemoterapia ! este o metoda paleativa in tumorile epiteliale inoperabile , in acelasi timp,combinarea medicamentelor citostatice poate fi utilizata pentru obtinerea unei supravietuiri pe termen lung la multi pacienti cu sarcom si limfom. Pro$nosti%ul % *n cele mai multe clinici supravietuirea la 3 ani se obtine la numai 93-=3: din cazuri .