LARINGOLOGIA INFLAMAIILE LARINGELUI LARINGITA ACUT LA este de obicei cauzat de virui sau de bacterii, dar poate fi declanat i ca urmare

a expunerii la diverse noxe exogene. LARINGITA ACUT SIMPL (LAS) Este cea mai frecvent form de laringit putand aprea i ca un simptom n cadrul virozelor respiratorii. Etiologia LAS se asociaz adesea cu sau este secundar unei inflamaii acute a nasului, sinusurilor sau faringelui. n etiologia ei sunt incriminai adenoviruii sau r inoviruii. Acetia pot leza mucoasa respiratorie astfel ncas favorizeze suprainfecia bacterian. !acteriile mai importante implicate n etiologia LAS sunt" #neumococul, $emop ilus influenzae,Streptococul emolitic. Simptomele Simptomele sunt reprezentate de disfonie, afonie, durere laringian, tuse. n general simptomele depind de coexistena altor localizri ale inflamaiei la nivelul arborelui respirator. %iagnosticul %iagnosticul se bazeaz pe istoric i pe examinarea tractului respirator. Laringoscopia indirect poate fi dificil de efectuat n prezena unei inflamaii acute. &n anestezic de contact ' spra( cu xilocain ) * +,-. poate fi util Laringoscopic corzile vocale apar roii i edemaiate. #rezena secreiilor mucoase sau purulente este patognomoic pentru infecia bacterian. /ratamentul /ratamentul LAS depinde n mare msur de modificrile prezente la nivelul laringelui i de coexistena cu alte localizri ale infeciei la nivelul tractului respirator. #rezena infeciei bacteriene face necesar un tratament cu antibiotice de tipul penicilinelor cu spectru larg sau doxicilin. 0orticoterapia este de asemenea indicat, n special la copiii care prezint un edem important.1surile generale constau n idratare i in alaii. LARINGITA MEMBRANOASA Etiologie Laringita membranoas este o form rar de laringit, numit i crup. 0rupul difteric este cauzat de 0or(nebacterium dip t eriae. Exist i alte microorganisme care pot duce la apariia unei laringite membranoase" streptococi, #seudomonas Aeruginosa.

#rezena unei membrane confluente care acoper suprafaa laringian reprezint semnul cal mai caracteristic. Localizarea cel mai frecvent ntalnit este reprezentat de eta2ul supraglotic sau de vestibulul laringian. Simptome Exist febr moderat, anorexie i senzai de sete. %eglutiia este dureroas, iar tusea este de obicei prezent. n evoluie poate aprea stridorul determinat de spasmul laringian sau de obstrucia edematoas sau membranoas. Laringoscopic * se pot vizualiza membrane gri*albicioase la nivelul endolaringelui, a cror ndeprtare produce sangerare. Examenul bacteriologic permite stabilirea diagnosticului. /ratamentul +. Antitoxin difteric3 4. Antibiotic * n funcie de antibiogram3 5. /ra eotomie c6nd dispneea este accentuat7. 6.1.3. LARINGITA ACUT| SUBGLOTIC| Laringita acut subglotic este o afeciune acut sever ntalnit mai frecvent n primii 8 ani de via. Etiologia Etipologia nu se cunoate cu precizie. Se pare c boala se asociaz frecvent cu unul din viruii influenza99 :nfeciile repetate de la nivelul rinofaringelui i obstrucia nazal determinat de vegetaiile adenoide i de ctre ipertrofia amigdalian reprezint factori care favorizeaz apariia laringitei. %e asemenea, n anotimpurile reci se constat existea unei creteri a morbiditii. Anatomopatologia 1odificrile cele mai importante de la nivelul laringelui constau n edemaierea mucoasei din eta2ul subglotic cu ngustarea pronunat a lumenului la acest nivel. Simptomele Laringita acut subglotic debuteaz brusc la un copil cu o posibil infecie uoar a tractului respirator. %e obicei copilul este sculat din somn de o tuse uscat, ltrtoare care este nsoit de un stridor care se accentueaz rapid. /abloul clinic se instaleaz n timp foarte scurt i are un caracter foarte alarmant. ;ocea este ra< , tusea uscat se agraveaz progresiv, stridorul inspirator expirator sau mixt se nsoete de tira2 suprasternal i intercostal n inspir, cianoz, paloare perioral, i nrutirea simptomatologiei determinat n primul rand de frica de asfixie. Laringoscopia indirect nu este posibil la copil. Laringoscopia direct arat ngustarea eta2ului subglotic de ctre mucoasa edemaiat care prolabeaz n lumen. /ratament Sedativele sunt contraindicate la copil pentru c in ib centrii respiratori. Ele trebuiesc administrate prinilor. Se pot administra corticoizi parenteral. Antibioticele sunt administrate n scopul de a preveni infecia bacterian secundar. n cazurile severe tratamentul de elecie este intubaia endotra eal care se) va menine + * 4 zile.

/ra eotomia se va efectua numai n cazurile de obstrucie foarte sever nsoit de formarea de cruste. EPIGLOTITA ACUTA (EA) EA reprezint o inflamaie acut localizat la nivelul epiglotei. Etiologia EA este determinat de $emop ilus influenzae. Afecteaz n special copiii dar se poate ntalni i la adult. Simptome %ebutul este brusc cu febr i stare general alterat. !olnavul prezint durere sever la deglutiie astfel ncat refuz m=)ncarea ceea ce conduce la des idratare i evetual la colaps circulator. Exist, de asemenea, o rapid accentuare a stridorului n special la copil.. La examenul laringoscopic epiglota apare mrit de volum i congestiv. n cursul examenului bucofaringoscopic, i n special n momentul deprimrii limbii cu spatula se poate declana un spasm glotic fatal. /ratament EA trebuie considerat ca fiind o urgen c irurgical. #acientul trebuie internat i tratat cu cortizon intravenos, antibiotic cu spectru larg ' amoxicilin sau augmentin. n doze mari. n zilele noastre tra eotomia se indic rar fiind preferat intubaia endotra eal, dei mai exist centre n care se efectueaz tra eotomie de rutin. %iagnosticul diferenial ntre diferitele forme de laringit la copil este important pentru a iniia un tratament adecvat. &nele forme necesit tratament urgent i agresiv n timp ce altele necesit meninerea pacientului sub observaie. LARINGOTRAHEOBRONITA ACUTA Este o infecie acut a tractului respirator care cuprinde laringele p6na la subdiviziunile mai mici ale arborelui bronsic. Etiologie Agentul etiologic este probabil un virus 'paraifluenzae tipurile + * ).. %e asemenea, $emop ilus influenzae, streptococi, stafilococi i pneumococi au fost izolai frecvent. !oala afecteaz n special copii cu varsta cuprins ntre + i 5 ani. Anatomo*patologie Afeciunea se caracterizeaz prin prezena unei inflamaii localizate la nivelul mucoasei tractului respirator inferior manifestat prin congestie, edem i exsudat abundent care inund arborele tra eo*bronic. Simptome %ebutul este asemntor celui din virozele respiratorii banale, cu excepia apariiei unei tuseuscate, ltrtoare. n scurt timp se adaug dispneea i stridorul

inspirator. Anorexia i febra apar, de asemenea, de la debut. 1ai t6rziu copilul se des idrateaz7, este obosit i epuizat. Apariia agitaiei psi omotorii, ta icardia 'pan la +),>minut. ?i ta ipneea 'p6n7 la @,>minut. semnific creterea nivelului de 0A4 din s6nge. #aloarea perioral i cianoza preced scderea zgomotelor respiratorii care la r6ndul lor indic7 iminena decesului. /ratament +. Antibiotice 'ex. Amoxicilina. 4. 0orticosteroizi 5. Axigen ). /ra eotomie sau intubaie endotra eal 'ta icardia, ta ipneea, agitaia psi omotorie, cianoza reprezint indicaii pentru tra eotomie de urgen sau intubaie endotra eal. 8. &midifierea aerului inspirat B. $idratare parenteral C. Sedarea este contraindicat

TULBURARI FUNCTIONALE
Acestea se bazeaza pe cause nervoase, miogenice, articulare sau functionale.acestea sunt caracterizate prin modificari ale vocii cum ar fi disfonia sau afonia si prin dispnee. 0orzile vocale prezinta diferite pozitii in timpul functionarii sau in paraliziile relative fata de o linie de referinta imaginara a axului sagital glotic. #ozitia mediala este adoptata in fonatie. #ozitia laterala a abductiei externe apare in inspiratie. #ozitiile paramediane sunt observate in paraliziile de nerv recurrent" * pozitiile intermediare sunt observate in cazul paraliziilor ambilor nervi laringieni superior si inferior, care determina paralizia tuturor musc ilor laringieni3 * pozitia cadaverica este un termen incorect , este mai degraba o pozitie intermediara similara cu pozitia din paralizia fasca a corzilor vocale sau in stadiul final al paraliziei corzilor vocale. %in punct de vedere clinic cea mai importanta paralizie este cea produsa bilateral de lipsa functiei nervului laringian recurrent. #aralizia corzilor vocale este un semn de boala sin u un diagnostic. %atorita traseului sau mai lung nervul laringian recurrent stang este paralizat in C@- din cazuri, cel drept in +B - si amandoua in B -. !arbatii sunt afectati de @*+, ori mai putin decat femeile. Etiologie Etiologia poate fi datorata unei boli maligne, a unei trauma c irurgicale, idiopatica 'nu a fost detectata nici o cauza., de cauza inflamatorie, trauma nonc irurgicala sau neurologica.

PARALIZIA UNILATERALA A NERVULUI RECURENT

Si !"# $"#%#&i' D include disfonia in fazele acute , cu o imbunatatire a vocii in etapele urmatoare. Eu exista o obstructie respiratorie apreciabila. #acientul nu mai poate canta.

Larinoscopia prezinta coarda vocala imobilizata in pozitia paramediana pe partea afectata. T($"$ ')" %aca boala cauzala nu poate fi tratata in mod satisfacator pacientului i se recomanda logopedie, cu realizarea apropierii compensatorii a corzilor vocale prin actiunea corzii vocale care este inca in functiune. #entru cei care folosesc vocea in profesie tratamentul ar trebui sa fie in2ectiile /eflon.

PARALIZIILE BILATERALE ALE NERVULUI RECURENT

#ot fi paralizii bilaterale abductive sau paralizii bilaterale adductoare.

P$($%i*ii%' +i%$"'($%' $+,-."#$('

Acestea sunt frecvent intalnite dupa tiroidectomie3 celelte cauze sunt rare. Simptomatologie ;ocea este normala dar exista un stridor la effort. :n situatiile acute, stridorul poate pune viata in pericol fiind necesara tra eostomia. /ra eostomia permanenta cu o valva pentru vorbire asigura un bun flux aerian si o voce buna. T($"$ ')" /ra eotomie pentru dificultatile respiratorii. T($"$ ')" ./i(-(&i.$%" * aritenoidectomie endolaringiana 'aritenoidectomie endoscopica laser.3 * aritenoidectomie extralaringiana 'Fing.3 * transpozitia nervilor musculari '/ucGer..

P$($%i*ii +i%$"'($%' $,,-."#$('

Este in general reprezentata de afonia isterica , cause mai putin commune fine cela organice. 'afectare a sistemului nervos central cum ar fi paralizia bulbara..

TARUMATISMELE LARINGELUI
Hunctia laringelui poate fi afectata de catre traumatisme externe sau interne, corpi straini, efort vocal, toxine c imice.

TRAUMATISME E0TERNE
1andibula prote2eaza laringele de in2uriile directe frontale exceptand cazurile in care capul se afla in extensie.Leziunile laringiene prin strivire creeaza o forta care actioneaza asupra coloanei cervicale si determina fractura cricoidului si cartila2ului tiroid. Aceste in2urii se intalnesc frecvent in accidentele rutiere, in loviturile de Garate, in batai si atentatele de strangulare.

Loviturile pot cauza lazarea mucoasei endolaringiene si fracturi verticale, orizontale sau combinate. #oate apare si subluxatia laringelui de la nivelul tra eei. Arganelle invecinate, nervi si vase pot fi de asemenea afectate. La orice pacient la care se suspecteaza o posibila leziune laringiana urmatoarele simptome indica prezenta unei afectari a structurii laringiene" * obstructie aeriana crescatoare cu dispnee si stridor3 * disfonie sau afonie, tuse, emoptizie, dureri cervicale3 * disfagie si odinofagie. Semnele clinice distinctive care indica o leziune laringiana sunt" * deformarea regiunii cervicale cu alterarea conturului si tumefiere3 * emfizem ubcutanat3 * sensibilitate laringiana3 * crepitatii la nivelul structurilor laringiene. 1i$&)#2"i.-% D se bazeaza pe urmatoarele " laringoscopie directa si indirecta3 radiografie cervicala si toracica, 0/ scan. T($" ')"-% /ratamentul conservator este recomandat cand sunt afectate tesuturile moi si include repaus vocal, umidificare, repaus la pat si steroizi administrati sistemic. #entru stabilirea unei cai de acces a aerului, tra eotomia este masura de management preferata la acesti pacienti. 0ricotirotomia poate fi indicata in cazul unei urgente . :ntr*un asemenea caz indepartarea rapida a. IIIIIIIIIIIIIIII Explorarea c irurgicala este indicata in orice leziune a regiunii cervicale cu simptome de stridor, voce modificata, cartila2 distrus si emfizem cervical. Hractura cartila2ului laringian ca oricere alt tip de fractura trebuie redusa si imobilizata.

SUPRASOLICITAREA VOCALA
#oate fi acuta sau cronica.

S-!($2#%i.i"$('$ 3#.$%$ $.-"$

Este cauzata de abuzul vocal. Si !"# $"#%#&i' D include disfonia sau afonia, durerea la vorbire. Laringoscopia directa sau indirect evidentiaza (peremia sau inflamatia corzilor vocale si sangerare subepiteliala.

S-!($2#%i.i"$('$ 3#.$%$ .(#)i.$

%etermina aparitia nodulilor la cantareti datorita abuzului vocal cronic, aparand si la copii si profesorii care trebuiesc sa vorbeasca mai mult. Eodulii cantaretilor sunt datorati unei te nici de cantat nesatisfacatoare. Si !"# $"#%#&i' ;ocea este ragusita. Acntatul se face cu dificultate sau este imposibil. Laringoscopia directa sau indirecta evidentiaza prezenta nodulilor la 2onctiunea dintre treimea anterioara si mi2locie a corzilor vocale, unde se gaseste punctual de maxima amplitudine a vibratiilor corzilor vocale. Sunt frecvent bilaterali. /ratamentul este prin microc irurgie endolaringiana cu logopedie postoperator.

LEZIUNILE POSTINTUBATIONALE
#ot fi acute sau cronice L'*i-)i%' !#2"i)"-+$"i#)$%' $.-"' :ntubatiile repetate sau incorrect executate, folosirea unui tub cu o dimensiune necorespunzatoare, folosirea unor presiuni respiratorii intermitent pozitive, iperextensia conduc la aparitia paraliziilor miogene sau neurogene.uscaciunea mocoasei datorata premedicatiei faciliteaza lezarea mucoasei. 0omplicatiile laringiene apar la adult dupa mai putin de )@ de ore dupa intubatie in timp ce la copii mici leziunile mucoasei se manifesta in medie intre zilele 5*C postintubatie. Si !"# $"#%#&i' D este reprezentata de disfonie, atacuri de tuse, durere si emoptizie. Laringoscopia evidentiaza ematom subepitelial, leziuni mucoase superficial e si profunde si poate evidentia posibilitatea unei rupturi de coarda vocala ori subluxatia cartila2ului aritenoid. Jranulomul postintubational este de obicei bilateral si localizat la nivelul procesului vocal. T($"$ ')" Leziunile mucoase superficiale se pot vindeca spontan in cateva zile. Kuptura corzii vocale sau subluxatia cartila2ului aritenoid presupune efectuarea unei interventii c irurgicale.

L'*i-)i%' !#2"i)"-+$"i#)$%' .(#)i.'

%upa o intubatie incorecta,dupa folosirea unui tub de diametru crescut crescut sau prea rigid pot apare leziuni care includ iperemii si edeme endolaringiene sau subglotice, defecte mucoase isc emice cu membrane fibrinoase, leziuni de necroza si ulceratii care conduc mai tarziu la leziuni de ulceratie , granulatie, pericondrite, necroza cartilaginoasa, sinec ii si stricture. Si !"# $"#%#&i$ D este reprezentata de disfonie sau dispnee laringiana care apare intre cea de a 4*a si a @ Da saptamana dupa intubatie. T($"$ ')"* este c irurgical3 granulomul este indepartat prin microc irurgie endolaringiana sau laser cu logopedie postoperator.

INFLAMATIILE LARINGELUI
LARINGITELE ACUTE
Sunt frecvent infectii de origine virala sau bacteriana, dar pot fi datorati si agentilor toxici exogeni. E"i#%#&i' Afectiunea este des asociata cu sau apare secundar unei inflamatii acute a nasului, gatului sau sinusurilor paranazale. Este frecvent cauzata de adenovirus si influenza viruses. Acestea afecteaza mucoasa respiratorie care duce la aparitia unei infectii bacteriene secundare. !acteriile implicate cel mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, $aemop ilus influenzae si $emol(tic streptococcus. Si !"# $"#%#&i'

Simptomele includ raguseala, afonia durere la nivelul laringelui, atacuri de tuse. Simptomatologia generala depinde foarte mult de coexistent cu lte infectii localizate la alte niveluri ale tractului respirator. 1i$&)#2"i.-% D se pune pe baza anamnezei si examinarii tractului respirator. Laringoscopia indirecta poate fi dificil de efectuat in prezenta unei infectii acute. Anestezia locala ')*+, - spra( cu x(locaina.poate fi de a2utor. Laringoscopia evidentiaza corzi vocale eritematoase si inflamate. #rezenta unei mucoase ingrosate si a unei secretii purulente este patognomonica pentru infectia bacteriana pentru care este necesar un tratament agresiv. T($"$ ')" /ratamentul laringitei acute depinde de gradul de modificari ce au loc la nivelul laringelui si de prezenta unei infectii concomitente la nivelul tractului respirator. #rezenta unei infectii bacteriene este frecvent indicatie pentru administrarea unui tratament antibiotic 'peniciline cu spectru larg sau doxiciclina.. Steroizii sunt de asemenea indicate la copii cu edem marcat. 1asurile generale includ administrare de lic ide oral, aspirina si in alatii.

L$(i)&i"$

' +($)#$2$

E"i#%#&i' Laringita membranoasa este o forma rara de laringita , numita si crup. 0rupul difteric cauzat de 0or(nebacterium dip t eria este rar prezent. Astazi cauzele comune de laringite membranoase sunt de Streptococci, #seudomonas aeruginosa. Semnul cel mai caracteristic este prezenta unei membrane confluente care acopera suprafata laringelui. Locul pe care aceasta membrana se gaseste cu predilectie este regiunea supraglotica sau vestibulul laringian. Si !"# $"#%#&i' #acientul prezinta febra moderata, anorexie si sete. %eglutitia este dureroasa iar tusea este de obicei frecventa. 1ai tarziu poate apare stridorul datorita spasmului laringian si obstructia prin edem sau prin prezenta membranelor obstructive. Laringoscopie D prezenta membranelor gri*albicioase la nivelul laringelui3 indepartarea acestora este urmata de sangerare. :nvestigatiile bacteriologice vor stabili diagnosticul si vor face diferentierea de celelalte forme de laringita. T($"$ ')" +. Antitoxina3 4. Antibiotice D in functie de sensibilitatea microorganismelor3 5. /ra eotomia se realizeaza in cazul dispnee severe.

L$(i)&i"'%' $.-"' 2-+&%#"i.'

Laringitele acute subglotice sunt afectiuni foarte severe cel mai frecvent aparand intre primul si al cincilea an de viata. E"i#%#&i' Etiologia nu este pe deplin elucidata dar afectiunea este frecvent asociata cu infectarea cu virus influenza. :nfectiile recurente ale nasofaringelui si obstructia nazala datorata

adenoiditelor ipertrofice si amigdalitelor sunt importante in etiologie. ;remea rece pare sa duca la o crestere a morbiditatii. P$"#&')i' 1odificarile principale intralaringiene, constand intr*o inflamare substantiala a mucoasei, sunt observate la nivelul regiunii subglotice. Si !"# $"#%#&i' Episoadele acute de laringita acuta subglotica au un debut brusc la copiicare pot prezenta o infectie respiratorie medie cu tuse. %e obicei dup ace copilul s*a dus la culcare si a adormit se trezeste cu o tuse uscata si cu un stridor rapid crescator. /abloul clinic complet se realizeaza intr*un timp scurt si alarmeaza. ;ocea este aspra, tusea uscata inrautatindu* se rapid3 exista de asemeni un stridor inspirator, expirator sau mixt ce conduce la o obstructive repiratorie severa. Exista o retractile a fosetei suprasternale si a spatiilor intercostale in timpul inspirului, cianoza, paloare periorala si inrautatirea simptomelor datorita fricii de asfixie . Laringoscopia evidentiaza edemul mucoasei subglotice sau formarea de cruste. T($"$ ')" %atorita supresiei reflexelor respiratorii , sedativele nu ar trebui niciodata administrate copiilor. Sedativele trebuiesc administrate probabil, parintilor. Eu exista nici o explicatie pentru administrarea parenterala a corticosteroizilor. Antibioticele sunt administrate pentru prevenirea infectiilor secundare. :n urgente se poate practica intubarea endotra eala care de obicei este limitata la +*4 zile. /ra eostomia este folosita in obstructiile severe si atunci cand are loc o uscare progresiva cu formare de cruste.

E!i&%#"i"$ $.-"$
Este o inflamatie a epiglotei care se extinde la nivelul vestibulului laringian. E"i#%#&i' s*a demonstrat ca epiglotita acuta are ca si cauza infectia cu $aemop ilus influenzae tip !. Afectiunea a fost observata la copii dar se intalneste si la adulti. Si !"# $"#%#&i' Hrecvent boala debuteaza cu o infectie la nivelul cailor respiratorii superioare. Exista o crestere rapida a temperaturii pacientului care semnalizeaza prezenta unei afectiuni severe. La deglutitie pacientul prezinta o durere severa care il face sa refuze alimentatia , fapt acre poate conduce la des idratare si colaps circulator. Exista frecvent o crestere rapida a stridorului care se intalneste mai ales la copii. Laringoscopia evidentiaza o epiglota inflaamata, congestive. /rebuie avut gri2a la apasarea limbii care poate cauza un spasm glotic fatal. T($"$ ')" Epiglotita acuta ar trebui considerata o urgenta c irurgicala. #acientul trebuie internat si tratat cu steroizi administrati intravenous , antibiotic cu spectru larg in doze crescute. :n zilele noastre tra eostomia este rar practicata ca o procedura de urgenta, deoarece intubatia orotra eala este folosita ca prima intentie. /otusi, in cele mai multe centre, tra eostomia este preferata. 1i$&)#2"i.-% ,i4'(')"i$% cu alte laringite acute la copii este foarte important pentru initierea tratamentului adecvat in cazurile in care acesta este necesar. :n unele situatii este

nevoie de un tratament rapid si agresiv , in timp ce in altele este nevoie doar de observatie.

L$(i)&#"($/'#+(#)2i"'%' $.-"'
Laringotra eobronsitele reprezinta o infectie acuta a tractului respirator inferior existand o extindere a infectiei de la nivelul laringelui la nivelul subdiviziunilor mici ale arborelui bronsic. E"i#%#&i' D este determinate probabil de prezenta unui virus '#arainfluenza tip +*).3 $aemop ilus influenzae, Streptococci, Stap ilococci si #neumococci sunt virusuri frecvent izolate. Afectiunea apare cel mai frecvent la copii, in special intre varsta de +*5 ani. P$"#%#&i' D extinderea unei inflamatii a membrane mucoase care captuseste tractul respirator inferior, urmat de congestie, edem si exsudatie. Si !"# $"#%#&i' D apare ca o simpla receala, excepatnd prezenta tusei latratoare. :n timp scurt apare raguseala si stridorul inspirator. Anorexia si febra sunt intalnite in stadiile incipiente. Eelinistea, des idrtarea si oboseala pot fi sesizate mai tarziu. Agitatia si pulsul crescut 'pana la +),>minut.si frecventa respirator( crescuta '@,>minut.sunt semne ale cresterii nivelului de dioxid de carbon. #aloarea si cianoza de obicei preced diminuarea sunetelor respiratorii csre in sc imb indica posibilitatea aparitiei mortii iminente. T($"$ ')" +. Antibiotice 'ampicilina D +8,mg>Gg>zi.3 4. 0orticosteroizi3 5. Axigen3 ). /ra eotomia sau intubatia nasotra eala 'o crestere a pulsului peste +),> min, respiratia peste @,>min, retractia progresiva asociata cu agitatie, cianoza, letargie sunt indicatii pentru efectuarea imediata a tra eotomia sau intubatia nasotra eala .3 8. &midificarea ultrasonica3 B. Hluide administrate parenteral3 C. Sedarea este contraindicate.

LARINGITELE CRONICE
Arice afectiune inflamatorie cronica nespecifica a mucoasei laringiene poate fi catalogata drept o laringita cronica.

E"i#%#&i' Laringitele cronice afecteaza in general barbatii de varsta medie. 1ulti factori, exogeni sau endogeni, au fost incriminati ca si agenti cauzali. Afectiunea este datorata toxinelor exogene cum ar fi fumatul de tigarete, clima, aerul occupational poluat. A alta cauza este suprasolicitarea vocala la vorbitorii profesionisti,obstructia nazala, diabetul, ipotiroidismul si ipovitaminoza A. Si !"# $"#%#&i' #acientii acuza raguseala si uneori tuse uscata. Acestea persista cateva saptamani sau luni. Laringoscopia evidentiaza mucoasa laringiana iperemica. 0orzile vocale adevarate pierd coloratia alba si devin roz sau rosii. Kelatia dintre modificarile epiteliale cronice din laringita cronica'Geratoza, leuGoplac ia, pac idermia, iperplazia celululor scuamoase. si carcinomul laringian a fost demonstrata. T($"$ ')" /ratamentul principal consta in eliminarea toxinelor exogene cum ar fi tabacul. Se prescrie repausul vocal si daca este necesar se realizeaza corectia deviatiei de sept pentru restabilirea respiratiei nazale.Antibioticele III 0ontroalele laringoscopice regulate sunt recomandate in laringita cronica deoarece exista posibilitatea aparitiei displaziei. 1icrolaringoscopia si biopsia ar trebui effectuate in orice caz. Aceasta este singura metoda de detectare timpurie a malignitatii.

PERICON1RITELE LARINGIENE
Aceste afectiuni sunt cauzate de infectie 'tuberculoza, sifilis, laringita septica., traumatismele, tra eotomia inalta, radioterapia, neoplasmul cu infectie secundara. #ericondritele conduc la abcese subpericondriale, nacroza cartilaginoasa si stenoze tardive. Si !"# $"#%#&i'

#oate avea un debut insidious sau brusc. Hebra si astenia, durerea si sensibilitatea locala, marirea sc eletului laringian, inflamatia gatului, abcesul si fistula, raguseala, tusea, disfagia, dispneea. Laringoscopia evidentiaza o mucoasa palida, edematiata in special la nivelul epiglotei si cartila2elor aritenoide. Exista o inflamatie intra si extra laringiana fistule si sec estrarea unor componente necrotice ale cartila2ului. T($"$ ')" D antibiotice administrate sistemic, tra eotomia,incizie si drena2, dilatarea stenozelor laringectomie pentru necroza cartilaginoasa extensive.

TUMORILE LARINGELUI
PSEU1OTUMORI
T- #(i ./i2"i.'
0 isturile laringelui pot fi congenitale sau dobLndite. Acestea pot fi localizate la nivelul corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a faldurilor ariepiglotice, la nivelul ventriculilor sau a epiglotei. 0 isturile de mici dimensiuni de la nivelul corzilor vocale conin lic id mucos. 0 isturile mai voluminoase conin un lic id glbui, vLscos, care poate include cristale de colesterol. Si !"# $"#%#&i' ExceptLnd perioada infantil, c isturile laringiene produc rar simptome de obstrucie3 totui rgueala i disfonia pot apare. %iagnosticul este pus pe baza examinrii indirecte i confirmat prin endoscopie. T($"$ ')" /ratamentul const n excizia c isturilor minore i marsupializarea celor voluminoase. &tilizarea laserului reprezint o metod optim.

E,' -% R'i)5'

Keprezint acumularea de lic id sub epiteliul corzilor vocale. E"i#%#&i' 0auza edemului KeinGe nu este cunoscut. &n rol ma2or l 2oac probabil alergia, infeciile si mai ales iritaiile locale. Edemul afecteaz de obicei, persoanele care i folosesc n mod intens vocea. Si !"# $"#%#&i' Edemul mpiedic vibraia normal a corzilor vocale cauzLnd rgueal cu ngroarea vocii. ;ocea devine monotonal. Exist frecvent o tuse uscat. Laringoscopia evideniaz o inflamaie edematoas bilateral a corzilor vocale. T($"$ ')" /ratamentul const n decorticare sau stripping cu a2utorul microc irurgiei, prezervLnd musculatura vocal. Logopedia este instituit dup 4*5 sptmLni.

L$(i)&#.'%-%

Laringocelul reprezint o dilataie plin cu aer a apendicelui ventricular. Exist 4 tipuri" * laringocelul extern" este forma cea mai comuna, in care sacul se exteriorizeaz deasupra cartila2ului tiroid i a membranei tiroide i apare ca o tumefacie la nivel cervical. laringocelul intern" n care sacul rmLne cantonat la nivelul cartila2ului tiroid. tipuri combinate pot fi de asemenea prezente.

* *

Si !"# $"#%#&i' Laringocelul extern apare ca o tumefacie cervical care crete n volum o data cu creterea presiunii laringiene. Laringocelul intern este acompaniat de rgueal i dispnee. Laringoscopia indirect poate evidenia o dilataie regulat la nivelul corzilor vocale false ce implic corzile vocale false i faldul ariepiglotic.

T($"$ ')" 0onst n endoscopie laser sau abordare lateral extern n cazul laringocelelor de mari dimensiuni.

TUMORI BENIGNE
P#%i!ii .#(*i%#( 3#.$%'
Keprezint cea mai frecvent tumor benign a corzilor vocale. !oala afecteaz brbaii cu vLrsta cuprins ntre 5,*8, ani. :nflamarea laringelui, suprasolicitarea vocal i disfunciile vocale iperGinetice reprezint factorii predispozani. Si !"# $"#%#&i' Simptomatologia este reprezentat de rgueal, afonie, atacuri de tuse. %ispneea apare n czul polipilor de mari dimensiuni. Laringoscopia evideniaz un polip seroedematos sau emoragic care se ntinde de regul de la marginea liber a corzilor vocale i care poate fi pediculat sau sesil. T($"$ ')" #olipul poate fi indeprtat prin laringoscopie indirect sau direct prin microc irurgie laringean.

N#,-%ii 3#.$%i ()#,-%ii .6)"7('8i%#()

E"i#%#&i' Eodulii vocali pot fi cauzai de" * * suprasolicitare vocal " ipete 'copii., voce gros 'aduli., te nici grite 'cLntrei.. ali factori" alergie, infecii respiratorii nalte, sinuzite, tutun, alcool.

Simptomatologie

Eodulii vocali provoac rgueal. Laringoscopia indirect evideniaz la nivelul 2onciunii dintre treimea anterioar cu cea medie, de obicei bilaterale, noduli albi, fermi. T($"$ ')" Excizia microlaringoscopic sau vaporizarea laser urmat de logopedie 'consilierea prinilor i reabilitare psi oterapeutic pentru copii..

G($)-%# -% i)"-+$8i#)$%

Jranulomul intubaional este cauzat de intubaie endotra eal. Apare numai la aduli iar incidena este mai mare la femei ')>+.. Si !"# '%' include rgueal. Laringoscopia indirect evideniaz invariabil prezena granulomului la nivelul afofizei vocale aritenoide. T($"$ ')" " excizia c rurgical sau mai eficient, vaporizarea laser microlaringoscopic.

P$!i%# -%
Este cea mai frecvent tumor benign a laringelui. Exist dou forme de papiloame D forma 2uvenil n care papiloamele sunt frecvente i de obicei regresea dup pubertate i o form a adultului n care papiloamele sunt unice i nu regreseaz spontan. Horma ntLlnit la adult tinde s degenereze malign. #apiloamele se localizeaz de obicei la nivelul corzilor adevrate dar pot apare i n regiunile supraglotice i subglotice si de asemenea se pot ntLlni la nivelul tra eei i broniilor. E"i#%#&i' #apiloamele sunt suspectate de a avea origine viral. Afeciuna are i similariti etiologice i morfologice cu verucile care apar la nivel cutanat. Si !"# $"#%#&i$ D include rgueala care este de obicei sever i obstrucia respirator(. Afonia sau plLnsul de intensitate sczut sunt frecvent primele semne la copii. %ispneea este prezent. Laringoscopia evideniaz prezena nodulului solitar

sau papiloamelor extinse la nivelul corzilor vocale adevrate sau false adesea extins pLn la nivelul spaiului subglotic , tra eei i bron iilor. Suprafaa lor este de culoare galben pai spre rou, granular cu viloziti i adesea are aspect de zmeur. #acienii cu papiloame au nevele serice de 1g sczute. T($"$ ')" Kegresia spontan poate apare n copilrie. /ratamentul antiviral i vaccinrile nu au avut un success uniform. /ratamentul este c irurgical. #roblema operaiei o reprezint tendina marcat a papiloamelor de a reapare, tendina de calcificare i formarea defectelor cicatriciale de la nivelul corzilor vocale datorit operaiilor repetate. /ra eotomia este necesar ocazional. Alte tratamente includ " crioterapia, terapia cu interferon leucocitar exogen, terapia cu ultrasunete , c irurgia laser. :radierea este contraindicat datorit efectelor carcinogene.

LEM:&E: LAK:EJ:EEE !EE:JEE 0ELE 1A: HKE0;EE/E LA0AL:MNK: Epiglota, faldul ariepiglotic 0orzi vocale 0orzi vocale 0orzi vocale 0orzi vocale ;entricul

LEM:&EEA 0$:S/&K: E%E1 KE:EFE #AL:#:: 0AKM:LAK ;A0ALE #A#:LAA1E EA%&L:: 0AKM:LAK ;A0ALE LAK:EJA0EL&L

#AK/EA uni* sau bilateral bilateral unilateral uni* sau bilatera bilateral unilateral 8,- bilateral

/KA/A1EE/ Excizie sau laser Stripping sau microc irurgie Ondepartare prin laringoscopie Antiviral*c irurgie Excizie sau laser 0 irurgie sau laser Excizie sau laser

JKAE&LA1&L Aritenoid #AS/:E/&!AP:AEAL

TUMORILE MALIGNE
Eeoplasmul de laringe reprezint aproximativ +*4 - din tumorile maligne i aproximativ )8 -din carcinoamele capului i gLtului. A caracteristic a carcinomului laringian este predominana mare este la brbai comparative cu femeile. On prezent brbaii sunt de +, ori mai afectai decLt femeile dei n ultimele decenii numrul pacienilor de sex feminin din Europa i statele unite a crescut datorit incidenei mari a fumatului la femei.'8>+.. :ncidena maxim se nregistreaz ntre 88 i B8 ani. Este mai frecvent ntre )8 i C8 ani. 0arcinomul cellular scuamos este cel mai frecvent neoplasm al laringelui care apare n Q8 - din cazuri. Alte forme include adenocarcinomul verucos i sarcomul. Hactorul predispozant cel mai important este fumatul. A fost demonstrat corelaia dintre incidena cancerului laringian i fumat , prima dintre ele fiind aproape proporional cu numrul de igri fumate pe zi. Humtorii sunt de ) ori mai mai expui decLt nefumtorii. 1ai mult , consumul de alcool acionea s(nergic cu fumatul, crescLnd riscul de cancer. &mtorii alcoolici sunt de +B ori mai expui riscului decLt nefumtorii. Expunerea la azbest reprezint de asemenea factor predispozant. 1etodele de examinare ale laringelui sunt" * * * * palparea esuturilor cervicale moi, cartila2elor laringelui i baza limbii3 examinarea indirect a laringelui cu a2utorul oglinzii i directe cu a2utorul laringoscopului3 laringoscopia direct i biopsia3 radiografie cervical i toracic i testele radiologice speciale 'politomografia, 0/, K1E, laringografia cu substan de contrast..

C%$2i4i.$(' 9i 2"$,i$%i*$('$ TNM Ddup 0omitetul American pentru stadializarea cancerului i pentru raportarea rezultatelor finale din +Q@, i revizuit n +Q@C 'Lee..

T- #($ !(i $(7 /x tumor a primar nu poate fi evaluat /o tumora primar nu poate fi precizat /is carcinoma in situ

R'&i-)'$ 2-!($&%#"i.7

/+ tumor localizat de partea afectat, corzi vocale cu mobilitate normal /4 tumora invadeaz regiunea supraglotic adiacent sau glota fr fixare /5 tumora limitat la laringe cu fixare i> sau extensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui medial sau sinusului piriform, sau spaiului preepiglotic /) tumor masiv, cu extensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, esuturilor moi ale gLtului, sau distrucia cartila2ului tiroid

R'&i-)'$ &%#"i.7 /+ tumora limitat la coarda vocal cu mobilitate pstrat 'include invadarea comisurii anterioare sau posterioare . /+a tumora limitat la una dintre corzile vocale /+b tumora invadeaz ambele corzi vocale /4 tumora se extinde supraglotic i> sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normal sau /5 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor /) tumor masiv cu distrucie cartila2ului tiroid i >sau extensie dincolo de limitele laringielui

R'&i-)'$ 2-+&%#"i.7 /+ tumora limitat la regiunea subglotic /4 extensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea cor(ilor normal sau /5 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor /) tumor masiv cu distrucie cartilaginoas i >sau extensie dincolo de limitele laringielui, sau amLndou

:nvadarea nodulilor limfatici Ex * i)3$,$('$ )- !#$"' 4i '3i,')8i$"7 E, lipsa ganglionilor clinic pozitivi E+ nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru de 5cm sau mai puin E4 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru mai mare de 5cm dar mai mic de B, sau noduli multipli ipsilterali clinic pozitiv , nici unul mai mare de B cm n diametru , sau noduli prezeni clinic bilateral sau contralateral, cu diametru mai mic de B cm E4a nodul pozitiv clinic unic, ipsilateralcu diametru mai mare de 5 cm darn u mai mare de B cm n diametru E4b noduli mulptipli clinic pozitivi bilateral, cu diametru nu mai mare de B cm E5 nodul pozitiv clinic mai mare de B cm n diametru M'"$2"$*' %$ ,i2"$)87 1x nu poate fi evideniat 1o nu se cunosc metastaze la distan 1+ metastaze la distan prezente D se specific localizarea

C%$2i4i.$('$ 2"$,i$%7 Stadiul : Stadiul :: Stadiul ::: /+Eo1o /4Eo1o /5Eo1o /+*/5E+1o Stadiul :; /)Eo1o Arice / E4*5 1o Arice / Arice E 1+

Si !"# $"#%#&i'

Simptome ma2ore" * * * disfonia D este cel mai important s(mptom al cancerului laringian glotic3 este progresiv i neremisiv dei n stadiile incipiente disfonia poate fi intermitent dispnea i stridorul sunt simptome cardinale ale cancerului laringian subglotic3 disfagia sau dificultatea la ng iit este un simptom foarte important a cancerului laringian

Simptome minore" * durerea D poate fi o senzaie vag de iritaie la nivelul gLtului sau otalgie reflex ipsilateral datorat afectrii nervului vag. /ardiv este asociat cu invazia faldului ariepiglotic i piriformului durerea la ng iit este asociat cu invazia musculaturii extralaringiene tuse cronic i emoptizie

* *

Alte simptome" * * * * tumefacie la nivel cervical 'metastaze la nivelul nodulilor limfatici. alitoz D datorit necrozei tumorale pierdere n greutate datorit nutriiei deficitare sensibilitate laringian " necroz tumoral sau supuraie.

C$(.i)# -% &%#"i.
Kegiunea glotic cuprinde planeul ventricular incluzLnd corzile vocale adevrate i + cm infraglotic de la marginea corzii vocale, incluzLnd comisura anterioar i posterioar. 0arcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt acoperite de epiteliu scuamos i se rspLndete deRa lungul corzilor. /umora invadeaz comisura anterioar deseori extinzndu*se sub corzile vocale i se poate extinde dincolo de laringe , anterior prin membrane cricotiroid prin intermediul canalelor vasculare i de asemenea lateral prin conul elastic. Extensia vertical a carcinomului glotic la regiunea subglotic i supraglotic pare s apar mai frecvent decLt extensia la partea opus.

Hixarea corzilor vocale implic invazia profund cu implicarea muc iului tiroaritenoid.

C$(.i)# -% 2-!($&%#"i.

Kegiunea supraglotic cuprinde vLrful epiglotei incluzLnd marginile libere, corzile false i ventricolul laringian. On mod obinuit carcinomul supraglotic apare la epiglota . tumora invadeaz aproape intotdeauna cartila2ul. 0arcinomul prii laterale ale spaiului supraglotic 'benzile ventriculare. este mai puin frecvent. Aceste tumori tind s se rspLndeasc superficial pe suprafaa mucoas a epiglotei i pe faldurile ariepiglotice. Hoarte important este rspLndirea n spaiul paraglotic. Aceste spaiu este delimitat de Itiroide pana la conurile elastice si spre reflexia anterioara a mucoasei piriforme.

C$(.i)# -% 2-+&%#"i.

Spaiul subglotic este limitat superior +, mm sub marginea liber a corzilor vocale i inferior de marginea inferioar a cartila2ului cricoid. 0arcinomul subglotic primar este rar i de obicei unilateral. Aceste tumori virtuale se rspLndesc totdeauna 'prin conul elastic. ctre regiunea glotic i invadeaz rapid pericondriul tiroidului i cartila2ul cricoid.

M'"$2"$*'%' %i 4#&$)&%i#)$('

Limfaticele de la nivelul laringelui pot fi impartite intr*o retea supraglotice si una subglotica, separate de marginile libere ale corzilor vocale care prezinta un drena2 limfatic minim. Acest lucru explica incidenta scazuta de metastaze limfatice pentru tumorile localizate la nivelul corzilor vocale. 1etastazele limfoganglionare sunt evidentiate in 4,- din carcinoamele subglotice, in 2ur de ),- din carcinoamele supraglotice si in 2ur de ),- din carcinoamele transglotice. %urata simptomatologiei, dimensiunea si localizarea tumorii si diferentierea istologica influenteaza frecventa prezentei metastazelor in nodulii limfatici. L$(i)&#2.#!i$ i),i('."$" tumorile regiunii supraglotice sunt frecvent ulcerative3 tumorile glotei au aspect conopidiform si sunt incon2urate de o arie iperemica. Leziunile glotice tind sa fie proliferative mai frecvent decat ulcerative. /umorile subglotice sunt difuze si prezinta ulceratii superficiale. %iagnosticul definitiv este realizat prin laringoscopie microscopica directa si biopsie. &n centimetru cub de tesut contine +,Q celule. :n general carcinomul este palpabil cand atinge diametrul de + cm. $istopatologic detectia este posibila cand +,Bcelule>cm5'+>+,,,. sunt maligne. Evaluarea tractului aerodigestiv superior prin bron oscopie si esofagoscopie ar trebui realizata. 1ai multi de +8 - dintre pacientii cu tumori maligne ale capului si gatului prezinta o tumora secundara, fie sincrona fie metacrona. Kadiografia cervical, politomografia, laringografia, stroboscopia laringiana, 0/ 'computer axial tomograp (., K1E 'magnetic resonance imaging. sunt alte examinari necesare. 0/ scan*ul este cea mai utila investigatie in determinarealeziunilor moi, distructiei cartilaginoase si afectarii nodular. K1E*ul este cea mai utila in definirea extinderii tumorale, a planurilor tesuturilor moi, in invazia nodulilor limfatici dar mai putin utila in determinarea afectarii osoase si cartilaginoase. 1i$&)#2"i.-% ,i4'(')"i$% :nclude" papiloame, leucoplaGia si displazia, polipii corzilor vocale, laringite cornice. T($"$ ')"

Aproape toate carcinoamele laringiene pot fi tratate.0ontraindicatiile la tratament includ prezenta metastazelor la distant, varsta avansata, conditia generala precara si boala in stadiul avansat. :ndicatiile pentru radioterapie sau tratament c irurgical depinde de localizarea si stadiul tumorii. #entru carcinoamele laringiene incipiente '/+.rata de supravietuire la 8 ani este anticipate la Q,- . /ratamentul c irurgical * * * decorticarea corzilor vocale este indicata pentru displazia severa si unele carcinoame in situ3 cordectomia este indicata pentru carcinomul unei corzi vocale cu mobilitatea pastrata a unei corzi vocale3 laringectomia partiala verticala si orizontala este folosita pentru carcinoamele in care cordectomia nu este posibila datorita extensiei sau localizarii tumorale, dar pentru care laringectomia totala nu este necesara. Laringectomia partiala prezerva functia vocala si un flux aerian normal. Laringectomia totala este indicate pentru tumorile care nu pot fi indepartate prin laringectomia partiala sau pentru tumorile extinse in structurile invecinate cum ar fi limba, ipofaringe, galnde tiroida si tra eea, sau tumori care au prezentat recurenta dupa radioterapie sau procedure partiale. /ratamentul c irurgical include disectie cervicala cu sau fara prezervarea musc iului sternocleidomastoidian, venei 2ugulare, nervului spinal accesor* disectia cervicala radicala si disectia cervicala electiva. %upa aceasta interventie c irurgicala respiratia este posibila prin tra eostomie, inflamatia este normala atunci cand leziunea este vindecata si vocea este produsa fie prin vorbire esofagiana sau prin crearea unei neoglote sau de catre un laringe electronic extern. Kadioterapia prezinta aceleasi rezultate ca si c irurgia pentru tumorile glotice /+E, si unele tumori /4E,. Kadioterapia trebuie de asemenea folosita la pacientii cu tumori inoperabile sau la cei care refuza interventia c irurgicala. Extensia carcinomului laringian la nivelul ipofaringelui poate fi de asemenea o indicatie pentru radioterapie datorita faptului ca tratamentul c rurgical cel mai extensive nu asigura o rata de supravietuire la 8 ani mai buna de 4, -.

#entru celelalte stadii si localizari ale tumorii, in special daca metastazele limfoganglionare sunt prezente, c irurgia este net superioara radioterapiei. '!ecGer.. 0omplicatiile postradioterapie includ persistent edemului datorat condroradionecrozei, disfagia, tumori recurente sau metastaze limfoganglionare. 0ombinarea rezectiei c irurgicale cu terapia cu radiatii ofera avanta2e ma2ore in leziunile de mari dimensiuni. 0 irurgia urmata de radioterapie diminua incidenta recurentelor si a metastazelor la distanta. :nductia c emoterapica a fost utilizata cu unii agenti precum metotrexat, cisplatinium si bleomicina pentru a reduce masa tumorala, pentru a elimina posibilele metastaze la distanta microscopice si pentru controlul metastazelor regionale.