EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR Din punct de vedere ontogenetic i structural urechea este alctuit din 3 segmente.

De i evenimentele morfologice se caracterizeaz prin concomitent, din motive didactice acestea vor fi descrise separat pentru urechea extern, medie i intern. EMBR !"E#E$% &RE'( E)*ER#E +&E, - &E se edific din primele dou arcuri i prima pung .ranhial, cam din a 3/-01 zi de via2 intrauterin. EMBR !"E#E$% &RE'( MED +&M, 3 % *R!M4E 5& E&6*%'(E +*E, 7 Dezvoltarea &M parcurge urmtoarele etape8 - formarea recesusului tu.o-timpanic din endodermul primei pungi .ranhiale ce se dezvolt lateral p9n vine :n contact cu placa timpanic ectodermic. - formarea primordiilor osiculare - din primul arc .ranhial i anume din cartila;ul Mec<el se va forma ciocanul i nicovala. Din al doilea arc .ranhial i anume din cartila;ul Reichel se edific scri2a i apofiza lenticular. - formarea cavit2ii aticoantrale-recesusul tu.otimpanic dezvolt o prelungire care se insinuiaz printre primordiile osiculare pe care le izoleaz conferindu-le identitate. - formarea aparatului musculo-ligamentar - din mezenchimul arcului se formeaz ligamentele ciocanului i muchiului tensor al ciocanului. Din mezenchimul arcului se edific ligamentele nicovalei i scri2ei, precum i muchiul scri2ei. - formarea sistemului pneumatic antromastoidiam :ncepe dup sptm9na =3, este edificat la > ani i se consider :ncheiat la =/ de ani. EMBR !"E#E$% &RE'( #*ER#E +& , - & are o du.l origine8ectodermic pentru la.irintul mem.ranos i mezodermic pentru la.irintul osos. Dezvoltarea epiteliului neuro senzorial are loc su. ac2iunea inductoare a neuro.latilor din ganglionii 6carpa i 'orti, activa2i la r9ndul lor din crestele neurale. Dezvoltarea la.irintului osos se produce prin condensarea capsulei la.irintice primitive care prezint i zone de liz central ce vor adposti elementele neuromale. ANATOMIA URECHII Exist trei pr2i componente ale urechii8 ?. urechea extern +&E, al crei rol este de a recep2iona undele sonore@ =. urechea medie +&M,, a crei func2ie este de a transmite +conduce, undele sonore ctre celulele receptoare cu pierdere minim de energie@ 3. urechea intern +& ,, care are o func2ie du.l de organ senzorial, at9t pentru audi2ie c9t i pentru echili.ru. URECHEA EXTERN - &rechea extern este alctuit din pavilion i conductul auditiv extern +'%E,. Pavilionul urec ii - organ pereche situat pe pr2ile laterale ale capului este alctuit dintr-o lam cartilaginoas elastic, acoperit de pericondru i piele, :ntre articula2ia temporo-mandi.ular anterior i regiunea mastoidian posterior. 5a nivelul pavilionului descriem8 helix, antehelix, conca, tragus, antetragus i lo.ul. 5a nivelul fe2ei anterioare pielea ader str9ns la pericondru, motiv pentru care contuziile acestor suprafe2e conduc frecvent la acumulri de s9nge +hematoame, :ntre piele i pericondru, pe de o parte i cartila; pe de alt parte. *otodat, a.sen2a stratului de 2esut celular su.cutanat crete suscepti.ilitatea pavilionului auricular la degerturi. Drena;ul limfei se face ctre ganglionii limfatici auriculari anteriori, posteriori i inferiori. nerva2ia senzitiv pentru fa2a intern a pavilionului este asigurat de marele nerv auricular, iar pentru fa2a extern de ctre nervul auriculo-temporal, ram din trigemen. *ragusul i conca sunt inervate de un ram din facial. Con!uc"ul au!i"iv e#"ern - are forma unui canal cu lungimea de aproximativ 3 cm. i este alctuit din o parte cartilaginoas :n treimea extern i o parte osoas in dou treimi interne. 4artea cartilaginoas este uor :ncur.at, motiv pentru care vizualizarea timpanului necesit trac2ionarea pavilionului 66

postero-superior la adult i postero-inferior la copil. 'onductul auditiv extern este cptuit cu piele, care la nivelul treimii externe +cartilaginoase, con2ine foliculi piloi i glande ceruminoase. 5a nivelul ;onc2iunii dintre partea cartilaginoas i cea osoas istmul '%E se :ngusteaz. 5a nivelul pr2ii cartilaginoase exist o serie de dehiscen2e prin care infec2iile pot disemina :nspre ariile :nvecinate. Raporturile '%E Drena;ul limfatic nerva2ia senzitiv URECHEA ME$IE este constituit dintr-un sistem de cavit2i spate :n st9nca temporalului reprezentate de8 -casa timpanului@ -celulele mastoidiene@ -trompa lui Eustache. 'a%a "i&'anului e%"e o cavitate aeric, ocup spa2iul dintre urechea extern i cea intern. Este :mpr2it :n trei segmente8 -atica sau epitimpanul @ -mezotimpanul@ -hipotimpanul. 'asa timpanului are > pere2i8 Pere"ele e#"ern este format din mem.rana timpanic care separ urechea medie de '%E. %ceasta prezint dou pr2i8 pars tensa +care formeaz 3A0inferioare din circumferin2, i pars flaccida +:n treimea superioar,. Mem.rana timpanic +M*, este su.2ire, semitransparent i orientat :n ;os i :nainte. 4e suprafa2a timpanului se o.serv o serie de repere8 - m9nerul ciocanului@ extremitatea sa inferioar a;ung9nd la nivelul unei zone uor :nfundate denumit um.o@ -scurta apofiz a ciocanului de la care pornesc :nainte i :napoi ligamentele timpano-maleolare anterior i posterior -:n otoscopie se o.serv o zon triunghiular luminoas - triunghiul luminos al lui 4olitzer,zon triunghiular luminoas datorat reflexiei luminii pe suprafata mem.ranei timpanice. Din punct de vedere structural mem.rana timpanica prezinta trei straturi 8 epitelial, con;unctiv si mucos. Pere"ele in"ern este reprezentat de peretele extern al capsulei la.irintice. 5a acest nivel exist o serie de repere anatomice8promontoriul, canalul muchiului ciocanului, canalul n. B , fosa ferestrei ovale la nivelul creia se fixeaz talpa scri2ei, fereastra rotund@ Pere"ele an"erior +tu.ar, prezint :n partea sa superioar orificiul tu.ar, iar inferior are rapoarte cu carotida intern. Pere"ele 'o%"erior prezint :n partea superioar orificiul de deschidere al additus ad antrum. Dedesu.t se afl un relief osos eminen2a piramidal +piramida,. Pere"ele %u'erior numit tegmen timpani este extrem de fin, uneori put9nd prezenta dehiscen2e. 4rin peretele su superior, casuta timapanului vine in raport cu fosa cere.rala mi;locie. Pere"ele in(erior este denumit i recesus hipotimpanic@ are raport cu golful venei ;ugulare interne. 'on2inutul csu2ei timpanului este reprezentat de lan2ul osicular :mpreun cu tendoanele i muchii aferen2i. An"ru&ul &a%"oi!ian )AM*+i %i%"e&ul 'neu&a"ic al o%ului "e&'oral - %M este cea mai mare cavitate aeric situat :n apofiza mastoidian. Exist un grad mare de varia.ilitate a gradului de pneumatizare a osului temporal. Tro&'a lui Eu%"ac e )TE* 'oate fi divizat :ntr-o por2iune cartilaginoas situat antero-medial i o por2iune osoas situat postero-lateral. 5a nivelul ;onc2iunii dintre cele dou por2iuni se afl zona cea mai :ngust tu.ar. %c2iunea sinergic a muchilor tensor palatin +inervat de nervul trigemen, i ridictor velo-palatin +inervat de nervul vag, asigur deschiderea trompei lui Eustache. 5a copii *E este deschis numai prin ac2iunea muchiului tensor palatin. URECHEA INTERN )UI* - intern este alctuit din dou pr2i8 o parte posterioar reprezentat de la.irintul vesti.ular +utricula, sacula i canalele semicirculare,@ 67

o parte anterioar 7 cochleea. & este format dintr-o poriune +la.irintul, osoas care con2ine perilimf i care :ncon;oar por iunea +la.irintul, mem.ranoas ce con2ine endolimf. 'ele trei canale semicirculare care se desprind din utricul sunt situate :n unghi drept unul fa2 de cellalt. Ciecare canal semicircular con2ine organ receptor. Micarea fluidului :n aceste canale stimuleaz receptorii care trimit impulsuri nervoase prin nervul vesti.ular. 'ochleea are form de spiral care descrie dou ture i ;umtate :n ;urul modiolului +ax central,. !rganul lui 'orti este situat pe mem.rane .azilar, :n ductul cochlear. CONEXIUNILE CENTRALE ALE ORGANULUI LUI CORTI - #ervul auditiv intr :n conductul auditiv intern +'% ,, se unete cu ramul vesti.ular, traverseaz unghiul ponto-cere.elos i ptrunde :n trunchiul cere.ral la nivelul marginii inferioare a pun2ii, nivel la care :ncepe calea nervoas central auditiv. CONEXIUNILE CENTRALE VESTIBULARE - #euronii .ipolari din ganglioniul vesti.ular trimit axonii ctre celulele senzoriale de la nivelul maculei utriculare i saculare i ctre cupula canalelor semicirculare. Ramul vesti.ular al nervului cranian B trimite fi.re ascendente ctre centrii vesti.ulari dup ce a ptruns la nivelul medullei o.longata. 'alea vesti.ular secundar este conectat cu mduva spinrii prin tractul vesti.ulo-spinal. %cetia sunt antagoniti pentru calea piramidal i produc :n principal inhi.i2ia flexorilor i activarea extensorilor. ! conexiune vesti.ulo-cortical este asigurat pe calea talamusului. 6timulii vesti.ulari sunt proiecta2i :ntr-o arie mic :n partea anterioar a regiunii postcentrale a zonei somato-senzitive, l9ng aria vizual. %ceast regiune se spune c reprezint aria cortical vesti.ular primar. ,I-IOLOGIA URECHII Cunc2iile urechii sunt audi2ia i echili.rul. ,I-IOLOGIA AU-ULUI 4avilionul urechii i '%E au rolul de a capta i de a conduce undele sonore ctre mem.rana timpanic. CAE are rolul de a prote;a mem.rana timpanului. Din punct de vedere auditiv permite undei sonore s a;ung la mem.rana timpanului i :n caz de cretere a intensit2ii sunetelor :n special acelor acute i supraacute prote;:nd urechea intern prin reflexie i defrac2ie. 4rincipala func2ie a urec ii &e!ii este de a facilita transmiterea undelor sonore din aer ctre lichidele cochleare ac2ion:nd ca un transformator care tinde s atenueze diferen2a de impedan2 dintre aer i lichidele cochleare. Mecanismele prin care urechea compenseaza pierderea de energie la trecerea sunetului din aer in lichidele din urechea interna sunt8 diferenta de suprafata dintre mem.rana timpanica si talpa scaritei si efectul de parghie a sistemului osicular. Mem.rana timpanic+M.*, intercepteaz undele sonore,pre:nt:mpin:nd stimularea simultan a celor dou ferestre i prin aceasta anularea reciproc a vi.ra2iilor sonore. De asemenea, M* prote;eaz urechea medie de contaminri cu microorganisme i previne refluxul secundar din infec2ii. Dn ceea ce privete trompa lui Eustachio aceasta are trei func2ii8 - realizez aerisirea urechii medii i egalizeaz presiunea :ntre cele dou fe2e ale timpanului - asigur drena;ul secre2iilor din urechea medie - prote;eaz urechea medie de germeni i secre2ii din rinofaringe UI asigur transmiterea vi.ra2iilor sonore de la nivelul urechii medii ctre celulele senzoriale din organul lui 'orti i transform energia mecanic a undelor sonore :n impuls nervos. 'ompartimentele cochleare s:nt astfel dispuse :nc:t diferen2a de presiune :ntre rampa vesti.ular i rampa timpanic este convertit :n micri oscilatorii ale mem.ranei .azale.5a r:ndul su aceasta determin :ncovoierea cililor celulelor senzoriale+ciliate, provoc:nd depolarizarea sau hiperpolarizarea celulelor. %cest fenomen determin apari2ia poten2ialului de ac2iune :n nervul auditiv. %cetia transport impulsul nervos spre centri auditivi .ul.ari i de aici mai departe spre structurile corticale. ,I-IOLOGIA APARATULUI VESTIBULAR - 'analele semicirculare sunt dispuse :n spa2iu :n trei planuri perpendiculare :ntre ele8 orizontal +lateral,, anterior +superior, i posterior +inferior,. &tricula, sacula i canalele semicirculare alctuiesc la.irintul mem.ranos vesti.ular care con2ine organele receptoare pentru sim2ul echili.rului static i dinamic. 6timulul pentru utricul i sacul este reprezentat de micarea de accelera2ie liniar, :n timp ce stimulul pentru canalele semicirculare este reprezentat de accelera2ia angular care produce o micare a endolimfei :n canalele semicirculare aflate :n acelai plan cu for2a centrifug. 68

A,EC.IUNILE URECHII EXTERNE

?. MAL,ORMA.IILE URECHII EXTERNE Malforma2iile pavilionului auricular i ale '%E sunt frecvent asociate cu malforma2ii ale urechii medii sau cu anomalii ale altor aparate i sisteme + atrofii mandi.ulare, gura de lup, paralizii de facial, disostoza cranio-facial 'rouzon., Cactorii implica2i :n etiologia acestor malforma2i sunt 8 anomalii :n dezvoltarea em.riogenetic, traumatisme i infec2ii :n cursul vie2ii intrauterine. %notia 7 a.sen2a pavilionului auricular. Microtia 7 prezen2a unui pavilion auricular mic i deformat. %pendix preauricular forma2iuni mici, acoperite de piele, situate :naintea pavilionului auricular@ &rechea E:n ansF+ urchea E.leagF, - unghiul dintre pavilionul auricular i craniu este mai mare de 31@ 6tenoza sau atrezia de '%Eeste reprezentat de o.struarea total sau par2ial a lumenului'%E@ Cistulele congenitale localizate frecvent preauricular- apar ca urmare a unei alipiri incomplete a primei fante .ranhiale sau :n cazul fistulelor auriculocervicale prin lipsa de coalescen2 :ntre prina fant .rahial i arcurile .rahiale i =. TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE *raumatismele urechii externe sunt reprezentate de contuzii sau plgi produse prin tiere, :n2epare, mucare sau lovire. %cestea pot fi superficiale sau pot a;unge p9n la sec2ionarea sau zdro.irea :n :ntregime a pavilionului auricular. *oate aceste leziuni comport un risc mare de suprinfec2ie. 5ezarea pericondrului poate poate determina necroza cartila;ului urmat de distrugerea par2ial sau total a scheletului cartilaginos urmat de apari2ia urechii EconopidF sau de atrezia '%E. O" e&a"o&ul - este o colec2ie hematic +uneori seroas , :ntre pericondru i cartila;, la nivelul pavilionului auricular.Este produs cel mai fercvent de un traumatism local ce ac2ioneaz tangen2ial. Dn mod excep2ional poate apare spontan, la pacien2ii cu afec2iuni hepatice. nstituirea prompt a tratamentului este necesar pentru a preveni necroza aseptic i deformarea pavilionului. Dac hematomuleste recent, tratamentul const :n aspira2ie i pansament compresiv. Cor'ii %"r/ini auriculari - pot fi de origine endogen sau exogen. 'ei de origine endogen sunt reprezenta2i de dopul de cerumen i de cel epidermic. 'orpii strini exogeni pot fi introdui :n '%E voluntar sau accidental i se :mpart :n corpi strini anima2i i corpi strini neanima2i +iner2i,. 'erumenul este o secre2ie .run-gl.uie produs de glandele se.acee i ceruminoase de la nivelul '%E. Dndeprtarea dopului de cerumen se realizeaz prin spltur auricular. 6pltura auricular nu este recomandat :n cazul pacien2ilor care prezint infec2ii, s9ngerri sau perfora2ii ale mem.ranei timpanice, :n aceste cazuri ceara fiind :ndeprtat folosind o chiuret, un c9rlig sau aspira2ia, acest manevr fiind realizat de ctre medicul specialist. Dopul epidermic - se prezint su. forma unei mase al.e compact format prin descuamarea epiteliului i care ader str9ns la pielea '%E. 'orpii strini exogeni anima2i sunt reprezenta2i de musculi2e, larve, urechelni2e, uneori de ascarizi. 'orpii strini iner2i pot fi de natur vegetal semin2e, .oa.e de porum., de mazre@ de asemenea pot fi pietricele, .uc2i de h9rtie, de stof, de plastic, perle, .utoni, etc. Extrac2ia corpilor strini tre.uie s se fac foarte atent pentru a evita producerea unor accidente ca lezarea '%E, perforarea timpanului, lezarea canalului nervului facial.

69

3. IN,LAMA.IILE URECHII EXTERNE In(la&a0iile ne%'eci(ice ale pielii '%E sauAi pavilionului. nflama2iile urechii externe pot fi de sine stttoare sau pot aprea :n contextul unei afec2iuni inflamatorii generalizate a pielii. Etiologie8 ?. diopatic@ =. *raumatic@ 3. ritant@ 0. %lergic@ /. Bacterian produs de8 4seudomonas aeruginosa, Bacillus proteus, 6. aureus,@ >. Cungic8%spergilus niger, flavus, fumigatus sau 'andida al.icans@ G. %m.iental@ H. 6ecundar unei otite medii cronice supurate. 6imptomatologie8 Dn stadiul acut8 6u.iectiv8 durere sever accentuat de trac2ionarea pavilionului sau presiunea pe tragus, senza2ie de plenitudine auricular, m9ncrime, hipoacuzie. !.iectiv8 '%E este plin cu secre2ie purulent fetid@ dup aspirarea secre2iilor '%E apare congestiv i edema2iat. *estele func2ionale sunt :n limite normale. "anglionii retroauriculari pot fi mri2i de volum i dureroi. Dn stadiul de cronicizare8 6u.iectiv8 senza2ie de m9ncrime intens i un anumit disconfort +;en dureroas,. !.iectiv8 '%E este larg i acoperit de cruste epidermice. *ratament8 aspirarea secre2iilor, mee locale cu o solu2ie care con2ine un anti.iotic cu spectru larg i un antiinflamator steroidian@ EC-EMA URECHII EXTERNE - apare ca o manifestare alergic a pielii pavilionului, '%E sau a am.elor. 4oate fi determinat de un microorganism +frecvent .acterie, sau ciuperc +fungi,, de un produs cosmetic, de praf sau chiar de medicamente +neomicina este foarte alergogen,. Din punct de vedere clinic afec2iunea evolueaz :n dou stadii8 ?.6tadiul acut +umed, =.6tadiul cronic +uscat, *ratamentIdepistarea i :nlturarea alergenului responsa.il@ '%E este cur2at, apoi se .adi;oneaz cu o crem con2innd un preparat cortizonic i o chinolon. OTOMICO-A - este o afec2iune frecvent :nt9lnit :n 2rile cu o clim tropical +umed,, dar poate apare i :n urma unui tratament prelungit cu anti.iotic i steroizi pentru o infec2ie .acterian. %gen2ii patogeni cei mai frecven2i sunt 'andida al.icans %spergillus niger. 6imptomatologia8 !.iectiv - mas de micelii de culoare al.-gl.uie p9n la neagr-verzuie, care formeaz un verita.il dop aderent la tegument. *ratament8 antifungic topic. ,URUNCULUL $E CON$UCT AU$ITIV EXTERN - inflama2ia stafilococic a unuia sau mai multor foliculi pilose.acei de la nivelul segmentului cartilaginos al '%E. 6imptomatologie8 cel mai important simptom este durerea.

70

5a examenul otoscopic se o.serv o tumefiere circumscris, centrat de un fir de pr, situat :n por2iunea fi.ro-cartilaginoas a '%E. 4oate fi :nso2it de limfadenit. Dn cazul pacien2ilor cu furunculoze recidivante se recomand controlul glicemiei. *ratament8 anti.ioticoterapie pe cale general i local, drena;ul colec2iei. OTITA EXTERN MALIGN - este o infec2ie sever progresiv care se dezvolt dintr-o otit extern i se extinde ctre fosa pterigoidian, retromandi.ular, urechea medie i stnca temporalului poate fi :nso2it de paralizia nervilor cranieni i de meningit. %gen2ii etiologici8 :n special 4seudomonas aeruginosa dar i stafilococul auriu. Este o afec2iune care apare la v9rstnici, la dia.etici, la pacien2ii care primesc droguri imunosupresive i la copii anemici i malnutri2i. nvestiga2iile cu radioizotopi furnizeaz informa2ii importante.B6(-ul este mult crescut, hiperglicemie, uoar leucocitoz-.iopsierea leziuni permite diferen2ierea de o tumor malign. *ratament8 %nti.ioticoterapia pe cale venoas. nterven2ia chirurgical este recomandat pentru drena;ul a.ceselor su.periostale sau pentru :ndeprtarea 2esuturilor necrozate i a sechestrelor osoase. *ratamentul D$. -ONA -OSTER OTIC )SIN$ROMUL RAMSA1-HUNT* - este o afec2iune determinat de virusul herpes zosterian. Examenul otoscopic arat vezicule multiple grupate la nivelul pavilionului auricular, a '%E i uneori chiar la nivelul mem.ranei timpanice. 6u.iectiv pacientul prezint otalgie. Dn unele cazuri pot apare tul.urri func2ionale acustice i vesti.ulare, precum i paralizii de facial. *ratamentul este simptomatic :n principal@ se folosesc analgezice, vitamine din grupul B, electroterapie pentru paraliziile de facial. 4entru perioada de de.ut se folosete %cJclovir. PERICON$RITA - apare secundar unei infec2ii a pielii sau mai frecvent posttraumatic. %gentul patogen cel mai frecvent :ncriminat este 4seudomonas aeruginosa. 5a de.ut pavilionul este rou i tumefiat. &lterior tumefierea se accentueaz, iar pavilionul capt un aspect lucios. Durerea este foarte intens. 4uroiul se acumuleaz :ntre pericondru i cartila;. 4ericondrita poate conduce la necroza cartila;ului cu apari2ia Kurechii conopidK sau a atreziei de '%E. *ratamentul tre.uie instituit prompt folosind un anti.iotic cu spectru larg. 6copurile terapeutice principale sunt asigurarea unui drena; adecvat al a.ceselor su.pericondrale i :ndeprtarea cartila;ului necrozat, urmate de pansamente locale zilnice.

0. TUMORILE URECHII EXTERNE TUMORILE PAVILIONULUI AURICULAR Tu&ori 2eni3ne - relativ rare, uor de recunoscut, se :ndeprteaz prin excizie chirurgical. Le4iuni "u&orale 'recanceroa%e5 cornul cutanat, <eratoza senil, .oala BoLen etc. Tu&ori &ali3ne - 'ea mai frecvent localizare a carcinomului auricular +>1-G1M din tumorile urechii, este la nivelul pavilionului. Carcino&ul 2a4o-celular 7 este o tumor ini2ial nodular, cu margini proeminente, care se ulcereaz secundar i se infiltreaz su.cutanat. *ratamentul de prim inten2ie este chirurgical. 6e mai pot folosi i iradierea sau criochirurgia. Carcino&ul %'inocelular cu 6era"ini4are 7 este ini2ial infiltrat sau ulcerat. Ma;oritatea tumorilor se dezvolt insidios, dei poate fi :nt9lnit ocazional i o dezvoltare accelerat. Extensia tumoral se produce de-a lungul pericondrului, deoarece cartila;ul ac2ioneaz ca o .arier. 4aralizia de facial +?/M din cazuri, indic o invazie a fosei infratemporale sau apari2ia metastazelor. 71

*ratamentul const :n excizia par2ial sau total a pavilionului auricular cu evidare ganglionar regional. Melano&ul 7 ma;oritatea melanoamelor sunt asimptomatice, iar ?1M sunt nepigmentate suger9nd un papilom, un hemangiom sau un chist. 69ngerarea, pruritul sau durerea sunt semne care arat transformarea unei leziuni precanceroase :ntr-una canceroas. *ratamentul este chirurgical i const :n excizie :n limite oncologice i dac este necesar chiar parotidectomie. nterven2iile chirurgicale mutilante pot fi corectate prin reconstruc2ii. TUMORILE CON$UCTULUI AU$ITIV EXTERN Tu&ori 2eni3ne ale CAE - includ hiperostozele i exostozele. %ceste tumori cresc :n volum i :ngusteaz lumenul '%E determin9nd stenozarea acestuia. *ratamentul este chirurgical const9nd :n excizia forma2iunii. Tu&ori &ali3ne ale CAE - %e pot dezvolta at9t din partea cartilaginoas a '%E, c9t i din cea osoas. *umorile dezvoltate din por2iunea cartilaginoas se extind anterior spre parotid cu metastaze ganglionare preauriculare sau posterior spre piele.

A,EC.IUNILE URECHII ME$II

78 MAL,ORMA.IILE URECHII ME$II - se :nt9lnesc frecvent la cei cu malforma2ii ale urechii externe iAsau ale mandi.ulei. Malforma2iile minore 7 cele mai frecvente sunt8 dehiscen2e ale pere2ilor csu2ei timpanice, anomalii ale traiectului nervului facial, anomalii ale ramurii lungi a nicovalei, malforma2ii ale scri2ei, a.sen2a ferestrelor, persisten2a arterei stapediene. Diagnosticul se face prin computer tomografie. *ratamentul este chirurgical. Malforma2iile ma;ore 7se asociaz cu malforma2ii ale pavilionului auricular +displazie de gradul , i se caracterizeaz prin lipsa lan2ului osicular sau a csu2ei timpanului sauAi a conductului auditiv extern sau a mastoidei. 6e diagnosticheaz prin computer tomografie. 4oten2ialele evocate auditive sunt necesare pentru a preciza starea cohleei i a cilor auditive. *ratamentul este chirurgical i reprezint o provocare pentru chirurgia otologic. 98 A,EC.IUNILE TRAUMATICE ALE URECHII ME$II Per(ora0iile "rau&a"ice ale &e&2ranei "i&'anice - pot fi cauzate de varia2iile .rute de presiune a aerului, precum i de ptrunderea accidental a unor fluide sau corpuri strine exogene :n conductul auditiv extern. 6imptomatologia 7 const :n durere intens, acufene pulsatile, hipoacuzie de transmisie uneori verti;. Examenul timpanului +de preferat cu optic mritoare, permite o.servarea perfora2iei mem.ranei timpanice.*ratament8 4entru perfora2iile mici :n mod o.inuit nu se instituie tratament, excep2ie fc9nd cazurile :n care urechea a fost contaminat, situa2ie :n care se instituie anti.ioticoterapie sistemic. 4entru perfora2iile de dimensiuni mai mari se ateapt timp de 3-> luni :nchiderea spontan, iar dac aceasta nu a survenit, se intervine chirurgical. Existen2a unei suspiciuni de dis;unc2ie osicular :n cursul perfora2iei traumatice impune timpanotomia exploratorie cu timpanoplastie. Baro"rau&a o"ic/ )Baroo"ia* - totalitatea leziunilor otice produse prin varia2ii de presiune ale aerului sau apei +de exemplu la aviatori sau la cei ce fac scufundri,. 6imptomatologie - senza2ia de Eureche plinF, urmat de durere intens, acufene pulsatile i hipoacuzie de transmisie.&neori poate apare senza2ie de verti;. Examenul otoscopic eviden2iaz un timpan cu desen vascular accentuat, aspirat, mulat pe peretele intern al urechii medii. :8 A,EC.IUNILE TUMORALE ALE URECHII ME$II Tu&ori 2eni3ne - %e :nt9lnesc variate tipuri histologice8 osteoame, glioame, hemangioame 72

neurinoame, tumori de glomus ;ugular. Din punct de vedere clinic, aceste tumori evolueaz cu fenomene supurative +prin suprainfectarea urechii medii, i hipoacuzie de tip transmisie. Tu&ora !e 3lo&u% ;u3ular este cea mai important prin frecven2 i consecin2e. %ceasta mai este denumit i paragangliom ;ugulotimpanic, chemodectom timpanic, apudom. *umora este constituit din celulele epiteliale derivate din neuroectoderm i apar2in sistemului endocrin difuz +celule ce con2in neuropeptide vasoactive,. (istologic sunt tumori .enigne, dar uneori +?1M din cazuri,, se pot maligniza i dau metastaze. 6imptomatologie8 acufene pulsatile unilaterale, sincrone cu pulsul +simptom precoce,, hipoacuzia de tip transmisie sau de percep2ie sau otoragie. 4aralizia de nerv B i, ulterior, a nervilor ), ), ) i ) semnific evolu2ia tumorii spre zonele vecine +st9nc, .aza craniului,. !tomicroscopic, prin transparen2a mem.ranei timpanice, se poate o.serva, o forma2iune roie :n hipotimpan sau o mas polipoid, roie, s9nger9nd. Examenul paraclinic a;ut diagnosticul, mai ales arteriografia carotidei externe, ;ugulografia retrograd, '* i RM#. Biopsia este contraindicat datorit riscului hemoragic. *ratamentul este chirurgical i const :n a.la2ia tumorii. Tu&ori &ali3ne - cea mai frecvent :nt9lnit tumor malign a urechii medii este carcinomul spinocelular urmat de ra.domiosarcom i, foarte rar, prin invazie secundar din conductul auditiv extern 7 carcinomul adenoid chistic. 6imptomatologie - %ceste tumori se manifest prin durere +semn care diferen2iaz tumora de otitele cronice,, s9ngerare, hipoacuzie ini2ial de transmisie, prin distrugerea lan2ului osicular, i apoi de percep2ie ce semnific invazia urechii interne, paralizie facial, verti; +distruc2ia la.irintului,. Dintre examenele paraclinice sunt necesare examenul radiologic +inclusiv '.*. i R.M.#., care eviden2iaz distrugerile osoase i extensia tumoral i .iopsia 7 ce precizeaz tipul histologic +cu importan2 prognostic,. *ratamentul este chirurgical i va consta :n evidare petromastoidian :n formele incipiente, merg9nd p9n la rezec2ia osului temporal pentru forme mai avansate. *ratamentul chirurgical se va completa cu radioterapie. 4rognosticul este rezervat +supravie2uirea la / ani este su. =/M,. <8 A,EC.IUNILE IN,LAMATORII ALE URECHII ME$II nflama2iile urechii medii pot fi acute i cronice, nonsupurative +otita seroas, i supurative. OTITA ME$IE SEROAS Etiologia otitei medii seroase este un su.iect :n discu2ie. 6e consider c principalul factor etiologic este disfunc2ia trompei lui Eustache8 - edema2ierea mucoasei tu.are indus de inflama2ia cronic a structurilor :nvecinate, +sinusuri, amigdale, sau prin mecanism alergic@ - o.struc2ia ostiumului tu.ar prin hipertrofia vegeta2iilor adenoide sau prin dezvoltare unei tumori de rinofaringe@ - sla.a func2ionare a muchiului tensor palatin +ex. :n palatoschizis,. 4atogenie8 :n condi2iile o.struc2iei tu.are, aerul din urechea medie se resoar.e. 6e produce o scdere a presiunii care ac2ioneaz ca un factor iritant asupra mucoasei urechii medii. Rezultatele sunt8 edemul mucoasei urechii medii, apari2ia transudatului, .locarea lan2ului osicular cu retrac2ia mem.ranei timpanice. 6imptomatologie - senza2ia de presiune :n ureche, hipoacuzie moderat i zgomote :n ureche :n timpul degluti2iei. Examenul otoscopic relev ini2ial opacifierea mem.ranei timpanice, apoi desen vascular :n ;urul 73

m9nerului ciocanului. 6e poate o.serva uneori nivel lichidian sau .ule de gaz. Diagnosticul pozitiv este confirmat prin examinarea cu microscopul i de testele func2ionale auditive. %udiograma eviden2iaz hipoacuzie de tip transmisie :ntre =1-/1 dB, iar timpanometria eviden2iaz o cur. de tip ' +scderea presiunii endotimpanice,, sau de tip B +:n caz de prezen2 a lichidului,. Diagnostic diferen2ial se face cu otita medie acut. *ratament8 decongestionante nazale, vasoconstrictoare i antihistaminice pentru a reduce hiperemia i edemul mucoasei tu.are, tratarea infec2iilor de vecintate +rinofaringite i sinuzite,@ OTITA ME$IE CRONIC SERO-MUCOAS Disfunc2iile cineticii tu.are, :n special deschiderea deficitar a orificiului tu.ar :n cazul despicturii palatine prin incompeten2 muscular, procesele o.structive rino-faringiene i infec2iile virale, sunt factori care determin metaplazia celulelor epiteliale ale mucoasei urechii medii +&M, :n celule cilindrice, ciliate i :n creterea numrului de celule calciforme productoare de mucus. 6imptomatologie - hipoacuzie, de o.icei .ilateral, care se accentueaz progresiv, acufene. Examenul otoscopic relev8 retrac2ia mem.ranei timpanice, timpanul al.astru, mo.ilitatea timpanal sczut, la pneumootoscopie sau la manevra Balsalva. Rinoscopia posterioar este esen2ial :n sta.ilirea factorilor etiologici +vegeta2ii adenoide sau cancer de rinofaringe,. %udiometria relev o hipoacuzie de transmisie moderat se poate efectua i timpanometrie. Diagnosticul diferen2ial se face cu hemotimpanul, otita medie cronic, otita fi.roadeziv, otospongioza. *ratament8 antialergic +antihistaminice, steroizi,, se practic adenoidectomia pentru :ndeprtarea rezervorului .acterian rino-faringian, se introduce transtimpanic un steroid sauAi alfachimotripsin sau hialuronidaz, aerosoli cu mucolitice@ - folosirea tu.urilor aeratoare transtimpanice a devenit acceptat pe scar larg ca modalitate terapeutic pentru aceast afec2iune. - mastoidectomie dup epuizarea celorlalte metode de tratament. 'opiii care prezint hipoacuzie de transmisie secundar unei otite medii cronice seromucoase prezint riscul apari2iei unei :nt9rzieri :n dezvoltarea lim.a;ului cu posi.il rsunet :n via2a adult. OTITA ME$IE ACUT SUPURAT 6e definete ca infec2ia muco-periostal a cavit2ilor urechii medii. Etiologie - este de o.icei micro.ian. 'el mai frecvent implicat este 6treptococcus pneumoniae la adult i (aemophilus influenzae la copii. nflama2ia afecteaz :n mod o.inuit mucoasa trompei lui Eustache, a urechii medii i de asemenea a sistemului pneumatic. Cactorii care contri.uie la disfunc2ionalitatea tu.ar sunt8 edem inflamator cauzat de infec2ia zonelor :nvecinate +adenoidit, amigdalit, sinuzit,@ edem alergic@ tumor rinofaringian@ consecutiv tamponamentului anterior sau posterior@ constitu2ia anatomic 7 trompa Eustache este mai scurt, orizontalizat i cu un lumen mai larg la copii@ sla.a func2ionare a muchiului tensor palatin, despictura palatin. %lte ci de diseminare a infec2iei8 hematogen +:n ru;eol, scarlatin, fe.r, fe.r tifoid, i pe cale exogen +:n perfora2iile timpanice cu penetrarea apei sau a unor su.stan2e :n ureche :n cursul lava;ului,. 6imptomatologie - otita medie acut supurat evolueaz :n patru stadii8 ?. Caza hiperemic8 su.iectiv pacientul acuz senza2ie de presiune i plenitudine auricular@ 74

otoscopic - ini2ial apare desenul vascular pornind de la nivelul ciocanului, pentru ca :n orele urmtoare timpanul s devin congestiv, infiltrat, opacifiat. =. Caza exudativ8 se caracterizeaz prin fe.r +3N - 01 o',, zgomot :nfundat perceput :n ureche simultan cu pulsul, hipoacuzie, durere pulsatil intens. 3. Examenul otoscopic arat congestia i :ngroarea mem.ranei timpanice. %ceasta apare .om.at, pulsatil, :n tensiune. *impanometria :n aceast faz arat o presiune crescut :n urechea medie. 0. Caza supurativ8 se caracterizeaz prin perforarea mem.ranei timpanice. durerea cedeaz, dar hipoacuzia persist. /. Caza de rezolu2ie8 :n cazurile care evolueaz spre vindecare - perfora2ia timpanic se :nchide. #ot8 faza de rezolu2ie poate apare :n orice stadiu de evolu2ie a .olii. ,ORME CLINICE ALE OTITEI ME$II ACUTE SUPURATE5 !tita medie acut necrozant !tita medie acut la nou-nscu2i i copii !tita din scarlatin !tita medie acut la .tr9ni !tita din cursul gripei !tita din ru;eol TRATAMENTUL OTITEI ME$II ACUTE SUPURATE TRATAMENT CONSERVATOR 6e .azeaz pe identificarea agentului patogen primar din secre2ia otic. *ratament local8 paracenteza se efectueaz :n urmtoarele circumstan2e +Bec<er,8 - mem.ran timpanic .om.at, pulsatil, :n tensiune@ - perfora2ie spontan insuficient pentru drena;@ - persisten2a fe.rei i a otalgiei severe@ - :n scop diagnostic pentru simptomatologia de de.ut a mastoiditei acute, cu paralizie facial discret, meningit acut sau la.irintit, c9nd aspectul timpanului nu este edificator pentru precizarea diagnosticului. 6ecre2iile purulente se aspir i se :ntre2ine un conductul auditiv extern curat dup apari2ia perfora2iei timpanice. *ratamentul regional8 trompa lui Eustache tre.uie permea.ilizat. TRATAMENT CHIRURGICAL Mastoidectomia este indicat :n urmtoarele cazuri 8 ?. apari2ia unei colec2ii su.periostale :n cursul unei otite medii acute @ =. apari2ia unor complica2ii intracraniene otogene :n cursul unei otite medii acute@ 3. osteoliza celulelor mastoidiene o.iectivat radiografic :n inciden2a 6chuller, aprut :n orice stadiu al unei otite medii acute@ 0. unele cazuri de paralizie de facial secundare otitei medii acute. /. reapari2ia otoreei, otalgiei i su.fe.rilit2ii@ >. agravarea strii generale :ntre sptm9na a =-a i a 0-a de evolu2ie a .olii cu creterea B6(-ului@ G. otoree persistent timp de 0-/ sptm9ni i lipsa evolu2iei favora.ile su. tratament, :n prezen2a unei .une pneumatizri a osului temporal, cu reducerea con2inutului de aer pe radiografie i fr simptome generale grave.

75

Princi'iile &a%"oi!ec"o&iei5 esutul afectat din sistemul celular mastoidian este :ndeprtat pe calea unei incizii retroauriculare. 6e creeaz o comunicare larg :ntre antrumul mastoidian, cavitatea mastoidian i csu2a timpanului. COMPLICA.II - apar :n cazul negli;rii afec2iunii sau a tratamentului inadecvat8 - otogene8 mastoidita acut, la.irintita, petrozita@ - neurologice8 meningit acut, a.ces cere.ral de origine otogen, paralizie de facial. MASTOI$ITA ACUT Mastoidita acut +M.%., a devenit relativ rar din momentul apari2iei anti.ioticoterapiei. 'onstituie totui cea mai frecvent complica2ie a unei otite medii acute. !tita medie acut netratat evolueaz :n ?-/M din cazuri spre mastoidit acut :n timp ce su. tratament inciden2a evolu2iei spre mastoidit este mult sczut. $e(ini0ie8 Mastoidita acut este osteomielita mastoidei. E"iolo3ie8 %gen2ii mai frecvent implica2i sunt8 6. pneumoniae, 6. 4Jogenes, 6. aureus, uneori i mai ales la copii i (. influenzae. Cactorii care favorizeaz apari2ia mastoiditei includ tipul i virulen2a microorganismului, sensi.ilitatea la anti.iotice, eficacitatea tratamentului, v9rsta pacientului, asocierea sau nu a altor afec2iuni +:n special cronice,, imunitatea local a mucoasei, imunitatea general a pacientului. Pa"o3enie8 'ongestia i edemul mucoasei determin .locarea aditusului :mpiedic9nd drena;ul secre2iei purulente i determin9nd necroza septurilor intercelulare. nfec2ia poate rm9ne cantonat la nivelul mastoidei, dar :n cele din urm se poate exterioriza8 1. lateral prin peretele extern al mastoidei, gener9nd un a.ces su.periostal, iar dac puroiul str.ate periostul, un a.ces su.cutanat@ 2. superior i posterior cu apari2ia de8 a.ces extradural, su.dural, meningit, a.ces cere.ral, trom.oza sinusului lateral, hidrocefalie otic@ 3. medial gener9nd la.irintit, petrozit i sindrom "radenigo@ 4. inferior str.ate v9rful mastoidei cauz9nd8 a.cesul Bezold +prin propagarea supura2iei de-a lungul sterno-cleido-mastoidianului,, a.cesul 'itelli sau Moure prin propagare de-a lungul .ur2ii posterioare a muchiului digastric@ 5. anterior interes9nd canalul facialului i determin9nd paralizia nervului facial Si&'"o&a"olo3ie8 "eneral8 afec2iunea evolueaz cu stare general alterat i pirexie. 5a copii fe.ra poate a;unge la valori de p9n la 01 ' sau mai mult, :n timp ce la adult valorile sunt mai mici sau fe.ra poate lipsi. 4acientul este palid i astenic. 5ocal8 otalgia din otita medie acut :i schim. caracteristicile, devenind persistent i accentu9nduse :n cursul nop2ii, otoreea :i schim. aspectul de la muco-purulent, consistent, la o secre2ie de consisten2 sczut, fetid. %uzul se :nrut2ete comparativ cu perioada precedent de otit medie. 4rezen2a hemicraniei este un semnal de alarm pentru instalarea complica2iilor intracraniene. %pari2ia senza2iei de verti; este semn de de.ut al la.irintitei. Examenul otoscopic8 5a nivelul conductului auditiv extern se remarc prezen2a otoreei i uneori pr.uirea peretelui postero-superior al conductului auditiv extern. Mem.rana timpanic este palid, dar :ngroat, perforat. 4rin perfora2ie se pot o.serva granula2ii sau un polip de culoare roie. Paraclinic 86e va individualiza germenul din secre2ia purulent i se va face anti.iogram. 6e vor efectua pro.ele vesti.ulare. %udiograma relev hipoacuzie de transmisie accentuate. formul leucocitar modificat cu devia2ie spre st9nga@ '* arat opacifierea celulelor mastoidiene i leziuni de osteoliz cu lichefiere. 76

$ia3no%"icul 'o4i"iv8 este sta.ilit pe .aza anamnezei, a simptomatologiei generale i locale, precum i a examenului radiologic. $ia3no%"icul !i(eren0ial se face cu8 ?. !tita extern acut sever =. 5imfadenita retroauricular 3. Erizipelul 0. 4arotidita ,ORME CLINICE a, A2ce%ul re"roauricular - 6e prezint su. forma unei tumefac2ii localizate :ntre v9rful mastoidei i triunghiul suprameatal. 4avilionul auricular este deplasat :nainte, :nafar i :n ;os. ., A2ce%ul 4i3o&a"ic = 4rezint edem la nivelul apofizei zigomatice care se extinde la o.ra;i i pleoape. c, A2ce%ul Be4ol! - *umefac2ia triunghiului posterior al regiunii cervicale, :nso2ite de torticolis. d, Pr/2u+irea 'ere"elui 'o%"ero-%u'erior &ea"al e* A2ce%ul 'ara(arin3ian %au re"ro(arin3ian MASTOI$ITA CRONICA Mastoidita cronic - este o inflama2ie cronic, productiv, care :n evolu2ie determin o.literarea spa2iilor sistemului pneumatic mastoidian de ctre 2esutul inflamator de granula2ie. Evolu2ia este insidioas iar simptomatologia este ini2ial moderat. *ratamentul este chirurgical i const :n mastoidectomie. OTITA ME$IE CRONIC SUPURAT Este o afec2iune cronic cu de.ut i evolu2ie insidioas care poate determina complica2ii severe cu sechele ireversi.ile. 6e manifest clinic prin hipoacuzie i otoree. Defini2ie8 otita medie cronic supurat +!M'6, este o inflama2ie cronic a mucoperiostului care cptuete cavitatea urechii medii. 'ondi2iile precare de locuit, lipsa de igien i alimenta2ia deficitar au fost incrimina2i :n prevalen2a otitei medii cronice supurate. 'lasificare8 ?. otita medie cronic supurat simpl +otita medie cronic muco-purulent, otoreea tu.ar, mezotimpanita, otoreea .enign,. =. otita medie cronic supurat propriu-zis +otoreea purulent, epitimpanita, otoreea malign, aticita,. 78 O"i"a &e!ie cronic/ %u'ura"/ "u2o-"i&'anic/ )%i&'l/* este caracterizat prin prezen2a unei perfora2ii centrale :nso2it de otoree muco-purulent cronic episodic. Etiologie8 .acterii "ram negative aero.e 4atogenez8 inflama2ia este limitat la nivelul mucoasei, totui, :n unele cazuri, poate determina :n timp leziuni de osteit cu distrugerea lan2ului osicular. Cactori favorizan2i8 - imunocompeten2a redus a mucoasei@ - tipul, virulen2a i rezisten2a la anti.iotice a .acteriilor@ - condi2ii anatomice favorizante8 pneumatizarea, comunicrile dintre atic, antrum, cavitatea urechii medii i trompa lui Eustache@ - func2ionarea deficitar a trompei lui Eustache@ - afec2iuni sistemice8 alergii, imunodeficien2e, dia.et. 6imptome8 - faza activ +supurativ, - otoree iAsau hipoacuzie@ 77

- faza inactiv +de remisiune, - :n otita medie cronic supurat .ilateral, .olnavul se prezint la consulta2ie pentru hipoacuzie, :n timp ce :n otita medie cronic supurat unilateral pacientul nu se prezint la medic. Diagnosticul diferen2ial se face cu8 ?. 'olesteatomul urechii medii@ =. *u.erculoza urechii medii@ 3. 'arcinomul urechii medii. *ratament8 *ratamentul conservator cu anti.iotice sistemic i local. 4olipii endaurali sunt :ndeprta2i cu a;utorul unei anse. %sanarea infec2iilor de vecintate +rinosinusale, faringiene,. Mastoidectomia se practic :n vederea eliminrii focarelor de infec2ie de la nivelul osului temporal. Dn al doilea timp se poate face timpanoplastia pentru reconstruc ia mem.ranei timpanice i a lan2ului osicular. Evolu2ie i prognostic8 Boala evolueaz :n pusee . 'omplica2iile sunt rare, evolu2ia spre colesteatom este excep2ional, dar hipoacuzia se accentueaz progresiv. 4rognosticul vital este .un, dar cel func2ional este rezervat. Din acest motiv se recomand timpanoplastia precoce dup o pregtire corespunztoare. 98 O"i"a &e!ie cronic/ %u'ura"/ 'ro'riu-4i%/ )cole%"ea"o&a"oa%/* 4rincipala caracteristic a acestei afec2iuni este prezen2a osteolizei. 4atogeneza8 otita medie cronic supurat propriu-zis se caracterizeaz prin prezen2a a trei tipuri de leziuni anatomo-patologice8 leziuni osteitice, 2esut polipoid - pediculul polipului se inser pe o zon de osteit i colesteatomul. Exist dou tipuri de colesteatom8 - congenital sau primitiv @ - secundar sau do.9ndit. Din teoriile patogene existente re2inem8 ?. *eoria invaginrii =. *eoria migratorie 3. *eoria creterii papilare 0. *eoria metaplazic /. *eoria implantrii ndiferent de mecanismul etiopatogenic odat constituit colesteatomul crete invad9nd spa2iile li.ere dintre structurile urechii medii. Dntr-o a =-a etap fermen2ii proteolitici de la nivelul perimatricei determin liza pere2ilor osoi acesta fiind cel mai important factor :n dezvoltarea colesteatomului. 6imptome8 - otoree purulent fetid persistent, tenace OA- otoragie - hipoacuzie de transmisie varia.il, acufene - cefalee cu senza2ie de presiune - otalgie i fe.r :n perioade de exarcer.are. Examen otoscopic 4erfora2ia poate fi :n pars flaccida sau :n pars tensa sau mai rar poate lipsi +colesteatom :n spatele unei mem.rane timpanice intacte sau colesteatom congenital,. "ranula2iile inflamatorii, exsudatul fetid care acoper colesteatomul i distruc2ia circumsens a peretelui post-superior meatal poate fi frecvent :nt9lnit :n regiunea situat la marginea perfora2iei . 4araclinic 78

- '* a;ut la evaluarea leziunilor, i :n cazul instalrii unei complica2ii +la.itintit, parez de nerv facial, a.ces etc,. - audiograma 7 hipoacuzie de transmisie asociat sau nu cu hipoacuzie de percep2ie@ - explorarea aparatului vesti.ular - paralizia de facial poate apare secundar eroziunii canalului osos al nervului facial. Diagnostic diferen2ial ?. !tita medie cronic supurat simpl@ =. 'arcinomul de ureche medie sau de conductul auditiv extern@ 3. *u.erculoza urechii medii@ 0. (istiocitoza ). *ratament Este chirurgical. 4rincipiile chirurgicale urmresc8 - eradicarea focarului activ@ - limitarea infec2iei i a complica2iilor@ - recuperare func2ional. Evolu2ie i prognostic 'olesteatomul netratat reprezint cea mai periculoas inflama2ie de la nivelul urechii medii. 'olesteatomul poate produce complica2ii intracraniene cum ar fi8 la.irintite, meningit, trom.oze de sinus lateral, septicemie, a.cese epi- sau su.durale, a.cese ale lo.ului temporal sau a.cese cere.eloase. COMPLICA.IILE OTITELOR ME$II CRONICE SUPURATE 'omplica2iile otitei medii cronice supurate apar odat cu extinderea infec2iei de la nivelul &M ctre structurile de care era separat :n condi2ii normale de 2esut osos. Dnainte de folosirea pe scar larg a anti.ioticelor aceste complica2ii erau mai frecvent cauzate de supura2ii acute ale urechii medii dec9t de supura2ii cronice. 'ile de diseminare a infec2iei8 - prin distrugerea inflamatorie a pere2ilor osoi +osteit,@ - prin migrarea unor trom.i infecta2i pe cale venoas ctre sinusurile venoase - pe ci anatomice preformate8 dehiscen2e ale tegmen timpani, ale suturilor temporale, ale plafonului osos care acoper .ul.ul ;ugular sau prin ferestrele oval i rotund, apeductele cochlear i vesti.ular@ - pe calea zonelor de continuitate determinate de traumatisme accidentale sau chirurgicale@ - de-a lungul spa2iilor periarteriolare BirchoL Ro.in. LABIRINTITELE reprezint inflama2ia difuz sau localizat a structurilor con2inute :n cavit2ile la.irintice. Exist trei forme de inflama2ie la.irintic8 ,i%"ula la2irin"ic/ a canalului semicircular orizontal )La2irin"i"a circu&%cri%/* este cea mai frecvent :nt9lnit complica2ie determinat de colesteatom. 6imptome8 semnul fistulei a;ut la punerea diagnosticului. %cesta const :n apari2ia nistagmusului i a verti;ului la aplicarea unei presiuni negative sau pozitive :n conductul auditiv extern *ratament8 explorarea chirurgical a la.irintului. La2irin"i"a %eroa%/ este o inflama2ie difuz intrala.irintic, fr puroi care determin pierderea tranzitorie a func2iei auditive i vesti.ulare. 6imptome8 pacientul acuz un sindrom vesti.ular periferic cu grea2 i vrsturi, verti;, tinitus, nistagmus i hipoacuzie neuro-senzorial. #u este urmat de pierderea definitiv a auzului i a func2iei vesti.ulare. 79

*ratament - interven2ia chirurgical. La2irin"i"a 'urulen"/ este o inflama2ie difuz intrala.irintic asociat cu prezen2a puroiului. Determin pierderea definitiv a func2iilor auditiv i vesti.ular. 6imptome8 sindrom vesti.ular periferic sever cu grea2, vrsturi, ame2eal, hipoacuzie neurosenzorial. 4acient imo.ilizat :n pat. #istagmusul este ini2ial de tip iritativ +secusa rapid ctre urechea .olnav, i cur9nd devine de tip distructiv +secusa rapid ctre urechea sntoas,. *ratament chirurgical 7 la.irintectomie i medical 7 anti.iotice :n doze mari la care se asociaz cortizonul. ABCESUL EXTRA$URAL %.cesul extradural este o colec2ie purulent situat :n spa2iul cuprins :ntre dura mater i os. %pare secundar unei eroziuni osoase prin osteit +consecutiv otitei,,a unei trom.ofle.ite sau a unei infec2ii diseminate pe ci preformate. Etiologie8 agen2ii patogeni mai frecven2i sunt stafilococul auriu, streptococii, .acterii anaero.e. 6imptomatologie - :n general simptomele sunt vagi i nespecifice 7 de multe ori a.cesul extradural poate fi descoperit accidental :n cursul unei mastoidectomii. 6imptomul principal este cefaleea persistent ce :nso2ete otoreea, stare general alterat i fe.ra. 4araclinic - '*, RM#@ *ratament - explorarea chirurgical cu rezolvarea focarului supurativ otic i drena;ul colec2iei. 6e asociaz tratamentul anti.iotic. ABCESUL SUB$URAL %.cesul su.dural este o colec2ie purulent situat :ntre dura mater i arahnoid. Etiologie - vezi etiologia a.ceselor extradurale. 4atogenie -%.cesul su.dural apare ca urmare a propagrii infec2iei de la nivelul urechii medii sau a mastoidei prin trom.ofle.ita venelor de la acest nivel sau prin extinderea direct ca urmare a eroziunii osului i a durei. 6imptome8 otoree purulent , cefalee sever, stare de ru general, delir i semne de focalizare neurologic +hemianopsie, hemianestezie, afazie, crize de tip Pac<sonian, paralizia unui mem.ru superior sau inferior, hemiplegie,. 4araclinic8 '* certific diagnosticul. *ratamentul8 este medical i chirurgical. - medical8anti.ioterapie cu spectrul larg :n doze mari@ - chirurgical8 miringotomia i mastoidectomia i tratamentul neurochirurgical de drena; al a.cesului. MENINGITA OTOGEN Defini2ie8 4rin meningit otogen se :n2elege inflama2ia meningelui provocat de diveri agen2i infec2ioi pleca2i dintr-un focar otic. este cea mai frecvent complica2ie intracranian aprut secundar unei otite medii supurate sau unei mastoidite. Dnaintea erei anti.ioticelor determina exitusul. Etiopatogenie8 5a adult meningita otogen apare ca o complica2ie a unei otite medii cronice. nfec2ia este determinat de "ram negativi8 .acili enterici, 4roteus, 4. aeruginosa i anaero.i cum ar fi Bacteroides. 5a copii apare frecvent ca o complica2ie a unei otite medii acute. Microorganismul implicat cel mai frecvent :n infec2iile acute este (. influenzae, :n special tipul i 6. pneumoniae al crui tip este recunoscut ca generator de complica2ii. Meningita otogen apare frecvent ca urmare a propagrii directe a infec2iei pe calea osului necrozat din urechea medie, dei infec2ia se poate propaga i pe oricare dintre cile anatomice preformate prezentate anterior. Rspunsul inflamator ini2ial al pia-arahnoidei este su. forma unui exsudat care dreneaz :n spa2iul su.arahnoidian i care determin creterea presiunii 5'R. 'ur9nd 5'R devine. Exsudatul inflamator

80

determin iritarea rdcinilor nervilor spinali de la nivelul segmentului superior al coloanei cervicale cu apari2ia redorii de ceaf i a durerilor la acest nivel. 6imptome8 6imptomele de de.ut sunt cefaleea, algii temporale persistente, rahialgii lom.ococcigiene urmate de redoarea de ceaf. 6tarea general este alterat, pulsul accelerat, fe.r de 01Q', iar reflexele osteotendinoase sunt exagerate. Exist de asemenea agita2ie, irasci.ilitate sau anxietate. 6emnul Rernig este pozitiv. %pari2ia triadei cefalee, vrsturi, constipa2ie :n acest context este semnificativ. Cotofo.ia este un simptom prezent :n mod constant. Brsturi de tip central, la copil prezen2a convulsiilor, a pl9nsului sla. i .om.area fontanelei. !dat cu evolu2ia .olii simptomele se agraveaz, cefaleea este sever i redoarea de ceaf marcat, :nso2it de semnul Rernig i Brudzins<i pozitiv, opistotonus, alterarea p9n la pierdere a strii de contien2, convulsii tonico-clonice i paralizie de facial. 4ulsul i frecven2a respiratorie sunt neregulate, iar pacientul poate avea o paralizie de oculo-motor sau de a.ducens. %gravarea strii generale este marcat de un delir alternant care :n final evolueaz spre com. Reflexele osteo-tendinoase dispar, respira2ia este de tipul 'heJne-6to<es, apar midriaza ireversi.il i exitusul. Diagnostic8 6e pune pe .aza examenului clinic i a ex. paraclinice +punc2ia lom.ar i examenul '* sunt foarte importante,. 5a punc2ia lom.ar presiunea 5'R este crescut, exist o cretere a polimorfonuclearelor i a proteinorahiei p9n la =-3 gAl. *otodat nivelul clorurilor poate scdea p9n la H1 mgAl, iar glicorahia p9n la 1. 6e practic examenul .acteriologic al 5'R i anti.iograma. 6e va efectua examen '* al mastoidei. Diagnosticul diferen2ial se va face cu meningita viral sau cu meningita epidemic meningococic i cu meningia tu.erculoas. *ratament 7 4rincipii8 - tratamentul este de extrem urgen2 - tratamentul se face in unitate spitaliceasc competent - anti.ioticul va fi ales pe .aza cunoaterii agentului etiologic - tratamentul cu anti.iotic e completat de tratamentul chirurgical. o medical8 anti.ioticele se administreaz :n doze mari i.v., :n func2ie de anti.iogram@ o chirurgical8 pentru otita medie acut se practic miringotomia, pentru mastoidita acut 7 mastoidectomie, iar pentru otita medie cronic supurat mastoidectomia radical. Evolu2ie i prognostic8 netratat sau incorect tratat determin exitus. ABCESUL CEREBRAL >I CEREBELOS $E ORIGINE OTIC - este o colec2ie purulent localizat mai frecvent :n lo.ul temporal sau :n cere.el, cu punct de plecare reprezentat de o infec2ie acut sau cronic a urechii. Este considerat cea mai frecvent cauz de deces dintre complica2iile otitei medii. Etiologie8 Clora patogen este alctuit din germeni aero.i i anaero.i +6.pneumoniae, 6. haemolJticus, .acili gram negativi8 4roteus mira.ilis, E. coli, 4. aeruginosa,. 4atogenie8 Dintre cile de diseminare a infec2iei prezentate anterior, cel mai des :nt9lnit este propagarea direct a infec2iei prin leziunile osteitice de la nivelul tegmen timpani cu formarea unui a.ces extradural. %.cesele cere.eloase sunt precedate de trom.oze ale sinusului lateral sau de la.irintite. Dn acest caz infec2ia se propag prin sacul endolimfatic. 4rocesul de formare a unui a.ces :ncepe la nivelul unei zone de edem cere.ral i de encefalit. Dn =-3 sptm9ni aceast zon este delimitat prin formarea unei capsule. Dn acest timp partea central se lichefiaz +ramolete,. Dup procesul de delimitare a a.cesului cere.ral urmeaz o perioad de 81

cretere a acestuia. Exist situa2ii :n care a.cesul se poate perfora +rupe, i poate drena :n sistemul ventricular sau :n spa2iul su.arahnoidian. 6imptomatologie8 Dn stadiul ini2ial +de encefalit, :nt9lnim8 meningism, grea2, cefalee, modificri comportamentale, fe.r. Dn perioada de laten2 +care poate dura de la ?1 zile la c9teva sptm9ni, prezint cel mult8 cefalee, irita.ilitate sau letargie. Dn perioada de stare +respectiv de expansiune a a.cesului, reapare cefaleea +cel mai constant simptom,, vrsturi de tip central, edemul papilar, .radicardie, hipotermie, semne neurologice de focalizare8 afazie, alexie, agrafie, hemiplegie, epilepsie i ataxie :n procesele ce.eloase. %.cesul cere.elos prezint mai multe semne neurologice de focalizare, disfunc2ionalit2i ale nervului oculo-motor i ale sistemului postural, nistagmus spontan cu orientare spre partea cu leziunea, ataxie, dismetrie, adiadococinezie, hipotonie ipsilateral, stare de sl.iciune, emaciere rapid. 6emnele de hipertensiune intracranian se o.serv la examenul fundului de ochi. Dn faza final se instaleaz stuporul, coma, .radicardia, i respira2ia 'heJne-6toc<es. 4araclinic - '*, RM# i punc2ia lom.ar. Diagnosticul diferen2ial se va face cu8la.irintite, tumori de unghi pontocere.elos,scleroz multipl@ *ratament8 Medical 7doze crescute de anti.iotice ce trec .ariera hematoencefalic i se va a.orda chirurgical a.cesul :n vederea eradicrii focarului infec2ios. %nti.ioticele se administreaz cel pu2in 3-0 sptm9ni urmrind cu aten2ie poten2ialele efecte toxice. Evolu2ie i prognostic8 Mortalitatea este de =1-31M :n ciuda tratamentului corect medical i chirurgical. TROMBO,LEBITA SINUSULUI LATERAL - reprezint afectarea sinusului lateral prin procese inflamatorii de origine otic. 6e dezvolt :n mod o.inuit ca o consecin2 a eroziunii peretelui sinusului lateral datorit unei mastoidite acute sau cronice. Este pe locul al doilea din punct de vedere al cauzelor de deces prin complica2ii ale otitei medii. Etiologie8 6.haemophilus, pneumococi, proteus i anaero.i. 4atogenez8 nfec2ia din cursul unei mastoidite sau al unei otite colesteatomatoase distruge osul, put9nd astfel drena :n spa2iul perisinusal i de aici afecteaz peretele sinusal i apoi con inutul. nvadarea sinusurilor pietroase superior i inferior poate determina extensia la sinusul cavernos. 4ropagarea :n ;os a infec2iei afecteaz vena ;ugular intern i apoi vena su.clavicular. 6imptomatologie8 - :n stadiul de a.ces perisinusal 7 cefalee i alterarea strii generale. - :n stadiul de trom.us parietal infectat, pacientul prezint fe.re E:n aceF, cu c9teva maxime +v9rfuri, pe zi, cu frisoane i puls rapid. - c9nd lumenul sinusului este o.struat de trom. se adaug staz :n circula2ia venoas7 pacientul acuz cefalee intens, vom, somnolen2, edem papilar i creterea presiunii 5'R@ - trom.ofle.ita venei emisare mastoidiene produce :mpstare i edem pe marginea posterioar a mastoidei +semnul "R E66 #"ER,@ - trom.ofle.ita venei ;ugulare interne produce edem, :mpstare i durere pe traiectul venei i la rota2ia capului - extensia spre sinusul cavernos determin chemosis i exoftalmie@ - diseminarea trom.ilor septici :n sistemul circulator determin metastaze septice :n pulmon, ficat etc. Examenele paraclinice8 - anemie i leococitoz, hemocultura poate eviden2ia germenul, anti.iogram@ - punc2ie lom.ar i cu aceast ocazie se poate face testul S&E'RE#6*ED*@ - hematurie :n nefrita focal septic, al.uminurie i cilindrurie. 82

- '* relev distruc2ia osoas :n zona sinusului. Mai pot fi :nt9lnite edem cere.ral, hemoragii parasagitale, reducerea volumului ventriculilor. '* este esen2ial pentru a exclude un eventual a.ces cere.ral sau su.dural. Diagnostic diferen2ial - se face cu pneumonia, .ruceloz, tu.erculoz miliar, nefrit, pielocistit. *ratamentul 7 6e vor administra masiv anti.iotice +prefera.il dup anti.iogram :n caz de individualizare a germenilor,. Ba fi tratat chirurgical focarul septic. PARALI-IA ,ACIAL este o complica2ie a otitei medii cronice supurate sau mastoiditei +vezi la paralizia de facial,. OTOSCLERO-A )OTOSPONGIO-A* Defini2ie8 !toscleroza este o osteopatie care determin anchiloza stapedo-vesti.ular i se manifest prin hipoacuzie de transmisie lent progresiv i acufene. Etiologie - cauza principal rm9ne necunoscut. %u fost incrimina i8 factori genetici, factorii locali, sta2iunea .iped adoptat de rasa uman produce un stress mecanic anormal la nivelul .azei craniului, factori generali cu un rol sugerat de influen2a perioadei de graviditate asupra procesului de otoscleroz. nciden2 - 1./- =M din popula2ia caucazian al. sufer de surditate cauzat de otoscleroz. 6ham.augh estimeaz o frecven2 de minim 1,/M. !toscleroza afecteaz mai frecvent femeile dec9t .r.a2ii +fA.T=A?,. (istopatologie8 Cocarul otosclerotic poate con2ine zone aflate :n diverse stadii de activitate8 activ, intermediar i inactiv. *ermenul de otospongioz se refer la faza activ caracterizat prin distruc2ia osteoclastic a osului matur encondral. *ermenul de otoscleroz se refer la stadiul final care const :n apari2ia osului .ine mineralizat, care din cauza resor.2iei neregulate i a osteogenezei capt o aparen2 de mozaic.#oul os lamelar format este mai gros i cu o celularitate mai mare comparativ cu osul normal.#u exist o succesiune ordonat a stadiilor de la activ la inactiv, toate aceste stri put9nd fi o.servate la nivelul focarului care poate fi inactivat sau reactivat :n orice moment. Cixarea scri2ei de.uteaz prin calcificarea ligamentului inelar realiz9nd o punte :ntre focarul otospongios i platina scri2ei. "radele fixrii platinei scri2ei :n fereastra oval sunt diferite. 6imptomatologie8 (ipoacuzia de transmisie este simptomul principal. (ipoacuzia, ini2ial discret, apare de o.icei la instalarea pu.ert2ii i se accentueaz treptat, fiind evident :n timpul perioadelor menstruale i agravat de sarcini. (ipoacuzia este :n general progresiv i poate afecta :n mod egal am.ele urechi, frecvent :ns una dintre urechi prezint o pierdere de auz mai mare. !toscleroza unilateral are o inciden2 de aproximativ ?/M dintre pacien2i. *initusul - este un simptom des :nt9lnit i poate fi uni- sau .ilateral. %pare :n stadiile precoce ale .olii i are un caracter pulsatil sau uierat. Berti;ul - este pro.a.il rezultatul ac2iunii toxice a enzimelor eli.erate :n la.irintul vesti.ular. Examenul otoscopic- este normal :n ma;oritatea cazurilor. %udiometria8 %udiograma tonal arat o hipoacuzie de transmisie moderat. Crecvent la ? pacient din 3 apare o co.or9re a cur.ei transmisiei pe cale osoas - ancoa 'arhart - mai pronun2at pe frecven2a de =111 (z. %ceast cdere pe frecven2a de =111 (z va fi eliminat dup o stapedectomie reuit, ceea ce va demonstra c nu este de natur neuro-senzorial, ci mai degra. apare datorit deteriorrii transmiterii pe cale osoas prin fixarea platinei scri2ei. *impanometria arat frecvent o cur. normal la o presiune normal. Reflexul stapedian este diminuat sau a.sent datorit fixrii platinei. Modern, explorarea imagistic cuprinde efectuarea computer tomografiei, care se realizeaz de rutin 83

:n vederea precizrii diagnosticului i a evalurii extensiei procesului lezional. Evolu2ie8 netratat, afec2iunea de o.icei evolueaz mai rapid sau mai lent spre hipoacuzie neurosenzorial. Diagnosticul diferen2ial se face cu alte afec2iuni care evolueaz cu hipoacuzie de transmisie i aspect normal sau aproape normal al mem.ranei timpanice. ?. %nomalii congenitale ale urechii medii +fixarea congenital a scri2ei, discontinuitatea osicular congenital, colesteatom congenital,@ =. Dislocri sau fracturi osiculare posttraumatice +proces cronic adeziv,, otita seroas, timpanoscleroz +diagnosticul va fi precizat prin timpanogram,, surdit2i neurosenzoriale, dificil de diferen2iat de otoscleroz la.irintizat. *ratament8 *ratamentul cu fluorur de sodiu este singurul cu suport etiopatogenic. Este :ns toxic, iritant gastric, iar supradoza;ul este periculos. %cest tratament este contraindicat la gravide, la pacien2ii cu insuficien2 renal, cu artrit cronic reumatoid i la copiii la care nu s-a :ncheiat procesul de cretere. 'hirurgical8 ndica2ii8 ma;oritatea pacien2ilor pot .eneficia de stapedectomie sau stapedotomie 'ontraindica2iile metodei chirurgicale8 - afec2iune general ce pune :n pericol via2a .olnavului@ - v9rsta peste G1 de ani@ - otit extern sau perfora2ie timpanal@ - pacien2i cu verti; sau cu surditate neuro-senzorial sever. Rezultatele interven2iei8 auzul normal este resta.ilit :n H1M din cazuri la pacien2ii cu ureche intern normal. A,ECIUNILE URECHII INTERNE A(ec0iuni con3eni"ale Trau&a"i%&ele urec ii in"erne Sur!i"a"ea 2ru%c in%"ala"/ O"o"o#icele Boala Meniere Pro"e4area au!i"iv/ ?. A(ec0iuni con3eni"ale %fec2iunile congenitale pot fi ereditare sau do.9ndite. a. Ereditare - de tip recesiv - apar sporadic, leziunile sunt prezente la natere i pot varia de la nivel su.microscopic p9n la agenezia total a cochleei. Malforma2iile8 Michel, Mondini, 6chei.e i 6i.enmann par s fie mai frecvent :nt9lnite i constau :n hipoplazia sau aplazia la.irintului cu a.sen2a total a func2iei cochleei. - de tip dominant - surditatea degenerativ care poate evolua progresiv de-a lungul vie2ii pacientului. Evolu2ia nu este constant. Exist frecvent i alte simptome asociate :n cadrul unor sindroame. %nomalii cromozomiale8 trisomia ?3, trisomia ?H, sindromul Ecri du chatF care asociaz hipoacuziei neuro-senzoriale severe multiple leziuni organice. .. Do.9ndite8 - :n cursul unor infec2ii materne8 em.riopatia ru.eolic, toxoplasmoza, parotidita epidemic, zona zoster, gripa i infec2iile cu citomegalovirus determin hipoacuzie neuro-senzorial la copil. - datorit ac2iunii unor toxice8 thalidomida, chinina i aminoglicozidele produc multiple anomalii@ 84

dia.etul zaharat al mamei i hipoxia fetal determin de asemenea hipoacuzie neuro-senzorial@ - surditatea prenatal poate fi datorat hipoxiei prenatale, naterii premature i eritro.lastozei fetale, care pot determina leziuni ale cochleei.
Sur!i"a"ea 'o%"na"al/ 7 sunt de asemenea ereditare cu de.ut tardiv sau do.9ndite. 'ele mai frecvente cauze sunt infec2iile - meningite i meningo-encefalite, parotidita, ru;eola, otita medie, medicamentele ototoxice etc.

Dn cazul hipoacuziei congenitale diagnosticul tre.uie sta.ilit c9t mai precoce - de dorit prin efectuarea screening-ului :n maternit2i. Diagnosticul de certitudine se realizeaz printr-o examinare complex8 clinic multidisciplinar din care nu tre.uie s lipseasc examenul otomicroscopic, explorarea func2ie auditive care tre.uie s cuprind8 audiometria, impedancemetria, poten2ialele evocate auditive i otoemisiunile acustice i explorarea imagistic :n anumite cazuri. Diagnosticul etiologic reprezint o component o.ligatorie spre care s se :ndrepte explorarea pacientului. Este foarte important s se fac o evaluare corect a pierderii auditive 2in9nd cont de severitatea ei i de calit2ile pacientului. Cunc2ia auditiv este considerat :n limite normale dac cele dou cur.e ale transmiterii sunetului pe cale aerian i pe cale osoas nu co.oar mai ;os de =1 dB, indiferent de frecven2. (ipoacuzia poate fi8 - usoar/ - pentru o pierdere cuprins :ntre =1-01 dB indiferent de frecven2@ - medie - pentru o pierdere de auz pe principalele frecven2e conversa2ionale cuprins :ntre 01->1 dB@ - sever - pierderea pe frecven2ele conversa2ionale :ntre >1 7 N1 dB, cu o pierdere marcat pe frecven2a de ?111 (z@ - profund/ 7 pierderea pe frecven2ele conversa2ionale este :ntre N1 7 ?=1 - cofoz/ 7 pierderea auditiv depete ?=1 dB. *ratament8 se realizeaz printr-un sistem de protezare auditiv +protez conven2ional sau implanta.il, i educare logopedic. Pen"ru i'oacu4ia con3eni"al/ i!eal e%"e ca !e'i%"area %/ %e reali4e4e '?n/ la v?r%"a !e : luni@ iar 'ro"e4area '?n/ la v?r%"a !e A luni8 Pro"e4area corec"/ reali4a"/ '?n/ la v?r%"a !e 9 ani@ in%o0i"/ !e "ra"a&en" lo3o'e!ic 'er&i" co'ilului %/-+i !e4vol"e vor2irea Bn 'ara&e"ri co&'ara2ili cu ai co'ilului nor&al . Dac/ se dep/ete v?rsta de = ani pacientul chiar su. tratament protetic i logopedic corect va r /m?ne cu tul.ur/ri de vor.ire@ iar dac/ se dep/seste v?rsta de / ani tul.ur/rile de vor.ire vor fi mult mai grave. =. Trau&a"i%&ele urec ii in"erne 4rin traumatismele urechii interne :n2elegem totalitatea leziunilor produse prin ac2iunea mecanic a unui agent extern, ce ac2ioneaz direct sau indirect asupra structurii urechii interne.%fectarea urechii interne prin traumatism se poate produce8 ?. ca urmare a impactului deAsau cu un corp dur, caz :n care se pot produce fracturi ale osului temporal cu consecin2e directe sau indirecte asupra structurii urechii interne, sau =.prin modificri presionale de intensitate foarte mare. Trau&a"i%&e 'rin i&'ac" !e C%au cu un cor' !ur 6tructurile urechii fiind situate :n osul temporal, pentru a avea o privire de ansam.lu, vom discuta despre fracturile osului temporal. nciden2a traumatismelor craniene este :n ascensiune o dat cu creterea numrului de vehicule aflate :n circula2ie, dar i cu practicarea sporturilor violente. Dn cazul traumatismelor cranio-cere.rale, pe primul loc se afl evaluarea posi.ilelor leziuni care se pot rezolva neurochirurgical, leziunile otice fiind rezolvate :n al doilea timp. &rechea este afectat :n 0/M din fracturile de .az de craniu. Dn func2ie de orientare fa2 de axul lung al st9ncii temporalului fracturile pot fi longitudinale, transversale i mixte. ,rac"urile lon3i"u!inale - 6unt cel mai des :nt9lnite, aproximativ G1-N1M din totalul fracturilor de os temporal. %cest tip de fractur afecteaz :n principal urechea medie. 6imptomatologie8 85

!toragia sau hemotimpanul sunt cel mai frecvent :nt9lnite. (ipoacuzia este de transmisie. Dac hipoacuzia persist se va lua :n considerare existen2a unei dislocri a lan2ului osicular. %socierea unei hipoacuzii neuro-senzoriale este rezultatul afectrii concomitente a urechii interne. 4aralizia de facial apare tardiv :n evolu2ie, acest lucru confirm9nd integritatea nervului facial. !tolicvoreea apare ocazional i dispare spontan :n G-?1 zile. Diagnosticul se .azeaz pe8 - semnul Battle 7 echimoz la c9teva zile de la accident a tegumentului regiunii mastoidiene +apare la ?1M din cazuri,@ - examenul otoscopic - hemotimpan, perfora2ie timpanal, s9ngerare :n conductul auditiv extern, discontinuitatea conturului inelului timpanal@ - din punct de vedere func2ional exist o hipoacuzie de transmisie cu o pierdere de 01 dB la nivelul conducerii osoase, situa2ie :n care se recomand explorarea urechii medii@ - radiografie :n inciden2 6chuller i computer-tomografie. ,rac"urile "ran%ver%ale - Reprezint aproximativ =1M din fracturile osului temporal. *raiectul de fractur este transversal fa2 de axul st9ncii, cointeres9nd urechea intern i nervul facial@ timpanul nu apare lezat. 6imptomatologie8 5eziunile neurologice sunt mai severe dec9t :n cazul fracturilor longitudinale. (ipoacuzia este sever, de tip neuro-senzorial, frecvent total i permanent. Berti;ul rotator, gre2urile i vrsturile apar datorit lezrii aparatului vesti.ular de partea afectat. #istagmusul are secusa rapid de partea opus +sntoas,. 'ompensarea de tip central survine :n sptm9ni sau chiar luni de zile. 4aralizia de facial apare la aproximativ /1M dintre pacien2i i se instaleaz imediat. &neori exist i rinolicvoree ca urmare a drena;ului 5'R din urechea medie prin trompa lui Eustache ctre rinofaringe. Diagnosticul pozitiv se pune pe .aza8 - examenului otoscopic8 conduct auditiv extern intact, timpan de aspect normal, posi.il hemotimpan@ - din punct de vedere func2ional exist o hipoacuzie de percep2ie i nistagmus spontan@ - radiografie :n inciden2 6tenvers i '*@ - investigarea paraliziei de facial +EM", neuronografie, test 6chirmer i gustometrie,. ,rac"urile &i#"e - Dn cazul traumatismelor craniene severe poate exista o com.ina2ie de fracturi longitudinale i transversale, realiz9ndu-se fracturi atipice. Dn acest caz simptomatologia reflect afectarea structurilor interesate. *ratamentul fracturilor longitudinale i transversale. &n asemenea pacient prezint :n mod o.inuit mai multe tipuri de leziuni@ prin urmare ordinea specialit2ilor chirurgicale care vor interveni va fi8 neurochirurgie, traumatologie, otologie, BMC i oftalmologie. 6urditatea de transmisie8 - c9nd este datorat unei perfora2ii timpanale i prezen2ei s9ngelui :n urechea medie se remite spontan@ - dac este datorat unei dislocri sau fracturi a lan2ului osicular sau formrii unor aderen2e necesit osiculoplastie practicat dup principiile generale ale timpanoplastiei. 6urditatea neurosenzorial unilateral .eneficiaz de protezare de tip cross sau Baha. 6urditatea neurosenzorial sever sau profund .ilateral .eneficiaz de implant cochlear. Berti;ul se remite spontan :n ?-0 sptm9ni la pacien2ii tineri i :n luni la v9rstnici. Dn perioada imediat urmtoare traumatismului se pot administra sedative la.irintice. 4aralizia de facial8 - pentru cea survenit imediat se recomand explorarea chirurgical@ - pentru paralizia aprut tardiv tratamentul este identic cu cel aplicat pentru paralizia de facial 86

idiopatic. 4rofilactic se administeraz anti.iotice cu spectru larg :n doze mari, pe termen lung i pe cale parenteral pentru a evita apari2ia unei meningite de origine otogen. Trau&a"i%&ul %onor - cuprinde totalitatea leziunilor temporare sau definitive de la nivelul urechii interne, produse de un zgomot intens +explozie sau :mpuctur,, ce realizeaz o cretere .rutal a presiunii aeriene +sau acvatice-:n cazul scafandrilor *8 Dup timpul :n care unda de presiune ac2ioneaz, distingem8 ?. traumatismul sonor acut - presupune alterri ale celulelor auditive cu repercusiuni asupra func2iei auditive provocate de o cretere .rutal a presiunii aeriene +sau acvatice :n condi2ii de su.mersie,. 'reterea presiunii aeriene este produs de o.icei de o explozie sau de o :mpuctur. 3ocul produs de presiunea undei sonore dureaz mai mult de ?,/ ms :n cazul exploziei i mai pu2in de ?,/ ms :n cazul :mpucturii. Dn am.ele cazuri efectul este at9t direct, mecanic, c9t i indirect, meta.olic. =. traumatismul sonor cronic - , alterri ale celulelor senzoriale auditive, cu repercusiuni asupra auzului, determinate de o expunere prelungit la zgomote sau sunete la o intensitate mai mare de N/ dB. Deoarece aceste condi2ii sunt prezente la persoanele care desfoar anumite profesii cu expunere la zgomot + hale industriale, industria aeronautic etc.,, acest tip de hipoacuzie este :nt9lnit frecvent su. termenul de surditate profesional. 4rin surditate profesional se :n2elege hipoacuzia do.9ndit prin expunerea prelungit la zgomot :n timpul programului de lucru. :8 Sur!i"a"ea 2ru%c in%"ala"/ este surditatea neurosenzorial care de.uteaz :ntr-un interval scurt de timp 7 =0 de ore, la un pacient aparent sntos i se soldeaz cu o pierdere de cel pu in 31dB pe trei frecvene concomitente. %pare la pacien2i fr afec2iuni otologice :n antecedente. 4rincipalele teorii etiopatogenice incrimineaz etiologia viral etiologia vascular +spasm, em.olie, hemoragie, i cea autoimun. 4oate exista de asemenea surditate neuro-senzorial .rusc instalat ca urmare a unei rupturi a ferestrelor, fr ca factorul traumatic s fie evident. (istopatologie - principalele modificri afecteaz organul lui 'orti i mem.rana tectoria. 'linic8 - surditate neuro-senzorial ce se instaleaz .rusc, :ntr-o perioad scurt de timp +minute sau ore,. %lte simptome asociate8 senza2ia de presiune :n urechi, tinitus, verti;ul. 6imptomatologia este o.inuit unilateral, dar poate fi i .ilateral. %udiograma arat o hipoacuzie neuro-senzorial. 6e vor efectua de asemenea8 audiograma vocal, pro.e tonale supraliminare, poten2iale evocate, '* i RM#, mai ales :n cazurile c9nd diagnosticul este dificil. Diagnosticul diferen2ial se face cu8 ?. la nivelul urechii externe - dopul de cerumen@ =. la nivelul urechii medii - otita seroas sau sero-mucoas@ 3. afec2iuni ale capsulei otice@ 0. afec2iuni ale urechii interne8 - inflamatorii virale sau .acteriene +herpes zoster, otit gripal,@ - traumatisme, afec2iuni hematologice@ - .oli vasculare@ - .oli imune8 periarterita nodoas i sindromul 'ogan@ - hidropsul endolimfatic@ - tul.urri meta.olice, ototoxicitate. /. la nivelul segmentului retrocochlear i a 6#' - meningita, scleroza multipl, sarcoidoza, ataxia 87

Criedreich, scleroza lateral amiotrofic, xeroderma pigmentosum, tumori - neurinom de acustic, neuropatie carcinomatoas, surditate de tip central. *ratamentul va fi individualizat :n func2ie de posi.ilitatea de a pune diagnosticul etiopatogenic +din acest motiv se va recomanda internarea :ntr-un centru de specialitate,. 6urditatea .rusc instalat este considerat urgen2 medical, iar tratamentul tre.uie instituit c9t mai precoce +:n primele =0 de ore,8 ?. vasodilatatoare 7 neurotrope de tip trivastal +amelioreaz perfuzia arterio-capilar, i musculotrope de tip praxilene +cresc de.itul sanguin prin scderea tonusului arteriolar,@ =. perfuzii intravenoase cu Dextran cu greutate molecular@ 3. corticoizi i anti.iotice :n cazul :n care este suspectat o .oal imun sau dac surditatea este de tip retrocochlear@ 0. .locarea ganglionului stelat@ /. administrarea de oxigen hiper.ar@ >. repaus la pat. 4rognostic - remisia spontan apare :n /1->1M din cazuri. nvestiga2iile insuficiente pot conduce la un diagnostic eronat i implicit la un tratament inadecvat. <8 O"o"o#ici"a"ea - este definit ca tendin2a unor anumi2i agen2i terapeutici i a altor su.stan2e chimice de a cauza tul.urri func2ionale i de degenerare celular a 2esuturilor din urechea intern. Etiologie - efectele toxice ale unor agen2i terapeutici asupra urechii interne sunt de mult timp cunoscute. 5ista ototoxicelor este lung@ anti.ioticele +aminoglicozide,, salicila2i, chinine i deriva2i, diuretice de ans sunt c9teva exemple din lungul ir de ototoxice folosite curent. 4e l9ng cele anterior enumerate sunt i alte anti.iotice +cloramfenicol, eritromicina,, analgezice, citotoxice +nitrogen, cisplatin,, contraceptive orale, anticonvulsivante, antidepresive. %gen2ii antiseptici care con2in metale grele i su.stan2e chimice pot determina un efect topic ototoxic dac sunt aplicate pe mucoasa urechii medii. 'linic8 *initusul este o.inuit primul simptom@ Berti;ul este caracteristic, :n condi2iile :n care nu exist nistagmus testele vesti.ulare +caloric i de rota2ie, arat o pierdere .ilateral a func2iei la.irintului. 6urditatea - ini2ial se manifest pe frecven2ele :nalte. 'ei mai mul2i dintre aceti agen2i terapeutici sunt folosi2i :n tratamentul unor afec2iuni severe, motiv pentru care simptomele pot fi uor ignorate. *ratament8 prevenirea apari2iei efectelor citotoxice se face prin efectuarea zilnic a otoemisiunilor acustice zilnic sau a audiogramei de dou ori pe sptm9n pe tot parcursul tratamentului@ :ntreruperea administrrii medicamentului ototoxic@ perfuzie intravenoas cu dextran cu greutate molecular mic@ tratament cu steroizi. 4rognosticul este rezervat deoarece odat instalat, leziunile urechii interne sunt ireversi.ile. /. Boala MDniEre - este expresia unui hidrops endolimfatic care se traduce clinic prin apari2ia unui sindrom vesti.ular asociat cu simptomatologie cochlear. %fec2iunea evolueaz :n crize. Dntre acestea simptomele vesti.ulare se remit. este frecvent unilateral +N1M din cazuri,. Epidemiologie8 Boala poate surveni la orice v9rst, totui este mai frecvent :n decada /->. 6exul feminin este mai afectat dec9t cel masculin, fr a exista :ns o diferen2iere semnificativ. Etiologie8.olii este necunoscut, numeroase teorii +infec2ii de focar, avitaminoze, infec2ii virale, traumatisme, tul.urri psihosomatice, :ncerc9nd s explice afec2iunea. Exist o cert predispozi2ie 88

ereditar. 4atogenie8 Boala este provocat de un dezechili.ru cantitativ :ntre volumul de peri i endolimf. 6imptomatologie8 hipoacuzie, tinitus i verti;, :nso2ite de grea2 i vrsturi Boala are o evolu2ie ciclic care alterneaz puseele acute cu perioada de remisie. Perioa!a !e a"ac )acu"* - const :n apari2ia triadei clasice tinitus, hipoacuzie, verti;@ aceast simptomatologie este :nso2it de grea2, vrsturi, transpira2ii reci, paloare i .radicardie@ - nistagmusul este :ntotdeauna prezent@ - durata atacului poate fi cuprins :ntre =1 minute 7 =0 ore +nu secunde, nu zile,@ - pe parcursul atacului pacientul este anxios, linitindu-se odat cu sf9ritul atacului@ - exist pacien2i care prezint un sindrom prodromal - senza2ie de plenitudine auricular, tinitus accentuat sau otalgie marcat, situa2ie care le permite pregtirea pentru apari2ia atacului. Perioa!a !e re&i%iune Dn stadiul :n care hipoacuzia se recupereaz precoce, aceast perioad este complet asimptomatic, prin urmare pacientul este normal i nu exist tinitus. 4e msur ce .oala progreseaz tinitusul i hipoacuzia pot persista :ntr-o anumit msur. (ipoacuzia este fluctuant i pierderea auditiv este maxim pe frecven2ele ;oase. Dn ultimul stadiu de evolu2ie hipoacuzia este sever i pierderea de auz este :ntins pe aproape toate frecven2ele, iar tinitusul devine permanent. nvestiga2ii audiometrice8 la cazurile cu de.ut precoce audiograma tonal va arta a hipoacuzie neurosenzorial pe frecven2e ;oase. !dat cu progresia .olii hipoacuzia devine din ce :n ce mai sever, afect9nd aproape toate frecven2ele i testul la glicerol. *este vesti.ulare. Diagnostic diferen2ial8 colesteatom cu fistul, la.irintit viral, .oala 'ogan, neurinomul de acustic, neuronita vesti.ular, scleroza multipl, sifilis. *ratament8 Dn timpul atacului se vor lua urmtoarele msuri8 - repaus la pat :n camer o.scur, linitit, atropin ? mg, diazepam, clorpromazin, antiedematoase cere.rale +sulfat de Mg ?/M 31 ml. i.v. lent,. - hidratarea pacientului i tratarea dezechili.relor electrolitice determinate de vrsturi@ Dn perioada de remisiune8 .etahistin 01mg)=Azi@ *ratamentul chirurgical8 - se impune :n cazul pacien2ilor care prezint o evolu2ie :ndelungat a .olii, cu atacuri repetate invalidante. >. Pro"e4area au!i"iv/ - reprezint o solu2ie terapeutic recomandat :n cazul hipoacuziilor care nu pot .eneficia de tratament medical sau chirurgical. Exist :ns limite i pentru acest tip de tratament. Dn ultimii ani dispozitivele protetice auditive s-au dezvoltat foarte mult, fiind disponi.ile :n prezent diverse proteze destinate variatelor tipuri de pierdere auditiv8 neuro-senzorial, mixt i unele hipoacuzii de transmisie. De asemenea,exist diferite modele de proteze adaptate gradelor de hipoacuzie8 uoar, medie, sever sau profund. Dispozitivele protetice destinate recuperrii hipoacuziilor pot fi grupate dup cum urmeaz8 Dup amplasarea lor n raport cu elementele anatomice: ?. proteze conven2ionale Ude .uzunarF7 nu se mai folosesc :n prezent proteze tip ochelar 7 pentru conducerea osoas proteze retroauriculare proteze intraauriculare +:n conc sau complet intracanal, =. proteze implanta.ile 89

implante cu ancorare :n os care folosesc calea osoas pentru stimularea acustic 7 B%(% +.one anchored hearing aid, implantele de ureche medie implantele cohleare i de trunchi cere.ral 7 stimularea este electric. Dup tehnologia folosit pentru prelucrarea i redarea semnalului acustic: proteze analoage proteze hi.ride proteze digitale 4rotezarea se face :n concordan2 cu necesit2ile pacientului, dar 2in9nd seama :ntotdeauna de criteriile medicale i tehnice. Diagnosticul de hipoacuzie este formulat de ctre medicul !R5 dup examenul clinic de specialitate completat de investiga2iile audiologice necesare8 audiometrie tonal liminar i supraliminar, audiometrie vocal, eventual timpanogram. ndica2ia de protezare auditiv este fcut de ctre medicul specialist !R5 dup sta.ilirea diagnosticului, dar protezarea se efectueaz :n centrele de protezare auditiv pe .aza recomandrii medicale. (ipoacuziile .ilaterale simetrice sau asimetrice pot .eneficia de protezare .ilateral, cu excep2ia cazurilor :n care se consider c protezarea unei urechi nu poate aduce nici un .eneficiu. nvestiga2iile indispensa.ile unei recomandri corecte de protezare auditiv sunt8 audiograma tonal liminar i audiograma vocal. Reeducarea vocal i auditiv a copiilor este necesar pentru cazurile cu surditate moderat sau sever. 3colile speciale pentru surzi sunt indicate :n cazul surdit2ilor severe sau a celor totale .ilaterale. Deprinderea procesului de la.iolectur este indicat adul2ilor cu surditate sever. mplantul cohlear - se aplic :n anumite cazuri de surditate total .ilateral.

VERTIFUL $E TIP PERI,ERIC Dup v9rsta de G1 de ani verti;ul devine al 3-lea motiv de prezentare la medic. Berti;ul este un simptom :nt9lnit :n cadrul a mai multor sindroame i poate fi definit ca fiind o percep2ie distorsionat a pozi2iei o.iectelor din mediu afect9nd orientarea static i dinamic :n spa2iu, deplasarea i controlul posturii. 5a men2inerea posturii concur trei sisteme 8 vesti.ular, vizual i somatosenzorial. Berti;ul apare c9nd informa2iile primite de la cele trei sisteme nu coincid iar amploarea acestuia depinde de gradul neconcordantei intre informatiile transmise. %fectiunile cele mai frecvente care evolueaz cu verti; sunt 8 verti;ul paroxistic pozitional .enign, nevrita vesti.ulara si .oala MVniWre. n ma;oritatea cazurilor diagnosticul este uor de precizat. 4atogenia acestor afec2iuni este diferit i complex impun9nd o a.ordare terapeutic complex. 'elelalte sindroame vesti.ulare periferice sunt rare fiind caracterizate printr-o diversitate de mecanisme etiopatogenice. Neuroni"a ve%"i2ular/ )NV* 7 reprezint o inflama2ie de origine infec2ioas sau toxic a primului neuron al cii vesti.ulare. Etiologia nu este :nc precizat, put9nd fi cauzat de orice agent viral sau de o tul.urare meta.olic. 6ediul leziunii este la nivelul nervului vesti.ular, :ntre la.irint i nucleii vesti.ulari. 6imptomatologie8 afec2iunea de.uteaz .rusc cu verti;. "rea2a i vrsturile sunt severe i prezente :n mod constant. Micrile capului agraveaz verti;ul. %me2eala persistent timp de zile sau sptm9ni.

90

Examenul clinic8 eviden2iaz prezen2a nistagmusului spontan. Mem.ranele timpanice sunt de aspect normal. 6emnul Rom.erg este prezent, ne:nso2it :ns de alte semne neurologice. %udiograma este normal. Besti.ulometria arat disfunc2ia vesti.ular de partea afectat. Diagnosticul diferen2ial - se va face cu .oala MVniWre +la prima criz,, cu neurinomul de acustic, precum i cu afec2iuni ale 6#' +sindrom vesti.ular central, scleroza multipl, infarctul cere.elos,. *ratamentul este simptomatic. 4acientul se afl :n repaus total@ se administreaz sedative, antivertiginoase, dextran 0o. Dac exist semnele unei inflama2ii .acteriene se prescriu anti.iotice, iar dac se suspicioneaz existen2a unei .oli autoimune se administreaz corticosteroizi. Ver"i;ul 'aro#i%"ic 'o4i0ional 2eni3n reprezint afectarea sistemului vesti.ular caracterizat prin apari2ia .rusc a unor crize vertiginoase la o anumit pozi2ie a capului. 6e explic prin dislocarea unor cristale de car.onat de calciu de la nivelul maculei utriculare care ac2ioneaz la nivelul cupulei canalului semicircular posterior. Boala afecteaz :n mod egal am.ele sexe i apare mai frecvent :ntre a /-a i G-a decad de via2. 6imptomatologie8 apari2ia nistagmusului i a verti;ului este condi2ionat de o anumit pozi2ie a capului :ntotdeauna aceeai. Modificrile pozi2iei capului determin dispari2ia verti;ului. #istagmusul este de tip rotator orientat ctre urechea care descrie micarea de co.or9re odat cu extremitatea cefalic. Durata nistagmusului este de =1-=/ secunde. Dn cazuri mai severe pot apare grea2a i vrsturile. #u exist simptome cochleare sau altfel de simptome la ma;oritatea pacien2ilor. *estele func2ionale vesti.ulare, respectiv testul caloric este normal la aproximativ /1M din cazuri. *ratament8 este important s instruim pacientul s evite pozi2ia capului care provoac verti;ul. 6e pot efectua anumite manevre pentru dezanclavarea otoli2ilor cu rea.ilitarea pacientului. Tul2ur/ri va%culare schemia verte.ro-.azilar este :nso2it de episoade tranzitorii de verti;. %ceste episoade sunt frecvent precursorii unor atacuri ischemice mai importante i necesit msuri corespunztoare pentru prevenirea recuren2elor. 6imptomatologie8 pacien2ii sunt de o.icei v9rstnici i prezint semne de ateroscleroz. 4acien2ii descriu existen2a unor episoade de verti;, confuzie, diplopie tranzitorie, dizartrie, parestezii la nivelul mem.relor, grea2, vrsturi i ocazional pierderi ale strii de contien2. Radiografia coloanei cervicale arat existen2a unei spondiloze cervicale. %ngiografiile verte.rale +rar ;ustificate, arat zone de :ngustare determinate de prezen2a plcilor de aterom sau a osteofitelor cervicale. *ratament8 este medical, cardiovascular +tratarea hipertensiunii arteriale, anticoagulante,. PARALI-IA $E NERV ,ACIAL #ervul facial ptrunde :n canal auditiv intern, superior fa2 de nervul cochlear, :l str.ate :mpreun cu acesta, traverseaz por2iunea la.irintic a osului temporal i a;unge la nivelul ganglionului geniculat. 5a acest nivel apare marele nerv pietros superficial care se desprinde din trunchiul principal i va controla pocesul de lcrimare. #ervul facial se :ndreapt posterior ctre fereastra oval +segmentul timpanic, apoi inferior pentru a str.ate vertical mastoida +segmentul mastoidian,. 5a acest nivel las fi.re pentru muchiul scri2ei i nervul coarda timpanului care preia gustul de la =A3 anterioare ale lim.ii i fi.re viscero-eferente pentru glandele salivare su.linguale i su.mandi.ulare. Dup ce prsete osul temporal prin orificiul stilo-mastoidian se :mparte :n trei ramuri8 temporo-zigomatic, .uco-mandi.ular i cervical .
91

#ervul facial are :n componen2 fi.re motorii pentru muchii mimicii, fi.re senzoriale pentru senza2ia de gust, fi.re viscero-eferente secretorii pentru glandele salivare i lacrimale i fi.re senzitive care asigur inerva2ia peretelui posterior al conductului auditiv extern. 6imptomatologie - paralizia de facial se o.serv la inspec2ia fe2ei. 6tatic exist asimetrie facial, tergerea an2urilor faciale, fanta palpe.ral lrgit i comisura la.ial ptozat. Dinamic - pacientul nu :i poate mo.iliza eta;ul superior, mi;lociu i inferior al fe2ei +nu :ncrunt fruntea, nu :i poate ridica spr9ncenele, nu clipete, nu poate :nchide pleoapele i nui poate mo.iliza o.razul, nu-i poate contracta muchiul pielos al g9tului, nu poate ridica comisura .ucal este asimetric,. Examenul electric al nervului pune :n eviden2 prin diferite pro.e gradul afectrii facialului. Epidemiologie - inciden2a paraliziei faciale periferice :n Europa este de 1,?/X pe an. 4aralizia Bell reprezint cea mai frecvent form +3N,GM, urmat de paralizia posttraumatic +=0,GM,, apoi de cea tumoral +?=,/M,. 4e locul patru se situeaz paralizia determinat de (erpes zoster oticus +>,HM,, de infec2iile urechii medii, cauze genetice +sindromul Moe.ius, Mel<erson Rosenthal, i malforma2ii congenitale nonsindromice. *umorile i leziunile herpetice sunt mai frecvente la adul2i :n timp ce paraliziile determinate de infec2iile urechii medii sunt predominante la copii. 4aralizia Bell i cea posttraumatic sunt egal distri.uite la copii i la adul2i. 4aralizia de facial poate apare :n urma interven2iei pe urechea medie, pe osul temporal i postparotidectomie. 5a fel ca :n cazul fracturilor instalarea paraliziei poate fi .rutal sau insidioas. nciden2a leziunilor iatrogene este de =,/M din totalul paraliziilor de facial. *ratamentul este diferen2iat :n func2ie de etiologie. Parali4ia Bell )i!io'a"ic/* este forma cea mai frecvent de paralizie de nerv B . 4erioada de maxim degenerare la N1M dintre pacien2i este de ?0 zile de la instalarea paraliziei, deci evolu2ia poate fi influen2at :n primele dou sptm9ni. 6tudiile electrofiziologice tre.uie efectuate pentru a aprecia gradul degenerrii progresive. Dac neurografia arat c peste N1M din neuroni sunt degenera2i se recomand decompresia nervului. *ratament8 Este .ine s se administreze corticoizi la pacien2ii la care paralizia a fost diagnosticat :n primele =0-0H de ore. 6e vor administra de asemenea vitamine din grupul B +B?, B>, B?=,, fosfo.ion. Decompresia nervului facial se practic :n cazurile cu degenerare progresiv a nervului. #ot8 o paralizie Bell care nu evolueaz favora.il dup > luni, nu este o paralizie Bell. Her'e% 4o%"er o"ic )%in!ro&ul Ra&%aG-Hun"* - este o infec2ie viral determinat de reactivarea unui virus herpes zoster cantonat la nivelul ganglionului nervos :n cursul varicelei. 4aralizia de facial apare :n cursul unei neuronite virale dei herpes zoster poate produce i meningo-encefalit. Epidemiologie8 .oala apare mai frecvent la adul2i cu v9rste cuprinse :ntre =1-31 ani, precum i :ntre /1-G1 ani. 'linic8 veziculele herpetice caracteristice se gsesc la nivelul pavilionului i a conductului auditiv extern. De.utul este caracteristic pin apari2ia unei dureri severe, la nivelul urechii, urmat de erup2ia veziculoas la c9teva zile i instalarea paraliziei. %lte simptome cum sunt8 hipoacuzie sever, tinitus, verti; i tul.urri vesti.ulare sunt prezente inconstant. Diagnostic8 inspec2ia i examenul otoscopic relev existen2a veziculelor herpetice. 6unt necesare audiograma i testele vesti.ulare, precum i investigarea nervului facial Diagnostic diferen2ial8 miringita .uloas, paralizia Bell. *ratament8 este simptomatic - analgezice, vitamine din complexul B, %ciclovir, fizioterapie. 'hirurgia este indicat c9nd degenerarea nervului atinge N1M :n 3 sptm9ni de la instalarea
92

paraliziei i const :n decompresia nervului facial. 4aralizia de facial recupereaz lent i frecvent par2ial. Parali4ia !e (acial !e na"ur/ in(la&a"orie %au o"o3en/ a'are fie :n urma unei otite medii acute sau a unei mastoidite acute este mai frecvent la copii@ tratamentul const :n administrarea de anti.iotice i paracenteza timpanului :n primul caz i mastoidectomia precoce :n cel al =-lea caz, fie :n cursul evolu2iei unei otite medii conice supurate :n special colesteatomatoas c9nd prezint un prognostic rezervat. *ratamentul const :n practicarea mastoidectomiei radicale i decompresiunea nervului. Tu&ori - orice neoplasm localizat la nivelul osului temporal, al glandei parotide sau a unghiului ponto-cere.elos poate afecta secundar nervul facial. 'linic - spasmul de facial poate apare :naintea instalrii paraliziei i este frecvent confundat cu un hemispasm facial idiopatic. Dac tumora de.uteaz prin instalarea .rusc a unei paralizii de facial aceasta se poate confunda cu paralizia Bell. #ot8 !rice paralizie Bell care nu prezint semne de recuperare :n 0-> luni tre.uie atent investigat pentru a depista prezen2a unei tumori. *ratamentul paraliziei faciale de etiologie tumoral este chirurgical. TUMORILE OSULUI TEMPORAL >I ALE NERVULUI ACUSTICO-VESTIBULAR 6unt extrem de rare. 4ot fi .enigne sau maligne Tu&orile 2eni3ne Displazia fi.roas 7 o osteopatie caracterizat prin alterarea mezenchimului osteoformant, av9nd ca expresie clinic modificri ale scheletului. 5a nivelul osului temporal afec2iunea se manifest ca o deformare a mastoidei i a conductului auditiv extern, ce poate determina o hipoacuzie de transmisie. 4acientul poate prezenta verti;, cefalee. '9nd dezvoltarea tumoral se face spre conductul auditiv intern pacientul prezint hipoacuzie de percep2ie. Examenele radiologice i .iopsia permit sta.ilirea diagnosticului. *ratamentul este chirurgical. Neurino&ul nervului acu%"ico-ve%"i2ular este o tumor .enign a tecii 6chLann, care se dezvolt pe traiectul nervului vesti.ular cu originea :n conductul auditiv intern. *umora se dezvolt la nivelul nervului vesti.ular, dar dezvoltarea sa :n interiorul conductului auditiv intern determin exercitarea unei presiuni i la nivelul nervului acustic, nervului facial i a ramurilor desprinse din artera intern auditiv care vascularizeaz cochleea i la.irintul, cu apari2ia simptomatologiei caracteristice.4e msur ce tumora crete, depete conductul auditiv intern i a;unge la nivelul unghiului ponto-cere.elos determin9nd simptomatologie neurologic. 6tadiile de dezvoltare tumoral pot fi diferen2iate8 tumori mici intrameatale cu diametrul mai mic de 1,H cm care determin simptome locale@ tumori moderate cu diametrul cuprins :ntre 1,H i =,/ cm care determin simptome locale i simptome fruste determinate de afectarea structurilor nervoase :nvecinate. tumori mari cu diametrul cuprins :ntre =,/ i 3,/ cm cu afectare cere.eloas i a trunchiului cere.ral care evolueaz cu hipertensiune intracranian. Din punct de vedere macroscopic tumora este dur, .ine :ncapsulat, cu o suprafa2 nodular. Exist un plan de separare :ntre tumor i nerv. Modificrile de tip malign :n neurinomul de acustic sunt rar :nt9lnite. 'linic8 afec2iunea evolueaz :n cinci stadii8 otologic stadiul de afectare trigeminal stadiul de compresie a trunchiului cere.ral i a cere.elului@
93

stadiul de hipertensiune intracranian@ stadiul terminal. ?. 6tadiul otologic - simptomele cele mai comune sunt hipoacuzie unilateral i tinitus care apar la N1M dintre pacien2i. *ul.urrile de echili.ru sunt :n rare cazuri severe. !talgia este prezent frecvent su. forma unei dureri profunde la nivelul urechii i a mastoidei. =. 6tadiul de afectare trigeminal senzitiv +pierderea reflexului corneean, este frecvent primul semn neurologic :n evolu2ia neurinomului de acustic. 3. 6tadiul de compresie a trunchiului cere.ral apare ca urmare a dezvoltrii tumorale. 4acientul poate prezenta durere, parestezii, senza2ie de hipotermie la nivelul fe2ei sau la nivelul marginii lim.ii sau nevralgie tipic de trigemen. &lterior semnele neurologice devin mai evidente. 0. 6tadiul de hipertensiune intracranian - se caracterizeaz printr-o cefalee sever :nso2it de grea2 i vrsturi. /. 6tadiul terminal - presupune afectarea centrilor vitali de la nivelul trunchiului cere.ral. nvestiga2ii8 depistarea :n stadii c9t mai precoce +otologic, a neurinomului de acustic este ideal, :n acest caz :ndeprtarea tumorii i prezervarea nervului facial fiind posi.ile. 4entru realizarea unui diagnostic pozitiv se efectueaz8 - examen audiologic 7 eviden2iaz o hipoacuzie de percep2ie, alterarea discriminrii vocale, modificri ale poten2ialelor evocate auditive de trunchi cere.ral@ - examen vesti.ular - eviden2iaz a.sen2a sau diminuarea rspunsului la pro.a caloric, nistagmus spontan de partea lezat, nistagmus pozi2ional la unii pacien2i@ nistagmusul vertical sugereaz invazia fosei cere.rale posterioare@ - examenul neurologic - investiga2ii radiologice8 '* i RM# a conductului auditiv intern i unghiului pontocere.elos. Diagnosticul diferen2ial se poate face cu8 meningiom, colesteatom al unghiului pontocere.elos, chist arahnoidian al fosei posterioare, gliom pontin, anevrism de arter .azilar sau ectazie, sindrom 6indan-(ippel +compresia nervului B datorat unei .ucle realizat de artera cere.eloas antero-inferioar,, .oala Meniere, surditate .rusc instalat, sifilis congenital cu simptome vasculare cohleo-vesti.ulare. *ratamentul este chirurgical.

94