LARINGOLOGIE

Dr Violeta NECULA
ANATOMIA LARINGELUI
Laringele – respiratie si fonaţie;
- Anterior - regiunea cervicală mijlocie
- Posterior - ultimele patru vertebre cervicale
- trunchi de con - baza mare cranial
- separat de trahee - plan orizontal inferior =
marginea inferioară a cartilajului cricoid.
 Topografic, laringele prezinta 3 etaje:

• Etajul supraglotic
• Etajul glotic
• Etajul subglotic
 1. Laringele supraglotic

• Constituit din:
– epiglotă,
– plicile ari-epiglotice,
– aritenoizii,
– benzile ventriculare,
– ventriculii Morgagni
– spaţiul preepiglotic.
• Limita superioară - vârful epiglotei,
• Limita inferioară de planşeul
ventriculilor.
• Faţa linguală a epiglotei aparţine orofaringelui.
• Spaţiul preepiglotic este mărginit de:
– Anterior - membrana tirohioidiană;
– Posterior - cartilajul epiglotic;
– Inferior - peţiolul epiglotei;
– Superior - ligamentul hioepiglotic.
• Plicile ari-epiglotice formează limita cu sinusul piriform (hipofaringele) - tumorile localizate
aici - tendinţa unui comportament mai agresiv, asemănător neoplaziilor hipofaringiene.
 2. Etajul glotic

- Format din:
- corzile vocale,
- comisura anterioară,
- comisura posterioară
- spaţiul paraglotic.
Spaţiul paraglotic:
- lateral, cartilajul tiroid;
- infero-medial, conus elasticus;
- supero-medial, membrana qvadrangulară;
- inferior, cartilajul cricoid;
- posterior, sinusul piriform.
Conus elasticus – ligamentul crico-tiroidian - barieră
efectivă de extindere laterală a cancerului de coardă
vocală - odată invadat, permite extensia tumorii în
spaţiul paraglotic - cea mai frecventă cauză de
paralizie de coardă vocală asociată cu o malignitate -
invazia pericondrului şi a cartilajului tiroid.
 3. Etajul infraglotic

• 10 mm sub comisura
anterioară
• 5mm sub comisura posterioară.

• Se continuă inferior cu primul

inel traheal.
• Tumorile subglotice –extensie
extralaringiană - proximitate şi
acces la membrana
cricotiroidiană.
Structural, laringele este format din:

• Cartilaje
• Membrane si ligamente
• Muschi
• Mucoasa
 C ART IL AJE LE

• Epiglota - cartilaj fibros inserat în unghiul intern al

tiroidului – aspect de frunză rotunjită.
• Tiroidul – aspect de carte deschisă posterior
– două lame cervicale unite anterior.
– Unghiul tiroid intern - inserţia epiglotei, a corzilor vocale, a
benzilor ventriculare, a muşchilor tiro-aritenoidieni.
– Marginea inferioară - inserţia membranei crico-tiroidiene.
 CARTILAJELE

• Cricoidul - inel cu perete mai

înalt posterior
– două suprafeţe articulare eliptice -
articularea cu cartilajul tiroid.
– inel traheal modificat pentru laringe
- lumen esenţial pentru respiraţie.
• Cartilajele aritenoide - aspect de
piramidă triunghiulară,
– Se articulează cu cricoidul la nivelul
pecetei
– două apofize: musculară şi vocală.
• Cartilajele corniculate (deasupra
aritenoidului) şi cuneiforme (pe
versantul lateral al cartilajului
corniculat)
 MEMBRANE ŞI LIGAMENTE

• Extrinseci:
– membrana tirohioidiană,
– ligamentul hioepiglotic,
– ligamentul cricotraheal
Intrinseci:
– ligamentul tiroepiglotic,
– membrana qvadrangulară,
– ligamentul cricotiroidian,
– ligamentul vocal;
– conul elastic - format din ligamentul vocal, ligamentul cricotiroidian şi membrana cricovocală.
 MUŞCHII

• Musculatura extrinsecă (au numai un

capăt la nivelul laringelui):
– muşchii faringelui (constrictorul inferior al
faringelui, stilofaringian, palatofaringian),
– muşchii limbii (genioglos şi lingual
superior)
– Muşchii infrahioidieni (omohioidian,
sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian,
ridicătorul glandei tiroide).
– Muşchii suprahioidieni intervin în
expiraţie (ridică hioidul şi laringele) şi în
fonaţie (ridică laringele, participând la
producerea sunetelor înalte), respectiv
infrahioidienii intervin în inspiraţie
(coboară hioidul şi laringele) şi în fonaţie
(participă la producerea sunetelor joase).
Musculatura intrinsecă:
– cricotiroidian (tensor al corzii vocale)
– muşchi ce acţionează asupra membranei
qvadrangulare (tiroaritenoidian = muşchiul
vocal, tiroepiglotic, aritenoepiglotic),
– muşchi ce acţionează asupra conului elastic
(cricoaritenoidian posterior, lateral,
interaritenoidian oblic şi transvers)
 MUCOASA

Trei feluri de epiteliu de

acoperire
– Epiteliu stratificat scuamos:
• faţa linguală şi ½ superioară
faţa laringiană a epiglotei;
• partea superioară a pliurilor
aritenoepiglotice şi la nivelul
corzilor vocale
– Epiteliu cilindric ciliat
(respirator)
– Epiteliu de tranziţie
 Coarda vocală

Are o structură aparte (body and cover), importantă

pentru fonochirurgie:
1. epiteliul de acoperire scuamos stratificat, neted;
- joncţiunea dintre epiteliul cilindric ciliat situat
superior, respectiv inferior de epiteliul scuamos
stratificat - zonă de tranziţie;
2. Lamina propria
2.1 stratul superficial = strat superficial
gelatinos/spaţiul Reinke - ţesut conjunctiv lax;
2.2 statul intermediar - fibre elastice paralele
cu marginea corzii vocale;
2.3 stratul profund - fibre de colagen;
- straturile intermediar şi profund alcătuiesc
ligamentul vocal;
3. muşchiul vocal
 Vasele şi nervii laringelui

1. artere:
- a. laringiană superioară, ramură a a. tiroidiene
superioare (din artera carotidă externă); se
anastomozează cu cea de pe partea opusă şi cu ramuri
din laringiana inferioară;
- a. cricotiroidiană, ramură a a. tiroidiene superioare; se
anastomozează cu ramul de parte opusă.
- a. laringiană inferioară, ramură a a. tiroidiene inferioare
(din trunchiul tirocervical al arterei subclavii);
- 2. vene: venele de însoţire se varsă în vena
tiroidiană superioară (tributară venei jugulare
interne) sau în vena tiroidiană inferioară (tributară
venei brahiocefalice stângi)
3. limfatice: glota reprezintă „cumpăna apelor”,
împărţind laringele în două unităţi distincte:
- etajul supraglotic drenează în ganglionii din nivelul
II, III
- etajul infraglotic drenează în 3 pediculi principali:
anterior (ganglionul prelaringian delphian) şi doi
posteriori (în ganglionii paratraheali şi ganglionii
mediastinali superiori)
 Inervaţia
Inervatia motorie
- ramurile internă şi externă ale nervului laringeu superior,
- de nervul laringeu inferior
- nervii simpatici.
• Nervul laringeu superior - din ganglionul inferior al
nervului vag + ram de la ganglionul simpatic cervical
superior. Coboară lateral de faringe, înapoia arterei
carotide interne; la nivelul cornului mare al hioidului se
divide într-un ram extern, mai mic, şi un ram intern, mai
gros.
– Ramul intern - senzitiv şi autonom (fibre secretomotorii).
Pătrunde prin partea inferioară a membranei tirohioidiene,
superior de artera laringiană superioară; ramurile sale
inervează ambele feţe ale epiglotei, pliurile aritenoepiglotice
şi interiorul laringelui până la corzile vocale. Nervul se
tremină perforând muşchiul constrictor inferior al faringelui
şi se uneşte cu un ram ascendent al nervului laringeu inferior
(recurent) dând naştere ansei lui Galen, pur senzitivă.
– Ramul extern al laringeului superior inervează muşchiul
cricotiroidian, pe care îl abordează pe faţa sa externă.
`
• Nervul laringeu inferior sau recurent drept se
desprinde din vag - ansă pe sub artera subclavie
dreaptă - urcă spre laringe în şanţul dintre esofag
şi trahee.
• Recurentul stâng se desprinde din vagul stâng -
trece apoi pe sub crosa aortei -ajunge în şanţul
dintre trahee şi esofag.

• La nivelul gâtului ambii nervi - acelaşi traiect

ascendent, însoţiţi de ramurile laringiene din
arterele tiroidiene inferioare.
• Ajung profund de marginea inferioară a
constrictorului inferior faringian - intră în laringe
înapoia articulaţiei cricotiroidiene.
• Se divid în ramuri motorii - inervează toţi
muşchii intrinseci ai laringelui, exceptând
cricotiroidianul) şi ramuri senzitive - inervează
mucoasa laringiană de sub nivelul corzilor vocale.
 Fiziologia laringelui

Funcţia respiratorie - vitală

– prin îndepărtarea (abducţie) şi apropierea corzilor vocale (adducţie) reglând
automat debitul de aer inspirat sau expirat.
- Orificiul glotic - deschis parţial în repaus - forma unui triunghi isoscel cu
baza interaritenoidian. Gradul de deschidere al orificiului glotic - dependent
de cantitatea de CO2 din sânge, care influenţează centrii respiratorii bulbari.
- Glota se lărgeşte mult în inspiraţie şi se îngustează în expiraţie.
 Funcţia de protecţie sau sfincteriană

• Impiedică pătrunderea alimentelor în laringe în timpul deglutiţiei - contracţia vestibulului

laringian - contracţia muşchilor tiroaritenoidieni şi interaritenoidieni care închid
sfincterul vestibular de jos în sus (începând de la nivelul corzilor vocale).
• contracţia muşchilor faringieni deviază alimentele spre sinusurile piriforme şi esofag.
• În situaţia în care un corp străin pătrunde în laringe - închiderea bruscă a glotei, se
declanşează un reflex de tuse şi expulzarea lui.
• Funcţia de tuse şi expectoraţie
– inspiraţie profundă - închiderea glotei - compresia aerului traheo-bronşic -

deschiderea bruscă a glotei - expulzarea sub presiune a aerului care antrenează

secreţiile patologice.

• Funcţia de fixare toracică în efort

– inspiraţie profundă - închiderea glotei - creşterea presiunii intratoracice -

contracţia muşchilor abdominali sau anumitor grupe musculare active în

efortul de naştere, defecaţie, ridicarea unor greutăţi.

• Funcţia laringelui în circulaţia sanguină

– este legată de închiderea şi deschiderea glotei şi influenţa sa asupra presiunii

intratoracice, care determină fenomenul de pompă aspiratoare–respingătoare.

• Funcţia fonatorie a laringelui,
– apărută ontogenetic tardiv - importantă pentru integrarea socială
– s-a perfectat paralel cu evoluţia sistemului nervos.
– În timpul respiraţiei de repaus, fenomen automat şi pasiv, corzile vocale sunt relaxate, în abducţie.
– În cursul emisiei vocale, în faza expiratorie, corzile vocale se apropie de linia mediană, ajung în
adducţie completă.
– Presiunea subglotică se izbeşte de corzile în adducţie şi va determina îndepărtarea marginilor
libere ale corzilor vocale, uşor, lăsând să tracă o mică cantitate din aerul expirat şi producând
sunetul fundamental.
– După trecerea aerului, corzile vocale se apropie din nou, datorită scăderii presiunii subglotice,
retroaspiraţia mucoasei cordale (efectul Bernoulli) şi elasticităţii proprii a mucoasei cordale.

Caracteristicile fizice ale sunetului emis:

1. intensitatea: depinde de presiunea subglotică şi de
fluxul de aer transglotic
2. înălţimea: echivalent acustic frecvenţa
fundamentală sau pitch
3. timbrul: îmbogăţirea frecvenţei fundamentale a
sunetului laringian prin armonicele produse la nivelul
rezonatorului laringo-bucolabial

Frecventa fundamentala – 130 Hz la barbati si 220 Hz

la femei
 Fiziopatologia laringelui
TULBURĂRI DE SENSIBILITATE
Includ următoarele tipuri de manifestări clinice:
– Hiperestezia mucoasei laringiene
• în cadrul afecţiunilor acute faringo-laringiene, aspiraţie de gaze, vapori toxici;
• la persoane cu nevroze obsesiv-fobice sau cancerofobie.
– Anestezia laringelui - favorizează pătrunderea corpilor străini în căile respiratorii
inferioare; secundar unor boli reumatologice, neurologice, în leziunile atrofice ale
mucoasei.
– Paresteziile - secundare inflamaţiilor acute sau cronice de la nivel faringo-laringian,
adesea pe un fond nevrotic.
• Se manifestă sub forma senzaţiilor de constricţie sau arsuri locale, senzaţie de corp străin la
deglutiţia în gol, nu se accentuează în timpul alimentaţiei.
– Durerea laringiană - intensitate variabilă în funcţie de gradul leziunilor. Poate să
apară în inflamaţiile acute posttraumatice, după arsuri, în cadrul tumorilor maligne
sau în leziunile de tip neurologic. Se accentuează în cursul deglutiţiei şi prin palparea
laringelui poate iradia spre regiunea otică (otalgie reflexă).
 DISFONIA
• Disfonia - modificare patologică a sunetului fundamental - tulburarea de durată
variabilă a cel puţin unuia dintre parametrii vocali: intensitatea, înălţimea sau timbrul.
• Caracter permanent sau intermitent - afecţiuni acute sau cronice laringiene, pareze
sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic după arsuri locale, corpi străini, tumori
benigne sau maligne, malformaţii.
• Orice disfonie persistenta mai mult de o lună medicul ORL-ist!!!
• Acustic, disfoniile includ 3 termeni:
– vocea „suflată” - prin pierderea suplimentară de aer în cursul fonaţiei; în
hipotoniile musculare, leziuni organice (noduli, polipi), tulburări psihogene
(isteria)
– vocea „aspră” - adducţie normală, dar tensiune crescută în muşchiul vocal;
– vocea „răguşită” - caracteristică tuturor disfoniilor, fiind o combinaţie între
primele două.
• Disfoniile pot fi funcţionale sau organice.
• Pierderea completă a vocii = afonie; poate fi psihogenă sau obiectivă (paralizia
recurenţială bilaterală în abducţie).
• paralizia recurenţiala unilaterala - vocea bitonală.
• Fonastenia este oboseala vocii vorbite, iar rezastenia este oboseala vocii cântate.
• Disfonia cu caracter tranzitoriu la vârsta pubertaţii - mutaţia vocii (vocea eunucoidă).
 TUSEA
• Tusea - seacă sau uscată
– laringitele acute (la debut),
– laringitele cronice hipertrofice,
– în laringitele cronice atrofice.
• Tusea - umedă, productivă
– laringo-traheo-bronşitele acute sau cronice.
• Tusea - lătrătoare
– laringitele edematoase subglotice, virale sau difterice,
• Tusea - chintoasă
– tusea convulsivă.
 Dispneea laringiană
Dispneea laringiană - reducere a debitului inspirator sau expirator - leziuni
laringiene cu caracter stenozant.

Cauze:
• Inflamaţii acute - virale şi/sau microbiene care interesează zona laringiană, însoţite
de edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult).
• Laringite cronice specifice - caracter deformant şi stenozant (TBC, sclerom, lues).
• Reducerea calibrului laringian posttraumatic imediat sau tardiv (prin stenoze).
• Arsurile fizice sau chimice ale laringelui - edem şi stenoze.
• Edemele - Quincke, alergice sau posttraumatice.
• Tumorile benigne (polipi, papiloame) sau maligne (cancere)
• Corpii străini laringieni.
• Malformaţiile congenitale: stenoze, chiste, glota palmată.
• Paraliziile recurenţiale în adducţie (sindromul GERHARDT).
 Insuficienta Respiratorie Acuta Obstructiva Superioara

SEMNE MAJORE (obligatorii în orice IRsAOS):

1. bradipnee inspiratorie;
2. coborârea laringelui în inspiraţie;
3. tiraj suprasternal şi supraclavicular;

SEMNE MINORE (caracteristice, dar pot lipsi, funcţie de sediul obstrucţiei)

1. tirajul intercostal, subcostal, substernal;
2. disfonie şi tuse iritativă;
3. cornajul sau stridorul - zgomotul produs în inspiraţie prin trecerea aerului prin zona
stenozată;
4. stază venoasă cervico-facială;
5. poziţia capului în extensie;
6. silenţium auscultator la bazele pulmonare;
7. puls paradoxal Küssmaul (inversarea aritmiei respiratorii);
 IRsAOS
Există două faze ale IRsAOS:
• Faza compensată – în prezenţa sindroamelor amintite mai sus, bolnavul este agitat,
tegumentele şi mucoasele normal colorate .
• Faza decompensată – cu bolnavul tahipneic, tegumente rozate şi apoi cianotice,
somnolenţă, respiraţie superficială, tahicardie, creşterea presiunii parţiale a CO2,
apoi coma şi decesul.

Tratamentul de urgenţă are următoarele obiective:

• Oxigenoterapie;
• Intubaţia oro-traheală, care asigură oxigenarea în măsură satisfăcătoare de la
câteva ore până la 48 ore, după care este nevoie de traheostomie;
• medicaţie uşor sedativă care nu deprimă centrul respirator;
• identificarea cauzei şi rezolvarea acesteia în serviciu de specialitate.
 MALFORMAŢIILE LARINGELUI
Malformaţiile congenitale
1. Malformaţiile epiglotei - de epiglota bifidă sau divizată în două părţi egale,
epiglota în omega, în potcoavă sau poate fi absentă. Aceste malformaţii pot
favoriza stridorul laringian congenital.
2. Lipsa de coalescenţă a lamelor cartilagiului tiroid, însoţită
adesea de malpoziţia corzilor vocale.
3. Ageneziile laringo-traheo-bronhice (letale), diastema
laringo-traheoesofagiana produsa printr-un defect de
dezvoltare a septului aerodigestiv, care favorizează
bronhopneumonia de aspiraţie.
4. Hipertrofia unilaterală aritenoidiană şi existenţa unor corzi
vocale supranumerare.
5. Laringoptoza caracterizată printr-o coborâre excesivă a
laringelui şi contactul cricoidului cu manubriul sternal.
6. Laringomalacia, - laringe flasc congenital - insuficienta
scheletizare a laringelui - evoluează cu un stridor mai
accentuat în decubit dorsal şi în inspiraţie. Simptomatologia
apare la câteva zile sau săptămâni de viaţă - maxim de
zgomot la 6 luni, după care rămâne constant până la 18-24
luni, când dispare spontan.
7. Glota palmată - reprezentată de existenţa unui diafragm dispus între corzile vocale, în
zona comisurii anterioare sau a jumătăţii anterioare a glotei
8. Sindromul ţipătului de pisică (“Crie du chat”) - anomalie cromozomială B5 a braţului
scurt, caracterizat clinic prin plânsul slab al sugarului, asemănător cu mieunatul pisicii.
Laringele este malformat, cu defect de adducţie a corzilor vocale în fonaţie
9. Chistele valeculare şi chistele din plicile
ariteno-epiglotice
10. Hemangioamele subglotice - copil suferind de angiomatoză multiplă, inclusiv
cutanată.
Clinic - stidor inspirator (interpretat ca un episod de laringită acută dispneizantă),
tuse lătrătoare, dispnee de tip laringian, accese de cianoză cu ocazia fiecărui episod
de infecţie a tractului respirator, voce normală sau nu.
În cazul hemangioamelor retrocricoidiene sau supraglotice - simptomatologie
digestivă: disfagie, sialoree, fenomene de aspiraţie alimentară.
11. Tiroida aberantă - situată la baza limbii, pe faţa linguală a epiglotei, dezvoltată pe
un rest embrionar existent pe traiectul canalului tireoglos.
- Sferică, foarte bine vascularizată, mobilă şi nedureroasă.
- Simptomatologia - prin creşterea în volum - disfagie uşoară, dispnee progresivă,
eventual hipersalivaţie cu striuri sanguinolente.
Diagnosticul - datele clinice, examen scintigrafic şi radioiodocaptare.
Tratamentul - ablaţia parţială sau totală a tumorii.
 MALFORMAŢIILE
DOBÂNDITE
1. Stenozele laringiene :
• postraumatice - fracturi, luxaţii,
plăgi;
• traumatisme iatrogene, endoscopice
şi chirurgicale;
• postinhalare de acizi, baze;
• postinhalare de vapori toxici, gaze
toxice;
Clinic - insuficienţă respiratorie
progresivă şi accentuată de efort,
disfonie de diferite grade, cu caracter
permanent.
2. Laringocelul - herniere a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului Morgagni, cu o
dezvoltare progresivă sub influenţa presiunii aeriene endolaringiene.
Laringocelul
- intern - punga de aer determină bombarea benzii ventriculare - poate produce IrsAOS),
- extern - pătrunde prin membrana tiro-hioidiană şi apare laterocervical
- mixt.
Conţinutul poate fi aeric, hidro sau mucos şi se poate superinfecta şi fistuliza.
Tratamentul - chirurgical la toate cazurile.
 Traumatismele laringiene
A. Traumatisme externe
- deschise (plăgile laringelui);
- închise (contuzii, comoţii, luxaţii, fracturi).
B. Traumatisme interne - postintubaţionale;
- chirurgicale, iatrogene.
 A. Traumatismele externe

Traumatismele deschise - plăgile laringelui se pot produce accidental (la locul de muncă,
sport, accidente de circulaţie) sau prin agresiune.
• Plăgile cervicolaringiene pot fi tăiate, înţepate, contuze, împuşcate.
– neperforante - nu este lezată mucoasa laringiană,
– perforante - se asociază cu fracturi cartilaginoase, leziuni grave musculare şi subcutanate.
• Simptomatologia - hemoragie, dispnee profundă, tuse cu expectoraţie, stare de şoc
• Tratamentul - asigurarea respiraţiei - intubaţie laringo-traheală sau traheostomie,
hemostază, combaterea şocului şi oxigenoterapie, antibioterapie, tratamentul chirurgical
al plăgii, spitalizarea.
Traumatismele închise ale laringelui - două mecanisme:
- acţiune directă – lovitură cu palma sau pumnul, lovitură cervicală de volanul maşinii sau
ghidonul de bicicletă, accidente sportive;
- acţiune indirectă – loviturile craniale ce determină lezarea laringelui prin compresiunea
realizată între mandibulă, coloana vertebrală şi stern.

Traumatismele laringiene închise - mai multe grade:

- grad I: contuzie externă cu hematom mucos endolaringian;
- grad II: edem, hematom, leziuni mucoase de suprafaţă, cu/fără fracturi izolate
nedislocate;
- grad III: fractură cu dislocare, edem masiv, plăgi mucoase delabrante, fragmente
cominutive cartilaginoase endolaringiene, imobilitatea corzilor vocale;
- grad IV: fractură extinsă cominutivă a laringelui, triada: leziuni cervicale, emfizem
cervical circular, asfixie;
- grad V: rezecţie totală laringo-traheală.

Simptomele: tuse seacă sau cu expectoraţie sanghinolentă, disfonie până la afonie, disfagie,
dispnee laringiană, insuficienţă respiratorie acută.

Pacientul reprezintă o urgenţă maximă, uneori vitală, necesitând diagnostic şi tratament

rapid.
Tratamentul:
- spitalizare;
- supravegherea atentă în vederea unei eventuale insuficienţe
respiratorii acute;
- antibioterapie, sedative, antialgice, simptomatice pentru calmarea
tusei, repaus vocal (pentru leziunile de gradul I şi II);
- tratamentul fazei de şoc posttraumatic, intubaţie oro-traheală/traheală,
contabilizarea leziunilor şi tratamentul lor chirurgical (leziunile de grad
III, IV);
- traheotomia de urgenţă, sutura termino-terminală a bonturilor laringian şi
traheal cu refacerea traiectului aerian (leziuni de grad V);
- recalibrarea laringiană pentru prevenirea stenozelor laringiene
ulterioare.
 B. Traumatismele interne
• Granulomul postintubaţional, dezvoltat pe coarda vocală în 1/3 posterioară.
Tratamentul - extirparea granulomului pe cale chirurgicală sau cu laser CO2.
• Lovitura de bici a laringelui („coup de foudre“) - afonie bruscă instalată - efort vocal sau după un efort
brutal de tuse;
– ruptură a muşchiului vocal sau de un hematom submucos.
– la profesioniştii vocali, pe un fond de laringită acută sau subacută, la persoanele cu o igienă vocală
deficitară, în perioada menstruală, pe un fond de vasculită.
Diagnosticul - examen laringoscopic - sufuziuni sanguine sau un hematom submucos pe o coardă vocală,
ruptură musculară a corzii vocale.

Tratamentul:
- repaus vocal absolut;
- sedative ale tusei;
- aerosoli cu bisolvon, mucosolvan,
- antiinflamatorii;
- terapie vocală.
Arsurile laringelui se pot produce prin:
- agenţi fizici: vapori fierbinţi, gaze toxice;
- agenţi chimici: soluţii acide (acid sulfuric, acid acetic);
soluţii alcaline (hidroxid de Na);
Simptomatologia:
– durere, spasm laringian;
– dispnee progresivă, disfonie, tuse;
Laringoscopia - edem al laringelui, congestie difuză, ulceraţii
sau apariţia de false membrane.
Faza de convalescenţă - stenoze laringiene, disfonie
permanentă.
Tratamentul:
– repaus vocal, sedative;
– antialgice, calmante ale tusei;
- aerosoli cu mucosolvan, bisolvon
- supraveghere în vederea eventualei apariţii a diminuării
lumenului laringian

Leziuni laringiene postiradiere pot fi :

- precoce – radioepitelită acută edematoasă
- secundare – radioepitelită subacută
- tardive – scleroze musculare;
- edem laringian;
- stenoze postiradiere.
 CORPII STRĂINI LARINGIENI
- mare varietate de forme şi structuri
- Mai grav şi mai frecvent la copilul de vârstă mică (1-4 ani) – din cavitatea bucală sau din nas -
aspirate accidental.
- oase de peşte, oase de pasăre, seminţe, mai rar ace sau cuie, bol alimentar.
- Se pot fixa la nivelul coroanei laringiene, în vestibulul laringian, la nivelul spaţiului glotic sau
subglotic.
Corpii străini pot fi :
- exogeni: - vegetali (nucă, arahidă, alune, boabe de fasole, seminţe de dovleac sau de floarea
soarelui),
- inerţi (pietricele, jucării de dimensiuni mici, fragmente de plastic)
- endogeni: în afecţiunile bronho-pulmonare (fragmente tumorale, cazeum, cheaguri de sânge)
Simptomatologia - determinată de zona de localizare a corpului străin şi de mărimea lui.
- dispnee bruscă, uneori asfixie mecanică,
- spasm glotic,
- tuse şi disfonie de intensitate variabilă.
- Daca depăşeste bariera glotică – trahee - poate fi flotant, poate ajunge într-o bronşie.
Diagnosticul – istoric, examen clinic obiectiv şi examenul endoscopic.
Tratamentul:
- 10% din corpii străini - expulzaţi spontan, mai ales dacă s-au fixat la nivelul vestibulului laringian.
- La locul accidentului - expulzarea corpului străin din laringe - manevrei Heimlich - ridicarea
muşchiului diafragmei printr-o compresiune epigastrică bruscă, realizată cu ambele mâini ale
salvatorului care este plasat în spatele bolnavului.
- Ineficienţa manevrei - traheostomie, oxigenoterapie, medicaţie calmantă, apoi efectuarea
examenului endoscopic laringian şi extragerea corpului străin.
 LARINGITELE
Laringitele acute

Laringita acută - proces inflamator al mucoasei

laringiene - etiologie polimorfă şi aspect clinic variabil
- disfonie, odinofonie
- odinofagie, disfagie,
- tuse,
- dispnee,
- uneori afonie, febră.
Criteriu de clasificare Laringita acuta
Etiologic Infectioasa Virala Nespecifica
Specifica
Bacteriana Nespecifica
specifica
Micotica
Alergica
Termica
Inhalatorie
Medicamentoasa
Edemul neinflamator al laringelui
Clinic Dispneizanta
Striduloasa
Hiperalgica
Anatomic Supraglotica
Glotica
Subglotica
Anatomo-patologic Catarala/edematoasa/flegmonoasa/ulcero-necrotica
Varsta Adultului/a copilului
Evolutiv Simpla/recidivanta
Complicata Pericondrita
Flegmon
abces
Forma de trecere la stadiul cronic
 Laringita acută catarală nespecifică
Etiologie:
Cauze favorizante: sex masculin, fumatul, alcool, inhalarea de
vapori/pulberi iritante, boala de reflux gastro-esofagian, abuz
vocal, frigul, umezeala, infecţii rino-sinusale/faringiene, obstrucţia
căilor respiratorii superioare, terenul deficitar (atopia,
imunodepresia), factori terapeutici (antibioterapia insuficienta sau
eronat administrată).
Cauze declanşatoare:
- infecţioase (virale, bacteriene, micotice),
- alergice (alergeni respiratori, sezonieri sau pereni, alimentari,
medicamentoşi)
Simptomatologie:
- debut brusc, în plină sănătate aparentă /infecţie rinofaringiana,
- disfonie de grade variate,
- senzaţie de uscăciune, parestezii, jenă laringiană,
- tuse seacă, iritativă,
- dispnee sau disfagie,
- stare generală alterată.
 Laringita acută catarală
nespecifică
Examenul obiectiv
- congestia difuză a mucoasei laringiene, mai accentuată la nivelul corzilor
vocale;
- diminuarea mobilităţii corzilor vocale prin miozita musculaturii intrinseci;
- filamente de mucus între corzile vocale - trecerea la faza exudativă.
Evoluţie: benignă; perioada de stare - 3-4 zile, simptomatologia se
ameliorează progresiv şi se remite după 12-14 zile.
Complicaţii: edem laringian, pericondrita, flegmonul perilaringian, abcesul
laringian.
Tratament
• antiinflamatoarelor nesteroidiene sau steroidiene (mai ales în cazul
complicaţiilor edematoase),
• hidratare corespunzătoare,
• antihistaminice (dacă se suspicionează o componentă alergică),
• antitusive
• antibioterapie
• repaus vocal absolut
• suprimarea factorilor favorizanţi,
 Laringitele acute ale copilului

1. Laringita acută edematoasă subglotică

- copil mic <5-6 ani;
- virală (gripală, rujeolică) - evoluţie rapid
nefavorabilă în lipsa tratamentului adecvat.
- nivelul spaţiului subglotic - ţesut lax – edemaţiere -
dispnee
- Suprainfecţia microbiană - accentuarea
simptomatologiei.
• Factorii favorizanţi - adenoidita acută, spasmofilia,
frigul, umezeala, condiţiile necorespunzătoare de
locuit.
• Simptomatologia - la debut - viroza respiratorie
(febră, tuse, alterarea progresivă a stării generale),
• Examenul laringoscopic - aproape imposibil de
efectuat, inutil si periculos, risc de spasme laringiene
cu agravarea dispneei.

• Diagnosticul pozitiv
- dispneea inspiratorie cu bradipnee - tiraj şi
cornaj,
- fără alterarea vocii.

• Tratamentul
- spitalizare
- sală cu atmosferă caldă şi oxigenoterapie,
- aerosoli cu ser + hidrocortizon + soluţii mucolitice.
- Tratamentul esenţial - cu hemisuccinat de
hidrocortizon intravenos, în doze de 10
mg/kgcorp/24 ore + antibioterapie cu spectru larg.
- evoluţia progresivă a dispneei - intubaţie
orotraheala - dificultăţile de detubare
- după 48 ore şi evoluţia nefavorabilă - traheostomie.
 2. Laringita striduloasă
(crupul fals sau astmul Miller)

• Laringită spastică
• pe un fond de inflamaţie uşoară sau moderată
laringiană.
• spasm laringian brusc, în plină noapte, cu senzaţie
de sufocare, respiraţie dificilă, tuse şi stridor.
• Prelungirea spasmului - cianoza buzelor, facială,
pierderea conştienţei - apare spontan o relaxare a
muşchilor laringieni şi redeschiderea glotei cu o
revenire treptată la o respiraţie normală.
• Atacul spasmodic poate fi solitar sau poate
recidiva 2-3 nopţi, după care dispare complet.
 3. Laringo-traheo-bronşita dispneizantă a copilului mic = crup = sindromul Jackson–
Chevalier
• copil mic < 5 ani;
• virală (mixovirusurile parainfluenzae 1 şi 3, influenzae A şi B, adenovirusurile)
• bacteriană (streptococi, stafilococi, pneumococi).
• Inflamaţie difuză + edem în zona subglotică şi a mucoasei traheo–bronşice + secretii.
• Reducerea spaţiului respirator laringo-traheo-bronşic - secreţii abundente sero-fibro-
mucoase sau muco-purulente dispnee cu evoluţie progresivă şi tuse cu
expectoraţie dificilă.
• Secreţiile - formează pseudo-membrane aderente mulaje, dopuri şi atelectazii
pulmonare.
• Tratamentul - urgenţă - hemisuccinat de hidrocortizon (10mg/kgcorp/24ore),
antibioterapie, aerosoli cu mucolitice, asigurarea unei atmosfere calde şi umede, hidratare,
aspirarea secreţiilor (de multe ori prin bronhoscopii repetate pentru a evita traheostomia).
 Laringitele acute specifice
Apar în cadrul unor boli infecto-contagioase, agravând tabloul clinic.

• Laringita gripală - în cadrul tabloului clinic al gripei - poate prezenta o formă

uşoară/mai gravă edematoasă subglotică. Tratamentul - în funcţie de starea
generală a bolnavului şi de forma clinică.
• Laringita din tusea convulsivă - cocobacil Bordetela pertussis - apărută epidemic -
traheobronşită
Clinic - disfonie, tuse iritativă apoi productivă emetizantă, chintoasă, dispnee
moderată şi o stare generală moderat alterată.
Tratamentul - antibiotice, antihistaminice, calmante ale tusei, aerosoli cu medicaţie
mucolitică.
 Laringitele acute specifice
• Laringita varicelică - formă catarală - vezicule multiple, tendinţa la ulceraţie superficială,
se acoperă cu membrane fibrinoase/false membrane. Tratamentul - al bolii de bază şi al
laringitei acute.
• Laringita herpetică - concomitent cu o angină acută herpetică - congestie difuză a mucoasei
faringo-laringiene - buchete de vezicule cu conţinut sero-citrin, cu tendinţă la ulcerare şi
durere locală.
Laringita din herpes zoster este asemănătoare cu zona zoster, leziunile veziculare sunt
unilaterale şi însoţite de dureri nevralgice.
• Laringita aftoasă, secundară unei stomatite aftoase - mucoasă roşie presărată de vezicule
ovalare care se ulcerază rapid.
• Laringita din rujeolă sau rubeolă - catarală sau edematoasă subglotică.
 Laringitele edematoase

• cauzate de - agenţi microbieni piogeni, alergie, după radioterapie pe un teren

laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare (postraumatice, inflamatorii şi
iatrogene).
• etajul supraglotic – la nivelul coroanei laringiene, (faţa linguală a epiglotei,
aritenoizi şi plicile ariteno-epiglotice).
• Agentul patogen determină
– congestie şi edem local - roşu dacă este infecţios şi alb, dacă este alergic sau
postradioterapie
– reducere progresivă a lumenului laringian cu dispnee, dureri locale, otalgie reflexă, tuse
iritativă, disfonie, febră.
 Epiglotita acută (flegmonul laringelui)
- febra 39ºC, disfagie/senzaţie de corp străin hipofaringian, odinofagie, otalgie reflexă,
voalarea vocii, dispnee progresivă, adenopatie laterocervicala.
Examenul obiectiv - congestia şi edemul accentuat al epiglotei, cu tendinţa la extindere
spre plicile ariteno-epiglotice şi reducerea progresivă a lumenului laringian.
Tratamentul
- antibioterapie + corticoterapie,
- antihistaminice,
- în fază mai avansată - deschiderea chirurgicală a colecţiei purulente de la nivelul
epiglotei şi drenarea ei.
Pericondrita şi condrita laringiană
- inflamaţia acută a pericondrului şi a cartilajelor
laringiene
- postoperator, posttraumatic, după radioterapie, după
intubaţii prelungite sau după manevre endoscopice
incorecte.
• Simptomatologia - durere, accentuată de palpare sau
de înghiţire, subfebrilităţi sau febră, dispnee de
diverse grade.
• Examenul obiectiv
- tumefierea accentuată,
- congestie,
- durere la palparea cartilagiului tiroid,
- endoscopic - edemul şi congestia accentuată
endolaringiană.
• Tratamentul - îndepărtarea cauzei, medicaţie
antiinflamatorie, antiedematoasă, chiuretajul şi
drenajul leziunilor, antibiotice, eventual traheostomie
în situaţii grave (dispnee accentuată).
 Edemul neinflamator al laringelui
Cauze:
a. Obstrucţia venoasă sau presiune venoasă crescută
- sindromul de venă cavă superioară
- disecţia cervicală radicală
- insuficienţa cardiacă congestivă
b. Obstrucţia limfatică
- infiltrare neoplazică
- disecţia cervicală radicală
- iradiere cervicală
c. Permeabilitate capilară crescută
- edem alergic
- edem angioneurotic
d. Scăderea presiunii oncotice a plasmei (hipoalbuminemie)
- nutriţională
- ciroză hepatică
- sindrom nefrotic
Edemul angioneurotic Quincke afectează ţesutul celular lax submucos şi subcutanat - edeme
cu evoluţie rapidă faringo-laringiene, linguale, faciale, buze.
Edemele laringiene medicamentoase - după un tratament prelungit şi neadecvat cu
medicamente antihipertensive (captopril, enalapril), ioduri, peniciline, substanţe anestezice,
săruri de aur sau chiar după aerosoli cu soluţii antibiotice.

Tratamentul edemului neinflamator:

- alergie (urgenţă medicală): medicaţie antihistaminică (feniramin, romergan intramuscular
sau pe cale orală cu ketotifen, claritin, aerius), hemisuccinat de hidrocortizon 300-600 mg,
adrenalină subcutanat, oxigenoterapie, eventual traheostomie. Internarea este obligatorie.
- edemul secundar bolilor sistemice poate fi controlat prin tratamentul acestora.
- edemul persistent datorat obstrucţiei vaselor limfatice şi a venelor – regresează adesea
spontan, pe măsura dezvoltării circulaţiei colaterale.
 LARINGITELE CRONICE

• Inflamaţiile cronice ale laringelui - specifice sau nespecifice.

• Laringita cronică nespecifică - persistenţa timp de trei luni sau mai mult a unuia dintre
următoarele simptome:
- disfonie ce se agravează la efort vocal;
- persistenţa sau recurenţa odinofagiei în absenţa semnelor de infecţie;
- raclajul gâtului (hemaj) sau tuse în absenţa unei infecţii pulmonare sau bronşice.
• Cronicizarea favorizată de următorii factori:
– Condiţii nefavorabile (poluare) de muncă şi viaţă;
– Fumatul şi alcoolul excesiv, igiena necorespunzătoare bucofaringiană, focare
dentare multiple;
– Infecţii cronice de vecinătate rino-sinusală şi adenoidiene;
– Respiraţia prelungită bucală determinată de leziuni obstructive nazale (polipoză
nazală, deviaţii de sept, rinitele cronice hipertrofice, alergie rinosinusală, tumori
benigne sau maligne);
– Supuraţiile cronice bronho-pulmonare;
– Afecţiunile cronice hepato–renale, diabetul zaharat, reumatismul;
– Avitaminoza A;
– Refluxul gastro-esofagian (GER).
 Laringitele cronice
• Simptomatologia acestor laringite este comună
– disfonia persisentă - voce aspră, „scârţâitoare”, cu frecvenţă fundamentală scăzută
– tuse iritativă în special nocturnă,
– hemajul.
– senzaţie de corp stăin, uscăciune faringiană, rareori dispnee.
• Examenul laringelui
- congestia difuză,
- discret edem,
- mucus - la nivelul peretelui posterior al laringelui.
• Examenul stroboscopic - etiologia îngroşărilor mucoasei,
- dispariţia completă a undelor mucoasei - indicaţie certă a microlaringoscopiei suspendate
(examinarea de bază în diagnosticul laringitelor cronice hipertrofice, putând fi combinată cu
coloraţii speciale şi endoscopie de contact) + biopsie.
• În funcţie de formele morfologice, laringitele cronice nespecifice se clasifică în laringitele
roşii şi laringitele albe.
 Laringitele roşii

 Laringita cronică catarală - congestia difuză a întregului

laringe (rosu-gri, la rosu aprins) şi hipersecreţie mucoasă.
Capilarele rămân paralele pe axul lung (semn de benignitate)
 Laringita pahidermică roşie sau rozată, de consistenţă fermă,
poate avea două forme:
• cordita unilaterală (monocordita): ultimul stadiu de
evoluţie al laringitei catarale; capilarele au dispoziţie
anarhică (aspectul poate evoca un neoplasm la
debut)
• cordita în insule: mai frecventă la femei; coarda
vocală are aspect festonat, datorită granulaţiilor
diseminate;
 ulcerul de contact ( cordita pahidermică posterioară)
reprezentat de o mică ulceraţie pe o coardă vocală şi de o
granulaţie simetrică pe coarda opusă;
 Laringitele roşii
 Laringite posterioare
 laringita interaritenoidiană - RGE
 Cordita pahidermică posterioară
 eversiunea ventriculară - hipertrofie şi o herniere a
mucoasei din ventriculul Morgagni cu evoluţie spre
lumenul laringian.
 laringita pseudomixomatoasă - marii fumatori -
degenerescenţă edematoasă a mucoasei la nivelul
corzilor vocale (spaţiului Reinke), edem gelatinos
care “flutură” în fonaţie.
 Laringitele albe
• Leucoplazia - stare precanceroasă, leziune , plana,
indurata, la nivelul corzii vocale sau vestibulului
laringian; “pata de lumanare”
• Laringita cronică atrofică poate fi simplă,
banală sau secundară procesului ozenos.
Examenul obiectiv laringologic
- mucoasă palidă, uscată, acoperită cu secreţii
mucopurulente sau cu secreţii gălbui sau
galbenverzui (în ozenă).
- mucoasa congestionată, uscată, acoperită
parţial de cruste galbui.
 Laringitele albe
 pahidermia albă (keratoza): formaţiune
tumorală albă, baza largă de implantare, suprafaţa
neregulată;
 papilomul cornos al adultului – masa vegetanta
alba cu spiculi caracteristici, cu bază largă de
implantare,
 nodulii vocali - utilizarea defectuoasă a vocii (în
special la educatoare, învăţători, cântăreţi fără
tehnică vocală).
Tratamentul laringitelor cronice - în funcţie de tipul de
laringită şi de gradul leziunilor care interesează corzile
vocale.
• eliminarea cauzelor favorizante,
• evitarea efortului vocal
• repaus vocal prelungit.
• Daca leziunile sunt mai puţin accentuate
– hidratarea corespunzătoare,
– aerosoli cu soluţii mucolitice dar care nu au ca efect secundar
deshidratarea organismului,
– badijonarea mucoasei laringiene cu vitamina A soluţie + vitamina A
per os,
– corticoterapie, medicaţie antiinflamatorie.

Tratamentul foniatric - deprinderea unui

comportament fonator adecvat.
Tratament chirurgical - excizia leziunii cu
examen histopatologic obligatoriu! – exceptie
laringita cronica catarala si noduluii vocali
Laserul - rol deosebit de important în
tratamentul acestor afecţiuni.
 Manifestările faringo-laringiene ale
refluxului gastro-esofagian
• Refluxul gastro-esofagian (GER) - refluarea sucului gastric în esofag, în
absenţa regurgitării sau a vomei.
• Refluxul poate afecta
– stomacul şi esofagul - pirozis (reflux gastro-esofagian GERD)
– laringele - disfonie sau disfagie (reflux faringo-laringian PLR).
• Simptomele asociate refluxului faringo-laringian sunt:
– disfonie (în general dimineaţa),
– raclajul excesiv al gâtului,
– cantităţi excesive de mucus/flegmă,
– senzaţia de nod în gât (globus),
– parestezii faringiene,
– tuse cronică şi, rar, pirozis.
– Mişcarea paradoxală a corzilor vocale poate fi un sindrom asociat cu
reflux.
• Obiectiv - pseudosulcus, eritem, edem al corzilor vocale, edem difuz
laringian, hipertrofie a comisurii posterioare şi aritenoizilor, granulaţii, mucus
vâscos.
• Tratamentul - modificarea comportamentului (ridicarea capului patului,
reducerea greutăţii corporale, evitarea tutunului, cofeinei, condimentelor) şi
farmacoterapia (antiacide, antagonişti H2, inhibitori ai pompei de protoni,
agenţi prochinetici).
 Laringitele cronice specifice
Laringita tuberculoasă - la persoanele imunodeprimate, malnutrite, cu avitaminoze, condiţii socio-
economice precare.
• Coexistenţa cu cancerul de laringe -7% din cazuri.
• Afectarea laringelui – direct, hematogen sau limfatic.
• Simptomul dominant - disfonia - progresivă şi nespecifică, frecvent disfagie, odinofagie, tuse şi
pierdere în greutate.
• Forme clinice de laringită tuberculoasă: lupusul laringian, tuberculomul, monocordita tbc,
tuberculoza interaritenoidiană, tuberculoza ulcero-vegetantă.
Diagnosticul pozitiv – examenul de spută, radiografiile toracice şi aspect histopatologic tipic:
leziuni foliculare, celule gigante Langerhans, necroza cazeoasă.
• Tratamentul - medicamentos, efectuat de medicul ftiziolog.
Laringitele sifilitice
- Sifilisul primar: şancrul - la nivelul epiglotei.
- Sifilisul secundar - laringită caracterizată
printr-o congestie difuză a mucoasei acoperită
de plăci mucoase-slăninoase.
- Sifilisul terţiar – goma - leziuni distructive şi
cicatrici stenozante deformante la nivelul
laringelui.
Tratamentul - medicul dermatovenerolog şi
control periodic ORL.
Scleromul laringian
• leziune cu caracter descendent
• secundar unor leziuni nazale şi faringiene,
determinat de bacilul Frisch (Klebsiella
rhinoscleromatis).
• catar cronic, cu o evoluţie în valuri sclerozante
care reduc progresiv lumenul laringian,
determinând insuficienţa respiratorie progresivă.
• Diagnosticul - coexistenţa leziunilor nazale şi
faringiene şi examenul histopatologic.
• Tratamentul - rifampicină, etambutol,
corticosteroizi, iar în fază mai avansată este
necesară efectuarea traheostomiei definitive.
 Leziunile laringiene din dermatozele buloase
• Etiopatogenie - insuficient clarificată - mecanism de ordin toxico-alergic.
• Pot să apară în cadrul unor boli, cum ar fi : pemfigusul, dermatita herpetiformă,
eritemul exudativ polimorf.
• Manifestarea laringiană - secundară unor leziuni edematoase, buloase şi
ulcerative dureroase - mai frecvent la nivelul vestibulului laringian sau la nivelul
coroanei laringiene.
• Simptomatologie - disfonie dureroasă, disfagie, tuse iritativă şi uneori
insuficienţă respiratorie.
• Diagnostic - consultul dermatologic.
• Tratamentul - corticosteroizi, antihistaminice, dezinfecţie bucofaringiană,
aerosoli cu soluţii cortizonice şi mucolitice, antibioterapie de protecţie.
 TULBURĂRILE MOTORII ALE LARINGELUI

• Leziuni neuro-motorii - scăderea sau abolirea

mişcărilor corzilor vocale.
• În funcţie de gradul leziunilor se poate vorbi de:
– pareze miopatice ale corzilor vocale
– paralizii neurogene ale corzilor vocale
– paralizii asociate ale corzilor vocale cu paraliziile
altor nervi cranieni.
 I. Pareze miopatice
• Parezele miopatice ale corzilor vocale - relativ frecvente - scăderea
puterii de contracţie a muşchilor corzilor vocale - inflamaţii acute
laringiene insuficient tratate, leziuni cronicizate, leziunile de tip reumatic.
• afectarea potenţialului de contracţie a muşchilor intrinseci –insuficienţa
glotica în cursul fonaţiei, disfonie moderată cu caracter permanent, care se
accentuează după un efort vocal.
• Tratamentul - excluderea factorilor favorizaţi - efortul vocal, fumatul şi
alcoolismul cronic; tratament foniatric.
 II. Paralizii neurogene
• Paraliziile neurogene ale corzilor vocale - leziuni complexe la
nivel cortical, bulbar sau periferic.
• Paraliziile laringiene de origine periferică - mai frecvente -
lezarea nervului vag în urma unor nevrite infecţioase sau
toxice, prin secţiunea nervului (agresiune, accidente,
chirurgical) sau prin compresiune.
 Monoplegia recurenţială
• Cauze periferice
– traumatisme cervicale, toracice cu interesarea nervului recurent,
– tumori esofagiene sau traheale,
– tumori tiroidiene sau mediastinale,
– adenopatii perihilare,
– anevrisme aortice sau prin cord global mărit,
– leziuni iatrogene posttiroidectomie,
– leziuni pulmonare apicale.
• Această paralizie indică adesea un diagnostic de gravitate
• Clinic - disfonie cu caracter permanent, relativ accentuată (voce
bitonală) atunci când paralizia e în abducţie.
– În situaţia unei paralizii a corzii vocale în adducţie, disfonia este
uşoară sau moderată, accentuată de efortul vocal sau de cântat.
• Examenul endoscopic laringian - imobilitatea corzii vocale
afectate (în fonaţie şi în respiraţie), cu un aritenoid basculat uşor
anterior.
• Tendinţă la atrofie a corzii vocale afectate, produsă în timp.
• Diagnosticul - clinic, radiologic, neurologic, şi endoscopic.
 Paralizia recurenţială bilaterală - diplegia
recurenţială
• Cauze
– leziuni cortico-bulbare de tip meningo-encefalitic, polioencefalitic viral, sifilis nervos, accidente vasculare cerebrale, scleroze
amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatisme bulbare.
– leziuni periferice neoplazice care interesează glanda tiroidă, esofagul, adenopatiile mediastinale (superior)
– iatrogene postoperatorii.

Paralizia recurenţială în adducţie (sindromul Gerhardt)

Paralizia recurenţială în abducţie
Examenul laringoscopic - CV fixate pe linia mediană/paramediană,
(sindromul Ziemssen)
spaţiu redus între ele, imposibilitatea de mobilizare a lor în fonaţie.
Examenul laringoscopic – CV imobile în
Clinic - fonaţie bună şi o insuficienţă respiratorie obstructivă
abducţie, glotă larg deschisă.
superioară.
Clinic - afonie, respiraţie normală, risc de
Tratament – favorizarea respiratiei - tratament medicamentos sau
aspirare a alimentelor sau a lichidelor ingerate
chirurgical fct de etiologie – in urgenta -
spre căile respiratorii.
intubatie/traheostomie;
Tratamentul - intervenţii de tiroplastie.
- lărgirea spaţiului glotic se poate face cu laser CO2
(aritenoidectomia, operaţia Kashima) – 3-6 luni de la debut.
 Hemiplegii laringiene asociate

• Hemiplegiile laringiene asociate - leziuni complexe inflamatorii,

traumatice sau tumorale care determină leziuni cortico-bulbare.
• Unele tumori maligne rinofaringiene - invazie endocraniană sau
prin metastază.
• Cele mai frecvente leziuni – meningo-encefalite, meningite
specifice (TBC, lues), tumori de unghi ponto-cerebeos, tumori
bulbare, cerebeloase sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale,
tumori para-faringiene.
• În funcţie de nervii cranieni afectaţi, există următoarele sindroame:
- Sindromul Avellis – paralizia nervilor cranieni IX, X bulbar -
afectarea hemivălului palatin şi hemilaringelui.
Examenul obiectiv - monoplegie recurenţială +devierea vălului
palatin de partea sănătoasă.
- Sindromul Schmidt – paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar şi
XI spinal.
Obiectiv - monoplegie recurenţială +hemiplegie de văl palatin +
paralizia muşchiului sterno-cleido-mastoidian + muşchiul trapez.
Bolnavul nu poate ridica umărul şi braţul, capul rotat cu bărbia spre
partea bolnavă.
- Sindromul Jackson - paralizia nervilor cranieni X-
XI-XII (hipoglosul).
Obiectiv - La manifestările neurologice anterioare se
constată o deviaţie a limbii spre partea lezată când
limba este proiectată în afara cavităţii bucale.
- Sindromul Vernet – numit şi sindromul de gaură
ruptă posterioară - leziuni ale nervilor cranieni IX-X-
XI.
Obiectiv - Paralizia nervului glosofaringian cu
deviaţia peretelui faringian posterior în timpul
contracţiei determinate de atingerea peretelui, dinspre
partea paralizată spre cea sănătoasă.
- Sindromul Collet-Sicard – este un sindrom complex
determinat de paralizia nervilor cranieni IX-X-XI-
XII.
- Sindromul Villaret - cuprinde paralizia nervilor IX –
X – XI – XII şi paralizia simpaticului cervical, cu
apariţia unui sindrom asociat Claude-Benard-Horner
(enoftalmie+mioză+micşorarea fantei parpebrale).
 TUMORILE BENIGNE
Acestea se pot clasifica în:
1. tumori ale corzilor vocale
- polipul
- papilomul adultului
- nodulii vocali
2. papilomatoza laringiană
3. chiste şi tumori pseudochistice
4. tumori benigne rare
- condromul
- lipomul
- adenomul pleomorf
- paragangliomul
- hemangiomul
- oncocitomul
- fibromul
- rabdomiomul
- chemodectomul
 Polipul laringian
• Tumoră benignă - pe fond inflamator cronic,
- favorizat de efortul vocal prelungit, mediu de muncă poluat, zgomotos.
• Polipul - mărime variabilă, unilateral, pediculat, mai rar sesil.
- alb-cenuşiu sau roşu,
- la nivelul corzii vocale în zona 1/3 anterioară, mai rar la nivelul
comisurii anterioare.
• Tratamentul – chirurgical, ablaţia polipului prin laringoscopie directă
suspendată.
– Examenul histopatologic este important pentru a evita posibilitatea
unui debut de tumoră malignă.
– Repausul vocal postoperator obligatoriu.
 Papilomatoza laringiană
juvenilă

• proliferare epitelio-conjunctivă a mucoasei laringiene

- virusurile papilloma umane, subtipurile 6 şi 11.
• Incidenţa maximă - prima copilărie (2-6 ani).
• Clinic
- disfonie cu caracter permanent şi evoluţie
progresivă,
- insuficienţă respiratorie obstructivă
superioară de cauză laringiană,
- tuse iritativă, la un copil afebril.

• Examenul laringoscopic - formaţiuni papilomatoase

de aspect muriform, de culoare roşie, diseminate pe
mucoasa laringiană, dar mai ales pe corzile vocale.
• Tratamentul - ablaţia papiloamelor pe cale
endoscopică prin vaporizarea cu laser CO2 asociat cu
administrarea cidofovirului, α-interferon, vaporizarea
cu pulse-dye laser, terapie fotodinamică, vaccin
 Papilomul laringian al
adultului

• Tumoră benignă - structura epitelio-

conjunctivă cu tendinţa spre hiperkeratoză,
adesea unic, mai rar doua-trei papiloame.
• Laringoscopic - papilom muriform de
culoare deschisă, de consistenţă fermă, fixat
la nivelul corzii vocale în zona 1/3
anterioară.
• Papilomul adultului - tumoră benignă cu
potenţial malign (stare precanceroasă) -
examen histopatologic şi supravegherea
bolnavului în timp.
 TUMORILE MALIGNE
Cancerul laringian - jumatate din cancerele sferei ORL - formă histologică preponderentă
(98%) epitelioame epidermoide (= carcinoame cu celule scuamoase), cu o frecvenţă
maximă la bărbaţii de peste 40-45 ani.

Etiopatogenia
• este neclarificată
• fumatului şi alcoolismului cronic, mediului de muncă poluat, septicităţii buco–dentare
• leziuni laringiene precanceroase (papilom, leucoplazie).

Cancerul laringian reprezintă macroscopic forma infiltro-vegetantă sau infiltro-ulcerată.

Simptomatologia de debut este diferită de la un caz la altul, în funcţie de etajul laringian
afectat de tumoră.
 Anatomo-clinic
Cancerul laringian supraglotic:
- debutul relativ lent, prin senzaţia de corp străin
hipofaringian, disfagie, odinofagie cu otalgie reflexă,
voce voalată şi apoi disfonie.
- extindere spre zona glotică, baza limbii şi sinusurile
piriforme.
- Bogaţia vaselor limfatice - apariţia precoce a
adenopatiei metastatice cervicale.

Cancerul laringian glotic produce disfonie precoce,

permanentă, cu evoluţie progresivă.
Orice disfonie care durează mai mult de 1 lună
trebuie investigată suplimentar.
Laringoscopic - tumora infiltro-vegetantă care
afectează coarda vocală, cu tendinţa la extindere spre
comisura anterioară, spre etajul supra sau infraglotic.
Mobilitatea corzii vocale se reduce treptat, devenind
apoi imobilă,
- tumora determină târziu metastaze ganglionare -
vascularizaţie limfatica săraca.
 Anatomo-clinic

Cancerul laringian subglotic

- de tip infiltrativ, stenozant, reducând progresiv
lumenul acestui etaj
- invadează corzile vocale şi traheea.
- Dispneea inspiratorie este simptomul dominant,
însoţit apoi de disfonie şi adenopatie metastatică.
Cancerul faringo-laringian
- debutează la nivelul plicii ariteno-epiglotice
- invadarea peretelui faringo-laringian
- simptomatologie dominată de disfagie,
odinofagie, apoi dispnee şi adenopatie metastatică
precoce, hipersalivaţie cu miros fetid.
Orice cancer laringian poate evolua cu invadarea
sinusului piriform.
 Diagnosticul tumorilor maligne

• anamneza,
• examenul obiectiv ORL
• examenul endoscopic
• prelevarea biopsiei şi examenul histopatologic (diagnosticul
pozitiv).
• Evaluarea - stadializarea TNM preterapeutică.
– invazia locala tumorala,
– a extensia regionala (adenopatii cervicale metastatice)
– identificarea metastazelor la distanţă - obligatorii examenul computer-
tomografic cu substanţă de contrast, echografia (cervicală şi
abdominală) şi radiografia toracică.
 Decizia terapeutică
• Echipa multidisciplinara formată din:
I. Chirurgul de cap şi gât;
II. Oncologul radioterapeut;
III. Oncologul chimioterapeut;
IV. Anatomo-patologul;
V. Radiodiagnosticianul;
VI. Chirurgul plastician şi de chirurgie reconstructivă;
VII. Nursing specializat;
VIII. Stomatolog;
IX. Terapeutul vocal;
X. Servicii adjuvante: neurochirurg, oftalmolog, psihiatru, psiholog,
• În funcţie de localizarea şi mărimea tumorii, de gradul de extindere, de încadrarea TNM, de
vârsta bolnavului, de prezenţa unor afecţiuni cronice cardio-hepato-renale, precum şi de dorinţa
bolnavului.
• În prezent, cancerul laringian are două modalităţi terapeutice principale: chirurgia şi
radioterapia, chimioterapia fiind utilizată adjuvant sau neoadjuvant.
• Terapia genică, terapia fotodinamică şi transplantul laringian - metode în studiu, dar care promit
îmbunătăţirea rezultatelor oncologice şi funcţionale în tratamentul cancerului laringian.
 Tratamentul chirurgical

• Adaptat fiecărui caz în parte, în funcţie

de gradul leziunilor, practicându-se
următoarele tipuri de intervenţii
chirurgicale:
I. Chirurgie laringiană parţială-
funcţională
1. Cordectomia: extirparea unei corzi
vocale; se poate efectua prin tirotomie
mediană sau rezecţia cu laser CO2
 Tratamentul chirurgical

2. Laringectomia parţială frontală anterioară: tumori

localizate strict la comisura anterioară; reconstrucţia se
face cu epiglotoplastie (sutura epiglotei la cartilajul tiroid)
3. Laringectomia parţială fronto-laterală: tumori
localizate la nivelul unei corzi vocale şi comisura
anterioară
 Tratamentul chirurgical
4. Laringectomia parţială orizontală supraglotică:
tumori localizate supraglotic, dar fără invazia spaţiului
preepiglotic; se poate realiza prin tehnica deschisă sau cu
laser CO2
5. Laringectomiile supracricoidiene cu crico-
hioidopexie sau crico-hioidoepiglotopexie: laringectomii
subtotale cu exereza/nu a epiglotei, a cartilajului tiroid, a
corzilor vocale şi a unui singur aritenoid.
II. Laringectomia totală: tumorile cu invazie de cartilaje
laringiene, a ţesuturilor moi prelaringiene şi a bazei limbii.
• Asupra adenopatiilor metastatice cervicale se efectuează
disecţii cervicale comprehensive (radicale, radicale
modificate sau radicale extinse) sau selective (disecţia
anumitor nivele ganglionare cervicale).
• Pentru fonaţie se pot utiliza laringofonul, proteze traheo-
esofagiene Bloom-Singer, Provox , sau se poate utiliza
vocea esofagiană (erigmofonaţie).
Radioterapia se poate efectua în scop curativ (în cură de 70-74Gy) sau adjuvant
(pre-/postoperator), având criterii de selecţie similare cu chirurgia.
• Intervalul optim de efectuare a radioterapiei postoperatorii este între 3-6 săptămâni
de la intervenţia chirurgicală.
• Metodele moderne de iradiere (iradierea accelerată hiperfracţionată sau IMRT=
intensity-modulated radiotherapy) permit o reducere a ratei complicaţiilor şi
sechelelor postiradiere.
• Asocierea chirurgie-radioterapie creşte rata de supravieţuire a pacienţilor cu
cancere laringiene cu 70%.

Chimioterapia poate fi de inducţie (în scopul limitării difuzării celulelor tumorale în

timpul actului chirurgical) sau de sensibilizare a tumorii la radioterapie (cisplatin,
5-fluoro-uracil).

În scopul depistării precoce a tumorilor laringiene este important ca toate cazurile de

disfonie prelungită (peste o lună) să fie examinate de medicul specialist şi să fie
dispensarizate.
Educaţia sanitara a populaţiei reprezintă un element esenţial
 Test
1. Semne majore in insuficienta respiratorie obstructiva
superioara:
a. Dispneea inspiratorie
b. Disfonia
c. Dispneea
d. Tirajul supraclavicular, suprasternal
2. Tratamentul paraliziei corzilor vocale in adductie (sindrom
Gerhardt)
a. Antibioterapie
b. Traheostomie
c. Tratament foniatric
d. Repaus vocal
3. Simptomatologia in laringita subglotica este:
a. Disfagie
b. Disfonie
c. Dispnee cu voce normal
d. odinofonie
4. Cancerul glotic debuteaza cu:
e. Disfagie
f. Disfonie
g. Odinofagie
h. Afonie
5. Papilomul laringian:
i. Formatiune tumorala vegetanta, muriforma
j. Leziune precanceroasa
k. Tratament chirurgical
l. Tratament conservator