PREZENTARE DE CAZ

Galben Ecaterina(4 ani)

Diagnostic: Chist Malherbe a regiunii infraorbitale pe dreapta

Efectuat de: Bolboceanu

Veronica
S1206
DATE GENERALE
Numele i prenumele: Galben Ecaterina
Data nasterii: 08.04.2013 (4 ani)
Studiile: gradinita
Domiciliu: Balti
Data i ora internrii 12.02.2017 la ora 15:40 externrii
15.02.2017
Diagnosticul la internare (prezumtiv) Chist dermoid in regiunea
infraorbitala pe dreapta

ACUZE LA INTERNARE
Aparitia unei formatiuni dure la palpare pe obraz,din spusele mamei care nu
este dureroasa,dereglari estetice.

ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Din spusele mamei aceasta a observat o formatiune dura la palpare in
luna septembrie, care a crescut usor in dimensiuni pina la
internare,pacienta nu acuza dureri sau disconfort.
 ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI:
a) DATE BIOGRAFICE:
- locul de natere Chisinau
- natere a decurs normal,pe cale naturala la 38 saptamini
- creterea i dezvoltarea armonioasa in familie cu ambii parinti si un frate de 9 ani
- condiiile de via: starea material relativ bun. Mama nu lucreaza,tata procuror in
cadrul procuraturii generale orasul Balti
- alimentaia bolnavului: mama pacientei afirm ca are pofta de mancare si se
alimenteaza normal, variat; are 17 kg

b) ANTECEDENTE PATOLOGICE:
- bolile suportate: la 4 luni varicela contactata de la frate
- infectii virale respiratorii aproximativ de 2 ori pe an
- intervenii chirurgicale: nu a avut
- tuberculoza, hepatita virala B sau C, HIV/SIDA neaga

c) ANAMNEZA ALERGOLOGIC
Alergie la praf, alimente (se manifesta ocazional la alimente dulci, banane,siropuri
pentru tuse)
INSPECIE GENERAL

STAREA GENERAL a bolnavului: la momentul examenului clinic buna

CUNOTINA: clar
ATITUDINEA bolnavului: activ (in ziua examenului clinic)
EXPRESIA FEEI (fizionomia): obinuit
CONSTITUIA. Tip constituional: astenic. Dezvoltarea fizic: armonioasa
TEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoare palida Reeaua venoas
nepronuntata
ESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriie): repartizat
uniform
EDEMUL: absent
CAPUL: proporional
GTUL: proporional, simetric, glanda tiroid nu e mrit n dimensiuni.
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: palparea ganglionilor suboccipitali,
submaxilari, preauriculari, sterno-mastoidieni, supraclaviculari: nedurerosi
MUSCHII: tonus muscular normal
ESUTUL OSOS: pacienta nu acuz dureri si nu se determina modificari de
forma la inspectie
ARTICULAIILE: mobile, nedureroase
 APARATUL RESPIRATOR

Acuze la momentul internarii lipsesc.

INSPECIA
NASUL: eliminri nazale lipsesc, respira ie nazal liber, tegumentele curate
VOCEA: normala
TUSEA: absenta
TORACELE: forma cilindrica; jumatatea dreapata si stanga sunt simetrice
- ampliaiile toracice simetrice fara participarea muschilor auxiliari
- fosele supra si infraclaviculare sunt moderat pronuntate si simetrice
- tip respirator: costo-abdominal
- respiraii de profunzime medie, frecven a 25 respira ii pe minut

PALPAIA
Palparea cutiei toracice este indolora, elasticitatea satisfacatoare. Freamatul
vocal nemodificat, intensitate egala pe sectoarele simetrice.
 PERCUIA

PERCUIA COMPARATIV: sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.

PERCUIA TOPOGRAFIC:
I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor)
Dreapta Stnga
a) anterioare 2,5 cm mai sus 2,5 cm mai sus
de clavicula de clavicula
b) posterioare C7 C7
2. Aria cmpului Kroenig 4 cm 4 cm
3. Limitele pulmonare bazale
(inferioare) dup liniile topografice clasice
a) medioclavicular coasta VI coasta VI
b) axilar medie coasta VIII coasta VIII
c) scapular coasta X coasta X
d) paravertebral T11 T11
4. Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie 3 cm 3 cm

AUSCULTATIA
Caracterul respiratiei: murmur vezicular
Zgomote respiratorii anormale (raluri, crepitatii, frotatii) nu se atesta.
 APARATUL CARDIO-VASCULAR

Acuze nu prezinta.

INSPECTIA
Tegumente palide, acrocianoza lipseste. Edeme la nivelul picioarelor nu se
atesta. Cutia toracica in regiunea inimii nu este deformata. La inspectia
a.carotide se observa o pulsatie slaba a acestora. Socul apexian la inspectie nu
se vizualizeaza. Pulsatie in regiunea epigastrica nu se atesta.

PALPARE
Socul apexian se palpeaza in spatiul intercostal V la 0,5 cm medial de linia
medioclaviculara. Are aria de aproximativ 1 cm, este puternic si amplu. Socul
cardiac nu se palpeaza. Pulsul arterelor radiale este egal. FCC=104 batai/min.
Pulsul este ritmic cu o plenitudine si tensiune satisfacatoare. Pulsul capilar
lipseste.
 PERCUTIA

Limitele matitatii relative a cordului:

Dreapt La marginea dreapta a sternului
Stng La 0,5 cm medial de linia medioclaviculara in
spatiul intercostal V
Superioara La nivelul coastei 3 pe linia parasternala

Dimensiunile pediculului vascular: 3,5 cm.

AUSCULTATIA
In focarul mitral (apexul inimii), n spaiul intercostal II din
dreapta i stnga sternului, la baza apendicelui xifoid
zgomotele cardiace sunt clare, sonore pastrandu-se raportul
normal al zgomotului I si II. Sufluri nu s-au atestat.
FCC=104 batai/min. Ritm regulat.
 APARATUL DIGESTIV

Nu prezinta acuze. Apetitul satisfacator. Scaunul 1 data in zi, consistenta solida, culoare
obisnuita.

INSPECIA
gradul de deschidere a cavitatii bucale in norma 4 cm. Miros neplacut nu se atesta.
Mucoasa este umeda, curata, roz-pal. Gingia este roz-pal, fara semne de inflamatie.
Limba are marime si forma normala, culoare roz, umeda, fara ulceratii si depuneri.
Dentitie primara. CARIE medie circularadintii 5.2,5.1,6.2,6.1.
Configuratia abdomenului este obisnuita, nu este marit in dimensiuni, este simetric,
participa in actul de respiratie. Peristaltism patologic nu se atesta.

PALPAIA
Palpaia superficial: nu se atest dureri la palpare, abdomenul este moale

AUSCULTATIA
Se ausculta zgomote moderate ale peristaltismului.
 SISTEMUL ORGANELOR URINARE
Nu prezinta acuze.

INSPECTIE
Edem al fetei nu se atesta. Tegumentele regiunii lombare nu sunt hiperemiate
sau edematiate. Nu se atesta vreun miros specific.

PALPARE
Rinichii nu se palpeaza, vezica urinara la palpare indolora.

PERCUTIA
Semnul Pasternatki negativ
EXAMEN LOCAL:

EXAMEN EXOBUCAL:
INSPECTIA:
Fata simetrica .Culoarea tegumentelor
normala,tumefactienedureroasa, formatiune putin proeminenta in
regiunea suborbitala pe dreapta,indolora,cu ritm de crestere incet.
Santurile labio mentoniere,si nazo-labiale slab pronuntate, buzele
roze fara modificari.
PALPARE:
La palparea regiunii infraorbitala se atesta formatiune
dura,nedureroasa,mobila fata de planurile invecinate,forma ovala
neregulata de dimensiuni aprox 1 cm.Punctele de emergenta a
nervilor sunt indolore.
Tonus muscular normal bilateral simetric.
AUSCULTATIA:
La momentul examenului clinic nu s-a atesta obiectiv prezenta sau
absenta cracmentelor ATM ,din spusele mamei pacientei acestea
nu s-au atestat niciodata.
EXAMEN ENDOBUCAL

INSPECTIA:
Cavitatea bucal: mucoasa roz-pal, umed, aspect sanatos,
depuneri moi pe suprafetele dentare.
Limba: culoare roz, umed, fr depuneri
Gingiile: roz
Dinii: dentitie primara, dintii temporari sunt toti prezenti in
cavitatea bucala, nu prezinta mobilitate,dintii 5.2,5.1,6.2,6.1
carie medie circulara,pina in prezent la stomatolog nu sa
adresat.
DATE DE LABORATOR
Analiza generala a urinei corespunde normelor.
Analiza generala a sangelui:
Hemoglobina 131 g/l (120-140 g/l)
Eritrocite 4,8 *10 6 /l ( 3,8-4,9*10 6/l)
Indice de culoare 0,93 (0,85-1,05)
Trombocite 180*10 9/l (150-500*10 9/l)
Leucocite 9,9 *10 9/l ( 4-10 *10 9/l)
Neutrofile nesegmentate 14 (1-6)
Neutrofile segmentate 50 (47-72)
Eozinofile 0 (0,5-5)
Limfocite 21 (19-37)
Monocite 15 (3-11)
VSH 7 (2-15)
Fibrinogen 2,4
Protrombina 87%
Glicemia- 3,5
K-4,4, Na - 138
DIAGNOSTIC : Chist Malherbe in
regiunea infraorbitala pe dreapta
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu chist dermoid:
Tumefactie indolora, mobila fata de
planurile invecinate, crestere lenta,
consistenta elastica, fluctuenta,poate
prezenta perioade de crestere intensa,se
poate suprainfecta,se prezinta sub forma
unei cavitati, cu 8-10 straturi
epiteliale,hiperkeratinizat, contine
fibroblasti,fibre de colagen,poate include
chiar glande sebacee cu foliculi pilosi.
PLAN DE TRATAMENT

Efectuarea inferventiei de CHISTECTOMIE;

Suturarea plagii.

Recomandari
Inlaturarea suturilor la a 7 zi.
ZILNIC
14.02.2017 Starea pacientei este satisfacatoare. Nu are febra.
Are pofta de mancare, este activa. Starea locala are o evolutie
pozitiva, edemul a scazut, plaga este curata.
15.02.2017 Starea pacientei este foarte buna, este activa. Plaga se
cicatrizeaza

EPICRIZA
Pacienta, Galben Ecaterina (6ani), s-a adresat la Spitalul Clinic
Republicande Copii Em. Coaga pe data de 12.02.2017
prezentand urmatoarele acuze:tumefactie in regiunea infraorbitala
pe dreapta,indolora, care creste in dimensiuni lent,aspect
inestetic. Din cele relatate de mama pacientei formatiunea a
aparut in luna septembrie a anului curent, si care a crescut in
dimensiuni de pina la aprox 1 cm lent. Pacienta nu prezinta dureri,
sau alte acuze in afara de aspectul inestetic.
Evolutia in dinamica este pozitiva,dupa efectuarea interventiei de
chistectomie, pacienta este activa, plaga se cicatrizeaza rapid per
prima.
Pe 15.02.2017 a fost externata.