MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL RM

USMF „NICOLAE TESTEMIŢANU”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina de medicină internă –semiologie
Şef Disciplină de medicină internă-semiologie
profesor universitar Valeriu Istrati

FIȘA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Conducătorul grupei:Bugai Rodica

Studentul examinator:Țîstoi Tatiana
Grupa:M1614 ,anul III
Facultatea:Medicină Generală

CHIŞINĂU – 2019

1
 I.DATE GENERALE

Numele şi prenumele:Sanduța Galina

Etatea:66 ani
Profesiunea:Asistentă medicală
Locul de muncă :pensionară
Domiciliu:r-nul Orhei, s.Dișcova
Data şi ora internării:13.05.2019 , 23:00
Diagnosticul la internare :Ciroză hepatică decompensată
Diagnosticul clinic:Ciroză hepatică de etiologie neclară,decompensată,ascită.

II.ACUZE LA INTERNARE

Sindromul asteno-vegetativ: pacienta acuză –astenie fizică moderată,cefalee periodica, amețeli.

Sindromul algic:pacienta acuză -dureri sub rebodul costal drept,periodic și sub rebordul costal
sting , care nu sunt legate de alimentație.
Sindromul ascitic:pacienta acuză-greutate intraabdominală,senzația de plenitudine

A. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

-Pacienta se consideră bolnavă din 2019-pacienta afimă ca de la inceputul lunei aprilie starea ei a
început să se înrăutățească,avea edeme masive la membrele inferioare, astenie,după care pe data
de 24 aprilie s-a adresat la medic,cu durei în abdomen, după investigații s-a atestat
hemoperitoneu,hemoragie acută,din cauza leziunilor hepatice,pacientei i s-a efectuat operație
laparoscopică pentru înlăturarea hemoragiei(în Italia).
-pe data de 13.05.19, se adresează la medic cu dureri în abdomen,amețeli,după care este intenată
în staționar

B. ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI:

-Personale-căsătorită, 5 copii
-Fiziologice-menopauză 48 ani
-Alergologice-neagă
-Toxice(alcool, tutun, noxe profesionale)-neagă
-Patologice-(hepatită virală)-neagă
- condiţiile de viaţă: satisfăcătoare
- alimentaţia bolnavului: dieta 5(exclude alimentele bogate în grăsimi,prăjite,picante)
- condiţiile de muncă şi de trai din ultimul timp-pensionară
-antecedente eredo-colaterale-negative

2
 III.DATE OBIECTIVE

A. INSPECŢIE GENERALĂ

STAREA GENERALĂ a bolnavului: de gravitate medie

CUNOŞTINŢA: clară
ATITUDINEA bolnavului: activă.
EXPRESIA FEŢEI : obișnuită
CONSTITUŢIA. Tip constituţional: hiperstenic. Masa 90 kg, talia 155 cm
TEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoarea: icter, uscăciunea. Edeme membrelor
inferioare
PĂRUL: încărunţirea
UNGHIILE: matitatea
ŢESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT):, exagerată. Locurile unde predomină
depunerea grăsimii-pe abdomen
EDEMUL: localizarea şi răspândirea-local-membrele inferioare. Caracteristica edemelor:
de consistenţă dură
CAPUL: proporțional,fără particularități, puncte dureroase lipsesc
GÂTUL: proporțional,fără paticularități
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: nu se palpează
ŢESUTUL OSTEO-ARTICULAR: fără particularități

1.APARATUL RESPIRATOR

ACUZE

Limitarea respiraţiei nasale. Prezenţa secretului nazal. Dureri la baza nasului, în regiunea
sinusurilor: -negative
TUSEA: absentă
SPUTA: absentă
DUREREA TORACICĂ: absentă
DISPNEEA:absentă

INSPECŢIA

NASUL: Participarea aripilor nasului în actul de respiraţie

VOCEA: neschimbată
TORACELE: - forma (normal conformat) ambii hemotorace participă uniform ăn actul de
respirație, respirație ritmică 20 r/min

PALPAŢIA

Elasticitatea toracelui-elasticitate redusă

Depistarea senzaţiilor de durere-negative
Vibraţiile vocale (freamătul vocal-diminuarea)

3
 PERCUŢIA

PERCUŢIA COMPARATIVĂ: Percutor pe regiuni simetrice, se atestă sunet clar pulmonar

PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ:
I. Limitele pulmonare apexiene :
Dreapta Stânga
a) anterioare - 4cm sup. de claviculă 4cm sup.de claviculă
b) posterioare - procesus spinosus C7 pocesus spinosus C7
2. Aria câmpului Kroenig - 5 cm 5 cm
3. Limitele pulmonare bazale
(inferioare) după liniile
topografice clasice:
a) parasternală - spațiul intecostal 6
b) medioclaviculară - marg.sup. a coastei 6
c) axilară anterioară - marg.sup. coastei 7 marg.inf.coastei 7
d) axilară medie - marg.sup.coastei8 marg.inf.coastei8
e) axilară posterioară - marg.sup.coastei 9 marg.inf.coastei 9
f) scapulară - marg.sup.coastei 10 marg.inf.coastei 10
g) paravertebrală - la niv. vert.Th 11 la niv.vert. Th 11
4. Mobilitatea bazei pulmonare - 7 cm 7 cm
pe linia axilară medie

AUSCULTAŢIA

Caracterul respiraţiei: veziculară

Zgomote respiratorii anormale:lipsesc

2.APARATUL CARDIO-VASCULAR

ACUZE

DISPNEEA:absentă
DURERE PRECORDIALĂ: absente
EDEME: membrele inferioare
HEMOPTIZIA: nu este prezentă
PALPITAŢII, CIANOZA: nu sunt prezente

INSPECŢIA

Starea vaselor gâtului: nu sau observat schimbari patologice,pulsația arterelor carotide este
sincronă,turgescența si dilatarea venelor jugulare sau pulsul venos pozitiv sunt absente.
Inspecţia regiunii precordiale: nu se determina bombarea precardiaca,șocul apexian nu se
evidențiază.Deasemenea pulsații in regiunea sternului,regiunea epigastrică și retracția sistolica în
sediul șocului apexian sunt absente.

4
 PALPAŢIA

La palpație șocul apexian diminuat,puțin spre stinga de linia medio claviculară în spațiul
intercostal 5. șocul apexian,puterea și rezistența în normă.Șocul cardiac nu se determină.
Freamătul catar sistolic si diastolic la palpație nu se determină.

PERCUŢIA

Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal II-constituie 5 cm

Configuraţia cordului-este normală

Limitele Relativă Absolută

Dreaptă Cu 2 cm lateral de marginea Trece pe marginea stingă a
sternului sternului
Stângă Sp. Intercostal 5,1-cm medial 1-2 cm, lateral de la limita
de linia medioclaviculară matității relative a inimii
Superioară Niv.coastei 3 pe linia Niv.coastei a 3
parasternală stingă

AUSCULTAŢIA

În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă mai bine,zgomotele cardiace sunt ritmice și sonore.
În aria aortală zgomotul 2 se auscultă mai bine,zgomotele cardiace sunt ritmice și sonore.
În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă mai bine,zgomotele cardiace sunt ritmice și
sonore.
La nivelul valvei tricuspide zgomotul 1 se auscultă mai bine,zgomotele cardiace sunt ritmice și
sonore.În punctul Botkin zgomotul 2 se auscultă mai bine.Zgomotul 1corespunde cu pulsul pe
artera carotidă.Modificări de ritm,sonoritate,accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace nu
se determină.
Frotația pericardică,pleuro-pericardică și suflul cardiopulmonar lipsesc.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

La palparea arterelor radiale,carotide,femurale,poplitee,arterelor regiunii dorsaleale labiei
piciorului schimbări patologice nu se determină.
Pe artera radială puls ritmic,plin,tensiunea și amplitudinea în normă,identic la ambele mîni cu o
frecventă de 76 batăi pe minut,deficit de puls nu se determină,pulsul capilar lipsește.
Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu
Traube și suflul dublu Duroziez-Vinogradov.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatări varicoase,palpator
segmente dure și dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială :120\80 mm Hg

5
 4. APARATUL DIGESTIV

ACUZE

Durerile în epigastru de o intensitate medie

Icterul
Fenomenele dispeptice: nu prezintă greață,vomă
Senzaţiile de greutate, balonare, Mărirea abdomenului în dimensiuni.
Apetitul: bun
Slăbirea (pierderea în greutate): “-„
Setea: uscăsciune în gură.
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
Scaunul: balonarea abdomenului,cu dificultatea de eliminare a gazelor

INSPECŢIA

Cavitatea bucală: fără miros,mucoasa culoarea roză,fără modificări de aspect,gingiile şi

dinţii-norma,nu prezintă herpes labial;
Limba: -limba:culoare roză,fără depuneri,ulcerţii sau fisuri,umiditatea scazută
Vălul palatin: fără modificări
Abdomenul: forma abdomenului obisnuita,e simetric, participa in actul de respiratie, marit
moderat pe seama lichidului ascitic ,,nu pezintă colaterale venoase.

PALPAŢIA

Palpaţia superficială: abdomenul nu prezintă dureri la palparea superficială, Protecţie

musculară şi hernii ( ale liniei albe,umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Strajesco-abdomenul e sensibil la
nivelul hipocondrului drept și sting
PERCUŢIA

În abdomen se determină o cantitate moderată de lichid ascitit,ficatul și splina sînt

mărite(sdr.hepatomegalie și splenomegaliei)

AUSCULTAŢIA
Frotația peritoneală nu se auscultă,se determină garguimentul intestinal.

PANCREASUL
Nu se determina pancreasul prin palpare.
SPLINA

Inspecţia. Prezenţa proeminenţei în hipocondrul stâng.

Percuţia. Splina este mărită cu 2 cm
Palpaţia. Marginea splinei iese din hipocondrul stâng cu 1-2 cm, consistenţa-dură

FICATUL ŞI VEZICULA BILIARĂ

Inspecţia: prezenţa proeminenţei limitată în hipocondrul drept.

Percuţia. Ficatul după Curlov(14/13/12)-mărit
Palpaţia. Ficatul la palpare e mărit, proiemină sub rebordul costal drept cu 5 cm consistență
dură,suprafață nodulară,marginea ascuțită,dură

6
 5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE

ACUZE

Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sunt. Lipsa durerilor in regiunea lombară.Micţiunea

libera,indoloră,fără dificultate.Oligurie.

INSPECŢIA
Eritem sau hiperemia pielii nu se observa. Lipsa edemelor renale.

PALPAREA
La palparea bimanuală rinichii nu se determină, durerea lipseşte, în regiunea renală.

PERCUŢIA
Semnul de topotament-Giordano este negativ

6. SISTEMUL ENDOCRIN

ACUZE
În limitele normei.
INSPECŢIA
Depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Glanda tiroidă norma.
PALPAREA
Palpator glanda tiroidă nu se determină

7. SISTEMUL NERVOS
Conştiinţa clară; dispoziţia echilibrată; somnul:favorabil. Uneori apare cefalee,vertijuri.
Nu se determină modificări la nivelul auzului, vorbirii si a văzului.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Confom sindroamelor depistate mai sus:
-sindromul asteno-vegetativ
-sindromul algic
-sindromul ascitic
-sindromul hepato- și splenomegalie
-sindromul hemoragipar
Putem stabili diagnosticul prezumtiv: Ciroză hepatică de etiologie neclară,faza
activă,decompensată.Insuficieță hepatocelulară.

IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

-Analiza biochimică a sîngelui:bilirubina cu fracții ALT,ASAT,urea, creatinine,proteinele
totale,protrombina,fibrinogenul,Fe seric,K+,Na+
-Radiografia cutiei toracice
-Radiografia abdomenului de ansamblu
-USG organelor abdominale,rinichilor

7
8