Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină si Farmacie din

Republica Moldova ,,Nicolae Testemițanu”

Fișa de observație
ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE

Şeful catedrei : profesor universitar, doctor habilitat în cardiologie Livi Grib

Conducător de grupă: asistent universitar Purteanu Lilia
Curator : Studenta grupei M1919, Onofraș Daniela

Chișinău 2022
 CHIŞINĂU 2022

ANAMNEAZA
I. DATELE GENERALE
Numele de familie, prenumele: Timbal Iuri Vladimir
Vîrsta: 17.05.1962 sexul M
Profesiunea şi specialitatea: SRL „Boumal mineral”
Domiciliul: Chișinău, Făurești, str. Ogoarelor, 21
Data și ora internării: 11.09.2022, ora 21:35
Tipul internării: urgent, AMU
Diagnosticul de trimitere : Angina pectorală de efort
Data și ora externării : 23.09.2022, ora 13:00

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Bolnavul acuză dureri precordiale constrictive cu iradiere în umărul stâng, dispnee mixtă la efort fizic
mediu și în repaos cu caracter înțepător în poziție orizontală carese cupează la administrarea
nitroglicerinei sublingval, slăbiciuni generale in repaos și la urcatul scărilor, cefalee temporo-
occipitală, fatigabilitate.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se consideră pacient cardiac din 2010 după ce a suferit infarct miocardic. În 2021- by-pass
aortocoronarian. Hipertensiv cu valori tensionale maximale 180/100 mmHg. Tratament folosit la
domiciliu: tab.Cardiomagnil, tab.Cordaron, tab.Izoket, tab.Clopidogrel.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice- Bolnavul s-a născut la Ciorescu, Chișinău, la termenul de 38 săptămâni.
Și-a început studiile la vârsta de 7 ani. Fizic și intelectual s-a dezvoltat normal. Studii medii
incomplete. Alimentarea neregulată cu alimente sărate, prăjite și cu conținut ridicat de grăsimi.
2. Activitatea de muncă. SRL „Boumal mineral”

3. Antecedentele personale fiziologice - perioada de începere a dezvoltării sexuale a avut loc la 14 ani.
Căsătorit.

4. Deprinderile nocive: Nu consuma druguri.Fumeaza (minim un pachet pe zi). Consumă alcool

ocazional în cantități moderate.
5. Antecendentele personale: IMV(2010).Stare după by-pass aortocoronarian(2021). Tuberculoza, boli
venerice și hepatită – neagă.

6. Anamneza alergologică: Reacții alergice la medicamente, vaccinuri, seruri sau a unor produse
alimentare- neagă.

7. Anamneza de asigurare socială: Persoana este asigurătă medical de către Compania Națională de
Asigurări în Medicină. Nu prezintă pierdere temporară a capacității de muncă și nu are grad de
invaliditate.

8. Antecendentele eredo-colaterale: Neagă.

V. EXAMENUL OBIECTIV

1. INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie;
Starea de conştiinţă clară .
Poziția bolnavului- activă.
Expresia feţei obişnuită.
Conformaţia: tip constituţional normostenic.
Tegumentele – roz-pal.
Erupții cutanate lipsesc.
Pielea uscată, turgorul pielii scăzut.
Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină, dereglări
trofice, striații și stratificare - absente.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube - 1,5 cm,
fără regiuni de depuneri de grăsimi excesive.
Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină
Gîtul este proportional, nedureros la palpare
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza
Edeme nu se determină palpator.
Muşchii sunt bine dezvoltaţi, tonusul este păstrat, senzaţii dureroase - lipsesc. Ţesutul osos – oasele
sunt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii
mobilitatea este deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2. APARATUL RESPIRATOR

Acuzele
Bolnavul se plânge de dispnee mixtă. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea bazei nasului şi a
sinusurilor paranazale.
Inspecţia
Secretii nazale- absent
Respirație nazală liberă
 Puncte dolore – absent
Aripile nasului nu participă în actul de respirație
Tipul respiraţiei este toracic
Cutia toracică:
- Fără modificări patologice
- Fosele supra și subclaviculare nivelate
- Ambele hemitorace participă egal în actul de respirație
- Retracții, proeminențe- absent
Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 16/min, saturația cu oxigen –
98%.
Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată, atît în plan transversal cît și antero-posteior. Puncte dureroase
palpator nu se determină. Vibrațiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate
mică. Sunetul se transmite clar fără modificări patologice.

Percuţia
 Percuţia comparativă: sunetul percutor pe regiunile simetrice ale cutiei toracice, pe fețele
anterioare, laterale și posterioare este clar pulmonar.

Auscultaţia
La auscultație se determină raluri uscate difuze, bilateral . La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra
traheii şi laringelui se auscultă respiraţie aspră .
3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Dispnee mixtă la efort fizic minimal și uneori in repaos.
Palpitaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului la efort fizic
Dureri constrictoare retrosternale.

Inspecţia
 Starea vaselor sanguine în regiunea gîtului: La inspecția vaselor saguine din regiunea gâtului, nu s-
a depistat dansul carotidelor, turgescența sau dilatarea venelor jugulare, puls venos - negativ.
 Inspecția regiunii precordiale: bombare precordiala absentă. Șocul apexian este vizibil. Șocul
cardiac lipsește. Pulsații în alte regiuni: lîngă stern, spatiile intercostale III, IV și epigastrică la fel nu
se depistează.

Palpaţia
Șocul apexian situate în spațiul V intercostal stâng cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă.
 puterea –scăzută
 rezistența moderată
 înălțimea medie
 aria 2cm

Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se depistează.

Percuţia
 Matitatea relativă
 Limita dreaptă se află lateral de marginea dreaptă a sternului cu 0,5 cm, în spațiul intercostal IV,
 Limita stângă se află cu 0,5 cm lateral de linia medio-claviculară stîngă, în spațiul intercostal V.
  Limita superioară se află la nivelul marginii inferioare a coastei III pe linia parasternală stângă.
 Limitele pediculului vascular spatiul II - 8 cm

Auscultaţia
Zgomotele cardiace sunt ritmice. La auscultatie am determinat accentuarea zgomotului II în focarul
aortic.
Examinarea vaselor sangvine
Inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei
piciorului nu s-au depistat manifestări patologice.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: puls ritmic, plin, tensiunea și amplituda în norma, identic la
ambele mîini, cu frecvența 78/min, deficit de puls nu se determină.
Auscultația arterelor carotide: Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. Pe arterele femurale nu se
auscultă zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov - Durosier.
Inspecția și palparea venelor: La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea
varicoasă, palpator segmente dure și/sau dureroase nu se determină.
Auscultația venelor gâtului: zgomotul de drâmbă nu este prezent.
Tensiunea arterială: TA= 120/70 mmHg;
FCC= 72 bătăi/min

4.APARATUL DIGESTIV

Inspecţie
Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .
Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează.
Limba este umedă,saburată,de culoare roză;fisuri – nu se observă.
Dinții cu depuneri de tartru.

FORMULA DENTARĂ

87654321 12345678

87654321 12345678

Abdomenul participă la actul de respiraţie.Tulburări circulatorii nu se decelează;ombilicul nu proiemină.

Prezenta cicatricilor după apendicectomie.
Auscultaţia
Se auscultă zgomote hidroaerice intermitente, de intensitate variabilă, cauzate de peristaltism, care se
transmit difuz pe suprafața abdominală. Frotația peritoneală- nu se depistează

Palpatia
 Palpare superficială și profundă:
Abdomenul este suplu, moale, sensibil la palpare pe toată suprafața.
Hernii abdominale, deplasarea mușchilor abdominali, tumefacții superficiale- lipsesc.
Semnul Blumberg negativ.
Percuția
 Deasupra stomacului și intestinelor se obține un sunet percutor timpanic. Percutor nu se evidențiază
lichid liber în cavitatea abdominală.
FICATUL
Inspecţia:
Proeminență și pulsație în hipocondrul drept nu se determină
Percuția
După Kurlov, cele 3 dimensiuni hepatice :
- pe linia medioclaviculară dreaptă- 11 cm
- linia mediană anterioară- 9 cm
- pe arcul costal stâng-8 cm
Palpatia
Contur neted, margine ascuțită, consistență moale

VEZICA BILIARĂ
Palpare
Vezica biliară nu se palpează

Percuţia
Vezica biliară nu se percutează, simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov, Ortener- lipsesc

PANCREASUL
Nu se palpează

SPLINA

Inspecția
La inspecție nu se determină proeminență în hipocondrul stîng.
Palpația
Palpator splina nu se determină.
Percutor: lungimea-9cm, latimea – 4 cm.

5.SISTEMUL URINAR

Acuzele
Nu prezintă acuze
Inspecţia
Tumefiere în regiunea lombară- absentă, hiperemia pielii în regiunea lombară- absentă, edeme- absente
Palpatia
Rinichii nu se palpează, regiunea lombară indoloră la palpare, vezica urinară se palpează mai sus de
muntele venus, fiind percepută ca o formațiune fluctuantă, palparea pe traiectul ureterelor este
indoloră.
Percuţia
Semnul de tapotament (Giordani) este negativ bilateral.

6.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Nu prezintă acuze
Inspecţia
Glanda tiroidă nu este vizibilă și nu este mărită în volum;
Palpaţie
La palparea fină a glandei tiroide nu s-au eterminat nici lobii și nici istmul, iar la rugămintea medicului
e a efectua mișcări de deglutiție, de asemenea glanda tiroidă nu s-a palpat și nu s-a vizualizat. Noduli,
consistență densă, sensibili, nu se etermină.
Auscultaţia
Zgomote și sufluri deasupra glandei tiroide nu se determină

8.STAREA NEURO-PSIHICA SI ORGANELOR DE SENSIBILITATE

Dispoziţie:liniştit.
Conştiiţa:clară.
Somnul:liniştit.
Pofta de mâncare:absentă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar-sunt bine exprimate,
normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii,mişcări involuntare.Sfera senzitivă:toate
tipurile de sensibilitate:tactilă,algică,termică,doloră sunt fără modificări.Sensibilitatea olfactivă
este buna.Semne de hipoacuzie nu prezintă.Vorbirea este clară.
Diagnostic prezumtiv
In baza urmatoarelor date:
Acuze
 dureri precordiale constrictive cu iradiere în umărul stâng
 dispnee mixtă la efort fizic mediu și în repaos cu caracter înțepător în poziție orizontală
care se cupează la administrarea nitroglicerinei sublingval
 cefalee temporo-occipitală
 fatigabilitate
Istoricul actualei boli
 Infarct miocardic vechi (2010)
 Stare după by-pass aortocoronarian
 HTAmax=180/100 mmHg
Deprinderi nocive
 Fumează cca 20 țigări pe zi
Date succinte biografice
 Alimentarea neregulată cu alimente sărate, prăjite și cu conținut ridicat de grăsimi.
Se stabilește următorul diagnostic prezumtiv :
Cardiopatie mixtă : aterosclerotică și hipertensivă. Angina pectorală de efort clasa funcțională
III. Infarct miocardic vechi (2010). Stare după by-pass aortocoronarian (2021). Hipertensiune
arterială gr.III, risc adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă gr.III-IV NYHA.

Planul explorarilor de laborator, instrumentale și suplimentare

Hemoleucograma complete cu VSH

Analiza Biochimica a sangelui

Examenul general al urinei
Epiteliu renal = 1-2
Eritrocite nemodificate= 0-1
Mucozități= ++
Glucoza = 6,11mmol/L
Electrocardiograma
Examenul radiologic

Stare postoperatorie pe cord. Modificări pneumofibrotice bilateral. Cordul etalat

pe diaphragm. Focare pneumonice absente
Ecocardiografie
Coronarografie
Diagnosticul clinic
Luând în considerație
Acuze
 dureri precordiale constrictive cu iradiere în umărul stâng
 dispnee mixtă la efort fizic mediu și în repaos cu caracter înțepător în poziție orizontală
care se cupează la administrarea nitroglicerinei sublingval
 cefalee temporo-occipitală
 fatigabilitate
Istoricul actualei boli
 Infarct miocardic vechi (2010)
 Stare după by-pass aortocoronarian
 HTAmax=180/100 mmHg
Deprinderi nocive
 Fumează cca 20 țigări pe zi
Date succinte biografice
 Alimentarea neregulată cu alimente sărate, prăjite și cu conținut ridicat de grăsimi.
Rezultatele examinărilor paraclinice
Se stabilește următorul diagnostic clinic:
Cardiopatie ischemică. AP de efort CFIII prin leziuni aterosclerotice
tricoronariene. IMV (2010). Stare după by-pass aortocoronarian (2021)
RIMA-PDA-OMII, LIMA-LAD(16.09.21). Angioplastie pe RCA (20.09.22).
Paroxism de fibrilatie ventriculară. Hipertensiune arterial gr III risc
additional foarte înalt. ICC II (NYHA) st C(ACC/AHA). Bronșită cronică în
remisie incompleta. Dislipidemie.

Tratament
Tratament aplicat in sectie: tab.Spironolactona,tab.NEbilet,tab.Dicor
long,tab.Lerkamen,Tab.prestarium,tab.Clopidogrel,tab.Torvacard,tab.Clonazepam,tab.amiodaro
na,sol.Furosemid,sol.Heparini,sal.Mildronat,sol.Papaverini,sal.Kaspargin,inhalator.salres.

Tratament Indelungat
1.Tab.Bisoprolol 5mg ½ tab ora 08:00
2.Tab.Cordaron 200 mg 1 tab ora 20:00 5 zile /saptamana timp de o luna apoi cu anularea
medicamentului
3.Tab .Aspirina 75-100 mg timp de 6 luni
4.Tab.Plavix(Clopidogrel) 75 mg timp de 6 luni
5.Tab Rosuvastatina 20 mg timp indelungat (tinta LDL –colesterol mai mic de 1.4 mmol/l)
6.Tab.Losartan 50 mg ½ tab -1 tab ora 20:00 sub controlul TA
7.Tab.Monosan 20 mg 1 tab la ora 08:00
8.Tab Preductal MR 35 mg 1 tab de 2 ori pe zi