Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Dermatovenerologie
ef.catedrei d..m., confereniar universitar, Mircea Beiu Curator studenta Ciobanu Irina Conductor de grup- asistent universitar, Nina Fiodorov Grupa 3404, anul 4 Facultatea Stomatologie

FI DE OBSERVAIE
Pacientul: Cambur Raisa, 54 ani Data currii 26.03.2013- 01.04.2013

- Chiinu 2012 EXAMENUL CLINIC

I. DATE PAAPORTALE Nume,prenume: Cambur Raisa Vrsta 54 ani Sexul - feminin Adresa or. Ungheni, str. Burebista 41/36 Ocupatia - omer Data internrii 22.03.2013 Ora 10:10 Institutia care a trimis bolnavul -Secia Consultativ SDMC Diagnosticul la internare Sclerodermie circumscris n plci difuze

DIAGNOSTICUL CLINIC. Sclerodermie circumscris n plci multiple II. Acuzele

La ziua curatiei: Prezena leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervical, trunchi anterior i posterior, membre superioare i inferioare i unghiul intern al ochiului drept .Lipsa semnelor subiective. La internare: Prezena leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervical, trunchi anterior i posterior, membre superioare i inferioare i unghiul intern al ochiului drept. Lipsa semnelor subiective. III. Anamneza bolii Se consider bolnav de 5-6 ani cnd pentru prima dat au aprut cteva leziuni pe trunchi. A fost diagnosticat cu sclerodermie. A urmat 3 cure de tratament la IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican. Ultima adresare a fost n aprilie 2012. Cu o lun n urm pacienta a observat apariia de leziuni noi fiind trimis la Spitalul Dermatologie i Maladii Comunicabile pentru tratament n staionar. IV. ANAMNEZA VIEII 1.Date biografice Nscut n 02.03.1959 n rl. Ungheni. A profesat n calitate de pictor la fabrica de ceramic,avnd contact cu materiale nocive timp de 21 ani.Condiiile de trai satisfctoare. Se alimenteaz cantitativ i calitativ potrivit. 2.Anamneza sexual Prima menstruaie a avut-o la 13 ani. Pacienta e cstorit, are 2 copii. Menopauza a survenit cu 2 ani n urm. 3.Antecedente patologice A suferit 2 intervenii chirurgicale de colecistectomie (2005), de extirpare a miomului uterin (2006). 4.Deprinderi duntoare Nu fumeaz, ocazional consum alcool. 5.Antecedente familiale. Sora pacientei sufer de sclerodermie. 2

6. Anamneza alergologic Alergic la penincilin de 4 ani. La alimente nu prezint reacii alergice. V. STAREA GENERAL. 1. INSPECIE. Stare general satisfctare. Contiina clar. Poziia activ. Faciesul nemodificat Constituia hiperstenic, talia 165 cm, masa corpului 80kg Tegumentele roz-pale n regiunile neafectate, mucoasele i anexele pielii intacte. esutul celuloadipos bine dezvoltat. Edeme lipsa lor Ganglionii limfatici imperceptibili, indolori Capul i gtul proporionale. Punctele Valleix indolore. Pulsarea patologic a carotidelor nu s-a determinat. Muchii: nivelul de dezvoltare mediu, tonusul potrivit. Dureri la palpare lipsesc. Oasele: lipsa deformaiilor, dureri nu se determin. Articulaiile: fr schimbarea conturului, lipsa edemelor, durerilor i hiperemiei, limitarea micrilor nu s-au depistat. 2.SISTEMUL RESPIRATOR. Acuzele Dispnee: lipsete Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc. Inspectia Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc . Cutia toracica : forma cilindric, simetric; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate. Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiarie. Tipul respiraiei diafragmal . Amplitudineamoderat, ritmul- constant, numrul micrilor respiratorii 17/min. Palparea Elasticitatea cutiei toracice- bun. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibraiei vocale- uniform pe ntreaga arie pulmonar. Percuia La percuia comparativ a plmnilor se atest sunet clar pulmonar. La percuia topografic: Inaltimea apex : anterior - dreapta 3,0cm stinga 3,5 cm Posterior- dreapta , stinga ~ la nivelul C7 Limitele inferioare: -parasternala: dreapta-spatiul 5 intercostal; -medioclaviculara: dreapta-coasta a 6-a; -axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a -axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a -axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a -scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stnga-coasta a 10-a -paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stinga-apofiza spinala a T11 Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie bilateral-este de 7 cm, cu 3 cm la inspir si la expir cu 4 cm. 3

3. APARATUL CARDIOVASCULAR.
ACUZE. Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa edemelor pe picioare. Pacienta neag edemaierea piciorelor dup mers ndelungat. Lipsa dispneei. INSPECIA Starea vaselor sanguine ale gtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- lipsete. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se vizualizeaza-bombari. Nu se evideniaz socului apexian . PALPARE. Caracteristica ocului apexian Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga, nalimea(amplitudinea oscilaiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bti pe minut, tensiunea nalt, mrimea undelor pulsative- identice
PERCUIE.

Limita relativ a cordului 1.Matitatea relativa (proiecia suprafeei anterioare a inimii pe cutia toracica): limita stnga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stnga limita superioar- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternala limita dreapt in spatiul intercostal IV, parasternal Limita absolut a cordului 2.Matitatea absoluta( proiecia suprafatei inimii neacoperita de plamn) : limita stinga este cu 2 cm inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a.
AUSCULTAIE.

1.Caracteristica zgomotelor cardiace: Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic i diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic dupa o pauz lung, intensitate joas; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o pauz scurt, intensitateanalt, de durata mai scurt.) In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidian) -zgomotul 1 se ausculta bine,este ritmic si clar; In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) i a trunchiului pulmonar (spatiul II intercostal la stnga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate nalt. 2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente. FCC 80 bti n minut Pulsul Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini TA : D 145/90 mmHg S 145/85 mmHg

4. TRACTUL GASTROINTESTINAL
ACUZE- lipsesc
INSPECIE.

1)Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba sabural, umed, fr ulceraii. Parodontit cronic generalizat, form uoar. 2)Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric.
PALPARE.

Palpaia superficial: Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii nu se determin. Cicatrice dup colecistectomie. Palpatia profunda dupa Obraztov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.
PERCUIE.

La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.n cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.
Ficatul i vezica biliara

Inspectia- Proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina. Palpatia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafata neteda, consistenta moale, putin dureros. Percutia Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2-9 cm; intre punctul 3 si 4-8 cm; intre punctul 3 si 5-7 cm. Splina La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. Splina nu se palpeaza

5. SISTEMUL URINAR.
Acuze

Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte. Inspecia Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palparea: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percutia: Simptomul Giordani negativ bilateral.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC.
ACUZE.

Lipsesc
PALPAREA

Oaselor (regiuni dureroase) La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

7. SISTEMUL ENDOCRIN.
Inspecia esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin. 5

Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Auscultaia Deasupra tiroidei sufluri nu se determin. Hipofiza nu prezint modificri patologice Glanda tiroid la palpare nu prezint modificri patologice Glandele suprarenale nu prezint simptomatologie clinic Glanda pancreatic prezint modificri funcionale, cu tablou clinic de pancreatit cronic recidivant.

8. STAREA NEUROPSIHIC.
Contiina: clar Dispoziia: obinuit Pacienta este bine orientat spaiotemporal. Rspunde adecvat la ntrebri. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Pacientul Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

VI. CLINICA DERMATOLOGIC (status localis)

La examenul obiectiv local se determin plci eritemato-edematoase in numr de 26, dispersate pe ntreg corpul,de form rotund-oval, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul variat : de la 34cm pn la 10-18 cm. Plcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consisten dur. Centrul plcii este scleros, iar eritemul i edemul persist la periferie. Pielea in regiunea central a leziunii nu se strnge in cut, e de culoare glben-cenuie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determin induraie lemnoas i culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plcile nu confluiaz intre ele, prul in focar lipsete,pielea uscat.

VII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

n baza examenului clinic subiectiv : - Acuzele : Prezena leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervical, trunchi anterior i posterior, membre superioare i inferioare,unghiul intern al ochiului drept. - Anamneza bolii : Apariia leziunilor cutanate cu aproximativ 6 ani in urm, stabilirea diagnosticului de Sclerodermie de 5 ani i Tratamentul efectuat periodic in staionarul Spitalului Dermatologie i Maladii Comunicabile . i a examenului clinic obiectiv : La examenul obiectiv local se determin plci eritemato-edematoase multiple , dispersate pe ntreg corpul,de form rotund-oval, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul de la 3-4cm pn la 10-18 cm. Plcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consisten dur. Centrul plcii este scleros, iar eritemul i edemul persist la periferie. Pielea in regiunea central a leziunii nu se strnge in cut, e de culoare glben-cenuie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determin induraie lemnoas i culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plcile nu confluiaz intre ele, prul in focar lipsete.

VIII. PLANUL DE INVESTIGAIE.

1. Analiza general a sngelui 6

2. Analiza generala a urinei 3. Examenul coprologic

IX. REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR I A ALTOR INVESTIGAII EFECTUATE.

1. Analiza general a sngelui 25.03.13 Hb=119g/l Eritrocite 3,76 x 10 12 /l Trombocite 219x10 /l Leucocite 4,1 x 10 9 /l Neutrofile nesegmentate 2 % Segmentate 56% Eozinofile 1% Limfocite 38% Monocite 3% VSH = 7mm/h Concluzie: toi parametrii sunt in limitele normei 2. Analiza generala a urinei 25.03.13 Culoare galben Densitate 1025 Reacie acid Transparent Glucoza,proteine - neg Epiteliul plat 10-12 Leucocite 12-14 Eritrocite 0-3 Concluzie: s-au depistat leucocite,eritrocite i celule epiteliele plate n numr ce depsesc limitele normei,ceea ce indica o nefropatie. 3. Examenul coprologic 25.03.13 Helmini negativ

X. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.
1) Boala Raynaud degetele minilor i picioarelor reci, cianotice .Pielea feei nu este niciodat afectat. 2) Sclerodermie difuz boala drebuteaz n copilrie sau la virsta juvenil. Snt caracteristice parestezii , nevralgii, limitarea muchilor mimici cu instalarea faciesului antonin.se nregistreaz dereglri viscerale pronunate ca : miocardioscleroz, afectarea oaselor,articulatiilo,etc. 3) Lichenul scleroatrofic fenomene atrofice-sclerotice, apar ca urmare a rezoluiei papuleleor i plcilor.Atrofia cicatriceal are o culoare deschis . 7

4) Scleredemul Hardy-Buschke. Afeciune a esutului conjunctiv, de cauz neprecizat (hipersensibilitate streptococic, afectarea vaselor limfatice cutanate, tulburri ale nervilor periferici etc.), caracterizat prin infiltraie edematoas a tegumentului, cu tendin la regresiune spontan. 5) Acrodermatit cronic atrofiant Pick-Herxheimer. Boal cauzat de o infecie cu borrelii, transmis prin neptura de cpue (boala Lyme), localizat iniial pe zonele de extensie ale membrelor, dar cu tendin la extindere progresiv i pe trunchi, excepional pe fa, palme i plante. Clinic evolueaz n cteva stadii: 1) eritematos plci eritematoase precedate de febr, astenie, prurit discret n locul nepturii; 2) infiltrativ peste cteva sptmni pielea devine pstoas, se infiltreaz continuu; 3) atrofic peste cteva luni pielea devine subire (ca o foi de igar), transparent, reeaua venoas fiind vizibil cu ochiul liber. Tardiv, pot aprea ulcere cronice, calcinate subcutanate. Au fost descrise i neoplazii viscerale asociate. 6) Atrofodermia idiopatic progresiv Pasini-Pierini. Boal de cauz necunoscut, caracterizat prin plci de diferite dimensiuni, de obicei ovalare sau rotunde, bine delimitate, deprimate, atrofice. La palpare nu se produce hernierea tegumentului (ca n anetodermie), i nici formarea de pliuri nu este posibil. Se localizeaz preferenial pe trunchi, prile proximale ale membrelor. Evoluia este cronic, indefinit, fr a aduce bolnavului alte prejudicii dect cele de ordin estetic. Atrofodermia se va diferenia cu diverse forme primitive, idiopatice de anetodermii, ntlnite n special la femei, care nu sunt precedate de alte afeciuni vizibile, de fond

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC, ARGUMENTAREA

n baza : A. examenului clinic subiectiv : -Acuzele : Prezena leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervical, trunchi anterior i posterior, membre superioare i inferioare,unghiul intern al ochiului drept. -Anamneza bolii : Apariia leziunilor cutanate cu aproximativ 6 ani in urm, stabilirea diagnosticului de Sclerodermie de 5 ani i Tratamentul efectuat periodic in staionarul Spitalului Dermatologie i Maladii Comunicabile . B. examenului clinic obiectiv La examenul obiectiv local se determin plci eritemato-edematoase multiple , dispersate pe ntreg corpul,de form rotund-oval, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul de la 3-4cm pn la 10-18 cm. Plcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consisten dur. Centrul plcii este scleros, iar eritemul i edemul persist la periferie. Pielea in regiunea central a leziunii nu se strnge in cut, e de culoare glbencenuie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determin induraie lemnoas i culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plcile nu confluiaz intre ele, prul in focar lipsete. C. Examenul paraclinic: La examenul microbiologic (In urm cu 5 ani) s-a depistat prezena bacteriei Borrelia burgdorferi. ASU - s-au depistat leucocite,eritrocite i celule epiteliele plate n numr ce depsesc limitele normei,ceea ce indica o nefropatie. ASG - toi parametrii sunt in limitele normei. n baza datelor prezentate mai sus , se stabilete diagnosticul de Sclerodermie circumscris in plci multiple.

XII. TRATAMENTUL 1. Tratament general:

Antibiotice: macrolide -azitromicina; Antipaludice albe de sintez Plaquenil, Clorochin; Vitaminoterapie Vit. E, Calcipotriol (D3); Vasodilatatoare Nifedipin, Captopril, Griseofulvin; Antiagregante plachetare Dextran-40 (Reomacrodex); Anticoagulante Warfarin, Fenprocumon; Antifibrozante D-penicilamin (Cuprenil), Colchicin; AINS Diclofenac, Indometacin, Mesulid; GCS Prednisolon (n doze mici sau medii); Imunosupresive Imuran, Ciclosporin, Interferon ; Angioprotectori Mildronat; Statine Lovastatin, Simvastatin etc. Hepatoprotectori - Hepatovit 2. Tratament local: Infiltraii intralezionale cu Hidrocortizon, Triamcinolon; Pomezi cu Nitroglicerin, Clobetasol, Progesteron; Ionizri cu hialuronidaz, tripsin, himotripsin; 3. Fizioterapie : Vacuum-terapie, PUVA, electroforez, aplicaii de parafin.

XIII. EVOLUTIA ZILNIC 26.03.2013

Starea general satisfacatoare.acuze nu prezin.Obiectiv-fr particulariti. TA=130/80mmHg, Ps=74 b/min. Actele fiziologice adecvate. Status localis: fr schimbri eseniale,continu tratamentul conform indicaiilor.

28.03.2013
Starea general satisfacatoare.acuze nu prezin.Obiectiv-fr particulariti. TA=130/80mmHg, Ps=74 b/min. Actele fiziologice adecvate. Status localis:eritemul din jurul leziunilor in scdere,continu tratamentul conform indicaiilor. AGS - norma AGU Leucocite=12-14. Eritrocite = 0-3 Niciporenko Probe hepatice -norma

XIV. RECOMANDRI I PROGNOSTIC

Recomandari: 1) Efectuarea periodic a curelor de tratament pe parcursul urmatorilor ani; 2) Alimentatie bogata in vitamine si proteine; 3) Extern ,folosirea unguentelor emoliente; 4) Efectuarea masajului i a gimnasticii. Prognostic: e favorabil,dar cu o evoluie ndelungat 9

XV. EPICRIZA
Pacienta, Cambur Raisa, n vrst de 54 de ani a fost internat n IMSP SDCM la data de 22.03.2013 cu diagnosticul de sclerodermie circumscris n plci multiple. Prezenta la internare leziuni cutanate multiple la nivelul regiunilor cervical, trunchi anterior i posterior, membre superioare i inferioare,unghiul intern al ochiului drept. A fost diagnosticat cu 5 ani n urm cu sclerodermie circumscris n plci multiple, timp n care a fost supus tratamentului n staionar, n urma cruia s-a nregistrat o uoar ameliorare. La examenul obiectiv local se determin plci eritemato-edematoase multiple , dispersate pe ntreg corpul,de form rotundoval, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul de la 3-4cm pn la 10-18 cm. Plcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consisten dur. Centrul plcii este scleros, iar eritemul i edemul persist la periferie. Pielea in regiunea central a leziunii nu se strnge in cut, e de culoare glben-cenuie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determin induraie lemnoas i culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plcile nu confluiaz intre ele, prul in focar lipsete.Examenul paraclinic atesta la examenul microbiologic (n urm cu 5 ani) s-a depistat prezena bacteriei Borrelia burgdorferi. ASU - s-au depistat leucocite,eritrocite i celule epiteliele plate n numr ce depsesc limitele normei,ceea ce indica o nefropatie. ASG - toi parametrii sunt in limitele normei. n baza datelor prezentate mai sus , se stabilete diagnosticul de Sclerodermie circumscris in plci multiple. n staionar a urmat timp de 10 zile antibioticoterpie- azitromicin , vitaminoterapie, antiinflamatorii nesteroide- indometacin, hepatoprotectori- silimarin. Local-unguente emoliente. De asemenea a fost aplicat vacuumterapia, electroforez, aplicaii de parafin. Recomandari: 1) Efectuarea periodic a curelor de tratament pe parcursul urmatorilor ani; 2) Alimentatie bogata in vitamine si proteine; 3) Extern, folosirea unguentelor emoliente; 4) Efectuarea masajului i a gimnasticii.

10