Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra Gastroenterologie
eful catedrei:
d.h.m., prof. univ. Eugen Tcaciuc
Fi de observaie clinic
Conductorul grupei:
d.s.m, conf. univ. Alexei Sofroni
Chisinau 2017
DATE GENERALE
DATE SUBIECTIVE
Sindromul dolor
Dureri periodice in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal
ce se accentueaza postprandial si cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe
traiectul colonului ce se accentueaza inainte de defecatie si dispar dupa.
Sindromul dispeptic
* Greata dupa alimentare
* Scaderea poftei de mincare
* Constipatii un scaun la 2 zile
* Amaraciune in gura periodic
* Meteorism posprandial
* Inapetenta
Sindromul asteno-vegetativ
Fatigabilitate
Astenie
Scaderea capacitatii de munca
Alte:
*Xerostomie
*Mictiuni frecvente( 4 ori/noapte)
2
3
Date biografice succinte: S-a nscut n r-ul Floresti fiind al doilea copil n
familie din trei. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de
nvtur - satisfacatoare. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n
copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice.
Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Alimentaia suficient
n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.
Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost la 24 de ani, in calitate
profesoara in incinta liceului din localitate, respecta regimul de munc i odihn , se
alimenta calitativ, dar nu la timp.
Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde
normelor, fr dereglri n activitatea sexual. Menarha 14 ani,ciclu menstrual regulat.2
sarcini , 2 nasteri. Menopauza de la 52 ani.
Deprinderi nocive: neaga.
Antecedente personale patologice: 1990-a suportat colecistectomie. Absena
contactului cu bolnavii de tuberculoz i lipsa deplasrii n localitile epidemiologice
nefavorabile.
Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse
alimentare, polen - neaga .
Anamneza de asigurare social: este asigurata
Antecedente eredocolaterale: DZ, HTA -mama
DATE OBIECTIVE
I.Inspectia
Starea general: gravitate medie
Contiina: clar.
Poziia bolnavului: pasiva
Expresia feii: suferinta, palida.
Constituia: tip constituional - normostenic
Tegumentele i mucoasele vizibile: Tegumente pale, curate. Mucoase pale,
umede, curate. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza.
3
4
II.Sistemul respirator
Acuze : nu prezinta
Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
Aripile nazale nu particip n actul respirator
Cutia toracic este simetric, fosele rupra- i infraclaviculare nu sunt
bombate.
Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile,
proeminenele i scapulae alatae sunt absente.
Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic.
Frecvena respiraiei 17/min
Palpaia:
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri, vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia:
sunet clar pulmonar in aria hemitoracelui sting, sunet submat bazal in
hemitoracelui drept.
Auscultatia:
murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara.
III.Sistemul Cardiovascular
4
5
IV.Sistemul Digestiv
Inspecia.
- Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are
culoare pal. Faringele nu este hiperemiat,amigdalectomie.
- Limba uscata, saburata, cu depuneri albicioase.
- Dinii: carii dentare prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul tensionat,balonat, moale, sensibil in regiunea
epigastrica, hopocondrului sting, drept, paraombilical si pe traiectul
colonului. Nu prezint semne de iritare a peritoneului.
Palpaia.
Palpaia superficial: dureroasa in regiunea hipocondrului drept, sting, epigastrica,
paraombilical.Semnul Blumbeg negativ.
Palpaia profund:durere pe traiectul colonului.
5
6
Pancreasul
Palparea pancreasul nu se palpeaza,in regiunea epigastrica nu se atesta hiperestezie
cutanata, se atesta durere la palpare.
Ficatul
Inspecia
Nu se determina proeminen n hipocondrul drept. Pulsatie nu se evidentiaza.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup C\Kurlov: ntre punctul 1 i 2 9cm; ntre punctul 3 i 4
10cm; ntre punctul 3 i 5 11cm.
Palpaia
Ficatul nu se palpeaza
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 13cm, transversal aproximativ 6
cm,proemina cu 3 cm de sub rebordul costal sting.
Palpaia
Palpator splina mrit, dureroas.
Vezica biliara
Dolora. Simptomul Murphy negativ
V. Sistemul Uro-genital
6
7
VII.Sistemul Nervos
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor,atenia, memoria (de fixare, de
evocare), emoiile sunt diminuate,periodic apatica,trista.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la
norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.
Rezultatele investigatiilor
Valori
13.12.16 Norma
8
9
51.4 47.0-72.0
NEUT%
BASO %
1.1 0.0-1.0
VSH mm/h
10 15-20
9
10
13.12.16 Norma
Protrombina % 83 70-120
Concluzie:
Sindromul colestatic:cresterea bilirubinei totale,directe
10
11
21.12.2016
Cantitatea 60 ml
Culoarea galbena
Transparenta Transparent
Densitatea 1020
Reactia Acida
Proteina neg
Glucoza Neg
Amilaza neg
11
12
Cil.cirosi 0-1
5.FEGDS+pH+Hp
Intubarea esofagului libera.Peretii elastici. Mucoasa esofagului in treimea inferioara
congestiva. Pe toti peretii citeva defecte superficiale, polimorfe, fara confluere,
acoperite cu hematina. Periodic in lumenul esofagului refluiaza continutul gastric.
Mucoasa gastrica prolabeaza in lumenul esofagului. Linia Z stearsa, situate obisnuit
fata hiatusul diafragmal. Venele esofagiene nu sunt dilatate. Lumenul esofagului
nedeformat. Peristaltica activa, in timpul peristalticii cardia se inchide incomplet. In
stomac, continut stomacal, bila concentrata in cantitate foarte sporita. Lumenul gastric
obisnuit in volum. Mucoasa gastrica congenstionata. Peristaltica active, uniforma.
Pliurile gastrice medii, la insuflarea cu aerse deschid complet. Pilorul permeabil liber.
12
13
6.Irigoscopia(26.12.2016)
Dolicosigma. Diverticuloza colonului descendent. Sindromul colonului iritabil.
7.Radioscopia stomacului( 23.12.2016)
Esofagita. Gastroduodenita. Reflux duodeno-gastral. Duodenostaza. Semne indirecte
de pancreatita.
8.ECG.Axa electrica a cordului intermediara, ritm sinusal, f-60 b/min.
Schimbari ale proceselor de repolarizare a miocardului VS.
Diagnosticul diferential
Semne si
sindroame Sindromul colonului iritabil Boala Chron Colita ulceroasa
sugestive nespecifica
Cu 67% mai ridicata la femei Poate s se dezvolte la Sufer oamenii din toate
Epidemiologie decat la barbati2; orice vrst, dar mai grupele de vrst (mai
frecvent aceast boal des n vrst de 20 40
20% dintre copiii intre 4 si 12 apare la persoanele tinere i 60- 70 ani), brbaii i
ani sufera de SCI cu vrsta ntre 15-30 ani. femeile sufer de
n 42% de cazuri, aceast boal n msur
agravrile bolii se repet egal.
mai rar dect o dat n 2
ani i, n 12% de cazuri,
mai rar dect o dat n 10
ani.
1.Activitatea deficitara a Este cauzat de o Predispoziia ereditar.
Etiologie musculaturii netede de la combinaie a factorilor de Se consider, c motivul
nivelul colonului mediu, imunitari i bolii este
2. Infectia bacteriana a bacteriali ce apare la inflamaia imunitar a
tractului gastrointestinal. indivizii susceptibili din peretelui intestinal n
punct de vedere urma producerii de
genetic.Aceasta duce la o anticorpi
afeciune inflamalatorie mpotriva esutului
cronic, n care sistemul intestinal. Probabil,
imunitar al corpului atac acest proces este lansat
tractul gastrointestinal, de agenii
atac probabil direcionat infecioi.
ctre antigenii microbieni.
13
14
8. apendicectomia (pan
la 20 ani factor
protectiv pentru colita
ulceroas nespecific);
14
15
1.Creterea
Simptomatologia Durere abdominala Diareea, este cel mai nesemnificativ a
recurenta/disconfort minimum frecvent simptom al bolii; temperaturii corpului
3 zile pe luna in ultimele 3 gravitatea sa tine de (37,5 38 C), care se
luni, asociate cu minim doua lungimea segmentului de menine un timp
dintre urmatoarele simptome: tub digestiv afectat si de ndelungat;
disparitia durerii dupa gravitatea bolii..
2.Episoadele durerilor
defecatie, instalarea durerii
abdominale (de cele
concomitent cu modificarea Alte simptome intalnite
mai multe ori, n
numarului scaunelor, in boala Crohn sunt:
stnga jos a
instalarea durerii odata cu
abdomenului), nsoite
modificarea formei scaunelor, dureri abdominale
de nevoia de a merge
balonare localizata difuz sau persistente si repetate
la toalet;
doar in anumite zone ale scaune cusange
abdomenului, prezenta febra sau stare 3.Diareea, fie c
mucusului in scaun. subfebrila persistenta ndelungat, fie c
alterarea starii frecvent (n unele
generale cazuri, cu urme de
dureri osoase sau snge);
articulare- frecvent dureri 4.Pierderea n greutate,
de spate sau articulatile senzaia constant de
soldurilor oboseal;
scadere in greutate 5.Durerile severe n
afte bucale zona anusului;
eruptii pe piele 6.Eliminrile
fistule sau fisuri sngeroase prin rect,
anale cheagurile de snge pe
interzierea cresterii masele fecale, urmele
la copii de snge, fie c pe
hrtie igienic, fie c
pe lenjerie intim;
7.Dificultile
considerabile n
excreie chiar i n
cazul unui scaun moale
(constipaia).
15
16
16
17
malabsorbtie.
17
18
abdominal simpla:
Megacolon toxic,
perforaie, polipi vizibili
pe fondul aerului din
colonul transvers.
Diagnosticul clinic
In baza acuzelor sus-numite Sindromul dolor (Dureri periodice in epigastru cu
iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal ce se accentueaza postprandial si
cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe traiectul colonului ce se accentueaza
inainte de defecatie si dispar dupa.); Sindromul dyspeptic( greata dupa alimentare,
scaderea poftei de mincare, constipatii un scaun la 2 zile, amaraciune in gura
periodic, meteorism posprandial, inapetenta; Sindromul asteno-
vegetativ(fatigabilitate, astenie, scaderea capacitatii de munca; Alte:
(xerostomie,mictiuni frecvente( 4 ori/noapte)).
Tratament si recomandari
1.Tratament nemedicamentos:
* Reducerea grasimilor
* Prinzuri mici si frecvente
19
20
2.Tratament medicamentos
1.Sol. Plenalgin 5ml
2.Sol. Qwamatel 20 mg i/v ,2 ori/zi
3.Omeprazol 20mg 1tab, dimineata
4.Mezim forte
5.Metronidazol 0,5, 1 tabx3 ori/zi
6.Amitriptilin 25 mg
7.Espumisam 2 tab x 3ori/zi
8.Vit. B6 i/m-1ml
9.Diazepam 2 ml ,i/v
10.Drotaverin 2%-2 ml, i/v
Zilnice:
22.12.16
Starea generala a pacientei este de gravitate medie, pe contul persistentei durerilor
din regiunea epigastrica cu iradiere in ambii hipocondri si retrosternal, barborisme
intestinale, dureri pe traiectul colonului dupa defecatie, xerostomie, slabiciune
generala.
Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate. In plamini auscultativ murmur vezicular,
FR-17/min. Zgomote cardiac ritmice, sonore., TA 110/70 mm/Hg. Abdomenul
moale, sensibil in epigastru si pe traiectul colonului. Ficatul si splina nu se
palpeaza. Continua tratament conform fisei de indicatie.
24.12.16
Starea generala satisfacatoare. Acuzele au diminuat , desi persista durerile din
epigastru cu iradiere in ambii hipocondri, amaraciune in gura, slabiciune generala.
Obiectiv:Tegumente roz-pale, curate.Limba umeda, saburata. In plaminia
uscultativ murmur vezicular, FR-17/min. Zgomote cardiac ritmice, sonore., TA
110/70 mm/Hg. Abdomenul moale, sensibil in epigastru si pe traiectul colonului.
Scaunul absentca rezultat al pregatirii pentru investigatii. Ficatul si splina nu se
palpeaza. Mictiuni libere, indolore. Continua tratament conform fisei de indicatie.
20
21
21