Sunteți pe pagina 1din 21

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


" Nicolae Testemianu "

Departamentul Medicina Interna

Catedra Gastroenterologie

eful catedrei:
d.h.m., prof. univ. Eugen Tcaciuc

Fi de observaie clinic

a pacientei: Zabica Elena

Conductorul grupei:
d.s.m, conf. univ. Alexei Sofroni

Curator: Miron Maria


2

anul V , gr. M1230


Facultatea:Medicin I

Chisinau 2017
DATE GENERALE

Nume, prenume: Zabica Elena


Virsta: 68 ani
Domiciliul: S. Varvareuca, raionul Floresti
Locul de munca: Pensionera
Grupa sangvina: 0(I)Rh+
Data internarii: 20.12.2016, ora 12:08
Diagnosticul de trimitere: S. P. C. E. Sindrom colestatic cu dureri persistente.
Diagnostic de internare: S. P. C. E. Sindrom colestatic cu dureri persistente.

DATE SUBIECTIVE

I.Acuzele la momentul internarii:

Sindromul dolor
Dureri periodice in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal
ce se accentueaza postprandial si cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe
traiectul colonului ce se accentueaza inainte de defecatie si dispar dupa.
Sindromul dispeptic
* Greata dupa alimentare
* Scaderea poftei de mincare
* Constipatii un scaun la 2 zile
* Amaraciune in gura periodic
* Meteorism posprandial
* Inapetenta
Sindromul asteno-vegetativ
Fatigabilitate
Astenie
Scaderea capacitatii de munca
Alte:
*Xerostomie
*Mictiuni frecvente( 4 ori/noapte)

II.Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

2
3

Se considera bolnava din 1990 de cind a suportat o colecistectomie pentru


rezolvarea colecistitei cronice calculoase. Ulterior tulburarile gastrointestinale
de atunci s-au accentuat. Pacienta a urmat tratament ambulator indicat de
medicul de familie, cu ameliorari de scurta durata a starii.
Acum 2 luni au aparut dureri in regiunea lombara, pacienta a fost consultata de
medicul urolog. In urma tratamentului indicat de urolog, starea pacientei s-a
inrautatit cu aparitia acuzelor sus-numite. La moment pacienta se interneaza in
sectia Gastroenterologie , SCR, pentru precizarea diagnosticului si stabilirea
tacticii de tratament.

III. Date anamnestice

Date biografice succinte: S-a nscut n r-ul Floresti fiind al doilea copil n
familie din trei. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de
nvtur - satisfacatoare. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n
copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice.
Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Alimentaia suficient
n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.
Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost la 24 de ani, in calitate
profesoara in incinta liceului din localitate, respecta regimul de munc i odihn , se
alimenta calitativ, dar nu la timp.
Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde
normelor, fr dereglri n activitatea sexual. Menarha 14 ani,ciclu menstrual regulat.2
sarcini , 2 nasteri. Menopauza de la 52 ani.
Deprinderi nocive: neaga.
Antecedente personale patologice: 1990-a suportat colecistectomie. Absena
contactului cu bolnavii de tuberculoz i lipsa deplasrii n localitile epidemiologice
nefavorabile.
Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse
alimentare, polen - neaga .
Anamneza de asigurare social: este asigurata
Antecedente eredocolaterale: DZ, HTA -mama

DATE OBIECTIVE
I.Inspectia
Starea general: gravitate medie
Contiina: clar.
Poziia bolnavului: pasiva
Expresia feii: suferinta, palida.
Constituia: tip constituional - normostenic
Tegumentele i mucoasele vizibile: Tegumente pale, curate. Mucoase pale,
umede, curate. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza.
3
4

Prul: tipul pilozitii femenin, starea prului fragil,se atesta caderea


intensa a parului.
Unghiile: aspect corespunzator virstei.
esutul celulo-adipos subcutanat: slab dezvoltat, grosimea pliului n
regiunea Traube 1,5 cm .
Edeme periferice:absente.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se
palpeaz. Dimensiunile, forma, consistena corespund normelor. Este absent
concreterea cu esuturile ambiante i durerea la palpare.
Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia
deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca
durere.
Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena
venelor jugulare absente.
Muchii: slab dezvoltati cu atrofii.Contractura de tip Dupuytren,t remorul
degetelor prezente.
esutul osos: absena deformaiilor, dureri la palpare i percuie nu acuza.
Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii, durere, crepitatie nu
este.

II.Sistemul respirator
Acuze : nu prezinta
Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
Aripile nazale nu particip n actul respirator
Cutia toracic este simetric, fosele rupra- i infraclaviculare nu sunt
bombate.
Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile,
proeminenele i scapulae alatae sunt absente.
Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic.
Frecvena respiraiei 17/min
Palpaia:
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri, vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia:
sunet clar pulmonar in aria hemitoracelui sting, sunet submat bazal in
hemitoracelui drept.
Auscultatia:
murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara.

III.Sistemul Cardiovascular

4
5

Valorile T/A 120/80 mmHg


Inspectie:Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a
arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Inspectia regiunii
precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul
cardiac lipseste.
Palpatie:Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru
negativa
Auscultatia: - zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, diminuate cu o frecven
de 64 bti/minut.
Investigarea vaselor sangvine:La palpare se determina pulsul pe arterele
radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala
puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu
frecventa 64b/min, deficit de puls nu se determina. Pe arterele femurale nu se
ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe
arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor
inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau
dureroase nu se determina.

IV.Sistemul Digestiv

Acuzele. Din partea aparatului digestiv pacientul acuza:


-Dureri periodice in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal
ce se accentueaza postprandial si cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe traiectul
colonului ce se accentueaza inainte de defecatie si dispar dupa.
- Greata dupa alimentare
- Scaderea poftei de mincare
- Constipatii un scaun la 2 zile
- Amaraciune in gura periodic
- Meteorism posprandial
-Inapetenta

Inspecia.
- Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are
culoare pal. Faringele nu este hiperemiat,amigdalectomie.
- Limba uscata, saburata, cu depuneri albicioase.
- Dinii: carii dentare prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul tensionat,balonat, moale, sensibil in regiunea
epigastrica, hopocondrului sting, drept, paraombilical si pe traiectul
colonului. Nu prezint semne de iritare a peritoneului.
Palpaia.
Palpaia superficial: dureroasa in regiunea hipocondrului drept, sting, epigastrica,
paraombilical.Semnul Blumbeg negativ.
Palpaia profund:durere pe traiectul colonului.
5
6

Percuia. dureroasa in regiunea hipocondrului drept, sting, epigastrica,


paraombilical.
Auscultaia.Prezente garguimentele intestinale.

Pancreasul
Palparea pancreasul nu se palpeaza,in regiunea epigastrica nu se atesta hiperestezie
cutanata, se atesta durere la palpare.

Ficatul
Inspecia
Nu se determina proeminen n hipocondrul drept. Pulsatie nu se evidentiaza.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup C\Kurlov: ntre punctul 1 i 2 9cm; ntre punctul 3 i 4
10cm; ntre punctul 3 i 5 11cm.
Palpaia
Ficatul nu se palpeaza

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 13cm, transversal aproximativ 6
cm,proemina cu 3 cm de sub rebordul costal sting.
Palpaia
Palpator splina mrit, dureroas.

Vezica biliara
Dolora. Simptomul Murphy negativ

V. Sistemul Uro-genital

Dureri in regiunea lombara absente


Mictiunile 3-4 ori pe zi, libere, uneori sunt asociate dureri
Urina culoare rosie (2 zile)
Inspectia
Prezenta tumefierii in reg lombara absenta
Hiperemiei in reg lombara absenta
Edeme la nivelul pleoapelor absente
Percutia
semn de topotament negativ bilateral

6
7

VI. Sistemul Endocrin


Acuze nu prezinta
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip femenin, diminuat.
Lipsa eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii.
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza le deglutitie.
La pacienta lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet
zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.

VII.Sistemul Nervos
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor,atenia, memoria (de fixare, de
evocare), emoiile sunt diminuate,periodic apatica,trista.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la
norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.

VIII. Diagnosticul Prezumptiv


In baza acuzelor sus-numite Sindromul dolor (Dureri periodice in epigastru cu
iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal ce se accentueaza postprandial si
cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe traiectul colonului ce se accentueaza
inainte de defecatie si dispar dupa.); Sindromul dyspeptic( greata dupa alimentare,
scaderea poftei de mincare, constipatii un scaun la 2 zile, amaraciune in gura
periodic, meteorism posprandial, inapetenta; Sindromul asteno-
vegetativ(fatigabilitate, astenie, scaderea capacitatii de munca; Alte:
(xerostomie,mictiuni frecvente( 4 ori/noapte)).

Istoricul actualei boli: Se considera bolnava din 1990 de cind a suportat o


colecistectomie pentru rezolvarea colecistitei cronice calculoase. Ulterior tulburarile
gastrointestinale de atunci s-au accentuat. Pacienta a urmat tratament ambulator
indicat de medicul de familie, cu ameliorari de scurta durata a starii.
Acum 2 luni au aparut dureri in regiunea lombara, pacienta a fost consultata de
medicul urolog. In urma tratamentului indicat de urolog, starea pacientei s-a inrautatit
cu aparitia acuzelor sus-numite. La moment pacienta se interneaza in sectia
Gastroenterologie , SCR, pentru precizarea diagnosticului si stabilirea tacticii de
tratament.

Examenului obiectiv si pe sisteme:starea pacientei de gravitate medie, dureri


periodice in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal ce se
accentueaza postprandial si cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe traiectul
colonului ce se accentueaza inainte de defecatie si dispar dupa, palpaia superficial:
dureroasa in regiunea hipocondrului drept, sting, epigastrica, paraombilical, palpaia
profund:durere pe traiectul colonului, percuia- dureroasa in regiunea hipocondrului
drept, sting, epigastrica, paraombilical, se suspecta diagnosticul de :
7
8

Sindromul colonului iritabil tip mixt. Pancreatita cronica


recidivanta, acutizare cu dereglarea functiei exocrine. Sindrom
postcolecistectomic. Disfunctia sfincterului Oddi tip mixt.

IX.Investigatii de laborator si paraclinice sugerate

1.Analiza generala a singelui( pentru depistarea unui proces inflamator)


2.Analiza biochimica a singelui (afectarea functiei hepatice, pancreatice)
3.Analiza generala a urinei
4.Ultrasonografia organelor cavitatii abdominale(depistarea unuor
eventuale procese patologice la nivelul organelor cavitatii abdominale)
5.FEGDS(depistarea varice esofagiene, afectarea organica a stomacului)
6.Irigoscopia( determinarea cauzei sindromului dolor)
7.Radioscopia stomacului
8. ECG,eventuale dereglari ale ritmului cardiac

Rezultatele investigatiilor

Analiza generala a singelui:

Valori
13.12.16 Norma

WBC 10^3/uL 3.56 4.00-9.00

RBC 10^6/uL 4.21 3.70-5.00

HGB g/L 130 120-160

HCT% 38.0 36.0-48.0

8
9

MCV fL 90.3 80.0-100.0

MCH pg 30.9 27.0-31.0

MCHC g/dL 30.0-38.0


34.2

PLT 10^3/uL 242 150-400

RDW-CV% 12.2 11.5-14.5

51.4 47.0-72.0
NEUT%

LYMPH% 36.5 19.0-37.0

MONO% 9.0 3.0-11.0

EO% 2.0 0.5-5.0

BASO %
1.1 0.0-1.0

VSH mm/h
10 15-20

Concluzie: Analiza generala a singelui efectuata nu releva careva


modificari patologice.

2.Analiza biochimica a singelui

9
10

13.12.16 Norma

Bilirubina tot(umol/l) 31.1 3.4-20.5

Bilirubina dir(umol/l) 16.2 0.0-8.6

AST (UI/L) 22.8 5.0-46.0

ALT (UI/L) 18.7 0.0-55.0

Protrombina % 83 70-120

Amilaza U/L 22.0 28.0-100.0

Tg mmol/l 0.9 0.0-1.7

Glucoza mmol/l 6.0 3.9-5.5

Colesterol mmol/l 5.1 0.0-5.2

FA UI/l 59.3 40.0-150.0

GGTP UI/l 13.9 9.0-64.0

Concluzie:
Sindromul colestatic:cresterea bilirubinei totale,directe

10
11

Amilaza este scazuta, ceea ce denota alterarea functiei exocrine a


pancreasului.
Valorile glucozei crescute.

3.Analiza generala a urinei

21.12.2016

Cantitatea 60 ml

Culoarea galbena

Transparenta Transparent

Densitatea 1020

Reactia Acida

Proteina neg

Glucoza Neg

Amilaza neg

Epiteliul plat Cant. mici

Eritrocite nemodificate 2-3 in c.v

11
12

Leucocite 1-2 in c.v

Cil.cirosi 0-1

Mucozitati Cant. mici

Concluzie: fara modificari

4.Examenul cu ultrasunete (22.12.16)


Ficatul: LD cm 13.1(9-12.0), LS 8.4 cm ( 5.0-7.0).
Parenchimul neomogen cu ecogenitate crescuta.
V.portae 0.85cm (0.7-1.2), V.Lienalis 0,59 cm (0.4-0.6).
Splina: 10.9x4.9 cm (8-12x4.5-5).
Colecistul :absent( 1990-colecistectomie)
Pancreasul : cap-3,0 cm (2.2-3.0), corp-3.0 cm (1.3-1.7), coada-2,5cm (1.2-2.5)-
Schimbari difuze in parenchimul pancreasului.
Rinichi drept: 10.0x4,84 cm (7.5-12x4.5-6.5), parenchim-4,47
Rinichi sting: 9.2x4.8cm, parenchim 1.47, semne de diateza urica nu se atesta
Vezica urinara-contine putina urina,
Concluzie:1.Schimbari depuse in parenchimul pancreasului.
2.Ecogenitate sporita a parenchimului hepatic.
3.Absenta colecistului.
4.Dilatarea si deformarea sistemului calice-bazinetal al ambilor
rinichi

5.FEGDS+pH+Hp
Intubarea esofagului libera.Peretii elastici. Mucoasa esofagului in treimea inferioara
congestiva. Pe toti peretii citeva defecte superficiale, polimorfe, fara confluere,
acoperite cu hematina. Periodic in lumenul esofagului refluiaza continutul gastric.
Mucoasa gastrica prolabeaza in lumenul esofagului. Linia Z stearsa, situate obisnuit
fata hiatusul diafragmal. Venele esofagiene nu sunt dilatate. Lumenul esofagului
nedeformat. Peristaltica activa, in timpul peristalticii cardia se inchide incomplet. In
stomac, continut stomacal, bila concentrata in cantitate foarte sporita. Lumenul gastric
obisnuit in volum. Mucoasa gastrica congenstionata. Peristaltica active, uniforma.
Pliurile gastrice medii, la insuflarea cu aerse deschid complet. Pilorul permeabil liber.

12
13

Bulbul duodenal nedeformat. Mucoasa duodenala congestionata. In lumenul


intestinului se afla continut biliar.
Concluzie endoscopica: Reflux duodeno-gastro-esofagian. Esofagopatie eroziva de
reflux grd I. Prolabarea mucoasei gastrice in esofag. Gastroduodenopatie eritematoasa.

6.Irigoscopia(26.12.2016)
Dolicosigma. Diverticuloza colonului descendent. Sindromul colonului iritabil.
7.Radioscopia stomacului( 23.12.2016)
Esofagita. Gastroduodenita. Reflux duodeno-gastral. Duodenostaza. Semne indirecte
de pancreatita.
8.ECG.Axa electrica a cordului intermediara, ritm sinusal, f-60 b/min.
Schimbari ale proceselor de repolarizare a miocardului VS.

Diagnosticul diferential

Semne si
sindroame Sindromul colonului iritabil Boala Chron Colita ulceroasa
sugestive nespecifica

Cu 67% mai ridicata la femei Poate s se dezvolte la Sufer oamenii din toate
Epidemiologie decat la barbati2; orice vrst, dar mai grupele de vrst (mai
frecvent aceast boal des n vrst de 20 40
20% dintre copiii intre 4 si 12 apare la persoanele tinere i 60- 70 ani), brbaii i
ani sufera de SCI cu vrsta ntre 15-30 ani. femeile sufer de
n 42% de cazuri, aceast boal n msur
agravrile bolii se repet egal.
mai rar dect o dat n 2
ani i, n 12% de cazuri,
mai rar dect o dat n 10
ani.
1.Activitatea deficitara a Este cauzat de o Predispoziia ereditar.
Etiologie musculaturii netede de la combinaie a factorilor de Se consider, c motivul
nivelul colonului mediu, imunitari i bolii este
2. Infectia bacteriana a bacteriali ce apare la inflamaia imunitar a
tractului gastrointestinal. indivizii susceptibili din peretelui intestinal n
punct de vedere urma producerii de
genetic.Aceasta duce la o anticorpi
afeciune inflamalatorie mpotriva esutului
cronic, n care sistemul intestinal. Probabil,
imunitar al corpului atac acest proces este lansat
tractul gastrointestinal, de agenii
atac probabil direcionat infecioi.
ctre antigenii microbieni.

13
14

1.Genetic 1.Consumul laptelui i


Factorii de risc 1.Alimentatia 2.Infectios al produselor lactate
3.Factori de mediu poate provoca
2.Stresul 4.Factori alimentari exacerbrile bolii.
5.F.vasculari 2. Consumul laptelui i
3.Fluctuatiile hormonale 6.Psihosociali al produselor lactate
7.Boala apare mai frecvent poate provoca
4.Sedentarismul la tineri, multi fiind exacerbrile bolii.
fumatori, unii folosind
5.Abuz de medicamente anticonceptionale sau 3.apartenena etnic
antiinflamatoare pentru (mai frecvent la
6.Consumul excesiv diferite afectiuni populaia semit);
de laxative
7.Tratamentul cu 4. dieta, alergia
antibiotic alimentar;
8.Cafeina din cafea, 5.contraceptivele orale;
ceau sau buturi tip cola
9.Boli gastrointestinale 6. agenii infecioi
n antecedente (micobacteriile
10.Hidratarea paratuberculozei,
insuficient micoplasmele, listeriile,
helicobacteriile);
11.Terenul alergic cu
hipersensibiliti la anumite 7. factorii psihologici
alimente. (stresul acut i cronic);

8. apendicectomia (pan
la 20 ani factor
protectiv pentru colita
ulceroas nespecific);

14
15

1.Creterea
Simptomatologia Durere abdominala Diareea, este cel mai nesemnificativ a
recurenta/disconfort minimum frecvent simptom al bolii; temperaturii corpului
3 zile pe luna in ultimele 3 gravitatea sa tine de (37,5 38 C), care se
luni, asociate cu minim doua lungimea segmentului de menine un timp
dintre urmatoarele simptome: tub digestiv afectat si de ndelungat;
disparitia durerii dupa gravitatea bolii..
2.Episoadele durerilor
defecatie, instalarea durerii
abdominale (de cele
concomitent cu modificarea Alte simptome intalnite
mai multe ori, n
numarului scaunelor, in boala Crohn sunt:
stnga jos a
instalarea durerii odata cu
abdomenului), nsoite
modificarea formei scaunelor, dureri abdominale
de nevoia de a merge
balonare localizata difuz sau persistente si repetate
la toalet;
doar in anumite zone ale scaune cusange
abdomenului, prezenta febra sau stare 3.Diareea, fie c
mucusului in scaun. subfebrila persistenta ndelungat, fie c
alterarea starii frecvent (n unele
generale cazuri, cu urme de
dureri osoase sau snge);
articulare- frecvent dureri 4.Pierderea n greutate,
de spate sau articulatile senzaia constant de
soldurilor oboseal;
scadere in greutate 5.Durerile severe n
afte bucale zona anusului;
eruptii pe piele 6.Eliminrile
fistule sau fisuri sngeroase prin rect,
anale cheagurile de snge pe
interzierea cresterii masele fecale, urmele
la copii de snge, fie c pe
hrtie igienic, fie c
pe lenjerie intim;
7.Dificultile
considerabile n
excreie chiar i n
cazul unui scaun moale
(constipaia).

Criteriile de diagnostic Roma Analiza n scopul Analiza n scopul


Teste specifice II, care include: detectrii anticorpilor, detectrii anticorpilor
-prezenta, de cel putin 12 cum ar fi p- p-ANCA i ASCA.
saptamani, a ANCA i ASCA. Aceast analiz se
disconfortului sau a Aceast analiz se efectueaz n scopul
durerilor abdominale efectueaz n scopul distingerii bolii Crohn
exonerate de defecatie distingerii bolii Crohn de de colit ulceroas
si/sau modificarea colit ulceroas nespecific (CUN).
consistentei, frecventei nespecific (CUN). Depistarea anticorpilor
sau formei scaunului Depistarea anticorpilor de tipul p-ANCA i
-eliminarea anormala a de tipul p-

15
16

scaunului (incordare, ANCA i absena absena anticorpilor de


senzatie de evacuare anticorpilor de tipul tipul ASCA este un
incompleta sau dorinta ASCA este un semn al semn al CUN, i
iminenta de a elimina CUN, i invers, lipsa invers, lipsa
scaunul) anticorpilor de tipul p- anticorpilor de tipul p-
-prezenta mucusului in ANCA i prezena ANCA i prezena
scaun anticorpilor de tipul anticorpilor de tipul
-balonare sau distensie ASCA este o diagnoz ASCA este o diagnoz
abdominala foarte probabil pentru foarte probabil pentru
boala Crohn. boala Crohn.

1.Analiza generala 1.Analize din 1. 1.analiza


Indicii de de singe: in scopul fecale nu ajuta la general a sngelui,
laborator excluderii anemiei, diagnosticul acestei boli, trombocite.
viteza de dar ajuta la excluderea 2. 2.biochimia
sedimentare a altor cauze de diaree sngelui: glucoza, uree,
hematiilor si (parazitoze, boli creatinina, L, S,
evaluarea proteinei bacterienere, sindroame de bilirubin, albumin,
C reactive - care malabsorbtie). Se poate protrombin, GGTP,
pot arata daca determina calprotectina fosfataz alcalin,
exista inflamatii in fecala, care este crescuta lipidograla- colesterol
intestin (care nu in inflamatiile colonului. LDL, HDL, trigliceride,
sunt prezente in 2.Analizele de fosfolipide, proteina
cazul sindromului sange pot sa arate VSH total, Proteina C
de colon iritabil). crescuta, cresterea reactiv, ionograma.
2. Analiza scaunului numarului de leucocite , 3. 3.Examenul
pentru depistarea anemie, CRP crescut. sumar al urinei,
infectiilor sau problemelor 4. coprogram
de malabsorbtie. 5. bacteriologia
3. Teste pentru maselor fecale;
depistarea intolerantei la 6. 4.examen
lactoza - lactaza este citologic i morfometric
enzima necesara pentru al infiltratului inflamator
digerarea lactozei din
produsele lactate a carei
lipsa determina simptome
similare cu cele ale
sindromului de colon
iritabil.
4. Analiza scaunului,
pentru a se evalua
cantitatea de grasimi din
materiile fecale - o
cantitate mai mare de
grasimi fecale este
intalnita in cazul
sindromului de

16
17

malabsorbtie.

1.Sigmoidoscopia flexibila 1.Rectoscopia, 1.USG organelor


Examenul - analizeaza colonul sigmoidoscopia si abdomenale,
instrumental sigmoid. colonoscopia, permit 2.fibrocolonosco
2.Colonoscopia- diagnosticul cert de pie : mucoasa opac cu
analizeaza intreg colonul. rectocolita si prelevarea de aspect granular, senzaia
Colonoscopia poate fi biopsii; poate fi vizual de mucoas
utila pentru excluderea contraindicata in puseul uscat; mucoasa
bolilor intestinale si a sever de rectocolita sangereaz spontan la
cancerului de colon, mai 2.Irigografia cu cea mai mic atingere;
ales la pacientii cu varsta bariu este utila pentru sunt prezente ulceraii
de peste 50 de ani. La diagnostic de diferite dimensiuni,
pacientii mai tineri cu Alte explorari : alternand cu
simptome de sindrom de Explorare pseudopolipi; zone de
colon iritabil, nu este a cu capsula endoscopica mucoas acoperite cu un
necesara colonoscopia. Examenul exudat muco-purulent;
2.Tomografia CT sau entero RMN aspect rigid,
computerizata - ofera nedistensibil al peretelui
imagini transversale ale intestinal.
organelor interne irigografie n
(abdomen sau pelvis). contrast dublu: n
3.Gastroscopie- formele uoare aspectul
examinarea esofagului, radiologic poate fi
stomacului si intestinului normal; pierderea
subtire. haustraiei colonului este
4.Ecografie sugestiv pentru
5.Analiza cu bariu - cu diagnostic; scurtarea i
ajutorul careia se rigiditatea colonului care
vizualizeaza interiorul are aspect de eav;
stomacului si al ulceraiile dau uneori
intestinelor. aspect de buton de
cma; pseudopolipii
dau uneori mici imagini
lacunare.
3.Examenul
histologic: inflamaie
limitat la nivelul
mucoasei i
submucoasei; inflamaie
proporional, continu;
cript-abcese; ulceraii
multiple, confluente,
acoperite cu trombi i
fibrin;
4.Radiografia

17
18

abdominal simpla:
Megacolon toxic,
perforaie, polipi vizibili
pe fondul aerului din
colonul transvers.

Tratament Antispastice, Tratamentul 1. 1.Tratament


antidiaretice, medicamentos etiologic nu exist
antidepresive. O atenie Antiinflam2. 2.Tratamentul
deosebit trebuie s fie atoarele , constituie prima patogenetic
acordat relaxrii i linie de tratament, scad 3. 3.Tratament
tehnicilor de reducere a inflamatia de la nivelul simptomatic
stresului (meditaie, mucoasei colonului
yoga). Ajutorul unui pro
psiholog sau duse cu acid 5
psihoterapeut nu este de aminosalicilic-
neglijat, iar exerciiul sulfasalazina, olsalazina,
fizic regulat mesalazina, balsalazina,
detensioneaz sistemul lialda, apriso in tablete,
nervos i normalizeaz clisme sau supozitoare.
funcionarea intestinului. cor
ticosteroizi administrati
local sau sistemic
Imunomod
ulatoarele se
administreaza daca
pacientul nu raspunde la
medicatia
anterioara, reduc
activitatea imuna la
nivelul mucoasei
intestinale 6-
mercaptopurina,
azatioprina, metotrexatul,
ciclosporina, infliximab,
adalimumab,

Diagnosticul clinic
In baza acuzelor sus-numite Sindromul dolor (Dureri periodice in epigastru cu
iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal ce se accentueaza postprandial si
cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe traiectul colonului ce se accentueaza
inainte de defecatie si dispar dupa.); Sindromul dyspeptic( greata dupa alimentare,
scaderea poftei de mincare, constipatii un scaun la 2 zile, amaraciune in gura
periodic, meteorism posprandial, inapetenta; Sindromul asteno-
vegetativ(fatigabilitate, astenie, scaderea capacitatii de munca; Alte:
(xerostomie,mictiuni frecvente( 4 ori/noapte)).

Istoricul actualei boli: Se considera bolnava din 1990 de cind a suportat o


colecistectomie pentru rezolvarea colecistitei cronice calculoase. Ulterior tulburarile
18
19

gastrointestinale de atunci s-au accentuat. Pacienta a urmat tratament ambulator


indicat de medicul de familie, cu ameliorari de scurta durata a starii.
Acum 2 luni au aparut dureri in regiunea lombara, pacienta a fost consultata de
medicul urolog. In urma tratamentului indicat de urolog, starea pacientei s-a inrautatit
cu aparitia acuzelor sus-numite. La moment pacienta se interneaza in sectia
Gastroenterologie , SCR, pentru precizarea diagnosticului si stabilirea tacticii de
tratament.

Examenului obiectiv si pe sisteme:starea pacientei de gravitate medie, dureri


periodice in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept, sting, retrosternal ce se
accentueaza postprandial si cedeaza la spasmolitice; dureri peridoce pe traiectul
colonului ce se accentueaza inainte de defecatie si dispar dupa, palpaia superficial:
dureroasa in regiunea hipocondrului drept, sting, epigastrica, paraombilical, palpaia
profund:durere pe traiectul colonului, percuia- dureroasa in regiunea hipocondrului
drept, sting, epigastrica, paraombilical.
Analiza biochimica a singelui:
Sindromul colestatic:cresterea bilirubinei totale,directe
Amilaza este scazuta, ceea ce denota alterarea functiei exocrine a
pancreasului.
Valorile glucozei crescute.
USG organelor abdominale:
1.Schimbari depuse in parenchimul pancreasului.
2.Ecogenitate sporita a parenchimului hepatic.
3.Absenta colecistului.
4.Dilatarea si deformarea sistemului calice-bazinetal al ambilor
rinichi
FEGDS:Reflux duodeno-gastro-esofagian. Esofagopatie eroziva de reflux grd I.
Prolabarea mucoasei gastrice in esofag. Gastroduodenopatie eritematoasa.
Irigoscopia: Dolicosigma. Diverticuloza colonului descendent. Sindromul colonului
iritabil.
Radioscopia stomacului:Esofagita. Gastroduodenita. Reflux duodeno-gastral.
Duodenostaza. Semne indirecte de pancreatita.
Se stabileste diagnosticul clinic de:
Sindromul colonului iritabil tip mixt. Pancreatita cronica recidivanta, acutizare
cu dereglarea functiei exocrine. Sindrom postcolecistectomic. Disfunctia
sfincterului Oddi tip mixt. Gastroduodenopatie superficiala. Reflux duodeno-
gastro-esofagian. Esofagopatie eroziva de reflux grd I. Dolicosigma.
Diverticuloza colonului descendent. Duodenostaza.

Tratament si recomandari
1.Tratament nemedicamentos:
* Reducerea grasimilor
* Prinzuri mici si frecvente
19
20

*Evitarea condimentelor, salatelor, cruditatilor, bauturilor reci, alimentatie


rationala fractionata de 4-5 ori/zi( masa 5P dupa Pevzner), sa limiteze consumul de
lipide in cazul acceselor episodice,

2.Tratament medicamentos
1.Sol. Plenalgin 5ml
2.Sol. Qwamatel 20 mg i/v ,2 ori/zi
3.Omeprazol 20mg 1tab, dimineata
4.Mezim forte
5.Metronidazol 0,5, 1 tabx3 ori/zi
6.Amitriptilin 25 mg
7.Espumisam 2 tab x 3ori/zi
8.Vit. B6 i/m-1ml
9.Diazepam 2 ml ,i/v
10.Drotaverin 2%-2 ml, i/v

Zilnice:
22.12.16
Starea generala a pacientei este de gravitate medie, pe contul persistentei durerilor
din regiunea epigastrica cu iradiere in ambii hipocondri si retrosternal, barborisme
intestinale, dureri pe traiectul colonului dupa defecatie, xerostomie, slabiciune
generala.
Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate. In plamini auscultativ murmur vezicular,
FR-17/min. Zgomote cardiac ritmice, sonore., TA 110/70 mm/Hg. Abdomenul
moale, sensibil in epigastru si pe traiectul colonului. Ficatul si splina nu se
palpeaza. Continua tratament conform fisei de indicatie.

24.12.16
Starea generala satisfacatoare. Acuzele au diminuat , desi persista durerile din
epigastru cu iradiere in ambii hipocondri, amaraciune in gura, slabiciune generala.
Obiectiv:Tegumente roz-pale, curate.Limba umeda, saburata. In plaminia
uscultativ murmur vezicular, FR-17/min. Zgomote cardiac ritmice, sonore., TA
110/70 mm/Hg. Abdomenul moale, sensibil in epigastru si pe traiectul colonului.
Scaunul absentca rezultat al pregatirii pentru investigatii. Ficatul si splina nu se
palpeaza. Mictiuni libere, indolore. Continua tratament conform fisei de indicatie.

20
21

21