Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2016
Date de pasaport ale bolnavului
Date subiective:
Acuzele la momentul internarii:
Sindromul asteno-vegetativ
Fatigabilitate- ce se manifesta pe parcursul intregii zile
Astenie
Vertij la ridicarea brusca din pat
Scaderea capacitatii de munca
Sindromul dispeptic
Marirea abdomenului in volum
Scaderea poftei de mincare
Greata- dupa mese mai copioase
Sindromul dolor
Senzatie de greutate si compresie in regiunea hipocondrului drept si epigastru,
fara iradiere si fara modificare la ingerare de alimente.
Acuze generale
Xerostomie- seara.
A fost internata in spital la Odesa( deoarece locuia acolo) unde a fost diagnosticata cu
HCV si a primit tratament antiviral. 5 ani consecutiv din 2002 a fost internata in
Ucraina la fiecare 3 luni pentru tratament si reevaluarea starii de sanatate. In 2007 se
intoarce in Moldova fiind spitalizata anual in spitalul raional sau SC Rublican primind
tratament cu Hepasol, Arginina, vitaminoterapie, H2-blocatori, B-blocatori.. Pacienta
mai primeste si tratament la domiciliu (nu stie cum se numesc preparatele) si mentine
dieta (fara gras, prajit, picant, mese mici si frecvente )cu ameliorarea simptomaticii.
Intre timp se determina o progresare a bolii in ciroza hepatica.
*In decembrie 2015 pacienta observa marirea treptata a abdomenului in volum,
slabiciune generala, scaderea poftei de mincare, oboseala cu scaderea capacitatii de
munca, a intrerupt administrarea oricarui medicament suspectind ca e din cauza lor. Se
adreseaza la medicul de familie cu efectuarea USG al peretelui abdominal(15.01.16)
unde a fost depistat in cavitatea peritoniala lichid ascitic in cantitate foarte mare.
Medicul de familie a efectuat trimitere-extras si pe data de 21.01.16 a fost internata la
spitalul Toma Ciorba pentru investigare si tratament.
Anamneza epidemiologica
Nu a contactat la serviciu sau domiciliu cu persoane infectate.
Conditii de viata: satisfacatoare, nu s-a aflat in localitati epidemice sau endemice
nefavorabile.
Nu a contactat cu animale infectate sau suspecte; a locuit 7 ani in Odesa la sora in
conditii bune de trai, avind diferite ocupatii.
Nu intodeauna respecta regulile sanitaro igienice.
A avut transfuzii de singe in interventii ginecologice(cezariana-1980)
Pe parcursulanilor a donat de mai multe ori singe.
In 2002 a suportat interventie stomatologica, peste citeva luni au aparut sintomele de
mai sus si diagnosticata cu HCV acuta.
Istoricul vietii
Dezvoltarea fizica- adecvata
Antecedente personale: cstorit,1 copil
Fiziologice menarha la 13 ani, 1sarcina, 1 natere.Menarha la 45 ani.
Patologice:
-1980- cezariana( cu transfuzie de singe)
-2000- Hipertensiune gr II. Insuficienta cardiaca gr. II NYHA
-2002- Pancreatita cronica
-2002- Gastrita
-2002-Colecistita cronica calculoasa
Eredo-colaterale: Tata- ulcer duodenal
Sora- colecistita cronica acalculoasa
Sotul-2005 HCV cronica
Epidemiologica- neaga contactul cu bolnavii de HIV si TBC.
Consumul de substante daunatoare- neaga.
Alergie la mincare, medicamente sau alte substante neaga.
3
Examenul obiectiv
A.Date generale
Aparatul Cardiovascular
Inspectie:Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor
carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Inspectia regiunii precordiale:
bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul cardiac lipseste.
Palpatie:Socul cardiac nu se palpeaza. Socul apexian in spatial V pe linia
medioclaviculara stinga. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa
Auscultatia: - zgomotele cardiace sunt diminuate, ritmice, cu o frecven de 81
bti/minut.
4
Aparatul digestiv
Inspectia
Cavitatea bucala :starea mucoasei-zmeurie, uscata .
Limba: uscata, cu depuneri albicioase.
Abdomen: este rotund, simetric marit in volum, capul de meduza, hernie ombelicala.
Cicatrice dupa cezariana.
Palparea superficiala
La palpatia superficiala a abdomenului in decubit: abdomenul tensionat, nu este
sensibil la palpare.Simptome de iritare a peritoneului(Blumberg) absente. Hernie
ombilicala.
Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:
Nu poate fi efectuata din cauza abdomenului marit in volum.
Percutia:in cavitatea abdomenului se determina lichid liber .
Auscultatia: nu se determina garguiment intestinal.
Ficatul
Percutia: Palpatia:
Nu a putut fi efectuata din cauza prezentei volumului mare de lichid in abdomen.
Vezica biliara- semnele Ortner si Mussi negative.
Splina
Percutia: Nu a putut fi efectuata din cauza prezentei volumului mare de lichid in
abdomen.
Palpatia: proemina cu 5 cm de la rebordul costal sting, suprafata neteda, consistenta
dur elastic.
Sistemul uro-genital
Dureri in regiunea lombara absente
Mictiunile 4 ori pe zi, libere.
Urina culoare galbena
Inspectia
Prezenta tumefierii in reg lombara absenta
Hiperemiei in reg lombara absenta
Edeme la nivelul pleoapelor absente
Percutia
semn de topotament negativ bilateral
Starea neuro-psihica
5
Diagnosticul prezumtiv
trigliceride , fosfolipide,
Rezultatele analizelor:
Analiza general a sngelui :
22.01.16
Hb(g/l)
98.7
Eritrocite (*1012/l)
3.52
Trombocite(*109/l )
161
5,6
n/s%
Segm%
47.3
Eozinofile %
1.2
Bazofile %
Limfocite%
36.5
Monocite%
9.01
VSH mm/ora
Concluzie: Anemie
Examenul biochimic:
22.01.16
Norma
albumina g/l
31
35-52
Bilirubina tot(mmol/l)
32
0-20
Bilirubina dir
0-8,6
AST (U/L)
41.6
5-46
ALT (U/L)
21.5
0-49
Urea mmol/l
13.3
2.5-7.5
Amilaza U/L
55.8
25-125
Lipaza U/L
43.3
8-78
Glucoza mmol/l
5.4
3.5-5.5
Creatinina mol/l
169
53-115
Colesterol mmol/l
4.5
0-5,2
GGT
43.4
9-64
28.01.16
Starea general a pacientului gravitate medie
Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Faa cu o expresie obinuit. t0=36,50C, Ps 79/min, Rs 17/min. TA 135/80
mmHg.
Pacientul acuz: inapeten, indispoziie, astenie generala, oboseala, xserostomie,
senzatie de presiune in hipocondrul sting.
Tegumentele palide, curate.
Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice,atenuate, lipsa suflurilor, edeme
periferice.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, limba este
umed, puin sabural, de culoare roz. Abdomenul marit in volum, capul de meduza,
hernie ombilicala, palparea superficial a abdomenului: este distensionat, indolor .
10
Diagnosicul diferential
Ciroza hepatica
Epidemiolog
ie
Etiologie
Fem. 62 ani
frecvente-Hepatitele
cronice B,C D- 25%
Boala alcoolica a
ficatului- 20-45%
*rare(<10%)-Ciroza
biliara primara, Hepatita
autoimuna,
medicamente si subst
toxice.
Clinic
Sndr.- astenovegetativ
Sndr.- dispeptic Sndr.
Citolitic Sndr. De
colestaza Sndr.
Imunoinflamator Sndr.
hepatopriv
Ciroza biliara
primitiva
Ciroza alcoolica
Ciroza hepatica
autoimuna
1/3 persoanele
abuzive de alcool,
mai frecvent
barbatii.
Necunoscuta
(declansata de factori
infectiosi, toxici, de
mediu, endocrini,
genetici)
Consum excesiv de
alcool
Un spectru larg de
forme de la
hepatomegalie
antiicterica- pina la
insuficienta hepatica
terminala.
Autoanticorpi pentru
celulele hepatice
Sindrom astenic
avansat, sindrom
dyspeptic, insuficienta
hepatocelulara,
sindrom icteric,
splenomegalie.
11
Asociere cu diferite
boli autoimune
Manifestari
extrahepatic
e
Sndr.neurologic
Afectarea digestive,
farice esofagiene
Modificari metabolice
osoase, sndr.
Hemoragic, hipotrofie
musculara
Toxicitatea
alcoolului duce la
afectarea
pancreasului,cordul
ui,creierului
Sndr. neurologic
Acuze
Hepato,splin
omegalie
obiectiv
Examenul
paraclinic
Afectarea digestiva.
- Diaree, modificari de
culoare ale scaunului;
- Mialgii (dureri
musculare);
- Artralgii (dureri
articulare);
- Hirsutism;
- Eruptii cutanate;
- Dureri toracice
corelate cu pleurita;
- Amenoree.
Dureri abdominale,
senzatie de greutatecompresiune,greata,
balonare abdominala ,
slabiciune marcata
Dureri permanente pe
dreapta, discomfort
abdominal, astenia
fizica.icterul, pruritul
cutanat
Greata,
fatigabilitate,
scadere ponderala,
astenie fizica
Dureri abdominale, in
hipocondrul sting,
greata, voma, diaree ,
astenie, icter, prurit.
Prezent
Prezenta, in stadiile
avansate apare si
hipertensiunea portala
prezenta
prezenta
Biopsia hepatica
Determinarea
autoanticorpilor:
tipul 1 are
autoanticorpi ASMA
si ANA, tipul 2 are
autoanticorpi LKM1,
tipul 3 are
autoanticorpi anti
SLA.
Fibroscan, Fibrotest
Diagnosticul clinic
In baza acuzelor :fatigabilitate, astenie pronuntata, ameteli, scaderea capacitatii de
munca(s. asteno vegetative), marirea abdomenului in volum, scaderea poftei de
12
Tratament
Nemedicamentos
*Respectarea dietei: alimentarea raional i echilibrat n limitele dietei N 5
(Pevzner)
-proteine 1-1,5g/kg masa corporal
-grsimi 1g/kg corp
-glucide 4-5g/kg masa corpului
-se limiteaz sarea de buctrie la 4-6g/zi
-alimentele interzise:speciile de carne gras,produsele conservate,se evit excesul
de condimente iritante i produse greu digestibile, pstioase, varz, ridiche,
castravei, ceap, usturoi.
Evitarea eforturilor fizice i a situaiilor de stres psihoemoional.
Evitarea consumului de alcool.
Evitarea administrarii preparatelor hepatotoxice
Medicamentos
Tatament Etiotrop
Nu se efectuiaza pentru ca ciroza nu e in faza activa.
Tratamentul Hipertensiunii portale si HTA
Spironolactona 50mg/zi la ora 8 , de luni pina vineri
13
Recomandari
Respectarea dietei
Tratament profilactic o data in an.
Efectuarea o data la 3 luni analizelor probelor hepatice.
Efectuarea o data in an USG a organelor abdominale si Scintigrafia ficatului.
Se recomanda tratament hepatoprotector cu Silimarina cite 1 comprimat (280 mg)
de 3 ori pe zit imp indelungat
Ramipril 5mg o data pe zi
Spironolactona 100mg/zi la ora 8 pe toata viata
Torasemid 5mg o data pe zi
Prognostic
Luind in consideratie dup scorul hild-Pugh ca este clasa B, bolile
concomitente durata de supravieuire este in medie 3-5 ani. Prognostic
limitat. Capacitatea de munca este limitata.
14