Sunteți pe pagina 1din 10

I.

ANAMNEZA
1. Date generale: Numele i prenumele:Ceban Elena Gavril Anul i data naterii : 04.03.1966 Virsta:46 ani Sexul:Fem. Adresa complet:r-nul Soroca, s.Cosui Profesia, instituia unde lucreaz: nu lucreaza Data i ora internrii: 06.11.2012; ora 10:17 Diagnostic de ndreptare:Urolitiaza. Calcul renal pe stinga. Chist renal pe stinga Diagnostic la internare: Urolitiaza. Calcul renal pe stinga. Chist renal pe stinga Diagnosticul clinic: Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga. 2. Acuze: Dureri surde permanente in regiunea lombara pe stinga. 3. Istoricul actualei boli: Pacienta se considera bolnava timp de un an de cind a fost diagnosticata cu calculi renali pe stinga. A primit tratament conservativ, fara efect. Pe parcurs durerile au crescut in intensitate. Bolnava se interneaza in sectia Urologie pentru tratament chirurgical. 4.Istoricul vieii bolnavului: Bolnava a lucrat in calitate de contabil. Din spusele ei, are o alimentatie diversificata si un aport de lichide adecvat. Alergie la produse alimentare si medicamente-neaga. Patologiile ca : TBC, HIV, boli venerice-neaga. Consumul de alcool, tutun si alte toxice-neaga. In 1994 a avut o interventie chirurgicala pentru sarcina extrauterina, dupa care s-a dezvoltat miom inactiv.In 2011 s-a adresat la medic cu dureri lombare pe stinga, a primit tratament conservator , dar fara efect. In 2012 durerile, la inceput surde si permanente s-au marit in intensitate dupa care bolnava s-a adresat la medic si a fost internata in sectia Urologie pentru tratament chirurgical.

II.DATE OBIECTIVE: STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )


1.Inspecia general: Starea general a bolnavului este satisfacatoare; starea de contiin clar .Tip constituional normostenic. Tegumente roz-pale. Pielea umeda si calda. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se
1

determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie satisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale.Percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. Sistemul osteo-muscular fr particulariti. 2.Sistemul respirator: Inspecia Secretii nazale absente,nu se determina dereglarea respiratiei,nu se determina puncte dureroase in regiunea fetei,oto-mastoidiana si sinusurilor anterioare.Vocea este neschimbata.Toracele de conformaie normal, fr deformaii. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform in actul respiratiei. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice.FCC: 16 . Palpaia Elasticitatea toracelui este in norma.Vibraiile vocale snt transmise uniform pe ariile simetrice ale toracelui.Nu se evidentiaza puncte dureroase ale cutiei toracice. Percuia Sunet clar pulmonar. Percutia topografica: 1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga apexiene a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare Dreapta Spaiul intercostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm
2

Stnga

Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultatia Murmur vezicular diminuat ,zgomote respiratorii patologice nu sint prezente. 3. Sistemul cardio-vascular: Acuzele Acuze din partea sistemului cardio-vascular pacienta nu prezinta Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor nu se determina Percutia: Determinarea matitii relative a cordului: -limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 ,cu 2 cm lateral de marginea dreapta a sternului; -limita stng se afl n spaiul intercostal 5, cu 3,5 cm inferior de linia medioclavicular stinga; -limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. -Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 7 cm. -Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. -Configuraia inimii pe spatiile intercostale: Spatiile intercostale Dreapta Stinga I 0.5 cm in dreapta stern 0.5 in stinga stern II 1 cm in dreapta stern 0.5 cm lateral de linia parasternala stinga III 2 cm in dreapta stern 2,5 cm lateral de linia medioclaviculara stinga IV 2 cm in dreapta stern 2.5 cm lateral de linia medioclaviculara stinga Auscultaia Zgomotele cardiace clare, ritmice.. FCC este 70/min. TA este 131/80 mm Hg. 4. Sistemul digestiv: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Abdomenulsimetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat. Abdomenul este suplu, indolor.Ficatul si splina nu se palpeaza. Percutia Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. 5. Sistemul uro-genital:
3

Mictiuni libere, indolore. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia Rinichii nu se palpeaza. Percuia Simptomul Giordano ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul endocrin: Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin.

III.Diagnosticul prezumtiv:
1.Pe baza datelor anamnestice: Dureri surde permanente in regiunea lombara. 2.In baza analizelor de laborator se pune urmatorul diagnostic:Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga. 3.Planul de investigaii de laborator i instrumentale: Pentru precizarea diagnosticului se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: analiza general a sngelui analiza general a urinei examenul sistemului de hemostaza examenul biochimic al singelui Rezultatele investigaiilor de laborator i paraclinice: 1.Analiza generala a singelui: Hb. 108 g/l N: B:130-160 g/l F:120-140 g/l 12 Eritrocite 4,06 x 10 /l N: B:4-5,1 x 1012/l F:3,7-4,7 x 1012/l Leucocite 5,6*109/l N: 4-9x109/l VSH 8 mm/h N: B:1-10 mm/h F:2-10 mm/h 2.Analiza generala a urinei: Culoare-tulbure galben-pai Densitatea-1010 1010-1025
4

Glucoza,proteine-abs. Abs. Leucocite-10-12 icv 1-3icv. Eritrocite-1 0-1 icv. Celule epiteliale-abs. Abs. Cilindri-abs. Abs. 3.Examenul sistemului de hemostaza: Protrombina dupa Quik-99 N:70-200% Timpul de tromboplastina partial activat(TTPA)-27 N:24-34s Fibrinogenul-3,1 N:2-4 4.Examenul biochimic al singelui : Ureea-3,9 N:2,5-9,2mmol/L Creatinina-57,2umol/L ALAT-9,6 N:0-55 U/L ASAT-12,5 N:5-46 U/L Glucoza-5,4 N:3,5-5,5 mmol/L Bilirubina totala-6,8N:3,4-20,5 umol/L

5.Cercetari radiologice: 1.Examenul ecocardiografic: Cavitatile cordului au dimensiuni normale. Indicii inimii ca pompa sunt pastrati.Viteza jetului sanguin prin valve si vasele magistrale este in limita normalului. Regurgitare mitrala de gr.I-II. Regurgitare tricuspida de gr.III.Prolaps valvularmitral gr.I. 2.Radiografia reno-vezicala simpla(RRVS): Radiologic calculi renali pe stinga (calice inferioare si bazinet pina la 2,1-1,5 cm). 3.Radiografia cutiei toracice: Norma.

IV.Diagnosticul diferentiat:
Se face cu: radiculita cronica, cancer renal, apendicita(sediul retricecal al apendicelui), anexita, neuropatia coloanei vertebrale(discopatii).

V.Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor prezente la bolnava: dureri surde permanente in regiunea lombara stinga si in baza datelor de laborator si a investigatiilor paraclinice, s-a stabilit diagnosticul clinic de:Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga. Concluzie: in baza diagnosticului dat bolnavei i se indica tratament chirurgical cu nefrotomie clasica si litectomia calculului.
5

VI.Descrierea interventiei chirurgicale:


Vizita anesteziologului : Starea generala a pacientei satisfacatoare, acuza dureri surde in regiunea lombara pe stinga, anamneza alergologica nu este agravata, patologiile intermitente miom uterin. Obiectiv tegumente roz pale, respiratia adecvata cu murmurul vezicular prezent bilateral normal, bataile cardiace ritmice, pulsul 65 bat/min TA 130/80. Examenele de laborator in limitele normei. Se preconizeaza efectuarea interventiei chirurgicale cu protectia anesteziei regionale. Recomandari: -regim hidric adecvat; -22:00 sol. Diazepam . Riscul anesteziei gr.II. Preanestezie: -sol. Phentanil 0,005%-1,0; -sol. Dimedrol 1%-2,0. Inductie : -sol. Adrenalin (urme); -sol. Lidocain 2%-3ml; -sol. Phentanil 0,005%-0,2 ml. Anestezie: -+O2; -Fentanil; -Lidocain. Tehnica chirurgicala: Dupa prelucrarea cimpului operator s-a efectuat incizie lombara unica pe stinga , s-a patruns pe straturi retroperitoneal, imobilizarea polului renal inferior, ultimul evident schimbat, cu dilatarea calicelor inferior evident, parenchimul subtiat, transparent pe alaturi. S-a efectuat nefrolitotomia, s-a extras un calcul (negru) oxalat de 1,5 cm. S-au aplicat suturi etajate. S-a prelucrat plaga si s-a aplicat un pansament aseptic. Epicriza postanestetica: Data operatiei: 13.11.2012; Ora: 9:40-10:45; S-a aplicat anestezie rahidiana L1-L2 cu ac Y-25, conditii aseptice, cu Lidocaina 40 mg, Phentanil 0,2 ml. Pe parcurs complicatii nu s-au depistat. Hemodinamica: TA-150/90-120/60mm Hg, PS 100-72 bat./min, PO2 99-100. S-au folosit: Atropina 0,5 mg, Dimedrol 1,0 mg, Fentanil 0,1 mg, Mezaton 0,1 mg, O2 6 V pe min. Atropina + Mezatona in perfuzie i/v de 1000 ml sol fiziologica 0,9%. La sfirsitul anestezie se recomanda: -supravegherea medicului de garda; -repaus la pat 24 ore; -regim hidric adecvat.

VII.Tratamentul medicamentos:
-sol. Diazepam 10 mg/2 ml i/m;
6

-sol. Metrogel 100,0 i/v; -sol. Ceftriaxon 1,0 x 2 ori pe zi i/m; -sol. Ketonal 2,0 i/m; -sol. Promedol 2%-10 ml ; -sol. Dexalgin 2 ml i/m; -pansament aseptic.

VIII.Zilnic:
07.11.2012: Vizita generala in comun cu prof. Tanase A. si a/s Lupascu C. Starea generala satisfacatoare, la pacienta s-a inceput ciclu menstrual din care motiv interventia la moment se amina. Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate, respiratia veziculara bilaterala,PS- 72, TA -130/80. Abdomen moale, indolor la palpare, mictia libera. Se pregateste pentru interventia chirurgicala Nefrotomie. 09.11.2012: Starea generala satisfacatoare, tegumentele roz-pale curate, respiratia veziculara bilaterala, PS-72, TA-130/80, abdomenul moale, indolor la palpare, mictia libera, indolora. Operatia este preconizata pe 13.11.2012. 10.11.2012-11.11.2012: Starea generala satisfacatoare, tegumentele roz-pale curate, respiratia veziculara bilaterala, PS-72, TA-130/80, abdomenul moale, indolor la palpare, mictia libera, indolora. 12.11.2012: Starea generala satisfacatoare. Obiectiv tegumentele roz pale, fara leziuni. Respiratia veziculara prezenta bilateral, PS-80, TA-130/80. Abdomenul moale si indolor la palpare. Mictia libera, indolora. Pregatirea preoperatorie prin aport adecvat de lichide si injectarea i/m a 10 mg-2 ml de sol. Diazepam la orele 22:00. 13.11.2012: Vizita generala in comun cu prof. Tanase A. si a/s Lupascu C. Starea generala satisfacatoare. Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate, respiratia veziculara bilaterala,PS- 72, TA -130/80. Abdomen moale, indolor la palpare, mictia libera. Se pregateste pentru interventia chirurgicala Nefrotomie. Interventia chirurgicala Nefrotomia inceputul la ora 9:40 si sfirsitul la ora 10:45. Dupa operatie starea generala satisfacatoare. S-a aplicat pansament aseptic. S-au administrat: -sol. Metrogel 100,0 i/v; -sol. Ciprinol 100,0 i/v; -sol. Ceftriaxon 1,0x2 ori/zi i/m; -sol. Ketonal 2,0 i/m;
7

-sol. Promedol 2%-10ml; -sol. Dexalgin 2ml i/m. 14.11.2012: Starea generala a bolnavei de gravitate medie. Pacienta prezinta dureri in plaga. Tegumentele roz-pale, curate. PS-80, TA-130/80. Respiratia veziculara bilaterala. Mictie cu hematurie macroscopica. Abdomenul indolor si moale la palpare.Pansamentul imbibat cu singe . S-au administrat: -sol. Metrogel 100,0 i/v; -sol. Ciprinol 100,0 i/v; -sol. Ceftriaxon 1,0x2 ori/zi i/m; -sol. Ketonal 2,0 i/m; -sol. Promedol 2%-10ml; -sol. Dexalgin 2ml i/m. -pansament aseptic. 15.11.2012: Starea generala a bolnavei de gravitate medie. Pacienta prezinta dureri in plaga. Tegumentele roz-pale, curate. PS-80, TA-130/80. Respiratia veziculara bilaterala. Mictie cu hematurie macroscopica. Abdomenul indolor si moale la palpare. Pansamentul imbibat cu singe. Temperatura dimineata 37,6 . S-au administrat: -sol. Metrogel 100,0 i/v; -sol. Ciprinol 100,0 i/v; -sol. Ceftriaxon 1,0x2 ori/zi i/m; -sol. Ketonal 2,0 i/m; -sol. Dexalgin 2ml i/m. -pansament aseptic.

VII.Epicriz: Pacienta a fost internata n secia Urologie al Spitalului Clinic Republican cu urmatoarele acuze: Durer surde permanente in regiunea lombara timp de 1 an de zile cu marirea in intensitate de la momentul adresarii. A fost internata cu diagnoza de:Urolititaza . Calcul renal pe stinga. Chist renal pe stinga. S-au efectuat urmtoarele analize de laboratorsi investigatii medicale: -Analiza generala a singelui -Analiza generala a urinei -Examenul sistemului de hemostaza -Examenul biochimic al singelui -Ecocardiografia - RRVS - RCT.
8

Concluzie:Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga.Pacienta se pregateste pentru nefrotomie cu litotomia ulterioara. Recomandari: -regim la pat; -aport de lichide adecvat; -urmarea tratamentului medicamentos prescris; -dupa cura de tratament adresarea la medic cu efectuarea analizelor respective. Prognostic: La moment pacienta nu este apta de munca, e necesar sa urmeze regimul la pat. Tratamentul care il urmeaza are efect favorabil spre insanatosirea bolnavei. VIII.Bibliografie: 1.A.Tanase:Curs de prelegeri .Urologie si nefrologie medicala.2005 2..V.Lutan:Fiziopatologie medicala vol 2

MINISTERUL SNTAII I PROTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA


9

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicala

Fia de Observaie Clinic

Sef Catedra :
Tanase

d.h.s.m profesor universitar Adrian

Conductorul grupei :doctor in medicina Oprea Andrei Studentul examinator : Roibu Tamara Grupa : 1402, anul IV Facultatea : Medicina

Chiinu 2012

10