1

Ministerul Snatii Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testimianu
Cursul de chirurgie generala al facultatii stomatologie

Fia de observaie

eful seciei de chirurgie,profesor

universitar, d.h.s.m. A.Bour
Conductorul grupei Dr.conf. Curlat N.
Curator Rabei Marin gr.S1207

Chiinu 2015

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Saghin Despina Ichim
Vrsta: 54ani
Nscut: 10.06.1961
Sex:femenin
Naionalitatea: moldoveanc
Locul de trai: r-nul Cahul sat. Vadul lui Isac
Starea social: cstorit
Profesia: nu lucreaz
Data mbolnvirii:nu este precizat data,pacienta sufer din tineree.
Data adresrii la medic
Data internrii: 26,10,2015 ora 9:25
Data operatiei:27.10.2015 ora 9:20-9:50

Diagnostic:
De ndreptare: Hemoroizi cronici st. IV
La internare: Hemoroizi cronici st.IV
Clinic : Hemoroizi cronici st. IV forma anal cronica
complicat cu strictura canalului anal
Operaia :Hemoroidectomia WHITEHEAD cu plastie
anal total

II. Date subiective

Acuze:Pacienta acuz noduli hemoroidali ce provoac dureri i discomfort la
actul de defecai, uneori sngerri.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Se consider bolnav n decurs de mai bine de 30 ani cnd dup prima nastere au
aprut semnele sus menionate.Pe parcursul anilor a urmat diferite supozitoare cu
efect minimal.
S-a adresat pentru investigatii clinice chirurgicale i de laborator
Istoricul vieii bolnavei( anamnesis vitae ): Pacienta s-a nscut i a locuit n
raionul Cahul, satul Vadul lui Isac.Conditii de trai satisfacatoare,. La moment
locuieste in r.Cahul sat. Vadul lui Isac. Alergie de orice tip neag. In 2014 a urmat
un tratament miniminvaziv. Graviditi a avut 4, a nscut la vrsta de 20ani , ani ,
ani, 33 ani. Contact cu bolnavii cu tuberculoz , boli venerice in anamnezneag.Antecedentele eredocolaterale-fratele are hemoroizi.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea generala a pacientului satisfacatoare. Pozitia bolnavului este activa.
Constiinta pastrata , clara. Expresia fetei obisnuita.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea si mucoasele vizibile roz-pale, curate, pilea cu umiditate si elasticitatea
pastrate, turgorul normal. Parul si unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele
curate , roz-pale ,limba umed ,far depuneri, edentatie partial la ambele arcade
cu depunerii dentare pe dinii restanti, si abraziune dentara patologic.

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfactor sau chiar in exces.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- si subclaviculari, axilari nu
se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
n articulaia genunchiului osteoartroz la ambele membre inferioare cu dureri n
articulaie,palpator sunt prezente crepitaiile.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este normal. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale
nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii
este de 16/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.Sonorotatea
pulmonar este nemodificat pe ntraga arie pulmonar.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe

ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de
clavicul

4 cm superior de
clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

7 cm

7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 16/min..Auscultativ n pulmoni-murmur

vezicular bilateral,raluri nu se percep.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 85/min., ritmic, tensiunea i amplituda pulsului pe artera

radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei,
tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, , pulsaie
epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul
cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 85/min.
Contraciile snt ritmice, regulate, sonore.
Tensiunea arterial: TA este 160/90 mmHg.

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba umed,
fr depuneri.Edentaie parial la ambele arcade.Abraziune dentar patologic.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determin.
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit dorsal abdomenul suplu,
indolor.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.

Splina
Inspecia:La inspecie nu se determin proeminen sau pulsaie n hipocondrul
stng.
Percuia :Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal
aproximativ 8 cm.
Palpaia:Palpator splina mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia:Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept
nu se detmin.
Percuia:Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre
punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia :Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena
moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor. .
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.
B. Status localis:
Se apreciaz vizual noduli hemoroidali circulari amplasai per rectum-dureri
pronunate, canal anal ngustat, pat mare de singe pe mnui.
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperestezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu
se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul
rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.Simptome meningiene lipsesc.

IV. Diagnostic prezumtiv:

Hemoroizi cronici st.IV

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru

intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize:
1. Schema Nr.1
2. ECG, FCS
3.Consultaia anesteziologului /cardiologului
4.Pregtirea preoperatorie (H2 blo. ; tranchilizante)
5.Tratament chirurgical

Rezultatele analizelor:
Hemoleucograma 23.10.2015
Er 4,3mln/ml
Hb 133 g/l
Leucocite 7,3*109/l
Indici de culoare-0,93
Hematocritul-39,9%
Trombocite-236,8*109/l
Examenul biochimic:23.10.2015
Protein total-84,9
Albumina-45,7
Uree-6,2
Creatinina-97,7
Acidul uric-241,2
Bilirubina total-12,3
Bilirubina conjugat-3,0
Bilirubina liber-9,3
Glucoza-5,2
Proba cu timol-3,81
Alamin-aminotransferaza ALAT-44,8
Aspartat-aminotransferaza ASAT-34,6
Examenul sistemului de hemostaz:23.10.2015
Protrombina dup Quick-98,0%

Raportul Internaional Normalizat(INR)-1,02

Timpul de recalcificare activat(TRA)-67sec.
Timpul de Tromboplastin parial activat(TTPA)-39sec.
Timpul de Trombin(TT)-77sec.
Fibrinogenul-3,3
Examenul Probelor Reumatice:23.10.2015
Antistreptolizina-O(ASL-O)- Pozitiv;
C-proteina reactiva(CPR)- Negativ
Reactia Vaaler-Rose- Negativ
Latex-test Negativ
Grupa de singe factor reesus i anticorpi-rh: 23.10.2015
O(I) Rh+ POZITIV

ECG:23.10.2015
Poziie orizontal.Ritm sinusal cu SCL 62-65bt/min.

VII. Diagnosticul clinic:

n baza acuzelor pacientei- noduli hemoroidali ce provoac dureri i discomfort la
actul de defecai, uneori sngerri
Lund n consideraie datele de laborator i instrumentale:
Se pune diagnosticul de: Hemoroizi cronici st. IV forma anal cronica complicat
cu strictura canalului anal.

VIII. Protocolul operaiei:

Indicaii operatorii:Prezena la pacient a semnelor clinice endoscopice de
hemoroizi cronici st.IV. cu sindrom algic pronunat servesc ca indicaie pentru
operaie-Hemoroidectomie. Concomitent- HTA esenial gr.II-risc moderat. Risc
operator II.ASA. Pacienta a dat acordul la operaie.
Protocol anestezic:Premedicaia n salonul pacientei satisfctoare.Pe masa de
operaie s-a administrat sol.Atropin,sol.Alergostop i sol.Promedol.Inducia i
prelungirea anestezic:sol.Tiopental+sol.Oxibutarat de
Na+sol.Eufilin+sol.Cardiamin.Respiraie mecanic dirijat,programat.
Anestezia fr complicaii.
Protocol operator:nceputul intervenie chirurgicale principale:data 27.10.2015

Ora 9.20
Sfritul interveniei chirurgicale principale:data 27.10.2015 ora 09.50
Denumirea operaiei: Hemoroidectomia WHITEHEAD cu plastie anal total.
Descrierea operaiei:Dup prelucrarea cmpului operator cu sol.Iod 2%,sub
anestezie spinal sa efectuat Hemoroidectomia WHITEHEAD cu plastie anal
total
Macro: Noduli hemoroidali hipertrofiati, cu tromboza. Tesut cicatricial fibros
Dup operaie pacienta a fost transferat n secia reanimare sub supravegherea
medicului reanimatolog.
Diagnosticul definitiv postoperator: Hemoroizi cronici st. IV forma anal cronica
complicat cu strictura canalului anal

IX. Evoluia bolii:

26.10.2015:
Consultatia Cardiologului.
T/A - 160/100
P/S- 82 b/min
Se recomanda: -Concor 5mg pe zi(7.00)
- Amlodipini 10mg 1pastile pe zi (19.00)
- Sedative.

27.10.2015:
Cu scop de premedicatie sa indicat:
- Sol. Promedol 2*1.0
- Sol. Dimedrol 1*1.0
In prezenta medicului sa administrat:
- Sol.Promedol 2f*1.0ml i/m
Starea generale corespunde volumului si timpului interventiei chirurgicale.
Acuze:vertij, slabicune generala, tegumentele roz-pal, T/A-110/60 mmHg, Ps-68,
abdomenul moale indolor, mictiunea adecvata prin cateter.
28.10.2015:
Vizita in comun cu directorul clinicii, sef. Sectie A.Bour.

10

Starea generala a pacientei de gravitate medie.

Acuze: Dureri moderate in regiunea plagii post-operatorii, cefalee, slabiciuni
generale.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale curate, auscultativ- murmur vezicular, zgomotele
cardiace ritmice sonore, T/A-110/70 P/S-70, abdomenul moale indolor, mictiuni
libere,scaun n-a avut.
Status localis: Plaga post-operatorie curata, cu semne de cicatrizare per-primum,
prelucrarea plagii cu sol. Iod 2%,pansament aseptic, pacienta continua tratament
conform fisei.

X. Epicriz:
Diagnosticul definitiv postoperator: Hemoroizi cronici st. IV forma anal cronica
complicat cu strictura canalului anal

Recomandri la externare:
Pronosticul favorabil:Dup vindecarea plgilor postoperatorii,ele vor fi de un
inesteticism minor.n aproximatix3-4saptamini,pacienta se va reface
completamente,si in6-8 saptamini restabilirea capacitii de munc i calitatea
vieii.