Pancreatita acut

-=afec.inflamat.ac.a pancreasului, de etiologie divers, caracteriz.prin lez.ale cel. acinare pancreatice, cu potenial de evoluie spre complicaii severe (sepsis, oc etc.) i spre ap.de insuficiene multiple de org.i sist.(insuf.resp.,insuf.renal etc.).

Etiologie:
Peste 95% dintre cazurile de pancreatit ac.=reprez.de pancreatitele ac.de etiologie biliar sau etanolic. Alte cauze de pancreatit acut: - Iatrogene: medicamentoas: diuretice, antibiotice, hormoni, imunosupresoare, citostatice, blocante de receptori H2, altele explorri diagnostice invazive: -colangio-pancreato-grafia retrograd endoscopic (CPRE) -colangiografia intraoperatorie -cateterizarea papilei -puncia pancreatic percutanat intervenii chirurgicale: -chirurgia pancreatic pancreatectomii, biopsia pancreatic -chirurgia biliar sfincterotomia i sfincteroplastia oddian, drenajul transpapilar, dilatarea oddian instrumental -chirurgia gastric ulcere penetrante n pancreas, staz n ansa aferent, lezarea aa.pancreatico-duodenale, ligatura ductului excretor pancreatic -chirurgia splenic lezarea cozii pancreasului n cursul splenectomiei -manopere endoscopice sfincterotomii, extragere de calculi -intervenii chirurgicale extraabd. suprarenalectomia, prostatectomia, operaii pe cord, transplant de organ, intervenii care impun circ.extracorporeal traumatice: Traumatisme abd.cu interesare pancreatic - Metabolice: hipercalcemie, hiperlipoproteinemie - Endocrine: hiperparatiroidismul - Infecioase: Virale: virus urlian, Coxsackie B, citomegalovirus, HIV etc. -Boli ale TC: poliarterita nodoas, purpura Henoch-Schonlein, LED, Sarcoidoza - Toxice: metanol, insecticide, venin de scorpion anomalii la nivel coledoco-pancreatic congenitale - pancreas divisum, inelar, absena canalului pancreatic, anomalii ale jonciunii ductale coledoco-pancreatice etc. ctigate - carcinomul ductal pancreatic, TU periampulare, obstrucie de duct Wirsung, stenoz ductal etc. Idiopatice
Page

Patogenez mecanisme:
1. mec.canalar (teoria canalului comun bilio-pancreatic) implicat n pancreatitele ac.obstructive: obstrucia papilar litiazic n cond .prezenei unui canal comun bilio-pancreatic det.refluxul bilei n canalele excretoare pancreatice i activarea enzimatic intraglandular sub ac.componenilor biliari 2. mec. vascular (ischemic) se bazeaz pe elib.hidrolazelor lizozomale din celulele acinare pancreatice ca efect al ischemiei glandulare -poate fi implicat n: -pancreatitele acute posttraumatice i postoperatorii -pancreatitele care complic interveniile de transplant cardiac/ cu circ. extracorporeal -evoluia sever a pancreatitelor ac.prin: microtromboze n microcirc. pancreatic, lez.vasc.locale (hemoragii, tromboze), elib.de amine vasoactive cu ef. hipotensor 3. mec. infecios = implicat n suprainfecia necrozelor pancreatice i peripancreatice pe cale canalar, limfatic, hematogen (portal)/ prin continuitate (translocaie) de la seg.digestive nvecinate pancreasului 4. mecanismul toxic = implicat n pancreatitele ac.etanolice, toxice, medicamentoase *****Fiziopatologie: 4 etape 1. etapa de declanare (preenzimatic): -activare enzimatic intraacinar cu generarea de tripsin activ (consecutiv colocaliz.enz.lizozomale i a granulelor de zimogen n vacuole citoplasmatice anormale) 2. etapa loco-regional: activarea n cascad a enz.pancreatice: tripsin, chimotripsin, fosfolipaza A2, elastaz, lipaz, amilaz -eliberarea aminelor vasoactive: histamin -activarea C -activarea sist.kinin-kalikrein Consecine: autodigestia glandular i periglandular i declan.rsp.inflamator local (elib.de mediatori endogeni ai inflamaiei: TNF alfa, PAF, NO, interleukine etc.) 3. etapa coafectrii sistemice: hipovolemie prin sechestrare lichidian n sp.peripancreatice retro i intraperitoneale (exudat bogat n enz.pancreatice activate, citokine, amine active, metabolii toxici) apariia de leziuni sistemice similare celor pancreatice sindromul de rspuns inflamator sistemic ocul precoce determinat de: -durere -hipovolemie acut i sever -eliberare de amine hipotensoare complicaii hemoragice ocul tardiv toxico-septic - complic necrozele suprainfectate MSOF (insuficiene multiple de organ i sisteme): insuf .resp.ac., IRA, afectarea hepatic, afectarea miocardic, ulceraii digestive de stres, encefalopatia pancreatic, CID, dereglri hormonale i metabolice

Page

4. etapa de restituie (postenzimatic) n formele uoare *****Leziuni morfopatologice: Pancreatita ac.uoar (edematoas): apare n 70-80% din cazuri -pancreasul: hipertrofiat, edemaiat, indurat, cu lobulaie evident i modi.MO de edem interstiial, congestie, infiltrat inflamator, focare de steatonecroz insular, posibil i de necroz parenchimal microscopic Pancreatita ac.sever (necrotico-hemoragic): -asociaz lez.de edem, necroz glandular macroscopic, necroz grsoas (citosteatonecroz) peripancreatic, inflamaie i hemoragie -zonele de necroz parenchimatoas = iniial aderente, netedaabile de parenchimul viabil, ulterior se delimiteaz i se detaeaz de acesta sechestrele i detritusurile necrotice -citosteatonecroza retroperitoneal sau intraperitoneal (pete) -hemoragia i hematoamele intra i peripancreatice -leziuni vasculare inflamaie i tromboze -necroza pancreatic steril sau suprainfectat

Fig. 2 Necroza pancreatic Fuzeele intrapancreatice i peripancreatice = acumulri lichidiene cu apariie precoce n evoluia pancreatitei acute, fr perete propriu evideniabil imagistic (elem.de diag.diferenial fa de pseudochistul/abcesul pancreatic) -pot evolua spre resorbie spontan (majorit.)/spre formare de pseudochist/ abces Pseudochistul pancreatic = complicaie tardiv (apare la peste 4 spt.de la debutul pancreatitei) a necrozei pancreatice sterile (prin lichefiere) i a traumat. pancreatice -acum.de suc pancreatic, detritusuri necrotice, sang.(cu aspect brun-ciocolatiu) care comunic cu sist.ductal, delimitat de perete propriu, netapetat de epiteliu

Page

Fig. 3 Aspect CT de pseudochist pancreatic Abcesul pancreatic = complicaie tardiv (apare la peste 4 spt.de la debutul pancreatitei) a necrozei pancreatice delimitate, lichefiate i suprainfectate -colecie purulent din vecintatea pancreasului, delimitat de un perete propriu (mb. piogen), cu coninut redus de detritusuri necrotice i cu prez.de germeni (bact., fungi)

Tablou clinic
Anamneza: APP: litiaz biliar, etilism, tratam.med., intervenii chirurgicale recente Debut clasic brusc la cteva h dup un prnz copios, hiperlipidic, asociat eventual cu consum exagerat de alcool Durerea: etaj abd.sup.cu iradiere n bar sau n semicentur, progresiv n intensitate, devenind atroce, continu Greuri i vrsturi: precoce, persistente, alimentare- ulterior bilioase Sistarea TI pt.fecale i gaze (ileus) Examenul obiectiv: pacient agitat / confuz (encefalopatie pancreatic), n poz.antalgic durere la palparea etajului abd.sup./ durere abd.difuz semnul Mallet-Guy = durere la palparea HS cu pacientul n decubit lat.drept semnul Mayo-Robson = durere la palparea n unghiul costo-vertebral stg. distensie abd.(meteorism) periombilical sau difuz diminuarea/ abolirea zg.hidro-aerice intestinale (sileniu abdominal) semne de iritaie peritoneal Blumberg, contractur/aprare musc.- consecina peritonitei enzimatice semne de hemoragie retroperitoneal apar tardiv i rar Cullen echimoze periombilical Grey-Turner echimoze n flancuri

Page

Fig. 4 Semnele Cullen i Grey-Turner

Semne generale: febr, tahicardie, puls filiform, hTA, extrem.reci, dispnee, tahipnee Colecie pleural stng sau bilateral !!! Icter sclero-tegumentar (calcul coledocian inclavat n papil/compresiune extrinsec asupra coledocului)

Explorri diagnostice
Examinri de lab.: hemoleucograma leucocitoz constant, iniial a HT (prin hemoconcentraie), ulterior (dup corectarea volemiei) probe de coagulare alterate n complicaii (CID) teste de biochimie: hepatice: transaminaze, bilirubina, probe de colestaz hiperglicemie (persistent - indicator de prognostic sever) hiperazotemie parametrii ech.acido-bazic,gazometrie sang. acidoz met.; indicator al insuf.resp.ac. ionograma seric hipocalcemie sever indicator de prognostic sever n formele necrotico-hemoragice Dozarea amilazelor serice i urinare: amilazelor serice de minim 3-4 ori val.max.admis = considerate semnificative niv.seric dup 2-12 h de la debut, persist 3-5 zile i redevine normal n ziua 5-7 normalizarea mai rapid a niv.amilazelor serice indicator de remisiune precoce sau de necroz cvasitotal pancreatic persistena val. ale amilazelor serice peste 7-10 zile de la debut sugereaz ap.unei complicaii (sechestru, pseudochist sau abces) pot exista fals pozitive ale amilazelor serice: perforaie ulceroas, infarct enteromezenteric, OI, sarcin ectopic, sindr.paraneoplazice, boli ale gl.salivare (hipersecreie de amilaz salivar) niv.amilazelor urinare paralel cu cel al amilazelor serice, dar persist mai mult (710 zile) Alte dozri enzimatice: lipaza seric, fosfolipaza A2, elastaza, amilaze din lichid pleural sau peritoneal, tripsina seric Examinri radiologice i imagistice Rx.abd.simpl (pe gol): - exclude un eventual abd.ac.chirurgical (OI, perfo-raie de viscer cavitar) - semne radiologice sugestive pt.pancreatita ac.: ileusul duodenal Ansa santinel (distensia unei anse jejunale din vecintatea lojei pancreatice) Colonul amputat (dispariia gazelor din colonul situat distal de flexura splenic) Estomparea umbrei m.psoas (exudat sau hematom retroperitoneal) Eventual: exudat peritoneal abundent, distensia bursei omentale, prez.de niv.hidroaerice difuze (ileus paralitic), pete de citosteatonecroz

o o o o o o o o

1.

Page

2. Rx. toracic poate evidenia: - revrsat pleural stng sau bilateral - hemidiafragm stg.ascensionat cu atelectazie/ condensare bazal stg. - eventual colecie pericardic 3. Eco.abd.relev: - creterea n volum a pancreasului (difuz sau segmentar) - hipoecogenitatea parenchimului (edem) - dilatare de duct Wirsung -ecogenitatea unor zone parenchimatoase (hemorag., necroz, citosteatonecroz) -ecogenitate diferit a unor struct.peripancreatice(edem,necroz,focare hemoragice) - prez.litiazei biliare (diag.etiologic al pancreatitelor acute biliare) - prez.complicaiilor n formele severe (pseudochist, abces) 4. CT abd. =standardul de aur n explorarea imagistic n pancreatita ac.ofer inform.cu privire la severitatea pancreatitei: -prezena i extinderea necrozelor pancreatice -prezena fuzeelor peripancreatice i retroperitoneale -prezena bulelor de gaz (a infeciei cu germeni anaerobi) Fig. 5 CT abd. colecie peripancreatic cu necroz central i bule de gaz (suprainfecie)

5. 6.

7.

8.

Monitorizarea CT = indicat n formele severe i se face la 72 de h de la debut i ulterior la interval de 7-10 zile. Ea permite urmrirea evoluiei necrozelor pancreatice sterile i surprinderea complicaiilor. RMN ofer date similare cu CT , dar cu rezoluie mai mare Paracenteza diagnostic: permite prelevarea de exudat pt.dozri de lab. (lichid de cul.nchis, inodor, cu titru ridicat de amilaze) -exclude abd.ac.chir.(lichidul peritoneal extras difer de cel din pancreatita ac.) Laparoscopia diagnostic: - exploreaz faa ant.a pancreasului i permite stabilirea morfologiei pancreatitei ac. -evideniaz pete de citosteatonecroz -exclude abdomenul acut chirurgical Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) -este indicat n pancreatitele acute biliare -precizeaz sediul obstruciei (oddian) i permite tratam. acesteia (sfincterotomie cu extragerea endoscopic a calculului)
Page

SCORUL RANSON Scorurile prognostice permit predicia gradului de severitate a pancreatitei acute, bazndu-se pe parametri clinici i de laborator. (Ranson, Glasgow, Apache) 1. Scorul RANSON: se calculeaz prin nsumarea unor parametri care se evalueaz la internarea pacientului i respectiv dup 48 de h. Aceti parametri sunt: La internare Dupa 48 h -varsta peste 55 ani -scaderea HT cu peste 10% 3 -leucocite peste 16.000/ mm -creste ureea sang. sange -glicemie peste 200 mg/dl -scaderea calcemiei sub 8mg/ dl -LDH peste 350 UI/ l - PaO2 sub 60 mm Hg (s.arterial) ASAT peste 250 UI/ l -deficit de baze peste 4 mEq/l - sechestrare lichidian n spaiul III de peste 6 l

!!!!!!! Scorul RANSON sub 3 semnific o form uoar; o valoare peste 3 semnific o form predictiv sever. 2. Scorul GLASGOW (IMRIE) asemntor cu RANSON. 3. Scorul APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation): cel mai complex sistem de predicie a severitii pancreatitei acute, bazat pe 14 parametri: -vrsta -HT (%) -pulsul pe minut -nr.de leucocite/mm3 sange -TA sistolic (mmHg) -Na seric (mEq/l) -temp.central (intrarectal n C) - K seric (mEq/l) -frecv.resp./ min. - Bicarb.seric (mEq/l) -diureza (l/24 de ore) - glicemia (mg/dl - Scorul Glasgow Coma Scale (GCS) -ureea seric (mg/dl)

Forme clinice
Pancreatite ac.uoare (edematoase) evolueaz favorabil sub tratam., autolimitante, fr complicaii, cu minime disfuncii de organe i sist.,fr modif.CT majore Pancreatite ac.severe (necrotico-hemoragice) cu disfuncii majore de organe i sisteme, cu complicaii (suprainfecia necrozei, pseudochist, abces) .

Complicaii :
1. Sistemice -socul: TA sistolic sub 80 mmHg, PVC peste 4 cmH2O -insuf.resp.ac.: dispnee, polipnee, cianoz i p.p.a O2 n s.arterial sub 60 mmHg sub oxigenoterapie nazal -IRA: oligurie ( 500 ml /24 de h), hiperazotemie (30 mg/dl), creatininei serice ( 2 mg/dl) -afectarea miocardic

Page

-afectarea hepatic -encefalopatia pancreatic -HDS prin ulceraii de stres: peste 500 ml /24 de ore -CID: sngerare difuz, fibrinogen sub 100 mg/dl, T sub 100000/mmc, produi de degradare ai fibrinei peste 80 micromol/l, indice de protrombin sub 70% -Tulb.horm.(hiperglicemie 200 mg/dl) i met.(hipocalcemie8,5 mg/dl) 2. Locale Necroza pancreatic steril evideniat prin CT, culturi bacteriologice negative din aspiratul extras prin puncie Sechestrul pancreatic Necroza pancreatic infectat evideniat imagistic (bule de gaz intra sau peripancreatice) i confirmat bacteriologic din aspiratul extras prin puncie Pseudochistul pancreatic evideniat imagistic Abcesul pancreatic - evideniat imagistic Altele: fistule pancreatice int./ ext., hemoragii, tromboza de ven/ arter splenic, de a.mezenteric sup., necroza cilor biliare, fistule digestive

Diagnosticul pozitiv:
Clinic triada Dieulafoy (durere -greuri i vrsturi-stare de oc) n circumstane anamnestice evocatoare Biochimic hiperamilazemie i hiperamilazurie Morfologic eco.abd., CT cu contrast i.v, eventual RMN Laparoscopia diagnostic la P cu diagnostic incert de pancreatit ac. (exclude un abd.acut chirurgical)

Diagnosticul diferenial:
-Ulcerul duodenal perforat antecedente ulceroase, abd.de lemn, pneumoperitoneu evideniat radiologic -OI mec. dureri abd.colicative intermitente, V, sistarea TI, distensie abd. progresiv, nivele hidro-aerice evideniate radiologic -Infarctul entero-mezenteric antecend.cardio-vasc., scaune sang-vinolente, amilazemie nesemnificativ, obstrucia mezenteric vizibil la eco. Doppler -Sarcina ectopic rupt amenoree, dureri hipogastrice, TU anexial clinic i imagistic, hemoperitoneu la paracentez -Alte afeciuni: IMA, embolia pulm., anevrismul disecant de aort, ulcerul gastric penetrant, hematomul perirenal posttraumatic

Tratament:
Obiective Corectarea alterrilor fiziopat.(inclusiv cele det.de insuficienele de organ) Ameliorarea simptomatologiei Minimizarea ef.cascadei inflamatorii resp.de lez.pancreatice i de insuf.de organ.

Page

Tratam.factorilor etiologici incriminai Managementul complicaiilor Cnd internm n secia de Terapie Intensiv un P cu pancreatit acut ? -Scor RANSON peste 3 sau scor APACHE II peste 11 (forme predictiv severe) -Necesitatea adm.unor cant.mari de fluide n tp scurt pt.reechilibrare volemic -Pacient vrstnic -Pacient obez (BMI peste 30 kg/mp) -Necroz pancreatic extins (peste 30%) -Sepsis cu insuficiene de organ / MSOF -Dezechilibre metabolice Msurile terapeutice n pancreatita ac.pot fi conservatoare respectiv chirurgicale. Principiile tratam.conservator n pancreatita ac. sunt urmtoarele: Corectarea dezechilibrelor volemic, electrolitic i acido-bazic Controlul i combaterea durerii Suportul nutriional i metabolic Profilaxia complicaiilor locale i sistemice Monitorizarea atent a funciilor vitale pt.depistarea precoce a insuf.de organ 1. Reechilibrarea volemic, electrolitic i acido-bazic Hipovolemia n pancreatita ac.=acut i sever (30-40% din vol.sang.circulant) i= det.de: -Sechestrare lichidian n sp.3 Randall (exudat intra i retroperitoneal, ascit, edem de perete intest., ileus cu acum.de fluide n lumenul gastro-intestinal) -Staz portal -Deperdiie prin vrsturi -Lipsa aportului oral -Complicaii hemoragice Consecinele hipovolemiei: -Insuficiene de organ -Ulceraii gastrice de stres -Afectarea microcirculaiei pancreatice (ischemie) Reechilibrarea implic: Adm.de sol.cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si coloizi(Dextran, HAES) pe mai multe ci venoase, inclusiv pe cateter venos central Monitoriz.aportului de lichide prin msurarea pulsului, TA, PVC, diurezei orare,HT; atenie la suprancrcarea lichidian (la vrstnici mai ales) ! Corectarea dezechilibrelor electrolitice (Na, K,Ca, Cl) si monitorizarea ech.electrolitic cu ajut.ionogramei serice i urinare Corectarea dezech.a-bazice prin oxigenoterapie i suport ventilator, adm.de bicarbonat de Na si monitoriz.ech.acido-bazic prin parametrii ASTRUP. 2. Controlul i combaterea durerii Durerea din pancreatita ac.= atroce, ocogen, genereaz anxietate, afecteaz amplitudinea mic.resp.i det.hipersimpaticotonie cu consecine multiple (ischemie

Page

renal, dezechilibre met.etc).Ca urmare analgesia reprez.o veriga esentiala in managementul pancreatitei acute. Modalitati de asigurarea a analgeziei Adm.de opioide parenteral: Meperidin 100 mg la 3 ore, Buprenorfin 0,20,4 mg la 6-8 ore. NU SE VOR UTILIZA MORFINA SI DERIVATII ACESTEIA IN SCOP ANALGETIC !!! (produc spasm oddian) Adm.de anestezice pe cateter epidural (Xilin, Bupivacaina):amelioreaza irigatia tisulara, are ef.spasmolitic, reduce riscul de embolie.

Fig.6: analgezie pe cateter epidural

Page

10

3.Suportul nutriional i metabolic Statusul hipercatabolic din pancreatita ac.face imperioas asigurarea unui aport nutritional si met.corespunztor. Modalitile de asigurare ale acestora = reprez.de: Nutriia enteral (asigurata pe sona nazo-jejunala/ pe jejunostomie de alimentative) este de preferat, deoarece: -Evit stimularea pancreasului -Nu agraveaz evoluia bolii -Este ieftin i bine tolerat -Asigur suportul nutriional i met.pt.intestinal afectat inflamator -Diminueaz sindr.de rsp.inflamator sistemic Nutriia parenteral total (sol.de aa., glucoza, lipide adm. iv)= indicat n caz de intoleran digestiv (ileus) peste 5 zile. Se impune monitoriz.atent a glicemiei i calcemiei i corectarea hiperglicemiei prin adm.de insulina, a hipocalcemniei prin adm.de gluconat de Ca 10% iv. 4. Profilaxia complicaiilor locale i sistemice are n vedere urmtoarele msuri: Antibioprofilaxia / profilaxia antifungic cu spectru larg i penetranta pancreatica tisulara crescut previne suprainfecia necrozei pancreatice sterile -Decontaminarea digestiv selectiva -Inhibitori sintetici de proteaze -Tratam.adrenoblocant -Plasmafereza

Page

Germenii mai frecvent incriminai in suprainfectia necrozelor pancreatice= G-, stafilococ, anaerobi i ....Candida !!! Indicatiile antibioprofilaxiei / profilaxiei antifungice sunt urmtoarele: -forme necrotico-hemoragice (necroza pancreatic steril) indicaie controversat -necroza pancreatic suprainfectat (cultura + din aspiratul extras prin punctie) -abcesul pancreatic si peripancreatic Scheme de antibioprofilaxie utilizate: -preferate: carbapeneme(Meropenem, Imipenem, Ertapenem) la 6 sau 8 h iv. Pt.conversia la tratam. per os se recomand macrolide (Clindamicina) sau chimolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin la 12 sau 24 h). Decontaminarea digestiv selectiv previne contaminarea necrozelor prin translocaie de la niv.colonului adiacent.Eficienta acesteia = inca controversata.Pp asocierea intre: COLISTIN 200mg p.o la 6 h + Amfotericin 500mg p.o.la 6 h + Norfloxacin 400 mg p.o.la 6 h. Inhibitorii sintetici de proteaze au eficien controversat. Se pare c sunt eficace in faza precoce a pancreatitei ac.si au ef.anticoagulant potent.Se utilizeza preparatele: GABEXAT MESILAT 2400mg/zi iv continuu tp.de 7 zile. NAFAMOSTAT MESiLAT Tratam. adrenoblocant previne evoluia pancreatitei ac.edematoase spre pancreatit necrotic. IT.numai in faza precoce.Se adm.PLEGOMAZIN 1-2ml iv si PROPANOLOL 1 mg iv la 3-6 h. Terapiile patogenetice au eficacitate controversat n pancreatita acut: Aspiraia nazo-gastric indicat doar n ileus paralitic, vrsturi i nu de rutin Antisecretoarele gastrice (blocante de receptori H2) nu influenteaza evolutia bolii, dar previn complicaiile hemoragice prin ulceraii digestive de stres Inhibitori ai secreiei pancreatice exocrine (somatostatin)(?) Corticoterapia, prostaglandinele- ef.de protective a membranelor, antisoc, antitoxic, antinflamator (?) Antioxidani atenueaz stresul oxidativ, reduc producia de radicali liberi ai oxigenului (?) Ac monoclonali anti-citokine(anti-TNF, anti-PAF) modulatori ai rasp.imun 5. Tratamentul disfunctiilor de organ Disfuncia cardiovasc. se combate prin reech.volemica, agenti inotropi/ vasopresori (Dopamin, Dobutamin), eventual digitalice. Insuf.resp.ac. se corecteaz prin oxigenoterapie (cu monitoriz .saturaiei n O2 a s.arterial), intubaie oro-traheal i ventilaie mec.cu PEEP (presiune + la sf.expirului) in caz de ARDS (sindr.de detresa resp.a adultului). IRA se combate prin reech. volemic, diuretice, Dopamin i.v., hemodializ, hemofiltrare HDS prin ulcere de stres Pp.hemostaz endoscopic, transfuzii; profilaxie cu blocante de receptori H2, inhibitori de pomp de protoni Sindromul CID implic adm.de plasm proaspt congelat

11

Tratamentul chirurgical n pancreatita acut

n funcie de mom.evolutiv al pancreatitei ac., distingem urmt.tipuri de intervenii chirurgicale: 1. Operaii n urgen imediat (n primele 8 ore de la debut): -Au rol diagnostic (la P cu tablou clinic franc de abd.ac.chir.i diagnostic incert/ inaparent de pancreatit acut) -Exclud/ dimpotriv confirm prez.unui abd.ac.chir., care netratat la tp.ar conduce la mortalitii . -Laparoscopia diagnostic este preferat laparotomiei diagnostice care are potenial de agravare a pancreatitei acute -Posibiliti terapeutice: decapsulare pancreatic, drenaj pancreatic nchis, lavaj i drenaj peritoneal, drenaj biliar n pancreatitele ac.biliare (colecistostomie, drenaj Kehr) 2. Operaii n urgen amnat (ntre 8 ore i 7 zile de la debut) sunt indicate: La P cu pancreatit ac.sever i tablou clinic de abd.ac.chir.det.de: -complicaii locale precoce (peritonit enzimatic/ prin perforaie colic, infarct entero-mezenteric, hemoragie intraperitoneal) -afec.coexistente/corelate patogenetic cu pancreatita ac.(perforaie ulceroas, ischemie mezenteric ac., peritonite biliare) CPRE i sfincterotomie endoscopic oddian cu extragerea calculilor, eventual endoprotezare biliar (n caz de evacuare incomplet): -in pancreatitele acute biliare fr angiocolit dup 72 de ore de la debut -in pancreatitele acute biliare severe (cu angiocolit) dup 12-24 de ore n aceast etap nu se recomand laparotomia n scopul necrozectomiei (debridrii necrozelor, care sunt nc incomplet delimitate), excepie fcnd necrozele suprainfectate, deoarece are potenial de agravare a pancreatitei acute. 3. Operaii n urgen ntrziat (ntre ziua 8-21 de la debut): Ablaia necrozelor pancreatice i retroperitoneale delimitate sterile extinse (peste 30%), ce nu rsp.la tratam.conservator ( valorii scorului APACHE II), care dezvolt complicaii sau se suprainfecteaz Necrozectomia debridarea parial a necrozelor incomplet delimitate Sechestrectomia debridarea complet a necrozelor ajunse n faza de sechestru

Fig. 7 Necrozectomie instrumental

Fig. 8 Necrozectomie digital

Page

12

 Se asociaz obligator cu drenajul cavitilor restante: Drenaj nchis cu lavaj postoperator continuu dup necrozectomie, necroze restante mici

Fig. 9 Drenaj nchis i lavaj postoperator al bursei omentale

Fig.10:Drenaj i lavaj continuu al bursei omentale dup necrozectomie

Drenaj semideschis sau deschis (celiostomie, retroperitoneostomie) dup necrozectomie pentru necroze extinse, necroze infectate, fuzee retroperitoneale asigur accesul chirurgical repetitiv pentru redebridri multiple

Fig. 11 Drenaj deschis celiostomie Fig. 12 Laparostomie median i lateral i drenaj

Fig. 13 Necrozectomie percutanat Drenajul-lavajul endoscopic: indicat la pacienii cu necroze lichefiate, care bombeaz n peretele gastric sau duodenal Colecistectomia laparoscopic electiv la pacienii cu litiaz biliar vezicular, ulterior dezobstruciei endoscopice a coledocului; momentul operator optim este n faza de remisiune complet a pancreatitei acute.

Page

13

4. Operaii tardive (la 4-6 sptmni de la debut) se indic pt.pseudochistul pancreatic i abcesul pancreatic. Posibilitile terapeutice cuprind: Drenaj ext. percutanat sub ghidaj imagistic: -pseudochisturi imature, compresive, fr coninut necrotic macroscopic sau abcese pancreatice uniloculare -la pacieni n stare critic Drenaj endoscopic: -Pseudochisto-gastrostomie endoscopic pseudochisturi care bombeaz n peretele gastric sau duodenal -Endoprotezare de duct Wirsung, drenaj endoscopic transpapilar pseudochisturi cefalice sau abcese comunicante cu sistemul ductal

Fig. 14 Drenaj endoscopic transpapilar

Fig. 15 Drenaj endoscopic transgastric

Laparotomie: -Drenajul ext.- n contraindicaiile drenajului percutanat/ endoscopic(pseudochisturi imature cu hemoragie intrachistic, ruptur intraperitoneal sau HTP asociat), respectiv n caz de eec al procedurilor endoscopice sau imagistice intervenionale -Derivaii pseudochisto-digestive n pseudochisturi necomplicate cu perete matur, scleros (dup 6 spt.): pseudochisto-gastrostomie, pseudochisto-duodenostomie, pseudochisto-jejunostomie -Incizie, evacuare, drenaj al abcesului pancreatic (drenaj deschis laparostomie, retroperitoneostomie sau drenaj nchis cu lavaj)

Fig. 16 Pseudochisto-jejunostomie pe ans n Y a la Roux transmezocolic

Page

14

Prognosticul -= dependent de scorul prognostic (RANSON, APACHE II), scorul de severitate CT, forma clinic (edematoas sau necrotico-hemoragic), vrsta pacientului, afeciunile asociate, extinderea necrozei pancreatice i complicaiile acesteia. Mortalitatea se dat.insuf.multiple de organe/ sisteme, complic.septice (suprainfecia necrozei), angiocolitei din pancreatitele biliare, vrstei naintate i afeciunilor asociate severe. Sechelele sunt reprez.de insuf.pancreatic exocrin i endocrin (DZ), stenoze sau fistule digestiv (colice), HTP sectorial, pseudoanevrisme arteriale (a.splenic, gastro-duodenal, peripancreatice). Aspecte/puncte cheie Majorit.formelor clinice de pancreatit ac.= uoare i se vindec sub tratam. conservator. La toi pacienii cu pancreatit ac.ar trebui stabilit diag.etiologic cu ajut. explorrilor paraclinice, iar severitatea pancreatitei ac.ar trebui evaluat cu ajut.unui scor prognostic consacrat. Niv.seric normal/ uor al amilazelor NU EXCLUDE NEAPRAT diag.de pancreatit ac. Pancreatita ac.sever/ cu complicaii poate det.agravarea rapid a strii pacientului i impune internare i tratament pe secia de Terapie Intensiv. Rolul major al tratam.chir.al pancreatitei ac.l reprez.rezolvarea complic. severe asociate acesteia.

Page

15