Herniile hiatale

Herniile hiatale (H-H) reprezint o varietate special de hernii diafragmatice, n care se produce migrarea transdiafragmatic, n torace, a stomacului prin hiatusul esofagian. H-H sunt deci hernii ale peretelui superior al abd., impropriu denumite aa, deoarece hernierea stomacului nu se face spre exterior, ci dintr-o cavitate nchis (cavitatea abd.) spre alt cavitate nchis (cavitatea toracic, n mediastinul posterior). CLASIFICARE Ake Akerlund (1926), fiind strict anatomic Tipul I: H-H prin brahiesofag, n care cardia i o parte din fornix se afl supradiafragmatic, esofagul fiind scurt i rectiliniu. Tipul II: H-H axial, n care cardia i o parte din fornix migreaz transdiafragmatic, dar esofagul (de lungime normal) apare flexuos. Tipul III: H-H paraesofagian, n care cardia rmne pe loc, intraabd., migrnd numai o parte din fornix. dup mecanismul de producere H-H prin alunecare (numite i cardioesofagiene, axiale, sliding hernia); H-H prin rostogolire (paraesofagian, rolling hernia); sunt H-H cu sac peritoneal. H-H mixte. O varietate special este hernia parahiatal, n care migrarea se face printr-o bre diafragmatic situat n imediata vecintate a inelului hiatal care este indemn. H-H mai pot fi clasificate n permanente i intermitente. !!!!!!! Clasificarea complet a H-H ar fi urmtoarea: H-H prin brahiesofag (congenital, care este mai mult o anomalie congenital a esofagului i dobndit, varietate mai frecvent); H-H paraesofagian (prin rostogolire, laterale, prin derulare). O varietate special este H-H foarte voluminoas, upside down" a autorilor anglosaxoni (stomac ntors pe dos"); H-H prin alunecare (cardio-esofagiene, cardio-toracice, axiale) la care s-a mai descris H-H intermitent (cardia mobil) cu RGE intermitent. H-H mixte. Prezena/ absena RGE n H-H este legat de absena/ prezena seg.distal al esofagului expus presiunii normale pozitive intraabdominale - deformri rahidiene (cifoza, scolioza) care implic disfuncionaliti ale pilierilor - traumatisme abdomino-toracice - cauze iatrogene, post-operat.(operaii Heller pt.achalazie, vagotomii, gastrectomii etc) - factori endocrini -n asemenea situaii se modific unghiul His i se slbete mec.de valv antireflux -in H-H de alunecare prezena SEI n torace l face incompetent i apare RGE.

Simptomatologia I. HH prin alunecare 1. Semnele provocate de RGE (au fost descrise la RGE i BRGE). 2. Semne provocate de volumul herniei. -H-H de alunecare mici = asimptomatice, din acest punct de vedere, cele voluminoase pot fi nsoite de tulb.respiratorii (manifestate uneori ca crize de dispnee n tp.meselor), tulb. cardiace (palpitaii, tulb.de ritm/ crize de angor care nu sunt legate de efort, ci sunt posturale i dup mese copioase) -sughiul incoercibil izolat poate s apar ntr-o H-H latent altfel clinic 3. Semne dat.complicaiilor sau asocierilor patologice: - semnele anemiei hipocrome caracteristice hemoragiei oculte; - HDS (manifestat ca hematemez, melen). !!!!! Este de amintit c H-H complicat cu EPR ulcerativ/ ulcer esofagian = a-IV-a cauz import. de HDS); - triada Saint (asocierea patologic dintre H-H, litiaz biliar i diverticuloza colonic); - semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale cu care = frecvent asociat; - semnele cancerului esofagian aprut pe un esofag Barrett; - sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-nscut, asocierea H-H cu hipertrofia piloric). Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic = sugerat fie de semnele RGE asociat, fie de semnele induse de volumul herniei sau ale complicaiilor sale. Examenul radiologie -tranzitul baritat eso-gastric = examenul paraclinic de debut i se face att n poziie standard, dar mai ales n poziii speciale, de provocare a refluxului: Trendelenburg, Brombart, procubit cu sac cu nisip sub epigastru, manevrele Valsalva i Muller -HH mari, fixate, se evideniaz uor ca o masa opac rotund/ oval, situat imediat supradiafrag-matic stg., coafnd" polul superior al fornixului i legat de acesta printr-un colet care traverseaz hiatusul, avnd pliuri gastrice, paralele -alteori apar i semne radiologice ale aa-zisului ulcer de colet" -din profil imaginea apare dispus retrocardiac, iar esofagul toracic este flexuos -HH mici sunt relativ greu de diagnosticat: trebuie inut cont de faptul c esofagul are musculatur longitudinal i circular i prezint contracii concentrice, iar fornixul are musculatur oblic i nu se poate contracta concentric. In aceast situaie la baza simptomatologiei st prezena RGE datorit incompetenei SEI -HH cu brahiesofag congenital este greu de pus n eviden radiologie dac por.hemiat de stomac are un calibru asemntor cu cel al esofagului(numai examenul n strat subire poate evidenia pliurile gastrice, care sunt groase, de cele esofagiene, foarte fine). Complicarea cu ulcer esofagian
2

se recunoate prin prezena radiologic a niei i stenozei. -dac exam.radiologie standard i n poziii speciale rmne negativ la un bolnav cu simptomatologie tipic de RGE se recurge la algoritmul de diagnostic. Complicaiile H-H prin alunecare -cele mai multe = complicaiile RGE care o nsoete i de care deja s-a discutat: BRGE, (care la rndul ei prezint complicaii de ordinul II: brahiesofagul sec., ulcerul esofagian - cu posibilitatea ap.de complicaii de ordinul III: perforaia, cicatrizarea cu stenoz, stenoza esofagian peptic, anemia (sec.fie HDS, fie hemoragiilor oculte cr.), cancerizarea esofagian care apare pe leziuni de esofagit, dar mai ales pe esofagul Barrett -complicaiile legate de volumul herniei care sunt rare.: strangularea i volvulusul gastric (posibile numai n HH de alunecare f.voluminoase). Tratamentul H-H de alunecare -HH de alunecare asimptomatic nu necesit nici un fel de tratament -cele simptomatice datorit RGE i complicaiilor sale beneficiaz de msuri generale i tratament medicamentos (pe larg expuse n capitolul consacrat BRGE) Indicaiile chirurgicale n HH sunt absolute la pacienii la care simptomele interfereaz cu stilul normal de via sau relative, la pacieni la care se nregistreaz rareori complicaii (pacientul poate opta ntre existena unui simptom neplcut dar suportabil/ pt.un procedeu chirurgical care nu este garantat a fi 100% efectiv): Indicaii absolute ale tratamentului chirurgical: 1. Perforaia 2.Hemorag.digestive necontrolate - pe ulcer Barrett; -ulcer Barrett - pe ulcer peptic cu stomac intratoracic; -ulcer peptic pe stomac intratoracic - iatcogen (instrumental). 3. Obstrucie 4.Necroza gastrica - volvulus organoaxial; -volvulus organoaxial si strangulare - stenoz peptic foarte strns. 5. Malignizare - dovedit sau suspect pe esofag Barrett. Indicaii relative ale tratamentului chirurgical. 1. H-H paraesofagian 2.Complicatiile refluxului - ncarcerare, simptomatic - esofagita peptic ulcerativ - anemie prin deficien cronic de fier - strictur peptic - volvulus, obstrucie intermitent - ulcer cr.(Barrett) pe esofag cu - sindrom de ocupare de spaiu epit.columnar - ulcer gastric cronic - sindrom de aspiraie cronic
3

3. Simptome suportabile - reflux necomplicat; - control medical inadecvat. Indicaiile operaiilor antireflux = urmtoarele: 1. Esofagita sever persistent sau progresiv cu intoleran la tratam.medical/ insuficiena acestuia tp.de 2-3 luni de tratam.intensiv. 2. Esofagita juvenil de lung durat fr remisiuni spontane/ acc.simpt.sub tratam.medical. 3. RGE funcional masiv, fr esofagita, dar cu risc ridicat de complicaii pulm., aspiraie traheobronic, astm sau laringit peptic,, cronic sever. 4. Esofag Barrett cu sau fr complicaii actuale. Operaia antireflux previne cel mai bine stenoza, ulcerarea sau malignizarea. 5. Stenoz peptic datorat endobrahioesofagului / brahiesofagului sec., cu sau fr ulcer Barrett activ. 6. Asocierea H-H de alunecare cu cea paraesofagian. 7. Refluxul recurent (esofagita recurent)/ complicaiile dup tratam. chirurgical. Indicaiile pentru calea de abord toracic:: 1. Reintervenie dup cura chirurgical nereuit a HH pe cale abd.(cu esofagita recurent). 2. Pacientului i este necesar o miotomie esofagian concomitent pt.achalazie/ spasm difuz. 3. Pacientul prezint o stenoz esofagian dilatabil asociat cu brahiesofag; calea toracic este de preferat pt.mobilizarea maxim a esofagului, fr tensiune, n abdomen. 4. Pacientul prezint H-H de alunecare care nu se reduce sub diafragm la ex.radiologic baritat.Acest semn indic existena brahiesofagului. 5. Asocierea unei boli pulmonare care necesit biopsie tisular local. 6. Obezitatea extrem a pacientului. Metode chir.: gastropexia la ligam.arcuat median (procedeul Lucius Hill) combinat cu o cardio-plastie dintre metodele chirurgicale moderne, de orientare anatomo-fiziologic, care dup reducerea HH, recalibrarea hiatusului esofagian cu 2-3 fire neresorbabile nnodate retroesofagian (n general cu esofagul abdominal intubat cu o sond Faucher groas),adaug un procedeu de valvuloplastie complet/ incomplet cu fornix gastric n jurul esofagului abd.(pt.a suplini funcia SEI incompetent) fundoplicaturile, realiznd din fornixul gastric n jurul esofagului distal un manon elastic, complet/ incomplet, nltur sau diminua tendina SEI s se deschid dat. distensiei gastrice, reuind totodat (cnd sunt corect executate sau situaia anatomic 6 permite) s menin subdiafragmatic, n abd., esofagul abdominal cu SEI expus presiunii pozitive abdominale. procedeul cel mai folosit este fundoplicatura Nissen care realizeaz o nmanonare a esofagului abdominal pe 360, f.indicat cnd exist o alterare a ambelor sisteme de competen, extrinsec i intrinsec

 complicatii posibile ale fundoplicaturii complete: disfagia tranzitorie; sindr.de distensie gazoasa gastrica, telescoparea, desfacerea suturii cu recidiva RGE, inabilitatea de a eructa si imposibilitatea de a voma (motiv pt.care unii autori realiz.o fundoplicatura de 270) reducerea semnificativa a acestor complicatii se face prin pt.a evita complicaiile operaiei Nissen s-a propus: procedeul floppy Nissen i valvuloplastii incomplete, dintre care cele mai cunoscute sunt cele pe 180 (hemifundoplicatura ant.Dor i hemifundoplicatura post.Toupet) din grupul de intervenii antireflux pe cale toracic = procedeul Belsey-Mark IV care const n recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatic a cardiei i fundoplicatura pe 240-270 cu por.ant.a fornixului cu cte 2 rnduri de fire n U"; operaia Belsey-Mark IV este o component esenial a operaiei Pearson pt. brahiesofag (numit incorect operaia Collis-Belsey); Chirurgia miniinvaziv (laparoscopic, dar i toracoscopic) a devenit una din indicaiile de elecie pt.rezolvarea H-H cu BRGE, de aceast tehnic putnd beneficia mai ales marii obezi, oferind o lumin i un abord excelent asupra jonciunii eso-gastrice. Cu toate c nu este lipsit de riscuri (perforaii esofagiene/ gastrice n tp.diseciei, leziuni de trocar, pneumotorax, pneumomediastin), ca i de insuccese, recuperarea postoperatorie = mult mai rapid. II. HH paraesofagian (prin rostogolire, lateral sau prin derulare) -= sub 5% din totalul H-H, n forma sa pur fiind o entitate rar. Chiar cnd se produce o migrare total n torace a stomacului (upside-down stomach) exist un mec.i de alunecare n majorit.cazurilor (sunt deci mai mult H-H mixte) -cnd HH paraesofagian este n form pur, simpt. + complicaiile rezult din defectul anatomic i nu din cel fiziologic datorat competenei gastro-esofagiene. Caracteristic = prezena unui sac herniar voluminos, cu colet (care poate fi sediul strangulrii herniei). Ca simptomatologie unele pot fi total asimptomatice (descoperire ntmpltoare radiologic) altele pot fi revelate de dureri epigastrice posturale, tuse chintoas, eructaii. Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat eso-gastric care evideniaz stomacul herniat n torace, cu cardia n abd. Complicaii - hemoragiile oculte cu anemie sec.sunt cele mai frecvente - ulcerul stomacului herniat (mai frecvent = ulcerul de colet"; poate la rndul su s se complice cu hemoragie/ perforaie n diafragm, pleur, plmn, cu ap.unei fistule gastro-pulm./gastropleurale) - volvulusul gastric este apanajul exclusiv al HH paraesofagiene mari, n care cea mai mare parte sau tot stomacul locuiete ntr-un sac peritoneal napoia cordului Volvulusul gastric complet este evideniat clinic de triada Borchard-Lenormant: 1) durere epigastric intens; 2) efort de vrstur fr eficien; 3) imposibilitatea de a trece o sond n stomac.
5

Dpdv Rx se evideniaz un stomac format din 2 pungi suprapuse cu nivel de lichid. Principala complicaie a volvulusului gastric din HH paraesofagian = strangularea gastric, complicaie f.grav, favorizat de plenitudinea stomacului n prezena unui orificiu herniar mic. aceast complicaie grav este revelat de semne toracice [dispnee, diminuarea murmurului vezicular, zg.anormale la baza toracelui i semne abd.(dureri epigastrice intense, bolnavul nu poate voma i nu poate nghii)]. Rx toraco-abdominal simplu evideniaz 2 niveluri hidro-aerice, dintre care unul supradiafrag-matic, retrocardiac, cellalt subfrenic. Cea mai grav complicaie = NECROZA cu perforaie a stomacului strangulat (de aceea mortalitatea operatorie atinge 50%). -dac se reuete trecerea unei sonde naso-gastrice i s se goleasc coninutul gastric intervenia poate fi temporizat (de preferat). Tratament + HH paraesofagiene (mai ales cele voluminoase) au indicaie operatorie, putnd ca n evoluia lor s apar complicaii grave, n cele necomplicate obiectivul major = resta-bilirea anatomiei normale a regiunii printr-o celiotomie median stomacul se reduce n abd., se excizeaz sacul peritoneal iar inelul hiatal lrgit = ngustat suturnd pilierii ant.de esofag dup tehnica lui Hill i Tobias. De fapt, analiza rezultatelor arat c problema = mai complex, simpla refacere anatomic putnd fi urmat de refacerea herniei, cu volvulus gastric organoaxial i cu apariia tardiv a RGE. -de aceea s-a propus adiionarea unui procedeu antireflux (de fapt i HH paraesofagiene pure = f.rare). -in cazurile cnd sunt prezente complicaii cu risc vital (strangulare, perforaie) = de preferat toracotomia postero-lat.stg.n sp. VII VIII care permite o bun evaluare a lez.locale -dac stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce n cavit.abd., se excizeaz sacul peritoneal i se repar defectul hiatal -prezena necrozei/ perforaiei implic rezecii polare sup.pn n esut normal, cu instalarea unui drenaj pleural aspirativ CHIRURGICAL -redus continutul herniar si recalibrarea orificiului Obiective: o o o o Recalibrarea hiatusului esofagian Reducerea pungii de hernie,pozitionarea corecta a cardiei Refacerea unghiului Hiss Fundoplicatura Nissen

-rate de recidiva: 10- 15%

6