PATOLOGIA CHIRURGICALA A DIAFRAGMULUI

Anatomie
 Diafragmul = sept transversal care desparte cavitatea abdominala de cavitatea
toracica
 muschi inspirator
Patologia diafragmului
 eventratii
 ascensionarea viscerelor abdominale in torace,
 diafragm relaxat dar integru
 hernii
 traversarea diafragmului de catre viscerele abdominale
embrionare
castigate
traumatice
Herniile hiatusului esofagian
Definitie
Patrunderea permanenta sau intermitenta a stomacului prin hiatusul esofagian in torace,
respectiv mediastinul posterior
Anatomie
 Elemente anatomice participante la H.H.
 inelul hiatal
pilier drept
pilier stang
 esofagul terminal
membrana Leimer Bertelli
ligamentul gastro-frenic
mezoesofagul posterior
crosa coronarei gastrice
pars condensa a micului epiploon
nervii vagi
fibrele Rouget, Juvara
 fornixul gastric
Fiziologie
 Functia anti-reflux
 bariera anatomica
 unghiul Hiss - valvula lui Gubarov
 rozeta mucoasa eso-gastrica
 pilierul drept
 fibrele musculare oblice
 Bariera functionala
 presiunea abdominala pozitiva (10-15 cm H2O) exercitata asupra esofagului
abdominal
 sfincterul esofagian inferior
 clearance-ul esofagian (peristaltica)
 presiunea esofagiana negativa !! (- 5 cm H2O)
Fiziopatologie

1
 Hernia = slabirea mijloacelor de fixare
 Refluxul gastro-esofagian
 slabirea barierei anatomice
 alterarea mecanismelor functionale antireflux
Clasificare
 Akerlund, 1926
brahiesofag congenital - tip I
paraesofagiene - tip II
esogastrice - tip III
 Sweet, 1952
H.H. de alunecare
H.H. de derulare paraesofagiana
H.H. mixte
H.H. cu brahiesofag
Etiopatogenie
 toate varstele
 congenitala - copii
 dobandita - adult
 slabirea mijloacelor de fixare
 factori care cresc presiunea intra-abdominala
obezitate, constipatie cronica, adenomul de prostata, dureri abdominale cronice
 factori care cresc presiunea intragastrica stenoza piloric, hipertrofia de pilor,
prolaps mucos antral
 factori de ordin general si endocrine hipotiroidie, hiperfoliculinemie, afectiuni
hepatice, ateroscleroza
 largirea orificiului hiatal - h.h. paraesofagiene
Tablou clinic
 Simptomatologie polimorfa: asimptomatica - completa
 semne de R.G.E.
pirozis
regurgitatii alimentare
dureri epigastrice
sindromul postural - semnul siretului
 semne datorate volumului herniei
infectii intercurente, tuse nocturna, dispnee continua, astm
tulburari cardiace
sughit
 semne ale complicatiilor herniei
anemia, hemoragia digestiva
Explorari paraclinice
 Ex. radiologic
 indispensabil, tehnica corecta
 HH de alunecare
opacitate deasupra diafragmului de dimensiuni variabile,
ax mare vertical
cardia intratoracic, la polul superior al opacitatii

2
 HH prin derulare
opacitate latero-esofagiana stanga
cardia intraabdominal
 semne indirecte
distensia esofagului terminal cu margini sinuoase
forma conica a regiunii subcardiale
pliurile mucoasei convergent spre catre orificiul hiatal
disparita unghiului His
hipertonie antrala
Explorari paraclinice
 Ex. endoscopic
ascensiunea liniei Z
semne de esofagita peptica
 pH-metria esofagiana
pH > 5
 testul Bernstein
Evolutie. Complicatii
 NU se vindeca spontan
 complicatii ale refluxului
esofagita peptica
ulcerul esofagian
endobrahiesofagul Barret
stenoza esofagiana
sangerarea
 complicatii date de volumul herniei
incarcerarea, strangularea
 complicatii extradigestive
pulmonare
cardiace
Tratament medical
 se adreseaza R.G.E. si complicatiilor lui
 masuri pentru reducerea RGE
regimul alimentar calitativ, cantitativ
cura de postura
reducerea greutatii
medicamente prokinetice: metoclopramid, cisapride, reglan
 reducerea aciditatii RGE
alcalinizare
blocanti H2
inhibitorii pompei de protoni
Tratament chirurgical
Indicatii
 esecul tratamentului de R.G.E.
 dependenta de tratament medical
 complicatiile R.G.E.
 H.H. mari  complicatii (incarcerare, strangulare)

3
 H.H. asociate cu ulcer, litiza biliara

Tratament chirurgical
Obiective
 reducerea herniei
 repozitionarea si fixarea esofagului abdominal in abdomen
 rezectia sacului (h.h. paraesofagiene)
Cale de abord
 toracica
 abdominala
 mixa
 Procedee folosite
 Lortat-Jacob
 fundoplicaturi
 hemivalva tuberozitara anterioara Dorr
 hemivalva tuberozitara posterioara Toupet
 hemivalva anterioara+posterioara Nissen
 gastropexiile
PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI
ACHALAZIE
Definitie
 Tulburare functionala a esofagului inferior asociata cu dilatarea si hipertrofia
esofagului toracic, datorata unor dereglari in sistemul de coordonare a motilitatii cardiei
Etiopatogenie
 rara
 F=B
 teoria achalaziei (Hurst) = asinergie, disinergie la nivelul SEI cu lipsa relaxarii
acestuia
 absenta sau distrugerea plexurilor nervoase intramurale Meissner si Auerbach la
diferite niveluri
Anatomie patologica
 Macroscopic
 dilatatie  alungire
 staza intraluminala
 leziuni inflamatorii secundare
 Microscopic
 hipertrofia musculaturii
 inflamatie
 alterari ale integritatii plexurilor nervoase
Tablou clinic
 Femei, 30-40 ani
 Disfagia
 intermitenta

4
 capricioasa
 paradoxala
 intensitate variabila
 de lunga durata
 regurgitatiile
 durerile epigastrice
 hipersalivatia
 starea generala buna timp indelungat
 simptome datorate dilatatiei esofagului
 senzatie de asfixie, tuse, complicatii pulmonare
Explorari paraclinice
 Rx. pulmonara
 dilatarea mediastinului
 Tranzitul baritat esofagian
 dilatarea esofagului, staza - aspect in fulgi de zapada
 stramtorarea jonctiunii eso-gastrice radacina de ridiche
 lipsa de transmitere a peristalticii in 1/3 inferioara
 mega-dolico-esofag in soseta,
 Endoscopia digestiva superioara
 lichid de staza + resturi alimentare
 esofagita inflamatorie
 cardia permite pasajul endoscopului
 Manometria esofagiana
 in formele precoce
 tulburarile peristalticii esofagiene, disinergie SIE
Diagnostic diferential
 cancerul esofagian
 esofagita peptica stenozanta
 megaesofagul functional
 disfagia sideropenica
 disfagia luxoria
Evolutia. Prognostic
 esofagita
 cancerul esofagian
 complicatii infectioase
 abcese pulmonare
 infectii bronho-pulmonare
Tratament
 regim alimentar
 tratament medical
 anticolinergice (prostigmin, miostin)
 sedative
 blocanti de calciu (nifedipina)

5
 derivati nitriti
 tratament dilatator
 chirurgical
Indicatii
 simptomatologie jenanta
 megaesofag
 esecul tratamentului dilatator
 preferinta bolnavului
Tratament chirurgical
 esocardiomiotomia extramucoasa Heller
 clasic sau laparoscopic
 + procedeu antireflux (Dorr, Nissen)
 complicatii
RGE
stenoza reziduala
esofagita
 simpaticotomii inalte sau joase
 anastomoze eso-gastrice
 rezectii esogastrice
 cardioplastii
ESOFAGITELE ACUTE
- caustice
- peptice
Esofagitele acute caustice
Etiologie
 tineri, copii, adolescenti
 ingestie voluntara de acide, alcaline, fenoli
 gravitatea
 substanta ingerata
 concentratia
 cantitatea
Anatomie patologica
 Leziunile - caracter diferit in functie de natura, cantitate, concentratie, durata de
contact
baza - necroza
acizi - escara
 Evolutia leziunilor
faza de hiperemie - imediata
faza necrotica - pana la 10-12 zile
faza de granulatie - 12-30 zile

6
 faza de cicatrizare - dupa 30 zile
Tablou clinic
 Faza I - esofagita coroziva
 Faza a II-a - de latenta, de remisiune, sau acalmie inselatoare
 Faza a III-a - de stenoza

Tablou clinic
faza I
 Sindrom esofagian acut, brutal
 leziuni evidente la nivel oro-faringian
 hipersalivatie
 tulburari respiratorii - I.R.A. obstructiva
 stare de soc
faza a II-a
 dupa 5-6 zile
 eliminarea zonelor necrotice
 ameliorarea sindromului esofagian
faza a III-a
 insidios incepand din a 3-a saptamana
 reaparitia sindromului esofagian cu accentuare progresiva
 fistule esotraheale sau esobronsice
Ex. paraclinic
 Ex. radiologic
 faza acuta
 ingustarea lumenului pe distante mari fara delimitare fata de zonele normale
 faza de stenoza
 segmente stricturale alternand cu dilatatii suprastenotice
Tratament
 Faza de esofagita
neutralizarea substantei corozive
combaterea socului
prevenirea si combaterea infectiei
alimentatia parenterala
gastrostomie temporara de alimentatie
dilatatii precoce
 Faza de granulare
dilatatii
cortizonice
 Faza de stenoza
dilatatii progresive din a 30-a zi pana la 6 luni

7
gastrostomie de alimentatie
Tratament chirurgical
 Indicatia operatorie
 stenoze stranse sau extinse
 dilatatii fara rezultat sau nu se pot practica
 complicatii ale tratamentului dilatator
 procedee tehnice
 gastrostomia de alimentatie
 by-pass esofagian
 esofagoplastia
 stomac, intestin subtire, colon
 presternal sau retrosternal
 scoala Romaneasca: Gavriliu, Amza-Jianu
Esofagita peptica
 Leziuni inflamatorii le esofagului inferior, in special al portiunii imediat de
deasupra cardiei produse de actiunea sucului gastric asupra mucoasei esofagiene
Etiopatogenie
refluxul gastro-esofagian
 modificari anatomice
 hernii hiatale
 brahiesofag congenital
 interventii chirurgicale
 malpozitii cardiotuberozitare
 perturbarea mecanismelor fiziologice anti-reflux
 clearance-ul esofagian
 sfincterul esofagian inferior
insule ectopice de mucoasa gastrica
Anatomie-patologica
 Macroscopic
leziuni congestive, erozive, ulceroase -reversibile
leziuni cicatriceale - stenozante, ireversibile
metaplazia mucoasei (endobrahiesofag sau esofag Barret)
aspectul si extensia leziunilor in functie de severitatea si vechimea refluxului
 Microscopic
infiltrat inflamator, eroziuni, ulceratii, fibroza, scleroza, metaplazie, displazie
Tablou clinic
 Suferinta veche, variat interpretata
 Simptomatologie
 durerea epigastrica retrosternala
 pirozisul
 regurgitatiile
 deglutitia dureroasa
 disfagia

8
 in faza de stenoza - sindrom esofagian complet
Diagnostic paraclinic
 Endoscopia digestiva superioara
gradul I - congestia mucoasei cu eroziune singulara sau izolata
gradul II - leziuni multiple necircumferentiale cu sau fara confluente
gradul III - eroziuni circumferentiale
gradul IV - eroziuni cronice gr I-III cu ulcere, stricturi sau esofag scurt
gradul V - esofag Barret (insule, benzi sau circumerential

 Radiografia cu bariu
 refluxul gastro-esofagian
 stenoza alungita la nivelul esofagului inferior
 ulcer peptic (nisa)
 pH-metria
 refluxul acid
Tratament
Medical
 reducerea refluxului
 reducerea aciditatii refluxului
Dilatator
Chirurgical
 cura herniei hiatale
 procedee anti-reflux
 rezectii esogastrice
 operatia Thal
Cancerul esofagului
Etiopatogenie
 Incidenta
 al IV-lea ca frecventa
 B/F = 6/1
 etiopatogenie
 iritatii cronice de natura mecanica, chimica, toxica
 leziuni mucoase
 esofagita peptica stenozanta, esofag Barret, diverticuli esofagieni, megaesofag
Anatomie-patologica
 Sediul
 1/3 superioara - 20%
 1/3 mijlocie - 20%
 1/3 inferioara - 60%
 macroscopic
 forma vegetanta

9
 forma ulceranta
 forma infiltrativa
 forme mixte
 microscopic
 epiteliom spino- sau bazocelular
 adenocarcinom
 sarcom
Modalitati de extensie
 din aproape in aproape
cuprinde toate tunicile peretelui
prin submucoasa in sens cranial si distal
extensie la organele din vecinatate
mediastin
cai respiratorii
hilurile pulmonare
pericard
vasele mari
 extensie limfatica
ggl. mediastinali
ggl. cervicali
ggl celiaci
 extensie sangvina
ficat, pleura
Tablou clinic
 Simptomatologia apare tardiv si insidios
 Semne functionale
 disfagia
 durere cu sediul retrosternal
 regurgitatii
 halena fetida, sialoree, sughit
 semne generale
 stare generala alterata,
 astenie, adinamie, scadere ponderala 10-15 kg
 tuse, dispnee, disfagie, disfonie, sd. Claude-Bernard-Horner
 ex obiectiv - adenopatie cervicala
Diagnostic
 pozitiv
 anamneza + examen clinic
 radiografia cu bariu
 endoscopia digestiva + biopsie sau brosaj
 diferential
 esofagita peptica stenozanta
 achalazia
 stenozele esofagiene cicatriceale
 diverticuli esofagieni, tumori benigne, c. straini

10
 extensia loco-regionala si la distanta
 echoendoscopia
 CT toracic
 ecografie abdominala, CT abdominal
 laparoscopia exploratorie
 ex. clinic - ecografie cervicala (pt. adenopatia cervicala)
Tratament
 Radioterapie
 Chirurgical
 metode paliative
 gastrostomia
 by-pass-ul esogastric
 metode de exereza
 esogastrectomia polara superioara
 esofagectomia largita
 esofagectomia totala
Diverticulii esofagieni
Definitie
 Dilatare circumscrisa, interesand numai o parte din circumferinta esofagului ce
apare sub forma unei pungi sacciforme inafara lumenului esofagian
Clasificare
 dupa mecanismul de formare
 diverticuli de pulsiune (pseudodiverticuli)
 Zencker
 epifrenici
 diverticuli de tractiune
Tablou clinic
 descoperire intamplatoare
 semne subiective
 disfagia
 regurgitatiile
 hipersalivatia
Evolutie.Complicatii
 Diverticulii de tractiune
 evolutie lenta, nu pun problema unui tratament chirurgical
 diverticulii de pulsiune
 diverticulita
 hemoragii intradiverticulare
 cancerizarea
Tratament
 pt diverticulii mici
 tratament conservator

11
 regim igieno-dietetic, antispastice
 diverticulii de dimensiuni mari
 diverticulectomia
 pe cale tracica pt diverticuli epifrenici
 pe cale cervicala - diverticulii Zencker

12