PATOLOGIA CHIRURGICALA A DIAFRAGMULUI Anatomie

Diafragmul = sept transversal care desparte cavitatea abdominala de cavitatea toracica  muschi inspirator Patologia diafragmului  eventratii  ascensionarea viscerelor abdominale in torace,  diafragm relaxat dar integru  hernii  traversarea diafragmului de catre viscerele abdominale embrionare castigate traumatice Herniile hiatusului esofagian Definitie Patrunderea permanenta sau intermitenta a stomacului prin hiatusul esofagian in torace, respectiv mediastinul posterior Anatomie  Elemente anatomice participante la H.H.  inelul hiatal pilier drept pilier stang  esofagul terminal membrana Leimer Bertelli ligamentul gastro-frenic mezoesofagul posterior crosa coronarei gastrice pars condensa a micului epiploon nervii vagi fibrele Rouget, Juvara  fornixul gastric Fiziologie Functia anti-reflux  bariera anatomica  unghiul Hiss - valvula lui Gubarov  rozeta mucoasa eso-gastrica  pilierul drept  fibrele musculare oblice  Bariera functionala  presiunea abdominala pozitiva (10-15 cm H2O) exercitata asupra esofagului abdominal  sfincterul esofagian inferior  clearance-ul esofagian (peristaltica)

1

de derulare paraesofagiana H.h. presiunea esofagiana negativa !! (.H. cu brahiesofag Etiopatogenie  toate varstele  congenitala . de alunecare H.G. dispnee continua. hipertrofia de pilor.semnul siretului  semne datorate volumului herniei infectii intercurente.tip I paraesofagiene .H. 1952 H. paraesofagiene Tablou clinic  Simptomatologie polimorfa: asimptomatica . pirozis regurgitatii alimentare dureri epigastrice sindromul postural . radiologic  indispensabil. adenomul de prostata.tip II esogastrice . 1926 brahiesofag congenital .H. afectiuni hepatice. constipatie cronica.tip III  Sweet. dureri abdominale cronice  factori care cresc presiunea intragastrica stenoza piloric. mixte H. hemoragia digestiva Explorari paraclinice  Ex. tuse nocturna. astm tulburari cardiace sughit  semne ale complicatiilor herniei anemia. tehnica corecta 2 . hiperfoliculinemie. ateroscleroza  largirea orificiului hiatal .5 cm H2O) Fiziopatologie Hernia = slabirea mijloacelor de fixare   Refluxul gastro-esofagian  slabirea barierei anatomice  alterarea mecanismelor functionale antireflux Clasificare  Akerlund.h.adult  slabirea mijloacelor de fixare  factori care cresc presiunea intra-abdominala obezitate.completa  semne de R. prolaps mucos antral  factori de ordin general si endocrine hipotiroidie.E.copii  dobandita .H.

la polul superior al opacitatii  HH prin derulare opacitate latero-esofagiana stanga cardia intraabdominal  semne indirecte distensia esofagului terminal cu margini sinuoase forma conica a regiunii subcardiale pliurile mucoasei convergent spre catre orificiul hiatal disparita unghiului His hipertonie antrala Explorari paraclinice  Ex. endoscopic ascensiunea liniei Z semne de esofagita peptica  pH-metria esofagiana pH > 5  testul Bernstein Evolutie. ax mare vertical cardia intratoracic.HH de alunecare opacitate deasupra diafragmului de dimensiuni variabile. strangularea  complicatii extradigestive pulmonare cardiace Tratament medical  se adreseaza R. reglan  reducerea aciditatii RGE alcalinizare blocanti H2 inhibitorii pompei de protoni Tratament chirurgical Indicatii  3 . si complicatiilor lui  masuri pentru reducerea RGE regimul alimentar calitativ.G. Complicatii  NU se vindeca spontan  complicatii ale refluxului esofagita peptica ulcerul esofagian endobrahiesofagul Barret stenoza esofagiana sangerarea  complicatii date de volumul herniei incarcerarea. cantitativ cura de postura reducerea greutatii medicamente prokinetice: metoclopramid. cisapride.E.

mari ± complicatii (incarcerare.E. strangulare) H. dependenta de tratament medical complicatiile R.h. disinergie la nivelul SEI cu lipsa relaxarii acestuia absenta sau distrugerea plexurilor nervoase intramurale Meissner si Auerbach la diferite niveluri Anatomie patologica Macroscopic dilatatie ± alungire staza intraluminala leziuni inflamatorii secundare 4 .G. asociate cu ulcer. datorata unor dereglari in sistemul de coordonare a motilitatii cardiei Etiopatogenie rara F=B teoria achalaziei (Hurst) = asinergie. litiza biliara Tratament chirurgical Obiective  reducerea herniei  repozitionarea si fixarea esofagului abdominal in abdomen  rezectia sacului (h.     esecul tratamentului de R. H.G.H.E. paraesofagiene) Cale de abord  toracica  abdominala  mixa  Procedee folosite  Lortat-Jacob  fundoplicaturi  hemivalva tuberozitara anterioara Dorr  hemivalva tuberozitara posterioara Toupet  hemivalva anterioara+posterioara Nissen  gastropexiile PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI ACHALAZIE Definitie          Tulburare functionala a esofagului inferior asociata cu dilatarea si hipertrofia esofagului toracic.H.

Prognostic esofagita cancerul esofagian   5 . staza . 30-40 ani Disfagia intermitenta capricioasa paradoxala intensitate variabila de lunga durata regurgitatiile durerile epigastrice hipersalivatia starea generala buna timp indelungat simptome datorate dilatatiei esofagului senzatie de asfixie. tuse. disinergie SIE Diagnostic diferential cancerul esofagian esofagita peptica stenozanta megaesofagul functional disfagia sideropenica disfagia luxoria Evolutia. pulmonara dilatarea mediastinului Tranzitul baritat esofagian dilatarea esofagului. Endoscopia digestiva superioara lichid de staza + resturi alimentare esofagita inflamatorie cardia permite pasajul endoscopului Manometria esofagiana in formele precoce tulburarile peristalticii esofagiene. complicatii pulmonare Explorari paraclinice Rx.aspect in fulgi de zapada stramtorarea jonctiunii eso-gastrice radacina de ridiche lipsa de transmitere a peristalticii in 1/3 inferioara mega-dolico-esofag in soseta.                                    Microscopic hipertrofia musculaturii inflamatie alterari ale integritatii plexurilor nervoase Tablou clinic Femei.

Nissen) complicatii RGE stenoza reziduala esofagita  simpaticotomii inalte sau joase  anastomoze eso-gastrice  rezectii esogastrice  cardioplastii ESOFAGITELE ACUTE . complicatii infectioase abcese pulmonare infectii bronho-pulmonare Tratament regim alimentar tratament medical anticolinergice (prostigmin.caustice . fenoli gravitatea 6 . adolescenti ingestie voluntara de acide. miostin) sedative blocanti de calciu (nifedipina) derivati nitriti tratament dilatator chirurgical Indicatii simptomatologie jenanta megaesofag esecul tratamentului dilatator                  preferinta bolnavului Tratament chirurgical  esocardiomiotomia extramucoasa Heller clasic sau laparoscopic + procedeu antireflux (Dorr. alcaline. copii.peptice Esofagitele acute caustice Etiologie    tineri.

esofagita coroziva Faza a II-a .12-30 zile faza de cicatrizare . obstructiva stare de soc faza a II-a dupa 5-6 zile eliminarea zonelor necrotice ameliorarea sindromului esofagian faza a III-a insidios incepand din a 3-a saptamana reaparitia sindromului esofagian cu accentuare progresiva fistule esotraheale sau esobronsice Ex.escara  Evolutia leziunilor faza de hiperemie .de latenta. durata de  contact baza .A.R.I.dupa 30 zile Tablou clinic    Faza I .   substanta ingerata concentratia cantitatea Anatomie patologica Leziunile .de stenoza Tablou clinic faza I               Sindrom esofagian acut.necroza acizi . radiologic faza acuta ingustarea lumenului pe distante mari fara delimitare fata de zonele normale 7 . brutal leziuni evidente la nivel oro-faringian hipersalivatie tulburari respiratorii . sau acalmie inselatoare Faza a III-a .caracter diferit in functie de natura.pana la 10-12 zile faza de granulatie . de remisiune. concentratie. cantitate. paraclinic Ex.imediata faza necrotica .

colon  presternal sau retrosternal  scoala Romaneasca: Gavriliu. in special al portiunii imediat de deasupra cardiei produse de actiunea sucului gastric asupra mucoasei esofagiene Etiopatogenie refluxul gastro-esofagian  modificari anatomice  hernii hiatale  brahiesofag congenital  interventii chirurgicale  malpozitii cardiotuberozitare  perturbarea mecanismelor fiziologice anti-reflux  clearance-ul esofagian  sfincterul esofagian inferior 8 . Amza-Jianu Esofagita peptica  Leziuni inflamatorii le esofagului inferior. faza de stenoza  segmente stricturale alternand cu dilatatii suprastenotice Tratament  Faza de esofagita neutralizarea substantei corozive combaterea socului prevenirea si combaterea infectiei alimentatia parenterala gastrostomie temporara de alimentatie dilatatii precoce  Faza de granulare dilatatii cortizonice  Faza de stenoza dilatatii progresive din a 30-a zi pana la 6 luni gastrostomie de alimentatie Tratament chirurgical     Indicatia operatorie stenoze stranse sau extinse dilatatii fara rezultat sau nu se pot practica complicatii ale tratamentului dilatator  procedee tehnice  gastrostomia de alimentatie  by-pass esofagian  esofagoplastia  stomac. intestin subtire.

insule ectopice de mucoasa gastrica Anatomie-patologica  Macroscopic leziuni congestive.esofag Barret (insule. stricturi sau esofag scurt gradul V . eroziuni.stenozante. ulceratii. variat interpretata Simptomatologie  durerea epigastrica retrosternala  pirozisul  regurgitatiile  deglutitia dureroasa  disfagia  in faza de stenoza . metaplazie. benzi sau circumerential Radiografia cu bariu  refluxul gastro-esofagian  stenoza alungita la nivelul esofagului inferior  ulcer peptic (nisa)  pH-metria  refluxul acid Tratament Medical     reducerea refluxului reducerea aciditatii refluxului Dilatator Chirurgical cura herniei hiatale 9 . displazie Tablou clinic Suferinta veche.leziuni multiple necircumferentiale cu sau fara confluente gradul III . fibroza. scleroza. ireversibile metaplazia mucoasei (endobrahiesofag sau esofag Barret) aspectul si extensia leziunilor in functie de severitatea si vechimea refluxului    Microscopic infiltrat inflamator.eroziuni circumferentiale gradul IV . erozive.sindrom esofagian complet Diagnostic paraclinic  Endoscopia digestiva superioara gradul I . ulceroase -reversibile leziuni cicatriceale .congestia mucoasei cu eroziune singulara sau izolata gradul II .eroziuni cronice gr I-III cu ulcere.

mediastinali ggl.sau bazocelular  adenocarcinom  sarcom Modalitati de extensie  din aproape in aproape cuprinde toate tunicile peretelui prin submucoasa in sens cranial si distal extensie la organele din vecinatate mediastin cai respiratorii hilurile pulmonare pericard vasele mari  extensie limfatica ggl. diverticuli esofagieni.20%  1/3 inferioara . megaesofag Anatomie-patologica  Sediul  1/3 superioara . esofag Barret.60%  macroscopic  forma vegetanta  forma ulceranta  forma infiltrativa  forme mixte  microscopic  epiteliom spino.      procedee anti-reflux rezectii esogastrice operatia Thal Cancerul esofagului Etiopatogenie Incidenta al IV-lea ca frecventa B/F = 6/1  etiopatogenie  iritatii cronice de natura mecanica. cervicali ggl celiaci  extensie sangvina 10 . chimica.20%  1/3 mijlocie . toxica  leziuni mucoase  esofagita peptica stenozanta.

ecografie cervicala (pt. CT abdominal  laparoscopia exploratorie  ex. disfonie. adinamie.adenopatie cervicala Diagnostic  pozitiv  anamneza + examen clinic  radiografia cu bariu  endoscopia digestiva + biopsie sau brosaj  diferential  esofagita peptica stenozanta  achalazia  stenozele esofagiene cicatriceale  diverticuli esofagieni.  astenie. straini  extensia loco-regionala si la distanta  echoendoscopia  CT toracic  ecografie abdominala. dispnee. sd.ficat. pleura Tablou clinic  Simptomatologia apare tardiv si insidios  Semne functionale  disfagia  durere cu sediul retrosternal  regurgitatii  halena fetida. sughit  semne generale  stare generala alterata. sialoree. Claude-Bernard-Horner  ex obiectiv . disfagie. clinic . scadere ponderala 10-15 kg  tuse. c. tumori benigne. adenopatia cervicala) Tratament   Radioterapie Chirurgical  metode paliative  gastrostomia  by-pass-ul esogastric  metode de exereza  esogastrectomia polara superioara  esofagectomia largita  esofagectomia totala Diverticulii esofagieni Definitie 11 .

antispastice diverticulii de dimensiuni mari diverticulectomia pe cale tracica pt diverticuli epifrenici pe cale cervicala . interesand numai o parte din circumferinta esofagului ce apare sub forma unei pungi sacciforme inafara lumenului esofagian Clasificare dupa mecanismul de formare diverticuli de pulsiune (pseudodiverticuli) Zencker epifrenici    diverticuli de tractiune Tablou clinic descoperire intamplatoare semne subiective  disfagia  regurgitatiile  hipersalivatia Evolutie.diverticulii Zencker     12 .Complicatii   Diverticulii de tractiune evolutie lenta.     Dilatare circumscrisa. nu pun problema unui tratament chirurgical  diverticulii de pulsiune  diverticulita  hemoragii intradiverticulare  cancerizarea Tratament    pt diverticulii mici tratament conservator regim igieno-dietetic.