Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• Clasificare:
- etiologica
- Funcţie de severitatea leziunilor pe criterii
endoscopice şi histologice (clasificarea LOS
ANGELES)
Esofagitele acute
1. Infecţioase :
-bacteriene;
-fungice;
-virale : herpes, HIV, citomegalovirus;
2. Chimice :
-caustice;
-RGE;
3. Agenţi traumatizanti sau fizici
-după intubaţie nazo-gastrică;
-alimente foarte calde/foarte reci; bolus
alimentar ↑;
-iradiere intraluminală (neoplasm esofagian);
Esofagitele cronice
2. Infecţioase
→ bacteriene : -infecţie descendentă;
-prin contiguitate;
3. Chimice:
- de reflux : -reflux gastric;
-reflux bilio-pancreatic;
-ingestia de metale sau praf de porţelan;
4. stază venoasă cronică:
-decompensare cardiacă;
-HTP;
5. Alte cauze: -boala Crohn;
-deficite de Fe, Vit. B12 (sindrom Plummer-
Vinson);
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN (BRGE)
ESOFAGITA DE REFLUX
ESOFAGUL – NOTIUNI ANATOMICE
Conduct musculo-membranos
ENDOGENI
Manometria esofagiană
• măsurarea presiunii în diferitele zone esofagiene
• Dg:- spasmul esofagian difuz, achalazie, esofagită de
reflux
Testul perfuziei acide (testul Bernstein)
• instilarea în esofag asoluţiei acidă de HCl 0,1N →durere
• Dg diferential durere esofagiana- coronariană
Testul de clearance esofagian
• capacitatea de curăţire a esofagului după instilarea unei
soluţii acide( 15 ml HCl 0,1 N) prin înghiţiri succesive, ph
la aproximativ 5 cm. de SEI.
• normal clearance-ul acid se realizează după 10 deglutiţii
succesive.
• Dg: esofagita de reflux.
DIAGNOSTIC PARACLINIC BRGE
Gradul A
normal Una sau maimulte eroziuni sub
5 mm intre pliurile mucoasei
Gradul C
Gradul B
Eroziuni multiple dintre care
Una sau mai multe eroziuni unele se extind peste pliurile
peste 5 mm , intre pliurile mucoasei dar care intereseaza
mucoasei mai putin de 75 % din
(nici una peste pliuri) circumferinta esofagiana
Gradul D
Eroziuni multiple dintre care unele se extind
peste pliurile mucoasei si care intereseaza
mai mult de 75 % din circumferinta
esofagiana
COMPLICATIILE ESOFAGITEI DE REFLUX
Tratamentul igenodietetic
Tratamentul medicamentos
similar cu ulcerul duodenal
1. inhibitorii secretiei gastrice de HCl
2. anti-acide lichide (intre mese)
3. medicatie prokinetica (inainte de mese)
Tratament chirurgical
esofagita cu complicatii
GASTRITE ACUTE ŞI CRONICE
Definiţie
• Gastritele sunt inflamaţii acute sau cronice
ale mucoasei gastrice induse de factori
etiologici si patogenici multiplii
CLASIFICARE GASTRITELOR
3. Gastrita eozinofilică
- gastro-enterită eozinofilică
- diagnostic endoscopic şi histolofic: infiltarat
eozinofilic al mucoasei
Gastrita reactivă
4. Gastrita Menetrier
- gastrită cu pliuri gigante la nivelul fornixului -
5. Gastropatia portal-hipertensivă
(4-5/foveola)
Corp Porţ.vertic
75%
Antru
20%
EPIDEMILOGIE
UG mai rare
incidenţă maximă decada a 6-a
mai puţin simptomatice
incidenţă similară la autopsii
MORFOPATOLOGIE
ULCERUL
DUODENAL
localizare: 95% prima porţiune (3cm)
bine delimitate
inconjurată de fibroză
malignizare rar
MORFOPATOLOGIE
ULCERUL GASTRIC
poate fi un neoplasm(?)
localizare: frcv.distal de joncţiunea antru/ mucoasă HCl
benigne rare in fornix (histologic seamănă cu UD)
benigne se insoţesc gastrită antrală HP +
gastropatie chimică (AINS)
mai mari
pliurile mucoasei suple
Ulcer gastric benign Ulcer gastric gigant
(dublu) (pliuri convergente)
FIZIOPATOLOGIE
Fact.externi
Fact.genetici
Injuria din UD este clară (HP, AINS)
Acidul gastric nu are rolul principal UD
Factori de
aparare
Factori de UG
agresiune
Factori de Factori de ulcerul
agresiune aparare
normal
Fact.externi
Fact.genetici
Med.antisecret Med.protecţie
Factori de Factori de
agresiune aparare
Ulcerul tratat
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI DUODENAL
ANOMALII ALE SECREŢIEI ACIDE ÎN UD
Secreţia acidă nocturnă +
Secreţia acidă diurnă +
Secreţia acidă stimulată cu pentagastrină +
Încărcarea acidă a duodenului
Sensibilitatea la gastrină
Secreţia bazală de gastrină
Eliberarea postprandială de gastrină
Evacuarea gastrică pentru lichide
Secreţia de bicarbonat +
pH necesar inhibării gastrinei
Au o sensibilitate şi specificitate destul de scăzute
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI GASTRIC
HP / AINS
Debit acid bazal sau stimulat sunt crescute
(mecanismele sunt aceleaşi ca UD)
- localizarea prepilorică
- sau când se asociază cu UD (Jonson 2)
tulburări de - lizolecitine
motilitate - enzime pancr.
Gastrită fară ulcer franc
ale sf. piloric
- întârzierea
evacuarii gastrice
pentru solide
I. HELICOBACTER PYLORI
- gram negativ
- microaerofil
Anatomie - formă de S
- sau formă cocoidă (dormantă)
- multiflagelat
- 0,5/3 μm
Bilogie
- adezine
- Urează (ureea NH3+H2O) Localizare
- CAG-A (genă)
- pic-B citotoxine - adânc în stratul de mucus
- VAC-A - aderent de cel epitelială
- catalază, lipază, PAF - nu pătrunde în celulă
infecţia cu HP este
10%-50% practic asociată
intotdeauna
HP+ UD cu gastrită cronică activă
30-60%
(10-15% dezvoltă ulcer)
Jonson
UG 2
70%
EPIDEMIOLOGIA AINS
Necesitatea de a identifica
potenţialii pacienţi cu risc
Factorii de risc pentru ulcerul indus de AINS
Asocierea cu anticoagulante
Boli sistemice
FIZIOPATOLOGIA AINS
2. PREDISPOZIŢIA GENETICĂ
argumente
Localizare: epigastrică
40% ulcer
MODIFICĂRI ÎN COMPLICAŢII
EXAMENUL OBIECTIV
Sărac: palpare dureroasă în epigastru
Valoare diagnostica
Deshidratare:
Complicaţiile ulcerului - vărsături
- sângerare
Tahicardie cu hTA în ortostatism
Clapotajul
Stenoză pilorică
COMPLICAŢIILE ULCERULUI
1. HEMORAGIA - cea mai frecventă (15%)
- >60 ani (consum de AINS)
- 20% pacienţi solitară
- melenă, hematemeză, “zaţ de cafea”, (±durere)
2. PERFORAŢIA - 6-7%
- apre la vârstnici (consum AINS)
- modifică simptomele:
►durere brutal instalată,
► extrem de intensă,
► apărare musculară,
► iradiată în tot abdomenul
- are loc în peritoneu liber
- localizări anterioare ale ulcerului
Pneumoperitoneu în ulcer dd perforat
3. PENETRAŢIA - este o formă de perforaţie
6-7% - în localizări posterioare ale ulcerului
- UD pancreas pancreatită
modificarea simptomelor
►clapotaj
► saţietate precoce
► durerea accentuată postprandial
► vărsături cu/fără alimente vechi mai frecvente
► scădere ponderală
Tratament: endoscopic (bujii de dilatare)
chirurgical
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Dispepsia funcţională (dispepsia esenţială)
NUD “non-ulcer disease”
= Durerea abdominală de etaj superior - nesistematizată
- fără ulcer
30% incidenţă din pop. USA
60% EDS normale
etiologie ? (HP dubitabil)
“ulcer-like symptomps”
• tumori ale tubului digestiv superior
• refluxul gastro-esofagian
• boli bilio-pancreatice (colica biliară, pancreatita cronică)
• boala Crohn (localizare f. rară)
• boli vasculare (stenoza de a. mezenterică)
PARACLINIC ŞI LABORATOR
A) TRANZITUL BARITAT: UD
- bine delimitat
- pliuri convergente
- edem perilezional
TRANZITUL BARITAT: UG crucial = malign/benign
Doze
H2- PG
Cimetidina 800 mg/zi recep. Recep.
ADENIL
Ranitidina 300 mg/zi CICLAZA specific
Eficienţă
vindecare în 4-6 săptămâni H+
! (+anti HP şi doza corectă)
► CIMETIDINA (nu se mai foloseşte)
Farmacologie
derivaţi de benzimidazol ce se fixează covalent, ireversibil de
enzimă
instabili în mediul acid
lipofilici
inhibă toate fazele secreţiei
granule enterice
=învelişul se dizolvă în mediul alcalin intestinal pH 6
► deci administrarea se va
face înainte de masă
(înainte de micul dejun)
omeprazol =20-40 mg/zi
lansoprazol = 30 mg/zi
Doze
pantoprazol = 40 mg/zi priză unică
rabeprazol = 20 mg/zi
esomeprazol=20-40 mg/zi
Efecte adverse
Hipergastrinemia (uşoară)
• reversibilă după 1-2 săpt. de pauză
• tumori carcinoide doar în experimente
pe animal
Hipoclorhidria interferă cu
• absorbţia ampicilină, fier, digoxin, ketoconazol
diazepam, fenitoină
MEDICAŢIA DE CITOPROTECŢIE
4. SUCRALFATUL
complex de sucroză cu hidroxid de aluminiu + sulfat
Chimie
insolubil în apă
?
pe cine
limfomul gastric (MALT)vindecări 50%
HP+, cu antecedente ulceroase
indiferent de ►momentul prezentării
ulcerul documentat
► numărul episodului
► severitatea simptomelor
NU MONOTERAPIE
- amoxicilină ► asocierea cu AINS
?
- claritromicină ► dacă este în remisiune
- metronidazol
cu ce - tetraciclină
- compuşi de Bi
scăderea recurenţei !
? ?
14 zile UG 60% 4%
?7-10 zile UD 67% 6%
cât timp rezultate
scăderea sângerărilor
? perforaţia nedovedit
TRATAMENT
ERADICAREA HELICOBACTER PYLORI
mono sau dubla terapie sunt ineficiente
(eradicări < 80%, selectează germeni rezistenţi)
Laheij RJ, Rossum LG, Jansen JB, et al. Evaluation of treatment regimens to cure Helicobacter pylori infection-A meta-analysis. Aliment
Pharmacol Ther 1999;13:857-64.
TERAPIA SECVENŢIALĂ
(aceleaşi doze) 10 zile
AMOXICILINA CLARITROMICINA
+ METRONIDAZOL
5 zile 5 zile
dg.dif. HDS !
bismutul : înegreşte limba şi scaunul, constipaţie
amoxicilina : colita pseudomembranoasă (1-2%)
simptome digestive
tetraciclina : rash, hepatotoxicitate, anafilaxie
necomplianţa la tratament
REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE
REINFECŢIA
= infecţia ce survine după 6 luni de la un
tratament eficace de eradicare
RECĂDEREA
Profilaxia
Misoprostol 200μg 4x/zi
IPP
Inhibitor selectiv de Cox-2
(rofecoxib, celecoxib)
Infecţia cu HP eradicare