INFECȚIILE TRACTULUI GENITAL

PROF.DR. M. MOGA
 GENERALITĂȚI

 Cel mai frecvent motiv pentru care femeile, de orice vârstă, se prezintă
într-un serviciu de ginecologie
 75% dintre femei prezintă cel puţin un tip de infecţie genitală de-a
lungul vieţii
 Nu sunt amenințătoare de viață
 Evoluție de lungă durată (netratate)
 Complicații (sarcină ectopică, naștere prematură)
 Sechele (sterilitate)
 Costuri ridicate
GENERALITĂȚI
 Interacțiune biologică dintre BTS si infecţia HIV/SIDA.
 Infecţii genitale la ambele sexe (ulcerative/neulcerative) cresc riscul
infectios HIV, susceptabilitatea organismului la infecţia HIV şi
abilitatea de a transmite HIV la partenerii sexuali
 Evoluţia infecţiilor genitale este influenţată negativ de infecţia HIV:
1) Frecvenţa crescuta
2) Simptomatologie severă
3) Recurenţe apar mai des şi sunt mai severe.
4) Terapia necesită doze mai mari şi perioade mai lungi de
tratament.
ETIOLOGIE

Bacterii

Paraziţi Virusuri

Fungi
 ETIOPATOGENIE
 Infecţiile transmise pe cale sexuală (BTS), mucoasa tractului genital
reprezentând o poartă de intrare pentru aceştia. Majoritatea BTS sunt
asimptomatice în momentul infectării - aproximativ 50% nu se vindecă
niciodată.
 Infecţiile endogene, vaginoza bacteriană şi chiar şi micoza
vulvovaginală, transmiterea pe cale sexuală nu este obişnuită -
rezultatul unor modificări ale microbiocenozei vaginale normale.
 Infecţiile iatrogene - cauzate de introducerea microorganismelor în
tractul genital printr-o manevră medicală. Pot sa apară în urma inserţiei
unui DIU, după chiuretaj, histerosalpingografie sau hidrotubaţii, naşteri
în condiţii neigienice, proceduri de sterilizare laparoscopică sau
chirurgicală.
 INFECTIILE GENITALE INALTE

Infecţii bacteriene (rareori virale)

Interesează porţiunea aparatului genital ce se găseşte
deasupra orificiului cervical intern(în mod normal,
sterilă).
 BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ
 Sindrom clinic determinat de infecţia tractului
genital superior ce rezultă în urma invaziei
microbiene la acest nivel
 Afectează uterul, salpingele şi structurile
adjacente (ovar, mezosalpinx, ligamentele
largi)
 Include orice combinaţie între endometrită,
miometrită, salpingită, ovarită, parametrită,
pelviperitonită şi abces tubo-ovarian
 Spectrul clinic evoluează de la endometrită
subclinică până la pelviperitonita severă şi
perihepatită.
 BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ

 Termenul de boală inflamatorie pelvină (BIP) este termenul

care înlocuieşte vechile denumiri de anexită, metroanexită,
parametrită, salpingită, salpingo-ovarită, care descriau
diferitele manifestări ale acestei infecţii genitale superioare.
 În anul 2001, Societatea Internaţională pentru bolile
infecţioase în Obstetrică-ginecologie, recomandă utilizarea
termenului de infecţie a tractului genital superior
 BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ
 Cea mai comună afecţiune ginecologică care necesită spitalizare
 Femeile vârstă fertilă
 Simptomatologie clinică serioasă - complicaţii ce pot pune în pericol viaţa femeii,
şi are importante urmări pentru integritatea tractului genital superior
 Cauză majoră de infertilitate, sarcină ectopică şi sindrom algic pelvin
 În întreaga lume morbiditatea legată de BIP este foarte mare - cheltuieli enorme
(în SUA se cheltuie aproximativ 5,5 miliarde USD/an).
 BIP este un lucru paradoxal din moment ce marea majoritate a infecţiilor acute şi
a sechelelor sunt posibil de prevenit.
 Incidenţa BIP în strânsă legătură cu prevalenţa bolilor cu transmitere sexuală (în
ultimii 20 de ani în creștere la nivel global)
 ETIOLOGIE

 Ascensionarea pe cale canaliculară a microorganismelor

din tractul genital inferior.
 microflora vaginală
 germeni ce se transmit pe cale sexuală (BTS).
 Origine endogenă - difuziunea germenilor de la organele pelvine
învecinate (apendice inflamat, boala Crohn intestinală).
 ETIOLOGIE

 Infecție polimicrobiană
 germeni ce se transmit pe cale sexuală (gonococul,Chlamydia
- cei mai importanţi agenţi patogeni în etiologia BIP)
 germeni din flora vaginală care determină vaginoza
bacteriană.
 BIP nelegată de o BTS - anumite manevre ginecologice (act terapeutic
sau explorator): inserţia unui dispozitiv contraceptiv intrauterin,
histerosalpingografie, chiuretaj uterin, mai ales dacă femeia are o
vaginoză bacteriană.
ETIOLOGIE

Chlamydia şi gonococul patogeni "primari"

 distrug mecanismele de apărare de la nivelul colului
 determină endocervicită şi apoi infecţie ascendentă
 Distrugerea mecanismelor de apărare ale tractului genital superior permit
florei vaginale, mai ales dacă femeia prezintă o vaginoză bacteriană, să
ascensioneze la nivelul porţiunii superioare a tractului genital unde
acţionează ca şi patogeni "secundari"
 Patogeni "secundari" sunt reprezentaţi de: Prevotella, Bacteroides, peptostreptococi,
streptococi, Gardnerella vaginalis, Haemophilus, E.Coli, stafilococi, mycoplasme.
 La unele femei cu BIP s-a găsit în tractul genital superior citomegalovirusul
FACTORI DE RISC
Cervicite cu
Chlamydia/gonoc
oc /vaginozei
bacteriene

Număr mare de Tinerele între 15-

parteneri noi 25 de ani

Contacte sexuale Parteneri sexuali

foarte frecvente multipli
FACTORI DE RISC
Parteneri sexuali care prezină
o BTS

Lipsa utilizării mijloacelor

Biopsie cervicală recentă contraceptive de barieră
(prezervativul)

Manevre intrauterine:
chiuretaj (BIP este cea mai
Duşuri intravaginale
frecventă complicaţie după
un avort la cerere), HSG

Inserţia unui dispozitiv

contraceptiv intrauterin (DIU)
MANIFESTĂRI CLINICE

 Evoluție de la endometrita subclinică până la salpingita severă,

piosalpinx, abces tubo-ovarian, pelviperitonită şi perihepatită
 În forma simptomatică debutează cu:
 Durere spontană şi la palpare, de intensitate moderată sau mare în etajul
abdominal inferior,
 În peste 90% din cazuri bilaterală iradiază la nivelul perineului şi rădăcina
coapsei.
 Este descrisă o durere constantă şi surdă. Uneori poate fi foarte intensă,
cu caracter de crampă, accentuată de efortul fizic sau actul sexual
 De obicei durează mai puţin de 7 zile şi dacă este prezentă mai mult de 3
săptămâni, cel mai probabil femeia nu are BIP.
EXAMENUL CLINIC

 Tactul vaginal: mobilizarea colului este dureroasă. se palpează o împăstare sau chiar o
formaţiune tumorală sensibilă în una sau ambele loji anexiale
 Febră 38-39°C (30-40% din cazuri)
 La aceste manifestări clinice se mai pot asocia: - leucoree purulentă, abundentă
- metroragie aproape constantă în BIP
- după inserţia de DIU
- disurie, polakiurie
- dispareunie
INVESTIGATII PARACLINICE

 Proteina C reactivă crescută

 VSH mai mare de 15 mm/oră
 Leucocite peste 10.500/mm³
 Evidenţierea infecţiei cervicale cu Chlamydia sau gonococ
 Număr crescut de polimorfonucleare în secreţia cervicală
INVESTIGATII CLINICE - ECOGRAFIA

 Examenul ecografic nu este indicat de rutină

 Ecografia cu sondă vaginală poate evidenţia un hidrosalpinx minim sau minim
lichid intraperitoneal - diagnosticul unui abces tubo-ovarian.
 Diagnosticul ecografic diferenţial exclude un chist ovarian sau o torsiune de
ovar.
 Ecografia - utilitate redusă în diagnosticul formelor uşoare.
 Este accesibilă metoda "power Doppler" pe sonda vaginală - sensibilă pentru a
detecta hiperemia asociată cu inflamaţia trompelor (valoare predictivă pozitivă -
90%); valoare particulară în formele uşoare spre moderate.
 INVESTIGAȚII CLINICE - LAPAROSCOPIA
 Laparoscopia "gold standard" pentru diagnostic
 Nu poate fi utilizată de rutină.
 În afară de faptul că pune diagnosticul când acesta este incert
permite stabilirea gradului de severitate a infecţiei.
 Interventții asociate laparoscopiei diagnostice ce pot
îmbunătăţi prognosticul pe termen lung al bolii:
1. Minibiopsie fimbrială
2. Adezioliză
3. Recoltare conţinut al trompelor şi/sau a exsudatului
peritoneal şi însămânţare pe medii de cultură
4. Drenajul unui abces tubo-ovarian sau piosalpinx
5. Lavaj al cavităţii peritoneale.
DIAGNOSTIC

Diagnosticul Boala
precoce şi inflamatorie
precis al BIP pelvină
este esenţial nediagnosticat
pentru un ă nu va fi sau va
tratament eficace fi tratată târziu,
care să prevină ceea ce creşte
apariţia riscul apariţiei
sechelelor complicaţiilor
DIAGNOSTIC

 Conform standardelor americane (CDC), pentru diagnosticul BIP sunt utilizate

următoarele criterii :
 Criterii majore: - durere în etajul abdominal inferior
- sensibilitatea ambelor anexe la tactul vaginal
- durere la mobilizarea colului
 Criterii minore:
 Obişnuite: - Temperatura peste 38,3ºC
- Leucoree
- VSH crescut
- Proteina C reactivă crescută
- Leucocitoză
- Teste de laborator pozitive pentru infecţia cu Chlamydia/gonococ
- Culdocenteză se extrage lichid purulent
 Deosebite: - biopsia de endometru - evidenţiază endometrita
- laparoscopia
- ecografia
DIAGNOSTIC

 Diagnosticul de BIP este susținut când sunt prezente

toate cele trei criterii majore la care se adaugă cel
puţin un criteriu minor obişnuit.
 În cazurile cu simptomatologie severă este necesară
utilizarea criteriilor deosebite pentru un diagnostic precis.
 Diagnosticul incorect creşte morbiditatea.
TRATAMENT

Tratamentul trebuie început în primele 48 de ore

de la debutul durerii abdominale
Majoritatea pacientelor se prezintă la medic cu
întârziere - simptomatologia este discretă când
este implicată Chlamydia
Majoritatatea pacientelor cu BIP tratate
ambulator
 TRATAMENT
 Spitalizarea este recomandată în următoarele situaţii:
 diagnostic nesigur
 nu se poate exclude o urgenţă chirurgicală (apendicită, sarcină ectopică)
 abces tubo-ovarian
 pacienta cu BIP este gravidă
 pacienta este adolescentă
 formă severă cu febră mare, leucocite peste 11.000, semne de peritonită, prezenţa vărsăturilor
 boala a apărut după inserţia unui DIU, chiuretaj, HSG, histeroscopie
 pacienta nu poate să urmeze sau nu tolerează tratamentul ambulator
 pacienta nu răspunde la tratamentul ambulator
 pacienta nu poate fi supravegheată în primele 72 de ore de la iniţierea tratamentului
 pacienta prezintă o imunodepresie : infecţie HIV/SIDA, tratament imunosupresor
TRATAMENT

 Tratamentul ambulator cu antibiotice

 Regimul 1: Ofloxacină (Zanocin, Ofloxacin, Ofloxin) 400 mg p.o. la 12 ore plus
Metronidazol 500mg p.o. la 12 ore ,timp de 14 zile
 Regimul 2: Ceftriaxon (Rocephin, Ceftriaxon) 250mg i.m. doză unică plus Doxiciclină
100mg p.o. la 12 ore timp de 14 zile
 Regimul 3: Clindamicină 450 mg p.o. la 6 ore
TRATAMENT ALTERNATIV
 Regimul 1: Ampicilină + Sulbactam (Unasyn) 3g i.v. la 6 ore plus
Doxiciclină 100mg i.v. sau p.o. la 12 ore
 Regimul 2: Ciprofloxacină 200mg i.v. la 12 ore plus Doxiciclină
100 mg i.v. sau p.o. la 12 ore plus Metronidazol 500mg i.v. la 8
ore
 Înlăturarea dispozitivului contraceptiv intrauterin când începem
tratamentul (dacă există)
 Rezultatele tratamentului sunt favorabile, evoluţia clinică este bună
- se poate renunţa la tratamentul parenteral in favoarea
tratamentului per os.
 Dacă după trei zile, evoluția pacientei este staţionară sau s-a
înrăutăţit fie se trece la alt regim antibiotic fie este necesară o
COMPLICAȚII

 În formele recidivante, în absenţa tratamentului sau dacă tratamentul

a fost incorect pot să apară complicaţii şi sechele importante:
 Abcesul tubo-ovarian
 Sindromul Fitz-Hugh-Curtis sau perihepatita venerică
 Infertilitatea de cauză tubară
 Sarcina ectopică
 Sindromul algic pelvin
SINDROMUL DE ȘOC TOXIC

 Sindromul de şoc toxic (SST) - boală acută multisistemică,

severă, rapid progresivă şi potenţial letală produsă de exotoxine
bacteriene. Debut brusc şi rapiditatea progresiunii manifestărilor
clinice ce evoluează spre un şoc sever şi ireversibil
 Deşi procesul patologic cel mai sever se produce în alte părţi decât
tractul genital, poarta de intrare a agentului cauzal este cel mai des
localizată la acest nivel, apărând şi manifestări locale
 SINDROMUL DE ȘOC TOXIC
 Apare mai ales la femeile care folosesc în timpul
menstruaţiei tampoane vaginale din materiale intens
absorbante. Dar poate să apară şi în supuraţia plăgii după
intervenţii chirurgicale (operaţie cezariană, histerectomie,
etc.), postpartum sau postabortum, folosirea diafragmului
sau bureţilor contraceptivi, infecţii vaginale, excizia colului
uterin cu ansa diatermică sau laser vaporizare, cancer de col
în stadii avansate
 Etiologie:
 stafilococul auriu producător de exotoxină
 streptococului β hemolitic de grup A (streptococcus pyogenes)