Toxina botulinică (TB)

 Neurotoxină produsă de Clostridium

botulinum (o bacterie anaerobă, Gram
pozitivă), care în trecut era deosebit de
periculoasă prin intoxicații alimentare.
 Toxina botulinică este în prezent cea mai toxică
substanță cunoscută, urmată de toxina tetanică
produsă de Clostridium tetani
Toxina botulinică (TB)

 C. botulinum are 7 serotipuri A-G,

 Serotipurile A, B, E, și rar F și G produc
botulism la om
 Doar serotipurile A și B sunt folosite ca terapie
în medicină
 În medicina estetică este folosit tipul A de TB
Toxina botulinică (TB)

 Mecanism de acțiune – blocarea reversibilă a

impulsurilor nervoase transmise prin intermediul
acetilcolinei care stimulează contracția musculară.
 TB se atașează la nivelul fantei presinaptice și
blochează eliberarea de acetilcolină.
 Efectul devine vizibil în 2-4 zile și se menține 2-5
luni
 Reinnervarea se produce prin refacerea unei noi
sinapse neuromusculare
Indicațiile medicale ale TB
 Tratamentul ridurilor dinamice (ţinta acțiunii sale sunt
mușchii subcutanați responsabili de apariția acestor riduri)

 Hiperhidroza axilară sau palmară severă

 Afecțiuni care se însoțesc de contracţii
musculare anormale:
 distonia cervicala la adulţi (torticolis),
 strabism,
 blefarospasm,
 spasm hemifacial,
 migrena cronică,
 detrusor vezical hiperactiv neurologic.
Produse

 TB preparată în laborator prin fermentarea culturilor

de C. botulinum, purificare, diluare cu albumină
umană, înfiolată, liofilizată, sigilată
 Astfel de produse sunt:
 Vistabel (Allergan, Irlanda) / Botox (Allergan, SUA) - (50
U/fiolă)
 Dysport (Ipsen, UK) (500 U/flacon),
 Xeomin (Merz), Neurobloc (toxina tip B)
Produse

 1 U = doza care omoară 50% din șoarecii injectați

intraperitoneal
 Doza letală LD50 la om este de 30 pg/kgc sau ca
injecție subcutanată de 3 ng/kgc (≈ 3000 U)
 În aplicații cosmetice se utilizează <100 U (alte
aplicații 300-400 U)
Produse
 Se păstrează la frigider la 2-8°C
 După deschidere își păstrează eficiența până la 4 ore
(grupare pacienți)
 În România există produsele Vistabel și Dysport
 1 fiolă Vistabel conține 50 U
 1 fiolă Dysport conține 500 U
 Dar 1 U Vistabel este diferită de 1 U Dysport
 1 u Vistabel = 2,5-3 U Dysport
 Reconstituire soluție cu ser fiziologic (1,25 ml/50 U
Vistabel și 2,5 ml/500U Dysport)
 Rezultă:
 4 U/0,1 ml soluție reconstituită Vistabel
 20 U/0,1 ml sol Dysport (mai dificil de calculat si dozat)
Indicațiile cosmetice ale
Toxinei Botulinice
 Indicaţii frecvente (1/2 superioară a
feţei):
 Ridurile glabelare
 Ridurile frunţii
 Ridurile perioculare
 Elevarea părții externe a sprâncenei
 Ridurile infraorbitare
 Ridurile nazale (nas de iepure)
 Indicaţii mai puțin frecvente:
 ridicarea vârfului nasului,
 șanțuri nazolabiale,
 riduri periorale,
 șanțuri mentoniere,
 șanțuri melomentale,
 hipertrofia de maseter,
 benzi platisma,
 zona decolteului.
Contraindicații

 Generale:
 dismorfofobie,
 scleroza laterală amiotrofică,
 miastenia gravis,
 scleroza multiplă,
 sdr. Eaton-Lambert,
 hipersensibilitate cunoscută la TB sau albumină
Contraindicații

 Sarcină, alăptare
 Interacțiuni: aminoglicozide, ciclosporină, D-
penicilamină, chinolone, sulfat de Mg,
lincosamine, chinidină,
 Anticoagulante orale
 Infecții la locul injectării, alte leziuni inflamatorii
 Relative: antiagregante, AINS, vitamina E
 Așteptări nerealiste ale pacientului
Reguli practice
 Documentare
 Fișa pacientului (date civile, medicație
concomitentă, APP, APF, AHC, alte proceduri
estetice recente)
 Consimțământ informat
 Fotografiere static și dinamic (când râde, când se
încruntă, etc), documentare asimetrii, riduri statice
 Documentare procedură:
 fișă cu puncte injectare, doză/punct și doza totală (<100
U), fișă care rămâne la dosarul pacientului (document
medico-legal)
 Plan de tratament
Întrebări?
 Ați mai urmat tratamente cu toxină botulinică?
 Ați efectuat alte proceduri estetice?
 Urmează să efectuați intervenții chirurgicale în perioada
următoare?
 Ce doriți să obțineți prin acest tratament?
 Aveți vreuna din afecțiunile următoare ....?
 Cunoașteți faptul că aceasta este o procedură cosmetică cu
efect tranzitoriu și reinjectarea este necesară după 3-4 luni
pentru menținerea efectului?
 Sunteți alergic la medicamente?
 Precizați toate medicamentele pe care le luați sau pe care le-
ati administrat în ultima lună
 Istoric medical (+afecțiuni psihiatrice), istoric chirurgical
 Meserie care implică dinamica feței (politician, actor)  poker
face
Selecția pacienților

 Adult <65 ani

 Fără contraindicații absolute/relative
 Expectative realiste
 Riduri dinamice (fără laxitate tegumentară
excesivă) (ridurile statice  fillere)
 Scopul: satisfacția pacientului, evitarea
complicațiilor
Reguli practice – materiale necesare

 Seringi ”de insulină” de 0,5 ml (ideal de 0,3

ml), cu ac de 30G 5 mm
 Oglindă
 Marker
 Comprese
 ± Anestezic local (procedura nu este foarte
dureroasă, ace foarte subțiri)
 Trusă de urgență
 Pacientul în poziție șezândă/semiculcată
Injectarea TB la nivelul glabelei

 Scop: reducerea ridurilor dinamice

verticale/orizontale (de încruntare)
 3-5 puncte de injectare
 Total 10-40 U Vistabel
 La bărbați doză mai mare – mușchi mai
dezvoltați
Musculatura Glabelei
Glabela Puncte de injectare
glabelă
Injectarea TB la nivelul glabelei

 Complicații:
 Blefaroptoza (difuzia TB la m. levator
palpebre, reversibilă în câteva săptămâni)
 Diplopie
 Ptoza sprâncenelor
 Cefalee
 Echimoze
Ptoza palpebrală
unilaterală post-
injectare TB
Ridurile frunții

 Obiectiv: diminuarea ridurilor orizontale

ale frunții
 Doza totală
 10-20 U la femei
 20-30 U la bărbați
 În 4-8 puncte în 1-2 rânduri
Pliurile frunții

Mușchiul frontal
Puncte de injectare frunte
Ridurile frunții

 Complicații
 Ptoza sprâncenelor
 Semnul Mephisto (arcuirea exagerată a
sprâncenei)
 Echimoze
Mephisto sign
Crow’s feet

 Obiectiv: reducerea ridurilor dinamice de

la coada ochiului (”laba gâștei”)
 3-(5) puncte
 10-30 U doza bilaterală
Crow”s feet

Mușchiul orbicularis oculi

Puncte de injectare periorbitar
Crow’s feet

 Complicații:
 Echimoze
 Asimetria buzei superioare
 Uscăciune conjunctivală
 Lagoftalmie
 Accentuarea pungii subpalpebrale
Riduri nazale – bunny lines

 Reducerea ridurilor dinamice de pe fața dorso-

laterală a nasului
 Apar la unele persoane în timpul râsului, vorbirii,
încruntării și se accentuează după injectarea cu
TB a glabelei
 Injectare în 3 puncte
 2-5 U egal distribuite
 Bunny lines – riduri
dinamice pe fața dorsală
a nasului
Puncte de injectare 
Riduri nazale – bunny lines

 Complicații:
 Diplopie
 Ptoza buzei superioare
 Echimoze
Riduri peribucale
 Obiectiv: reducerea ridurilor longitudinale
periorale (dinamice!!)
 Necesită asociere cu fillere
 2-6 puncte (se evită colțurile gurii)
 4-10 U egal distribuite
 Complicații:
 Durere
 Tulburări de vorbire
Șanțuri melomentale

 Linii
de marionetă
 Necesită asociere cu fillere
 3-5 U/punct
 Complicații:
 Asimetrii
 Dificultăți de vorbire
Recomandări postratament

 Nu se masează locul injectării

 Contracție voluntară musculatura tratată
 Evitarea clinostatismului (4 ore)
 Evitarea expunerii la căldură
 Evitarea zborului cu avionul
Proceduri combinate
1. TB + fillere
 Pot și efectuate chiar și în aceași zi dar este de
preferat în zile diferite și se așteaptă instalarea
efectului primului pentru a completa cu al doilea
 Zona superioară a feței  TB de primă intenție
 Zona mijlocie și inferioară a feței  fillere
2. TB + resurface laser ablativ
3. TB + peeling chimic/laser neablativ
4. TB + intervenții chirurgicale
HIPERHIDROZA
 Definiție = transpirație excesivă
 1-3% din populație
 Asociază morbiditate psiho-socială
importantă (afectarea activităților zilnice, de
serviciu, a interacțiunilor sociale)
 Este importantă diagnosticarea și
cunoașterea modalităților specifice de
tratament
Clasificarea hiperhidrozei
1. Primară
 Focală sau localizată: axile, palme, plante, față
 Generalizată
2. Secundară
 Focală (neuropatii, AVC, leziuni ale măduvei spinării,
sdr. Harlequin, sdr. Frey, coasta cervicală, tumora
intratoracică)
 Generalizată (tireotoxicoză, DZ, feocromocitom,
infecții, neoplazii, alcoolism, droguri, insuficiență
respiratorie/cardiacă)
Majoritatea cazurilor: hiperhidroza primară focală
Hiperhidroza focală primară
 2% din populație
 30-80% au istoric familial pozitiv
 F=B, 38% solicită tratament
 Debut la adolescență sau pubertate
 Axilar: 19 ani
 Palmar: 13 ani
 Afectate una sau mai multe zone
concomitent
Diagnostic
 Hiperhidroza focală primară – transpirație
excesivă localizată cu durată de minim 6
luni, fără o cauză identificabilă, cu cel puțin
două din următoarele caracteristici:
1. Bilaterală și relativ simetrică
2. Afectează activitatea zilnică
3. Cel puțin un episod pe săptămână
4. Debut sub 25 de ani
5. Istoric familial pozitiv
6. Nu apare în timpul somnului
Obiectivare hiperhidroză

 Măsurători gravimetrice
 Test Minor – ”starch-iodine”(amidon-
iod)
 Test cu ninhidrină
 Test cu amidon-iod pentru hiperhidroză axilară

Test cu amidon-iod pentru hiperhidroză palmară

Opțiuni terapeutice

 Topic: antiperspirante (săruri de aluminiu 1-2%, topice cu

AlCl3 hexahidrat 20-25%, glicopirolat, glutaraldehidă, formaldehidă)

 Iontoforeză (o substanţă ionizată este trecută prin pielea

intactă, prin aplicarea directă a unui curent electric)

 Sistemic: anticolinergice
 Chirurgical: chiuretaj, liposucție glande
axilare, simpatectomie
 Toxină botulinică (TB)
TB în hiperhidroza axilară

 Indicație – neresponsivi la terapia topică

 Rezultate:
 Scăderea secreției sudorale cu 76-81%
 93% rata de responsivitate (evaluare la 16 săpt)
 Ameliorare semnificativă a indicelui de calitate a
vieții
 Durata medie a efectului 6-7 luni
TB în hiperhidroza axilară
 Consimțământ informat
 Test cu amidon-iod
 Fotografii
 Anestezie topică cu EMLA, gheață, criospray
(durere moderată)
 Marcarea punctelor de injectare (la 2 cm distanță)
 Preparare TB: 1,25 ml SF per 50 U Botox/Vistabel
 Seringi de 1 ml, ac 30G
 50 U Botox/axilă sau 100-200 U Dysport/axilă
 Injecții intradermice
Hiperhidroza palmară

 Indicație: pacienți care nu răspund la

terapie locală sau iontoforeză
 Responsivitate 90%
 Injecții dureroase – necesită anestezie
locală sau regională
Hiperhidroza palmară
 Testare amidon-iod
 Injecții intradermice spațiate la 1-2 cm,
fiecare falangă, vârful degetelor, de-a lungul
marginii ulnare a palmei
 2 U/punct de injectare
 60-100 U/palmă
 Reevaluare la 2 săptămâni
 Complicații: slăbiciune musculară
 Durata efectului: 4-6 luni
Hiperhidroza plantară

 Indicație: pacienți non-responsivi la terapia

topică și iontoforeză
 100 U/plantă
 Durata efect 4-6 luni
 Mai puțin eficient decât la nivelul axilei sau
palmei
 Test amidon-iod (nu toată planta este afectată)
 Anestezie - bloc regional
 Siguranța folosirii TB în
tratamentele estetice

 Profil de siguranță foarte mare (dacă este

utilizată corect)
 Nu sunt raportate complicații medicale
ireversibile
 Doza letală pentru Botox/Vistabel – 3000 U
Efecte adverse la locul injectării
 Durere – poate fi redusă prin aplicare de
EMLA, gheață
 Hematoame, echimoze – mai frecvent în
zona ochilor
 Cefalee – raportată la injectarea glabelei dar
și periocular. Ușoară/moderată cu durată de
câteva ore.
 Uscăciune cutanată localizată – nu
reprezintă o acuză din partea pacientului
 Efecte adverse ce apar din cauza
distribuției sistemice

 Sunt foarte rare

 Efecte anticolinergice periferice (nu
penetrează SNC)
 Uscăciunea mucoasei bucale
 Ochi roșii
 Simptomatologie gastrointestinală
Reacții alergice
 Rare
2 cazuri raportate – erupții la distanță
 Anafilaxie – amestec lidocaină, Botox
 Imunogenitate
 Incidența apariției anticorpilor neutralizanți
este de 1-2% în aplicațiile estetice
 Pot determina scăderea sau absența
răspnsului terapeutic