PAREZA FACIALA PERIFERICA

Dr. Delia Popa

 Paralizia faciala periferica este caracterizata de o atingere
totala sau partiala a musculaturii hemifetei, in general fiind
interesat in mod egal atat teritoriul de inervatie al facialului
superior, cat si acela al facialului inferior
 ANATOMIE
Nervii faciali sunt nervi micsti (senzitivo-motor si somato
vegetativ ) :
Fibrele motorii au originea reala in nucleu situat in centrul calotei
pontine, axonii motoneuronilor emerg prin santul bulbo-
protuberential
•  strabate unghiul ponto-cerebelos (ganglionul geniculat)
•  conductul auditiv intern, langa ganglionul geniculat (marele nerv
petros superficial- glande lacrimale, nazale); mai distal – n.
muschiului scaritei- hiperacuzie dureroasa, abolirea reflexului
stapedian
•  apeductul Fallope din stanca temporalului (n. coarda timpani-
gust 2/3 anterioare ale limbii, salivatie)
•  parasesc craniul prin gaura stilo-mastoidiana
•  loja parotidiana, unde se divid in ramura temporo-faciala si
cervico-faciala
ANATOMIE
 ANATOMIE

Fibre senzitivo-senzoriale :
- inervatia senzitiva din conca auriculara, conductul auditiv
extern, fata externa a timpanului, o portiune a tegumentelor
retroauriculare (zona Ramsay- Hunt),
- precum si sensibilitatea gustativa in 2/3 anterioare ale limbii
- prelungirile axonice ale protoneuronilornevrax la nivelul
fosetei laterale a bulbului, terminandu-se in deutoneuronii din
partea superioara a nucleului solitar ariile 3,1,2 prerolandice
(impulsuri senzitive) si piciorul circumvolutiei parietale
ascendente (impulsuri gustative)
 ANATOMIE

Functia vegetativa :
- nucleul lacrimal (dispus inapoia nucleului motor al facialului) :
controleaza secretia glandei lacrimale
- nucleul salivar superior (dispus in apropierea intermediarului
Wrisberg) : controleaza secretia salivara

Afectarea functiei senzoriale se traduce prin tulburari de auz

(hiperacuzie dureroasa) si gustative (hipogeuzie) in cele 2/3
anterioare ale limbii
Prin afectarea parasimpatica se diminueaza (dar nu se suprima)
secretia lacrimala, nazala, sudorala si salivara.
 Examinarea

EXAMENUL STATIC :
- lagoftalmie (fanta palpebrala apare largita)
- epifora (paralizia muschiului Horner - lacrimile nu se aduna
in unghiul nazo-lacrimal ci se aduna in unghiul intern al
pleoapelor si se scurg pe obraz)
- ochiul pare deplasat in sus din cauza lagoftalmiei
- stergerea pliurilor hemifruntii
- stergerea santului nazogenian
- coborarea comisurii gurii
- absenta clipitului
 Examinarea

EXAMENUL DINAMIC :
- pleoapa ochiului nu se inchide cu aparitia fenomenului
Bell (miscarea sincinetica a globului ocular in sus si in
afara)
- la invitatia de a increti fruntea nu apar cutele fruntii in
jumatatea afectata
- la invitatia de a arata dintii - deviere a gurii spre partea
afectata
- bolnavul nu poate fluiera
- scapa alimentele printe buzele partii afectate
 DIAGNOSTIC
Examenul clinic ofera indicatii asupra topografiei leziunii :
• leziune intre neuronul protuberantial si ganglionul geniculat -
paralizie faciala periferica, fara tulburari de gust si de
sensibilitate a limbii
• la nivelul ganglionului geniculat – paralizie faciala +
tulburari val palatin + auditie dureroasa + tulburari de
gust, salivatie, sensibilitate a limbii
• sub ganglionul geniculat, deasupra nervului scăriţei –
paralizie faciala + tulburări auditive, tulburari de
sensibilitate linguala si salivatie.
• sub nervul scaritei - paralizie faciala + tulburari sensibilitate
linguala si de salivatie
• sub orificiul stilo-mastoidian – paralizie faciala pura
motorie, dureri auriculare, pareza pavilion sau pareze
incomplete.
 DIAGNOSTIC
Controlul:
• conductului auditiv extern: vezicule granulatii, polipoza.
• zonei parotidei: eventuale tumori.
• orofaringe: amigdale.
• extremitatilor: in sindromul Lyme.
ENG/EMG :
• dupa 10 zile ofera date asupra evolutiei :
- fibrilatii = evolutie nefavorabila
- potentiale polifazice voluntare = prognostic favorabil.
RMN
• eventuale leziuni vasculare, tumorale etc.
 DIAGNOSTIC
Audiograma
• poate releva neurinom de acustic.
VSH, leucograma
• eventual proces inflamator.
Culturi secretie ureche
Nivelul plumbului in sange (neuropatii).
Punctie lombara (Guillain-Barre).
Testul stetoscopului (paralizie nerv stapedius), hiperacuzie.
Testul salivatiei comparativ dreapta cu stanga.
Testul Schirmer cu benzen pentru reflexul nasolacrimal
Testarea sensibilitatii limbii pe ambele parti (zahar, sare, otet)
Test anticorpi IgM şi IgG (Boala Lyme)
PAREZA FACIALA “A FRIGORE”

• cauza necunoscuta
• este cea mai frecventa dintre paraliziile faciale cu o
incidenta de 23 cazuri la 100.000 persoane/an
• poate fi legata de expunerea la curenti de aer, aparand
relativ frecvent primavara si toamna
• este unilaterala, afecteaza ambele sexe in mod egal
• debutaza brusc, adesea fiind precedata de o durere in
regiunea mastoidiana ( in spatele urechii)
• in aproximativ 30% din cazuri este partiala – nu sunt
afectate in aceeasi masura toate ramurile nervului
• diagnosticul este unul de excludere fiind bazat pe tabloul
clinic tipic si usor de identificat si pe absenta altor cauze.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Leziuni la nivel pontin (RMN cerebral)
• afectarea nucleului motor al n. VII sau a fibrelor intra-
protuberentiale
• etiologii : AVC ischemic vertebro-bazilar; tumori de trunchi
cerebral; scleroza multipla
• in general in cadrul unui sindrom altern
• Sdr. Millard-Gubler caracterizat prin hemipareza sau
hemiplegie contralaterala exceptand fata, n.VI (diplopie
accentuala cand pacientul priveste spre leziune), n. VII
(paralizie faciala periferica ipsilateral leziunii)
• Sdr. Foville protuberential inferior : Millard-Gubler + pareza
VI (ochiul paralizat priveste hemipareza)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
In unghiul ponto-cerebelos (RMN cerebral)
• tumori (neurinom de acustic, meningiom, colesteatom)
• meningite
• polineuropatii infectioase (lues, mononucleoza infectioasa)
• sarcoidoza
Leziuni ale nervului facial in stanca temporalului :
• otita cronica - frecvent colesteatom
• otita acuta medie - frecvent la copii, pareza facialului
sugereaza o mastoidita
• fractura stancii temporalului
• chirurgie ORL
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Leziuni ale facialului in portiunea extracraniana
• tumori parotidiene
• parotidita acuta
• sdr. Heerfordt (forma particulara de sarcoidoza): tumefiere
parotidiana frecvent unilaterala, uveita cronica, paralizie
faciala periferica
• plagi faciale
Leziuni ale nervului facial la baza craniului
• meningite TBC, listeria, pneumococ
• meningita carcinomatoasa
• tumori ale bazei de craniu (ex. cancer de cavum)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte cauze :
• sindrom Melkerson-Rosenthal : limba plicaturata, edem
recidivant buco-facial, paralizie faciala periferica
recidivanta
• virusul herpes zoster
• virusul herpes simplu, care ar exista in stare latenta in
ganglionul geniculat, reactivat in stari de stress, expunere
la frig etc.
• diplegia faciala periferica :
- cauze periferice : Guillain-Barre, Lyme, diabet, sarcoidoza
- cauze centrale : lacune cerebrale multiple, in contextul
unui sindrom pseudobulbar
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Mai poate aparea intr-o serie de boli:

• cardio-vasculare (HTA)
• boli metabolice (diabet, porfirie, uremie)
• stari casectice
• boli musculare
 TRATAMENT

Obiectivul principal este inlaturarea cauzei.

Tratamentul va avea in vedere posibilitatile existente:
• medicale
• chirurgicale
• fizioterapice
 TRATAMENT
Tratamentul medical consta in:
• administrarea de prednison (sau preparate inrudite) in doza de 1mg /
kg corp, timp de 5 zile, dupa care doza se va scadea treptat in functie
de evolutia clinica. Se vor avea in vedere contraindicatiile majore
(H.T.A., ulcer, diabet). La nevoie se va administra un pansament
gastric.
• cu rezultate favorabile se mai pot folosi si antiinflamatoare
nesteroidiene (daca cele steroidiene sunt contraindicate)
• neurotrofice (vitamine grup B)
• cazurile persistente severe de blefarospasm sau de spasm hemifacial si
sdr. “lacrimilor de crocodil” sunt acum tratate cu succes prin injectari
locale de toxina botulinica in orbicularul pleoapelor, sub ghidaj
EMG; spasmele sunt ameliorate timp de 3 pana la 4 luni, iar injectiile
pot fi repetate fara morbiditate
• Aciclovir 400mg/zi : existand teoretic posibilitatea etiologiei virale
 TRATAMENT
Pentru complicaţiile oculare se recomanda :
• coliruri antiseptice,
• instilatii cu Vitamina A,
• aplicarea de leucoplast,
• blefarorafie (dupa caz)
• decontracturante sau alcolizare în hemispasm.

Tratamentul chirurgical :
• decompresiune a nervului (mastoidectomia)
• interventiile chirurgicale estetice incearca anastomoza VII
cu alti nervi (IX, X) sau grefe de nerv sural
 TRATAMENT
Tratamentul fizio-kinetic
• obiective :
- constientizarea deformarii
- sfaturi functionale (masticatie)
- mentinerea muschilor la parametrii normali
- combaterea atrofiei muschilor afectati
• inaintea inceperii unui program de recuperare functionala este
obligatorie efectuarea unei evaluari complexe din care nu vor
lipsi:
- testarea musculara (tonus, forta de contractie),
- examinari electrice
- unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei
leziunii.
 TRATAMENT
Masajul extern
• bland, de la un punct situat la 1,5 cm deasupra radacinii
sprancenelor spre 1/3 mediana a regiunii anterioare a pielii
capului
• se plaseaza 4 degete pe spranceana – masaj spre radacina
parului si inapoi
• frictiuni circulare in sensul acelor de ceasornic pe obraz,
barbie
• efleuraj la nivelul fetei si alunecari pe tegumente
• masaj in 8 pe tample.
!! Nu vibratii, tapping, stretch pentru muschii faciali, ei
neavand fusuri musculare, deci nu stimuleaza
contractia.
 TRATAMENT

Masajul endobucal
• se practica in cazul aparitiei tetanizarilor muschiului
buccinator, zigomatic, canin, pielosul gatului
• degetul mare in gura in dreptul urechii, celelalte 4 degete
exercita miscari in jos si inainte 10-30 sec., apoi spre
centru si in sus spre maxilar
• automasaj - cu policele opus partii paralizate, pe fata
interna a obrazului, indexul si mediusul pe fata externa se
maseaza obrazul intinzandu-l usor in jos si spre partea
indemna, fara a se permite coborarea pleoapei inferioare
 TRATAMENT
Exercitii de mimica
• nu se recomanda imediat dupa aparitia paraliziei ci dupa
cateva zile, pentru ca:
- la nervul facial degenerarea e foarte lenta
- muschii faciali nu au fusuri musculare
- se da timp nervului facial sa inceapa regenerarea
- se evita aparitia spasmului facial
Exercitiile propriu zise :
• Exercitii de inspiratie pe nas, incretirea nasului, umflarea
narilor
• rasucirea interioara a buzei superioare si protruzia celei
inferioare
• apropierea buzelor intre ele, cu apasare
 TRATAMENT
• incretirea buzelor ca pentru fluierat
• zambet cu si fara aratarea dintilor
• se incearca incet miscarea buzelor spre zambet, apoi se
incretesc incet spre centru
• se increteste barbia
• se incearca inchiderea ochiului incet, fara coborarea
sprancenei
• se inalta spranceana si se menţine 10 – 15 sec
• se increteste fruntea
• se mimeaza incruntarea
• se incearca pe rand inchiderea ochilor
• pacientul e pus sa articuleze: a, e, i, o, u
• se deschid larg ochii, fara a se misca sprancenele
 TRATAMENT

!! Nu se va indica mestecarea de chewing -

gum, caci ar pune in exercitiu muschi ce
nu trebuiesc stimulati.
 TRATAMENT

Castillo Morales a descris puncte motorii la

nivelul fetei, care stimuleaza, provoaca
raspunsuri:
- punct nazal superior
- punct nazal inferior
- punct al aripii nasului
- punct deasupra buzei superioare
- punct in partea externă a ochiului
- punct al bărbiei
-punct sub planşeul bucal
Fiecare punct este destinat unor muschi faciali
sau ai gatului. Stimularile se fac bilateral, in
cazul paraliziei Bell, de doua ori de partea
afectata si odata de partea indemna.
 TRATAMENT
ELECTROTERAPIA
Electrostimularile:
• controversate, caci s-ar adresa muschilor „dilatatori” mai
puternici, in detrimentul celor antagonisti – mai slabi, fiind
„suspendati” si greu accesibili
• electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza
numai cu curenţi exponenţiali de joasa frecventa (10 –
200 Hz), progresiv, dupa un prealabil electrodiagnostic
care stabileste parametrii optimi de excitatie
• curentul galvanic se mai utilizeaza doar sub forma
ionizarilor cu K sau Ca
• dupa multi autori grabesc vindecarea
• nu sunt indicate in cazul aparitiei spasmului facial
 TRATAMENT
Infrarosii
• se aplică 15-20 min. cu protectia ochilor.
Ultraviolete
• se aplica 3 grade eritem in zona dintre mastoida si
mandibula.
Oxigen hiperbaric
• scoala germana din Freiburg are rezultate bune la adulti prin
respiratia O2 pur in camera hiperbara
• se favorizeaza regenerarea tisulara si a capilarelor.
Interzise ultrasunetele!! Ele patrund prin osul cranian si
sunt absolut contraindate la nivel cerebral, ureche si alte
organe interne sensibile la ultrasunete.
 TRATAMENT

TERMOTERAPIE
Efectele si obiectivele termoterapiei sunt:
• analgezia
• hiperemia
• hipertermia locala si sistemica
• reducerea tonusului muscular
• cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv
• aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregatirea
programelor de kinetoterapie si masaj.
 TRATAMENT

In concluzie, tratamentul fizioterapic al paraliziei

faciale Bell este benefic, mai ales ca pacientii sosesc dupa 2-
3 saptamani, timp in care nu s-au constatat intotdeauna
semne de ameliorare si in orice caz, tratamentul previne
instalarea sechelelor.
 EVOLUTE SI PROGNOSTIC

Paralizia Bell
• se reduce spontan in 85% din cazuri in cateva saptamani
• 10% din cazuri raman cu usoara asimetrie faciala
• 5% netratate raman cu sechele importante, cu disfunctii
musculare, diskinezii
• revenire la normal rapida mai ales la copiii sub 10 ani
• prognostic bun daca nu exista tulburari ale gustului
• prognostic nefavorabil cand persista peste 3 saptamani,
dureri faciale, afectare a gustului, modificări lacrimale,
repetarea episoadelor de pareza
Va multumesc!