CUPRINS

1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 3. 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.3. 3.4. Scheletul membrului inferior Osul coxal Osul femur Patela Tibia Fibula Tarsul Metatarsul Falangele Regiuni topografice ale peretelui abdominal anterior Generaliti Teaca m.drept abdominal Canalul inghinal Orificiile inghinale Pereii canalului inghinal Regiuni topografice ale membrului inferior Regiunea anterioar a coapsei Lacunele de la baza coapsei Lacuna muscular Lacuna vascular Trigonul femural Fosa poplitee
1

3 3 9 12 15 18 19 19 20 20 20 21 23 25 27 29 29 33 33 34 36 38

3.5. 3.5.1. 3.5.2. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 7. 8. 9. 9.1. 9.2. 10. 11.

Regiunile topografice ale gambei Regiunea anterioar a gambei Regiunea posterioar a gambei Plexul lombar Nervul femurocutan lateral Nervul femural Nervul obturator Plexul sacrat Nervul ischiadic Nervul fibular comun Nervul tibial Artera femural Artera poplitee Arterele tibiale Venele superficiale ale membrului inferior Vena safen mare Vena safen mic Limfaticele membrului inferior BIBLIOGRAFIE SELECTIV

41 41 43 44 47 48 49 50 52 54 56 57 62 63 65 66 66 68 70

1. Scheletul membrului inferior

Este alctuit din: scheletul centurii pelvine i scheletul membrului inferior liber. Scheletul centurii pelvine este format din cele dou oase coxale i osul sacru. Oasele coxale se articuleaz anterior ntre ele (simfiza pubian) iar posterior cu osul sacru, formnd articulaiile sacroiliace. La nivelul centurii pelvine predomin legturile articulare, astfel c micrile n centura pelvin vor fi mai puin ample dect cele de la nivelul centurii umrului 3. Scheletul membrului inferior liber este format astfel: 1. scheletul coapsei = osul femur 2. scheletul gambei = osul tibia (medial) i osul fibula (lateral) 3. scheletul piciorului: segmentul posterior (proximal) atarsul segmentul mijlociu a metatarsul segmentul anterior (distal) afalangele 4. la acestea se adaug patela (rotula):
o este cel mai voluminos os sesamoid al corpului uman o se afl n grosimea tendonului m.cvadriceps femural, anterior de articulaia genunchiului

1.1. Osul coxal Este os pereche al centurii pelvine, care leag membrul inferior la trunchi. Coxalul are trei pri distincte ca origine embriologic:
a/ osul iliac - superior b/ osul pubis antero-inferior c/ osul ischiadic postero-inferior Este un os lat, de form neregulat, mai ngust n poriunea mijlocie i mai larg n poriunile superioar i inferioar; este astfel rsucit nct partea postero-superioar, mai larg, este turtit n plan sagital iar partea antero-inferioar este orientat aproximativ n plan frontal.

Coxalul prezint de studiat:

o 2 fee: faa lateral i faa medial o 4 margini: superioar, inferioar, anterioar, posterioar
3

o 4 unghiuri: antero-superior, antero-inferior, postero-superior, postero-inferior

FEELE OSULUI COXAL

FAA LATERAL A OSULUI COXAL

a) prezint o cavitate articular numit acetabul (cavitatea cotiloid), pentru articularea cu capul femural: la acetabul contribuie oasele iliac, pubis i ischiadic acetabulul este mrginit de marginea acetabular, ntrerupt inferior de ctre incizura acetabular fundul cavitii rugos i nearticular se numete fosa acetabular1; este nconjurat de o suprafa articular numit faa semilunar superior de marginea acetabular e anul supraacetabular unde are origine tendonul reflectat al m. drept femural
1

AICI SE PRINDE LIGAMENTUL CAPULUI FEMURAL 5

b) superior de acetabul aripa osului iliac prezint faa fesier: este mprit n patru zone prin 3 linii fesiere: linia fesier anterioar linia fesier posterioar linia fesier inferioar
posterior de linia fesier posterioar se prinde m.fesier mare ntre liniile fesiere posterioar i anterioar se prinde m.fesier mijlociu ntre liniile fesiere anterioar i inferioar are origine m.fesier mic linia fesier inferioar are inferior anul supraacetabular unde se prinde m.drept femural (tendonul reflectat).

c) gaura obturatorie: larg, antero-inferior de acetabul o pe viu e nchis de membrana obturatorie: pe conturul gurii obturatorii i pe membrana obturatorie are origine m. obturator extern.

FAA MEDIAL A OSULUI COXAL

a) e mprit de linia arcuat n dou pri: superioar i inferioar linia arcuat d limita dintre bazinul mare i bazinul mic extremitatea anterioar a liniei arcuate se prelungete spre simfiza pubian b) deasupra liniei arcuate se afl fosa iliac ce d origine m.iliac posterior de fosa iliac este o suprafa neregulat numit suprafaa sacropelvin, alctuit de: faa auricular ce reprezint suprafaa articular a coxalului pentru osul sacru postero-superior de faa auricular este o poriune rugoas, convex, numit tuberozitatea iliac ce servete pentru inseria ligg.sacroiliace c) inferior de linia arcuat faa medial a coxalului prezint o suprafa patrulater de pe care iau origine fibre ale m.obturator intern

MARGINILE OSULUI COXAL

MARGINEA SUPERIOAR A OSULUI COXAL

a) se numete creast iliac; e conturul superior al aripii osului iliac b) creasta iliac se ntinde ntre spina iliac antero-superioar i spina iliac postero-superioar i prezint dou buze (extern i intern) i o linie intermediar, ntre cele dou buze relieful crestei iliace corespunde n principal inseriei la nivelul osului coxal a celor trei muchi lai ai peretelui lateral abdominal: pe buza extern se inser muchiul oblic extern abdominal pe linia intermediar se inser muchiul oblic intern abdominal pe buza intern se inser muchiul transvers abdominal

MARGINEA INFERIOAR A OSULUI COXAL

a) e compus din ramurile inferioare ale ischionului i pubisului (se numete ram ischiopubian); acestea sunt inferior de gaura obturatorie b) ramura inferioar a pubisului ntlnete ramura superioar la nivelul corpului pubisului, sub un unghi de aprox.90 ; la acest nivel, corpul pubisului prezint faa simfizar prin care se articuleaz cu osul pubis de partea opus, la nivelul simfizei pubiene c) ramura ischionului ntlnete posterior corpul acestui os, la nivelul tuberozitii ischiadice

MARGINEA ANTERIOAR A OSULUI COXAL

a) este marginea inghinal; n ansamblu are aspect concav; superior corespunde osului iliac, inferior - osului pubis b) prezint n serie descendent urmtoarele elemente de relief: spina iliac antero-superioar n unghiul antero-superior al coxalului servete pentru inseria:m.croitor, lig.inghinal i parial m.tensor al fasciei late INCIZURA INTERSPINOAS ANTERIOAR e inferior de spina iliac antero-superioar i e traversat de n.femurocutan lateral spina iliac antero-inferioar aici se prinde tendonul direct al m. drept femural
7

incizura iliopsoasului distal de spina iliac antero-inferioar; la acest nivel m.iliopsoas traverseaz din fosa iliac spre coaps eminena iliopubic ( iliopectinee ) la unirea oaselor iliac i pubis loc de inserie pentru arcul fibros iliopectineu ce desparte lacunele de la baza coapsei creasta pectineal (pecten ossis pubis) reprezint o continuare a liniei arcuate spre tuberculul pubic la extremitatea medial d inserie tendonului conjunct i lig. lacunar (Gimbernat); n rest, creasta pectineal e dublat de ligamentul pectineal al lui Cooper. la acest nivel se prinde pe pubis muchiul pectineu tuberculul pubic supero-lateral de simfiza pubian aici se inser: lig.inghinal, lig.reflex (Colles) i tendonul conjunct (coasa inghinal aponevrotic) creasta pubian de la tuberculul pubic spre simfiza pubian reprezint marginea superioar a corpului pubisului cu creasta pectineal reprezint continuarea pubian a liniei arcuate inserii: m.drept abdominal, m.piramidal i lig. reflex Colles

MARGINEA POSTERIOAR A OSULUI COXAL prezint,

dinspre superior spre inferior: spina iliac postero-superioar - la nivelul unghiului postero-superior al coxalului incizura interspinoas posterioar spina iliac postero-inferioar incizura ischiadic mare - m.piriform trece din cavitatea pelvin spre inseria pe femur i o mparte n dou orificii (supra- i infrapiriform) prin care se pot produce hernii fesiere. Nervul ischiadic traverseaz orificiul piriform i trece astfel din pelvis n regiunea fesier. spina ischiadic - loc de inserie pentru muchii geamn superior i ridictor anal.
8

 incizura ischiadic mic - strbtut de tendonul m. obturator intern tuberozitatea ischiadic - aici au origine i muchii lojei posterioare a coapsei: m.semitendinos, m.semimembranos i capul lung al m.biceps femural

1.2.

Osul femur

Formeaz scheletul coapsei Prezint: extremitatea (epifiza) superioar (proximal), corpul (diafiza) femurului i extremitatea (epifiza) inferioar (distal).

Fig. 1.1 Vedere anterioar a femurului de partea dreapt.

10

EXTREMITATEA SUPERIOAR a femurului prezint:

a) capul femurului : ct 2/3 dintr-o sfer, se articuleaz cu osul coxal formnd art.coxofemural. n centru are foseta capului femural, pentru lig.capului femural b) colul anatomic al femurului c) trohanterul mare: la acest nivel se inser mm. pelvitrohanterieni; pe faa medial a trohanterului mare se gsete fosa trohanteric, pentru inseria m. obturator extern d) trohanterul mic - aici se inser m.iliopsoas e) linia intertrohanteric este pe faa anterioar a femurului; trece de la trohanterul mare la trohanterul mic f) creasta intertrohanteric este pe faa posterioar a femurului; unete cele dou trohantere, este mai accentuat dect linia intertrohanteric iar la acest nivel se inser m.ptrat femural. g) colul chirurgical - la baza trohanterelor; sediu frecvent pentru producerea fracturilor

CORPUL FEMURULUI prezint:

a)3 fee: anterioar (aici are origine m.vast intermediar), posterioar lateral i posterioar medial b)3 margini: antero-lateral, antero-medial i posterioar ( marginea posterioar a femurului se numete LINIA ASPR) LINIA ASPR A FEMURULUI: prezint 2 buze (lateral i medial) ntre care este un interstiiu; pe acestea se inser: m.vast lateral, m.vast medial, m.adductor lung, m.adductor scurt, m.adductor mare, m.biceps femural. superior, linia aspr se trifurc: creasta de trifurcaie lateral se numete creasta fesier (aici se inser m.fesier mare); creasta fesier se termin inferior de trohanterul mare la nivelul unei proeminene numit tuberozitatea fesier (trohanterul al treilea) creasta de trifurcaie mijlocie este linia pectineal ( aici se inser m.pectineu)
11

 creasta de trifurcaie medial se numete creasta m.vast medial (aici se inser fibre ale m.vast medial) inferior, linia aspr se bifurc; intre liniile de bifurcatie inferioar se delimiteaz faa poplitee. Aceasta formeaz podeaua fosei poplitee.

EXTREMITATEA INFERIOAR A FEMURULUI:

a/prezint condilii femurali: condilul lateral i condilul medial b/cei doi condili se articuleaz cu tibia formnd articulaia genunchiului c/n partea superioar a condilului medial este o proeminen numit tuberculul adductorului, pe care se inser m.adductor mare. d/pe faa anterioar a acestei extremiti se afl faa patelar pentru articularea cu patela (rotula) e/condilii sunt desprtiti posterior prin fosa intercondilar; aici se inser ligg.ncruciate ale articulaiei genunchiului f/la extremittile condililor se gsesc epicondilii medial i, respectiv lateral; la nivelul lor se inser ligg.colaterale ale art.genunchiului g/condilul medial este mai voluminos i mai cobort dect cel lateral2

1.3. Patela os situat n partea anterioar a genunchiului os sesamoid, dezvoltat n tendonul m. cvadriceps femural prezint 2 fee, o baz i un vrf: faa anterioar - subcutanat, palpabil, formeaz relieful anterior al genunchiului faa articular - orientat posterior; se articuleaz cu condilii femurali

ntre femur i tibie se formeaz un unghi deschis lateral de 170 - 175 ; un unghi mai mic dect valoarea normal determin deformarea numit "genu valgum" ("picioare n "X"); n cazul egalitii celor doi condili apare deformarea numit "genu varum" (picioare "n parantez"). 12

baza patelei - situat superior, servete pentru inseria m.cvadriceps femural vrful - orientat inferior, servete pentru inseria lig.rotulian (care continu tendonul m.cvadriceps pn la tibie)

Fig. 1.2 Vedere posterioar a femurului de partea dreapt

13

Fig. 1.3 Disecia anului retromaleolar medial (partea dreapt, vedere postero-medial). 1.tendonul calcanean al lui AHILE; 2.m.triceps sural; 3.v.safen mic; 4.tendonul m.tibial posterior; 5.m.flexor lung al degetelor; 6.m.flexor lung al halucelui; 7.a.tibial posterioar; 8.n.tibial; 9.r.maleolar medial; 10.n.plantar medial; 11.n.plantar lateral.
14

1.4.

Tibia

Este osul medial i cel mai voluminos din scheletul gambei. E un os lung, alctuit din: extremitatea (epifiza) superioar (proximal); corp (diafiz); extremitatea (epifiza) inferioar (distal). EXTREMITATEA SUPERIOAR (proximal): 1. mai voluminoas, mai ales n sens transversal; 2. alctuit din dou mase osoase proeminente numite condili tibiali: condilul tibial medial & condilul tibial lateral 3. feele superioare ale celor doi condili sunt articulare, desprite printr-o zon intercondilian neregulat, rugoas: faa articular (medial) a condilului medial tibial corespunde condilului femural medial; faa articular (lateral) a condilului lateral tibial corespunde condilului femural lateral; 4. n ansamblu, feele articulare ale condililor tibiali compun faa articular superioar a tibiei prin care aceasta particip la realizarea articulaiei genunchiului. n centrul feei articulare superioare e eminena intercondilian, plasat ntre feele articulare ale condililor tibiali; la extremitile medial i lateral ale eminenei intercondiliene se gsesc tuberculii intercondilieni medial i, respectiv, lateral; anterior i posterior de eminenta intercondilian, ntre feele articulare medial i lateral, sunt ariile intercondiliene anterioar i, respectiv, posterioar; 5. la nivelul zonei intercondiliene se inser ligamentele ncruciate ale articulaiei genunchiului; 6. n partea postero-lateral a condilului lateral tibial e faa articular fibular; aici extremitatea proximal a tibiei se articuleaz cu capul fibulei (articulaia tibiofibular proximal) CORPUL TIBIEI: prezint trei fee i trei margini (este triunghiular pe seciune); a)faa medial: situat antero-medial, este lat, neted i subcutanat pe toat ntinderea (poate fi palpat);
15

n partea superioar a acestei fee se gseste o zon rugoas la nivelul creia se inser tendoanele muchilor croitor, gracilis i semitendinos (inseria comun a acestor tendoane se face prin intermediul unei formaiuni fibroase numit "pes anserinus") b)faa lateral: situat antero-lateral, e acoperit de mm.din loja anterioar a gambei; c)faa posterioar: este mai lat n 1/3 partea superioar unde prezint o creast cu direcie oblic infero-medial, numit linia m. solear (originea muchiului omonim). d)marginea medial: mai evident inferior, pe ea se inser fascia crural (a gambei). e)marginea interosoas: este marginea lateral a corpului tibiei; aproape pe toat lungimea sa servete pentru inseria membranei interosoase (aceast membran fibroas se ntinde la nivelul gambei ntre marginile interosoase ale tibiei i fibulei) f)marginea anterioar: situat subcutanat (palpabil); prezint la extremitatea ei superioar tuberozitatea tibiei pe care se inser lig.patelar lateral de tuberozitate se afl un tubercul (TUBERCULUL LUI GERDY) pentru inseria tractului iliotibial i m.tibial anterior. EXTREMITATEA INFERIOAR (distal): a)mai puin voluminoas; are aspect prismatic triunghiular, cu 3 fee: anterioar, medial i posterioar; b)faa lateral a epifizei distale a tibiei prezint incizura fibular; la acest nivel tibia se articuleaz cu fibula formnd articulaia tibiofibular distal; c)faa medial se continu inferior cu maleola medial;aceast fat este subcutanat i poate fi palpat: pe faa posterioar a maleolei tibiale se gsete anul maleolar; pe viu, ANUL RETROMALEOLAR MEDIAL este transformat ntr-un canal osteofibros prin care trec: tendoanele muchilor: lung flexor al degetelor, tibial posterior i lung flexor al halucelui; mnunchiul vasculonervos posterior al gambei: a.tibial posterioar,vv.satelite, n.tibial i vase limfatice.
16

d)pe

faa lateral a maleolei tibiale se gseste faa articular maleolar, pentru osul talus.

Fig. 1.4 Vedere anterioar a oaselor gambei drepte

17

1.5.

Fibula

Este osul lateral al scheletului gambei. Este un os lung i subire, format din: extremitatea (epifiza) superioar (proximal); corp (diafiz); extremitatea (epifiza) inferioar (distal). EXTREMITATEA PROXIMAL: a)se numete CAPUL FIBULEI; poate fi palpat la aproximativ 2 cm. inferolateral de articulaia genunchiului. b)capul fibulei prezint: medial - faa articular a capului fibulei pentru articulaia tibiofibular superioar; postero-superior - vrful capului fibulei pe care se inser m.biceps femural i lig.colateral fibular al articulaiei genunchiului. c)la limita dintre cap i corp se afl o poriune ngust a fibulei, numit colul fibulei; la acest nivel nervul fibular (peronier) comun ncrucieaz fibula pe partea postero-lateral: relaia direct a n.fibular comun cu osul face posibil lezarea acestui nerv n fracturi ale fibulei sau nglobarea lui n calusuri vicioase; consecutiv, apar semnele paraliziei de nerv fibular comun; dintre acestea reinem paralizia muchilor lojei anterioare a gambei i abolirea sensibilitii cutanate pe faa anterioar a gambei i pe faa dorsal a piciorului. CORPUL FIBULEI: a)prezint 3 fee i 3 margini; b)faa lateral orientat antero-lateral la acest nivel au origine mm.fibulari (lung i scurt) c)faa medial orientat antero-medial mai este numit faa extensoare deoarece servete pentru originea muchilor: extensor lung al degetelor, extensor lung al halucelui i peronier al treilea. d)faa posterioar este acoperit de mm.lojei posterioare a gambei; ntre feele medial i posterioar se gsete creasta medial. e)marginea anterioar desparte feele lateral i medial ale corpului fibulei; distal se bifurc i delimiteaz ntre liniile de bifurcaie o zon triunghiular subcutanat; la acest nivel se inser septul intermuscular anterior al gambei.
18

f)marginea posterioar desparte feele lateral i posterioar ale fibulei; pe aceast margine se inser septul intermuscular posterior al gambei. g)marginea interosoas este situat ntre marginea anterioar i creasta medial; servete pentru inseria membranei interosoase a gambei. 5. EXTREMITATEA INFERIOAR se continu inferior, n partea lateral, cu maleola lateral (fibular), mai voluminoas i situat la un nivel inferior fat de maleola medial; faa medial a acesteia se numete faa articular maleolar i servete pentru articulaia cu osul talus.

1.6.

Tarsul

1. reprezint segmentul posterior al scheletului piciorului; este omologul carpului ns cele 7 oase ale tarsului sunt mai mari i mai puternice, datorit rolului pe care l au n preluarea i distribuirea greutii corpului, n poziie vertical3. 2. este alctuit din 7 oase tarsiene dispuse pe 2 rnduri: a)rndul proximal de oase tarsiene este alctuit din 2 oase suprapuse (nu alturate): os talus: situat superior; este osul de legtur dintre scheletul piciorului i scheletul gambei os calcaneu: inferior, este cel mai mare i mai puternic os al tarsului; b)rndul distal de oase tarsiene este format din 5 oase alturate: os navicular = n partea medial a tarsului os cuboid = este osul cel mai lateral din rndul distal al tarsului 3 oase cuneiforme: medial, intermediar i lateral

1.7.

Metatarsul

1.reprezint segmentul mijlociu al scheletului piciorului; e format din 5 oase metatarsiene, numerotate de la 1 la 5 dinspre medial spre lateral. 2.ntre metatarsiene sunt spaiile interosoase n care sunt cuprini muchii interosoi, plantari i dorsali ai piciorului.
3

piciorul face un unghi drept cu gamba; tarsul i metatarsul sunt ase-zate astfel nct formeaz arcuri longitudinale i transverse care se ntretaie (bolta plantar); astfel, greutatea corpului nu se transmite spre sol de la tibie direct prin tars ci se transmite prin metatarsiene bolii plantare. 19

3.fiecare metatarsian prezint: baza (extremitatea proximal) care se articuleaz cu cele 3 cuneiforme la nivelul metatarsienelor I - III i cu osul cuboid la nivelul metatarsienelor IV i V. corpul capul (extremitatea distal) care se articuleaz cu prima falang a degetului respectiv.

1.8.

Falangele

1.reprezint segmentul anterior (distal) al scheletului piciorului; 2.sunt oasele degetelor piciorului. 3.cu excepia halucelui care are 2 falange (proximal i distal), celelalte degete au cte 3 falange: proximal, medie i distal 4.fiecare falang prezint: baz i corp

2. Regiuni topografice ale peretelui abdominal anterior

2.1. Generaliti

Pereii cavitii abdomino-pelvine sunt constituii de muchi pe care i putem sistematiza: a/ mm.peretelui antero-lateral abdominal: se ntind de la baza toracelui la pelvis; b/ m.regiunii toracoabdominale - m.diafragma, care desparte cele 2 caviti, toracic i abdominal; c/ mm.regiunii lomboiliace : m.psoas mare, m. psoas mic, m.ptrat lombar, mm. intertransversari lombari i m.iliac; d/ mm.regiunii anale; e/ mm.regiunii perineale Peretele antero-lateral abdominal are o structur musculoaponevrotic complex, cuprinznd o regiune anterioar i o regiune lateral; anterior este format de ctre mm.drepi abdominali cuprini fiecare ntr-o teac de nveli i, uneori, de mm.piramidali (situai anterior de inseriile mm.drepi); peretele lateral abdominal este format de ctre trei muchi lai care se acoper ntre ei, formnd trei planuri anatomice (mm.oblic extern, oblic intern i transvers abdominal). Fiecare dintre mm.lai ai peretelui lateral abdominal are o parte crnoas cuprins ntre creasta iliac i baza toracelui, care se continu spre m.drept
20

abdominal cu o aponevroz anterioar (aponevroza m.oblic extern, aponevroza m.oblic intern, aponevroza anterioar a m. transvers abdominal). Aceste aponevroze anterioare formeaz teaca m.drept abdominal i se termin n planul median participnd la formarea unui rafeu fibros ntins ntre procesul xifoid sternal i simfiza pubian ( linia alb abdominal ).

2.2. Teaca m.drept abdominal Muchiul drept abdominal este nvelit pe feele anterioar i posterioar de aponevrozele anterioare ale m.oblic extern, oblic intern i transvers abdominal i de fascia transversalis ce cptuete profund muchiul transvers abdominal i l separ de spaiul preperitoneal. Aceste aponevroze adopt o dispoziie specific, diferit n 2/3 (3/4) superioare i 1/3 (1/4) inferioar ale muchiului drept abdominal, deci teaca drepilor trebuie considerat corespunztor celor dou segmente musculare. TEACA DREPILOR N 2/3 SUPERIOARE n 2/3 superioare, aponevroza oblicului intern abdominal se cliveaz n dou foie ce acoper feele anterioar i posterioar ale m.DA i, astfel, teaca apare compus astfel: - Lama anterioar: aponevroza m.oblic extern + foia anterioar a aponevrozei m.oblic intern. - Lama posterioar: foia posterioar a aponevrozei m.oblic intern + aponevroza m.transvers abdominal + fascia transversalis. TEACA DREPILOR N 1/3 INFERIOAR n 1/3 inferioar aponevroza m.oblic intern rmne neclivat, pe dinantea m.DA; teaca are urmtoarea compoziie: - lama anterioar = aponevroza m.oblic extern + aponevroza m.oblic intern + aponevroza m.transvers - lama posterioar = fascia transversalis

21

Fig. 2.1 Teaca dreptului abdominal.

22

ARCADA LUI DOUGLAS (LINIA ARCUAT) condensare fibroas arcuit prezent n lama posterioar a tecii drepilor, la modificarea compoziiei acesteia (la unirea 2/3 superioare cu 1/3 inferioare) La interiorul tecii m.drept abdominal, ntre muchi i lama posterioar a tecii au traiect vasele epigastrice superioare i inferioare (la acest nivel, n interiorul tecii, aa.epigastrice respective se vor anastomoza prin inosculaie): a.epigastric inferioar provine din a.iliac extern iar a.epigastric superioar provine din a.toracic intern (ram al a.subclavii), DECI anastomoza acestor artere reprezint un circuit legat n paralel cu aorta, ntre originea subclaviei i cea a iliacei externe. Prin intricarea aponevrozelor celor trei perechi de mm.lai ai abdomenului se formeaz n planul median, ntre procesul xifoid sternal i simfiza pubian, un rafeu fibros numit linia alb abdominal. Astfel, linia alb abdominal este scheletul fibros de la nivelul peretelui abdominal anterior care desparte cei doi muchi drepi abdominali i tecile acestora.

inferior, fibrele liniei albe abdominale se inser la nivelul simfizei pubiene, formnd "adminiculum lineae albae"

La nivelul liniei albe abdominale se gsete inelul ombilical, aproximativ la jumtatea distanei dintre procesul xifoid sternal i simfiza pubian 2.3. Canalul inghinal
1. n regiunea inghinal peretele abdominal este traversat de ctre funiculul spermatic (la brbat) sau ligamentul rotund al uterului (la femeie), printr-un traiect intraparietal numit canal inghinal 2. are o lungime de 4 - 5 cm. i are direcie oblic, inferomedial, aproximativ paralel i situat superior fat de
23

ligamentul inghinal. Ii descriem 4 perei (anterior, posterior, superior i inferior) i 2 orificii (orificiul inghinal superficial i orificiul inghinal profund)

Fig. 2.2 Orificiul inghinal superficial. 1.a.epigastric superficial; 2.lig.inghinal; 3.fibrele intercrurale; 4.crus medialis; 5.crus lateralis; 6.a.femural (traverseaz lacuna vascular); 7.orificiul inghinal superficial; 8.n.ilioinghinal; 9.funiculul spermatic; 10.crus posterior (lig.reflex COLLES)
24

2.3.1.

Orificiile inghinale
ORIFICIUL INGHINAL SUPERFICIAL

o imediat supero-lateral de tuberculul pubic, subcutanat tuberculul pubic poate fi folosit ca reper pentru palparea orificiului inghinal superficial o form ovalar, cu axul mare paralel cu fibrele aponevrozei oblicului extern o pe laturi este mrginit de condensri ale fibrelor aponevrozei oblicului extern stlpul lateral (crus lateralis) stlpul medial ( crus medialis) o ntre cei doi stlpi se arcuiesc fibre aponevrotice denumite fibre intercrurale; acestea solidarizeaz stlpii delimitnd supero-lateral orificiul inghinal superficial fibrele intercrurale sunt partea slab a orificiului superficial; aceste fibre cedeaz uor la presiunea sacului herniar o la acest nivel aponevroza m.oblic extern se continu n jurul elementelor funiculului spermatic ca fascie spermatic extern o posterior, orificiul inghinal superficial este ntrit de fibre conjunctive provenite din aponevroza m. oblic extern contralateral; acestea formeaz stlpul posterior (crus posterior sau lig.reflex al lui Colles) ORIFICIUL INGHINAL PROFUND o orificiu n fascia transversalis care se continu de la acest nivel cu fascia spermatic intern ce nvelete elementele funiculului spermatic o conturul medial al acestui orificiu e ntrit de lig.interfoveolar HESSELBACH; posterior de acest ligament au traiect vasele epigastrice inferioare, DECI palparea pulsului la acest nivel poate localiza o hernie inghinal intern sau extern de aceste vase
25

o orificiul inghinal profund este la aproximativ 3 cm. superior de mijlocul lig.inghinal, la jumtatea distanei dintre spina iliac antero-superioar i tuberculul pubic o corespunde fosetei inghinale laterale a peritoneului parietal anterior i este traversat de hernii inghinale oblice externe

Fig. 2.3 Pereii canalului inghinal. 1.aponevroza m.oblic extern abdominal; 2.oblic intern abdominal; 3.m.transvers abdominal; 4.fascia transversalis; 5.tendonul conjunct; 6.crus medialis; 7.crus lateralis; 8.ligamentul inghinal; 9.funiculul spermatic; 10.lig.reflex COLLES (crus posterior); 11.tuberculul pubic.
26

2.3.2.

Pereii canalului inghinal

Peretele anterior al canalului inghinal - poriunea inferomedial a aponevrozei m.oblic extern abdominal Peretele superior al canalului inghinal - marginile inferioare ale mm.oblic intern i transvers abdominal Peretele inferior al canalului inghinal l formeaz lig.inghinal = acesta e format de fibrele inferioare ale aponevrozei m.oblic extern abdominal i se ntinde ntre spina iliac antero-superioar i tuberculul pubic - lig.inghinal are forma unui jgheab cu concavitatea superior;
pe buza posterioar a acestuia se inser fascia transversalis iar buza anterioar se continu cu aponevroza m.oblic extern abdominal - superior de lig.inghinal e canalul inghinal iar posterior de lig.inghinal sunt lacunele de la baza coapsei

Peretele posterior al canalului inghinal cel mai slab perete al canalului inghinal, ceea ce favorizeaz producerea herniilor inghinale format de fascia transversalis, ntre: superior - m. transvers i inferior - lig.inghinal
FASCIA TRANSVERSALIS ESTE NTRIT DE STRUCTURI FIBROCONJUNCTIVE

medial: LIG.REFLEX (COLLES) - grup de fibre ce trec postero-inferior de funiculul spermatic (lig.rotund al uterului)

TENDONUL CONJUNCT (falx inguinalis aponeurotica) format de fibre conjunctive desprinse din aponevrozele anterioare ale mm.oblic intern i transvers abdominal
27

- se inser pe tuberculul pubic i extremitatea medial a crestei pectineale

LIG. LUI HENLE - fibre care se ntind de la marginea lateral a tecii m.drept abdominal (linia arcuat) la lig.pectineal lateral - LIG.INTERFOVEOLAR HESSELBACH - format de fibre ale fasciei transversalis, coborte de la linia arcuat (arcada Douglas) la buza posterioar a lig.inghinal i partea lateral a lig. pectineal

LIGAMENTELE OMBILICALE I FOSETELE INGHINALE PERITONEALE

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal, n esutul preperitoneal converg spre ombilic urmtoarele formaiuni: uraca: band fibroas median rezultat din obliterarea ductului alantoidian; ia numele de lig.ombilical median i se ntinde ntre inelul fibros ombilical i vezica urinar poriunile fibrozate ale arterelor ombilicale devin ligg.ombilicale mediale = situate lateral, de o parte i de alta a uraci vasele epigastrice inferioare: impropriu mai sunt denumite ligg. ombilicale laterale, plasate lateral de precedentele, corespund marginilor mediale ale orificiilor inghinale profunde

Ligg. ombilicale ntinse ntre ombilic i pelvis determin formarea, spre cavitatea peritoneal, a unor cute peritoneale care se numesc plici ombilicale:
plica ombilical median ridicat de urac plicile ombilicale mediale ridicate de ligg.ombilicale mediale plicile ombilicale laterale = produse de vasele epigastrice inferioare
28

Peritoneul parietal anterior formeaz ntre plicile ombilicale o serie de depresiuni peritoneale numite FOSETE INGHINALE, depresiuni care corespund peretelui posterior al canalului inghinal - la nivelul fosetelor inghinale ncepe evaginarea structurilor parietale n cursul producerii herniilor inghinale

FOSETELE INGHINALE sunt: foseta supravezical foseta inghinal medial ntre urac i lig.ombilical medial pe aici se produc hernii inghinale oblice interne ntre lig.ombilical medial i vasele epigastrice inferioare pe aici se produc hernii inghinale directe (hernii de slbiciune a peretelui abdominal) lateral de vasele epigastrice inferioare napoia orificiului inghinal profund la acest nivel se produc hernii inghinale oblice externe, cele mai frecvente, caracterizate ca hernii "de efort"

foseta inghinal lateral

3. Regiuni topografice ale membrului inferior

3.1. Regiunea anterioar a coapsei
LIMITE superior - lig.inghinal inferior - linie orizontal la 2-3 cm.superior de patel lateral - linia vertical de la trohanterul mare la condilul lateral femural medial - linia vertical de la pubis la condilul medial femural profund: - femurul; - septul intermuscular lateral (desparte muchii lojei anterioare de cei ai lojei posterioare); - prelungirea profund a septului intermuscular medial (desparte muchii lojei mediale de cei ai lojei posterioare)

STRATIGRAFIE TEGUMENTUL ESUTUL CONJUNCTIVO-ADIPOS S U B C U T A N A T care conine: medial = vena safen mare (la 3-4 cm.inferior de lig.inghinal
29

strbate fascia i se vars n vena femural) ramuri cutanate ale n.femural ramuri cutanate ale n.femurocutan lateral ramura femural a n.genitofemural limfoganglioni inghinali superficiali ramurile superficiale ale arterei femurale (a.epigastric superficial, a.circumflex iliac superficial, aa.ruinoase externe, superioar i inferioar) FASCIA LATA este fascia coapsei i se continu n regiunea fesier cu fascia fesier n partea lateral a coapsei fascia lata se dedubleaz i nvelete tractul iliotibial (sau bandeleta lui Maissiat - formaiunea fibroas prin care m.tensor al fasciei late se prinde pe tuberculul Gerdy al tibiei) la nivelul genunchiului fascia lata e ntrit de fibre din tendonul cvadricepsului, croitorului i bicepsului femural de pe faa profund a fasciei late pornesc septurile intermusculare ale coapsei: septul intermuscular medial septul intermuscular lateral fascia lata formeaz teci pentru mm.coapsei FASCIA LATA LA NIVELUL TRIGONULUI FEMURAL mai groas, aderent la tegument este multiplu perforat de vase i nervi superficiali; de aceea este denumit la acest nivel FASCIA CIURUIT (CRIBROSA, CRIBRIFORM) fascia lata formeaz TEACA VASELOR FEMURALE teaca vascular femural apare ca un trunchi de piramid triunghiular, cu baza superior al nivelul lacunei vasculare i vrful inferior la hiatusul tendinos al adductorului mare baza tecii vaselor femurale: se fixeaz pe conturul lacunei vasculare
30

 partea medial a bazei corespunde inelului femural care este nchis de ctre septul femural4

o hernie femural evagineaz septul femural la interiorul tecii vasculare femurale; traiectul intratecal herniar se numete canalul femural, ntins de la inelul femural pn la hiatusul safen prin care hernia devine superficial (sacul herniar poate fi confundat cu o dilataie a crosei safenei mari - crosa ns se golete n decubit dorsal) 31

PLANUL MUSCULAR AL LOJEI ANTERIOARE A COAPSEI lateral este muchiul tensor al fasciei late anterior sunt muchii cvadriceps femural i croitor, ultimul trecnd peste cvadriceps, cu direcie inferomedial medial sunt muchii din grupul medial (muchii adductori ai coapsei pectineu, obturator extern, adductorii lung, scurt i mare i m.gracilis) ntre croitor, adductorul lung i lig.inghinal se delimiteaz trigonul femural Scarpa care va fi descris separat la vrful trigonului femural, n partea infero-medial a coapsei, muchii vast medial i adductor mare delimiteaz un pasaj musculoaponevrotic numit CANALUL ADDUCTORILOR HUNTER5, ntins distal pn la hiatusul tendinos al adductorului mare; delimitarea canalului Hunter este urmtoarea: posterior = m.adductor mare i fascia lui antero-lateral = m.vast medial i fascia lui antero-medial = 2 elemente: membrana (lama) vastoadductorie care trece ntre fasciile celor 2 muchi precedeni i sare peste jgheabul dintre ei m.croitor care dubleaz superficial membrana vastoadductorie coninutul canalului Hunter: artera femural din care pleac aici a.descendent a genunchiului, nervul safen (situat anterior de a.femural, iese din canal perfornd membrana vastoadductorie), vena femural (situat posterior de artera femural) n.safen ncrucieaz pe dinainte, dinspre lateral spre medial artera femural; acest nerv va perfora membrana vastoadductorie mpreun cu vasele
5

CANAL SUBSARTORIAL 32

descendente ale genunchiului comunicrile canalului Hunter: superior cu trigonul femural printre mm.croitor i adductor lung din trigonul femural coboar n canalul Hunter vasele femurale i nervul safen inferior i posterior cu fosa poplitee (situat posterior de articulaia genunchiului) prin hiatusul m.adductor mare (inelul celui de-al treilea adductor) pe aici artera femural se va continua n fosa poplitee cu a.poplitee iar v.poplitee urc i se continu cu vena femural. 3.2. Lacunele de la baza coapsei

1. la baza coapsei ligamentul inghinal se ntinde precum o punte pe deasupra marginii anterioare a osului coxal, n ansamblu concav, trecnd de la spina iliac anterosuperioar la tuberculul pubic. ntre ligamentul inghinal i marginea anterioar a coxalului se delimiteaz un spaiu larg, osteofibros pe care arcul iliopectineu l mparte n 2 pri - acestea sunt lacunele de la baza coapsei: lateral, lacuna muscular sau neuromuscular i medial - lacuna vascular. 2. lacunele de la baza coapsei sunt spaii prin care se face comunicarea dintre cavitatea fosa iliac i regiunea anterioar a coapsei (trigonul femural Scarpa).
3.2.1. Lacuna muscular DELIMITARE anterior = ligamentul inghinal posterior = segmentul iliac al marginii anterioare a coxalului (de la SIAS la eminena iliopubic) medial = arcul iliopectineu (cuprinde fibre din fascia iliac, ntinse ntre ligamentul inghinal i eminena iliopubic )
33

CONINUT muchiul iliopsoas rezult din unirea muchilor iliac i psoas mare traverseaz lacuna neuromuscular la nivelul incizurii iliopsoasului a coxalului se inser pe trohanterul mic al femurului nervul femurocutan lateral ram senzitiv al plexului lombar trece n incizura interspinoas anterioar nervul femural ramur terminal mixt a plexului lombar n lacuna NM e anterior de m.iliopsoas 3.2.2. Lacuna vascular DELIMITARE anterior = lig.inghinal medial = ligamentul lacunar Gimbernat (fibre din inseria pubian a lig. inghinal ce se inser pe extremitatea medial a crestei pectineale a osului coxal ) posterior = ligamentul pectineal Cooper (band fibroas ce dubleaz creasta pectineal a coxalului) lateral = arcul iliopectineu CONINUT artera femural: continu artera iliac extern de la nivelul ligamentului inghinal; arcul iliopectineu o desparte de nervul femural situat lateral de arter vena femural6: este medial de a.femural, se continu n pelvis cu vena iliac extern
6

poriunea lacunei vasculare cuprins ntre ligamentul lacunar i vena femural ia denumirea de INEL FEMURAL; acesta este nchis de ctre SEPTUL FEMURAL (provine din fascia transversalis); n cursul unei hernii femurale septul femural este

34

ramura femural din n.genitofemural: senzitiv pentru tegumentul superior al trigonului femural; se plaseaz anterior sau medial fa de a.femural gg.limfatici inghinali profunzi (gg.CloquetRosenmuller) i vase limfatice7

Fig. 3.1 Lacunele de la baza coapsei (partea dreapt). A.LACUNA NEUROMUSCULAR; B.LACUNA VASCULAR. 1.spina iliac antero-superioar; 2.m.iliopsoas; 3.lig.inghinal; 4.n.femurocutan lateral; 5.n.femural; 6.arcul iliopectineu; 7.r.femural a n.genitofemural; 8.a.femural; 9.v.femural; 10.lig.lacunar (GIMBERNAT); 11.lig.pectineal (COOPER); 12.gg.CLOQUET ROSENMLLER.
evaginat spre trigonul femural de ctre sacul herniar. HERNIILE FEMURALE, mai frecvente la femei datorit lrgimii pelvisului i marginilor osoase se produc cel mai frecvent la nivelul inelului femural; diagnosticul clinic de hernie femural i diferenierea de o hernie inghinal este sugerat de ctre prezena sacului herniar inferior de lig.inghinal (arcada crural, stinghia crural)

ADENOPATIA LIMFOGANGLIONILOR INGHINALI PROFUNZI (n spe gg. Cloquet-Rosenmuller) trebuie difereniat clinic de o hernie femural 35

3.3.

Trigonul femural

Este o regiune topografic situat la partea superioar a lojei anterioare a coapsei, de aspect triunghiular, cu baza situat superior.

DELIMITAREA TRIGONULUI FEMURAL

superior = ligamentul inghinal medial = marginea lateral a m.adductor lung lateral = marginea medial a m.croitor profund, podeaua trigonului femural (se iliopectinee) este format astfel: lateral : m.iliopsoas medial : m.pectineu

numete

fosa

La nivelul trigonului femural fascia lata ia numele de fascie cribriform deoarece este strbtut de numeroase elemente vasculare i nervoase superficiale

FA DE FASCIA CRIBRIFORM CONINUTUL TRIGONULUI FEMURAL POATE FI SISTEMATIZAT ASTFEL :

planul superficial = cuprinde:

ramurile superficiale ale arterei femurale vv.superficiale care dreneaz n crosa v.safene mari ganglioni limfatici inghinali superficiali rr.cutanate din nervul femural r.femural a n.genitofemural (inerveaz tegumentul superior al trigonului femural) planul profund, care conine: nervul femural i ramurile acestuia artera femural din care se desprind: o rr.superficiale ale a.femurale (...) o a.femural profund vena femural la care sosesc v.safen mare i v.femural profund gg.limfatici inghinali profunzi

36

CONINUTUL TRIGONULUI FEMURAL

a)nervul femural: este lateral de a.femural (formeaz pachetul vasculonervos femural cu vasele femurale) imediat inferior de lig.inghinal se mparte n ramuri: o rr.cutanate anterioare (la tegumentul anterior i inferomedial al coapsei) o rr.musculare (la mm. cvadriceps femural, pectineu, adductor lung i croitor) o n.safen : cea mai lung r.senzitiv a n.femural; inerveaz tegumentul medial al gambei i tegumentul medial al piciorului, pn la haluce b)a.femural: situat medial de n.femural, n jgheabul dintre mm.pectineu i iliopsoas; are medial v.femural c)rr.superficiale ale a.femurale perforeaz fascia cribriform trecnd spre teritoriile de distribuie: o a.epigastric superficial o aa.ruinoase externe (superioar i inferioar) o a.circumflex iliac superficial d)a.femural profund: la nivelul trigonului femural se desprinde de pe faa postero-lateral a arterei femurale la coaps trimite urmtoarele ramuri: o a.circumflex femural lateral o a.circumflex femural medial o aa.perforante (trec n loja posterioar a coapsei) (aa.circumflexe femurale i, eventual, prima a.perforant corespund trigonului Scarpa) e)vena femural, care primete ca tributare: vena safen mare: o portiunea terminal a venei safene mari se numete crosa venei safene mari o n crosa venei safene mari se vars vv. epigastric inferioar, circumflex iliac superficial, ruinoase externe o crosa venei safene mari este ncadrat superior i inferior de ctre aa.ruinoase externe superioar si inferioar
37

vena femural profund f)gg.limfatici inghinali superficiali i profunzi: gg.inghinali superficiali sunt situai superficial fasciei cribriforme; Quenu i mparte n patru grupuri printr-un sistem de 2 linii intersectate perpendicular prin crosa safenei mari gg. inghinali profunzi situai n lungul venei femurale (constant poate fi gsit ganglionul Cloquet-Rosenmller, la nivelul lacunei vasculare)

3.4.

Fosa poplitee

1. este o regiune topografic de form romboidal (ROMBUL POPLITEU), situat posterior de articulaia genunchiului. 2. fosa poplitee este alctuit dintr-un trigon femural (superior, mrginit de muchii ischiogambieri8) i un trigon tibial (inferior, ntre capetele muchiului gastrocnemian).

3. delimitare:
supero - lateral = tendonul m.biceps femural supero - medial = tendoanele mm. semitendinos i semimembranos, dublate profund de tendoanele muchilor gracilis i sartorius infero - lateral: = capul lateral al m.gastrocnemian i m.plantar (profund de precedentul) infero - medial = capul medial al m.gastrocnemian anterior (planeul fosei poplitee): planul popliteu (faa poplitee) al femurului faa posterioar a capsulei articulare (art.genunchiului) i lig.popliteu oblic m.popliteu

Fosa poplitee este acoperit de ctre fascia lata care se dedubleaz n 2 foie; ntre cele 2 foie trec: vena safen mic ramurile n.femural cutanat posterior

semitendinos, semimembranos i biceps femural 38

CONINUTUL FOSEI POPLITEE

1. artera poplitee = elementul cel mai profund din fosa poplitee; se gsete antero-medial de vena poplitee; continu artera femural de la nivelul hiatusului adductorului mare (inelul celui de-al treilea adductor).

Fig. 3.2 Fosa poplitee (dreapta)

39

 raportul cu femurul i cu articulaia genunchiului explic posibilitatea

lezrii arterei poplitee n cursul osteomielitei femurului i n cursul interveniilor chirurgicale pe genunchi (osteotomii, rezecii)

2. ramurile arterei poplitee: pentru reeaua arterial a genunchiului i musculare: a.supero-medial a genunchiului a.supero-lateral a genunchiului artera medie a genunchiului a.infero-medial a genunchiului a.infero-lateral a genunchiului arterele surale (pentru m.triceps sural) 3. vena poplitee e postero-lateral de artera poplitee, n raport intim cu aceasta
(pot fi lezate simultan iar ulterior traumatismului se poate dezvolta un anevrism arterio-venos)

e elementul mijlociu al mnunchiului vasculonervos popliteu, cuprins ntre artera poplitee i nervul tibial; la nivelul fosei poplitee, n vena poplitee se vars vena safen mic; 4. nervul ischiadic frecvent se bifurc la nivelul unghiului superior al fosei poplitee n cele dou ramuri terminale ale sale: nervii tibial i peronier (fibular) comun. 5. nervul tibial continu traiectul nervului ischiadic; dintre cele dou ramuri terminale ale nervului ischiadic este cel care rmne satelit vaselor poplitee; e elementul superficial al mnunchiului vasculonervos popliteu; se plaseaz postero-lateral de vena poplitee i trece spre loja posterioar a gambei. 6. nervul peronier (fibular) comun devine satelit tendonului muchiului biceps femural, n lungul laturii supero-laterale a fosei poplitee, ndreptndu-se spre colul fibulei;
40

la nivelul fosei poplitee trimite nervul sural cutan lateral i, eventual ramura comunicant peronier 7. ganglioni limfatici poplitei de-a lungul vaselor poplitee, primesc limfaticele gambei i articulaiei genunchiului i dreneaz spre ganglionii inghinali. 8. corpul adipos popliteu este foarte dezvoltat; comunic cu regiunile coapsei i gambei spre care pot difuza infeciile.

3.5.

Regiunile topografice ale gambei Regiunea anterioar a gambei

3.5.1.

REGIUNEA ANTERO-LATERAL A GAMBEI CUPRINDE LOJILE MUSCULARE ANTERIOAR I LATERAL STRATIGRAFIE tegument esut subcutanat ce conine: vase superficiale la partea inferioar a regiunii: n.fibular superficial n.cutanat dorsal medial n.cutanat dorsal intermediar fascia gambei trimite profund septurile intermusculare anterior i posterior i distal, la nivelul regiunii anterioare, se condenseaz formnd retinaculul mm.extensori planul muscular cuprinde n cadrul regiunii anterioare a gambei grupurile musculare anterior i lateral mm. anteriori sunt (la partea inferioar a regiunii), dinspre medial spre lateral: m.tibial anterior, m.extensor lung al halucelui, m.extensor lung al degetelor i m.fibular al treilea;
41

Fig. 3.3 Loja anterioar a gambei

42

 mnunchiul vasculonervos al lojei musculare anterioare a gambei se gsete: superior - ntre mm.tibial anterior i lung extensor al degetelor inferior - ntre mm.tibial anterior i lung extensor al halucelui alctuirea mnunchiului vasculonervos al lojei musculare anterioare a gambei: n.fibular profund a.tibial anterioar vv.tibiale anterioare grupul muscular lateral: cuprinde mm.: fibular lung i fibular scurt ntre ei se gsete n.fibular superficial care, distal, devine superficial ieind dintre muchi; se ramific la un nivel variabil n nn.cutanai dorsali ai piciorului, medial i intermediar

3.5.2.
STRATIGRAFIE

Regiunea posterioar a gambei

tegument esut adipos subcutanat: conine v.safen mic (situat iniial posterior de maleola fibulei, la 1/2 gambei ptrunde n fascie) n axul gambei coboar n.sural cutan medial i, distal, se unete cu r.comunicant fibular, formnd n.sural din care n anul retromaleolar lateral se desprinde n.cutanat dorsal lateral fascia gambei (distal formeaz o ngroare numit retinaculul flexorilor) planul muscular superficial este format de : m.triceps sural, cu 3 componente: superficial - m.gastrocnemian care are 2 capete: lateral, de pe condilul lateral femural i medial - de pe condilul medial femural profund - muchiul solear, cu origine pe oasele gambei tendonul tricepsului sural este tendonul calcaneean al lui Ahile inserat pe tuberozitatea calcaneean
43

 ntre mm.gastrocnemian (lateral) i solear trece m.plantar (de la condilul lateral femural) pe sub arcada m.solear trece, ntre planurile musculare superficial i profund, mnunchiul vasculonervos tibial posterior planul muscular profund cuprinde m.popliteu - n podeaua fosei poplitee, plecnd de la condilul lateral femural m.flexor lung al degetelor, m.tibial posterior i m.flexor lung al halucelui ntre tibialul posterior i flexorul lung al degetelor se gsete mnunchiul vasculonervos tibial posterior: a.i vv.tibiale posterioare i n.tibial (n. motor al lojei posterioare) planul osteofibros: oasele gambei i membrana interosoas

4. Plexul lombar
DESCRIERE GENERAL: 1. se formeaz din ramurile ventrale ale nervilor spinali lombari L1 - L3 i parial L4, n grosimea muchiului psoas mare, lateral de coloana vertebral lombar; de asemenea primete o ramur comunicant de la T12. In ansamblu plexul lombar are form triunghiular, cu baza spre coloana vertebral lombar i vrful inferolateral. 2. plexul lombar inerveaz: regiunea antero-medial a coapsei (cutanat i muscular) tegumentul medial al gambei i piciorului (prin nervul safen, ram din nervul femural) peretele abdominal regiunea genital extern MOD DE FORMARE ramura ventral a primului nerv lombar, dup ce primete anastomoza de la T12, se mparte n dou ramuri: superioar i inferioar: o ramura superioar, la rndul ei, se mparte n dou ramuri: nervul iliohipogastric i nervul ilioinghinal o ramura inferioar se unete cu un ram din rdcina L2 a plexului lombar i formeaz nervul genitofemural

44

diviziunea inferioar a rdcinii L2 a plexului lombar, mpreun cu rdcinile L3 si, parial, L49, cuprind fibre ventrale i dorsale care se grupeaz formnd urmtoarele ramuri ale plexului lombar:
o fibre ventrale L2 - L4 trec n nervul obturator; o fibre ventrale L3 - L4 compun nervul obturator accesor (inconstant) o fibre dorsale L2 - L3 formeaz nervul femurocutan lateral o fibre dorsale din rdcinile L2 - L4 vor forma nervul femural
Sistematizarea ramurilor plexului lombar:

ramuri colaterale: o ramuri musculare: - din rdcinile plexului lombar; - inerveaz muchii: - psoas mare - psoas mic - ptrat lombar - intertransversari lombari o nervul iliohipogastric o nervul ilioinghinal o nervul genitofemural o nervul femural cutanat lateral ramuri terminale: nervul femural nervul obturator nervul obturator accesor

ramura ventral L4 particip, printr-un ram superior, la formarea plexului lombar i printr-un ram inferior la formarea trunchiului lombosacrat din constitutia plexului sacrat; a fost numit datorit bifurcrii spre cele dou plexuri, nerv "n furc" 45

46

NERVUL ILIOHIPOGASTRIC

ramur colateral nerv mixt

NERVUL ILIOINGHINAL

ramur colateral nerv mixt

NERVUL GENITOFEMURAL

ramur colateral nerv mixt

tegumentul lateral al regiunii fesiere tegumentul suprapubian mm.peretelui abdominal antero-lateral i m.drept abdominal mm.peretelui abdominal antero-lateral i m.drept abdominal tegumentul organelor genitale externe tegumentul supero-medial al coapsei ramura genital trece prin canalul inghinal i inerveaz: tegumentul organelor genitale externe muchiul cremaster (la brbat) ramura femural trece prin lacuna vascular i inerveaz tegumentul superior de la nivelul trigonului femural

4.1.

Nervul femurocutan lateral

1. Nerv senzitiv, ramur colateral a plexului lombar; 2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE: se formeaz n grosimea m.psoas mare i iese din acest muchi prin marginea sa lateral; coboar n fosa iliac spre spina iliac anterosuperioar: trece posterior de ligamentul inghinal spre regiunea anterioar a coapsei; la nivelul ligamentului inghinal este cuprins n lacuna neuromuscular, n incizura interspinoas anterioar la coaps trece variabil, fie prin m.croitor, fie anterior de el
47

la nivelul coapsei se mparte n dou ramuri: anterioar i posterioar:

ramura anterioar inerveaz tegumentul anterior i lateral al coapsei, pn la nivelul genunchiului; ramura lateral inerveaz tegumentul lateral al coapsei n jumtatea ei superioar.

4.2.

Nervul femural

Ramur terminal mixt a plexului lombar, este cel mai voluminos ram al acestui plex.
TRAIECT, RAPORTURI: Se formeaz n grosimea muchiului psoas mare i iese din acesta prin marginea sa lateral; i continu traiectul n fosa iliac; trece prin lacuna neuromuscular i ajunge n trigonul femural (Scarpa) unde se mparte n ramuri terminale. o n fosa iliac vine n raport n dreapta cu cecul i n stnga cu colonul sigmoid o la nivelul lacunei musculare se gseste pe faa anterioar a m.psoas mare; medial, arcul iliopectineu l desparte de artera femural o n trigonul femural se gsete profund, acoperit de ctre fascia cribriform; medial are vasele femurale cu care alctuiete pachetul vasculonervos femural o imediat inferior de ligamentul inghinal se mparte n ramurile sale terminale* ; conform N.A. acestea sunt: o ramuri musculare o ramuri cutanate anterioare o nervul safen
n abdomen nervul femural mai trimite ramuri pentru muschiul iliac, muschiul pectineu (acesta poate pleca la coaps) i artera femural
*

48

RAMURILE TERMINALE ALE NERVULUI FEMURAL o ramurile musculare se distribuie muchilor din loja anterioar a coapsei (croitor, cvadriceps femural cu componentele sale, pectineu) o ramurile cutanate anterioare inerveaz tegumentul anterior i antero-medial al coapsei o nervul safen: este cea mai lung ramur senzitiv a nervului femural; traiect:
ncepe n trigonul femural (aici e profund de fascia ciuruit, cobornd lateral de artera femural) trece prin canalul adductorilor (la acest nivel trece pe dinaintea arterei femurale, dinspre lateral spre medial) ; prsete canalul subsartorial perfornd membrana vastoadductorie i coboar n partea medial la genunchi, ntre tendoanele mm.croitor i gracilis se continu n partea medial a gambei, superficial, fiind satelit venei safene mari

Ramurile nervului safen: ramura infrapatelar inerveaz tegumetul regiunii rotuliene; ramuri cutanate mediale ale gembei: inerveaz tegumentul medial al gambei i piciorului pn la haluce

4.3.

Nervul obturator

1. Nerv mixt, ramur terminal a plexului lombar. 2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE:

o se formeaz n grosimea m. psoas mare i iese din acest muchi prin marginea sa medial, la nivelul strmtorii pelvine superioare; apoi coboar posterior de vasele iliace comune; o trece n canalul obturator nsoind vasele obturatoare; trecnd la coaps se mparte n dou ramuri terminale: anterioar i posterioar.
49

RAMURA ANTERIOAR A NERVULUI OBTURATOR:

o ramur mixt, trece succesiv: printre mm. pectineu i obturator extern printre mm.adductori lung i scurt posterior de muchii pectineu i adductor lung. o inerveaz muchii cu care vine n raport i muchiul gracilis. o variabil, se termin cu o ramur cutanat care inerveaz tegumentul medial n 2/3 distale ale coapsei

RAMURA POSTERIOAR A NERVULUI OBTURATOR:

o ramur mixt, strbate muchiul obturator extern i trece mai departe printre mm.adductor scurt i adductor mare o inerveaz muchii cu care are raport o componenta senzitiv a ramurii posterioare a nervului obturator formeaz ramura articular care se distribuie art.genunchiului dar i arterei poplitee.

NERVUL OBTURATOR ACCESOR 1. inconstant 2. nerv mixt, ramur terminal a plexului lombar 3. DISTRIBUIE: o constant va inerva muchiul pectineu; variabil mai poate trimite alte 2 ramuri: a) o ramur la articulatia coxofemural i b) o ramur anastomotic pentru ramura anterioar a n. obturator.

5. Plexul sacrat
este plexul regiunilor posterioare ale membrului inferior; se formeaz din nn.spinali L5 - S3 i mai primete fibre de la L4 i S4; se gsete n pelvis, pe faa anterioar a muchiului piriform.

MOD DE FORMARE - plexul sacral se formeaz prin unirea

trunchiului lombosacral cu ramurile ventrale ale nn.spinali S1 - S3 i, parial, S4* .

ramura ventral S4 se mparte n dou ramuri: una superioar care contribuie la formarea plexului sacral si una inferioar, pentru plexul coccigian.

50

trunchiul lombosacral : cuprinde fibre din ramura ventral L4 (n.n furc) i fibrele ramurii ventrale L5;
n ansamblu plexul sacral are form triunghiular; baza este la nivelul gurilor anterioare ale sacrului si vrful este infero-lateral, la nivelul incizurii ischiadice mari.
RAMURI:

Rdcinile plexului sacral cuprind fibre ventrale i dorsale care converg spre incizura ischiadic mare, formnd un fascicul lat; de pe fetele anterioar si posterioar ale acestui fascicul pleac ramurile colaterale ale plexului sacral (compuse din fibre ventrale sau/i dorsale); fasciculul lat format la nivelul incizurii ischiadice mari se continu ca n. ischiadic (ramur terminal). SISTEMATIZAREA RAMURILOR COLATERALE ALE PLEXULUI SACRAL:
din fibrele ventrale ale rdcinilor plexului sacral se formeaz: o n. mm. ptrat femural i gemen inferior (L4 - S1); o n. mm. obturator intern i gemen superior (L5 - S2); o nn. pentru muchii: ridictor anal, coccigian i sfincter anal extern din fibrele dorsale ale rdcinilor plexului sacral se formeaz: o n. pentru muschiul piriform (S2); o n. fesier superior ( L4 - S1); o n. fesier inferior (L5 - S2). n. femural cutanat posterior cuprinde: o fibre ventrale S2 - S3 o fibre dorsale S1 - S2

51

5.1.

Nervul ischiadic

Este cel mai voluminos n. din organism. Nerv mixt, este ramur terminal a plexului sacral.

Fig. 5.1 Nervul ischiadic n regiunea fesier

52

Fig. 5.2 Loja posterioar a coapsei

53

TRAIECT: iese din pelvis prin incizura ischiadic mare, n orificiul infrapiriform trece n regiunea fesier, unde se gsete profund de m.fesier mare se continu n regiunea posterioar a coapsei unde se va dispune ntre muchii ischiogambieri n unghiul superior al fosei poplitee se termin prin dou ramuri: n. tibial si n. peronier (fibular) comun* RAMURI COLATERALE: > ramuri musculare, pentru: o capul lung al muchiului biceps femural o capul scurt al muchiului biceps femural o muchiul semimembranos o muchiul adductor mare o muchiul semitendinos > ramuri articulare RAMURI TERMINALE o n. tibial o n. peronier (fibular) comun

5.2.

Nervul fibular comun

Ramur terminal mixt a n.ischiadic; cuprinde componenta dorsal a plexului sacral distribuit prin n. ischiadic. TRAIECT SI RAPORTURI:
o n fosa poplitee trece supero-lateral, satelit m.biceps femural o trece printre m.biceps femural i capul lateral al m.gastrocnemian spre capul fibulei o ocolete prin lateral colul fibulei, n contact cu osul (poate fi lezat la acest nivel) ; acum este profund de m.peronier lung i se bifurc terminal n nn.peronier superficial i peronier profund

RAMURI COLATERALE
n. sural cutan lateral: din fosa poplitee trece spre tegumentul lateral al 2/3 superioare ale gambei i l inerveaz.
*

mprtirea n.ui ischiadic n ramuri se poate produce n orice punct al traiectului su, de la originea din plexul sacral pn n fosa poplitee

54

ramura comunicant peronier: trece subfascial, deasupra capului lateral al m.gastrocnemian si se unete cu n.sural cutan medial formnd nervul sural (vezi). ramuri articulare

RAMURI TERMINALE : nn.peronier sau fibular superficial i peronier sau fibular profund. N. PERONIER SUPERFICIAL o trece n loja muscular lateral a gambei o distal perforeaz fascia gambei, devine superficial i se bifurc terminal o ramuri colaterale: ramuri musculare pentru mm.peronier lung i peronier scurt o ramuri terminale: nn.cutanai dorsali ai piciorului n. cutanat dorsal medial: inerveaz tegumentul dorsal al piciorului, n partea medial i. prin nn.digitali dorsali, faa medial a halucelui i feele care se privesc ale degetelor 2 i 3 (acest nerv respect primul spaiu interdigital i nu l inerveaz). Nu inerveaz falangele unghiale ale degetelor respective (care vor fi inervate de nn.plantari). n. cutanat dorsal intermediar: inerveaz feele ce se privesc ale degetelor 3 i 4 i, respectiv, 4 i 5, respectnd falangele unghiale inervate de nn.plantari N. PERONIER PROFUND o trece n loja anterioar a gambei i coboar n partea lateral a muschiului tibial anterior spre fata anterioar a articulatiei talocrurale unde se divide terminal; o ia parte la formarea pachetului vasculonervos tibial anterior, mpreun cu vasele respective ramuri: ramuri musculare pentru mm.: tibial anterior, lung extensor al halucelui, scurt extensor al halucelui, lung extensor al degetelor, scurt extensor al degetelor i peronier al treilea nn.digitali dorsali pentru primul spaiu interdigital.
55

5.3.

Nervul tibial

Nerv mixt, alctuit de fibre ventrale ale plexului sacrat care trec n n. ischiadic; este ramura terminal mai voluminoas a n.ischiadic. TRAIECT / RAPORTURI: la nivelul fosei poplitee particip la alctuirea mnunchiului vasculonervos popliteu i este cuprins ntre limitele acesteia ; n pachetul popliteu este elementul superficial, situat postero-lateral de vena poplitee de la nivelul m.popliteu coboar nsotind artera poplitee profund de arcada muschiului solear se continu n loja posterioar a gambei mpreun cu vasele tibiale posterioare, formnd pachetul vasculonervos tibial posterior ajunge n anul retromaleolar medial i se va termina prin nervii plantari RAMURI COLATERALE ramuri musculare, pentru muchii: o popliteu; o gastrocnemian; o plantar; o solear; o tibial posterior; o flexor lung al halucelui; o flexor lung al degetelor; n. interosos al gambei: inerveaz oasele gambei i art.tibiofibular. n. sural cutan medial: o se desprinde din n.tibial la nivelul fosei poplitee o coboar subfascial n partea posterioar a gambei o nsoete vena safen mic pe partea ei lateral o se unete cu ramura comunicant peronier a n. peronier comun i formeaz n. sural n. sural: senzitiv, la nivelul piciorului trimite urmtoarele ramuri: o n. cutanat dorsal lateral: inerveaz tegumentul marginii laterale a piciorului o ramuri calcaneene laterale. ramuri calcaneene mediale
56

RAMURI TERMINALE n. plantar medial trimite urmtoarele ramuri: o ramuri cutanate pentru tegumentul medial al regiunii plantare; o ramuri musculare pentru muchi ai piciorului o ramuri articulare pentru articulaiile tarsului i metatarsului o nn.digitali plantari comuni: pentru tegumentul plantar al primelor trei si jumtate degete mediale si falangele lor unghiale (pe faa dorsal) n. plantar lateral: trimite 2 ramuri: superficial (pentru tegument) i profund (pentru muchi): o ramura superficial: inerveaz pe faa plantar degetul V i partea lateral a degetului IV o ramura profund inerveaz muchi ai piciorului

6. Artera femural
1. continu la coaps, de la nivelul ligamentului inghinal, artera iliac extern 2. limite: 1) superior: ligamentul inghinal; 2) inferior: hiatusul adductorilor (inelul celui de-al treilea adductor). 3. TRAIECT lacuna vascular loja anterioar a coapsei, la nivelul: trigonul femural Scarpa canalul adductorilor Hunter apoi traverseaz hiatusul m.adductor mare i se va continua n fosa poplitee cu artera poplitee; segmentul
huntero-popliteal poate fi comprimat la nivelul hiatusului adductorului, urmnd fenomene ischemice distal de acesta.

4. RAPORTURI n lacuna vascular:

o anterior - ligamentul inghinal o posterior - ligamentul pectineal Cooper o lateral - arcul iliopectineu; prin intermediul acestuia artera femural are raport lateral cu nervul femural o medial - vena femural
57

 n trigonul femural Scarpa:

o anterior: fascia cribriform; prin intermediul ei a.femural are raport cu limfoganglioni inghinali superficiali o posterior: fosa iliopectinee o lateral: nervul femural o medial: vena femural
58

la vrful trigonului femural:

o anterior: m.croitor = muchi satelit o posterior: m.adductor lung i vena femural o lateral: m.vast medial i n.safen

n canalul adductorilor Hunter:

o o o o

antero-medial: membrana vastoadductorie + m. croitor antero-lateral: muchiul vast medial posterior: muchiul adductor mare nervul safen ncrucieaz anterior artera femural, dinspre lateral spre medial o vena femural ncrucieaz posterior artera femural, dinspre medial spre lateral

RAMURI COLATERALE ramuri n trigonul femural ramuri superficiale: a.circumflex iliac superficial a.epigastric superficial aa.ruinoase externe superioar i in-ferioar ramuri profunde: a.femural profund rr.musculare ramura n canalul adductorilor: a.descendent a genunchiului ARTERA CIRCUMFLEX ILIAC SUPERFICIAL
cea mai subire ramur superficial pleac de pe faa anterioar a arterei femurale, la nivelul trigonului femural, la aproximativ 1 cm. inferior de ligamentul inghinal; la origine poate forma un trunchi comun cu a.epigastric superficial perforeaz fascia cribriform i se ndreapt spre spina iliac anterosuperioar, la marginea ligamentului inghinal, cu vena satelit

vascularizeaz: tegumentul, esutul subcutanat, ganglionii inghinali superficiali i se anastomozeaz cu arterele: circumflex iliac profund, fesier superioar i circumflex femural lateral

ARTERA EPIGASTRIC SUPERFICIAL

se mai numete artera subcutanat abdominal 59

 pleac din artera femural la nivelul trigonului fe-mural, la 1 cm. inferior fat de ligamentul inghinal perforeaz teaca vaselor femurale i fascia cribriform (are raport cu grupul supero-medial al ganglionilor limfatici inghinali superficiali) i urc peste ligamentul inghinal n esutul subcutanat al peretelui abdominal anterior, spre ombilic

vascularizeaz tegumentul, esutul subcutanat, gan-glioni inghinali superficiali i se anastomozeaz cu a.epigastric inferioar i a.epigastric superficial de partea opus

ARTERA RUINOAS EXTERN SUPERIOAR

pleac de pe faa medial a arterei femurale, la nivelul originii ramurilor precedente, superior fat de crosa venei safene mari perforeaz teaca femural i fascia cribriform i se ndreapt supero-medial pe deasupra crosei safenei mari i ncrucieaz superficial funiculul spermatic (lig.rotund al uterului) vascularizeaz tegumentul abdomenului (inferior), penisul i scrotul (labia mare)

se anastomozeaz cu ramuri ale arterei ruinoase interne ARTERA RUINOAS EXTERN INFERIOAR
se desprinde de pe faa medial a arterei femurale la un nivel inferior fa de crosa venei safene mari (cele dou artere ruinoase externe penseaz ntre ele crosa safenei mari) se ndreapt medial (anterior de muchiul pectineu i anterior sau posterior de muchiul adductor lung), profund de fascia lata

perforeaz fascia lata n regiunea superomedial a coapsei i vascularizeaz tegumentul perineului i scrotului (labiei mari); se anastomozeaz cu ramuri scrotale (labiale) ale arterei ruinoase interne

RAMURILE MUSCULARE:
vascularizeaz muchii: croitor, vast medial i adductori

ARTERA FEMURAL PROFUND pleac de pe faa lateral a arterei femurale la aproximativ 3,5 cm. distal de ligamentul inghinal iniial coboar lateral de artera femural, la nivelul trigonului femural trece profund de muchiul adductor lung; se termin cu o ramur perforant care strbate inelul celui de-al treilea
60

adductor trecnd n loja posterioar a coapsei (drept a 4-a ramur perforant a arterei femurale profunde) raporturi: anterior vine n raport cu artera femural prin intermediul venelor femural i femural profund i muchiului adductor lung ramurile colaterale ale arterei femurale profunde sunt: a.circumflex femural lateral a.circumflex femural medial aa.perforante rr.musculare artera circumflex femural lateral: pleac de pe faa lateral a arterei femurale profunde trece lateral printre ramurile nervului femural i posterior de muchii croitor i drept femural vascularizeaz art.oldului, regiunea fesier, loja posterioar a coapsei artera circumflex femural medial: pleac de pe faa postero-medial a arterei femurale profunde ocolete femurul prin medial vascularizeaz art.oldului, regiunea fesier, loja posterioar a coapsei arterele perforante:
o frecvent n numr de trei o perforeaz inseria m.adductor mare i trec n regiunea posterioar a coapsei o vascularizeaz loja posterioar a coapsei; se anastomozeaz ntre ele n dou moduri: n muchii i prin arcada anastomotice la nivelul liniei aspre

ARTERA DESCENDENT A GENUNCHIULUI

o pleac din femural nainte ca aceasta s treac prin inelul celui deal treilea adductor o vascularizeaz pereii canalului Hunter i articulaia genunchiului
61

7. Artera poplitee
Continu artera femural, de la nivelul inelului celui de-al treilea adductor, n fosa poplitee.

limite
PROXIMAL = inelul celui de-al treilea adductor DISTAL = arcada m.solear unde a.poplitee se termin cu 2 aa.tibiale, anterioar i posterioar.

traiect, raporturi
ocup planul profund al fosei poplitee, posterior de articulaia genunchiului: formeaz axul arterial al fosei poplitee; alctuiete mnunchiul vasculonervos popliteu mpreun cu: vena poplitee - situat postero-lateral de artera poplitee; nervul tibial - situat postero-lateral de vena poplitee (deci artera este elementul antero-medial, cel mai profund, al mnunchiului vasculonervos popliteu). anterior are raporturi cu: muchiul popliteu; art.genunchiului ganglioni poplitei profunzi; esut adipos care mpiedic compresia arterei n cursul flexiei gambei posterior are raporturi cu: vena poplitee; nervul tibial; fascia poplitee; ganglioni poplitei medial are raporturi cu mm.semimembranos i gastrocnemian cap medial).

ramuri:
artera poplitee asigur prin ramuri colaterale vascularizaia n principal a regiunii genunchiului iar prin ramurile terminale vascularizeaz gamba i piciorul.
62

 ramurile colaterale ale arterei poplitee: ramuri articulare (la art.genunchiului) o artera articular supero-medial o artera articular supero-lateral o artera articular infero-medial o artera articular infero-lateral o artera articular medie arterele surale (vascularizeaz m.triceps sural). ramurile terminale ale arterei poplitee sunt aa.tibiale anterioar i posterioar (cea din urm se mai numete a.tibio-peronier).

8. Arterele tibiale
ARTERA TIBIAL ANTERIOAR:

origine:
este ramura terminal de bifurcaie anterioar a arterei poplitee; se desprinde din artera poplitee la nivelul arcadei tendinoase a muchiului solear, n regiunea posterioar a gambei;

terminaie:
la nivelul interliniei articulare talocrurale, profund de retinaculul mm. extensori unde se continu cu artera dorsal a piciorului;

traiect, raporturi:
la origine, proximal, se gsete n regiunea posterioar a gambei, profund de muchiul solear traverseaz spaiul interosos spre loja anterioar a gambei; coboar n loja anterioar a gambei, n alctuirea mnunchiului vasculonervos tibial anterior mpreun cu venele tibiale anterioare i nervul peronier profund acest mnunchi vasculonervos este satelit muchiului tibial anterior. proximal n loja anterioar a gambei, artera tibial anterioar are raporturi: antero-medial - muchiul tibial anterior; posterior - membrana interosoas a gambei; lateral - muchii lung extensor al degetelor i lung extensor al halucelui. distal, la nivelul lojei anterioare a gambei, are raporturi: anterior: retinaculul extensorilor; tendonul m.lung extensor al halucelui care o ncrucieaz dinspre lateral spre medial. posterior: faa lateral a tibiei

63

 articulaia talocrural medial - tendonul m.tibial anterior. lateral - tendonul m.lung extensor al degetelor.

ramuri:
ramuri colaterale: artera recurent tibial anterioar - pleac din artera tibial anterioar n partea proximal a lojei anterioare a gambei; are traiect ascendent spre regiunea genunchiului unde particip la alctuirea reelei arteriale periarticulare a genunchiului; ramuri musculare care vascularizeaz muchii lojei anterioare a gambei; arterele maleolare anterioare, medial i lateral care se desprind din poriunea distal a arterei tibiale i particip la alctuirea reelelor arteriale maleolare respective.

ramura terminal: artera dorsal a piciorului.

ARTERA TIBIAL POSTERIOAR

limite:
origine: este ramura posterioar de bifurcaie terminal a arterei poplitee; se desprinde din artera poplitee la nivelul arcadei tendinoase a muchiului solear. terminaie: la nivelul retinaculului muchilor flexori, n canalul calcanean (pe faa medial a calcaneului), unde se mparte n arterele plantare, medial i lateral (ramuri terminale).

traiect, raporturi:
de la nivelul arcadei tendinoase a muchiului solear coboar n loja posterioar a gambei: n 1/3 proximal n axul acestei loji; n 1/3 mijlocie deviaz medial i coboar posterior de tibie; n 1/3 distal trece n anul retromaleolar medial de unde se continu n canalul calcanean. n loja posterioar a gambei alctuiete mnunchiul vasculonervos tibial posterior mpreun cu dou vene satelite i nervul tibial; acest mnunchi vasculonervos coboar ntre planurile musculare superficial i profund ale acestei loji musculare a gambei. raporturi n 2/3 proximale ale gambei: anterior i lateral - muchiul tibial posterior; posterior - muchiul solear; medial - muchiul lung flexor al degetelor (acesta este muchiul satelit al arterei tibiale posterioare). raporturi n 1/3 distal a gambei: anterior - muchiul lung flexor al degetelor; postero-medial - planul cutaneo-fascial superficial; lateral - tendonul calcanean (al lui Ahile).

64

 raporturi n anul retromaleolar medial: se gsete la jumtatea distantei dintre tendonul calcanean i marginea posterioar a maleolei mediale; anterior - tendoanele muchilor lung flexor al degetelor i tibial posterior; posterior - tendonul muchiului lung flexor al halucelui. poriunea terminal se gsete pe faa medial a calcaneului (n canalul calcanean), acoperit de retinaculul flexorilor i muchiul abductor al halucelui.

ramuri:
ramuri colaterale: ramuri musculare pentru muchii lojei posterioare a gambei; artera peronier (fibular): se desprinde la 3-5 cm. distal de arcada tendinoas a muchiului solear; traiect infero-lateral printre muchii solear i tibial posterior; se continu pe membrana interosoas, profund de muchiul lung flexor al halucelui; se termin inferior de maleola lateral; emite urmtoarele ramuri: ramuri colaterale: ramuri musculare; artera perforant - trece prin membrana interosoas deasupra maleolei laterale i ajunge n loja anterioar a gambei, profund de muchiul lung extensor al degetelor; particip la alctuirea reelei maleolare laterale. ramuri terminale: ramuri calcaneene laterale. ramuri terminale: artera plantar medial; artera plantar lateral.

9. Venele superficiale ale membrului inferior

1. reprezint un sistem secundar de drenaj venos al membrului inferior; se gsesc imediat sub tegument, n esutul celuloadipos subcutanat; prezint valvule 2. n principal sunt reprezentate de ctre venele safene: v.safen mare i v.safen mic, precum i tributarele lor. 3. venele safene au origine la nivelul piciorului, din extremitile arcului venos dorsal al piciorului:
65

9.1.

Vena safen mare

este vena superficial medial a membrului inferior, cea mai lung ven a corpului pleac din extremitatea medial a arcului venos dorsal al piciorului; se termin la nivelul trigonului femural Scarpa, unde se vars n vena femural

TRAIECT, RAPORTURI
trece pe fata medial a maleolei tibiale (medial) urc superficial, subcutanat, la gamb: o n partea medial a gambei, nsoit anterior de ctre n.safen ; acesta este nervul satelit al v. safene mari trece posterior de condilul medial al tibiei i de condilul medial al femurului o la nivelul genunchiului este nsoit de ramura safen din a. descendent a genunchiului i continu traiectul ascendent n partea medial a coapsei, superficial de fascia lata o portiunea sa terminal este la nivelul trigonului femural o descrie crosa v.safene mari ce trece prin hiatusul safen al fasciei cribriforme i se vars n v.femural o la coaps e nsoit de ramuri cutanate ale nervului femural TRIBUTARE o majoritatea venelor superficiale mici ale membrului inferior o vv.anastomotice cu sistemul venos profund al membrului inferior o vena safen accesorie: aceasta interconecteaz venele safen mare i safen mic colecteaz venele superficiale posterioare ale coapsei o venele ruinoase externe (dreneaz n crosa safenei mari) o vena circumflex iliac superficial (la nivelul crosei) o vena epigastric superficial (la nivelul crosei venei safene mari)

9.2.

Vena safen mic

>> este vena superficial, subcutanat a membrului inferior; n principal este vena superficial posterioar a gambei.
66

TRAIECT, RAPORTURI pleac din extremitatea lateral a arcului venos dorsal al piciorului
67

trece posterior de maleola fibular (lateral) urc n axul feei posterioare a gambei; are raport cu n.sural ajunge la nivelul fosei poplitee unde perforeaz fascia poplitee (n partea inferioar a fosei) i se vars n vena poplitee TRIBUTARE reelele venoase ale piciorului (dorsal i plantar) vene superficiale posterioare ale gambei vene anastomotice cu venele profunde ale gambei

10. Limfaticele membrului inferior

staia terminal limfatic obligatorie pentru limfa membrului inferior este reprezentat de ctre gg.limfatici inghinali, situai n regiunea anterioar a coapsei (trigonul femural), inferior de ligamentul inghinal fa de fascia cribriform unii sunt dispui superficial - gg. inghinali superficiali - iar unii sunt situai profund - gg. inghinali profunzi -. GG . IN GH IN AL I S U P E R F IC I AL I

8 - 12 ganglioni situai superficial de fascia cribriform, n trigonul femural Quenu i mparte n 4 grupuri prin dou perpendiculare intersectate la locul de vrsare a venei safene mari n vena femural: grupul supero-lateral grupul supero-medial grupul infero-lateral grupul infero-medial grupul supero-lateral: pe traiectul vaselor circumflexe iliace superficiale dreneaz limfa regiunii fesiere i prii laterale a peretelui abdominal subombilical grupul supero-medial: ganglioni dispui: deasupra crosei safene, pe vasele epigastrice superficiale i pe vasele ruinoase externe dreneaz limfa de la nivelul: organelor genitale externe, perineului, anusului, prii mediane a peretelui abdominal subombilical grupul inferior: un lan ganglionar situat vertical de-a lungul poriunii terminale a venei safene mari dreneaz limfatice superficiale ale membrului inferior

68

subgrupul infero-medial mai dreneaz limf de la nivelul organelor genitale externe, perineului, anusului subgrupul infero-lateral mai dreneaz limf de la nivelul regiunii fesiere toi ganglionii limfatici inghinali superficiali trimit eferenele spre ganglionii iliaci externi; acestea traverseaz prin lacuna vascular, fie prin inelul femural, fie anterior sau lateral de vasele femurale

GG . IN GH IN AL I P R OF U N Z I

1-3 ganglioni situai sub fascia cribriform, la nivelul hiatusului safen al acesteia, medial fa de vasele femurale (vena femural) cel superior (gg.Cloquet-Rosenmuller) este situat n lacuna vascular, medial de vena femural, pe lig. lacunar Gimbernat (adenita sa trebuie difereniat de o hernie femural strangulat) primesc aferene de la: ganglionii inghinali superficiali limfaticele profunde ale membrului inferior glandul penisului (clitorisului) trimit vase eferente la gg.iliaci externi pe calea lacunei vasculare
G G . L I M F A T I C I P O P L I T E I : se gsesc la nivelul fosei poplitee, superficial sau profund de fascia poplitee: gg.poplitei superficiali: o dispusi n raport cu poriunea terminal a v.safene mici (crosa safenei mici), superficial de fascia poplitee o primesc aferente de la regiunile calcanean lateral i dorsal a piciorului (din teritoriul drenat venos de vena safen mic) o trimit eferentele prin hiatusul adductorului mare spre gg.inghinali profunzi gg.poplitei profunzi sunt dispui profund n fosa poplitee: o trimit eferene la gg.inghinali profunzi La gamb, pe vasele omonime se mai descriu: o gg.tibial anterior o gg.tibial posterior o gg.fibular

69

11. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1) Anatomia lui Gray descriptiv i aplicat. ed.27 vol.III Angiologie, neurologie - tradus i adaptat de Gr.T.Popa i Florica Gr.Popa Ed.Jean Leon, Bucureti, 1945 2) April, W.E. Anatomy, 2nd edition- Williams & Wilkins, USA, 1990 3) Boutillier, B., Outrequin, G. Anatomie www.remede.org, 2001 4) Feneis, H., Dauber, W. Pocket atlas of Human Anatomy, Georg Thieme Verlag, 2000 5) NETTER, F. Atlas of Human Anatomy, 2nd ed., Novartis, 1997 6) Papilian, V., Papilian V.V. Manual practic de disecie i descoperiri anatomice, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 1994 7) Paturet, G. Traite danatomie humaine - Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1958 8) Poirier, P., Baumgartner, A. Precis de dissection, Masson et C.ie, Paris, 1909 9) Ranga, V., Zaharia, C., Panaitescu, V., Ispas, Al. Anatomia omului, vol.II 2.Membrele Facultatea de Medicin General, Catedra de Anatomie, Bucureti, 1979 1980 10) Rouviere, H. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionelle; Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1974 11) Rouviere, H. Precis danatomie et de dissection, Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1949 12) Williams, P.l., Warwick, R., Dyson, M., Bannister, L.H. Grays anatomy, 37th ed. Churchill Livingstone, 1989

70