Nervii

cranieni
 Oculomotor comun (III)

 Trohlear/patetic (IV)

 Abducens (VI)

 Paralizii internucleare
 Paralizii supranucleare
Paraseste trunchiul cerebral pe fata anterioara
fiind in strins contact cu stanca temporala.
Are un traseu de-a lungul sinusului cavernos
superior de nervul trohlear si abducens;
Patrunde in orbita prin partea superioara a fisurii
orbitare.
 Componenta motorie somatica:
controlul musculaturii extrinseci a
globului ocular:

 Ridicatorul pleoapei superioare,

 Drept intern,
 Drept superior si inferior,
 Oblic inferior.
 Nerviiciliari scurti - actiune parasimpatica
 Controlul musculaturii pupilare (inerveaza
muschii constrictori ai pupilei)
 reflex fotomotor si de acomodare
 Ptoza palpebrala
 Strabism divergent
 Limitarea miscarii globului ocular
 Diplopie
 Modificari pupilare: midriaza
 Inerveaza muschiul oblic superior
 Fibrele provin de la nucleul nervului IV de pe partea
OPUSA (singurul nerv cranian care se incruciseaza)
 Determina rotatia interna, coborarea si partial abductia
globului ocular.
 Paralizia de nerv IV:
 Rotatia externa a globului ocular.
 Diplopie verticala.
 Dificultate in mentinerea privirii in jos si in interior
(frecvent raportata ca dificultate la coboritul scarilor).
 Paralizie de nerv IV stang:
 In pozitie intermediara: ochiul stang
este ascensionat fata de ochiul drept
 Privirea spre dreapta: creste
diferenta altitudinala
 Privirea spre stanga: diminuarea
diferentei
 La inclinarea capului spre dreapta:
asimitria diminua
 Inerveaza muschiul drept extern al globului
ocular.
 Strabism convergent.
 Diplopie in privirea laterala.
 Sindroamele Foville:
 Leziuni de arie frontala 8;
 Paralizii ale miscarii conjugate orizontale
 Paralizia ipsilaterala a privirii laterale si hemiplegie
controlaterala.

 Sindromul Parinaud
 Leziune mezencefalica
 paralizia conjugata a miscarii pe verticala

 Sindromul Balint:
 Leziune occipito-parietala bilaterala
 Paralixia “psihica” a privirii
 Paralizia adductiei cu
pastrarea reflexului de
convergenta;
 Nistagmus monocular
controlateral;
 Pozitionarea in abductie
a globului ocular
controlateral.

 Poate fi prezenta in
scleroza multipla.
 Sedistribuie
sub forma a
trei brate:
 Oftalmica
 Maxilara
 Mandibulara
 Fibrele senzitive au
originea in ganglionul
Gasser.

 Componenta senzitiva
asigura inervatia fetei,
mucoasa jugala, limba
(termo-algezic), dintii,
pielea scalpului si
meningele in 2/3
anterioare.
 Componenta motorie asigura inervatia
muschilor masticatori, milohioidieni si burta
anterioara a digastricului.
 Maseter
 Temporal
 pterigoidian medial si lateral
 tensorul valului palatin
 milohioidian
 burta anterioara a digastricului
 tensorul timpanului
 Hipotonie si atrofie in teritoriul muschilor maseteri si
temporali.
 La inchiderea gurii mandibula deviaza de partea
afectata.
 Muschii au reprezentare corticala bilaterala – leziunile
centrale nu vor produce asimetrii semnificative!
 Ticul dureros al fetei
 Durere paroxistica, unilaterala, severa,
recurenta
 Intereseaza de obicei un ram, rareori mai multe
ramuri ale trigemenului.
 Debut brusc; intre crize asimptomatic.
 Durata scurta
 Repetate de mai multe ori pe zi.
 Zone “trigger” care declanseaza durerea la
stimuli mecanici, termici, etc.
 Fara modificari obiective de sensibilitate in
teritoriul trigeminal
 Mecanismul inca necunoscut poate fi datorat
prezentei unor sinapse anormale (efapse),
posibil secundar demielinizarii, sau unor
modificari la nivelul vasa nervorum.
 Investigatii: IRM cerebral, angio-IRM
 Tratament:
 Medicatie orala: antiepileptice (Carbamazepina,
Gabapentin, Pregabalin, Valproat); antidepresive
triciclice (Amitriptilina).
 Interventii chirurgicale
 Meningioame, tumori primare sau
metastatice care intereseaza baza craniului,
leziuni ale sinususului cavernos, schwanoame
de nerv trigemen, etc.
 Prezenta de paroxisme dureroase pe un fond
dureros continuu.
 Modificari la examenul clinic (tulburari de
sensibilitate: hipoestezie, disestezie) cu
diminuarea reflexului cornean.
 Motor
 Senzitiv
 Parasimpatic
 Semne statice:
 Paralizia musculaturii la nivelul hemifaciesului
 Comisura bucala mai coborata
 Sant nazo-genian mai sters
 Ochiul pare mai mare (Semnul Negro)

 Semne dinamice:
 Accentuarea asimetriei faciale
 Imposibilitatea ocluziei palpebrale
 Dificultati in pronuntarea consoanelor labiale
(“m”, “b”, “p”)
 Absenta contractiei pielosului gatului.
 Traumatisme
 Inflamatorie
 Infectioasa
 Tumoral
 Metabolic
 Vasculite
 Idiopatic (paralizia Bell)
 Sindromul lacrimilor de crocodil

 Hemispasmul facial
 Leziunea la nivelul ganglionului geniculat:
durere in teritoriul senzitiv (zona Ramsay-
Hunt).
 Hiperacuzie dureroasa prin afectarea
muschiului stapedius.
 Afectarea gustului in 2/3 anterior al limbii (n
coarda timpanului).

 Afectarea la nivelul conductului auditiv

intern se asociaza cu hipoacuzie si vertij
(afectare n VIII).
 Corticoterapie – prednison 1 mg/kg/zi po, metilprednisolon 250
mg/zi i.v. 3 zile
 Acyclovir - 10mg/kg (500mg) 7 zile
 Neurotrofice (vitamine din grupul B, acid thioctic,
benfotiamina)
 AINS, vasodilatatoare
 Lacrimi artificiale

 Masaj facial
 Fizioterapie

 In anumite conditii poate necesita interventii chirurgicale:

 Decompresii
 Neurorafie
 Transpozitii musculare, implantarea de greutati la nivelul pleoapei
 Tratamentul hemispasmului: antiepileptice, toxina botulinica
 Migrena

 Cefaleea de tensiune
 Cefaleea in ciorchine
 SUNCT (Short-lasting
unilateral neuralgiform
headache with conjunctival
ingestion and tearing )
 Alte tipuri de cefalee
Crize repetate de cefalee;
Caracter familiar / ereditar;
Mai frecvent la sexul feminin (x4-5)
Debut frecvent in perioada adolescentei
Aspect in general normal la explorarile
imagistice
 Faza prodromala
 Precede cefaleea cu cateva zile – ore
 60% dintre migrenosi
 Simptome:
 Modificari ale dispozitiei si comportamentului
 Iritabilitate
 Depresie
 Modificari ale apetitului si dorinta intensa pentru un anumit
aliment
 Modificari ale echilibrului hidric
 Aura
 30 - 60 minute inainte de cefalee
 13-18% dintre migrenosi
 Simptomatologie vizuala:
○ 99% dintre cazuri
○ Alterari partiale ale campului
vizual
 Simptome senzitive:
○ 30-40% dintre cazuri
○ Durere, amorteala, gadilat
 In general sub forma de hemicranie
 Durata (netratata) intre 4 – 72 ore
 Caracter pulsatil
 Intensitate medie / severa
 Insotita de fono- / foto- / osmofobie
 Frecvent greata sau/si varsaturi
 Accentuata de efortul fizic
 Calmata de repaus, intuneric, somn

 Diagnostic: prezenta a 3-5 astfel de episoade in

antecedente
 Faza postcritica
 Iritabilitate
 Unii pacienti pot prezenta tulburari cognitive,
alterari ale dispozitiei, astenie, deficite motorii
1.1 Migrena fără aură
1.2 Migrena cu aură
1.2.1 Migrena cu aură tipică
1.2.2 Aura tipică dar fără cefalee de tip migrenos
1.2.3 Aură tipică dar fără cefalee
1.2.4 Migrena hemiplegică familiala
1.2.5 Migrena hemiplegică sporadică
1.2.6 Migrena bazilară
1.3. Sindroame paroxistice prezente in copilărie care constitue în
general precursori ai migrenei
1.3.1 Episoade repetate de voma
1.3.2 Migrena abdominală
1.3.3 Vertijul paroxistic benign al copilului
1.4 Migrena oftalmică
1.5. Complicaţii ale migrenei
1.5.1 Migrena cronică
1.5.2 Statusul migrenos
1.5.3 Aură prelungită dar fără infarct
1.5.4 Infarctul migrenos
1.5.5 Crize epileptice declanşate de migrenă
 Depresia corticală reprezintă o undă de depolarizare care
difuzează la suprafaţa creierului dinspre regiunea
occipitală cu o viteză de 3-5 mm/minut.
 Debutul este printr-o undă de excitaţie urmată de o
perioadă prelungită de depresie neuronală asociată cu
disfuncţii ale metabolismului neuronal şi reducerea
regională a fluxului sanguin.
 Stadiul de vasoconstricţie se pare că însoţeşte aura
migrenoasă.
 După faza de vasoconstricţie urmează o fază de
vasodilataţie atât a vaselor intra- cât şi extracraniene.
 Vasele meningeale prezintă o inervaţie senzitiva extrem
de bogată.
 Astfel dilatarea acestor vase activează sistemul
trigeminal ceea ce declanşează durerea.
 Este focalizată pe disfuncţia
sistemului trigemino-vascular.
 Activarea terminatiilor nervoase ale
nucleului trigeminal cu eliberarea de
neuropeptide (neurokinina A,
substanta P si calcitonin G related
peptide) la nivelul terminaţiilor
axonale din vecinatatea meningelui
sau a vaselor cerebrale.
 Neuropeptidele eliberate de terminatiile
nervoase, determina vasodilataţie care
favorizeză plasmexodia.
 Modificarile induse sunt similare inflamaţiei
motiv pentru care reacţia a fost denumita
inflamatie perivasculara neurogena sterila.
 Modificările nivelului plasmatic şi
trombocitar al serotoninei în timpul crizei
migrenoase au sugerat că aceasta ar putea fi
implicată în patologia migrenei.
 Creşterea nivelului plasmatic de serotonină
determină vasoconstricţie, în timp ce
scăderea acesteia va genera vasodilataţie.
 Teoria integrativă încearcă să reunească
variatele teorii într-un mechanism
fiziopatologic unitar care să explice apariţia
crizelor migrenoase.
 Factori ca stresul, lumina puternică,
zgomotul, dilataţia arterei carotide pot
active structuri specifice de la nivelul
trunchiului cerebral
 Ciocolata, branza (in special branza
fermentata “cu mucegai”), vinul rosu (dar si
alte tipuri de alcool), citricele, strugurii,
prunele
 Indulcitorii artificiali; nitratii din alimente,
nitritii,glutamatul de sodiu
 Medicamente – de exemplu nifedipin,
nitroglicerina, ranitidina, estrogeni
 Factori din mediu, efort fizic, stress
 AINS – monoterapie sau asocieri
 Aspirina, paracetamol in doze mari
 Diclofenac, ketorolac, ibuprofen

 Triptani: s.c., oral, spray nazal

 Sumatriptan, Eletriptan, Naratriptan
 Durate diferite de actiune, eficienta relativ similara
 Se administreaza INAINTE sau LA INCEPUTUL crizei –
aceasta nu mai apare sau este scurtata
 Vasoconstrictoare puternice – atentie la coronaropatii
 Antiemetice
 Derivati de ergot
 Somn
 Daca exista peste 2 crize pe luna
 PREVINE aparitia crizelor sau scade incidenta acestora

 Beta-blocantele

 Antiepileptice: acidul valproic, topiramat

 Antagoniştii de Ca2+,
 Medicaţia antiserotoninergică sau antidepresivele
triciclice
 Anticorpi monoclonali impotriva CGRP
 CGRP – proteina implicata in transmiterea
semnalului dureros in sistemul trigeminal;
important in generarea si mentinerea cefaleei
din migrena
 Produse aprobate de FDA
 erenumab (Aimovig) – Ac impotriva receptorului CGRP
 fremanezumab (Ajovy) – Ac impotriva CGRP
 galcanezumab (Emgality) – Ac impotriva CGRP
 Administrare injectabila subcutanata o data la 1-
4 saptamani
 Pana la 1/3 dintre pacienti prezinta reducerea
numarului de crize cu peste 50% si scurtarea
duratei crizelor;
 Bulb – nucleul reticulat lateral,
nucleul reticular paramedian
 Punte: nucleul reticular tegmental
pontin Bechterew, nucleul giganto-
celular, nucleul reticular pontin
caudal, nucleul reticular pontin oral,
nucleul parvocelular, nucleii reticulari
ventral si lateral
 Mezencefal: nucleii dorsali si ventrali
 Sisteme facilitatorii (rostral)
ai tegmentului, substanta cenusie  Sistemul reticulat activator
periapeductala, nucleul interstitial ascendent
Cajal
 Sisteme inhibitorii (caudal)
 Nucleii intralaminari talamici, grupe
neuronale hipotalamice  Sistemul reticular descendent
 Tulburari de tonus
 Rigiditate prin decerebrare
 Sectiune sub nucleul rosu
 Hipertonie distribuita pe agonisti si
antagonisti – extensia trunchiului
pana la opistotonus, rigiditate in
extensie a membrelor, rotatia
interna a membrelor inferioare
 Alterari ale starii de constienta,
tulburari vegetative, descarcari
tonigene spastice
 Criza de drop attacks
 Derobari sau caderi fara
poierderea constientei
 Ischemie tranzitorie a sistemului
reticulat facilitator descendent
 Sindromul omului rigid
 Hipertonie progresiva interesand
trunchiul, membrele si gatul, cu
respectarea musculaturii
respiratorii si a muschilor fetei
 Tulburarile functiei somn-
veghe
 Depresia periodica a
SRAA
 Somn cu unde lente,
somn cu unde rapide
 Extensie prelungita a perioadelor de somn
 Somnolenta – bolnavul se poate trezi la stimuli
puternici, reactioneaza adecvat la ordine
 Letargia – se trezeste la excitatii violente,
reactioneaza inadecvat
 Hipersomnii periodice – leziunea diencefalului
 Sd. Kleine Levin
 Sforăit
 Somn nocturn fragmentat
 Somnolenţă diurnă
 Senzaţie de gât uscat
 Palpitaţii în timpul somnului
 Nicturie
 Pirozis
 Cefalee (diurnă sau nocturnă)
 Tulburări de memorie şi
concentrare
 Iritabilitate, tulburări ale
dispoziţiei
 Impotenţă
 Colapsul
căilor aeriene
superioare
Episoade repetate (200-600/noapte) de
oprire/reducere a fluxului aerian

Continuarea
eforturilor
respiratorii
Repetarea
ciclului
Hipoxemie

Trezire
Câteva respiraţii
profunde
 Obezitate
Apnee de somn

Perioade
Mecanisme compensatorii
prelungite de
(trezire) ineficiente
apnee

Tulburări importante şi
persistente ale gazelor

Resetarea receptorilor
Hipercapnie diurnă →
Hipercapnie insuficienţă respiratorie
nocturnă de
ansamblu
 Risc crescut de IMA, AVC.

 Sforăituleste un factor de risc

pentru AVC legate de somn.
 Simptomatologia apneei de somn se
asociază cu un risc crescut de 8 ori
pentru infarctul cerebral.