(MEGAESOFAGUL IDIOPATIC)

E. Târcov C. Lupascu
• normal, tonusul SEI = 10 cm
H2O;
• marea undã peristalticã
primarã declanşatã de
deglutiţie deschide pasajul
esogastric şi asigurã
evacuarea corpului esofagului.
– chalasia = relaxare
– origine necunoscutã,
– absenţa contracţiilor esofagiene propulsive prin
relaxarea inadecvatã a SEI ca rãspuns la
deglutiţie
– incoordonare motrice cu absenţa relaxarii
sincrone a SEI cu deglutitia
• Boala CHAGAS - America de Sud (Trypanosoma Cruzi
distruge plexurile nervoase autonome)
• modificãri anatomo-clinice identice cu cele din achalazie.
• In achalazie:leziuni ale plexurilor nervoase intramurale din
segmentul terminal al esofagului = plexul Auerbach prezintã
leziuni de distrofie şi sclerozã (aganglionozã cãpãtatã, de
etiologie necunoscutã)
• Autoimună
• Boala Parkinson
• Boli asociate: Hirschprung, osteoartropatia hipertrofică etc.
• Incidenţa - 0,6-2/100.000 locuitori/an.
• 40-60 ani cu uşoarã predominenţã femininã.
25 24

20

15 14
11 femei
10 9 bărbaţi

0
grup A grup B

Grup A (1995 – 2004):esofagomiotomia Heller laparoscopică

20 pacienţi – 11 femei şi 9 bărbaţi; vârsta medie 49 ani
Grup B (1980 – 1994): esofagomiotomia Heller clasică
38 pacienţi - 24 femei şi 14 bărbaţi; vârsta medie 41 ani
• presiunea SEI nu scade în timpul
deglutiţiei, înregistrându-se o
încoordonare motrice între sistemul
de evacuare şi sistemul de
propulsie.
• introducerea unui lichid în esofag
declanşeazã o creştere a presiunii
SEI.
• cardiospasm reacţional declanşat
de umplerea esofagianã.
• Patogenic - antagonism intermitent.
• Anatomie patologicã

– tipul I: mai frecvent - achalazie hipotonicã şi

puţin contractilã(esofag cu dilataţie importantã)
– tipul II: achalazie viguroasã (contracţii anormale,
nonperistaltice, produse simultan la diferite
nivele).
Disfagie paradoxală Regurgitaţie Durere

Triada simptomatică
Semne clinice
 DIAGNOSTIC POZITIV

Se pune pe baza semnelor clinice şi mai ales pe

datele oferite de explorãrile paraclinice.
Tranzit baritat
• Manometria
– diferenţiează achalazia de spasmul difuz.
– în formele incipiente are mare valoare diagnosticã.

• Criterii de diagnostic:
 absenţa undei peristaltice primare
 insuficienţa relaxarii SEI dupã deglutiţie
 unde terţiare anarhice fără efect peristaltic

• In achalazia viguroasã, contracţii simultane, ample,

repetitive care apar în mai multe reprize dupã deglutiţie.
• Manometria s-a efectuat
la 18 pacienţi în grupul
A şi pentru 20 pacienţi
în grupul B.
• Endoscopia
– afirmã natura funcţionalã a
afecţiunii (eliminând un
obstacol tumoral)
– permite depistarea
complicaţiilor
(esofagite, degenerare
malignã)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
– sclerodermia (manometrie + EDS)
– stenoze benigne esofag inf.
(peptice, tumorale)
– cancerul esofagului inferior (EDS)
• COMPLICATII:
– infecţii respiratorii recidivante, consecutive
inhalarii alimentelor;
– esofagite acute, rezultatul iritãrii provocate de
stagnarea alimentelor;
– malignizare în 4% din cazuri.
• Tratament:

– Medical
– Endoscopic
– Chirurgical
• Dilatarea pneumaticã

Riscul de perforaţie este de 3% din cazuri

In peste 50% din cazuri rezultatele sunt bune pentru câtiva ani.
• Injectare toxină botulinică în SEI
• Tratamentul chirurgical :
– prima intenţie bolnavilor tineri, celor cu
megaesofag stadiul III, IV,
– bolnavilor cu achalazie asociatã cu hernie
hiatalã
– în caz de eşec al trat. medical/endoscopic

Open Laparoscopic
• Tratamentul chirurgical clasic
– cardiomiotomie extramucoasã -
operaţia Heller
Heller - laparoscopic
Miotomia laparoscopică
Miotomia laparoscopică + ghidaj EDS
Miotomia laparoscopică – aspect final
Intervenţia chirurgicală
 Grupul A
• Miotomie simplă – 17 cazuri;
• Miotomie cu fundoplicatura Dor – 3 cazuri;
• Miotomia laparoscopică ca prim gest terapeutic – 5 pacienţi;
• Miotomia laparoscopică după eşecul dilataţiilor pneumatice
– 15 cazuri;
• Ghidajul endoscopic per-operator s-a efectuat la 10 pacienţi.
 Grupul B
• Miotomia simplă – 19 pacienţi
• Miotomie asociată cu un procedeu antireflux – 19 cazuri
(16 Dor şi 3 Toupet);
 REZULTATE POSTOPERATORII

Grupul A
• Morbiditate – 0
• Mortalitate – 0
• Spitalizare medie - 4,5 zile
Grupul B
• Morbiditate – 18,4%
– 7,8% specifică
• Mortalitate – 0
• Spitalizare medie - 8,6 zile
 Follow-up
Grup A* Grup B**
• Clinic, radiologic, • Clinic, radiologic
± manometrie
• 3 luni – 7 ani • 1 – 10 ani
• VISICK I – 66,7% (12) • VISICK I – 30,5% (7)
• VISICK II – 22% (4) • VISICK II – 43,4% (10)
• VISICK III – 11,1% (2) • VISICK III – 26,1% (6)
dilataţie pneumatică

* pentru 18 pacienţi ** pentru 23 pacienţi

 C
CONCLUZII
ONCLUZII
• Operaţia
Operaţia Heller
Heller laparoscopică
laparoscopică sub
sub ghidaj
ghidaj endoscopic
endoscopic este
este gold
gold
standard
standard în
în tratamentul
tratamentul achalaziei
achalaziei cardiei.
cardiei.
• Avantajul
Avantajul abordului
abordului minim-invaziv
minim-invaziv constă
constă în prezervarea
mezoesofagului
mezoesofagului posterior,
posterior, cel
cel mai
mai important
important element
element antireflux.
antireflux.
• Fundoplicatura
Fundoplicatura Dor
Dor asociată
asociată este
este rareori
rareori indicată.
indicată.
• Abordul
Abordul minim
minim invaziv
invaziv în
în chirurgia
chirurgia joncţiunii
joncţiunii eso-gastrice
eso-gastrice are
are
avantaje
avantaje notabile
notabile faţă
faţă de
de abordul
abordul clasic.
clasic.