Semiologia

chirurgicala a
abdomenului
• 70% din diagnostice sunt efectuate in
urma anamnezei si istoricului
pacientului
• 90% din diagnostice sunt efectuate in
urma anamnezei, istoricului si
examenului clinic
• Testele paraclinice (uneori cu cost
crescut) de cele mai multe ori
confirma ceea ce s-a suspicionat la
anamneza si examen clinic
 1. Istoric2. Examen fizic3.
Explorari paraclinice
• Inaintea examenului fizic rugati
pacientul sa va indice zonele
dureroase ale abdomenului –
recomandare de a fi examinate la
final
• In timpul examenului se recomanda
urmarirea expresiei faciale
 Principii ale examenului
fizic

• Cu blandete, maini incalzite,

stetoscop incalzit, cu atentie la
lungimea fanerelor
• Informarea pacientului privind
manevrele ce urmeaza a fi efectuate
• Recomandare de a folosi manusi de
examinare: leziuni cutanate
exudative, plagi abdominale,
manevrare imbracaminte
contaminata cu fluide corporeale
 Principii generale examen
fizic
• Examinatorul situat in dreapta
bolnavului
• Examinare bimanuala sau
unimanuala (mana dominanata)
• Extremitatea cefalica usor ridicata
• Pacientul este rugat sa respire usor
cu gura intredeschisa
• Relaxarea musculaturii abdominale
cu coapsele semiflectate pe
abdomen
Principii generale
 Rationament clinic
anatomic!
• Marginea costala inferioara
• Creasta iliaca anterosuperioara
• Simfiza pubiana
• Tuberculul pubic
• Ligaentul inghinal
• Ms drept abdominal
• Procesul xifoid
 Repere anatomice ale
peretelui abdominal

• Regiuni abdominale:
1. Sistem in 4 cedrane
1. 9 regiuni anatomice
 Impartirea topografica a
abdomenului

• Inspectie
• Palpatie
• Percutie
• Ascultatie
• Proiectia topografica a viscerelor pe
peretele abdominal
 Rationament clinic
anatomic

• Ficat
• Vezicula biliara
• Duoden
• Rinichi drept
• Unghi hepatic al colonului
 Cadran superior drept

• Cecul
• Apendicele
• Anexa dreapta
• Epiplon
• Anse intestinale
 Cadran inferior drept

• Colon sigmoid
• Anexa stanga
• Epiplon
• Anse de intestine subtire
 Cadran inferior stang

• Stomac
• Splina
• Coada pancreas
• Unghi splenic colon
 Cadran superior stang

• Stomac
• Pancreas cefalic
• Aorta
 Regiunea epigastrica

• Inspectie
• Palpare
• Percutie
• Ascultatie
• Manevre clinice
 Examinarea clinica a
abdomenului
• Examinatorul urmareste aspectul
abdomenului in timpul miscarilor
bolnavului
• Ex: pacientii cu litiaza urinara in
colica au miscari permanente pentru
a gasi o pozitie antalgica
Inspectia
 Pacientii cu peritonita au un
abdomen imobil cu miscari
respiratorii superficiale pentru a nu-si
agrava durerea
• Plat/excavat
• Distensie abdominala
• Simetrie sau asimetrie a distensiei
abdominale
• Mobilitate cu miscarile respiratorii
• Leziuni cutanate sau de perete
abdominal (echimoze, hematoame)
Aspectul general al
abdomenului
Aspect normal al
abdomenului conform
varstei si dispozitiei
tesutului adipos
• Distensia abdominala simetrica in
general este semn de acumulare de
lichid (ascita), gaz (ileus, ocluzie
mecanica) sau de obezitate
 Aspectul general al
abdomenului

• Distensie localizata (vezicula biliara,

ansa intestinsubtire, colon , etc)
 Aspect general al
abdomenului

• Anevrism de aorta
1. Tumora palpabila
1. Pacientul descrie tumora pulsatile
1. In cazuri rare tumora poate fi vizibila
 Distensie abdominala
mediana

• Desen vascular venos anormal

• Tulburari de coloratie a tegumentelor
• Aspectul ombilicului
• Cicatrici postoperatorii,
posttraumatice
 Inspectia tegumentelor

• Echimoza periombilicala
1. Hemoragie inraperitoneala, ruptura
sarcina ectopica tubara, pancreatita
forma severa
 Semnul Cullen

• Echimoza in flancuri (hemoragie

retroperitoneala)
1. Pancreatita severa, traumatisme
renale
Semnul Grey-Turner
• Zone care devin proieminente la
efortul de crestere a presiunii intra-
abdominale – eventratii sau hernii
 Aspectul general al
abdomenului

• La nou-nascut pot fi vizibile miscarile

peristaltismului gastric in stenoza
congenitala hipertrofica de pilor
• Vizualizarea peristaltismului intestinal
 – in obstructia cronica sau acuta a
intestinului subtire
• Obstructia colonica de obicei nu se
insoteste de peristaltica vizibila la
inspectie
 Vizualizarea peristalticii
abdominale
• In general se incepe din cadranul
inferior stang/ fosa iliaca stanga in
sens invers acelor de ceasornic
 Palparea abdomenului

• Informarea pacientului despre ceea

ce urmeaza a fi efectuat
• Mainile incalzite
• Decomprimarea peretelui abdominal
 aproximativ 1 cm
• Orice zone dureroase sau de
provocare a contracturii musculare
vor fi lasate pentru final
• Hipersensibilitatea cutanata sau
apararea musculara sunt semen de
iritatie peritoneala
• Palparea de formatiuni tumorale
1. Superficiale – intraparietale – isi
mentin aspectul la contracture
peretelui abdominal
1. Profunde – dispar sau se atenueaza la
aceeasi manevra
 Palparea superficiala
• Intreaga palma
• Uni sau bimanuala
 Palparea profunda

• Zonele dureroase sunt lasate la final

• Presiune constanta si profundal atat
cat permite pacientul fara a provoca
discomfort
• Se cauta zone dureroase, formatiuni
tumorale, provocarea unei
contracture musculare profunde
 Palparea profunda

• Atunci cand palparea profundal este

dificila examinatorul poate suprapune
mana stanga peste dreapta pentru a
creste presiunea de palpare
 Palparea bimanuala

• Colonul sigmoid
• Ficatul
• Rinichiul
• Aorta abdominala
• Artera iliaca comuna
• Vezica urinara destinsa
• Uter marit de volum – fiziologic sau
pathologic
• Procesul xifoid
• Splina
 Structuri normale care pot
fi palpate
• Ficat, splina, vezicula biliara
• Mobilizare cranio-caudala sincrona
cu miscarile de respiratie
• Formatiunile tumorale
retroperitoneale sau de perete
abdominal sunt relative fixe
 Semiologia formatunilor
tumorale intraperitoneale
sau a organomegaliilor
• Tipuri de durere
abdominala
1. De tip visceral
1. De tip somatic
 Durerea abdominala si
apararea musculara
• Este cauzata de o leiune organica
sau o tulburare functionala a
viscerelor abdominale (inflamatie,
spasm, torsiune, ischemie)
• Caractere:
1. Difuza
1. Greu de localizat
1. Dificil de descris de catre pacient
 Durerea de tip visceral

• Prin iritarea terminatiilor nervoase

sensitive somatice
• Durere acuta, de intensitate mare,
bine localizata
• De obicei implica iritarea peritoneului
parietal sau a peretelui musculo-
aponevrotic
 Durerea de tip somatic

• Este un semn de iritatie peritoneala

• Examinarea trebuie sa identifice zona
de aparare musculara maxima
 Apararea musculara

• Voluntara : pacienti anxiosi, stimulare

cutanata, pentru a preveni palparea
unei zone dureroase
• Involuntara:
1. Rigiditate: stare permanenta de
contractura abdominala data de iritatia
peritoneala
1. Poate fi initial localizata: apendicita la
debut sau difuza (perforatie digestiva)
1. Peritonita generalizata: “abdomen de
lemn”
 Contractura musculara
• Visceral vs. somatic
• Durere de tip neuronal
• Durerea de perete abdominal:
pacientul este rugat sa isi contracte
musculatura abdominala prin
ridicarea capului si partial a
trunchiului
 Diagnosticul diferential al
durerii abdominale

• Manevra standard
1. Se incepe in cadranul superior drept la
aproximativ 10 cm sub rebordul costal
pe linia medio-claviculara
1. Mana stanga este dispusa posterior-
lateral paralel cu coastele 11 si 12
 Palparea ficatului

• Pacientul este rugat sa efectueze un

inspire profund
• Poate fi palpata marginea anterioara
a ficatului
 Palparea ficatului

• Mana dominanta este fixa in

momentul inspirului profund
• Apoi este ridicata usor si urmareste
marginea ficatului in expir
 Palparea ficatului

• Marginea inferioara a ficatului la mai

mult de 1-2 cm sub rebordul costal
• Exista hipertrofii congenitale de lob
drept hepatic
• Afectiuni pulmonare (emfizem, etc)
sau hepatice
 Hepatomegalia

• Uneori poate fi palpate la adulti fara a

avea o conotatie clinica
• Conformatie anatomica a peretelui
thoracic
• Afectiuni pulmonare cronice
 Palparea splinei

• Cu mana stanga se sustine rebordul

costal si se ridica usor
• Mana dreapta se insera sub rebordul
costal
• Pacient in inspir maxim
 Palparea splinei

• Mase tumorale colonice, renale,

 fecaloame, hipertrofie de lob stang
hepatic
• Lipsa palparii: pacienti obezi , ascita ,
imposibilitatea de relaxare a peretelui
abdominal
 Diagnostic diferential
• Mana stanga este plasata posterior
sub coasta a 12-a
• Mana dreapta palpeaza profund pe
peretele abdominal anterior
 Palparea rinichiului

• Pacientul realizeaza un inspire

profund
• Se poate palpa polul inferior al
rinichiului
 Palparea rinichiului

• Semnul Murphy
• Punctul Mc Burney
• Semnul Rowsing
• Semnul psoasului
• Semnul obturatorului
• Aparare la decompresia brusca
• Contractura costo-vertebrala
• Semnul valului, etc.
 Manevre clinice
• Mana examinatorului este situata la
mijlocul marginii inferioare a ficatului
• Pacientul realizeaza un inspir profund
• Daca semnul este pozitiv pacientul
descrie durere acuta si se va opri din
inspir
 Semnul Murphy (in
colecistita acuta)

• Cauze
1. Apendicita acuta
1. Hernie incarcerata sau strangulate
1. Torsiune ovariana sau anexiala
1. Boala inflamatorie pelvina
1. Abcese abdominale
1. Hepatita acuta
1. Boala diverticulara
1. Inflamatie a diverticulului Meckel
 Durere in punctul Mc
Burney

• Pacientul va descrie durere in fosa

iliaca dreapta cand se palpeaza fosa
iliaca sau flancul stang
 Semnul Rowsing

• Pacient in decubit lateral stang cu

extensia membrului inferior drept pe
abdomen sau in decubit dorsal cu
flexia membrului inferior pe abdomen
dar examinatorul face contratractiune
• Daca pacientul are apendicita acuta
retrocecala – semn pozitiv
 Semnul psoasului

• Apendicele inflamat se afla intr-o

pozitie retroperitoneala in contact cu
ms psoas care este intins de catre
aceasta manevra
 Semnul psoasului

• Rotatia interna a coapsei pe

abdomen cu genunchiul flectat
• Pozitiv daca avem apendicita acuta
pelvina
 Semnul obturatorului

• Apendicele inflamat situate in pelvis

este in contact cu muschiul obturator
intern care este pus in tensiune de
aceasta menevra
 Semnul obturatorului

• Pacientul este informat despre

manevra
• Compresie progresiva si profundal
urmata de ridicare rapida a mainii
• Semn pozitiv: aparitia durerii
 Sensibilitatea de
decompresie rapida

• Percutia cu fata mediala a palmei sau

pumnului in unghiul costovertebral ,
bilateral
Durere sau contracture in
zona costo-vertebrala
• La pacientii cu ascita libera
• Se executa bimanual, palmele fiind
dispuse la nivelul flancurilor
• Se percuta unilateral si unda de
percutie este transmisa prin lichid
controlateral
 Semnul valului
• Fiziologic:
1. Zgomote intestinale fiziologice
(peristaltica normala)
1. Pulsatii arteriale
 Ascultatia

• Usoara presiune cutanata

• De obicei se ascuta intr-un singur loc
• Pentru 15-20 sau 30-60 secunde
• Absenta zgomotelor intestinale –
ascultatie minim 3-5 minute
 Ascultatia - principii
• De obicei in procese inflamatorii
ale seroasei – legea Stokes
• Dupa chirurgia abdominala
• Ca si efect secundar
arlanalgeticelor narcotice sau a
anesteziei generale
 Diminuarea zgomotelor
intestinale
• Inflamatia mucoasei intestinale va
duce la accentuarea peristaltismului
si implicit a zgomotelor intestinale
 Accentuarea zgomotelor
intestinale

• Ocuzia incompleta a intestinului

poate sa duca la debut la
accentuarea zgomotelor intestinale
• Mecanismul: peristaltica intestinala
incearca depasirea obstacolului si
diminuarea diametrului intestinal
 Ascultatia abdomenului

• In fazele finale ale ocluziei

intestinale:
1. Zgomote peristaltice rare
1. In final nu se mai aud sau se aud la
intervale indepartate miscari
peristaltice
 Ascultatia intestinala

• Zgomot dat de prezenta de aer si

lichid in acelasi organ cavitar
1. Ex: stenoza pilorica, etc
 Clapotajul

• Matitate : organe parenchimatoase

• Timpanism: organe tubulare
Percutia
• Semiologia abdomenului traumatic
1. Contuzii: simple, parietale, cu leziuni
abdominale
1. Plagi: penetrante, nepenetrante,
perforante
• Semiologia abdomenului acut non-
traumatic
1. Semiologia herniilor si evetratiilor
1. Leziunile parietale inflamatorii
1. Tumorile peretelui abdominal
1. Sindromul peritonitic
1. Hemoragia intraperitoneala
1. Abdomenul acut ocluziv
1. Pancreatita acuta
1. Ischemia entero-mezenterica
• Semne functionale:
1. Durere intense initial localizata apoi
difuza
1. Greturi
1. Varsaturi
• Semne fizice:
1. Contractura abdominala
1. Respiratie de tip costal superior
1. Abdomen imobil
1. TR: bombarea fundului de sac
Douglas, durere la acest nivel
• Semne generale:
1. Febra, facies peritonitic, cinoza
periorala, oligoanurie
 Abdomenul acut peritonitic
• Cauze: sarcina extrauterine rupta,
anevrisme arteriale rupte ,
traumatisme abdominale
• Semne de hipovolemie acuta:
1. Paloare, sete, lipotimie
1. Hipotensiune, tahicardie
• Semne abdominale:
1. Durere abdominala difuza
1. Aparare musculara de o intensitate
mai scazuta
1. Matitate deplasabila in flancuri
1. Sensibilitatea Douglasului
1. Echimoza ombilicala
 Abdomenul acut
hemoragic
• Durere abdominala colicativa
• Varsaturi
• Oprirea tranzitului pentru materii
fecale si gaze
• Meteorism abdominal
• Semne generale: soc hipovolemic,
oligoanurie
 Abdomenul acut ocluziv
• Cea mai severa forma
• Semne generale: hipotesiune
arteriala, tahicardie
• Semne de ocluzie intestinala:
intestinal ischemic nu are peristaltica
• Durere abdominala intensa care
cedeaza greu la medicatia antalgica
• Antecedente cardio-vasculare:
atreoscleroza, fibrilatie atriala, leziuni
valvulare
Abdomenul acut ischemic