COLOCVIU MEDICINA MUNCII

Sem II:S1-S7

NUME SI PRENUME STUDENT: COSTANEL LAURA-DIANA

SERIA B GRUPA 15

STUDIU DE CAZ: ANALIZA PROFESIEI GRAVOR/AMBALATOR ATELIER

PICTURA

A.M., pacienta in varsta de 57 ani, cu profesiunea de gravor/ambalator atelier pictura, cu

vechime profesionala totala de 22 ani si expunere la noxe de 22 ani diagnosticata cu,cu diferite
profesiuni (gravor, muncitor atelier de pictura si ambalator), POLINEUROPATIE SENZITIVO-
MOTORIE TOXICA PROFESIONALA si EPICONDILITA BILATERALA PROFESIONALA
declara ca, initial, timp de 9 ani, in perioada 1982-1991, a avut profesiunea de gravor in Dorohoi,
efectuand urmatoarele operatiuni: manevrarea de navete cu produse sticla aproximativ 10-15
minute/zi, cu timp de lucru de 8 ore/zi, uneori ajungandu-se si la 10 ore/zi, in pozitii vicioase,
statice executa gravuri sub jet de apa cu piatra cimentata, mainile fiind de asemenea expuse la
resturi de sticla. Clatirea produselor se realiza cu apa rece.
Spatiul de munca avea dimensiuni aproximativ de 30 m2, dar era toxic din cauza conditiilor
ambientale cu termicitate inalta emanate de prezenta cuptoarelor, hala prezentand ventilatoare,
dar ventilatia era ineficienta.
Pacienta avea pus la dispozitie echipament de protectie, constand in: bocanci, masca, halat si
manusi.
De asemenea, pacienta declara faptul ca in perioada 1991-1992, timp de 5 luni, a lucrat in
atelierul de pictura din Dorohoi, efectuand operatiuni precum: vopsirea manuala, cu vopsele pe
baza de substante cu potential toxic: benzen, pulberi, coloranti, ulei, acetona.
In perioada urmatoare, intre anii 1992-2005, timp de 12 ani si 6 luni, a avut profesiunea de
ambalator, in Dorohoi, operatiunile efectuate constand lucrul manual la discul rotativ.
Pacienta declara expunerea la diverse noxe profesionale la locul de munca, precum: solventi
organici si vapori de vopsea, benzen, pulberi de nisip, suprasolicitare manuala prin miscari
repetitive manuale prelungite si manevrare si transport greutati. De asemenea, microclimatul era
nefavorabil.
Pacienta se prezinta in cadrul sectiei de Medicina Muncii acuzand algoparestezii distale ale
membrelor superioare si inferioare, cu scaderea marcata a fortei de prehensiune, redoare
articulara matinala accentuata, talalgii, dureri cervicale cu iradiere occipitala, dureri
dorsolombare cu sciatalgie, pirozis, disfagie la alimente solide, dureri poliarticulare (umar, cot,
radiocarpian, coxofemural, lombosacral), primind diagnosticele de Polineuropatie senzitivo-
motorie toxica profesionala si epicondilita bilaterala profesionala. De asemenea, pacienta a
specificat ca si ceilalti muncitori au prezentat simptomatologie asemanatoare, fiind diagnosticati
cu aceleasi patologii profesionale.
Diagnostic: POLINEUROPATIE SENZITIVO-MOTORIE TOXICA PROFESIONALA si
EPICONDILITA BILATERALA PROFESIONALA
In antecedente: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala (uter fibromatos, neoplasm ovarian
drept operat- tratament chimioterapic 2010). Chimioterapia ar putea contribui la instalarea
polineuropatiei.

Avand in vedere declaratiile pacientului, noxele profesionale la care acesta este expussunt:
1.Noxe chimice:
- solventi organici si vapori de vopsea, benzen
2. Noxe fizico-chimice:
-pulberi silicogene: nisip cu granulatie fina
3. Noxe profesionale de ordin ergonomic :
-Suprasolicitare Osteo-Musculo-Articulara (OMA):
-miscari repetitive manual prelungite
-manevrarea si transportul greutatilor
4. Noxe fizice:
-parametrii climatici (temperatura, viteza curentilor de aer, umiditatea)
Principalele noxe profesionale la care a fost expusa pacienta care au contribuit la dezvoltarea
epicondilita bilaterala profesionala sunt noxele profesionale de ordin ergonomic prin
miscari repetitive manuale prelungite si manevrarea si transportul greutatilor. Noxele chimice
prin expunere cronica la acetone, benzene, vapori de vopsea si solvent organici contribuie la
instalarea Polineuropatiei senzitivo-senzoriale toxice profesionale.
I. Solvenţii organici au efect neurotoxic demonstrat (agenti cauzali ai unor imbolnaviri
profesionale ca de ex polineuropatii, encefalopatii toxice).
Aceste noxe trebuie identificate urmand o serie de etape:
1.Etapa preliminara de documentare (asupra obiectivului economic): denumire, amplasare,
for tutelar, specificul productiei, autorizatie de functionare, avizul de mediu, materii prime,
intermediare si produse finite.
2. Analiza la nivelul intreprinderii:
-structura pe sectii, locul de munca, tehnologia aplicata
-sisteme de ventilatie, echipament de lucru existente
-fluxul materialelor si a operatorilor umani.
3. Analiza structurii de personal: gradul de calificare, numarul şi distributia pe
sexe, sectii si locuri de munca, vechimea în productie, norme standard de
indeplinit, numarul schimburilor şi orarul de lucru.
4. Analiza la nivelul postului de munca: dimensionarea riscului prin observatie
directa, cronograme profesionale, dozari de noxe in atmosfera locului de munca,
studii ergonomice.
5. Analiza impactului expunerii asupra sanatatii personalului: rezulta din datele
de morbiditate prin boli profesionale, accidente de munca sau boli legate de
profesie.
6. Stabilirea concluziilor: in termeni de risc şi mărimea acestuia, indicarea masurilor
profilactice necesare managementului securitatii si sanatatii muncii.
La alegerea noxelor testate se va tine seama in principiu de starea lor fizica, de
agresivitatea lor, de nivelul lor de concentraţii probabile, existenta unei singure sau a mai
multor noxe în aer etc. In cazul prezentei simultane a mai multor noxe in aer, se va tine seama de
modul lor de actiune si interactiune atat din punct de vedere analitic (reactie chimica,
interferenta in determinarea uneia sau alteia dintre noxe prin metodele de analiza chimica
folosite) cat mai ales a modului lor de acţiune asupra organismului
Expunerea indelungata la noxe chimice poate avea un impact negativ asupra
organismului, determinand aparitia de afectiuni, prin diverse mecanisme. Substantele toxice
patrunse in organism pe cale orala strabat mucoasele tractului gastrointestinal, din aerul
inhalat trec prin alveole, din mediu prin tegumente si se absorb mai mult sau mai putin in
sange, circula prin diferite ţesuturi sau organe si exercita o actiune generala sau specifica
asupra unora dintre ele. O buna parte din substantele toxice sunt eliminate din organism prin
caile respiratorii, tractul gastrointestinal, rinichi, piele. Unele substante se acumuleaza in
organism patrunzand in cantitati mici pe parcursul unui timp indelungat, ceea ce contribuie la
intoxicatii cronice.
In functie de gradul de toxicitate si de cantitatea substantei patrunse in organism pot
aparea intoxicatii acute sau cronice.
Tablou clinic
• Intoxicaţia acută (apare în expuneri forte ; avarii, defectiuni tehnice, erori)
o sindrom iritativ - mucoase, tegumente expuse
o sindrom ebrionarcotic
- euforie, agitaţie psihomotorie
- greţuri, vărsături, tulburări de ritm cardiac
- delir, pierderea conştienţei, comă
Evoluţie
o exit prin:
- fibrilaţie ventriculară
- paralizia centrului respirator
o sechele -pareze spastice, tulburări neurologice
• Intoxicaţia cronică: apare după câteva luni - ani de expunere la benzen
o Faza de prebenzenism
- sindrom ebrionarcotic uşor
- modificări hematologice precoce: macrocitoză, hipercromie
o faza de benzenism sau encefaloza toxică
- sindrom asteno-vegetativ (astenie, cefalee, ameţeli, tulburări de dinamică sexuală,
intoleranţă la alcool)
- sindrom infecţios: deficit de apărare imunologică prin: leucopenie sau tulburări
functionale ale globulelor albe: reacţii leucemoide, leucemii acute şi cronice
- sindrom anemic - scăderea nr. globulelor roşii. Posibil: eritroleucemi, eritroblastoză
- sindrom hemoragic (cutaneo-mucos, meno-metroragii) prin: trombocitopenie,
trombastenie, leziuni ale endoteliului vascular, scăderea rezistenţei capilare.
Diagnostic pozitiv
- stabilirea expunerii profesionale la benzen
-anamnestic
-cunoasterea locului de muncă
-dozarea benzenului în:
- aerul locului de muncă,
• tabloul clinic
• indicatorii de expunere:
- fenoli urinari:
• liberi >15 mg/l
• conjugaţi: >10-35 mg/l
- totali N(< 50 mg/l); valori peste 50- 100 mg/l în intoxicaţia acută
- scaderea sulfat index < 0,8
II.Conceptul de suprasolicitare osteo-musculo-articulară

Examen fizic epicondilita

Toate structurile locomotorii (muşchi, tendoane, oase, articulaţii) îşi au propriul

prag de rezistenţă. Solicitări externe repetitive sau cu durată prelungită determină
răspunsuri tisulare (interne) cumulative (microleziuni, microrupturi, elongaţii, infiltrat
edematos, cicatrizări fibroase).
Depăşirea “pragului de rezistenţă”, deformaţia vâscoasă, “difuzia” răspunsului
tisular intern, dezorganizarea modelului perceptual central duc la dezvoltarea
conceptului de suprasolicitare osteo-musculo-articulară astfel:
• oasele: dezvoltă “fracturi de oboseală”, smulgeri periostale;
• articulaţiile devin mai precoce artrozice;
• bursele seroase prezintă reacţii inflamatorii intraarticulare (sinovite sau
localizate: higroma);
• tendoanele: dezinserţii, tendinopatii (tendinite, tenosinovite, tendinoze);
• muşchii: reacţii miozitice, microrupturi ale fibrelor musculare, hematoame,
distonii de coordonare (ex.crampa scriitorului, violoncelistului);
• vasele sanguine: vasoconstricţii reflexe (angiospasme) sub influenţa vibraţiilor
(white finger syndrome) şi/sau microanevrisme, tromboze sau ischemie acută,
sindromul de “ciocan hipotenar”(tromboza arterei cubitale);
• nervi periferici: sindroame de compresiune intracanalară (ex. sindromul de
canal carpian prin creşterea PIC).
Metode de evaluare a efortului fizic profesional:
A. Metode subiective
1. Observaţia directă prin experţi evaluatori (ergonomi) la nivelul:
• întreprinderii (fluxul tehnologic, circuitul funcţional al materialelor, fluxul
operatorilor);
• postului de muncă:
- operaţii tehnice efectuate,
- număr acţiuni pe unitatea de timp,
- cicluri de muncă (cu durată şi repetiţie identică),
- poziţia şi ritmul de lucru,
- sarcini executate în afara ariei operative a membrelor superioare,
- greutatea obiectelor manevrate (estimare sau cântărire),
- acţionarea maşinilor/uneltelor de lucru,
- durata pauzelor recuperatorii,
- norme standard de producţie,
- cronograma profesională (durata operaţiilor cronologice de muncă şi a pauzelor
fiziologice sau tehnice).
• Analiza detaliată a unui interval de muncă reprezentativ (cuprinde toate sarcinile şi
activităţile repetabile în cursul zilei de lucru cu descompunerea muncii în operaţii
principale/elementare/ secundare, evaluarea gestualităţii profesionale şi a forţei sau
rezistenţei musculare depuse).
2.Grile de evaluare rapidă (check-list ergonomic), înregistrări video (cu analiza
ulterioară a decupajelor temporare dintr-un interval de staţionaritate sau ciclu de munca)
permite o bună evaluare calitativă a solicitărilor posturale şi gestuale de la nivelul unui
post de muncă).
B. Metode obiective
1. Electromiograma (poate fi efectuată și în timpul muncii) permite estimarea forţei
musculare depuse de un grup muscular implicat în execuţia unor sarcini de muncă
repetitive/prelungite.
2. Scala Borg: autoaprecierea perceptuală a efortului depus(scala de la 1 la 10) pe
operaţii de muncă.
3. Dinamometria: măsurarea forţei musculare în timpul prehensiunii şi a
transportului de greutăţi (dinamometrul manual Jamar).
4. Electrogoniometria: înregistrarea gradelor de angulaţie in range-ul articular
parcurs de un segment anatomo-funcţional (unghiuri de confort sau de solicitare
crescută).
5. Indicatori fiziologici generali:
- măsurarea unor parametri fiziologici de răspuns la solicitările fizice din timpul
muncii;
- aprecierea dinamicii acestor parametri prin comparaţie cu valorile de referinţă/de
repaus).
Se pot înregistra:
- frecvenţa cardiacă: masurare in timpul unor eforturi de munca( probe
cardiovasculare cu aprecierea costului cardiac al efortului depus);
- frecvenţa respiratorie: polipnee în efortul dinamic/munca statică;
- debitul ventilator: măsurare spirografică sau prin metoda calorimetriei indirecte
(DV (l/min). x 0,20 = consum în Kcal/min.);
- temperatura centrală: creşteri de scurtă durată proporţionale cu intensitatea
efortului fizic (contracţiile musculare);
- lactaţii în sânge: creşteri în special în munca statică prelungită;
- cortisolul salivar: indicator al implicării mecanismelor reglatorii neurohormonale;
- presiunea intradiscală (la nivel L5-S1) sau intracanalară (ex. în tunelul carpian).
Polineuropatia este o afectiune a sistemului nervos periferic, din categoria neuropatiei
periferice. Este de fapt un tip de neuropatie periferica, care afecteaza nervii periferici. Rolul
acestor nervi este acela de a transmite informatii intre sistemul nervos central si restul
corpului. Cand apare o problema si se instaleaza o neuropatie periferica, se produce
slabiciune musculara, amorteala si durere la nivelul mainilor si picioarelor.
 Majoritatea polineuropatiilor au un debut senzitiv, pentru ca apoi să apară şi simptomatologie
motorie.

Debut: cel mai frecvent insidios, cu progresie mai mult sau mai puţin rapidă
- Dispoziţia tulburărilor: “în ciorap” şi “în mănuşă”
-Tulburări de sensibilitate:
– Parestezii, frecvent dureroase (arsură, strivire); “picioare neliniştite”
– Hipoestezie:-Termo-algezică
-Profundă vibratorie şi mioartrokinetică: hiporeflexie, ataxie
– Hiperestezie, disestezii
Plan de management:
-măsuri tehnico-organizatorice
• înlocuirea benzenului cu solvenţi mai puţin toxici
• ermetizarea, etanşeizarea instalaţiilor de sinteza
• echipamente de protecţie performante
• folosirea benzenului ca diluant sau solvent doar în recipiente/instalatii închise
• ventilaţia locală/generală eficientă
• respectarea concentraţiilor medii şi de vârf admisibile
Benzenul are acţiune cancerigenă şi penetrantă cutanată.
▪ măsuri medicale: recunoaşterea riscului
-intreruperea expunerii la toxic
Pacienta va evita efortul fizic si psihic crescut, climat psiho-protectiv familial
-controale medicale periodice
-schimbarea locului de munca
Bibliografie:
1. Ghid practic în medicina muncii / sub red. Veronica Oprea ;
coautor ed.: şef lucr. dr. Irina Luciana Gurzu. - Ed. a 2-a, rev.. - Iaşi :
Editura Gr.T. Popa, 2017
2. Curs Neurologie studenti UMF Iasi
3. Curs Medicina Muncii UMF Iasi