APENDICITELE

TUMORILE APENDICULARE

Apendicele cecal - anatomie

• Segment al intestinului gros

• Anexat cecului

• Organ cu structură limfoidă

• Topografia: în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală

• Lungime 5-10 cm, diametru 5-8 mm , variabile

• Poziția varfului apendicular– variabilă, ca acele unui ceasornic: 1,2,3,4,5,6 (vezi imaginea de
mai jos). Aceasta poztie variabila este foarte importanta pentru ca poate determina
simptomatologie diferita. Simptomatologia asta poate fi foarte inselatoare.

• Punctul de inserție posteromedial la 2-3 cm sub deschiderea ileonului, semnalat de locul de

întâlnire al teniilor musculare.Baza apendicelui se afla la unirea celor 3 tenii ale cecului, astfel
incat, atunci cand facem o interventie chirrugicala si paote ca nu il observam pentru ca este
retrocecal, urmarim tenia catre distal, iar punctul in care tenia se intalneste cu celelalte este
baza apendicelui.

• Mobil sau fixat, legat de ileonul terminal prin mezoapendice= mezoul appendicular – tesut
grasos acoperit de foite peritoneale si care contine vasul de sange care iriga apendicele, adica
artera apendiculara, ramura din ileicecala=ileobicecocoloapendiculara (asa zicea proful la
vizita si astfel stim si toate ramurile ale acesteia)

Pozitia cea mai frecventa este 2: retroileal si retrocecal.

Retrocecal - 65.28% Simptomatologia

Descendent - 31.01%
Subcecal 2.26%
Preileal – 1%
Retroileal – 0.4%
Alegerea inciziei
Apendicele cecal – histologie
• 4 tunici: mucoasă, submucoasă, musculară, seroasă
• Musculara – continuă
• Mucoasa și submucoasa bogate în țesut limfoid – amigdala abdominală= este tesut limfoid si
asta inseamna ca se inflameaza foarte mult

Apendicele cecal – vascularizație, inervație

• A. apendiculară<– A. ileo-colică<– AMS
• V. ileocolică –> VMS
• Limfaticele -> noduli de-alungul a. ileo-colice
• Inervația simpatică – plexul nervos al AMS

APENDICITA ACUTĂ

Este inflamatia acuta a apendicelui

• 1736 Claudius Amyand – prima apendicectomie (în sac de hernie inghinală)
• 1886 Fitz la Harvard – apendicita acută ca entitate clinicăși patologică
• Mc Burney – incizia (in fosa iliaca dreapta) care-i poartă numele, (diagnostic și intervenție
precoce, cu îngrijiri de cel puțin 4 săptămâni postoperator)
• Cea mai frecventă urgențăabdominală !!!= pacientul vine cu dureri in fosa iliaca dreapta
• În Franța 44% din populație este apendicectomizată
• Mai rară la copii, vârstnici. Mai rara la copii pentru ca baza apendicului este mai larga si astfel
are o forma de palnie, si mecanismul obrstructiv care duce la apendicita nu mai este posibil.
La varstnici este mai rara pentru ca acestia nu mai au atat tesut limfoid datorita sclerozei si
varstei.
• În perioada adultă de 2 ori mai frecventă la bărbați
• Morbiditate și mortalitate sub 0,25%
Mai bine sa scoti un apendice innocent, decat sa lasi un apendice pana da in peritonita
apendiculara. Acest lucru este foarte important
APENDICITA ACUTĂ- etiopatogenie

- Obstrucția lumenului apendicular – fecaliți(materii fecale), hipertrofia țesutului limfoid,

bariu, semințe de fructe sau legume, paraziți intestinali.

- Distensia lumenului (mucus), multiplicare bacteriană –> prin durere, dureri colicativepentru
ca apendicele destins incearca sa se contracte si atunci apare durerea

- Edem, stază venoasă, congestie, tromboză vasculară, ischemie, pentru ca prin distensie,
tensiunea parietala a tubului digestiv creste, legea LaPlace,

- Invazie bacterianăîn peretele apendicular, prin mucuoasa, submucoasa pâna la seroasa

visceralăși parietală

- Ischemie, infarctizare, necroză, perforație

- Germeni implicati: E Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococi, Bacteroides Fragilis,

Clostridium Perfringens.

Deci pornim de la un fenimen obstructiv care duce pana la un fenomen ischemic

APENDICITA ACUTĂ– anatomie patologică

• 1. Apendicita acutăcataralăsau congestivă: apendice hipervascularizat, edemațiat, in acest

caz, daca pacientul nu este operat ajunge la forma flegmonoasa

• 2. Apendicita acutăflegmonoasă sau supurată: lumenul conține puroi, seroasă acoperită de

false membrane, exsudat seros sau seropurulent în peritoneu

• 3. Apendicita acutăgangrenoasă: placard necrotic de obicei în zonamedioapendiculară

• 4. Apendicita acutăperforată: zonă de perforație apendicularămai mica sau mai mare dupa ce
se detaseaza placardul necrotic, conținutul purulentse varsaîn cavitatea peritoneală.
APENDICITA ACUTĂ– forme anatomo-clinice și evolutive

Adica situatiile prezentate mai sus au o semnificatie clinica si acestea se traduc prin semne
si simptome si astfel s-au definit mai multe forme

• 1. Peritonita difuză, generalizată: la vârstnici sau la foarte tineri,imunodeprimați,perforația

apare rapid.Adica pacientul face apendicita cu peritonita din start, nici nu apuca sa treaca o zi
sau doua.

• 2. Peritonita localizată: peritoneul și epiloonul = bariere în calea generalizării în marea

cavitate peritoneală.Perforeaza apendicele, dar secretiile nu mai ajung in tot epliponul, deci
nu mai e generalizata, peritoneul si epiplonul fiind bariere in calea generalizarii peritonitei

o 2.a. Abcesul periapendicular: colecție purulentă; fistulizare spontanăîn tubul digestiv,

fistulizare la piele, deschiderea secundarăîn marea cavitate peritoneală – peritonita
generalizatăîn 3 timpi.

o 2.b. Plastronul apendicular: reacție fibrinoidă intensă cu formare de bloc plurivisceral:

cec, epiloon , anse subțiri; puroi puțin sau absent; evoluție spre rezoluție (spontană sau
sub tratament medical) sau abcedare.In mijlocul acetei reactii inflamatorii foarte mari
data de epliplonul care vine sa izoleze inflamatia, acolo este puroi. Puroiul se poate
resorbii sau poate creste in dimensiuni si se poate rupe secundar si se produce
peritonita in 2 timpi

APENDICITA ACUTĂ–diagnostic clinic

ANOREXIE –> DURERE -> VĂRSĂTURI

E mai greu in cazul pacientelor pentru ca pot fi insarcinate si au anorexie si varsaturi si au

colici intestinale cum are oricare dintre noi, dar daca pacienta este si gravida, nu o mai expunem si
unor investigatii care ar putea sa ii puna in pericol produsul de conceptie. Foarte important ca la o
femeie tanara cu durere apendiculara sa intrebi daca e insarcinata sau daca e posibil sa fie
insarcinata.

• Primeazăîn fața analizelor de laborator/ radiologice.

• Tablou clinic tipic /atipic

Simptome:

• DUREREA: debut periombilical și epigastru, difuză, imprecis delimitată, paroxisme, colici, ;

apoi se localizeaza în FID și devine continuă; accentuată la mișcări = origine peritoneală(cand
incordam peretele abdominal, care este tapetat pe fata interna de serioasa peritoneala
parietala cand se misca => durere).
• ANOREXIA: prezentăîn mod constant, în absența ei diagnosticuleste discutabil!
• GREAȚA: frecventă, apare precoce
• VĂRSĂTURILE: apar la ¾ din cazuri, tardive, dacă preced durerea diagnosticul devine
improbabil, s-ar putea sa fie o problema care mai degraba versi, daca tot versi si nu te doare,
nu prea e apendicita, trebuie sa ai durere si varsatura
• CONSTIPAȚIA: se instaleazăînaintea durerii
• DIAREEA: apare rar, în special la copii
• FEBRA: poate fi crescută, în jur de 38 grade Celsius
Acestea ar fi simptomele ptr un tablou clinic tipic.
APENDICITA ACUTĂ– examen clinic
• Inspecția: poziție antalgică cu genunchiul drept flectat, mișcările provoacă durere, inspirul
profund este blocat de durere, tusea determină durere vie
• Palparea: începe din FIS - Semnul Rowsing(semn ce se produce prin apasarea in FIS, gazele se
mobilizeaza spre cec, cecul fiind inflamat se destined si doare); în FID: apărare musculară
localizată, contractură musculară
• Trigonul lui Iacobovici= Verticala prin omblici, linia care uneste cele doua SIAS si linia care
uneste ombilicul cu SIAS dreapta.
• Semnul Blumberg= decomprimare brusca a peretelui abdominal, dupa palparea profunda.
Cand apare, pacientul resimte durere sau chiar face contracture reflexa
• Punctul Mc Burney – characteristic pentru durerea apendiculara si localizat la 1/3 externa cu
2/3 interna a liniei ce uneste ombilicul cu SIAS dreapta
• Punctul Morris = punct ureteral de durere ureterala
• Puncul lui Lantz = la mijlocul distantei
• Punctul Sonnenburg la unirea a 1/3 medii cu 2/3 externe
• Morris Lantz si Sonneburg sunt de obicei puncte de durere ureterala
• Tineti minte ca apendicele putea avea mai mute pozitii, astfel poate fi orientat catre aceste si
sa fie aceste puncte mai intens dureroase.
• Hiperestezia cutanată= zona respectiva, doar cand o atingi este foarte dureroasa intr-o
apendicita acuta
• Trepiedul Dieulafoy: (apare in grila)
- Hiperestezie cutanatăîn FID
- Durere spontanăîn FID
- Contractură musculară in FID
• Auscultația abdomenului: valoare limitată, zgomote intestinale rare sau absente
• TR: manevră obligatorie – durere către dreapta, se poate simtii acolo plastron solid,
bombarea fundului de sac Douglas
• TV: obligatoriu, exclude o suferință genitală, prin palpare putem localiza durerea, sa vedem
daca este o durere din abdomen mai din partea superioara sau din pelvis
Daca intreaba la examen despre eamenul clinic in apendicita acuta sa nu uitam de tuseu
rectal si vaginal!!
APENDICITA ACUTĂ– diagnostic paraclinic

• Valoare relativă, diagnosticulesteîn principal clinic, utilitate pentru diagnosticul diferențial!!!

• Leucocitoză: moderată, 10000-18000/mm3, dar s-au intalnit si apendicite acute cu leucocite

normale, predomină PMN, leucocitoză importanta = perforație, peritonită, abces

• Leucocituriași mai rar hematuria: manifestare urinară de vecinatate. Datorita pozitionarii

varfului apendicular inspre medial si inferior, spre pelvis, in vecinatatea lui se afla ureterul,
iar prin fenomenul inflamator de vecinatate, pacientul poate sa aiba aceste manifestari dar
fara suferinta renala, dar se poate sa le aiba chiar pe amandoua

• Radiografia abdominală:
 Ileus localizat - distensia anselor ileale din vecinătatea apendicelui, distensia cecului,
aer în lumenul apendicelui = obstrucție proximală.
 Fecalit radioopac
 Creșterea densității țesutului moale din FID, cu ștergerea umbrei psoasului
 Pneumoperitoneu tardiv = perforație apendiculară (pneumoperitoneul masiv =
perforație ulceroasă)
 Nivele hidro-aerice = ocluzie intestinală
 Calculi ureterali = radioopaci.

- Clisma baritată: lipsa de umplere a lumenului apendicular – semn patognomonic;

neregularități ale ileonului terminal, efect de compresie medialăși inferioară a cecului,
iritabilitatea cecului și a ileonului terminal. Se recomandăîn cazuri echivoce.

- Radografia toracică: leziuni care irită nervii T11-T12.Leziuni de pneumonie bazala datorita
dispunerii nervilor T11-T12 cei care ajung sa dea iliohipogastric si ilioinghinal in zona de FID
poate sa produca o durere care poate sa fie de cauza pleuropulmonara.

- Ecografia abdominală: se poate vizualiza apendicele în până la 80 % din cazuri;

 se poate vizualiza structura tubulară,fără peristaltică, necompresibilă, cu lumen
central, mucoasă hiperecogenăși seroasă hipoecogenă;
 mărirea ganglionilor mezenterici, îngroșarea peretelui ileal = ileită cu Yersinia
Enterocolitica sau Campylobacter Jejuni -> evită apendicectomia inutilă.

• CT: se utilizează excepțional în cazurile cu simptomatologie atipică, diagnosticul diferențial al

proceselor neoplazice la pacienți vârstnici, diagnosticul ischemiei mezenterice, al afecțiunilor
genitourinare, al adenitei mezenterice la copii.

• RMN: la copii sau în sarcină pentru a evita iradierea produsă prin CT

• Laparoscopia: uzuală și esențială în diagnosticul abdomenului acut, pentru excluderea ileitei,

tiflitei, patologiei ginecologice, etc. metodă terapeutică – apendicectomia laparoscopică.
Clisma baritata

ECO abdominala
CT abdominal– sageata galbena = aer, inseamna ca avem deja o apendicita perforata
APENDICITA ACUTĂ- forme clinice particulare

• După sediul apendicelui:

1. Retrocecal:
- Durere în flancul drept, lombară dreaptă, creasta iliacă, organe genitale externe
- La palpare durere deasupra crestei iliace
- Semne urinare (++)
- Sediment urinar modificat– datorita inflamatiei ce cuprinde si ureterul
- Semne peritoneale (–)
- Tranzit intestinal normal
- Se poate confunda cu o colica renala sau o pielonefrita

2. Mezoceliac: (inspre orele 1-2)

- Evoluție insidioasă
- Elemente de ocluzie intestinală
- Febră

3. Pelvin:
- Durere în regiunea suprapubiană
- Semne abdominale minime
- Semne pelvine mai importante: disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale,
- False scaune mucosae = pentru ca este iritat rectul

4. Subhepatic:
- Sindrom dureros ce mimează colecistita acută, afecțiune hepatică sau renală
- Se poate asocia cu ușor subicter scleral – prin fenomen de invecinatate de angiocolita

• După vârstă:
1. La tineri
- La vârste mici – gravitate prin simptome atipice – febră mare și vărsături frecvente
- Diagnosticul clinic greu de pus la copiidatorita deficientei in comunicarea cu acestia
- Evoluție rapidă spre gangrenare și perforație
- Probabilitate mai mare de peritonita difuză
- Se recomandăintervenția chirurgicală la cel mai mic dubiu!!!(pentru ca face peritonuta rapid,
nu se apara si sa faca fenomenele de plastronare)- riscul unei operații inutile este mai mic
decât cel al întârzierii tratamentului chirurgical.

• 2. La vârstnici
- Gravitate prin scăderea capacității de apărare și a fluxului sangvinmai scazut
- Evoluția spre perforație și infecție peritoneală sunt frecvente
- Semne locale de apărare sunt reduse
- Semnele generale: leucocitoza, febra sunt mai puțin intense. Pacientii varstnici sunt
consumati de varsta si atunci resursele lor sunt mai mici, deci are de obicei leucocite normale
- Întârzierea prezentării la consultație
- Asocierea altor boli care alterează starea generală a bolnavului vârstnic
 - Datorita intarzierii prezentarii la medic si pacientul vine mai frecventcu o forma
pseudotumorală: masă palpabilă, progresivă, puțin dureroasă, subfebrilitate, inapetență,
alterarea stării generale.
Ati inteles ca din cele doua slideuri sunt 2 intrebari: copilul vine cu forma peritonitica,
foarte rapida, pe cand batranul vine cu forma pseudotumorala

APENDICITA ACUTĂ– forme clinice

La gravide !!!diagnostic dificil

- Mai frecventăîn primele 2 trimestre
- Mortalitatea este de 5 ori mai mare în trimestrul 3 față de primele două
- Diagnostic diferențial cu sarcina extrauterină ruptă
- Greața și vărsăturile sunt interpretate greșit ca disgravidie precoce
- Durerea și apărarea se percep într-o poziție mai înaltăși lateralăpentru ca cecul este
modificat ca pozitie datorita uterului care se dezvolta
- Epiploonul este deplasat ->daca se perforeaza apendicul-> posibilitatea apariției peritonitei
difuze
- Leucocitoza este prezentăîn sarcină
- ECO utilizată ca primă alegere, apoi MRI, foarte important!!
- Laparoscopia în cazurile atipice, cand nu iti dai seama ce se intampla cu pacienta respectiva
- ! Apendicita acută neperforată -> pierderea sarcinii în până la 9% din situații.
- Cand operatie este la risc, trebuie facuta cu anumite proceduri, cu un anumit tip de
anestezie, cu o durata a anesteziei redusa pentru a nu fi toxica pentru fat. Sarcina cu risc nu
este apreciata de chirurg ci de ginecolog
- ! Perforația apendiculară -> declanșarea nașterii premature în 36 % din cazuri
- ! În ultimul trimestru de sarcina 50 % din gravidele cu apendicita pot naște prematur

APENDICITA ACUTĂ–diagnosticul diferențial, primele sunt importante

• A. Limfadenita mezenterică: la copii, infecție respiratorie recentă, durere mai puțin intensă,
difuză, uneori apărare musculară, contractura nu este obișnuită, limfocitoză relativă;
diagnosticul se pune prin laparotomie/laparoscopie, dar este mai bine sa scoti un apendice
inocent la un copil decat sa existe riscul sa poata perfora.

• B. Gastroenterita acută: se manifestă prin colici abdominale, scaune diareice, apoase,

vărsături, febră, frisoane – elemente comune cu apendicita, dar nu atat de caracteristice
pentru apendicita. Il internam sa vedem ce se intampla cu diaree si il putem trimite chiar la
infectioase sa vedem ce se intampla.

• C. Diverticulita acută Meckeliană:mai frecventă la copii, imposibil de diferențiat preoperator

de apendicită.

• D. Invaginația intestinală la copii foarte mici, sub 2 ani, când apendicita acutăeste rară: dureri
colicative, urmate la câteva ore de scaune mucoase hemoragice, formațiune longitudinalăîn
FID; tratament=clismă baritatăîn lipsa peritonitei.Adica se dezinvagineaza intestinul printr-o
presiune de jos in sus

• E. Enterita acută regională: febră, dureri în FID, împăstare, leucocitoză; diagnosticuleste

tranșat de laparoscopia diagnostică.
• F. Ulcerul peptic perforat: simptomatologie de FID când conținutul gastric se scurge în firida
mezenterico-colică dreaptă.

• G. Colecistita acută: durere, febră, vărsături, dar diagnosticul diferențial se face prin
anamneză și ecografie abdominală

• H. Ocluzia intestinală: vărsături, lipsa tranzitului digestiv, dar prezența operațiilor în

antecedente, nivele hidro-aerice, orientează diagnosticul.

• I. Pielonefrita acută dreaptă: durere, febră, frison, diagnostic diferențial prin bacteriuria,
leucocituriași hematuria care pot apare și în apendicită.

• J. Litiaza ureterală: hematuria, febra, leucocitoza. Radiografia și urografia tranșează

diagnosticul.

• K. Peritonita primitivă: flora monomicrobiană

• L. Anexita acută: consult ginecologic

• M. Sarcina extrauterină: betaHCG și ecografie

• N. Chistul ovarian torsionat și eclatat: consult ginecologic, ecografie

• O. Endometrioza

• P. Purpura Henoch Schoenlein: erupție cutanată, artrite, nefrite, secundare unei infecții
streptococice

• Pneumonia bazală dreaptă

• Infarctul acut de miocard

• Zona zoster– a avut un copil care a fost operat de apendicita si a doua zi dupa operatie i-au
aparut eruptiile specifice pe traiectul nervilor iliohipogastric si ilionghinal

• Afecțiuni ORL: mai ales la copii – adenita mezenterică

• Diabetul zaharat

• Hepatita acută virală

• Criza hemolitică acută

• Porfiria acută

• Sdr Münchaussen– pacientul vine la spital pentru ca ii este putin rau si pentru ca e putin
bolnav psihic si minte de rupe si inventeaza simptope
APENDICITA ACUTĂ- complicații

• !!! Evoluție imprevizibilă - de la remisie spontană până la complicații perforative grave.

1. Peritonita localizată:

1.1. Abcesul apendicular

• Clinic: febră cu aspect septic(febra in dinti de fierastrau, febra mare seara-febra mica
dimineata si tot asa), frisoane, leucocitoză peste 20.000/mm3, masă palpabilăîn FID,
dureroasă, consistență moale, relativ neomogenă, imprecis delimitată. TR: poate identifica
formațiunea, dar nu intotdeauna
• Evoluție: spre închistare, fistulizare spontanăîn tubul digestiv, la exterior fistulă tegumentară,
în marea cavitate peritoneală.

1.2. Plastronul apendicular:

NU avem puroi format, avem doar o ingramadire a epliplonului si a viscerelor din jurul
apendicelui ca sa izoleze/mascheze
• Clinic: masă palpabilăîn FID, dureroasă, fermă, mai cert delimitată, mată lapercuție; febrăîn
platou, 37,5-38 grade Celsius.
• Evoluție spre rezoluție(sub tratament) sau abces(ce trebuie extirpate chirurgical).

Intrebari de examen: Cum e febra in abcesul/plastronul appendicular? R: in fierastrau cu

aspect septic/platou

2. Peritonita difuză:
• Apare prin perforația apendiculară sau prin ruptura abcesului apendicular.
• Ex clinic: stare generală alterată, deshidratare, febră; abdomen destins, cu durere difuză;
apărare muscularăși contractură generalizate; semne de ileus paralitic.Deci sunt semne
generale de peritonita.
• Forme clinice:
1. Forma purulentă difuză clasică:durere și contractură generalizate, cu instalare bruscă sau
progresivă.
2. Forma purulentă difuzăîn doi timpi: inițial durere localizatăîn FID, perioadă de acalmie,
spontană sau sub tratament, de ore sau zile; apoi apare peritonita generalizată hipertoxică.
• La copil, pacienți debilitați(batrani, imunodeprimati cu HIV, diabet, etc.) – semne locale
minime, semne generale intense.
• Tromboflebita sistemului venos portal – pileflebita –Stiti ca vena apendiculara dreneaza in
vena mezenterica superioara care se varsa in porta, iar acesti emboli septici pot ajunge si in
ficat si se manifesta cu durere în hipocondrul drept, stare generală alterată, febră septică,
frison,icter; pe cale hematogenă – abcese hepatice.
 APENDICITA ACUTĂ– tratament

• CHIRURGICAL!!! - Cu excepția plastronului apendicular

• Tratamentul antibiotic este ilogic și periculos – pentru ca avem o etiologie obstructivă, si nu
una microbiana. Obstructia produce multiplicare bacteriana si apendicita.
• Se poate ajunge la complicații
• Particularități în funcție de forma clinică.

A. Tratamentul formei necomplicate:

• La prezentare
• Pregătire preoperatorie scurtă
• Antibioticoterapie profilactică cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi
• Anestezie rahidiană, generală
• Incizia în FID – clasic incizia Mc Burney
• Ablația apendicelui cecal, se infunda apendicele in +/- bursă cecală
• +/- drenaj peritoneal

Asta e mezouil apendicular, se ligatureaza si apoi se sectioneaza care este ligaturat. Daca
nu facem ligatura, o sa tasneasca sangele= hemoragie din a. Apendiculara. Dupa acest lucru
se clampeaza la baza apendicele si se sectioneaza apendicele dupa ligatura, iar aceasta
 ligatura de fund apendicular se infunda intr-o bursa astfel incat la suprafata vom avea numai
seroasa.

APENDICITA ACUTĂ
- piesă de apendicectomie cu fecalit-

B. Tratamentul apendicitei acute perforatecu peritonită localizată:

- La prezentare
- Pregătire preoperatorie scurtă, 2-3 ore
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi, prelungită 4-5 zile
postoperator
- Anestezie rahidiană, generală
- Incizia în FID – classic Mc Burney, largită superior sau inferior
- Ablația apendicelui cecal, +/- bursă cecală
- Lavaj peritoneal
- + drenaj peritoneal în Douglas
- Daca inainte aveam +/- drenaj peritoneal, acum avem obligatoriu lavaj + drenaj!

C. Tratamentul apendicitei acute perforatecu peritonită difuză:

- La prezentare
- Pregătire preoperatorie scurtă
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi, prelungită 4-5 zile
postoperator
- Anestezie generalăpentru ca si incizia va fi mai mare pentru ca avem puroi in toata cavitatea
peritoneala
- Incizia largă mediană supra-subombilicala
- Recoltare puroi din cavitatea peritoneală pentru culturi
- Ablația apendicelui cecal, +/- bursă cecală
- Lavaj peritoneal abundent cu 6-10 l de ser fiziologic cald.(pentru a scadea microbismul)
- + drenaj peritoneal multiplu
- Reechilibrare hidroelectroliticăși corectarea deficitelorpentru ca pacientul este socat datorita
vasodilatatiei din seroasa peritoneala plina de puroi)
 D. Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular:
- Drenaj fără a se urmări realizarea apendicetomiei!!! este in grila
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi, prelungită 4-5 zile
postoperator
- Pe cale ecografică sau chirurgicală, calea cea mai directă (dacă este posibil extraperitoneal)
- Abcesul pelvin - drenaj transrectal
- Apendicectomia la 4-6 luni, distanta suficienta de timp asa incat toate aceste remanieri
inflamatorii sa se vindece

E. Tratamentul apendicitei acute cu plastron:

- !!!!MEDICAL
- Antibioticoterapie, pungă cu gheață în FID
- Rezoluție = dispariția durerii, (scade dimensiunea plastronului Facem cu pixul un contur in
jurul plastronului si putem vedea cum scade in dimensiuni sau cum creste=> curba
dimensionala a plastronului) scăderea febrei, scăderea leucocitozei, reluarea tranzitului.
- Tratamentul se menține 7-10 zile
- Intreaba si la practice cum apreciem evolutia unui plastron? R: prin 3 curbe: curba
dimensioanala, curba febrei si curba leucocitozei!!!!
- Apendicetomia la 4-6 luni
- Evoluția: -> abcedare (febră oscilantă, dureri, frisoane, leucocitoză, fluctuență) – tratamentul
abcesului, dacă nu este recunoscută -> peritonită difuză în 3 timpi – tratamentul peritonitei,
pentru ca a fost incorect tratat, ajungand la aceasta complicatie, dar si daca il tratezi corect
poti sa ai aceasta evoliutie uneori.

APENDICITA ACUTĂ– tratamentul laparoscopic

O apendicectomie se poate face printr-o incizie de 2-3-4 cm in FID, dar in cazul unei
peritonite, incizia trebuie sa fie de la apendicele xifoid pana suprapubian pentru a putea face
curatenie acolo. Exista si tratamentul laparoscopic si pentru apendicita acuta necoplicata cat si
pentru alte lucruri:

• Indicații:

- Dubiile de diagnostic

- După plastron tratat conservator

- Localizări atipice ale apendicelui

- Pacienți obezi

- Diagnostic diferențial cu afecțiuni ginecologice

- Scop estetic – femei

- SINGLE PORTaici este o modalitate de a pune un port ombilical si prin el au fost introduse
toate cele 3 instrumente (laparoscop si cele 2 instrumente de lucru)

- NOTES(Exista si apendicectomie transgastrica, folosim un endoscop sau transvaginala.

Operatiile astea se cheama NOTES)
APENDICITA ACUTĂ morbi-mortalitate

• MORTALITATE
Apendicita acută necomplicată : 0,1%

Apendicita acută complicată cu peritonită: 5%

Apendicita acută perforată la vârstnici: 15%

• MORBIDITATE (supurații, colecții intraperitoneale, hemoragii, ocluzie intestinală, fistulă

stercorală-este fistula cutanata)
Apendicita acută necomplicată – supurații – 3%

Apendicita acută perforată - supurații – 47%

• 1961
• Expediție în Antarctica
• Leonid Rogozov, 27 ani, dureri abdominale, febră, examen clinic
• Apendicectomie cu anestezie locală, asistat de un inginer și un meteorolog

APENDICITA CRONICĂ
• Concept controversat
• Diagnostic diferențial al sindromului dureros de FID (fosa iliaca dreapta)
• Decizia operatorie trebuie luată cu prudență

TUMORILE APENDICULARE
• Rare (e grila cu tumorile apendiculare sunt frecvente)
• In opeatie observi ca e un apendic tumoral si ii faci examen extemporaneu.
• Carcinoidul – 85% din tumori
• Adenocarcinomul vilos
• Adenocarcinomul de tip colonic
• Tumori benigne: polipi adenomatoși, chistadenom mucos, fibrom, leiomiom, neurinom

Clasificarea tumorilor apendiculare(OMS)

CARCINOIDUL

• 50% DIN TUMORILE CARCINOIDE ALE TUBULUI DIGESTIV SE GĂSESC LA NIVELUL

APENDICELUI!
• Macroscopic: sferoide, diametru de milimetri, ferme, galbui-cenusii, încastrate în peretele
apendicular, care este suplu, spre vârful apendicelui
• Microscopic: din celule argentafine (enterocromafine) ale lui Kulchitsky, situate la baza
criptelor din mucoasa intestinală, secretante de serotoninăNu toate sunt secretante. Atunci
cand sunt secretante inseamna ca sunt f mari si metastatice)
• Evolutiv: invazia peretelui apendicular și a seroasei, metastazarea la distanță este rară.
• Potentialul malign este în relație cu dimensiunea tumorală
• Hipersecreția de serotonină este rar simptomatică (in tumorile mari, in prezența
metastazelor): manifestări vasculo-cutanate, cardiace, abdominale (colici, diaree)
• Diagnostic: clinică, tablou de apendicită acută, dozarea acid 5 hidroxiindolacetic în urină.
• Tratament:
- Tumori < 2 cm - apendicectomie,
- Tumori > 2cm - ileo-hemicolectomie dreaptă (adenopatii pozitive)
• 15% din carcinoidele apendiculare sunt asociate cu alte localizari- trb investigat f bine tot
tubul digestiv prin palpare intraoperator
Carcinoid apendicular – sectiuni transversale

– aspect macroscopic - tumora ocupa in totalitate lumenul

- aspect microscopic – cel dilatate la baza epiteliului mucos- cel argentafine pline cu serotonina

TUMORILE VILOASE

• Papilare sau adenomatoase

 • Neinvazive
• Secretante de mucusin cant f mare- se dilata apendicele- doare apendicele
• Pot determina perforație --> pseudomixomul peritoneal
• Tratament: apendicetomia, tratamentul peritonitei

ADENOCARCINOMUL

• Carcinom de tip colonic – similar cu cancerul colonic

• Polipoid, ulcerativ
• Clinic: obstrucția lumenului, cu apendicită acută sau hemoragie
• Evolutiv poate invada cecul
• Diagnosticul se pune incidental după apendicectomie, pentru apendicită acută, abces
apendicular sau cancer de cec
• Intervenția chirurgicală se completează cu hemicolectomie dreaptă
• Există riscul prezenței cancerelor sincrone din care doar 50% sunt digestive.

MUCOCELUL APENDICULAR

Dilatație chistică a apendicelui conținând material mucos

Histologic 4 subtipuri

- 3 benigne: chistul de retenție, chistadenomul, hiperplazia mucoasei

- 1 malign: chistadenocarcinomul.

Evolutiv: peritonită gelatinoasă prin efracția mucocelului benign

Tratamentul: apendicetomie în tipurile benigne și hemicolectomie dreaptă în forma malignă.

Risc de recidivă mare de 50% în cazurile perforate.

Pt a caracteriza tumora se poate face si imunohistochimie.

Bibliografie:

Curs de chirurgie pentru studenti anii IV si V – vol. II - Coord. Prof Dr Mircea Beuran - Departamentul
10 Chirurgie, UMF “Carol Davila”, Bucuresti, Editura ILEX Buccuresti, 2013.

Microcurs
Noţiuni de chirurgie minim invazivă. Posibilități de diagnostic și tratament prin laparoscopie și
telechirurgie. Noțiuni elementare de chirurgie robotică

1983 - Chirurgie minim invazivă - concept introdus de urologul britanic John Wickham

• Modalitatea de a realiza intervențiile chirurgicale clasice printr-o metodă nouă, bazată pe

tehnologii moderne, mai puțin agresivă pentru pacient, mai ușor de suportat, cu recuperare
și integrare socială rapidă a pacientului.
Istoric

• Când au început oamenii să privească în interiorul corpului?

• Hippocrate – în Grecia 460-375 i.e.n.
• Pompei – speculum 79 e.n

• 1585 – Aranzi – primul care a utilizat o sursă de lumină pentru o procedură endoscopică –
examinare nazală
• 1869 - Pantaleoni - cistoscop modificat pentru a cauteriza o tumoră uterină hemoragică –
prima histeroscopie diagnostică și terapeutică

• 1901 - Dimitri Ott, ginecolog rus, prima utilizare a unui laparoscop – ventroscop
• 1920 - Zollikofer din Elveția descoperă că CO2 este un gaz mult mai bun decât aerul atmosferic și
azotul pentru insuflarea cavității peritoneale
• 1929 - Kalk, gastroenterolog german, introduce primul endoscop cu sistem de lentile ce permite
vizualizarea unui câmp de 1350.
• 1929 - Goetze dezvoltă primul ac special pentru insuflarea cavității peritoneale
• 1934 - John C. Ruddock, chirurg american descrie laparoscopia ca metodă de diagnostic
superioară laparotomiei

• 1960-1966 - Kurt Semm, ginecolog german inventatorul insuflatorului automat, confirmă

utilitatea și siguranța acestui dispozitiv.
 • 1977 - Dekok efectuează prima apendicectomie asistată laparoscopic. Apendicele a fost
exteriorizat și ligaturat
• 1983 - Semm, este cel care realizează prima apendicectomie integral laparoscopică
• 1985, - Erich Mühe în Germania efectuează prima colecistectomie laparoscopică
• 1987 - Philipe Mouret în Franța este totuși creditat cu prima colecistectomie laparoscopică
• 1988 - E. Reddick, W. Saye, D. Olson şi B. McKernan aplică metoda și în SUA
• 1989 - Cuschieri, în Scoţia
În 1990, metoda reuşeşte prin avantajele sale să se impună peste tot în lume, într-un timp record

 1988 – Francois Dubois adaptează laparoscopul la o camera video ce permite afișarea

imaginii pe un ecran - prima cameră utilizată pentru video-laparoscopie și titularizează
colecistectomia laproscopică.
100 de ani!!!Dela prima colecistectomie clasica la prima laparoscopica

 1882 – Carl Langenbuch la Berlin realizează prima colecistectomie clasică

 In ultimii ani a aparut probotul- pentru prostatectomie. Robodocul era un robot cu care
se facea artroplastie

• 1994 - Un braț robotic a fost folosit pentru a susține telescopul,

îmbunătățind siguranța și reducând necesitatea unui cameraman –
sistemul AESOP

• 1996 - Robotic Telesurgery – prima intervenție laparoscopică realizată

la distanța
• 1997 – prima colecistectomie asistată robotic
 • 2001 – Operatia Lindbergh– prima operatie robotica realizata integral la distanță cu robotul
ZEUS.
- colecistectomie
- chirurg operator - Prof Jaques Marescaux – la New York
- pacienta la Strasbourg
- transmisie prin fibra optica pe sub oceanul Atlantic
• Ulterior Zeus s-a denumit DaVinci- initial cu 3 brate, acum cu 4 brate care sunt comandate de
la o consola care poate fi in aceeasi incapere sau in alta parte.

Chirurgie minim asistata- o faci cu mana, dar o asisti cu laparoscopul.

Chirurgia laparoscopică

• Principiul este de a efectua actul chirurgical într-un spațiu laparoscopic

• Procesul este mediat imagistic de sistemul optic– telescop - camera video – ecran.
• Principiile chirurgiei clasice
• Realizarea spațiului laparoscopic – insuflarea de CO2
• Se folosesc instrumente specifice introduse prin porturi / trocare la nivelul unor miniincizii
ale peretelui abdominal.
Principii ergonomice și optice

• Chirurgul trebuie să lucreze în poziție ergonomică, cu brațele relaxate – orice semn de

oboseală musculară semnifică poziție vicioasă și trebuie corectată
• Chirurgul operator va lucra cu ambele mâini coordonându-și astfel tracțiunea și contra-
tracțiunea
• Toată echipa privește monitorul, chirurgul nu-și privește mâinile
• Amplasarea sistemului se face respectând axa laparoscop-instrument-monitor.
Instrumentarul laproscopic

• Sistemul optic:
1. laparoscopul (telescopul) lungimi și diametre variabile

2. camera video

3. procesorul de imagine

4. monitorul TV

5. sursa de lumină
6. cablul de lumina – fibra optică (lichtleiter!!!)

• Sistemul de insuflare
1. insuflatorul de CO2

2. acul Veress. Vb pe imagine: acul veress montat si demontat. Are o parte boanta, care atunci cand
introducem acul prin piele se retrage prin presiune si devine partea ascutita. Trece prin piele si in
momentul in care nu mai exista rezistenta acul bont intra inapi si protejeaza intestinele la intrarea in
peritoneu de perforatie. Acul veress este cuplat la un furtun si asta este insuflatorul care asigura un
flux si o presiune. Presiunea se regleaza 10-12mmHg. Daca facem o presiune f mare, colabam VCI.
VCI se varsa in atriul drept unde avem o presiune de 16 mmHg

A zis ca nu ne cere anii din partea de istorie.

• Instrumentarul propriu-zis:
1. trocare /porturi: de 12, 10, 5 mm

2. pense de prehensiune

3. foarfeci

4. portace

5. disectoare electrice – hook

6. canula de aspirator
 • Accesorii:
1. circuit de electrocoagulare monopolară, bipolară
2. dispozitiv cu ultrasunete
3. dispozitiv LASER, LASER-Argon
4. dispozitiv de ECO-laparoscopie
5. sistem de lavaj-aspirație

Indicațiile chirugiei laparoscopice

• Clasa A de indicații (avantaje dovedite alelaparoscopiei):e mai buna laparoscopia decat op

clasica
1. Cura herniei hiatale

2. Operații bariatrice

3. Colecistectomia

4. Suprarenalectomia

• Clasa B de indicații (laparoscopia ca alternativă la op clasice):rezultate similare

1. Esocardiomiotomia Heller- intre timp a devenit de clasa A
2. Splenectomia
3. Abordul litiazei CBP
4. Cura alloplastica a herniei inghinale: TAPP (transperitoneal) sau TEP(total extraperitoneal)
5. Cura alloplastica a eventrațiilor
6. Colectomia segmentară (boala diverticulară)
7. Rectopexiile
• Clasa C de indicații (mai putin indicate sau doar în centre specializate cu mare experiență):
1. Cura herniei paraesofagiene
2. Tumorile benigne esofagiene
3. Rezecțiile pancreatice
4. Colectomiile subtotale
Contraindicațiile chirurgiei laparoscopice

1. Instabilitatea hemodinamică
2. Șocul
3. Sepsisul sever
4. Procese expansive intracraniene
 5. Peritonita cu evoluție de peste 24 de ore
6. Tarele majore cardio-pulmonare decompensate
7. Tulburările de coagulare
8. Periviscerita strânsă
9. Distensia abdominală importantă
10. Experiența limitată a echipei operatorii
11. Dotarea tehnică necorespunzatoare (inclusiv imposibilitatea de monitorizare peri și
postoperatorie a pacientului)

Avantaje

1. Dureri postop reduse ca intensitate și durată

2. Reluarea rapidă a alimentației orale

3. Mobilizarea activă rapidă postop

4. Reducerea stress-ului operator

5. Aspect estetic îmbunătățit față de chirurgia clasică

6. Reducerea perioadei de spitalizare

7. Recuperare cu reintegrare rapidă în muncă

8. Reducerea costurilor medicale

9. Reducerea incidenței complicațiilor infecțioase și mecanice parietale

10. Scăderea incidenței sindromului aderențial postoperator

Dezavantaje

1. Necesitatea AG/IOT

2. Necesitatea unei dotări tehnice și echipe antrenate

3. Apariția complicațiilor specifice laparoscopiei

4. Costul ridicat al procedurii și aparaturii laparoscopice

5. Limitarea indicațiilor datorită tarelor asociate

6. Lipsa palpării directe a viscerului abordat

7. Vederea bidimensională în câmpul operator- se compenseaza prin tehnica 3D

Complicațiile chirurgiei laparoscopice

Factori predispozanți:

- Aderențele intraperitoneale
- Obezitatea
- Inflamațiile acute tisulare
- Comorbiditățile asociate
a. La momentul realizarii pneumoperitoneului:

- Leziuni vicerale cu peritonită sau hemoragie

- Mult reduse prin tehnica open sau Hasson de introducere a trocarului optic

b. Datorate pneumoperitoneului:

- Emfizem subcutanat
- Pneumotorax
- Pneumomediastin
- Embolie gazoasă - fatală (> 250 ml de gaz intravascular)
c. Leziuni termice datorate electrocauterului:

- Arsuri cutanate la contactul cu placa de închidere a circuitului

- Leziuni viscerale
- Escare tardive viscerale – peritonită, sau vasculare - hemoragie
d. Manevrarea inadecvată a instrumentarului:

- Traumatizarea tesuturilor sau perforații viscerale

- Manevre realizate în afara câmpului optic
- Conflicte între instrumentele de lucru cu antrenarea viscerelor

Avantajele sistemului robotic chirurgical

1. Desfășurarea actului chirurgical în condiții dificile

2. Îmbunătățirea dexterității chirugicale în spații înguste, 7 grade de libertate.
3. Control complet al zonei de lucru
4. Rezoluția crescută a imaginii- HD
5. Filtrarea tremorului mâinilor chirurgului operator
6. Pozitia ergonomică a chirurgului la consola de lucru

Bibliografie

1). CHIRURGIA LAPAROSCOPICA – Sergiu Duca - editura Paralela 45, 2001-manual de chirurgie de
laparoscopie de baza

2). Curs de chirurgie pentru studenti anii IV si V – vol. II – Coord Prof Dr Mircea Beuran -
Departamentul 10 Chirurgie, UMF “Carol Davila”, Bucuresti, Editura ILEX Buccuresti, 2013.

3). Site : www. websurg.com

4). Site: www.aischannel.com

Intrebare: e suficient cursul pt examen? DAAA.