Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
su
TABLOUL CLINIC
Cel mai frecvent şi constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc,
uneori este precedată de un discomfort uşor.
De la bun început durerea poate fi localizată în epigastru şi e suportabilă. Peste 4-6 ore ea se
deplasează în fosa iliacă dreaptă şi creşte în intensitate. Acesta este simptomul Koher. El se
întâlneşte peste 35% cazuri,nu este caracteristică nici iradierea durerii. Voma o singura data la debutul
bolii. Bolnavul pierde pofta de mincare, suprimarea gazelor si maselor fecale, t* 37-37,5,tegumentele
roz palide, pozitia bolnavului activa,puls accelerat ,limba saburala umeda cu depuneri albicioase.
Abdomenul participa la palpare cu exceptia fosei iliace drepte. Prezenta triada DELAFOY : rezistenta
musculara, hiperestezie cutanata,, dureri in fosa iliaca dreapta
1. Semnul Coher – durerile la început apar în regiunea epigastrică, apoi peste cîteva ore se
localizează în fosa iliacă dreaptă.
2. Manevra Voskresenski – la alunecarea mâinii pe peretele abdominal din epigastru spre
fosa iliacă dreaptă, bolnavul simte durere în fosa iliacă dreaptă.
3. Semnul Sitkovski – cînd bolnavul se găseşte în decubit lateral stâng, apar dureri în
regiunea iliacă dreaptă (din cauza extinderii mezoului şi deplasării apendicelui spre
peretele abdominal anterior).
4. Manevra Bartomie-Mihelson – palparea regiunii iliace drepte, cînd bolnavul se găseşte
în decubit lateral stîng este dureroasă.
5. Semnul Ott – în poziţie de decubit lateral stîng bolnavul simte dureri cu caracter de
tracţiune în regiunea iliacă dreaptă.
6. Manevra Blumberg – apăsarea lentă a peretelui fosei iliace drepte, urmată de
decomprimarea bruscă, duce la apariţia unei dureri vii, cu iradiere în epigastru. Este un
semn net de iritaţie peritoneală.
7. Manevra Rowsing – comprimarea retrogradă a colonului (de la stînga la dreaptă), duce
la distensia cecului şi apendicelui, însoţită de durere în fosa iliacă dreaptă.
8. Manevra Razdolski – percuţia abdomenului produce în fosa iliacă dreaptă o durere vie,
însoţită de contractura musculară şi chiar flectarea coapsei pe bazin la bolnavi mai
sensibili, mai labili neurovegetativ (semnul „cloppoţelului”).
9. Semnul Cuşnirenco (semnul tusei) – accentuarea durerii în fosa iliacă dreaptă la tuse
datorită creşterii presiunii intraabdominale (98%).
10.Triada Dieulafoy – hiperestezie cutanată în triunghiul Iacubovici + durere + defans
muscular.
11.Manevra Porges – percuţia fosei iliace drepte se va începe întotdeauna din fosa iliacă
stîngă.
12.Manevra Krîmov – apariţia durerii în fosa iliacă dreaptă la introducerea indicelui în
canalul inghinal (la bărbaţi).
13.Manevra Bastedo – la introducerea aerului în rect apare durere şi balonare în fosa
iliacă
dreaptă.
14.Punctul dureros Mc Burney – pe linia spinoombilicală la limita dintre treimea externă
şi cea mijlocie.
15.Punctul dureros Morris – pe linia spinoombilicală la limita dintre treimea medie şi
cea
internă.
2
16.Punctul dureros Lanz – pe linia bispinoasă la limita dintre treimea dreaptă şi cea
mijlocie.
Semnele m. psoas:
17.Semnul Iaworski – acutizarea durerii în regiunea fosei iliace drepte la ridicarea
piciorului drept din cauza extinderii m. psoas.
18.Manevra Obrazţov (Cope I) – apariţia durerilor în fosa iliacă dreaptă la ridicarea
piciorului drept în extensie sub un unghi de 90°.
19.Manevra Cope II – la palparea regiunii iliace drepte durerile se acutizează la rotaţia
piciorului în poziţie flexată (mai ales la bătrîni).
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicită să fie supus
unui tact rectal, iar femeile şi vaginal.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul apendicitei acute se bazează pe o anamneză completă şi un examen clinic
corect. Dintre testele paraclinice posibile sunt utilitate analiza sângelui (leucocitoză cu deviere în
stânga), analiza urinei şi laparoscopia. Diagnosticul corect al apendicitei acute rezultă din analiza
minuţioasă a datelor clinice suprapuse la testele paraclininice.
Totodată se va memoriza că pentru stabilirea diagnosticului şi alegerea tacticii chirurgicale
elementul clinic are, în mod indiscutabil, valoare majoră. Leucocitoza nu trebuie să influenţeze
negativ decizia de intervenţie chirurgicală la cei cu tablou clinic clar de apendicită acută. Ecografia are
rol în diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidenţierea apendicelui inflamat ca o structură
nedeformabilă la compresiunea gradată cu extremitatea distală închisă, cu structură tubulară
multistratificată şi cu un diametru mai mare de 6 mm.
Prin limfangita transparietală sau prin leziunea perforativă unică sau multiplă apendicita acută se
poate complica cu:
1. peritonită localizată
2. peritonită difuză
3. abcese regionale sau la distanţă
4. flebite (în deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)
5. septicemie
Când procesul inflamator afectează toate straturile apendicelui el se extinde asupra ţesuturilor
vecine. Apare exudat, care la început este seros, apoi supurat. În cazul evoluţiei favorabile din exudat
se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul şi limitează astfel
procesul inflamator. Această peritonită circumscrisă constituie aşa-numitul bloc sau “plastron
apendicular”.
Peritonita localizată ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi după debutul bolii. Bolnavul
acuză dureri surde în fosa iliacă dreaptă care se înteţesc în timpul mersului. În evoluţia plastronului
apendicular distingem 3 faze:
a) faza infiltrativă b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.
În faza infiltrativă plastronul apendicular se palpează sub forma unei formaţiuni tumorale
3
de dimensiuni variate, dureroasă, fără fenomene de fluctuenţa şi cu contururi difuze. Bolnavul este
febril seara, leucocitoza în creştere treptata. În caz de evoluţie pozitivă, sub influenţa unui tratament
conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou gheaţă, raze ultrascurte de înaltă
frecvenţă) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizează şi el este supus unei operaţii
de plan (apendicectomie) în perioada rece – peste 3-4 luni.
În caz de dinamică negativă procesul inflamator progresează şi se dezvoltă faza de abcedare
când ea naştere un abces centrat împrejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. În aceste
cazuri durerea se păstrează, persistă febra. La palpare constatăm durere pronunţată, contractare
musculară şi simptomul Blumberg; la o palpare mai prudentă se poate percepe fluctuenţa,
leucocitoza este pronunţată cu o deviere în stângă. Diagnosticul de abces apendicular dictează o
intervenţie de urgenţă – drenarea abcesului cu o înlăturare a apendicelui amputat sau
plasarea apendicectomiei pe o perioadă mai îndepărtată.
Dacă drenarea abcesului a întârziat poate avea loc o fistulizare în exterior (prin peretele
abdomenului) sau în cavitatea peritoneală, dând naştere unei peritonite difuze (peritonită în doi
timpi). Peritonita purulentă generalizată poate avea loc şi în caz de perforaţie a apendicelui, ca
consecinţă a lipsei de limitare a procesului inflamator.
Abcesele regionale sau la distantă sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita
supurată, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale
spaţiilor parieto-colice, mezentericocolice şi intermezenterice. Tratamentul – drenajul chirurgical.
Tromboflebita venei porte (pileflebita) – o complicaţie gravă care începe cu tromboflebita
venelor apendiculare şi prin intermediul venelor ileo-colică şi mezenterice atacă vena portă.
Pileflebita este însoţită de un sindrom acut de hipertensiune portală cu abcese miliare ale ficatului.
Febră şi frisonul, ficatul mărit şi dureros, subicterul, circulaţia venoasă colaterală, ascita şi pleurezia,
starea generală gravă sunt simptoamele clinice ale acestei complicaţii.
Tratamentul se reduce la antibio- şi anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucină,
hemodeză, heparină) dezintoxicare, gamaglobulină etc. Evoluţia este aproape totdeauna letala.
Septicemia apendiculară poate îmbrăca forma unei septicopioemii cu localizări supurative
pluriviscerale (abcesul plămânului, gangrena plămânului, carbunculul renal, abcesul ficatului,
abcesul intracranian, etc.).
1.Debutul acut al bolii, apariţia bruscă a durerilor în epigastru cu deplasarea ulterioară (peste
2-4 ore) în fosa iliacă dreaptă obligă chirurgul să efectueze diagnosticul diferenţial dintre apendicita
acută şi ulcerul gastro-duodenal perforat.
Durerea pongitivă (ca o lovitură de pumnal-Dieulafoy) cu efect de şoc la unii bolnavi,
antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feţei, care aste acoperită de sudori şi
trădează suferinţă, lipsa febrei, poza specifică (culcat pe spate cu picioarele flexate şi aduse spre
abdomen), respiraţie superficială fără participarea abdomenului, care la palpare aminteşte o
scândură, dureri difuze şi semnul Blumberg pe tot întinsul abdomenului, dispariţia matităţii
hepatice, prezenţa aerului sub diafragm în formă de seceră la radioscopia simplă a abdomenului şi
4
creşterea numărului de leucocite în dinamică - toate acestea formează un simptomocomplex ce
permite să deosebim ulcerul perforat de apendicita acută.
2.. Pancreatita acută diferă de apendicită prin dureri de-o intensitate maximală, care sunt
localizate în epigastru cu o iradiere sub formă de centură şi asociate cu vărsături neîntrerupte,
uneori chinuitoare. Bolnavii sunt neliniştiţi, nu-şi găsesc locul potrivit în pat. Starea generală este
mult mai alterată de cât în apendicita acută şi agravează în lipsa tratamentului respectiv cu tendinţă
spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, în traiectul pancreasului depistăm încordare (semnul
Körte).
Pulsul este accelerat la maximum, este prezentă acrocianoza; are loc creşterea diastazei (alfa-
amilazei) în sânge şi urină şi hiperleucocitoză cu deviere spre stânga; din anamneză constatăm:
obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grăsimi,
carne prăjită, alcool.
3. Colecistita acută se deosebeşte prin antecedente de colică hepatică; debutul bolii
coincide cu întrebuinţarea în raţion a grăsimilor, mîncărurilor prăjite, alcoolului. Durerile sunt
concentrate în hipocondrul drept, iradiază în omoplatul drept, umărul drept şi sunt însoţite de greţuri,
senzaţia amarului în gură, vărsături repetate şi febră elevată.
La examenul obiectiv depistăm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul
frenicus(Mussy) etc. Uneori observăm un icter şi o asimetrie în rebordul costal din dreapta. La
palpare determinăm o încordare musculară şi fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determină
calculi biliari.
ETIOPATOGENIE
În etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal au importanţă mai multi factori:
hiperaciditatea (factorul agresiv), diminuarea rezistenţei mucoasei (sectorul de apărare),
stressul (factorul psihic) şi factorul microbian (Campylobacter şi Helicobacter pylori) care
se înregistrează la 90% bolnavi cu ulcer duodenal şi la 60-70% cu ulcer gastric, etc. Drept
factori predispozanţi sunt intâlniţi: factorul ereditar, afecţiunile asociate, particularităţile
constituţionale, unele substanţe medicamentoase şi factori nocivi (tutunul, cafeaua,
alcoolul), corticosteroizii, antiinflamatoarele non-steroide – (indometacinul, aspirina,
fenilbutazona), diminuarea prostoglandinelor, etc. Cu toate acestea mecanismul principal în
apariţia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe când în cel duodenal –
8
realizarea agresiei acido-peptice.
III. CLASIFICAREA
1)localizare: *gastric(cardial,subcardial, corpul gastric,antral,peretele anterior si posterior, a
curburii mari si mici)
*duodenal(bulbar,postbulbar,a peretelui anterior si posterior,superior si inferior)
*combinat
2)manifestari clinice: acut-primar depistat/cronic
3)conform faze de dezvoltare: in acutizare/ in remisie/ in remisie incompleta
4)morfologica: mic(0,5cm)/ mediu (0,5-1cm)/ mare(1-3cm),/ gigant(>3cm)
Manifestari clinice:
*Sindrom dolor – localizare: epigastral(ulcer gastric)
Epigastru mai la stiga de linia mediana(ulcer duodenal si prepiloric)
Epigastru spre dreapta (uler cardial)
Atipic(dureri retrosternale sau precardial)
Manifestari clinice:* precoce(apar peste 0,5-1 ora dupa masa ,intensitatea persistind 1,5-2 ore –
ulcer gastric localizatin partea superioara )
*tardive-apar peste 1,5-2 ore dupa masa
* nocturne
*flaminde-peste 6-7 ore dupa minacre si cedeaza dupa masa (apare in uler duodenal)
Durerile pot fi mate,colicative,intepatoare
Acutizarea ulcerului cronic poate dura de la citeva zile pina la 6-8 sapt apoi revine remisia .
primavara sau toamna(ulcer duodenal)
*sindromul dispeptic(caracterizat de reflux gastro esofagian si iritarea mushciului esofagian
,senzatie de arsura- pepsina si HCl)
*voma si greturi(din cauza maririi tonusului vagal,hipermotrica si hipersecretia gastrica,mase cu
continut gastric acid;aduc usurare;durerile scad )
*pofta de mincare (la ulcer cronic e pastrata; in caz de dureri pacientii refuza sa manince din
frica aparitiei vomelor)
In timpul acutizarii UG la palparea abdomenului se determina dureri in regiunea epigastrala sau in
hipocodrul drept in caz de UG si UD. Percutor se determina zone algice ce corespund localizarii .
* sindromul Zollinger –Ellison: boala endocrina prin cresterea HCl
Diagnostic
1) analiza generala si biochimia singelui
2) analiza maselor fecale
3) FEGDS cu biopsie in caz de ulcer gastric
4) Cercetarea fetei excretoii a mucoasei
5) Metode de diagnostic infectarea cu H.Pyloti(histologic,bacteriologic, test rapid de
necroza,serologic,test uremie)
9
9.PRINCIPII DE TRATAMENTCONSERVATIV SI CHIRURGICALAL ULCERULUI
GASTRIC SI DUODENAL. Indicatii Abolute si relative.
Se bazeaza pe inlaturarea actiunii agresive a factorului acido-peptic asupra mucoaasei
gastrice.
Conservativ : se exclude din alimentatie: alimente picante,cafea,alcool,fumat
Timp de 3 luni sistematic se folosesc: inhibitori de secretie(blocatori H2-
Receptori:Quamatel,Ranibos)
Blocatatori ai pompei (Omez,Pulcet,Aprazol)
Antiacide ce imbunatatesc starea stratului de protectie a mucoasei(Maalox,Albagel,Denal)
Antibiotice , remedii sedative
10
11.Complicatiile bolii ulceroase
1)Perforatia -Perforaţia se întâlneşte mai ales în ulcerul duodenal. Ea survine atunci când
leziunea ulceroasă erodează toate tunicile peretelui stomacului sau al duodenului. Se
intilneste 90% la barbati, intre 30-50 ani.
Au fost incriminaţi o serie de factori în favorizarea producerii perforaţiei. Aceştia sunt stresul
psihic intens şi prelungit, oboseala fizică, medicamente precum aspirină şi cortizonicele,
traumatismele în regiunea abdominală, manevrele brutale din timpul explorării endoscopice.
2)Stenozarea-reducerea calibrului lumenului stomacului sau al duodenului, în funcţie de
localizarea stenozei sau de reducerea diametrului orificiului piloric atunci când procesul patologic
are loc în vecinătatea sa. Stenoza orificiului piloric împiedică evacuarea normală a stomacului.
3)hemoragia- la 30 % din purtatorii de ulcer
4)penetratia-modificare a perforatiei,avind o evolutie mai lenta.Patrunderea ulerului prin toate
straturile peretelui gastric sau duodenal si penetrarea definitiva cu patrunderea in organul adiacent.
5)malignizarea- caracteristic pentru ulcerul gastric. Durerile isi pierd violenta dar devin
permanente ,inclusiv si noaptea, apare inapetenta,slabirea bolnavului, anemie, repulsia fata de
carne, apare hemoragia microscopica.
După localizare:
1. perforaţia ulcerului gastric(curbura mica/mare, perete anterior/ posterior) ;
2. perforaţia ulcerului duodenal(perete anterior,posterior)
După evoluare:
1. perforaţie în peritoneu liber;
2. perforaţie închisa sau oarbă;
3. perforaţie atipică;
4. perforaţie acoperită (menajată).
V. TABLOUL CLINIC
În evoluţia perforaţiei tipice se disting clar 3 perioade:
de şoc;
de pseudoameliorare;
de peritonită difuză (V.Saveliev, 1999).
Cel mai caracteristic semn al perforaţiei este durerea, care survine brusc şi brutal,
11
asemănată de Dieulafoy cu o “lovitură de pumnal- este atât de pronunţată, că aduce la stare
de şoc: faţa este palidă, exprimă suferinţă, bolnavul este neliniştit, are ochi anxioşi, pupile
dilatate, transpiraţii reci. Se constată hTA, temperatură scăzută sau normală, puls “vagal” –
bradicardie; limba este umedă, curată. Fiecare mişcare sau respiraţie profundă exacerbând
durerea imobilizează bolnavul, acesta din urmă preferă nemişcarea în atitudine forţată, antalgică
(poziţia preferată este cea culcat pe spate sau în decubit lateral pe dreapta cu extremităţile
inferioare flexate spre abdomen).
Sediul durerii la început este epigastrul sau epigastrul şi hipocondrul drept. Uneori durerea
iradiază în claviculă şi omoplatul drept (simptomul Eleker), când perforaţia este situată în
zona piloro-duodenală sau în stânga, când avem o perforaţie în regiunea fundului şi corpului
stomacului.
Vomismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. În perioada
tardivă mărturisesc pareza gastro-intestinală.
La inspecţie bolnavul este în poziţie antalgică, se observă un abdomen imobil, rigid, plat sau
refractat care nu respiră (respiraţia este excluziv costală, accelerată şi superficială, datorită
blocării diafragmului şi peretelui abdominal).
Palparea pune în evidenţă un alt semn major şi, anume, contractura muşchilor abdominali,
determinată de iritaţia peritoneului. La această perioadă peritonita poartă un caracter exclusiv
chimic (enzimatic) şi contractura, deşi este generalizată, păstrează, totuşi, un maximum de
intensitate în epigastru, la locul de debut. Contractura este rigidă, tonică şi permanentă,
cuprinzând repede tot abdomenul şi realizând tabloul clasic al “abdomenului de lemn”;
durerea, contractura şi antecedentele ulceroase formează triada Mondor.
Contractura este însoţită de o hiperestezie cutanată, iar decompresia bruscă a peretelui
abdominal în orişice sector este foarte dureroasă (semnul Blumberg). Sunt prezente şi alte
semne ale peritonitei difuze: semnul clopoţelului (Mandel-Razdolscki), semnul tusei etc.
După 20-30min. de la perforaţie, în poziţie semişezândă putem constata la percuţie
dispariţia matităţii hepatice, provocate de gazele care au invadat cavitatea peritoneală şi s-au
interpus între perete, diafragm şi ficat constituind pneumo-peritoneul. Aceasta nu are valoare
decât atunci când se asociază la triada Mondor, pentru că un meteorism exagerat poate înlocui
matitatea hepatică în fazele tardive ale peritonitei, în pancreatita acută, în ocluzia intestinală
prin sonoritatea colonului dilatat (semnul Celaditi).
Perioada de şoc ţine 4-6 ore, după care urmează o ameliorare a stării generale, supranumită
“perioada de iluzie”, “perioada de pseudoameliorare”, când durerea abdominală scade în
intensitate, temperatura este normală sau uşor ridicată, pulsul se menţine la nivelul nu mai sus de
90 batai/min. Abdomenul în această perioadă rămâne rigid, contractura musculară persistă,
însă durerea se resimte cu intensitate în fosa iliacă dreaptă, unde constatăm percutor matitate
deplasabilă (simptomul Kerven). Zgomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus.
Tuşeul rectal constată o bombare şi declanşează durere la nivelul fundului de sac Douglas
(“ţipătul Douglasului”) sau (simptomul Kullencampf-Grassman).
Bolnavii în această perioadă refuză de a fi examinaţi şi de a fi operaţi, cred în însănătoşire
deplină, ceea ce serveşte drept bază la diverse erori diagnostice şi tactice.
Peste 4-6 ore (10-12ore de la debutul bolii) starea bolnavului se agravează: pulsul devine
12
accelerat, TA scade, temperatura corpului creşte, respiraţia devine şi mai accelerată şi
superficială, abdomenul este balonat şi foarte dureros pe toată suprafaţa, apare voma, dispar
eliminarile de gaze.
Din acest moment perforaţia întră în faza a treia, finală de dezvoltare – faza peritonitei difuze
microbiene.
CLASIFICARE
După semnele anatomo-patologice şi clinice deosebim următoarele forme ale
colecistitei acute: catarală, flegmonoasă, gangrenoasă şi colecistita flegmonoasă ocluzivă
când se dezvoltă empiemul colecistului
TABLOUL CLINIC
Colecistita calculoasă debutează prin colica hepatica,se pot observa antecedente cu
dureri timp de câteva zile, însoţite de greţuri şi disconfort, febră (38-390), cu frisoane (mai ales
în empiemul colecistului), semne de peritonită locală în rebordul costal drept, vomă repetată
fără ameliorare, hiperleucocitoză (20.000), creşterea VSH şi alte semne de intoxicaţie.
La inspecţia generală a bolnavului vom observa următoarele: tegumentele sunt de
culoare normală sau galbenă (dacă colecistita este asociată cu un icter mecanic sau
hepatită). Limba este uscată şi saburată. Respiraţia si pulsul e accelerat. Abdomenul este
16
uşor balonat, partea dreaptă superioară nu participă în actul de respiraţie. La palpare sub
rebordul costal drept constatăm durere pronunţată şi contractarea muşchilor abdominali.
Depistăm simptoamele Ortner-Grecov (acutizarea durerilor la percuţia coastelor
rebordului costal drept), Murphy, simptomul - frenicus (Mussi-Gheorghievici), Blumberg,
Mandel-Razdolsky etc.
În cazurile când se dezvoltă o colecistită ocluzivă (obturarea d.cistic) cu empiem
(5%) putem palpa vezicula biliară mărită, care poate fi observată la o inspecţie a abdomenului
manifestând o asimetrie. În aceste cazuri starea bolnavului este gravă, durerile poartă un
caracter pulsatil, insuportabil, febra este hectică cu frisoane.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul este înlesnit prin examenul de laborator şi cel instrumental. Printre
datele paraclinice care contribuie la precizarea patologiei colecistului se numără: leucocitoza
cu deviere spre stânga, accelerarea VSH, bilirubinemia şi pigmenţii biliari în urină (în cazurile
de colecistită acută asociată de icter mecanic sau hepatită). Printre investigaţiile
instrumentale de mare folos sunt: ultrasonografia şi tomografia computerizată, care
evidenţiază edemul, deformarea şi calculii veziculei biliare şi a căilor biliare extrahepatice,
precum şi starea pancreasului şi a ficatului. Colecistografia este contraindicată.
În cazuri necesare informaţie vastă prezintă laparoscopia, care depistează forma
colecistitei (catarală, flegmonoasă, gangrenoasă) prezintă şi limitele răspândirii peritonitei,
starea altor organe. În multe cazuri când plastronul nu s-a constituit încă, iar pediculul
veziculei este mobil, laparoscopia poate deveni şi curativă, se efectuează colecistectomia
laparoscopică, inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. În clinica noastră, din tot lotul de
colecistectomii laparoscopice, 16-20% revin colecistectomiei în colecistita acută.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAT
Va trebui eliminată ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite.
Anumite semne clinice (localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea cotidiană şi
sezonieră), chimismul gastric şi examenul coprologic orientează diagnosticul.
În formele cu colici veziculare vor trebui excluse afecţiunile abdominale care se
manifestă prin crize dureroase: ulcerul gastric şi duodenal penetrant, colica renală, pancreatita
acută, infarctul miocardic etc.
Ileusul biliar. Ocluzia intestinală determinată de obstrucţia lumenului intestinal printr-un calcul
este una din cele mai grave complicaţii ale litiazei biliare , migrarea se produce printr-o fistulă
biliodigestivă.
Calculul (uneori calculii) se pot opri în lumenul duodenului, determinând sindromul Bouveret,
care se manifestă printr-o ocluzie intestinală înaltă, urmată de vărsături neîntrerupte, chinuitoare
şi stare generală gravă. În majoritatea cazurilor calculul continuă migrarea prin deplasări
succesive imprimate de peristaltică, ajungând şi oprindu-se în ileonul terminal, cu declanşarea
ileusului cu un tablou clinic mai puţin manifestant.
Complicaţiile infecţioase
colecistita acută, uneori ea se asociază cu afecţiuni ale altor organe şi în mod special trebuie
menţionat pancreasul, afecţiunea purtând denumirea de colecistopancreatită. Manifestările
clinice sunt variabile în dependenţă de aceea leziunile cărui organ predomină. pancreatită
cronică satelit, hepatita satelit.
Complicaţiile degenerative.
Litiaza trebuie considerată ca o boală precanceroasă. În practica cotidiană trebuie să
se ţină seama de următoarea realitate: 8-10% din întreg lotul de colelitiază se malignizează, iar
90% din cancerele veziculei se depistează la vechii litiazici în vârsta de peste 60 de ani.
TRATAMENTUL
Tratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai în caz de prezenţă a
contraindicaţiilor serioase (insuficienţa cardio-vasculară, respiratorie, renală, hepatică etc.)
se admite un tratament conservator: repaus la pat, regim alimentar, antibiotice, antispastice,
analgezice ş.a.
colecistectomie constă în extirparea veziculei biliare, care poate fi executată anterograd,
retrograd şi bipolar. Colecistectomia anterogradă începe de la fundul veziculei biliare către
zona infundibulo-cistică. Degajarea veziculei din patul ei este urmată de ligaturarea şi
secţionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea şi secţionarea canalului cistic. Colecistectomia
retrogradă începe cu ligaturarea şi secţionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice şi vezicula
se degajează din patul ei. Patul veziculei se suturează cu catgut în ac atraumatic şi spaţiul
subhepatic se drenează cu un tub din polietilenă sau cauciuc.
20
În cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizează colecistectomia
bipolară.
În unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului,
strictura papilei Vater etc.).
Poziţia bolnavului pe masa de operaţii e în decubit dorsal, cu regiunea dorso-
lombară în hiperextenzie.
Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilicală (Lebker), subcostală (Koher),
transversală (Sprengel), pararectală (Czerni). Anestezia va fi generală: prin intubaţie
orotraheală cu miorelaxanţi.
23.ICTERUL MECANIC
În corespundere cu mecanismul apariţiei deosebim 3 forme clasice ale icterului:
a) icter în urma alterării parenchimului ficatului - icter parenchimatos (intrahepatic);
b) în urma obturării căilor biliare-icter mecanic (posthepatic);
c) în urma formării în abundenţă a pigmentului biliar-icter hemolitic (antehepatic).
TABLOUL CLINIC
cauza icterului mecanic (posthepatic) este litiaza coledocului, care declanşează sindromul
coledocian major, manifestat prin triada simptomatică Chofford-Villar-Charcot formată din:
durere, icter şi febră cu frison. Scaunul se decolorează, urina viceversa devine închisă la
culoare şi în continuare apare pruritul, 50% cazuri de icter calculos şi 25% - de icter canceros.
Odată cu încetarea durerii, icterul şi febra pot dispare rapid sau lent. Dispariţia
icterului şi febrei după trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul
diferenţial al litiazei coledociene. Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariţia spasmului,
edemului şi dezinclavării calculului. Reapariţia icterului, precedat sau nu de colica coledociană,
este un argument în plus, în stabilirea diagnosticului de litiază a căii biliare principale.
Examenul clinic obiectiv evidenţiază coloraţia icterică a tegumentelor şi
sclerelor, sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea
este localizată mai ales în zona pancreatico-coledociană, descrisă de Chauffard. Ficatul este
mărit de volum, când staza biliară este importantă, cu marginea anterioară uşor rotungită şi
indurată. Suprafaţa ficatului este netedă. Prezenţa calculului în coledoc este resimţită şi de alte
organe şi în primul rând de pancreas.
În icterul mecanic de origine canceroasă durerea de asemenea este prezentă, însă
apariţia ei este treptată, se localizează în epigastru cu iradierea în spate, în regiunea
lombară.Printre alte plângeri bolnavii acuză slăbiciune, inapetenţă, greţuri, vome, constipaţii.
Bolnavul este astenic, bradicardic şi neliniştit de pruritul care treptat se intensifică şi deseori
anticipă icterul. La inspecţie se observă culoarea galbenă a tegumentelor şi sclerelor, deseori (în
60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier triadă: 1) caşexia bolnavului; 2) icter
pronunţat; 3) reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.
La palpare găsim abdomenul neâncordat, prin care se apreciază fundul colecistului
mărit în volum şi elastic.
21
DIAGNOSTICUL ICTERULUI MECANIC
Dintre semnele de laborator trebuiesc menţionate următoarele: leucocitoza elevată,
accelerarea VSH, creşterea bilirubinei cu preponderenţa fracţiei directe, a colesterinei şi
fosfatazei alcaline, apariţia în urină a pigmenţilor şi acizilor biliari cu dispariţia
concomitentă a urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare (protrombina şi fibrinogenul,
proaccelerina- factorul V şi proconvertina - factorul VII, vitamina «K»).
-radiografia de ansamblu, holegrafia (perorală şi intravenoasă), dat fiind faptul creşterii
bilirubinei şi, deci, scăderi posibilităţii hepatocitelor de a acumula şi a elimina substanţa de
contrast, îşi pierde importanţa informativă în cazurile acestea este holegrafia
transparietohepatică (percutană). Examenul colangiografic executat în decursul operaţiei
cu manometria căilor biliare.
-colangiopancreatografia retrogradă cu ajutorul duodenoscopul, precum şi colangioscopie atât
retrogradă cât şi cea intraoperatorie.
- laparoscopia, stabilirea nivelului obstacolului, originea lui prin biopsie
- ultrasonografia, care adeseori indică atât cauza icterului mecanic cât şi localizarea
obstacolului
Icterul
Icterul mecanic Icterul hemolitic
Exponentul parenchimatos
(posthepatic) (suprahepatic)
(hepatocelular)
Dureri în
hipocondrul pronunţate pot fi lipsesc
drept
Prurit dermal pronunţat poate avea loc lipseşte
numai în crize
Febra pronunţată moderată
hemolitice
TRATAMENTUL
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazică are indicaţie operatorie. Intervenţia
chirurgicală trebuie executată după o pregătire prealabilă pentru remontarea stării generale, şi
ameliorarea constantelor biologice. Intervenţia chirurgicală se va executa sub anestezie
generală cu intubaţie oro-traheală. Deschiderea cavităţii peritoneale se face prin intermediul
unei incizii mediane (Lebker) sau oblice în hipocondrul drept (Koher). Explorarea căilor
biliare externe trebuie făcută cu grijă pentru a inventaria totalitatea leziunilor şi, deci, se va
inspecta (manual, vizual şi instrumental) toată regiunea pancreato-biliară. Vezicula biliară va
fi înlăturată printr-o colecistectomie retrogradă. Pentru calculii inclavaţi în papila oddiană sau
în ampula lui Vater este nevoie de abordul transduodenal al acestui segment, pentru care se
efectuează o duodenotomie longitudinală cu papilofsincterotomie oddiană. Coledocotomia
poate fi «ideală», când ea se termină prin sutura primară a inciziei, fără drenaj extern.
Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uşor îngroşat, care să
permită o bună sutură, bila să fie aseptică, iar permeabilitatea coledocului inferior şi a joncţiunii
coledoco-duodenale perfectă. Aceste trei condiţii, însă, se întâlnesc rar cea ce impune drenajul
extern temporar. Drenajul pune căile biliare principale în repaos, realizează evacuarea
conţinutului purulent sau biliopurulent, până la sterilizarea bilei. Mai mult ca atât, prin tubul
de dren se introduc antibiotice, novocaină, no-şpa, baralgină pentru cedarea spasmului şi
se controlează lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie. Este bine, ca
în cazurile de litiază multiplă coledociană sau hepato-coledociană, colangiografia să se execute
la sfârşitul intervenţiei înainte de închiderea peretelui, pentru a putea îndepărta imediat un
eventual uitat calcul.
23
24.Ocluzia intestinală:etiopatogenie,clasificare
Ocluzia intestinală (ileus)este un sindrom clinic în care are loc oprirea patologică,
completă (sau parţială), dar persistentă a tranzitului intestinal natural la un nivel oarecare.
Etiopatogenie: Factorii predispozanţi şi determinanţi putem întâlni:
particularităţile anatomo-patologice a tractului digestiv – anomalii congenitale, aderenţe,
bride, calculi biliari, fecaloame, mobilitatea exagerată a segmentelor intestinale;
sexul – bărbaţii suferă de 1 ½ - 2 ori mai des;
vârsta – 70% din bolnavi au peste 40 ani;
efortul fizic cu sporirea tensiunii intraabdominale: 50 la sută din întreg lotul de bolnavi revine
celor ce exercită munca fizică;
factorul sezonier – este întâlnită mult mai des în lunile de vară-toamnă, când creşte încărcătura
tractului digestiv, etc.
Practica cotidiană demonstrează că 80% din ocluziile intestinale acute sunt generate de
triunghiul Bride – cancer – strangulări, pe primul loc ca frecvenţă plasându-şi aderenţele.
(E.Proca, 1986).
Clasificare : I.Ocluzie mecanică în care întreruperea tranzitului intestinal este secundară
unui obstacol.
II.Ocluzie dinamică sau funcţională, caracterizată prin oprirea tranzitului,
secundar unei tulburări în dinamică intestinală, fără obstacol.
I. Ocluzia mecanică se mai împarte în:
Ocluzie prin strangulare, caracterizată prin faptul că mecanismul şi cauza ocluziei
determină un proces de ischemie intestinală secundar constricţiei vaselor mezoului sau ale
peretelui intestinal, ischemie ce evoluează rapid spre sfacel. Strangulările pot fi generate de:
volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor,
anomalii congenitale de rotaţie şi bride formate de apendice sau diverticulul Meckel cu
extremitatea liberă fixată. Ocluziile prin strangulare se întâlnesc mai frecvent pe intestinul
subţire decât pe colon.
Ocluzie prin obstrucţie – provocate de factorii care constituie un obstacol, fără a
provoca tulburări ischemice în peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorită unui
corp străin. De cele mai multe ori acesta este un calcul biliar (ocluzia poartă numele de ileus
biliar), mai rar, obstacolul este reprezentant de un calcul intestinal (fecalom), un ghem de
ascarizi (ileus ascaridian), un ghem de păr (ileus prin trihnobezoar), alimente greu digestibile
bogate în celuloză (ileus prin fitobezoar), în sfârşit de orice corp străin.
Cauza astupării poate fi în pereţii intestinului: o stenoză sau o atrezie
congenitală; o stenoză tuberculoasă sau inflamatorie (boala Crohn), o stenoză
postoperatorie (o anastomoză rău făcută), o tumoare benignă sau malignă, care creşte în
lumenul intestinului, etc.
Alteori, cauza este extrinsecă şi ocluzia se datorează unei compresiuni dinafară
a intestinului. Aceasta se poate exercita pe o întindere mare şi poate fi produsă de o tumoare de
mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroasă metastatică,
24
de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a
pancreasului, a rinichiului, de o stenoză extrinsecă inflamatorie şi fibroasă (perirectita
stenozantă secundară proceselor inflamatorii pelviene – sindromul Küss).
În general, ocluziile prin astupare se întâlnesc mai des pe colon decât pe intestinul
subţire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor.
II.Ocluzia dinamică.
În dependenţă de predominarea spasmului sau paralizie se împarte în:
Ileus dinamic spastic întâlnit mai rar în caz de: spasmofilie, otrăvire cu plumb, toxin de
ascaride, isterie, porfirie acută, astm bronşic.
Ileus dinamic paralitic distensie pasiva a intestinuliu cu lipsa miscarilor peristaltice cu cauze
variate: abdominale( peritonite, vasculara- tromboze si compresiuni, retroperitomeale-
hematom sau tumori) si medicale(paralizii de reflex,fracturi costale,colici
biliare,nevroze,intoxicatii endogene…)
25
25.Ocluzia intestinala mecanica: diagnostic,Tabloul clinic
Tratamentul operator
Se efectuează sub anestezie generală cu relaxare musculară şi are drept scop depistarea şi
înlăturarea cauzei şi restabilirea funcţiei normale a intestinului.
Calea de acces este laparotomia medie mediană, care totdeauna trebuie să fie largă
Tratamentul concret chirurgical depinde de cauza ocluziei şi de viabilitatea intestinului:în
ocluziile prin strangulare se înlătură cauza (devolvulare, dezinvaginale, secţiunea unei
bride, a aderenţilor, dezincarcerare în hernii) şi timp de 20 min. se supraveghează ansa în
cauză după înfăşurarea ei în comprese umede şi calde şi infiltrarea mezoului cu
novocaină 0,5%.
Dacă peste 15-20 min. culoarea ansei devine roşu-pală, peristaltica revine, iar la percuţii
prudente apar contractări a peretelui şi circulaţia marginală este pulsativă – ansa se consideră
viabilă şi poate fi reintegrată în abdomen. În caz contrar se execută rezecţia ei în limitele
următoare – 15-20 cm de la marginea necrozei vizibile spre ansa distală şi 30-40 cm spre cea
proximală cu aplicarea unei enteroanastomoze “latero-laterală” sau termino-terminale”
În ocluziile prin obstrucţie se efectuează enterotomia cu înlăturarea unui calcul biliar sau
unui corp străin, a unui ghem de ascaride şi operaţia se termină cu enterorafie în 2
straturi.
În caz de tumoare sau stenoză parietală se efectuează rezecţia segmentului în cauză, care se
termină în raport de starea bolnavului cu o anastomoză primară sau cu o derivaţie
externă: enetrostomie, colostomie.
Tratamentul în perioada postoperatorie urmăreşte următoarele scopuri:
- decompresia tractului digestiv(sonda nazogastrala)
- reechilibrarea hemeostazei;(terapie infuzionala Na Cl K Mg albumina)
- restabilirea peristaltismului; (clisme saline nacl prozerina calimina i/m)
- preîntâmpinarea complicaţiilor(reopoliglucina,heparina,antifermenti,antibiotice)
Volvulusul intestinului subtire se traduce prin toate semnele de ocluzie a intestinului subtire,
prin strangulare. Durerea este vie, varsaturile sunt precoce si abundente, oprirea tranzitului este
completa. In primele ore se poate observa o balonare discreta cu sediul paraombilical, cu
sonoritate timpanica, renitenta la palpare. Evolutia este grava, in volvulusul total moartea
survenind in mai putin de 48 ore prin colaps sau peritonita. În volvulusul sigmoidului
constatăm o balonare asimetrică, cu axa mare orientată dinspre fosa iliacă stângă spre
hipocondru drept.
Tratament: devolvularea si eliminarea cauzei care a favorizat torsiunea in leziunile reversibile;
daca ansa este gangrenata, se va face rezectia de intestin si refacerea tranzitului printr-o
anastamoza termino-terminala.
30
30.SEMIOLOGIA IN PANCREATITELE ACUTE , ETIOPATOGENIE,
CLASIFICARE
După Hollender şi Adloff (1963) “pancreatita acută necrotico-hemoragică”
realizează un sindrom abdominal grav, provocat de necroza hemoragică şi aseptică a
pancreasului însoţită de citosteatonecroza parenchimatoasă şi peritoneală. Ea rezultă dintr-un
proces de autodigestie a glandei şi a seroaselor învecinate, printr-o activare patologică brutală a
fermenţilor pancreatici, dintre care tripsina şi lipaza joacă un rol preponderent; de către
chirurgul american S.I.Schwartz (autorul materialului de chirurgie 1999) – pancreatita acută
este o inflamaţie nebacteriană iniţiată de fermenţii pancreatici.
ETIOPATOGENIE
Orice agresiune (canalară, alergică, infecţioasă, vasculară, nervoasă, traumatică
şi toxică) poate să ducă la apariţia unor leziuni de pancreatită acută.Cel mai frecvent litiaza
biliara si abuzul de alcool, alimente grase,traumatisme…Toate mecanismele amintite, duc la o
concluzie unitară: extravazarea tripsinei, cu toate consecinţele sale enzimatice şi neuro-
vasculare.
ANATOMIA PATOLOGICĂ
Fermenţii activaţi evadând din celulele pancreatice (pancreociţi) alterează
parenchimul, stroma şi ţesutul adipos. Procesul patologic odată declanşat manifestă o evoluţie
stadială: faza edemului (seros şi hemoragic), necrozei şi faza de liză şi sechestrare a focarelor
necrotice. Se observă 2 tipuri de necroză: parenchimatos şi grăsos. Primul tip este consecinţa
acţiunii fermenţilor proteolitici (tripsina, elastaza), precum şi a unui şir întreg de substanţe
active (kalicrein, kininele, histamina, serotonina, plasmina) asupra acinusurilor pancreatici.
Ţesuturile devitalizate au în jurul său un gard leucocitar slab pronunţat, foarte repede se lizează,
prefăcându-se în mase supurative cu un conţinut bogat de fermenţi proteolitici, graţie cărora
intoxicaţia este foarte vizibilă.
Necroza grăsoasă se datoreşte acţiunii lipazei (şi fosfolipazei A) asupra ţesutului
adipos, înlesnită de limfostază concomitentă. Ea se manifestă prin formarea steatonecrozei sub
formă de infiltrate masive cu o reacţie leucocitară perifocală foarte pronunţată. În condiţiile
aglomerării de fermenţi proteolitici focarele de steatonecroză sechestrează, însă semnele de
intoxicaţie nu sunt pronunţate.În practica cotidiană mai des se întâlneşte necroza mixtă cu
predominaţia uneia sau altei forme.
Focarele necrotice în pancreonecroză pot fi solitare, multiple sau poate avea loc
alterarea totală a pancreasului, însă întotdeauna la început necroza cuprinde numai
straturile superficiale ale organului, străbătând doar rare ori total grosimea lui.
CLASIFICARE
Forma pancreatitei acute este în strictă dependenţă de faza procesului patologic din
pancreas (V. I. Filin). Deosebim:
31
1) pancreatita acută interstiţială (edematoasă);
2) pancreatita acută necrotică (cu sau fără component hemoragic);
3) pancreatita infiltrativ-necrotică şi supurativ-necrotică.
După evoluţie – forma abortivă uşoară (85%) şi progresantă gravă (15%); după
răspândire forma locală, subtotală (plurifocară) şi fatală.
Din punct de vedere al evoluţiei fiziopatologice pancreonecroza dezvăluie în organismul
bolnavului 3 perioade:
1. perioada dereglărilor hemodinamice (inclusiv şocul pancreatic), (1-3 zi);
2. perioada modificărilor, inflamator-degenerative a organelor, insuficienţei
funcţionale a organelor parenchimatoase (5-7 zile);
3. perioada tardivă a complicaţiilor supurative şi reactive (săptămâna 3-4).
(V.Saveliev, 1997).
36
Despre evoluţia posibilă ne informează starea bolnavului, analiza sângelui şi unele investigaţii
auxiliare: radioscopia, radiografia, tomografia, ultrasonografia ş.a.
Peritonita pancreatică
Complică evoluarea pancreatitei acute destul de des. Deosebim peritonite
pancreatice: a) fermentative b) purulente şi c) ascit-peritonite.
Peritonitele fermentative sunt consecinţa acţiunii tripsinei, lipazei, chininelor,
histaminei, serotoninei asupra peritoneului parietal şi visceral, ţesutului adipos pre- şi
retroperitoneal. Cauza este creşterea rapidă şi simţitoare a permeabilităţii capilare cu
transudarea exudatului în cavitatea abdominală şi spaţiul retroperitoneal, cantitatea căruia în
abdomen poate oscila între 100 şi 250 ml. Caracterul exudatului poate fi: seros (33%), seroso-
hemoragic (10%), hemoragic (44%) şi bilios (13%).
Laparoscopia este metoda de diagnostic definitiv şi tratament a peritonitei
fermentative. După evacuarea exudatului (cu aprecierea ulterioară a fermenţilor) şi inspecţia
organelor abdominale se instalează lavajul laparoscopic cu soluţii antiseptice şi antifermenţi.
Ascit-peritonita provine de la compresia v.porte şi a ramurilor ei din partea plastronului
pancreatic mai ales la bolnavii cu modificări esenţiale proexistente ale ficatului. Lichidul
se acumulează în cantităţi enorme (până la 10-12 litre) cu un conţinut bogat în albumină
(3%) şi a fermenţilor pancreatici.
Starea bolnavilor este gravă, ei acuză greţuri şi vărsături, inapetenţă. La inspecţie
– tegumentele palide, semne de inapetenţă. Abdomenul este mărit, fără durere, conţine mult
lichid liber.
Tratamentul urmăreşte 3 scopuri: 1) lichidarea cauzei ascitei; 2) evacuarea
exudatului; 3) combaterea hipodisproteinemiei şi denutriţiei.
CLASIFICARE
Deosebim peritonite primitive şi secundare (majoritatea absolută), acute şi cronice. Acestea
din urmă în exclusivitate au un caracter specific – de origine tuberculoasă, parazitară,
canceroasă etc.
Peritonita acută în raport de capacitatea peritoneului şi a epiplonului de localizare a procesului
infecţios se mai poate subîmpărţi în peritonita acută localizată şi peritonita acută
generalizată. În corespundere cu devidierea cavităţii abdominale în 9 sectoare (epigastru,
mezogastru etc.), peritonita acută locală este aceea, care cuprinde nu mai mult de 2 sectoare
abdominale. La rândul său peritonita locală poate fi limitată (abcese limitate ale cavităţii
peritoneale) şi nelimitată (care în lipsa unui tratament adecvat va trece în peritonită
generalizată).
Peritonita generalizată se împarte în peritonita generalizată difuză (inflamaţia cuprinde 2-5
sectoare) şi totală.
După caracterul exudatului deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase, fibrinozo-
purulente, purulente, bilioase, stercorale, fermentative etc.
În evoluţia peritonitelor distingem 3 faze:
1) faza reactivă (primele 24 ore) - cu manifestări locale maxime şi mai puţin de caracter
general;
2) faza toxică (24-72 ore) - diminuarea modificărilor locale şi creşterea simptoamelor
generale (semnele intoxicaţiei);
3) faza terminală (după 72 ore) - intoxicaţia maximală la limita reversibilităţii.
A. Semne funcţionale:
1) Durerea este cel mai constant semn. Se cere de concretizat: apariţia (brusc, lent), localizarea
(epigastru, fosa iliacă dreaptă etc.), iradierea - în formă de centură, în omoplatul drept ş.a.,
evoluţia paroxismele; este continuă, se intensifică la apăsare, tuse, percuţie;
2) Vărsăturile sunt frecvente, la început - alimentare sau bilioase, mai târziu cu conţinut
40
intestinal, în faza terminală fecaloide; aproape totdeauna sunt însoţite de greţuri;
3) Oprirea tranzitului intestinal se produce iniţial prin ileus dinamic reflex, ulterior putând să
se supraadaoge o ocluzie mecanică;
4) Sughiţul apare în formele difuze cu antrenarea în procesul inflamator a peritoneului cupolei
diafragmatice şi iritarea nervului frenic.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
45
38.HERNIILE abdominale:definitie ,etiopatogenie,clasificare.
Ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea sau învelişul său normal se
numeşte hernie.Cele mai frecvente, însă, sunt herniile peretelui abdominal numite şi hernii
ventrale şi care sunt rezultatul ieşirii totale sau parţiale a unui viscer din cavitatea
abdomeno-pelviană.
ETIOPATOGENIA
Cauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi separate în 2 grupuri:
1)locale; (de particularităţile anatomo-patologice a peretelui abdominal, de existenţa
aşa ziselor “locuri slabe”, “puncte sau zone herniere”: zona canalului inghinal şi femural,
a ombilicului; liniile peretelui abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit,
spaţiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.)
2)generale ( factori predispozanţi:ereditar, vârsta, genul, constituţia şi starea musculaturii,
obezitatea, modificarea organelor interne; şi
Factori care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglări a tranzitului intestinal
(constipaţie sau diaree), bronşitele şi pneumoniile cronice însoţite de tuse permanente,
dereglări de micţiune (fimoza, adenomul de prostată, strictura uretrei), naşterea dificilă,
cântarea la instrumentele de suflat, munca fizică grea, eforturi fizice permanente, etc.
Factori care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea
(mai ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza, diabetul, insuficienţa
tiroidiană, trauma peretelui abdominal, etc.
CLASIFICAREA
La baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:
1)anatomo-topografic(inghinale, femurale, ombilicale, epigastrale, a liniei
Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaţiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale,
etc.)
50
Anestezia cea mai răspândită este cea locală sau loco-regională. În hernii mari, în cele
strangulate, la pacienţii sensibili, la copii, se preferă anestezia generală sau epidurală.
42.HERNIA STRAANGULATA
După mecanismul strangulării, deosebim:
1.strangulare elastică(compresia mezoului şi a anselor intestinale are loc spontan,
brusc şi din exterior. Fenomenul este asemănător cu cel în ocluziile intestinale prin
strangulare.)”
2.strangulare stercorală.(are loc în herniile cu porţile largi. Masele fecale se acumulează în
ansa aferentă şi cea centrală provocând coprostaza. La un moment dat distingerea ansei
aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia şi flexia ansei eferente
cu includerea elementului de strangulare elastică. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se
include şi mecanismul strangulării elastice, de aceea mai des are loc strangularea “mixtă”
decât strangularea “stercorală pură”.
Formele de strangulare:
1.Uneori intestinul subţire (mult mai frecvent decât colonul) se angajează
numai parţial, prin marginea sa liberă într-o mică hernie cu coletul strâmt. Atunci se
produce strangularea parţială (parietală) prin pensarea laterală; aceasta este hernia Richter,
care mai des se întâlneşte în hernia femurală.. Particularităţile herniei Richter sunt:
păstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) şi rapiditatea evoluţiei spre
ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creează mari dificultăţi de diagnostic
(mai ales la persoanele obeze).
2.O altă formă este hernia Littré când are loc strangularea diverticulului
Meckel. Particularităţile sunt aceleiaşi ca şi în hernia Richter.Atunci, când 2 anse ale
intestinului subţire, se află în sac, iar a 3-a intermediară, în cavitatea abdomenului (hernia
aminteşte litera “W”), constatăm hernia Maydl care se întâlneşte mai des la bătrâni în
hernia inghinală oblică şi prezintă mari dificultăţi de diagnostic. Dacă în timpul
operaţiei sub anestezie locală ansa intermediară necrozată nu va fi observată, se va dezvolta
peritonita stercorală difuză cu consecinţe grave.
3. hernie Brock pseudostrangulare: În afecţiuni chirurgicale ale abdomenului în
forma sa acută (ulcerul perforativ şi perforaţia cancerului gastric, colecistita şi
pancreatita acută, apendicita acută, ocluzia intestinală, perforaţia intestinului)
exudatul inflamatoriu nimereşte în sacul herniar şi provoacă inflamaţia lui secundară.
În acest caz hernia devine ireductibilă, se măreşte în volum, apar durerile şi alte semne ale
inflamaţiei locale asemănătoare cu cele din strangulare.
51
1.Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaţiei venoase - edemul pereţilor
intestinali, distensia paralitică a ansei, hipersecreţie în lumen şi transudat în sacul herniar.
Ansa apare de culoare roşie-închisă, destinsă cu seroasa fără luciu; leziunea maximă este la
piciorul ansei unde se constată şanţul de strangulare determinat de inel şi unde apar, deja,
câteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este încă integru. În acest
stadiu leziunile sunt reversibile, şi, după înlătirarea agentului strangulant (incizia inelului
herniar), infiltrarea mezoului cu novocaină 0,25 – 0,5% şi aplicarea unei meşe cu ser
fiziologic cald pe intestin constatăm că ansa este viabilă (restabilirea culorii normale, a
peristaltismului şi pulsaţiei arteriale) ceea ce autorizează reîntoarcerea ei în cavitatea
abdominală.
2.Stadiul de ischemie prin întreruperea circulaţiei arteriale urmează stadiul de congestie;
sistemul venos se trombozează. Ansa este destinsă, negricioasă, cu numeroase sufuziuni
hemoragice subseroase, cu peretele mult îngroşat şi cu false membrane pe suprafaţa sa, în
sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic. Leziunea maximă este tot la nivelul
şanţului de strangulare, unde peretele este subţiat, mucoasa ulcerată, musculoasă distrusă în
mare parte, leziunile de la nivelul şanţului se extind la ansa strangulată din sac, dar şi
intraabdominal la nivelul mucoasei. În acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile,
într-un mediu septic şi impun rezecţia ansei strangulate cu mezoul său şi extinderea rezecţiei
în direcţia proximală (ansa supraiacentă) la depărtarea de 30-40 cm de la limita
macroscopică a necrozei şi 15-20 cm – spre ansa subiacentă.
3.Stadiul de gangrenă şi perforaţie este ultimul, cu ansa de aspect brun-închis, foarte
subţire, cu zone de sfacel, plutind într-un lichid purulent fecaloid. Perforaţia iniţială se află
la nivelul şanţului de strangulare. Intestinul aferent, din cavitatea abdominală supraiacent
strangulării, este destins, congestionat, plin de lichid şi cu mici ulceraţii ale mucoasei care
pot favoriza însămânţarea septică a lichidului peritoneal de reacţie, fără o perforaţie
evidentă. Intestinul eferent strangulării este palid, turtit, fără conţinut, dat integru
Tabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:
1) dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;
2) dereglarea funcţiei organului;
3) fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.
In debut depistăm 3 semne:
a) durere bruscă, violentă în regiunea herniei;
b) creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgerătoare a herniei.
In debut durerile pot provoca şocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua,
provocând iluzia dezincarcerării herniei.După dureri se instalează ocluzia intestinală, cu
stoparea gazelor şi materiilor fecale, cu greturi şi vărsături la început bilioase
(reflexogene) mai târziu cu conţinut intestinal şi în sfârşit fecaloid. După 6-12 ore,
starea generală a bolnavului se alterează, tahicardia se accentuiază, alterarea rapidă a
stării generale – expresia feţei suferindă, limba uscată şi saburată, respiraţia accelerată,
52
superficială, presiunea arterială diminuată. Bolnavul în lipsa tratamentului chirurgical
se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care survine în 2-4zile.
Tratament în herniile strangulate: după punerea în evidenţă a sacului herniar, acesta din
urmă este fixat de către asistent, până a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita
dispariţia anselor strangulate în abdomen fără inspecţie respective. Suplimentar se verifică
starea ansei intermediare în caz de hernie în forma de “W”. Dacă s-a constatat necroza
intestinului şi prezenţa sfacelului – se recurge la o laparotomie mediană sub anestezie
generală pentru efectuarea rezecţiei intestinului şi aplicarea anastomozei.
53
Forma herniei este rotundă (spre deosebire de cea oblică care este periformă), ea nu
coboară nici odată în scrot şi nu poate fi congenitală, se strangulează mai rar, mai des este
însă bilaterală
Hernia inghinală oblică internă (vezico-pubiană) numită astfel datorită
direcţiei traiectului său; se formează prin foseta inghinală internă; întâlnită rar, la bătrânii
cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat.
Hernie inghinală prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci când
conţinutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica
urinarn, cecul, colonul ascendent şi descendent).
Particularităţile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern,
dimensiunile mari şi forma rotundă a herniei, cu caracter păstos,deseori parţial ireductibilă;
bolnavii adesea acuză dizurii (sindromul micţiunii repetate).
Diagnosticul diferenţial e necesar de petrecut între hernia directă şi cea oblică.
Hernia inghinală cere diferenţiere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul
ectopic, hernia femurală, chistul şi lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece.
54
spermatic. Spre deosebire de manevra Postempski aponeuroza oblicului extern se
plasează (face duplicatură) anterior cordonului.
Pentru solidarizarea (plastia, întărirea) peretelui anterior al canalului inghinal se
utilizează următoarele metode (tehnici, procedee).
Tehnica Girard-Forgue – marginea inferioară a oblicului intern împreună cu muşchiul
transvers se suturează anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situează plia
medială a aponeurozei oblicului extern peste care se plasează lamboul extern al
aponeurozei.
Tehnica Spasofeukoţki – diferă de precedenta prin faptul că oblicul intern, transversul şi
aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixează către ligamentul Poupart
anterior cordonului cu acelaşi fir, peste acest strat se fixează lamboul exterior.
Procedeul Kimbarowski – prevede aplicarea suturilor de tip “U” în tehnica lui Girard-
Spasokukoţki.
Tehnica Martânov – prevede întărirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului
extern.
Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecând prin orificiul intern al canalului
femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubiană (ligamentul Pupart),
posterior de creasta pectiniană a ramurii orizontale a pubisului, acoperită de
ligamentul Cooper (ligamentul pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat şi
lateral de vena femurală. Sacul herniar lasând orificiul intern în urmă trece prin canalul
femural (care până la formarea herniei nu există), acoperit de aponeuroza femurală şi
iese prin fosa ovalis (orificiul extern) acoperită de ganglionul limfatic Cloquet-
Pirogov-Rosenmuller. Hernia descrisă este cea mai frecventă variantă spre deosebire de
alte varietăţi: hernia prin lopa muscular" (Heselbach), hernia ligamentului lacunar
(Laugier), hernia pre-vasculară (Moschowitz), retrovasculară (Glasser), femuro-
pectineală (Cloquet) etc.
Sacul herniar este format din peritoneu şi acoperit de fascia transversalis şi
de ţesutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este întotdeauna foarte strâmt, orificiul fiind
inextensibil, cu excepţia porţiunii laterale, unde vena femurală se poate lasă comprimată şi
deplasată. Conţinutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subţire şi
mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.
Hernia femurală apare la om, ca şi hernia inghinală, datorită staţiunii bipede,
modificărilor suferite de scheletul bazinului şi de formaţiunile musculo-aponeurotice, care
permit dezvoltarea transversală a bazinului. În cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este
necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banală,
55
luesul, metastaze ale cancerului organelor pelviene), cu dilataţia ampulară (posibil şi cu
tromboză) a crosei safenei interne, cu abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc.
Pacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în
locul de ieşire a herniei, în adâncul abdomenului şi în regiunea lombară. Durerea e mult
mai pronunţată la început de hernie – cu formarea definitivă a herniei durerile îşi diminuează
intensitatea. Paradox clinic – cu cât e mai mică hernia, cu atât sunt mai mari durerile.
Durerile îşi măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi provoacă a doua
plângere – scăderea potenţiei de muncă. În herniile mari, voluminoase bolnavii mai suferă
de dereglări din partea tractului digestiv (greţuri, periodic vomă, meteorism, constipaţii),
de asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări sexuale.
TRATAMENT:
Calea de acces preferabilă este prin incizie crurală verticală (Delageniere) aproape
perpendiculară pe arcada femurală, care este depăşită cranial sau orizontală. Vom
memoriza că inelul femural este îmbrobodit de un şir de arterii (superior - a. epigastrică
inferioară, inferior - a. obturatorie, medial - anastomoza dintre a a. epigastrică şi
obcturatorie şi lateral - v. femurală). Refacerea şi îngustarea după tehnica Bassini-Toma
Ionescu se execută cu fire neresorbabile, aducând în plan profund tendonul conjunctiv la
ligamentul Cooper şi în plan superficial arcada femurală (lig.Poupart) tot la ligamentul
Cooper.
Calea inghinală oferă un acces bun asupra sacului şi orificiului femural. . Această incizie pe
lângă tehnica Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi – închiderea orificiului femural cu
atjutorul a 4 suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal
cu plastia ulterioară a celui din urma. În herniile strangulate se utilizează incizia în formă de
“T”.
Tehnica Parlavecchio – presupune întărirea orificiului femural cu ajutorul muşchilor
oblic intern si
56
www.myusmf.clan.su
transvers, suturaţi cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul Poupart.
47.HERNIILE OMBILICALE:manifestari,tratament
50. Complicatii rare ale herniilor: hernie de tip Richter, Littre, Maydl, Brock
1) Maydl:Forma speciala de strangulatie, apare mai frecnt in hernia prin alunecare
strangulata. In aceste cazuri hernia contine doua anse de intestin aranjate in forma de W.
Ansa centrala a W-ului sta libera in abdomen si este strangulata, in timp ce cele doua anse
prezente in sac nu sint alterate. Tratamentul este chirurgical. Este prudent sa se adauge si o
laparotomie, pentru a fi sigur ca obstructia a fost complet suprimata
2)Brok- exudatul inflamatoriu nimereşte în sacul herniar şi provoacă inflamaţia lui
secundară. În acest caz hernia devine ireductibilă, se măreşte în volum, apar durerile şi
alte semne ale inflamaţiei locale asemănătoare cu cele din strangulare. Această
pseudostrangulare. Facilitează diagnosticul antecedentele bolnavului, datele examenului
clinic, faptul că durerile apar mai întâi în locul situării procesului patologic şi mai
apoi se deplasează si în regiunea herniei, sunt utilizate şi – examinările paraclinice.
3)Rihter- Uneori intestinul subţire (mult mai frecvent decât colonul) se angajează numai
parţial, prin marginea sa liberă (antimesostenică) într-o mică hernie cu coletul strâmt.
Atunci se produce strangularea parţială (parietală) prin pensarea laterală , care mai des se
întâlneşte în hernia femurală, mai rar în cea ombilicală sau a liniei albe şi, foarte rar în
hernia inghinală oblică externă. Particularităţile herniei Richter sunt: păstrarea tranzitului
intestinal (lumenul nu este complet obstruat) şi rapiditatea evoluţiei spre ultimul stadiu al
leziunilor parietale intestinale ceea ce creează mari dificultăţi de diagnostic (mai ales la
persoanele obeze).
4)Litre-când are loc strangularea diverticulului Meckel. Particularităţile sunt aceleiaşi ca şi
în hernia Richter
Prin boala varicoasa (BV) (sau varice primare, varice esentiale) subintelegem o
venopatie cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor inferioare,
caracterizata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari morfologice
parietale.
BV se intîlneste la mai mult de 50% de bolnavi în vîrstă de 20-30 de ani. La virsta de
peste 45 ani BV a fost observata la fiecare a cincia femeie si fiecare al cincisprezecelea
barbat.
58
Răspîndirea BV după datele diferitor autori e reflectată în Tab N1 :
Etiopatogenia:
a)Factori endogeni:
antropologic (staţiune bipedă),
anatomo-fiziologic,
genetic,
tipul constituţional
sexul,
vîrsta,
factori endocrini,
sarcina,
obezitatea,
b)Factori exogeni:
fizici (geografic, microclimat),
sociali.
În apariţia BV un rol foarte important îl are factorul ereditar (pîna la 70%), apoi
insuficienţa congenitală a ţesutului conjunctiv, factorul neuroumoral (perioada gravidităţii
- 50%), momente toxicoinfecţioase, reacţii imuno-alergice şi altele.
Patogenia BV poate fi reprezentată prin următoarea schemă:
Staza venoasă;
Hipoxia;
Activarea celulelor endoteliale;
Eliberarea de mediatori chimici;
Activarea leucocitară a factorilor de creştere a celulelor musculare netede;
Cascada de procese fiziopatologice;
Perturbarea funcţiei şi structurii peretelui venos.
Tabloul clinic al BV este deosebit de polimorf şi e in dependenţă de stadiul afectiunii.
Debutul BV e lent, uneori zeci de ani.
In stadiul de compensare apar unele dilatatii cilindrice şi sinuoase ale unor trunchiuri
venoase superficiale pe traiectul reţelei safene interne sau externe. Dilatarea venoasa e
însoţită de avalvulare axiala limitata. Starea satisfăcătoare a bolnavilor explica adresarea
lor tardiva la chirurg. Dilatările varicoase neînsemnate a venelor le fac doar pe unele femei
tinere sa se adreseze la medic cu exclusivitate din motive cosmetice. Apar aşa fenomene
ca
1. senzaţie de nelinişte în gambă;
2. jenă dureroasă în gambă,
3. senzaţie de greutate, “gambă de plumb”;
4. senzaţie de tensiune în molet;
59
5. prurit pe traiectul trunchiului venelor safene, internă sau externă.
Stadiul de compensare A se caracterizează prin lipsa semnelor clinice de insuficienta
valvulara a venelor superficiale si comunicante.
Stadiul de compensare B - prin prezenţa acestora si o dilatare moderata varicoasa
a venelor superficiale. Clinic, pot apărea: tulburări funcţionale reduse,senzaţia de
greutate, tensiune in gamba, oboseala, mai ales in ortostatism.
Stadiul de decompensare se caracterizează prin sindromul stazei venoase. Bolnavii
acuza greutate si tensiune pronunţata in gamba, oboseala rapida. În venele dilatate se
sechestrează un volum de peste 400-600 ml de sânge. Trecerea rapidă din poziţie
orizontală
Tratamentul sclerozant:
a fost propusa metoda de tratament a bolii varicoase cu soluţii sclerozante(salicilatul
de natriu de 20-40%, clorura de natriu 10-20%, glucoza de 66%, varicocid,
varicozal, trombovar, aetoxisclerol şi altele).
Tramentul conservativ e indicat în faza incipientă a bolii varicoase şi se efectuiază în
condiţtii de ambulator. Scopul acestui tratament e stoparea progresării afecţiunii. Sunt
recomandate medicamente, care contribuie la tonizarea venelor, ameliorarea
microcirculaţiei: Gincor fort, venoruton, escuzan etc.. Gincor fort este un flebotonic major,
foarte bine tolerat, indicat atît în tratamentul preventiv cît şi în cel curativ al bolii
varicoase, atît în stadiile incipiente, cît şi în formele recidivante după alte tratamente. Se
administrează cîte 3 capsule pe zi timp de 20 de zile lunar, pe parcursul a trei luni.
Concomitent se recomandă contenţia cu ciorap elastic, respectarea regulilor igieno-
dietetice.
Tratamentul profilactic se adresează persoanelor cu risc crescut de boală varicoasă. Pe
61
parcursul întregii veţi e necesar de a respecta anumite măsuri profilactice. Se recomandă
de a evita eforturile fizice grele în ortostatism. Sînt necesare întreruperi de 5-10 min pe
parcursul lucrului, creînd condiţii de reflux al sîngelui venos. Se indică măsuri de întărire
generală a organismului, de respectare a dietei, contribuind la combaeterea obezităţii, care
duce la înrăutăţirea hemodinamicii.
63
56.Indicatii catre tramanetul chirurgical al gusei,tipuri de operatie,complicatii
precoce si tardive a tratamentului chirurgical
Indicatii :toate formele severe a gusilor toxice rezistente la trat conservator; gusa
simpla, cancerul glandei tiroide
Tipuri:hemitiroidectomia,tiroidectomia subtotala, tiroidectomia totala cu inlaturarea gg
cervicali,semne de compresiune in guse voluminoase. Se va efectua o incizie de 5-7
cm, arcuata , la nivelul regiunii cervicale anterioare (regiunea anterioara a gatului).
Chirurgul va evita lezarea glandelor paratiroide , a nervului laringeu superior si a
nervului recurent, aflate in vecinatatea glandei tiroide.
Glanda tiroida va fi detasata de aceste structuri anatomice precum si de trahee, urmind
a fi indepartata total sau partial.
Complicatii -Modificari ale vocii (raguseala)
-Valori scazute ale calcemiei
-Sangerarea dupa operatie
-Amorteli la nivelul plagii postoperatorii
-Dificultati de inghitire
-Cicatricea (plaga) postoperatorie inestetica
-Infectia plagii postoperatorii
-Criza tiroidiana
-Complicatiile anesteziei generale
: complicatiile acestei operatii (hemoragii, infectii locale) sunt foarte rare. In caz de
ablatie totala, un tratament de substitutie prin hormoni tiroidieni trebuie sa fie urmat tot
restul vietii.
58.Cancerul gl.tiroide
Cancerul gla.tiroide apare 80% pe fondalul gusei in uma transformarii gusei nodulare
sau adenom.
Sunt 2 stadii: intacapsular si extracapsular
Simptomatologia initial e stearsa,cancerul creste rapid contii mai ales 50
ani,concomitent se modifica consistenta gusei-mai dura pierzind mobilitatea,in faza
inaintata apar neuralgii cervicale,faciale,dispnee,cianoza
Diagnostic:inspectie,palpare,laringoscopie,biopsie ,scintigrafie
Tratament: tiroidectomie totala cu inlaturarea gg cervicali, radioterapie, terapie de
substitutie
Endarterită obliterantă (din gr. endon— înăuntru și arteră; lat. obliterans, -antis —
uitare, distrugere) — boala gravă caracterizată prin afectarea vaselor sangvine și
subalimentarea progresivă cu sînge a membrelor inferioare. Este întîlnită mai frecvent
la bărbați; cauza directă rămîne neprecizată, fiind, însă, bine cunoscuți unii factori
predispozanți, ca răceala îndelungată a picioarelor, traumele neuropsihice, intoxicarea
cronică cu nicotina (fumatul). Inițial sînt afectați nervii reglatori ai circulației sangvine
la membrul inferior, provocînd spasme de lungă durată a arterele magistrale respective;
ulterior are loc sclerozarea pereților arterelor, îngustarea pînă la închiderea deplină a
lumenului vascular.
Primele manifestări ale endarterita obliterantă sînt dureri acute în mușchii gambei,
apărute în timpul mersului (bolnavul se oprește, nefiind în stare să-și continue drumul),
picioarele îi devin reci, palide, pe alocuri apar pete roșii sau vinete, pulsul arterelor la
piciorul bolnav abia se simte sau dispare cu totul, crește sensibilitatea la frig. În
continuare durerile cresc, devenind insuportabile chiar în stare de repaus, din care
cauza bolnavul suferă de insomnie, asociată cu o stare nevrotica grea. Pielea piciorului
afectat devine lucioasă cu descuamarea straturilor superficiale, apar ulcerații, iar în cele
din urmă se produce gangrena degetelor, tălpii. De obicei, simptoamele endarterita
obliterantă apar la un picior, iar peste un timp și la celălalt. În cazuri grave au loc
modificări patologice în vasele inimii, creierului și ale altor organe. Uneori boala
progresează rapid, alteori decurge cu acutizări periodice și îmbunătățirea relativă a
sănătății.
Etiopatogenia.
Declansarea intravitala a procesului de coagulare poate fi indus de numerosi
factori favorizanti, determinanti si declansanti.
I. Factori favorizanti:
1)endogeni - virsta innaintata, cardiopatii decompensate, obezitatea, hipoproteinemii etc;
2)exogeni - a)tratamente indelungate cu antibiotice, cortizon, vitamina K, digitala,
transfuzii de singe;
b)traumatici - traume, operatii;
67
c)infectiosi - stari septice, infectii puerperale.
II. Factori determinanti:
1)tulburarile de coagulare, 2)leziunile endoteliale si 3)staza sau incetinirea circulatiei
venoase (triada lui Virhov)
III.Factori declansanti: traumatismele, actul chirurgical.
Trombozele venelor incepe in majoritatea cazurilor (95-96%) la nivelul gambei
si al plantei.
Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracterizeaza prin aparitia
edemului, durerii, hiperemiei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr-un
cordon dur, sensibil la palpare. Apare febra, mai frecvent temperatura fiind subfebrila, iar
uneori atingind 38'. Doar în cazuri de o inflamaţie răspîndită semnele clinice devin
violente: temperature atinge 390, apare cefalie, frison. Regiunea afectată se edemează
pronunţat, devine dureroasă, roşietică. In singele periferic se depisteaza leucocitoza cu
devierea formulei leucocitare spre stinga. Se măresc ganglionii limfatici, bolnavii păşesc
anevoios. Peste 2-5 saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanalizeaza. In
locurile fostei inflamatii se mentine hiperpigmentarea tegumentelor. Tromboflebita
venelor varicoase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea
circulatiei venoase.
Tromboflebita supurativ-septica se poate complica de abcese subcutane si
flegmon al extremitatii, de embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Uneori
procesul se poate raspindi in sistemul venelor profunde, agravind starea bolnavului.
Tromboflebita migratoare se caracterizează prin o mulţime de focare de
tromboflebită în sistemul venelor superficiale. În acest caz starea bolnavilor nu suferă. Se
observă doar un sindrom algic la palpare şi la mişcare. Peste 2-3 săptămîni aceste
fenomene pot să dispară spontan.
Tromboflebitei superficială se poate complica în rare cazuri de tromboflebită
septico-purulentă, care la rîndul său poate da naştere abceselor subdermale, flegmonului
extremităţii şi sepsisului. Starea bolnavilor se agravează esenţial, cînd tromboflebita acută
se răspîndeşte spre venele profunde, mărind riscul unei trombembolii pulmonare.
Tratamentul
Unica metoda radicala de tratament a tromboflebitei e cea chirurgicala.
Numai operatia eficient previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei
afectiuni. Sint mai raspindite doua metode: inlaturarea venelor trombate superficiale cu
metoda de tunelizare si flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul
adiacent periflebitic schimbat.
Tratamentul conservativ nu întotdeauna este efectiv. Tromboflebita poate să
recidiveze, iar varicele pot progresa. Tratamentul conservativ e indicat in perioada
preoperatoare, in cazurile limitarii procesului in regiunea gambei, daca e prezent un
proces perifocal pronuntat. Extremităţii i se dă o poziţie elevată mai sus de nivelul
corpului. Odată cu diminuarea fenomenelor acute se permite deplasarea cu extremitatea
bandajată. Antibioticele sunt in general contraindicate, deoarece procesul initial e aseptic,
iar antibioticele măresc coagulabilitatea sangvină. Antibioticele se indică doar în
tromboflebita supurativ-purulentă. Dacă apar focare supurative ele trebuie imediat
deschise şi drenate. Terapia anticoagulanta se indică doar în hipertrombinemie şi cu
scop de profilaxie de retromboză!
68
O insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina,
aspirina, butazolidina, indometacina). Sunt eficiente administrările intravenoase de acid
nicotinic (1% - 5-10 ml). Local se aplica ungvent cu heparina, troxevazina dimexidina de
30%. Sunt folosite si proceduri fizioterapeutice: ionoforeza cu reoperina, himotripsina,
iodidă de kaliu.
Se recomandă ca bolnavii cu tromboflebită a venelor superficiale să se opereze sau în faza
acută a bolii sau peste 3-6 luni după operaţie.
80.Boala Basedow
82.Invaginatia intesinala:manifestari,diagnostic,tratament
Invaginatia intestinala este o tulburare grava caracterizata de faptul ca o parte a
intestinului (subtire sau gros) patrunde in alta parte a intestinului. Aceasta telescopare
blocheaza de multe ori intestinul si impiedica trecerea alimentelor si bauturilor prin acesta.
Invaginatia limiteaza alimentarea cu sange in partea afectata a intestinului.Invaginatia
intestinala este cea mai frecventa cauza de obstructie intestinala la copii, fiind destul de rar
intalnita la adulti.
Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care deseori debuteaza
brusc si provoaca plans, angoase insotite de strangerea genunchilor la piept. Durerea este,
de obicei intermitenta, dar reapare si poate deveni mai puternica. Alte simptome pot fi:
umflarea sau distensia abdomenului;varsaturi - varsaturi care contin bila, un lichid amar
de culoare galben-verde lichid,scaune amestecate cu mucus,gemete din cauza durerii.Pe
masura ce boala progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar putea intra in stare
de soc. Unii dintre copii vor avea doar simptome de somnolenta atunci cand au
invaginatie.
Medicul va efectua un examen fizic asupra copilului, acordand o atentie deosebita
abdomenului. Medicul poate simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind
umflata si sensibila la atingere si deseori are forma unor carnati.
In cazul in care medicul suspecteaza invaginatia, diagnosticul va fi confirmat cu ajutorul
radiografiei cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi investigat de catre un radiolog care
va incerca sa impinga inapoi intestinul cu ajutorul unei clisme cu bariu sau aer. Micutul va
fi imobilizat in cursul procedurii, se va simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe, dar
interventia este sigura si dureaza destul de putin.
Atunci cand nu este posibila realizarea clismei (cand intestinul este fisurat) sau daca nu
functioneaza, copilul va avea nevoie de o interventie chirurgicala pentru a se elimina
blocajul. In unele cazuri chirurgul trebuie sa indeparteze o mica sectiune din intestin
pentru a face acest lucru. Copilul va ramane in spital pentru o zi sau doua si va merge
acasa, atunci cand va putea manca normal si va avea scaun. Cu cat invaginatia intestinala
este depistata mai repede, cu atat sansele de recuparare sunt mai mari.
79
83.Colangita
Colangita este favorizata de staza bilei in caile biliare, din cauza obstructiei de diferite
cauze. Cea mai frecventa cauza de obstructie la nivelul cailor bilare este litiaza cailor
bilare. Pot reprezenta de asemenea cauze: interventiile chirurgicale pe caile biliare,
cancerele de cai biliare, chisturile biliare, diferite malformatii. Staza favorizeaza
multiplicarea germenilor si aparitia colangitei.
Pacientul tipic cu colangita prezinta un istoric de litiaza biliara si triada caracteristica
Charcot: febra, icter, durere la nivelul hipocondrului drept.
Febra este prezenta la aproximativ 95 % dintre pacienti, 90% au durere la nivelul
hipocondrului drept, iar 80 % au icter. Investigatiile de rutina arata de obicei leucocitoza
(cresterea numarului de leucocite in sange), cresterea valorii bilirubinei. De asemenea, de
obicei sunt crescute moderat transaminazele si amilaza.
Hemocultura, recoltata inainte de inceperea tratamentului antibiotic, poate identifica
germenii raspunzatori de infectia cailor bilare in aproximativ 50 % din cazuri.
Culturile biliara sunt pozitive la aproape toti pacientii.
Tratament
In timpul episodului acut de colangita este necesara oprirea aportului alimentar pe cale
orala, pentru a nu favoriza staza. Hidratarea pacientilor se face pe cale
intravenoasa.Tratamentul medicamentos consta in principal din administrarea de
antibiotice cu spectru larg pentru a combate infectia. Obstructia biliara poate determina
cresterea presiunii in arborele biliar, fapt care poate impiedica ajungerea antibioticului in
caile biliare. Din acest motiv in unele cazuri este necesara decompresie chirurgicala si
drenajul biliar.
Pentru decompresia cailor bilare se poate interveni atat pe cale clasica chirurgicala cat si
pe cale endoscopica sau pe cale transhepatica percutanata.De obicei se administreaza
derivate de penicilina, cum ar fi piperacilina sau cefalosporine de a treia generatie (de
exemplu ceftazidim) asociate cu metronidazol pentru anaerobi.
Unele studii au aratat ca fluorochinolonele sunt eficiente in tratamentul colangitei.
90.Coledoholitiaza:
84