Peritonitele

Anatomie
Cavitatea peritoneal este c ptu it de un strat epitelial (mezoteliu) care acoper interiorul peretelui abdominal (peritoneul parietal) i organele aflate n interiorul cavit ii abdominale (peritoneul visceral). n cursul dezvolt rii embriologice, pe m sur ce peritoneul ajunge s nveleasc viscerele, apar repliuri i apoi compartimente formate de membrana peritoneal . Bursa omental apare posterior de stomac i micul epiploon (ligamentul gastro-hepatic) i comunic cu gastromarea cavitate peritoneal prin hiatusul lui Winslow.

 Suprafa a peritoneului, n medie de 1,8 m2, este lucioas , neted i lubrefiat de o cantitate de lichid peritoneal de 50 ml. Acesta este un ultrafiltrat plasmatic cu concentra ia proteic de 3g/dl, rezultat al echilibrului dintre secre ia i absorb ia peritoneului. Lichidul con ine limfocite, macrofage i celule mezoteliale descuamate. Secre ia crescut duce la apari ia sectorului III, exclus de la schimburile obi nuite ale organismului, cu apari ia hipovolemiei i chiar a ocului. Permeabilitatea membranei peritoneale este selectiv .

 Peritoneul diafragmatic dispune de spa ii de 8-12 8microni denumite stomata prin care lichidul peritoneal ajunge n canalele limfatice. n peritonite stomata cresc n diametru i permit absorb ia bacteriilor i endotoxinelor, mecanism implicat n patogeneza efectelor sistemice din peritonite. Efectul de suc iune exercitat de diafragm n inspir accentueaz fluxul de lichid peritoneal n aceast direc ie i explic frecven a crescut a abceselor interhepato-frenice. interhepato-

 Peritoneul parietal este mai bine inervat cu fibre somatice i vegetative i irita ia sa d semnele clinice de peritonit . Peritoneul visceral are o inerva ie mai pu in dens i reac ioneaz mai ales la trac iune i distensie. Inerva ia mai slab a intestinului sub ire explic durerea surd , difuz , cu localizare mezoceliac care apare la stimularea acestuia. Cavitatea peritoneal este rezistent la infec ii. Bacteriile injectate experimental sunt fagocitate rapid. Aceea i manevr efectuat subcutanat sau retroperitoneal ar determina apari ia unui abces. Peritonita bacterian apare doar ca urmare a unui proces continuu sau persistent de contaminare sau prin expunerea la o tulpin bacterian de o virulen deosebit .

 Omentul mare sau marele epiploon este un dublu pliu peritoneal, ata at de colonul transvers, nc rcat cu gr sime care atrn peste organele submezocolice. Principala sa calitate este mobilitatea spre orice focar inflamator, ceea ce i confer un rol primordial n controlul i limitarea infec iilor din cavitatea peritoneal .

Peritonita poate fi definit ca o reac ie inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz sau localizat , infec ioas sau chimic
Criteriile de clasificare ale peritonitelor sunt multiple. Astfel, n func ie de calea de p trundere se deosebesc peritonitele primare i secundare.Peritonita primar este cauzat de invazia bacterian ap rut n lipsa perfora iei macro- sau microscopice macroa unui organ cavitar sau a unei pl gi abdominale. Peritonita secundar apare ca urmare a perfora iei unui organ cavitar sau a unui traumatism abdominal. ntinderea leziunilor define te peritonitele generalizate sau difuze i cele localizate. n func ie de tipul florei bacteriene avem flor comunitar , provenit din lumenul tubului digestiv i nosocomial , rezultat prin selec ia unei flore de spital deosebit de rezistente la tratamentul antibiotic. Dup aspectul exudatului peritoneal, peritonitele pot fi seroase, fibrinoase sau purulente, succesiune obi nuit n evolu ia natural a unei peritonite

Clasificarea Clasificarea Hamburg (modificat ).

I. Peritonite primare A.Peritonita spontan la copii B.Peritonita spontan la adul i C.Peritonita la pacien ii cu dializ peritoneal D.Peritonita tbc i alte forme de peritonit granulomatoas E.Alte forme A.Peritonite prin perfora ie acut 1.Perfora ie de tub digestiv 2.Pelviperitonit 3.Alte forme B.Peritonita postoperatorie C.Peritonita posttraumatic Peritonite f r eviden ierea de germeni patogeni A.Peritonita aseptic B.Peritonita granulomatoas C.Peritonita medicamentoas D.Peritonita periodic E.Peritonita hiperlipidemic F.Peritonita porfirinic G.Peritonita de talc A.Abcese asociate cu peritonita primar B.Abcese asociate cu peritonita secundar C.Abcese asociate cu peritonita ter iar

II.Peritonite secundare

III.Peritonite ter iare IV.Alte forme de peritonite generalizate

V.Abcese intraperitoneale

 Peritonita ter iar , entitate nou ap rut , cuprinde fenomenele sistemice severe care continu evolu ia unei peritonite secundare tratate. De i focarul septic este rezolvat tabloul clinic este de sepsis cu instalarea insuficien ei pluriorganice.

Patogenia
depinde de interac iunea dintre agresiunea asupra peritoneului i r spunsul local i sistemic la agresiune. Agresiunea asupra peritoneului variaz n func ie de inundarea bacterian , virulen a bacterian i sl birea ap r rii locale sau generale

 Inundarea bacterian este foarte variabil . Astfel nivelul perfora iei condi ioneaz num rul i tipul bacteriilor infectante. Dac tractul digestiv superior con ine sub 10.000 de bacterii/ml, colonul este populat n condi ii normale cu 1013 bacterii/ml, 1013 tulpinile fiind mult mai virulente datorit prezen ei enterobacteriilor, enterococilor i a anaerobilor. Peritonitele nosocomiale, ap rute uneori i prin transloca ie bacterian , con in datorit selec iei o flor specific (E.coli, Klebsiella, Enterobacter,Proteus, Bacteroides)

 Virulen a bacterian este dependent de numero i factori care concur n pondere variabil . Sinergismul bacterian cre te virulen a , mai ales la asocierea bacteriilor aerobe cu cele anaerobe. Suplimentar pot interveni o serie de substan e adjuvante. Mucina din secre iile digestive, prin polizaharidele con inute, inhib fagocitoza. S rurile biliare, sucul gastric i pancreatic, urina, bariul au efect iritant asupra peritoneului. Hemoglobina inhib chemotaxisul, fagocitoza i distrugerea intracelular a bacteriilor.

 Sl birea ap r rii locale i generale determin susceptibilitatea deosebit a pacien ilor cirotici, cu sindrom nefrotic sau SIDA la infec ii, apari ia unor peritonite spontane fiind relativ frecvent .

 R spunsul local la agresiune este determinat de imunitatea celular , umoral , nespecific i de sistemul complementului. Macrofagele sunt responsabile de fagocitoz , prezentarea antigenic i atragerea neutrofilelor. Fibrina secretat sub ac iunea substan elor vasoactive are un rol pozitiv prin blocarea focarului inflamator. Produc ia n exces asociat cu sistarea activit ii fibrinolitice a peritoneului n peritonite duce la cloazon ri i formarea de abcese. Inflama ia induce cre terea abcese. secre iei de lichid peritoneal la 300 ml/or . Vasoconstric ia splanhnic determin hipoxie i acidoz cu alterarea consecutiv a imunit ii celulare locale.

 Lipsa reac iei sau o reac ie exagerat duce la apari ia sindromului de r spuns inflamator sistemic (SIRS- systemic inflamatory response (SIRSsyndrome). SIRS apare i n traumatisme, reac ii autoimune, ciroze, pancreatite. SIRS n care infec ia este dovedit define te sepsis-ul. sepsisConsecin a acestuia este apari ia la 30% din pacien i a sindromului de disfunc ie organic multipl (MODS- multiple organ disfunction (MODSsyndrome), numit pn de curnd insuficien pluriorganic (MSOF-multiple organ and (MSOFsystem failure).

 Seroasa peritoneal , marele epiploon, ansele sunt edema iate, hiperemice iar n cavitatea peritoneal exist exudat. De altfel sechestrarea acestuia ntrntrun adev rat sector III duce n lipsa tratamentului la apari ia hipovolemiei sau chiar a ocului hipovolemic. Ansele sunt destinse i imobile datorit ocluziei dinamice explicabile prin legea lui Stokes ( inflama ia peritoneului visceral determin paralizia musculaturii anselor subiacente). Exudatul peritoneal con ine fibrin care se organizeaz sub form de false membrane care determin aderen e intraperitoneale. Acestea favorizeaz apari ia de abcese i ocluzii mecanice.

 Aspectul exudatului variaz dup intervalul scurs de la instalarea peritonitei, dar i n func ie de flora microbian . Ini ial exudatul este seros, devine serosero-purulent i apoi net purulent. Puroiul pneumococic este cremos, galben i mirositor. Peritonitele streptococice sunt caracterizate de un exudat fluid, galben i nemirositor. Bacilul piocianic, exemplu tipic de flor nosocomial , induce apari ia unui puroi verzui cu miros aromat, specific. Exudatul depinde i de sediul perfora iei i de distan a pn la acesta. Astfel lichidul seros la deschiderea cavit ii peritoneale devine opalescent i apoi net purulent pe m sur ce explorarea se apropie de sediul perfora iei.

Tabloul clinic
variabil n func ie de sediu intervalul scurs de la apari ie ie starea ini ial a organului perforat starea biologic a pacientului eventualele tratamente administrate anterior sau n cursul evolu iei bolii

 Durerea este cel mai constant simptom din peritonite. Debutul

insidios, cu durere de intensitate ini ial redus care apoi cre te progresiv corespunde inflama iei viscerului care evolueaz spre perfora ie. Apari ia brusc a unei dureri epigastrice violente cu caracter de lovitur de pumnal define te ulcerul duodenal sau gastric perforat. Sediul durerii corespunde de obicei cu cel al perfora iei. Caracterul mai difuz, periombilical sau epigastric al durerii, este tipic stadiului ini ial. Odat peritoneul parietal n contact cu organul inflamat durerea se localizeaz n zona organului bolnav. Apendicita acut exemplific acest tip de evolu ie. Iradierea n um r, fosele supraclaviculare sau interscapulointerscapulo-vertebral indic o irita ie diafragmatic . Intensitatea redus a durerii, cu semne locale i generale reduse se ntlne te la peritonite cu punct de plecare genital.

 V rs turile apar inconstant. Ele caracterizeaz mai ales stadiile avansate, ajung rar s aib aspect fecaloid i accentueaz hipovolemia indus de apari ia sectorului III. Tulbur rile de tranzit constau cel mai frecvent n ileus dinamic explicabil prin legea lui Stokes. Peritonitele primitive pot avea un debut diareic.

 Semnele generale nu sunt constante. Astfel febra, febra, de obicei 38-39oC, poate lipsi la pacien ii areactivi. 38-39o Peritonitele gonococice debuteaz cu febr de 40oC. Pulsul cre te concordant cu febra. Lipsa 40o acestei concordan e constituie un semn de gravitate. Tensiunea arterial , ini ial normal , scade pe m sur ce se instaleaz hipovolemia. Instalarea ocului sau persisten a unor valori tensionale reduse duce la insuficien renal . Polipneea apare ca urmare a febrei. Tahipneea i respira ia superficial sunt explicabile prin meteorism i irita ia diafragmatic care mpiedic respira iile de amplitudine normal

 Pacientul peritonitic merge cu trunchiul flectat i mna ap sat pe abdomen. n decubit dorsal pacientul ine membrele flectate i trunchiul adunat n coco de pu c . Faciesul hipocratic coco apare n stadiile tardive, de peritonit neglijat . La inspec ie abdomenul peritonitic este imobil, imobil, retractat, pe ntreaga suprafa sau localizat n zona perfora iei. Vizualizarea de fine e a abdomenului trebuie efectuat cu lumina c znd oblic pe suprafa a acestuia.

Palparea
Palparea, efectuat blnd, nceput la distan de locul durerii poate fi combinat la pacien ii anxio i cu continuarea anamnezei pentru a relaxa o eventual contractur voluntar . Ap rarea muscular , definit ca o contrac ie involuntar care apare n timpul palp rii, constituie de fapt reflexul de r spuns la examinarea abdomenului.

Contractura muscular
Contractura muscular este contrac ia permanent , neprovocat a musculaturii abdominale fiind considerat cel mai timpuriu constant i sigur semn al peritonitei. peritonitei. Intensitatea contracturii este variabil , fiind maxim n zona viscerului afectat, dar depinde i de starea pacientului. Prezent n perioada de stare, contractura dispare n stadiul tardiv, ceea ce poate duce la dificult i de interpretare.

 Intensitatea este sc zut la perfora iile tifice, copii, vrstnici, la pacien ii cu hemoragii intraperitoneale. Tratamentele cu imunosupresive, opiacee sau antibiotice pot estompa datele obiective ob inute la palparea abdomenului. Contractura poate fi prezent la pacien i f r indica ie chirurgical cum ar fi cei cu pneumonii sau pleurezii bazale, contuzii abdominale sau toracice bazale, psihopa i. Dificult i deosebite de diagnostic pot ap rea la suspec ii de simulare.

 Semnul lui Blumberg este definit ca o accentuare a durerii la decompresiunea brusc dup o ap sare progresiv a abdomenului.El nu este patognomonic peritonitei deoarece poate ap rea i n inflama ii endoluminale ale intestinului (enterocolite). n peritonite reflexele cutanate abdominale dispar i apare hiperestezia cutanat (semnul lui Dieulafoy). Dieulafoy).

 Percu ia cu dispari ia ariei matit ii prehepatice poate pune n eviden pneumoperitoneul datorat perfora iilor ulceroase, mai rar colice. Exudatul intraperitoneal este pus n eviden ca matitate pe flancuri. Semnul clopo elului sau Grassman-Mandl define te durerea Grassmanprodus la percu ia abdomenului peritonitic. Ausculta ia relev de obicei silen iu abdominal, n abdominal, concordan cu legea lui Stokes. Zgomotele hidroaerice pot persista n peritonitele localizate cu tranzit p strat. Tu eul rectal sau vaginal este dureros i poate pune n eviden un fund de sac al lui Douglas fluctuent .

Examin rile paraclinice

trebuie interpretate n context clinic. Hemoleucograma arat de obicei o hiperleucocitoz cu devierea la stnga a formulei. Leucopenia constituie un semn de gravitate. La vrstnici leucocitele pot r mne n limite normale.

 Radiografia simpl pe gol n ortostatism poate eviden ia pneumoperitoneul, pneumoperitoneul, mai u or vizibil sub hemidiafragmul drept prin contrast cu opacitatea hepatic . Lipsa pneumoperitoneului nu exclude prezen a unei perfora ii blocate. n suspiciunea de peritonit postoperatorie imaginea radiografic trebuie interpretat lund n considerare faptul c pneumoperitoneul postoperator persist 3 zile. Colec ia lichidian intraperitoneal determin tergerea umbrei psoasului. Distensia gazoas i lichidian a anselor secundar ileusului dinamic este de obicei vizibil pe radiografii. Utilizarea substan elor de contrast este limitat la cele iodate hidrosolubile n suspiciunea de perfora ie ulceroas . Radiografia toracic poate fi indicat pentru excluderea cauzelor toracice de contractur .

 Ecografia este util pentru eviden ierea colec iilor intraperitoneale. Distensia gazoas a anselor limiteaz acurate ea acestei metode. Tomografia computerizat i rezonan a magnetic nuclear , metode de mare sensibilitate pentru diagnosticarea unei colec ii, sunt scumpe i se utilizeaz mai rar n urgen .

 Punc ia lavaj i laparoscopia diagnostic trebuie aplicate cu pruden datorit riscului de a leza ansele destinse sau aderente la perete. Laparoscopia are avantajul de a se transforma n situa ii favorabile din manevr diagnostic n gest cu viz terapeutic .

Peritonitele secundare au o serie de caracteristici comune dar i elemente de diferen iere, care pot orienta diagnosticul. diagnosticul. Apendicita perforat se afl n continuare pe primul loc n rndul cauzelor de peritonit , de i frecven a acestora a sc zut fa de era preantibiotic . Ulcerul duoenal perforat n marea cavitate peritoneal ofer tabloul cel mai tipic al peritonitei secundare cu abdomen de lemn iar pneumoperitoneul este prezent n 70% din cazuri. Piosalpingele perforat determin o pelviperitonit caracterizat prin semne locale bine conturate care contrasteaz cu starea general bun .

 Diverticulita colic perforat duce rareori la direct la peritonite difuze, n stadiile ini iale fiind frecvente abcesele pericolice. Durerea n fosa iliac stng , vrsta peste 60 de ani i pneumoperitoneul mai accentuat sub hemidiafragmul stng pot orienta suspiciunea de diverticul sigmoidian perforat. Colecistita acut perforeaz rar n marea cavitate peritoneal , blocul subhepatic fiind forma tipic de evolu ie. Peritonita sine perforatio din colecistitele acute cu evolu ie rapid , f r tendin la blocarea procesului inflamator i f r perfora ie macroscopic a veziculei biliare denot o reactivitate sc zut i are un prognostic infaust.

 Perfora iile colice i mai ales cele diastatice ap rute la nivelul cecului, consecutive neoplasmelor ocluzive ale colonului stng, sunt grave datorit contamin rii masive cu bacterii Gram-negative care determin un oc Gramendotoxinic greu reversibil. Urina i sngele neinfectate sunt bine tolerate, cu semne reduse de peritonit . La fel bila rev rsat intraperitoneal datorit perfora iei accidentale ale arborelui biliar n urma unor manevre invazive cum ar fi colangiografia endoscopic retrograd . Peritonitele cu punct de plecare hepatic sunt determinate de abcese sau chisturi hepatice suprainfectate i apar foarte rar.

Diagnosticul diferen ial

Diagnosticul diferen ial al peritonitelor cu alte cauze de abdomen acut chirurgical este mai pu in important deoarece interven ia chirurgical este oricum indicat i benefic pentru pacient. Situa ia este diferit pentru afec iunile care pot ntrntr-un moment al evolu iei s fie confundate cu o peritonit iar interven ia chirurgical s agraveze evolu ia sa.

 Dintre cauzele de fals abdomen acut medical infarctul miocardic inferior poate fi nso it de dureri epigastrice, gre uri i v rs turi. EKG-ul EKGpoate fi ini ial normal n deriva iile standard. Dozarea izoenzimelor de leziune cardiac (CPK i GOT) i urm rirea acestora n dinamic sunt obligatorii. Pneumoniile bazale, pericardita i pleurita trebuie diferen iate auscultatoric i pe baza examin rilor radiografice.

 Neuromialgiile toracice inferioare de cauz degenerativdegenerativ-reumatic , virusal (zona Zoster) i compresiv pot determina dureri intense i cre terea tonusului musculaturii antero-laterale anteroabdominale. Antecedentele, aspectul eritematos urmat de veziculele tipice respectiv cli eele radiografice orienteaz diagnosticul corect. Hiperlipidemiile de tip 1 i 5 asociate sau nu cu o reac ie pancreatic pot da dureri epigastrice intense i impun dozarea frac iunilor lipoproteinelor sanguine.

 Insuficien a renal avansat i diabetul zaharat decompensat pot fi asociate cu dureri abdominale intense dar bateria de probe biochimice de rutin evit o laparotomie periculoas pentru pacient. Febra tifoid poate fi o cauz real de peritonit prin perfora ia intestinului n dreptul pl cilor Peyer. Durerile abdominale nso esc ns de obicei febra tifoid ceea ce oblig la urm rirea local sistematic a pacien ilor cu reac ie Vidal pozitiv .

 Intoxica ia acut cu arsenic, mai rar n prezent, evolueaz ca o entero-colit acut . n caz de enterosuspiciune doz rile toxicologice din lichidul de v rs tur sau chiar din fanere sunt suverane. Toxinfec iile alimentare presupun diareei persistente, abundente, de aspect diferit de cele de irita ie.

 Abdomenul acut medical cuprinde colica biliar , renal , tabetic i saturnin . Colica biliar debuteaz n hipocondrul drept, iradirea este spre omoplat, nu apare contractur , ecografia confirm litiaza vezicular i cedeaz la antispatice. Colica renal debuteaz brusc cu durere n lomb i iradiere spre organele genitale externe i este acompaniat de v rs turi, hematurie, disurie i polakiurie i sistarea reflex a tranzitului. Sumarul de urin i radiografia pe gol pentru eviden ierea calculilor radioopaci confirm diagnosticul. Crizele gastrice tabetice nu sunt nso ite de contractur iar semnele neurologice i RBW-ul pozitiv orienteaz diagnosticul RBWspre sifilis ter iar. Expunerea cronic la plumb se asociaz cu lizereul gingival specific i valori crescute ale plumburiei.

 Cauze mai rare sunt purpura reumatoid i periarterita nodoas care ns pot evolua spre peritonit prin infarct intestinal. Porfiria acut intermitent poate fi diferen iat pe baza testului WatsonWatson-Schwartz i a nchiderii la culoare a urinii expuse la lumin . O entitate patologic aparte o constituie peritonita periodic , numit i febra familial mediteraneean sau poliserozita paroxistic familial de cauz necunoscut i cu transmitere genetic . Tabloul clinic este de peritonit tipic i afecteaz popoarele vechi din bazinul mediteraneean. Se caracterizeaz prin episoade recurente de dureri abdominale intense, cu contractur i ap rare, febr 38-38,5oC i hiperleucocitoz . 38-38,5o Colchicina este eficace n profilaxia atacurilor acute i poate servi ca o prob terapeutic . De obicei primul episod duce la laparotomie la care se constat o seroas peritoneal inflamat ns probele bacteriologice recoltate sunt negative. Apendicectomia de rutin n scop de excludere este recomandat de unii autori.

Principiile de tratament ale peritonitelor enun ate n 1926 de Kirschner

-eliminarea sursei de contaminare -reducerea contamin rii -tratarea infec iei reziduale -prevenirea recuren ei. Practic acestea semnific rezec ia sau sutura segmentului visceral afectat, toaleta i drenajul cavit ii peritoneale.

m suri de ordin general aplicabile la orice nivel

-montarea unei perfuzii i sonde de aspira ie nazonazo-gastrice -evitarea tehnicilor de degajare (clisme, purgative) -evitarea sedativelor i antialgicelor majore -sistarea oric rui aport de lichide, solide sau medica ie per os -oxigen pe masc .

 Diagnosticul de peritonit i indica ia operatorie odat stabilite se pot administra opiacee pentru sedarea durerii i antibiotice cu spectru larg, eventual n asociere n func ie de flora sursei de infec ie.

Eliminarea sursei de contaminare

-extirparea organului bolnav (apendice, colecist) -rezec ia organului sau segmentului perforat cu restabilirea continuit ii digestive (stomac, colon) -rezec ia limitat a zonei afectate i sutur (ulcer duodenal ) -sutura simpl sau cu epiploonoplastie a perfora iei -exteriorizarea segmentului perforat cu restabilirea continuit ii digestive ntr-un al doilea timp (de exemplu ntropera ia Hartman sau tip Hartman).

 Toaleta cavit ii peritoneale cu cantit i mari de ser fiziologic are rolul de a reduce contaminarea bacterian i endotoxinic a peritoneului i de a evita apari ia unor abcese reziduale. Drenajele multiple sunt utile o perioad limitat de timp, fiind inactivate datorit bloc rii i obstru rii tuburilor de dren dup cteva zile. n peritonitele neglijate lavajul-drenaj continuu i lavajullaparostomia (l sarea deschis ) a abdomenului nu ntrunesc acordul unanim. Utilizarea unor dispozitive de nchidere parietal gen fermoar care permit interven ii seriate nu a dat rezultatele scontate.

Prognosticul
Prognosticul peritonitei depinde de numero i factori. Pe primul plan se afl intervalul scurs de la instalare, primele 6 ore fiind intervalul de aur. Dup dep irea acestui interval mortalitatea cre te vertiginos. Factori de prognostic infaust sunt ocul, vrsta avansat , bolile asociate (neoplazia), intervalul mai mare de 48 de ore de la debut i implicarea germenilor nosocomiali. Pentru cuantificarea severit ii peritonitei s-au propus scoruri i indici de scomplexitate variabil .

Peritonitele acute primare

Peritonitele acute primare apar n lipsa perfora iei organelor cavitare intraperitoneale sau a traumatismelor abdominale. Afecteaz copii cu sindrom nefrotic i unt ventriculo-peritoneal i mai ventriculorar adul ii cirotici sau cu alte boli cronice care scad capacitatea de ap rare a organismului

Tabloul clinic
predomin semnele generale de infec ie, cu ie, distensie abdominal localizat i contractur pu in pronun at . n mod caracteristic majoritatea sunt monomicrobiene i nu necesit interven ie chirurgical , tratamentul antibiotic adecvat fiind suficient. Odat cu introducerea antibioticelor ponderea peritonitelor primare a sc zut apreciabil.

 C ile de contaminare sunt, n ordinea frecven ei : hematogen , limfatic sau natural (tractul genital la femeie i cordonul ombilical la nou-n scut). nou Peritonita spontan la cirotici este explicat prin colonizarea intestinului sub ire cu flor de tip colic care trece n peretele intestinal cu permeabilitatea crescut datorit hipertensiunii portale. n continuare prin translocare se contamineaz lichidul de ascit . O treime din ciroticii cu peritonite primare nu prezint tabloul clinic tipic de peritonit ci doar alterarea progresiv a func iei hepatic i renale. Punc iile pentru identificarea agentului patogen l muresc i calea de contaminare. Astfel o cultur monomicrobian confirm peritonita primitiv iar una polimicrobian indic o contaminare iatrogen , de obicei n urma unor paracenteze evacuatorii.

 Peritonita la pacien ii cu dializ peritoneal cronic are caractere clinice i principii de tratament asem n toare peritonitelor primare chiar dac epidemiologia i bacteriologia sugereaz contaminarea cu flor saprofit tegumentar . Aspectul tulbure al lichidului de dializ este sugestiv pentru instalarea unei peritonite. Dac tratamentul timp de 4-5 zile cu 4antibiotice i heparin pe cateterul intraperitoneal nu d rezultate acesta trebuie suprimat.

 Peritonita pneumococic era predominant n era preantibiotic . Debutul este brusc, cu febr 39-40oC, dureri abdominale, v rs turi, diaree, 39-40o cianoz i edem al peretelui abdominal. Diplococii Gram-negativ eviden ia i n aspiratul Gramperitoneal i hemocultur confirm etiologia.

 Purt torii de focare streptococice dezvoltau n era preantibiotic peritonite cu aceast etiologie. Meteorismul f r contractur i alterarea rapid a st rii generale, la care se adaug v rs turile, diareea i febra compun tabloul clinic. Puroiul fluid, lipsa falselor membrane i hemoculturile indic etiologia streptococic .

 Peritonitele gonococice apar brusc i cedeaz , uneori spontan, dup 3-5 zile. Aspira ia 3exercitat de mi c rile diafragmatice determin o contaminare a spa iului subfrenic drept, a c rui sechel o reprezint aderen ele interhepatointerhepatofrenice, cunoscute sub denumirea de sindrom Fitz-HughFitz-Hugh-Curtis. Acesta poate ap rea i prin infec ie cu Chlamidia Trachomatis.

 Peritonitele primare se pot trata n principiu prin administrare de antibiotice cu spectru larg (amoxicilin ). Totu i pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului i efectuarea unei toalete peritoneale urmate de drenaj laparoscopia este util

Peritonitele acute localizate

Peritonitele acute localizate sunt procese inflamatorii, de obicei colec ii purulente, localizate la o parte a cavit ii peritoneale. Criteriile de clasificare permit diferen ierea unor forme primare i secundare, n func ie de mecanismul de apari ie al abceselor. Peritonitele localizate apar primar ca urmare a bloc rii unei perfora ii apendiculare, ale veziculei biliare sau a unui ulcer duodenal, mecanism ce denot o reactivitate bun a organismului. Abcesele intraperitoneale apar secundar unei peritonite generalizate.

Localizare
Abcesele subfrenice (denumite i supramezocolice) se mpart n supra- i subhepatice. supra Abcesele suprahepatice sunt : inter-hepato-diafragmatic inter-hepatodrept i stng i intersplenofrenice (al lojei splenice). Abcesele subhepatice sunt: subhepatic drept, stng i al bursei omentale (retrogastric). Abcesele submezocolice sunt: interileal, perisigmoidian, parietoparieto-colic drept i stng, mezenterico-colic stng, mezentericosubcecal i periapendicular.

Tabloul clinic
Clinic abcesele i blocurile intraperitoneale se manifest printrprintr-o zon de mp stare avnd asociate semnele generale de infec ie. Febra, prezent n mod constant, are caractere variabile n func ie de stadiul evolutiv al peritonitei i reactivitatea pacientului. Subfebriliatea asociat cu o stare general alterat indic o form grav de peritonit la un organism tarat. Tahicardia este concordant cu febra. De obicei tranzitul nu este sistat, diarrea de irita ie fiind destul de frecvent ntlnit .

 Hiperleucocitoza cu neutrofilie nu este propor ional cu gravitatea infec iei.

 Abcesele interhepato-diafragmatice apar dup interhepatointerven ii biliare i pe ficat (chist hidatic, hepatectomii) i dup peritonite generalizate Aceste colec ii, pe lng semnele comune, determin sughi i durere n um r prin irita ie frenic iar simptomele dureroase locale se accentueaz n inspir for at. Examenul clinc eviden iaz respira ii de amplitudine mai redus , marginea inferioar a ficatului mai cobort i eventual o colec ie pleural bazal . Examenul radiologic g se te hemidiafragmul corespunz tor ascensionat, o pleurezie bazal de reac ie i, n caz de flora bacterian anaerob , pneumoperitoneu localizat subdiafragmatic. Locul acestui examen a fost luat de ecografie care ofer suplimentar posibilitatea de a aprecia caracterele con inutului, pere ii i volumul abcesului.

 Abcesele subhepatice intr mai rar n contact direct cu peritoneul parietal motiv pentru care pe primul plan sunt semnele generale i durerile n hipocondrul drept asociate eventual cu o mp stare a hipocondrului drept.

 Abcesele bursei omentale apar ca o complica ie a unei pancreatite acute. Palparea local nu poate diferen ia momentul apari iei colec iei n evolu ia unei pancreatite acute. Ecografia nu poate oferi date exacte n aceast localizare deoarece nu dispune de fereastra necesar datorit ileusului dinamic asociat de obicei pancreatitei. Drenajul ecografic nu este aplicabil n acest tip de abcese. Drenajul endoscopic endogastric nu a confirmat speran ele ini iale, recidivele fiind numeroase datorit obstru rii tubului cu detritusuri tisulare specifice pancreatitei acute. Drenajul endogastric pe cale laparoscopic este apanajul unor centre ultraspecializate i const n introducerea n cavitatea peritoneal i apoi n stomac a unor trocare speciale, prev zute cu sisteme de etan eizare la nivelul orificiilor de penetra ie gastric . Pe aceste trocare se introduce telescopul i crligulcrliguldisector cu care se stabile te o comunicare larg cu cavitatea abcesului .

 Abcesele periapendiculare i perisigmoidiene, primare sau secundare pot fi diagnosticate cu u urin pe baza semnelor de peritonit localizat n fosa iliac dreapt respectiv stng . Colec iile interileale pun probleme de diagnostic fiind paucisimptomatice datorit lipsei de contact cu peritoneul parietal. Ocluzia sau subocluzia febril , mai ales la un pacient operat nainte pentru o peritonit generalizat este un semn de alarm . Ecografia i punc ia diagnostic sunt lipsite de fiabilitate i hazardate n aceast localizare.

 Abcesele n Douglas au o simptomatologie tipic , cu febr de tip septic, hiperleucocitoz , scaune gleroase, polakiurie iar tu eul rectal sau vaginal foarte dureros ( ip tul Douglasului ) eviden iaz fluctuen a i bombarea fundului de sac. Punc ia transrectal sau transvaginal extrage puroi. Pe acul l sat reper se practic incizia i evacuarea colec iei. Punctul de plecare, apendicular sau anexial, poate fi rezolvat la rece.

Atitudinea terapeutic n peritonitele localizate difer n func ie de mecanismul de producere, stadiul i localizarea acestora. n blocurile periviscerale necolectate tratamentul este ini ial conservativ, cu antibiotice cu spectru larg n asociere cu antiflogistice local . Criteriile de urm rire sunt starea general , leucocitoza, febra, pulsul, tranzitul intestinal i datele furnizate de examenul clinic local.

 Ameliorarea st rii generale, sc derea febrei, a pulsului i leucocitozei, reluarea tranzitului, reducerea dimensiunilor blocului inflamator i a mp st rii sunt asociate cu o evolu ie favorabil . n aceast situ ie se prefer interven ia chirurgical la rece, dup 6 s pt mni. O interven ie precipitat refectuat prematur risc s pun chirurgul n fa a unor aderen e strnse cu riscul unor leziuni viscerale i apari ia fistulelor. Ecografia este util n diagnosticarea i urm rirea colec iilor dac exist fereastra ecografic necesar . Din acest punct de vedere tomografia computerizat este superioar , eviden iind i colec iile profunde, ascunse de anse. Totu i aspectele imagistice trebui interpretate n contextul clinic, metodele imagistice neputnd diferen ia o colec ie purulent de una aseptic .

 Evolu ia spre abcedare, cu febr de tip septic, alterarea st rii generale, tahicardie, hiperleucocitoz n cre tere i apari ia fluctuen ei blocului ,cu sau f r confirmarea ecografic a unei colec ii, oblig la drenajul acestei colec ii. Deschiderea n marea cavitate peritoneal , cu apari ia semnelor de peritonit generalizat (peritonita n trei timpi) i alterarea st rii generale impune interven ia de urgen .

 Foarte rar colec iile se evacueaz spontan prin fistulizare n lumenul intestinal, moment marcat de apari ia unui debaclu diareeic cu con inut purulent i eventual hematic. Fistulizarea la piele este rar n condi iile moderne de tratament i adresabilitate.

 Colec iile restante dup peritonite generalizate au indica ie ferm operatorie, odat diagnosticul confirmat ecografic sau prin tomografie computerizat . Orice temporizare risc s epuizeze resursele pacientului i expune la complica ii redutabile cum ar fi pileflebita, piletromboza, abcesele hepatice, septicemia i septicopiemia

 Drenajul chirurgical, pe cale deschis sau laparoscopic ofer rezultate superioare drenajelor percutanate ghidate ecografic sau prin tomografie computerizat . Ideal este ca acesta s fie extraperitoneal pentru a evita contaminarea ntregii cavit i peritoneale. Exemplul tipic este incizia pe cale transrectal sau transvaginal a fundului de sac al lui Douglas. Acest deziderat este imposibil de ndeplinit la abcesele interileale unde este necesar o izolare minu ioas pentru a reduce la minimum aceast contaminare.

Peritonitele ter iare

Peritonitele ter iare reprezint continuarea evolutiv nefavorabil a unei peritonite secundare. Termen relativ nou ap rut, peritonitele ter iare se caracterizeaz prin semnele generale ale unui sepsis ocult: -subfebrilitate -hipercatabolism -hiperdinamia aparatului cardiovascular.

 Peritonita ter iar apare la pacien i cu o peritonit persistent sau recurent dar care datorit m surilor de terapie intensiv i a antibioterapiei energice au supravie uit. De obicei ei i-au epuizat capacit ile de ap rare igeneral i local i sunt la debutul unei insuficien e pluriorganice.

 Morfopatologic colec iile, atunci cnd pot fi puse n eviden , sunt imprecis delimitate i au aspect atipic, turbid sau sero-hematic. Datorit seroantibioterapiei cu spectru larg flora este selectat , eviden iindu-se germeni nosocomiali sau iinduoportuni ti ct i fungi (Candida). Important este faptul c n majoritatea cazurilor hemoculturile sunt negative.

 Diagnosticul diferen ial cu o peritonit secundar insuficient drenat este important pentru tratament. Dac n peritonitele secundare cu abcese reziduale atitudinea corect este cea clasic ( drenaj i antibioterapie), n peritonita ter iar interven ia chirurgical este contraindicat , terapia intensiv fiind singura n m sur s salveze pacientul. Rolul antibioterapiei cu spectru larg este controversat, considernduconsidernduse chiar periculos datorit select rii unor tulpini multirezistente.

 Prognosticul peritonitelor ter iare este frecvent infaust, cele cu fungi nregistrnd mortalitatea cea mai ridicat (60%). Nu s-au eviden iat scorela ii semnificative cu etiologia peritonitei secundare sau factorii care scad capacitatea de ap rare a organismului.