Sunteți pe pagina 1din 31

PANCREATITA ACUTA

Pancreatita acuta expresia anatomo-clinica a


sindromului acut de autodigestie pancreatica si
peripancreatica

Pancreatita acut este o inflamaie acut a


pancreasului.Se stabilete acest diagnostic in caz de:
durere tipic i cretere a lipazei > 3N.

Caracteristici:
-Gravitatate
-Asincronism - evolutie
- complicatii
PANCREATITA ACUTA
PANCREATITA ACUTA
Fiziopatologie:
Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu
autodigestie
Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare
Etapele fiziopatologice de evolutie:
Etapa preenzimatica dereglarea microcirculatiei cu ischemie
alterarea membranelor se produc mici cantitati de tripsina activa
Etapa enzimatica transformarea tripsinogenului in tripsina
autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A,
elastaza, lipaza, amilaza
Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice hiperpermeabilizare
capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie
lipidica soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie,
afectare hepatica, miocardica
Etapa postenzimatica predomina procesele anabolice, revenirea
mecanismelor homeostatice
PA - ETIOLOGIE
Se disting 2 etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de
pancreatit acut:
1. alcoolul: Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas sntos sau s
complice evoluia unei pancreatite cronice;
2. litiaza vezicular: pancreatita acut este cea mai grav complicaie a litiazei
biliare. Mai ales calculii de mai puin de 5 mm diametru sunt implicai in acest
sens. Aceast etiologie trebuie intotdeauna eliminat prin realizarea unei ecografii
abdominale +++.

Alte etiologii ale pancreatitei acute:


hipercalcemia: in special in cazurile cu hiperparatiroidism;
hiperlipidemia: mai ales in cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); ,
medicamente +++: criterii de relaie cauzal intrinseci i extrinseci;
tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: excluderea in caz de pancreatit
acut fr etiologie evident;
complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP);
traumatismul abdominal
anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a
pancreasului), pancreasul inelar, DCPA (distrofie chistic pe pancreas aberant);
mucoviscidoza
infecioase: virui, bacterii, parazii;
formele genetice
PANCREATITA ACUTA -
CLASIFICARE
Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)
- PA usoara
- PA severa
Dupa aspectul morfopatologic
- PA edematoasa
- PA necrotica necroza sterila / necroza
infectata
- abcesul pancreatic
- pseudochistul postacut
PANCREATITA ACUTA - CLINIC
durerea abdominala:
simptom major, frecvent (95%)
debut brusc
intense, violente, continue
sediul epigastric sau periombilical cu iradiere n bar i
posterioar
grea, vrsturi precoce, frecvente, abundente (85-90%)
subfebrilitate sau chiar febr
agitaie, bolnavul i caut poziii antalgice, tahicardie, tahipnee

creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei


dac lipaza nu se poate doza, dei lipaza este
mai specific)
PANCREATITA ACUTA EX. CLINIC
sensibilitate abdominal difuz
mpstare abdominal sau formaiune tumoral palpabil
epigastric
distensie abdominal moderat (ileus paralitic) forma
pseudoocluziv
semne de iritaie peritoneal forma pseudoperitonitic
n formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot
apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%),
periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-
Turner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox)
semne de oc paloare, transpiratii, extremiti reci, puls
filiform, tahicardic, hipotensiune arterial
semne de insuficien organic cardiocirculatorie,
respiratorie, renal, metabolic, hematologic
PANCREATITA ACUTA
Identificarea semnelor/de gravitate:

obezitate (crete riscul de PA sever);


oc (hipotensiune arterial, oligurie,
marmorare);
echimoze periombilicale, infiltrare hematic
a flancurilor.
PANCREATITA ACUTA -
PARACLINIC
Investigaii biologice:
hemoglobina, hematocrit
nr. leucocite
amilazemie, amilazurie, lipaza
glicemie
uree, creatinin sanguin
calcemia
proteinemie, albuminemia
bilirubin total, bilirubin direct
LDH
ALAT, ASAT
Na+, K+
TS, TQ
rezerva alcalin
pO2
Markerii de sepsis
procalcitonina
proteina C reactiv - CRP mai mare de 150 mg/l in ziua a treia este de asemenea un factor de
evaluare a riscului de pancreatit grav.
numr leucocite
PANCREATITA ACUTA -
PARACLINIC
Radiografia toracic efectuat n urgen de obicei, a artat:
revrsat pleural stng
atelectazie pulmonar bazal
infiltrat alveolar difuz
ridicarea hemidiafragmului stng

Radiografia abdominal pe gol n ortostatism :


ileus segmentar pe intestinul subire ans destins n vecintatea lojei
pancreatice (ansa sentinel)
ileus paralitic
absena gazelor n colonul situat distal de unghiul splenic (semnul
colonului amputat)
dilataie colic
estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneal)
mrirea distanei gastrocolice (revrsat n loja pancreatic)
dislocarea marii curburi gastrice
PANCREATITA ACUTA -
PARACLINIC
Echografia
creterea n volum a pancreasului, n totalitate sau
la nivelul unei pri a glandei
reducerea echogenitii sau neomogenitatea
pancreasului
prezena coleciilor lichidiene peripancreatice
apariia complicaiilor pancreatitei de tip
pseudochist sau abces
dilatare wirsungian
evideniaz sau exclude litiaza biliar
PANCREATITA ACUTA -
PARACLINIC
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal
pentru a exclude o litiaz vezicular.
CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu
excepia indoielilor diagnostice).
diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii
peripancreatice;
diagnosticul complicaiilor:
1. necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic
care nu capteaz substana de contrast in timp arterial
2. colecii/fuzee inflamatorii: hipodensiti neaccentuate de
substana de contrast, infiltrarea fasciilor prerenale
PA IMAGINE CT
PANCREATITA ACUTA -
PARACLINIC
CT abdominal clasificarea Balthasar:
Stadiul Aspect CT

A pancreas normal
B pancreas marit in volum (segmentar,
difuz), hipodensitate heterogena, dilatare
wirsungi-ana, colectie lichidiana
intraglandulara
C B + infiltratia grasimii peripancreatice
D C + colectie lichidiana unica la distanta
E B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz
pancreatice sau extrapancreatice
PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE
Debut

PANCREATITA
ACUT
ziua 1 4

PA edematoas PA necrotic

Remisiune necroz necroz


ziua 6 21 (fr steril infectat
complicaii)

?
Pseudochist pancreatic Abces pancreatic

sptmna 4-7
PANCREATITA ACUTA ETAPE DE
EVOLUTIE
FAZA EVOLUIE CLINIC EVOLUIE
FIZIOPATOLOGIC

Precoce Hipovolemie Sechestrare de lichide n sectorul III


(4-10 zile de la debut PA) Disfuncii / Insuficiene de organ Substane vasoactive i toxice
respiratorie eliberate local (colecii, peritonit) i
renal n circulaia sistemic
gastrointestinal/ileus
paralitic
oc circulator

Intermediar Hipovolemie Apariia flegmonului pancreatic


(sptmna 1-4) Disfuncii de organ (proces inflamator extins, aseptic),
oc fuzee peripancreatice

Tardiv Complicaii septice Transformarea enterobacteriilor


locale (necroza infectat, Gram negative n focarele necrotice
(peste 2 sptmni) abcese)
sistemice
PANCREATITA ACUTA COMPLICATII
LOCO-REGIONALE
Flagon pancreatic - pancreatit acut difuzant (diffusing acute
pancreatitis) este consecina extravazrii i difuzrii enzimelor pancreatice
n spaiile conjunctive pancreatice i, mai ales, retroperitoneale.
+/- citosteatonecroza i mici focare de necroz tisular
Sechestru pancreatic 60-71% din PA necrotice, este consecina
modificrilor ischemice combinate cu aciunea enzimelor proteolitice activate
i reprezint etapa final a reaciei locale a organismului fa de esutul
pancreatic devitalizat, pe care l delimiteaz ca pe un corp strin.
Pseudochistul postnecrotic (4-10%) este consecina efraciei sistemului
ductal n procesul de necroz glandular i a efuziunii sucului pancreatic n
parenchim i/sau peripancreatice colecie lichidian intra- i/sau
peripancreatic
Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecii purulente nchistate, delimitate de
pereii inflamatori ce formeaz o capsul sau pseudocapsul distinct,
situate n parenchimul pancreatic i/sau regiunea peripancreatic
PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCO-
REGIONALE
Fistula pancreatic (12-40%) comunicare anormal ntre dou
suprafee delimitate de epiteliu - se clasific n externe i
interne
Hemoragiile pancreatice complicaii severe ale pancreatitei
acute i se datoresc efraciilor vasculare n procesul de necroz
i autodigestie sau sunt iatrogene.
Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress,
leziunile de gastroduodenit hemoragic din vecintatea
focarelor necrotice, i excepional sindromul Mallory-Weiss sau
sindromul CID.
Tromboza vaselor mari - cauzat de modificrile inflamatorii
vasculare secundare procesului necrotic din vecintate, dar i
de aciunea enzimatic direct asupra structurilor vasculare
(tromboza arterei splenice i a ramurilor sale, tromboza arterei
gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).
PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCO-
REGIONALE

Necroza cilor biliare - pancreatitele


necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul
necrozei i perforaiei coledocului terminal, situat retro- i
intrapancreatic.

Necrozele i fistulele digestive - necrozele i


fistulele digestive survin ca o complicaie evolutiv a
pancreatitelor acute (poate fi consecina direct a aciunii
enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor
digestive cu care vin n contact sau fistula apare ntr-o
zon de necroz a peretelui digestiv, secundar trombozei
vasculare din vecintatea procesului inflamator sau
supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical
PANCREATITA ACUTA COMPLICATII
GENERALE

Sindromul de disfuncie organic multipl


(multiple organ dysfunction syndrom MODS) este
definit de prezena alterrii funcionale a cel puin
dou organe, sunt afectate :
sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisular)
sistemul pulmonar (injurie acut pulmonar sau ARDS)
sistemul renal (IRA)
snge (CID, trombopenie)
sistemul nervos (encefalopatie)
endoteliul vascular (edeme generalizate)
ficat (hepatit nespecific, insuficien hepatic acut)
PANCREATITA ACUTA COMPLICATII
GENERALE
Complicaii cardio-circulatorii - insuficiena cardio-circulatorie
(poate simula un infarct miocardic)
Complicaii pulmonare - insuficiena respiratorie Leziunile pulmonare
ntlnite pot fi: sindromul de detres respiratorie a adultului; revrsatul
pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraie; embolia pulmonar;
atelectazia.
Insuficiena renal acut datorata activarii proteazelor din teritoriul
splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzim
inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficiena renal
poate rezulta i prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul ocului).
Complicaii digestive - gastrita acut hemoragic (cea mai frecvent
manifestare a complicaiilor digestive)
Encefalopatia pancreatic (2-30%) tulburrile neuropsihice apar
precoce, n ziua 2-5 a bolii, i se manifest ca o stare de confuzie avansat
cu dezordine i obnubilare sau cu agitaie psiho-motorie nsoit de
halucinaii.
PANCREATITA ACUTA ALTE COMPLICATII

diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut,


acidoacidozic, grav i dificil de echilibrat, dar care dispare
odat cu remisiunea pancreatitei acute;
endocardita bacterian;
insuficiena cardiac congestiv
complicaii splenice - tromboza extensiv a venei
splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau
chiar ruptura splenic;
hipocalcemia marcat cu tetanie;
pileflebita;
septicemiile cu Candida
PANCREATITA ACUTA FACTORI CE
IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA
Clinici :
persistena sau accentuarea sindromului dureros
pareza digestiv
alterarea strii generale
febr de tip septic

Biologici :
leucocitoza marcat
proteina C reactiv (CRP)
testul la procalcitonin

Imagistici :
echografie
CT abdominal
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
80% din pancreatitele acute sunt benigne, avand o evoluie favorabil
in cateva zile i permiand tratamentul etiologic;
20% din pancreatitele acute vor deveni severe i vor necesita
internarea pacientului la reanimare, insoit de tratamentul pentru
complicaii (abces, infecie a necrozei).

Tratamentul iniial al pancreatitei acute


spitalizare: in secia de reanimare in cazul formelor grave, cu
comorbiditi asociate sau al insuficienei de organ;
repaus absolut;
sond nazogastric sistematic
corectare a tulburrilor electrolitice;
analgezice majore;
tratament etiologic: oprirea administrrii unui medicament toxic,
prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminic la alcoolici.
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
Ziua 2-5:
absenta alimentatiei orale
supletie volemica si electrolitica
Ziua 3-7:
realimentare
dieta - bogata in glucide, moderate proteine,
fara lipide
Peste 7 zile:
dieta normala cu evitarea exceselor de lipide
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 i APACHE>8
au fost intenate n secia de Terapie Intensiv
monitorizarea funciilor vitale
resuscitare volemic
terapia durerii
antibioterapia
nutriia enteral precoce
terapii adjuvante profilaxia ulcerului de stress, a
trombozei venoase profunde, suportul ventilator (n
ARDS), terapia de substituie renal (n IRA)
In caz de angiocolit i/sau icter obstructiv, sunt indicate
ERCP i SE (sfincterotomia endoscopic), indiferent de
durata evoluiei i a gradului de severitate al PA.
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
Antibioterapia cea mai eficient a fost reprezentat de
Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat n
ultimii 5 ani n toate formele grave de pancreatit acut
necroticohemoragic - incidena formelor supurate a fost
mai redus, iar atunci cnd au aprut au fost mai puin
extensive.
Doza a fost de 500mg la 6 ore
Durata de administrare a variat fiind n medie de 14zile.

Deasemenea am mai folosit ciprofloxacin 800-


1200mg/zi n asociere cu metronidazol 1-2g/zi.

Terapia antifungic trebuie luat n considerare dac


apare o evoluie nefavorabil a bolnavului, n contextul
utilizrii unei antibioterapii prelungite
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
Tratamentul nutritional:

Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:

Energetic - 20-40 kcal/kgcorp


Fluide - 40ml/kgcorp

Proteine - 15-20% din aportul energetic,


1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl
Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic,
2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl
Lipide - 15-30% din aportul energetic,
0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
- Solutie normal salina:
20ml/h incepand la 12-
24 ore p.o.
- Survimed 20-25ml/h
crescand la 100 ml/h
(functie de
toleranta digestiva)
- Proba cu albastru de
metilen (arata reluarea
funtiei de absortie
intestinala)
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
Laparostomia
metoda indicata in
tratamentul PA
drenaj al
necrozei/coleciilor:
percutanat/endoscopic
sau chirurgical
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL ESTE
INDICAT DOAR IN
APARITIA NECROZEI
INFECTATE
PANCREATITA ACUTA -
TRATAMENT
Tratament etiologic

PA alcoolic: sevraj alcoolic


PA litiazic
PA benign: colecistectomia cu colangiografie
intraoperatorie poate fi realizat in cursul aceleiai
internri; dac un calcul persist in calea biliar
principal (vizibil la bili-RMN sau la
ecoendoscopie) acesta poate fi tratat prin ERCP;
PA grav: tratamentul etiologic va fi realizat la
distan de complicaii.