Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fabian Ovidiu
Obiective educaionale
o Ce trebuie s tii
S definii abdomenul acut chirurgical
S prezentai tipurile etiopatogenetice de abdomen acut chirurgical
S prezentai aspectele clinice ale abdomenului acut chirurgical de tip
peritonitic, ocluziv, hemoragic sau ischemic
S stabilii diagnosticul de abdomen acut chirurgical de tip peritonitic,
ocluziv, hemoragic sau ischemic
S diferentiai abdomenul acut chirurgical de afectiunile medicale care
se manifest prin durere abdominal
S elaborai un plan de investigaii complementare pentru abdomenul
acut de tip peritonitic, ocluziv, hemoragic sau ischemic
S stabilii indicaia terapeutic i momentul operator pentru fiecare tip
de abdomen acut
o Ce trebuie s facei
S efectuai examenul clinic la un pacient cu abdomen acut de tip
peritonitic, ocluziv, hemoragic sau ischemic
S urmrii pe perioada internrii un pacient cu abdomen acut
chirurgical
o Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare, necesare
parcurgerii capitolului)
- Examenul clinic al abdomenului
- Fiziopatologia ocului
- Tratamentul peritonitei generalizate
- Tratamentul ocluziei intestinale
- Tratamentul apendicitei acute
- Tratamentul colecistitei acute
- Tratamentul pancreatitei acute
- Tratamentul infarctului entero-mezenteric
Definiii:
Termenul de "abdomen acut chirurgical"
(sau simplu abdomen acut prescurtat AA)
desemneaz un grup larg de afeciuni
abdominale care se manifest clinic prin durere
(nsoit de semne locale i generale) i care
necesit un tratament chirurgical de urgen; n
absena tratamentului chirurgical survin alterri
fiziopatologice progresive, care conduc ntr-un
timp variabil la decesul pacientului.
La tipurile de mai sus unii autori adaug abdomenul acut traumatic; acesta din urm nu se
constituie ns ca un sindrom distinct, ci ca o circumstan etiologic; abdomenul acut
traumatic este fie hemoragic, fie peritonitic, fie mixt.
Abdomenul acut peritonitic reunete afeciunile abdominale care evolueaz cu
inflamaia seroasei peritoneale i se manifest clinic prin semnele de iritaie peritoneal
(vezi peritonita generalizat)
Abdomenul acut ocluziv este determinat de oprirea complet i persistent a
tranzitului digestiv (ocluziile intestinale) datorit existenei unui obstacol mecanic (vezi
ocluziile intestinale)
Abdomenul acut hemoragic reunete afeciunile ce evolueaz cu hemoragie
intern. Hemoragia intern se poate produce n lumenul digestiv - situaie n care se
exteriorizeaz prin hematemez, melen sau rectoragie i vorbim de hemoragie intern
exteriorizat -sau se produce n cavitatea peritoneal - situaie n care apar numai semnele
ocului hemoragic.
Abdomenul acut ischemic cuprinde infarctul entero-mezenteric i sindromul
torsiunii de organ.
Infarctul entero-mezenteric este cauzat de ntreruperea circulaiei mezenterice;
aceasta duce la ischemia i necroza intestinului (n totalitate sau numai a unei poriuni);
prin perforaia intestinal la nivelul zonelor de necroz apare apoi i peritonit, care
agraveaz evoluia.
Torsiunea de organ const n rsucirea unui organ abdominal mobil (ovar, tromp
uterin, tumor uterin pediculat, stomac, intestin subire, colon sigmoid) n jurul axului
su vascular; aceasta duce la strangularea pediculului vascular i la ntreruperea
circulaiei sanguine (iniial venoase i apoi arteriale) la nivelul organului torsionat,
urmat de necroz i perforaie. In cazul torsiunii unor segmente ale tubului digestiv
(volvulus) la fenomenele ischemice se asociaz i ocluzia intestinal.
Elementele fiziopatologice comune tuturor formelor de abdomen acut chirurgical
sunt: hipovolemia (reducerea volumului sanguin circulant), staza digestiv, distensia
abdominal, tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice.
Cauzele cele mai frecvente ale durerii abdominale acute sunt prezentate n figura de
mai jos.
n faa unui pacient cu durere abdominal acut stabilirea diagnosticului trece prin
2 etape:
-afirmarea sau excluderea
abdomenului acut (urgen
abdominal) - etap decisiv
pentru formularea indicaiei
operatorii. n aceast etap se
exclud afeciunile care se
manifest
prin
durere
abdominal, dar se rezolv
prin mijloace terapeutice
nechirurgicale
(abdomenul
acut
medical i
falsul
abdomen acut)
Peritonita generalizat
Tabloul clinic al peritonitei generalizate asociaz durerea abdominal cu semnele
de iritaie peritoneal (contractura muscular, aprarea muscular).
Semnele de iritaie peritoneal sunt uneori estompate. Astfel pe msur ce
peritonita evolueaz se instaleaz distensia abdominal care estompeaz
contractura i mimeaz ocluzia intestinal. La vrstnici (care au un perete
abdominal slbit i o reactivitate sczut) semnele de iritaie peritoneal pot fi dificil de
sesizat.
Cea mai frecvent greeal la examinarea pacienilor cu durere abdominal este palparea
brutal i prea profund; o astfel de palpare poate da impresia fals de iritaie peritoneal
la pacieni fr abdomen acut; palparea trebuie s fie delicat.
La nivelul ombilicului peritoneul parietal e situat cel mai aproape de tegument; ca urmare
palparea ombilicului este o manevr eficace la pacienii cu peritonit generalizat.
Alte manevre utile pentru evidenierea iritaiei peritoneale sunt: s solicitm pacientul s
tueasc (apare durerea) sau s facem o percuie blnd a abdomenului (produce durere
semnul colpoelului).
Uneori pancreatita acut determin aprare muscular periombilical putnd fi
confundat cu peritonita; ca o precauie pentru evitarea acestei confuzii se recomand
determinarea amilazemiei la toi pacienii cu suspiciunea de abdomen acut.
Cele mai frecvente cauze de peritonit generalizat sunt: perforaia ulceroas,
perforaia colic i apendicita perforat. Toate au indicaie de operaie n decurs de cteva
ore. Acest interval va fi folosit pentru cteva investigaii complementare i pregtirea
preoperatorie (vezi mai jos).
Peritonita localizat
La pacienii la care procesul inflamator intraperitoneal este limitat la o regiune a
abdomenului, semnele de iritaie peritoneal (aprare muscular, semnul Blumberg,
durere la tuse sau la percuie) vor fi limitate la acest nivel. Reamintim n figura de mai
jos cele dou metode de mprire topografic a adbomenului: n 4 cadrane sau n 9
cadrane; n cele ce urmeaz vom utiliza pe prima dintre acestea.
Cele mai frecvente cauze de iritaie peritoneal localizat sunt: apendicita acut
(n cadranul inferior drept), colecistita acut (n cadranul superior drept), diverticulita
sigmoidian (n cadranul inferior stng). Cadranul superior stng este foarte rar sediul
unei iritaii peritoneale localizate.
Cu excepia apendicitei acute, afeciunile responsabile de iritaie peritoneal
localizat nu se opereaz imediat. Ca urmare n caz de dubiu diagnostic pacientul va fi
reexaminat repetat n urmtoarele ore; adesea dup cteva ore apar i semnele lips. n
acest interval se vor face n funcie de suspiciunea clinic i cteva investigaii
complementare (vezi mai jos).
Ocluzia intestinal
Tabloul clinic al ocluziei intestinale const n durere abdominal, distensie
abdominal (meteorism), oprirea tranzitului intestinal i vrsturi.
n funcie de localizarea obstruciei unele din aceste semne clinice pot fi
predominante, altele pot fi estompate.
Astfel n ocluzia intestinal nalt predomin vrsturile i durerile colicative, distensia
abdominal puin important, iar tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze poate fi
nc prezent cteva ore.
n ocluzia intestinal joas vrsturile apar tardiv, oprirea tranzitului intestinal este
precoce, iar distensia abdominal marcat.
Cercetarea punctelor herniare este obligatorie la pacienii cu ocluzie intestinal;
recomandarea este cu att mai important la bolnavii obezi, la care o eventual hernie
femural strangulat poate scpa neobservat la un examen clinic superficial.
Tueul rectal este de asemenea obligatoriu.
Durere + SOC
Probabil:
-sarcina ectopica rupta
-anevrism rupt al aortei abdominale
Posibil:
-pancreatita acuta
-infarct enteromezenteric
-ocluzie intestinala, peritonita neglijate
Anamneza
Ex. obiectiv
Durere
abdominala
Investigaii complementare
Investigaiile cmplementare sunt utile pentru stabilirea diagnosticului i pentru
evaluarea statusului biologic al bolnavului. n momentul diagnosticului e necesar o
selecie rapid a acelor investigaii care pot fi relevante pentru diagnostic; nu e momentul
unor investigaii sofisticate.
n practic ne folosim de urmtoarele:
-examinri citologice sanguine : H,Hb,Hct, L, VSH
-amilazemia
-parametrii acido-bazici
Activiti:
Efectuai examenul clinic al unui pacient cu abdomen acut de tip peritonitic, ocluziv,
hemoragic sau ischemic.
In cazul pacientului examinat la puctul anterior, propunei un plan al analizelor de
laborator i examinrilor paraclinice. Urmrii pacientul i notai in caietul de stagiu
rezultatul investigaiilor.
Propunei conduita terapeutic n cazul pacientului examinat. Asistai la intervenia
chirurgical, iar ulterior urmrii pacientul pe perioada internrii.
Intrebri recapitulative:
Enumerai tipurile etiopatogenice de abdomen acut.
Elementele fiziopatologice comune tuturor formelor de abdomen acut chirurgical
sunt:
a. hipovolemia
b. staza digestiv
c. iritaia peritoneal
d. tulburrile echilibrului hidro-electrolitic
e. tulburrile echilibrului acido-bazic
Care sunt caracteristicile clinice ale unui abdomen acut de tip hemoragic?
Prezentai planul investigatiilor complementare la un pacient cu abdomen acut de tip
peritonitic.
Urmtoarele afirmaii n legatur cu investigaiile complementare n abdomenul acut
sunt false:
a. dintre analizele de snge obligatorii fac parte: H, Hb, Hct, L, VSH,
amilazemia
b. examenul sumar de urin nu aduce elemente importante pentru diagnosticul de
abdomen acut
c. electrocardiograma este necesar pentru excluderea unui infarct miocardic
inferior
d. tomografia computerizat este o examinare obligatorie n cazul abdomenului
acut chirurgical
e. radioscopia abdominal simpl este important pentru diagnosticul
abdomenului acut de tip peritonitic i al celui de tip ocluziv
Prezentai importana ecografiei abdominale la un pacient cu abdomen acut
chirurgical.
Prezentai etapele tratamentului la un pacient cu abdomen acut de tip ocluziv.