CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC
• Este al II-lea neoplasm ca frecvenţă în lume după
cancerul pulmonar.
• Incidenţa/prevalenţa în SUA este de 7/100 000 locuitori.
• Incidenţa şi rata mortalităţii prin cancer gastric au
scăzut semnificativ în SUA în ultimii 30 de ani, ca şi în
alte regiuni ale globului.
• Este frecvent în Japonia, China, Chile, Irlanda, unde a
scăzut de asemenea incidenţa şi mortalitatea în ultimii
ani.
• Este mai frecvent la bărbaţi > 55 ani (2/3 > 65 ani).
• Predomină adenocarcinoamele 90%
• - apare mai frecvent la grupa sanguină A.
1.Etiopatogenie:
• Etiologie complexă, multifactorială
• Tradiţional-implicarea factorilor alimentari
• Actual implicarea infecţiei cu HP
• Frecvent apare în clasele sociale cu status economic
scăzut.
• Studiile epidemiologice au sugerat că expunerea precoce
la anumiţi factori de mediu, care începe precoce în timpul
vieţii, este corelată cu dezvoltarea cancerului gastric, fiind
favorizată de anumiţi factori alimentari
Factori alimentari
Dieta bogata in muraturi, peste sarat, sarea excesiva si
alimentele afumate
• Consum redus de fructe şi legume proaspete
• În Extremul Orient- consum de peşte uscat, sos de soia,
legume murate cu conţinut crescut în sare se asociaza
cu cc gastric
• Afumăturile care contin nitrati
• Introducerea alimentelor congelate a scăzut riscul
apariţiei cancerului gastric în SUA şi Europa de Vest.
• Alimente protectoare - usturoiul, ceapa.
• Nitriţii
• Concentraţia de nitraţi crescută în apa potabilă asociază
o incidenţă crescută a cancerului gastric- ex Columbia.
• Creşterea nitraţilor în alimente, utilizaţi ca şi conservanţi-
se asociază cu incidenţa crescută de cancer gastric.
• Nitraţii sunt periculoşi în prezenţa unor bacterii din
stomac sau provenind din cavitatea bucală care
convertesc nitraţii în NITRIŢI.
• NITRIŢII reprezintă substratul nitrosaminelor cu rol
cancerigen.
• Aceste substanţe se formează la un pH crescut cum
apare în gastrita atrofică sau anemia pernicioasă.
• !! inhibiţia formării nitrosaminelor se poate face cu 1g
vitC / zi sau 400 mg Tocoferol.
Factori ce contribuie la contaminarea cu nitraţi

♦ Din surse exogene

- Alimente contaminate cu bacterii
- ? infecţia cu Helicobacter pylori
♦ Factori endogeni ce favorizează dezvoltarea bacteriilor
- Aciditate gastrică scăzută
- Interventii gastrice(antrectomie) anterioare cu 15-20ani
- Gastrită atrofică şi/sau anemie pernicioasá
Factori genetici:
• Nu au un rol aşa important ca şi in cazul
carcinomului colorectal;
• Este de 2-4 ori mai frecvent la rudele de
gradul I(frati, parinti)
• Există o predispoziţie etnică: la japonezi,
cilieni sau corsicani;
• Alti factori de risc
– Sexul masculin
– Fumatul –intreruperea fumatului reduce riscul
 Cancere gastrice ereditare

Se considera ca 10 % din cancerele

gastrice au o cauza genetica
Au fost comunicate la pacienti tineri, chiar
la 14 ani, dar majoritatea pacientilor au sub
40 ani
 Mutations in which of the following
genes most commonly predispose to
HDGC?

• A) RAS gene

B) RET gene

C) E-cadherin (CDH-1) geneXX

• D) C-MYC gene
 Tratament
• With the recent discovery of a germline
mutation in the CDH-1 gene in many
families with HDGC, the use of
prophylactic gastrectomy has been
proposed for the first time.
 Alte boli digestive asociate
cancerului gastric
• Gastrita atrofică;
• Aclorhidria gastrică – Anemia Biermer
(pernicioasă)
• Rezecţia gastrică in antecedente
• Polipi adenomatoşi sau displazie la orice
nivel al tubului digestiv
• Gastrita cu pliuri gigante Menetrier
• Sindrom Lynch II
• Esofagul Barrett (risc de 0.3% /an)
Rolul infectiei cu HP
• Infecţia cu HP este cea mai comună cauză a
gastritei cronice.
• 84% din pacientii cu cancer gastric au serologia
pozitivă pentru HP.
• Infectia cu HP în copilărie- se asociază cu
gastrită cronică atrofică la adult si cu metaplazie
intestinală.
• La populaţia cu infecţie HP endemică (Japonia,
Chile, America de Sud) –există rate foarte înalte
de cancer gastric.
 Anatomie patologică

• 85% Adenocarcinoame;
• restul: limfoame, sarcoame, carcinoid
gastric

Topografie
• in orice regiune a stomacului
• - 50% in antrul gastric.
 Macroscopic:

• 40-50% sunt tumori vegetante/polipoide

• 40-50% sunt tumori exulcerate sau
ulcerative;
• mai rar forma infiltrativa difuză “linita
plastica”(7%)
• forme superficiale.
Microscopic:
• Adenocarcinom
Clasificarea Lauren 1993

1.Tip intestinal
• celule epiteliale aranjate pe model glandular
asemănator adenocarcinomului colonic;
colonic
• - cc apare pe zonele de metaplazie intestinală
din antrul gastric;
• - dezvoltă tumori polipoide;
• - tip frecvent in ţările cu incidenţă crescută de
adenocarcinom gastric si leziuni gastrice.
• Mai frecvent la varsnici
2.Tipul difuz Lauren
• Celule carcinomatoase dispuse in câmpuri, plaje, fără
dispunere in structuri glandulare, îngroşând şi infiltrând
peretele stomacului;
stomacului
• Este un tip de adenocarcinom mai putin diferentiat;
• secretă mucine extracelulare.
• Cei mai importanţi factori pentru prognosticul histologic
sunt:
– – adincimea penetraţiei in peretele gastric,
– – distributia metastazelor ganglionare.
• Metastaze în: ficat; peritoneu; plamin; oase
• Apare la tineri
• Se pare ca ereditatea are un rol important
Semne si simptome
Cancerele gastrice când sunt superficiale şi curabile
chirurgical nu produc de obicei simptome !!!
• Semnele iniţiale sunt nespecifice:
– durere epigastrică cronică necolicativă
– senzatia de saţietate precoce
– durere neameliorată de antiacide
– durere exacerbată de alimentaţie
– durere ameliorată postalimentar
• Alte semne - greţuri
- vărsaturi
- anorexie
- microsângerari digestive
In cancerul gastric avansat :
– scădere ponderala 60%
– durere abdominală 50%
– greţuri, vărsături 30%
– pierderi digestive de sânge 20%
– disfagie 25%
– Asimptomatic <5%
La examenul obiectiv :
• paloare “galben pai”.
• masă epigastrică palpabilă
• ganglion palpabil in fosa supraclaviculară
“Virchow”
• 1/3 pacienţi au semne de metastază – ex.
hepatomegalie
 Semne clasice radiologice
Nişa benignă
•crater ulceros, oval, simetric
•inconjurat de edem (linia
Hampton)
•nişa proiectată in afara
lumenului gastric
•pliurile mucoasei converg
radial
•fără evidenţierea de mase
tumorale sau infiltrarea
peretilor
Nişa malignă
•nişa mare, asimetrică
•ulceraţie intr-o masă
tumorală neregulată “ulcer in
lacună”
•pliurile mucoasei
distorsionate neregulate,
grosiere, amputate
•pereţi gastrici rigizi, infiltraţi
•leziuni infiltrative “barca pe
valuri”
Radiografia cu dublu contrast -este mai sensibilă

Endoscopia digestivă superioară

• Permite- examen citologic
• - biopsie – 8-10 biopsii din margini şi baza
formaţiunii
• Masa tumorală – poate avea o formă vegetantă;
• Crater ulceros neregulat in forma exulcerată.
Clasificarea Borrmann a cancerului gastric avansat
(1920)

• Tip I - mase polipoide proiectate in lumenul gastric

• Tip II - leziuni ulcerative superficiale intr-o masă
tumorală
• Tip III - leziuni ulcerative adânci cu margini
neregulate intr-o masă tumorală,
• Tip IV - leziuni difuz infiltrative.
 Clasificarea Borrmann

Tip II - leziuni ulcerative

• Tip I – mase polipoide
Clasificarea Borrmann
• Tip III - leziuni ulcerative
adânci

•Tip IV - leziuni difuz infiltrative.

• Linita plastica
 Clasificarea japoneza a cancerului
gastric incipient - precoce
leziuni extinse la mucoasă şi submucoasă
• Tip I - polipoid
• Tip II - superficial – II a elevat
• II b plat
• II c deprimat / ulcerat
• Tip III - excavat
• Cancerul gastric incipient poate fi acompaniat de
metastaze in ganglionii regionali
 Cancerul gastric incipient
• Tip superficial IIc
 Cc gastric incipient III
• Cc gastric escavat
 Alte examinări
• sângerări oculte in scaun
• anemie Hb < 12 g/dl
• Ht < 35%
• Albumina plasmatică <3 g/dl
• Diagnostic de extensie
• Tomografia computerizată
– poate depista metastazele >5mm diametru
• Ecografie abdominală
• Ultrasonografie endoscopică
• RMN
Stadializare TMN
• T tumora, dimensiuni
• M - metastaze
• N – ganglioni

Diagnostic pozitiv
• In forme avansate – clinic + Radiologic + Endoscopie cu
biopsie
• In forme incipiente – screening -Radiologic
• -Endoscopic
 SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON

• În 1955 Zollinger si Ellison descriu triada:

– boală ulceroasă
– hipersecretie gastrică acidă
– tumoră pancreatică de origine celulară non-beta.
Apoi s-a descoperit hormonul gastrina, secretat de celulele
entero-endocrine
• Aceste tumori s-au denumit apoi gastrinoame
• Incidenta bolii este necunoscută
• Sunt responsabile de 0,1-1% din ulcerele duodenale şi
de 1-50% din ulcerele peptice postoperatorii
• Mai frecventa la barbati
 SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
• Gastrinoamele se găsesc la nivelul pancreasului
(tumori ectopice)
• 15% din pacienti cu s. Z-E au sindrom MEN I
(hiperplazie de glande paratiroide + pancreas +
hipofiza)
• Sunt tumori de mărimi variabile 0,1→20 cm,
multiple (>50%).
• Se găsesc mai frecvent in capul pancreasului,
iar 2/3 sunt extrapancreatice (duoden).
• Sunt greu de găsit si la explorarea chirurgicală
• 60% au evolutie maligná
Semne clinice
• Ulcer peptic- de obicei duodenal
• Semne clinice persistente, progresive care nu răspund la
tratament
• 70% din cazurile care prezintă ulceratii duodenale sunt
situate pe D1,dar si pe D2, D3, D4 (distal)
• Ulcere intestinale
• Ulcere recurente, multiple
• Reflux gastroesofagian- pirozis
• - forme severe
• Diaree (1/3 din pacienti) printr-o cantitate crescută de
HCl in intestin
• ± Steatoree
• Malabsorbtie de B12
 SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Diagnostic
• La chimism gastric – secreţie bazală (DAB) peste 15
mEq/h, până la 150 mEq/h.
• Secretia bazală nestimulată este egală cu secretia acidă
stimulată.
• Radiologic: duoden dilatat
• ulcere multiple
• Gastrina serica până la 1000pg/ml (normal 50-60 pg/ml
în ulcerul duodenal)
• Teste speciale: testul injectiei cu secretină.
Diagnostic diferential
• gastrita cronică atrofică prezintă gastrina crescută.
• cancer gastric cu aclorhdrie
• gastrita tip B cu HP – gastrina crescută
• anemie Biermer – gastrina crescută
• aclorhidrie – gastrina crescută
• Pentru localizarea tumorii se pot practica următoarele
investigatii:
• Arteriografia (pozitivă în 60% din gastrinoame)
• Tomografie computerizatá (pozitivă în 30% din cazuri)
• Ultrasonografie endoscopica (75% în tumorile localizate
pancreatic)
• RMN
 Tratament

• Chirurgical: rezectie gastrică şi eventual excizia tumorii

• Medical
• Omeprazolul scade secretia gastrică la 77-100% dintre
pacientii cu sindrom Zollinger -Ellison.
• Este utilizat în doze mari de 60-80 mg/zi.