Calea Plevnei nr.

136, sector 1, Bucureti 010242

Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: clinica_medicala_smc@yahoo.com
A 4-a malignitate dup cancerul pulmonar, colon, sn
Al 2-lea neoplasm digestiv dup cancerul colorectal
A 2-a cauz de mortalitate pe glob
B/F 2/1
Vrsta medie 50 ani
Mare variabilitate geografic
Risc nalt Japonia, Coreea, Costa Rica, Ecuador, Bielorusia, Rusia
Risc sczut America de Nord, Africa de Nord i de Sud, Australia
Tumori benigne
Polipi gastrici benigni / sindroame polipozice
Adenoame
Leiomioame / neurofibrom / angiom

Tumori maligne
Adenocarcinoame 85%
Leiomiosarcoame
Limfoame
Tumori carcinoid

Pattern diferit

2 tipuri histologice majore (clasificarea histologic
Lauren)
tip difuz
tip intestinal
Criteriu Tip intestinal Tip difuz
Grad de difereniere Bine difereniat (glande)
Nedifereniat (celule maligne
izolate)
Asociere cu metaplazia
intestinal
Da Nu
Aspect macroscopic Bine circumscris
Margini indistinctibile (linita
plastic)
Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal
Epidemiologie
n arii cu incidenta crescut,
vrstnici, brbai
Frecvena egal, tineri, femei
Prognostic Mai bun Infaust
Factori de mediu
Fumatul
Factori alimentari
aport sczut de proteine, vitamina A i C (inhib transformarea
nitrailor n nitrii)
dieta srat, afumat, cu aport mare de nitrai (nitrosaminele se
transform la nivelul mucoasei n produi ce blocheaz ADN)
prezena nitrailor n alimentele srate, uscate, afumate este cotat ca
fiind un mare risc.
nitraii sunt convertii n nitrii de bacterii exogene care contamineaz
alimentele
Factori dietetici protectori: legume i fructe proaspete: vit C, A,
beta-caroten, ceap, usturoi, fibre, lapte proaspt, refrigerarea
alimentelor
Ulcerul gastric
cancer-ulcer i ulcer-cancer
cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii
ulcer-cancer: inciden 3-5%

Helicobacter pylori
1994 OMS: carcinogen ordinul I
Intervine patogenetic n 40-60% din toate cancerele gastrice
Riscul de cancer la pacienii HP-infectai este de 1-2/100 pacieni
infectai, de-a lungul vieii
Riscul e mai mare la pacienii infectai HP la vrst tnr, cu
tulpini cagA (+) i hipoclorhidrie
Agregare familial a bolii

Rudele pacienilor cu sindromul polipozei adenomatoase
familiale dezvolt cancer gastric de 10 ori mai frecvent
dect populaia general

Sindromul Peutz-Jeghers
risc 29% de dezvoltare a cancerului gastric
nc din copilrie
Inhibiia unor gene
mutaia genei p53
mutaia genei APC (adenomatous polyposis coli)
mutaia/supresia genei FHIT (Fragile Histidine Triad)
supresia/mutaia genei DCC
Amplificarea altor gene
COX-2
crescut n cancerul gastric
asociat cu creterea determinrilor ganglionare ale bolii
VGEF
metastaze ganglionare i hepatice
Instabilitatea microsateliilor
defect al genelor implicate n reparaia ADN MLH1 / MLH2
Gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal
3 tipuri de metaplazie intestinal
Tip I - cripte longitudinale, celule secretoare de sialomucine,
enterocite cu potenial absorbtiv bine dezvoltat
Tip II - cripte dezvoltate incomplet sau absente, celule absorbtive
rare, celule cu secreie sialomucine > sulfomucine
Tip III - puine celule absorbtive, cu celule columnare de tip
intermediar, celule secretoare n mod predominant de sulfomucine
Tipurile II i III de metaplazie intestinal sunt precursoare ale
cancerului tip intestinal n 80% din cazuri dar nu se coreleaz cu
dezvoltarea tipului difuz
40% din pacienii cu metaplazie intestinal tip III - cancer gastric
precoce la 5 ani de evoluie
No
Dysplasia
Mild
Dysplasia
Moderate
Dysplasia
High-grade
Dysplasia
Gastric
adenocarcinoma
5 years 5 years
5 years
3 months-2 years
10%
10%
50%-90%
60%
60%
10%
Displazie gastric
Uoar: pseudostratificare nuclear i hipercromazie, fr
modificri arhitecturale
Poate regresa n 60% din cazuri
Sever: anomalii citologice severe asociate cu modificri
arhitecturale (glande neregulat fuzionate sau cribriforme)
Nu regreseaz
Progreseaz n 70-100% la cancer n termen de 2 ani
Polipi gastrici adenomatoi < 10 % din polipii gastrici
11 % cancer n termen de 4 ani
Gastrectomie (dup 20 ani)
Hipoclorhidrie poluare bacterian, reflux de sruri biliare i
enzime pancreatice (Billroth II > 4 x Billroth I), atrofie gastric prin
hipogastrinemie
Gastrit Mntrier
Intestinal type =
Multi-step process
Diffuse type =
Germline mutation
Clinic
Radiologic
Endoscopic
Ultrasonografie endoscopic

Stadializarea
Astenie
Fatigabilitate
Scdere ponderal
Anorexie selectiv
Subfebr
Anemie
Discomfort n etajul abdominal superior insidios
Simptomatologie variabil funcie de localizare
saietate precoce, grea i vrsturi n tumorile care intereseaz
pilorul
disfagie n tumorile care intereseaz cardia
cancerul gastric situat pe marea curbura insidios
Durerea intens, cu iradiere posterioar
penetrarea n pancreas
tromboflebit recurent (sindrom Trousseau)
acanthosis nigricans
dermatomiozite
keratoza verucoas i pruriginoas brusc instalat
(semnul Leser-Trelat)
osteoartropatia
sindromul nefrotic
afectare neurologic (neuropatie senzitiv i/sau
motorie, ataxie)
Perforaii
Stenoze esofag inferior, la nivel antropiloric sau
mediogastric
Fistule gastrocolice
Hepatomegalie tumoral prin metastazare
Metastaze ganglionare
Compresii duoden, colon, v port
Hemoragie digestiv
cronic
de mic intesitate anemie cronic microcitar
Formaiune palpabil n epigastru
Adenopatie supraclavicular stng (Virchow)
Semnul poliei lui Blumer (determinri n fundul de sac
Douglas palpabile la examinarea rectal sau vaginal)
Ascit neoplazic
Regiunea periombilical: nodulul sorei Mary Joseph
Hepatomegalie dur neregulat
Anemie cronic microcitar hiposideremic
bine tolerat pn la valori de 5-6 g/l

Sindrom biologic inflamator

Markeri tumorali
CEA
CA19-9
pozitivi n stadii avansate de boal
Cancerul gastric avansat
sensibilitate 60%
specificitate pn la 90%

Nia malign
dimensiuni de obicei peste 2,5-3 cm
contur neregulat
situarea nuntrul conturului gastric
caracter neomogen al opacitii
baza larg de implantare
neregularitatea reliefului perilezional
Nia malign
ni n menisc opacitate lenticular sau circular nconjurat de
halou clar
ni cu rdcini
ni n lacun ulceraie pe un defect de umplere;
ni n platou adncime mic cu baz larg de implantare
Cancerul protruziv defect de umplere
Cancerul infiltrativ
rigiditate segmenta
neregularitatea i creterea reliefului mucos
aspete de tub rigid, trunchi de con, clepsidr
incontinen piloric
Sensibilitate
95% cancer gastric avansat
50% cancer gastric precoce

Ulcer gastric
Benign
excavaii cu baz albicioas, margini netede, regulate, cu pliuri de
mucoas edemaiate, simetrice, care radiaz spre baza ulcerului
Malign
margini neregulate, pliuri asimetrice care nu radiaz, cu aspect
nodular, burjonat, uneori cu mas tumoral evident n jurul nie
Biopsie endoscopic
marginile ulcerului gastric
6 biopsii: acuratee 98% pentru cancer gastric
+ citologie prin periaj acuratee 100%


Ulcerul gastric confirmat ca benign
i cicatrizat la 12 sptmni de tratament
nu necesit urmrire endoscopic
Cancer gastric precoce clasificarea japonez
tip I protruziv
tip II superficial
a supradenivelat
b plat
c subdenivelat
tip III excavat (ulcer-like)

Cancerul gastric avansat clasificarea Borrmann
tip I vegetant
tip II ulcerat
tip III infiltrativ-ulcerat
tip IV infiltrant (linita plastic)
Acuratee 80 % pentru determinarea stadiului T ( cancer
precoce 90-95 %)
Acuratee 50-80 % pentru ggl perigastrici
Permite biopsie ghidat din formaiuni submucosale
ngroarea peretelui peste 1 cm
Necesitatea distensiei adecvate a stomacului
Limit de detecie 5 mm (CT spiral)
Pierderea planurilor adipoase ntre tumora gastric i
structurile adiacente sugereaz invazie
Evalueaz extensia i posibila patologie asociat


RM nu aduce informaii suplimentare
Singurul cu rol curativ
Cel mai eficient paleativ pentru obstrucii
Nu se efectueaz
Linit plastic
Metastaze voluminoase
Invazie retroperitoneal
Carcinomatoz peritoneal
Comorbiditi severe
Supravieuire la 5 ani
20 % ADK distale
< 10 % ADK proximale

Mucosectomie endoscopic
diametrul leziunii de maximum 2 cm dac este supradenivelat /
maximum 1 cm dac este subdenivelat;
absena ulceraiei sau a cicatricelor
cancerul este localizat la mucoas i ganglionii nu sunt invadai
(examinare ECO endo)
cancerul face parte din varianta histologic tipul intestinal
Rezecia polipilor cu celule maligne
nu invadeaz structurile vasculare sau baza polipului
este considerat similar cu vindecarea
Paleaia endoscopic a obstruciei digestive
Radiorezisten
paleativ pentru ameliorarea durerii

Chimioterapia adjuvant
nu prelungete supravieuirea

Chimio-radioterapia
scade frecvena recurenelor i amelioreaz supravieuirea
3-6 % din neoplaziile maligne gastrice
2 % din limfoame

Histologic LMNH
esut limfoid asociat mucoaselor (MALT) bine difereniat
Difuze cu celul mare, de grad nalt

Helicobacter pylori
crete riscul limfoamelor n general i al limfoamelor MALT n
special
Eradicarea Hp duce la remisiunea a 75 % din limfoamele MALT
gastrice